Ventilacin con presin positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda.

Resumen: La ventilacin no invasiva con presin positiva es un tipo de ventilacin mecnica que no requiere de una va area artificial. Los estudios publicados en la dcada de 1990 que evaluaron la eficacia de esta tcnica para el tratamiento de enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva y la insuficiencia respiratoria aguda han generalizado su uso en los ltimos aos. Las cuestiones importantes incluyen la seleccin de la interfaz de la ventilacin y del tipo de ventilador. Actualmente las interfaces disponibles incluyen nasal, oronasal y mscaras faciales, boquillas y cascos. Las comparaciones de las interfaces disponibles no han mostrado un ser claramente superior. Ambos ventiladores de cuidados crticos y ventiladores porttiles se pueden utilizar para la ventilacin con presin positiva no invasiva; sin embargo, la eleccin del tipo de respirador depende de la condicin del paciente y los requerimientos teraputicos y en la experiencia del personal que atiende y la ubicacin de la atencin. Los mejores resultados (disminucin de la necesidad de intubacin y la disminucin de la mortalidad) han sido reportados en pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el edema pulmonar cardiognico.

La ventilacin con presin positiva no invasiva es la entrega de la ventilacin mecnica a los pacientes con insuficiencia respiratoria sin el requisito de una va respiratoria artificial. El cambio clave que llev al reciente aumento en el uso de esta tcnica se produjo a principios de 1980 con la introduccin de la mscara de presin positiva continua nasal para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo. Los estudios publicados en la dcada de 1990 que evaluaron la eficacia de la ventilacin con presin positiva no invasiva para el tratamiento de enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia respiratoria aguda han generalizado su uso en los ltimos aos. En 1998, un estudio internacional sobre la uso de la ventilacin mecnica se encontr que el 5% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos recibi ventilacin con presin positiva no invasiva. Ventilacin con presin positiva no invasiva incluye diversas tcnicas para aumentar la ventilacin alveolar sin una va area endotraqueal. La aplicacin clnica de la ventilacin no invasiva mediante el uso de presin positiva continua solo se le conoce como "mscara CPAP ", y la ventilacin no invasiva mediante el uso de ventilacin con presin positiva intermitente con o sin presin positiva continua de la va area se llama ventilacin con presin positiva no invasiva. ()

Equipo y tcnicas para la ventilacin no invasivaInterfacesLa principal diferencia entre la ventilacin invasiva y no invasiva es que con la tcnica de este ltimo gas se entrega a la va area a travs de una mscara o "interfaz" en lugar de un tubo invasivo. Interfaces son dispositivos que conectan el tubo del ventilador a la cara del paciente y facilitan la entrada de gas a presin en la va area superior. La eleccin de la interfaz es un tema crucial en la ventilacin no invasiva. Actualmente las interfaces disponibles incluyen nasal, oronasal y mscaras faciales, boquillas y cascos. Las comparaciones no han mostrado una superioridad clara de una interfaz sobre los dems. Para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, mscaras faciales se utilizan ms comnmente (70% de los casos), seguido de mscaras nasales (25%) y almohadillas nasales (5%). Una mascarilla facial es a menudo una opcin superior para los pacientes con respiracin bucal predominante, ya que reduce las fugas de aire oral. La mascarilla permite respirar por la boca, y que ofrece presiones de ventilacin ms altas con menos fugas y requiere menos colaboracin del paciente que otras interfaces. En comparacin con las mscaras nasales, el uso ms comn de las mscaras de cara completa para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica es un reflejo de la mejor calidad de la ventilacin (al menos inicialmente) en trminos de mejora de la ventilacin minuto y gases en la sangre. Aveces las mscaras faciales generalmente aumentan claustrofobia, impedir la comunicacin, limitar la ingesta oral y expectoracin de las secreciones de las vas respiratorias y el aumento del espacio muerto, que pueden causar reinhalacin de CO2.La interfaz de casco, que es una introduccin reciente, parece poseer ventajas importantes sobre otras interfaces. Es bien tolerado por los pacientes, permite la interaccin con el medio ambiente aceptable y puede ser utilizado en situaciones anatmicas difciles, tales como para pacientes que son edntulo (sin dientes) o tienen trauma facial. En contraste con las mscaras faciales, cascos no hacen contacto con la cara del paciente y por lo tanto no causan lesiones en la piel. Cascos mejorar el confort, que permite perodos de entrega de ventilacin con presin positiva no invasiva ms largos. Sin embargo, debido cascos son ms grandes que las mscaras faciales, la presin dentro del sistema durante la ventilacin puede ser disipado contra el alto cumplimiento del casco, interfiriendo as con la funcin correcta de presurizacin y ventilador.

