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Ventilación Mecánica más allá de la UCIDr. Julio C. Sandoval Almengor F.A.C.P
Medicina Interna y Medicina Crítica
Congreso Nacional de la Sociedad Panameña de Medicina Interna
Agosto 2016
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Destete de la VM prolongado se define por:
1. Fallo > 3d intentos ó >7d en VM
2. Fallo >5d intentos ó >7d en VM
3. Fallo en modo espontáneo a las 72hrs
4. >21 días en VM
5. Ninguna de las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
19%
16%
22%
19%
25%
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Lo primero que hay q hacer al fallar el destete de la VM:
1. Intentar otro modo ventilatorio
2. Volver a sedar al paciente
3. Extubación inmediata
4. Verificar la causa subyacente
5. Todas las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
5%
12%
19%
65%
0%
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Causas mas comunes en fallo del destete:
1. Cardíacas
2. Respiratorias
3. Metabólicas
4. Psicológicas
5. Todas las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
2%
11%
79%
2%7%
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Indicación de VM más allá de las UCI´s
1. Paciente crónico con enfermedad estable
2. Sin disnea o hipoxémico
3. Vía aérea definitva estable
4. Ruta de nutrición establecida
5. Todas las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
17%
6%
72%
2%4%
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Contraindicación más importante para la VNI:
1. Edema agudo de pulmón
2. EPOC exacerbado
3. Criterios de extubaciónbación
4. HIV/Cáncer
5. Ninguna de las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
2% 4%
63%
5%
26%
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Referencias• Management and prognosis of patients requiring prolonged
mechanical ventilation. MeiLan King Han, MD, MS. Up toDate Apr 13 , 2016
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• Proceso de destete de VM
• Candidatos a VM prolongada
• Q se requiere?
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Introducción
• Destete simple de la VM: si pasan el primer intento en Respiraciones Espontáneas (SBT)
• Difícil destete: >3 intentos en SBT ó 7d para hacer el 1er SBT
• Ventilación prolongada: fallo en >3intentos SBT o >7d VM para hacer el 1er SBT
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1952 Epidemia de polio en
Dinamarca. Ventilación invasiva con
presión positiva vía traqueostomía.
Creación de las UTI
Ventilación mecánica prolongada
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Incidencia
• Frecuente
• >250 UCI´s médicas y quirúrgicas una cohorte la incidencia
• Destete simple: 59%
• Destete difícil 26%
• Destete prolongado 14%
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Identificación y corrección la causa• Intentos fallidos de destete: buscar la causa subyacente
• Resolución incompleta de la patología que llevo al enfermo a la VM y/o el desarrollo de problemas nuevos
• Intentos repetidos deben esperar hasta identificar y corregir la causa del fallo en el destete
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Causas de fallo en el destete del VM
1. Respiratorias o Ventilatorias
2. Cardíacas
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Causas respiratorias• 1- Incremento en la demanda ventilatoria por:
• Hipoxemia • Atelectasia• Obesidad mórbida• Distensión abdominal• Enfermedad pulmonar• Sepsis
• Espacio muerto• Hiperinflación• Embolismo pulmonar• Deshidratación
• Exceso en la producción de CO2• Fiebre• Infección • Sobrealimentación
• Acidosis metabólica• Factores neurosiquiátricos
• Delirium• Ansiedad• Dolor
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Causas respiratorias• 2. Incremento en las resistencias con broncoconstricción
• EPOC
• Asma
• Edema de vía aérea (IVRB)
• Secreciones (traqueobronquitis, neumonía)
• Problemas con el equipo respiratorio: TET, estrechez, secreciones
• 3. Sobrecarga en la elasticidad• Hiperinsuflación dinámica
• Alveólo ocupado (EAP)
• Atelectasia
• Enfermedad pleural (neumotórax, derrame pleural)
• Enfermedad de la pared torácica
• Distensión abdominal (obesidad mórbida, íleo, ascitis)
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Causas respiratorias• 4. Capacidad neuromuscular disminuida por alteraciones
electrolíticas• Hipos: K, P, Mg, Ca
• Medicamentos: esteroides, BNM
• Mal nutrición
• Hipotiroidismo
• Inflamación sistémica: sepsis
• Neuropatía: SGB, PNPC, miopatía
• 5. Disminución del “drive” respiratorio• Exceso de sedación
• Alcalosis metabólica (SNG, hipovolemia, diuréticos)
• Afección del SNC: Stroke, Encefalopatía
• SAOS
• Síndrome de hipoventilación asociado a la obesidad
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Causas cardíacas
• 1- Isquemia: el destete incrementa el WOB puede inducir SCA (círculo vicioso)
• 2- Disfunción cardíaca: presión negativa intratorácica durante SBT incrementa la precarga y poscarga del VI. Se eleva la PAI y puede llevar a EAP en pacientes con disfunción miocárdica
• Fallan en incrementar el VS y el GC durante el destete
• Desbalance entre la oferta y demanda cardíaca
• Dato: incremento de >20% del BNP durante SBT es predictor de fallo
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Preparación psicológica
• Manejar la ansiedad
• 40% de los pacientes tienen síntomas depresivos al iniciar el destete
• Medidas:
• Explicarle al paciente
• Biofeedback de los patrones respiratorios
• Adecuado sueño
• Estimulación ambiental: radio, música, TV, libros
• Familiares cerca
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CONDICIONES MEDICAS APROPIADAS PARA MANEJO VENTILATORIO PROLONGADO
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CONDICIONES MEDICAS APROPIADAS PARA MANEJO VENTILATORIO PROLONGADO
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Estrategias de destete
• Elegir el modo• Elija evaluación de éxito o fallo
• Elegir si es candidato o no a extubar
• El SBT es más prudente en destete difícil o VM prolongada
• No hay modo de destete preferido en los trials
• Metas razonables: 12-20 resp/min, Vt 6-8cc/kg, VM entre 6-12L/min
• Trigger o gatillo • Presión vs Flujo (menos esfuerzo inspiratorio, 30 a 40% en CMV y
10% en PS)
• Gatillo por sensibilidad: -1 a 2 cm H20. Presión alveolar cae x debajo de la presión atmosférica
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Consideraciones en el destete
• Hipercapnia crónica: tratar de mantener una Ventilación minuto q mantenga pH usual del paciente
• Error frecuente es llevarlo a pH normal
• Auto-PEEP
• Efectos hemodinámicos
• WOB
• Altera sensibilidad del VM
• Ej. PEEP 5cmH2O trigger sensibilidad -2cmH2O. Sin auto-PEEP el paciente debe bajar la Palv sólo 2cmH2O par alcanzar la sensibilidad de 5-3cmH2O
• autoPEEP 10cmH2O. Tiene q bajar el paciente 7cmH2O (10 a 3cmH2O)
• Hay q aumentar el flujo y bajar fr y adicionar PEEP
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Músculos de la respiración
• Debilidad muscular multifactorial
• Al momento de la intubación
• Adquirida en ICU
• Disfunción diafragmática (excursión vertical <10mm) o movimiento paradójico
• Entrenamiento muscular
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Cuidados respiratorios
• Circuitos respiratorios
• Espacio muerto, compliance, función de la válvula exhalatoria, incremento en las resistencias, TET
• Manejo de la vía aérea
• SET: aspiradas antes del destete
• Broncodilatadores
• Traqueostomía
• Postura del paciente en su cama
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Terapia física
• Movilización temprana
• Sentar fuera de cama
• Simular actividades: movimientos pasivos
• Deambulación asistida
• Demostrado
• Menos días de VM
• Menos días de Delirium
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Nutrición
• Ojo: catabolismo proteico en el paciente crítico
• Disminuye masa, fortaleza y complica el destete de VM
• Hacemos énfasis en proteínas
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FACILIDADES PARA EL CUIDADO AGUDO
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Transferencia a unidades de cuidados prolongados• LTAC (Long Term Acute Care)
• Pacientes difícil del destete
• A pesar de estar resuelta la patología aguda
• Unidades satélites de los hospitales
• VM prolongada
• Cuidados respiratorios
• Fisioterapia
• Intensivistas, Internistas, Enfermeras, Terapistas Respiratorios
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Aspectos a tomar en cuenta para transferir a LTAC• 1) Enfermedad aguda resuelta
• 2) Paciente sin disnea o hipoxémico durante la VM
• 3) Vía aérea estable traquestomía
• 4) Ruta de nutrición establecida: Sondas SNE SG
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Aspectos a tomar en cuenta para transferir a LTAC
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CRITERIOS MEDICOS Y PULMONARES PARA EGRESO A UN SITIO INTERMEDIO
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CRITERIOS MEDICOS Y PULMONARES PARA EGRESO A UN SITIO INTERMEDIOCON MIRAS A MEJORAR CALIDAD DE VIDA
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EQUIPO NECESARIO PARA MANEJO RESPIRATORIO MAS ALLA DE INTENSIVO
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Ventilación mecánica prolongada
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Ventilación mecánica prolongada
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Ventilación mecánica prolongada
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Ventiladores
Ventilación mecánica prolongada
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Ventilación mecánica prolongada
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Equipos para casa
Oxígeno nasal a flujos altos
Ventilación mecánica prolongada
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Indicaciones
• Alivio de la disnea
• Pacientes terminales
• Neumópatas crónicos
• Neoplasias
• Obesidad y SAOS
• Hipoxemia
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Insuficiencia respiratoria leve o moderada
• Cuidados post-anestésicos
• Manejo de secreciones
• Pacientes con traqueostomía
• Fibrosis quística
• Bronquiectasias
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Ventilación mecánica prolongada
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Mensajes finales
• Destetes: simples, difíciles y prolongados
• Intentos fallidos de destete: patología aguda no resuelta o problemas nuevos
• Preparación psicológica, muscular
• Modos de destete P sop Barra T
• Excluir Disfunción Cardíaca
• Optimizar otras variables: nutrición, DHE, metabólicas, adecuado sueño, ansiedad, terapia respiratoria óptima, movilización temprana
• Algunos pacientes a pesar de todos los esfuerzos caerán en LTAC (Unidades de Cuidados Prolongados)
• LTAC Definición, criterios, personal, costo efectivos