VenasPor: Fernando Omar Moreno Blancarte

sharkguy182@hotmail.comGrupo: 306

Retorno venosoEl retorno venoso es el flujo de sangre que regresa al corazón.

En condiciones normales, el retorno venoso es equivalente al gasto cardiaco dado que el sistema cardiovascular constituye un circuito cerrado.

De forma similar a la presión arterial, el flujo de retorno venoso desde los lechos venosos está determinado por un gradiente de presión, en este caso entre la presión venosa y las resistencias venosas periféricas.

Retorno venosoUn incremento en la presión venosa o una disminución de la presión en aurícula derecha (AD) o de las resistencias venosas, llevará a un aumento del retorno venoso.

Un aumento en la resistencia de la vena cava, como ocurre cuando se produce una compresión de la cava torácica durante una maniobra de Valsalva, embarazo o durante la ventilación mecánica con presión positiva, disminuye el retorno venoso.

Retorno venosoEl retorno venoso está influenciado por varios factores:

Bomba muscular. En el ciclo de contracción-relajación de la musculatura de las extremidades durante la actividad locomotora normal, se produce un mecanismo de bombeo en dirección a la AD, sin posibilidad de que la sangre fluya retrógradamente gracias a la presencia de las válvulas venosas .

Disminución de la distensibilidad venosa y vasoconstricción de las venas de capacitancia por actividad simpática, aumentando la presión venosa y por tanto el retorno venoso

Bomba respiratoria. La presión en aurícula derecha y cava torácica dependen en gran medida de la presión intrapleural . Durante la inspiración se produce la expansión torácica y el diafragma desciende, generándose una presión intrapleural negativa que hace expandirse los pulmones pero también las cavidades derechas cardiacas y el sistema cava. Esto tiene dos consecuencias. Por un lado, la disminución de la presión en AD lleva a un aumento del gradiente de retorno venoso. Por otro lado, se produce un aumento en la presión transmural cardiaca, con aumento del diámetro de estas, mayor precarga, y aumento del volumen sistólico. Durante la espiración ocurre el mecanismo opuesto, pero de forma neta un aumento de la frecuencia y profundidad de la ventilación llevará a un aumento del retorno venoso.

Insuficiencia venosa crónicaLa insuficiencia venosa crónica es una enfermedad en la cual las venas son disfuncionales para transportar la sangre unidireccionalmente hacia el corazón.

Etiología multifactorial:

- Incremento de la presión venosa causada por bipedestación prolongada.

- Incremento de la presión intraabdominal

- Factores congénitos y familiares

Insuficiencia venosa crónicaEl mecanismo implicado en la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas o por un defecto idiopático de la pared venosa.

El primer síntoma es la sensación de aumento de peso en las piernas.

Posteriormente: Edema, dolor y dilatación de las venas en extremidades inferiores.

Insuficiencia venosa crónicaDiagnostico:

Los hallazgos clínicos mas frecuentes son: Dilatación de las venas, edema, dolor de piernas y cambios cutáneos.

Se debe pensar en esta patología cuando exista:

- Dolor de extremidades inferiores de predominio vespertino

- Dilatación de las venas

- Edema

- Hiperpigmentacion de la piel

- Prurito

- Calambres musculares nocturnos

Insuficiencia venosa crónicaExploración:

Explorar al paciente en bipedestación

Realizar palpación de los trayectos venosos en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y procesos tromboticos.

Medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y comparativa.

Utilizar cinta métrica para establecer la presencia de edema (diferencia mayor a 1 cm es significativa).

Insuficiencia venosa crónicaSe deben de buscar en la superficie de la piel los siguientes datos clínicos:

- Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)

- Irregularidades o abultamientos

- Hiperpigmentacion

- Atrofia

- Lipodermatoesclerosis

- Ulceras

Insuficiencia venosa crónica

La prueba de Trendelenburg se utiliza en caso de sospecha de insuficiencia venosa crónica, para lo cual se comprueba la función de determinadas válvulas venosas. La prueba de Trendelenburg se realiza colocando al paciente tumbado, boca arriba, con la pierna a examinar levantada en ángulo recto. El médico masajea primero la sangre, aplicando seguidamente un vendaje de presión que haga de torniquete sobre el muslo.