Ventiladores y modos de ventilacinAmbos ventiladores de cuidados crticos y ventiladores porttiles se pueden utilizar para la ventilacin no invasiva con presin positiva. La eleccin del tipo de respirador debe depender de la condicin del paciente y de la pericia del personal que atiende, requisitos teraputicos del paciente y la ubicacin de la atencin. Los modos ms comunes de la ventilacin no invasiva son la presin respiratoria positiva continua y soporte de presin. Una encuesta epidemiolgica que incluy a pacientes que recibieron ventilacin no invasiva con presin positiva por insuficiencia respiratoria aguda encontr que la presin de soporte con o sin presin positiva al final de la espiracin fue usada en el 67% de los casos y la presin positiva continua de la va area se utiliz en un 18%.Aunque la presin positiva continua en la va area no es un modo de ventilacin real, se refiere a menudo como una forma de ventilacin no invasiva. Esta tcnica proporciona una presin positiva constante, tanto durante la inspiracin y espiracin, ya sea mediante el uso de un generador de flujo con una fuente de gas de alta presin o mediante el uso de un compresor porttil. Presin positiva continua de las vas respiratorias slo se puede utilizar si el paciente est respirando espontneamente porque no puede soportar la ventilacin en la ausencia de un impulso respiratorio. Los efectos fisiolgicos de la presin positiva continua en la va area incluyen el aumento del gasto cardaco y la entrega de oxgeno, la mejora de la capacidad residual funcional y la mecnica respiratoria, esfuerzo reducido para respirar y disminucin de la poscarga del ventrculo izquierdo. En los pacientes con insuficiencia cardaca de lado izquierdo, la presin positiva continua en la va area mejora la fraccin de shunt y reduce el trabajo inspiratorio. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la presin positiva continua en la va area reduce el trabajo respiratorio por contrarrestar la carga umbral inspiratoria impuesta por la positiva intrnseca la presin final de la espiracin creado por obstruccin del flujo areo.Ventilacin con soporte de presin permite que el paciente para controlar tiempos de inspiracin y espiracin mientras que proporciona una presin de ajuste. En conjunto con el esfuerzo del paciente y la mecnica respiratoria, la presin de ajuste determina el flujo inspiratorio y el volumen corriente. La combinacin de la asistencia inspiratoria con presin positiva espiratoria (tambin conocida como la ventilacin de dos niveles o presin positiva de dos niveles de las vas respiratorias) est pensado para reducir el trabajo respiratorio y aliviar la dificultad respiratoria con mayor eficacia que la presin positiva continua de la va area por s sola.

Indicaciones y efectosLas exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnicaEl manejo convencional de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica incluye broncodilatadores, esteroides, antibiticos y oxgeno. Los que no responden a esto y pacientes cuya condicin es severa puede requerir soporte ventilatorio. Ventilacin con presin positiva no invasiva es una intervencin bien evaluado-para estas indicaciones. Una conferencia de consenso internacional sobre la ventilacin no invasiva ha recomendado ventilacin con presin positiva no invasiva como tratamiento de primera lnea para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica que cumplen con los criterios descritos en el Cuadro 1. El Cuadro 2 se presentan las recomendaciones de la Sociedad Torcica Britnica para el fracaso del tratamiento en la ventilacin no invasiva. Varios estudios y revisiones sistemticas han evaluado la eficacia de la ventilacin con presin positiva no invasiva para las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica Una revisin sistemtica realiza por Ram y cols. En el que se incluyeron 8 estudios. En comparacin con la atencin habitual sola,la ventilacin con presin positiva no invasiva se asoci con una menor mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,41, 95% intervalo de confianza [IC] 0,26 a 0,64) (Figura 1), disminucin de la necesidad de intubacin (RR 0.42, 95% IC 0,31-0,59), menor probabilidad de fracaso del tratamiento (RR 0,51; IC del 95%: 0,38 a 0,67) y, en 1 hora, mayores mejoras en el pH (diferencia de medias ponderada 0,03; IC del 95%: 0,02 a 0,04), la PaCO2 (media ponderada diferencia -0,40 mmHg; IC del 95%: -0,78 a -0,03) y la frecuencia respiratoria (ponderadadiferencia de medias -3,08 respiraciones por minuto; IC del 95%: -4,26 a -1,89). La ventilacin no invasiva se asoci con un menor nmero de complicaciones relacionadas con el tratamiento (RR 0.38, IC 95% 0,24 hasta 0,60) y una menor duracin de la estancia hospitalaria (diferencia de medias ponderada -3,24 das; IC del 95%: -4,42 a -2,06). Conclusiones similares fueron reportados en el anlisis de subgrupos por Keenan y colleauges, 17 quienes encontraron que estos efectos beneficiosos se produjeron slo en los casos con exacerbaciones graves y no se producen en los casos con exacerbaciones leves. Ventilacin con presin positiva no invasiva ha sido comparada con la ventilacin mecnica invasiva en un ensayo controlado aleatorio que incluy 49 casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica con insuficiencia respiratoria aguda grave en la que se consider necesario el soporte ventilatorio. Insuficiencia respiratoria fue ms severa en los casos incluidos en este estudio en comparacin con estudios anteriores. Adems, en los ensayos anteriores se utiliz la ventilacin de presin positiva no invasiva en una fase anterior (indicado por un pH promedio en el ingreso al estudio de 7,20). Dentro del grupo de ventilacin con presin positiva no invasiva, el tratamiento fracas en 12 (52%) de los casos en que se requiera ventilacin mecnica invasiva. Los autores no encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control de la mortalidad (unidad de cuidados intensivos o de hospital), complicaciones en general, la duracin de la ventilacin mecnica y la estancia en una unidad de cuidados intensivos. A los 12 meses de seguimiento, la tasa de reingresos al hospital fue menor en el grupo de ventilacin con presin positiva no invasiva que en el grupo control. Evidencia adicional de los beneficios a largo plazo de la ventilacin con presin positiva no invasiva fue presentado por Confalonieri y colleagues. Entre los pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los pacientes que recibieron ventilacin con presin positiva no invasiva haban aumentado la supervivencia a los 6 meses de tratamiento (71% v . control de 51%, p