Después, pide al paciente que se ponga de pie. El médico observa la velocidad con la que las venas superficiales se llenan de sangre. Según sus observaciones, podrá determinar si la función de las válvulas está dañada a nivel superficial o a nivel de las venas conectoras.

Insuficiencia venosa crónicaPrueba de Perthes: el estado de la circulación profunda se verifica con esta prueba. Se hace marchar al paciente luego de haber colocado un torniquete poco apretado en la raíz del muslo y se observa un aumento doloroso de las várices si existe un obstáculo en profundidad (prueba positiva) y al contrario una desaparición de ellas si la red profunda es permeable (prueba negativa).

Insuficiencia venosa crónicaEl ultrasonido Doppler dúplex es el estudio de exploración no invasivo que aporta mayor información sobre IVC

Ayuda a identificar la localización de las válvulas incompetentes o de las venas obstruidas.

Se recomienda realizar Doppler dúplex para el diagnostico preciso de IVC en los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.

Insuficiencia venosa crónicaTratamiento:

Control de peso

Evitar ortostatismo prolongado

Evitar factores que condicionen estasis venosa

Evitar la utilización de calzado y de vestimenta apretadas

Corregir estreñimiento

Mujeres con terapia hormonal referir a ginecólogo

Insuficiencia venosa crónicaTratamiento:

Diuréticos

Pentoxifilina: Mejora flujo sanguíneo a través de los vasos

Anticoagulantes

Escleroterapia (pacientes con enfermedad avanzada)

Insuficiencia venosa crónicaCirugía

En menos del 10% de los casos de insuficiencia venosa crónica se recomienda la cirugía como forma de tratamiento. Las intervenciones quirúrgicas que se pueden emplear para tratar la enfermedad son:

Ligadura - se liga la vena afectada para que la sangre deje de circular a través de ésta. Si la vena o sus válvulas están muy dañadas, se realiza fleboextracción venosa.

Reparación quirúrgica - se pueden reparar quirúrgicamente venas o válvulas a través de una incisión con bisturí o el uso de un catéter .

Trasplante venoso - se trasplanta una vena sana de otra parte del cuerpo en reemplazo de la dañada.

Cirugía subfascial endoscópica de venas perforantes (aponeurectomía) - intervención menos invasiva que se realiza con un endoscopio. Se cortan y se ligan las venas perforantes para que la sangre fluya hacia las venas sanas y puedan curarse las úlceras.

VaricesLas várices (singular variz o várice) son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón (Insuficiencia venosa). Las más habituales son las de los miembros inferiores.

Entre un 10% y un 15% de la población las padece, aumentando este porcentaje con la edad y el sexo, pues hay más mujeres afectadas que hombres.

VaricesFactores de riesgo:

Obesidad.

Sedentarismo.

Trabajos prolongados de pie.

Anticonceptivos

Antecedentes personales o familiares de varices.

Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda.

Antecedentes personales de traumatismo o cirugía de los miembros inferiores

Factores de riesgo de ateriopatía obliterante de los miembros inferiores: tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia.

VaricesClínica:

Estadio I: El sistema venoso superficial se dilata progresivamente, variando de un individuo a otro según unos factores como el ortostatismo (posición de pie), sedentarismo, obesidad...

Estadio II: Las varices, hasta ahora asintomáticas, empiezan a provocar molestias:

Cansancio: Relacionado con el ortostatismo prolongado y el calor, sobre todo por la tarde. Cede caminando y con la elevación de las extremidades inferiores.

Pesadez: Cede igual que el anterior.

Dolor: De distinta localización. Especialmente a lo largo de los trayectos venosos (pantorrillas, región perimaleolar...). Puede ir desde una sensación de distensión hasta un dolor urente.

Calambres: Son muy frecuentes, más en las noches y en la región gemelar. Obligan a levantarse de la cama y pasear. Está en discusión la causa (etiología) varicosa o insuficiencia venosa profunda en la génesis de los calambres nocturnos. De hecho, el único tratamiento efectivo para estos está relacionado con la estabilización de la placa neuromuscular con quinina.

VaricesPrurito: Generalmente en la región perimaleolar y dorso del pie, zonas con más paquetes venosos. Cuando es muy importante obliga al rascado, que puede originar una sobreinfección, una diseminación eczematosa y, a veces, varicorragias.

Edema: Es el signo de mayor importancia ya que representa el fracaso de los mecanismos de regulación del drenaje venoso, originando distrofias cutáneas e hipodermitis. En principio responde bien a la elevación de las extremidades inferiores, después se cronifica y no responde al tratamiento postural, por lo que no desaparece.

VaricesEstadio III: Situación de fracaso absoluto de los mecanismos de regulación del drenaje venoso, produciéndose la extravasación de hematíes al espacio intersticial. Se producen cambios en la coloración de la piel, que se vuelve parduzca por la hemosiderina. También se producen reacciones inflamatorias de la piel, lo que hace que aumenten más las distrofias cutáneas. Hay sufrimiento del tejido subcutáneo (hipodermitis).

Estadio IV: Es la consecuencia final de las alteraciones anteriores, apareciendo ulceraciones dolorosas principalmente en la región perimaleolar interna. A veces se sobreinfectan y aparecen reacciones eczematosas amplias.

VaricesDiagnostico:

Se pide al paciente que este de pie ya que esta postura favorece la aparición de varices.

A la palpación se observa el aumenta de la tensión venosa y la existencia o no de dolor.

Eco-Doppler

Flebografía (ya casi descartada)

Resonancia magnética, TAC y angiografía

VaricesTratamiento:

Tratamiento quirúrgico: Tratar el síndrome varicoso y la insuficiencia de los cayados. El tratamiento clásico consiste en el Stripping de la vena safena más la extirpación de los paquetes varicosos existentes más la extirpación ligadura de los paquetes con venas perforantes o colaterales. Se han desarrollado tratamientos mínimamente invasivos, que no extirpan totalmente la vena safena, consistentes en la ligadura de los puntos en donde se fuga presión desde el sistema profundo al superficial.

Tratamiento esclerosante: Consiste en la inyección de un esclerosante para que se necrose la vena. Se usa sólo para varículas y pequeñas varicosidades, nunca en varices tronculares.

VaricesTratamiento con microespuma esclerosante: Evolución del anterior, consiste en la punción de la variz e inyección de una microespuma esclerosante que anula la vena, haciendo que el propio organismo la anule. En la actualidad se tratan todo tipo de varices con este tratamiento, que se considera menos agresivo que la cirugía o el láser y no requiere postoperatorio.

Laser: El uso de láser en el tratamiento de las venas varicosas puede mejorar el 90% de los casos. El procedimiento es menos invasivo y permite una recuperación más rápida. El uso del láser elimina la necesidad de extirpar las venas varicosas, como se hace con la técnica tradicional. El tratamiento con láser es adecuado para tratar várices de mayor tamaño en venas grandes, como la safena (safenectomía). La técnica consiste en introducir una delgada fibra óptica que recorre la vena afectada, la cual la va sellando a medida que la recorre lentamente, quedando la vena inutilizada.

VaricesTermocoagulacion: Aplicación de calor en la vena para que se necrose. Sólo para varículas y pequeñas varicosidades.

Tratamiento médico: Para las molestias y varices asintomáticas. Se usan tónicos venosos.

Medidas fisiológicas: Como evitar el ortostatismo y sedentarismo, control de la obesidad y retención de líquidos, aplicación de medidas de descarga (medias elásticas y elevación de extremidades inferiores).

Medidas caloríficas: Un tratamiento eficaz consiste en la interposición de frío/calor en las zonas más afectadas, además de masajes abdominales continuados.

Oxigenación Hiperbárica: La oxigenación en Cámara Hiperbárica combate el dolor y la inflamación, a la vez que provoca una mejor circulación sanguínea. Con esto proporciona al paciente una mejor calidad de vida.

Trombosis venosa profundaFormación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda.

  Es una forma de trombosis venosa que usualmente afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis.

Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años.

Trombosis venosa profundaPuede presentarse de manera sintomática o asintomática.

La extremidad afectada suele presentar dolor, edema, eritema, distención venosa, etc.

La mayor complicación: Embolia pulmonar

TVP = Emergencia medica

Trombosis venosa profundaTriada de Virchow: Disminución del flujo sanguíneo, daños a la pared de los vaso

sanguíneos e hipercoagulabilidad.

Varias condiciones medicas pueden conducir a estos mecanismos:

- Trauma

- Cáncer

- Infecciones

- Enfermedades inflamatorias

- Insuficiencia cardiaca

Trombosis venosa profundaFactores de riesgo:

• Cirugía

• Hospitalización

• Inmovilización

• Tabaquismo

• Obesidad

• Embarazo

Trombosis venosa profundaCuadro clínico:

25 % asintomáticos

Presentación típica: Edema y dolor en una extremidad

Eritema y aparición de venas delatadas.

Se debe realizar una historia clínica adecuada y durante la exploración medir la circunferencia de la extremidad afectada y palpar la vía de trayectoria de la vena que a menudo es dolorosa.

Trombosis venosa profundaDiagnostico:

Estándar de oro: Flebografía

Flebografía: Inyección en una vena prefierica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomándose una radiografía.

Prueba invasiva, técnico-dependiente.

Eco-Doppler

Trombosis venosa profundaCriterios de Wells

Una puntuación de 2 o superior hace probable una trombosis venosa profunda

Trombosis venosa profundaTratamiento:

Anticoagulantes: Heparina, warfarina

Trombolisis

Tromboembolismo pulmonarSituación clinico-patologica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso.

Principales emergencias medicas

Mas del 70 % de los pacientes presentan trombosis venosa profunda

50 % de los pacientes son asintomáticos

Tromboembolismo pulmonar500,000 casos anuales en U.S.A

Mortalidad del 2 – 10 %

Mas del 90 % tiene su origen en el sistema venoso profundo de las piernas

La sintomatología es de comienzo súbito

Tos, hemoptisis, cianosis, disnea súbita, taquipnea, dolor torácico, fiebre.

En casos severos el paciente puede presentar hipotensión y llegar a presentar shock cardiogenico.

Tromboembolismo pulmonarDiagnostico:

Disnea, dolor torácico debe hacernos sospechar

Electrocardiograma: Taquicardia sinual, Onda S en derivación I, onda Q en derivación III y onda T en derivación Q (patrón S1Q3T3: patrón de McGinn-White). Eje desviado a la derecha y bloqueo de rama derecha.

Gasometría: Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria.

El estudio diagnostico Gold-standard es la arteriografía

Tromboembolismo pulmonarTratamiento:

Hospitalización

Anticoagulantes

Oxigeno

Vigilancia en UCI

Síndrome post-flebiticoEl síndrome postflebitico tiene lugar después de que el paciente haya sufrido una

trombosis venosa

Es causado por hipertensión venosa

29 % de los pacientes con trombosis venosa profunda desarrolla este síndrome 8 años después.

En algunos casos aparece semanas o meses después de la formación del coagulo en la vena afectada.

Síndrome post-flebiticoSe caracteriza por dolor, eritema, edema.

También es posible la aparición de una ulcera la cual tarda en cicatrizar.

El edema aumenta al estar de pie o sentado durante un tiempo prolongado.

Suele ser difícil diagnosticar en algunas ocasiones ya que imita la sintomatología de la trombosis venosa.

Síndrome post-flebiticoTratamiento:

Controlar edema

Medidas higiénicas

Disminuir de peso

Control de enfermedades concomitantes

Uso de medias elásticas

El tratamiento quirúrgico solo debe realizarse si la ulcera ocasionada por el síndrome postflebitico persiste.