Med Clin (Barc). 2011;137(7):311–316

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Conferencia clinicopatologica

Varon de 81 anos con infecciones respiratorias de repeticion,condensacion pulmonar e infiltrados bilaterales§

Recurrent respiratory infections, pneumonia and pulmonary interstitial infiltrates

in a 81 year old man

Marıa Molina a,*, Marcelo Sanchez b y Jose Ramırez c

a Servicio de Neumologıa, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanab Servicio de Radiodiagnostico, Centro de Diagnostico por la Imagen, Hospital Clınic, Barcelona, Espanac Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Clınic, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 3 de marzo de 2011

Aceptado el 15 de marzo de 2011

On-line el 1 de junio de 2011

El paciente presentaba en el pasado un habito tabaquico con unconsumo acumulado de 25 paquetes/ano, no tenıa alergias y negabacontacto con animales ni con casos conocidos de tuberculosis.

Entre sus antecedentes destacaban episodios de infeccionesrespiratorias de repeticion, con buena respuesta a antibioterapiaempırica en todos ellos. Coincidiendo con uno de estos episodios,en 1995 requirio un ingreso hospitalario en otro centro; en unaradiografıa de torax se objetivo la presencia de una condensacionalveolar con broncograma aereo en la base derecha. Un ano mastarde, y debido a nuevos cuadros similares de fiebre, tos yexpectoracion mucopurulenta, se realizaron sendas radiografıas detorax que evidenciaron un infiltrado intersticial derecho (enero de1996) e infiltrado intersticial en base izquierda (septiembre de1996), respectivamente. El estudio microbiologico en los dos casosfue negativo. En 2002 y a raız de uno de estos episodios se realizouna tomografıa computerizada (TC) toracica que fue informadacomo patron intersticial con multiples engrosamientos septalessubpleurales difusos con bronquiolectasias de traccion y undiscreto patron reticular de predominio subpleural y en ambasbases pulmonares con alguna area aislada de pequeno tamano depanalizacion, todo ello sugestivo de fibrosis tipo NIU. No seobservaron adenopatıas mediastınicas ni axilares de tamanopatologico. En una TC realizada cuatro anos mas tarde a raıznuevamente de un episodio de infeccion respiratoria no seapreciaron cambios significativos. En esta ocasion, dos hemoculti-vos, los antıgenos en orina para neumococo y Legionella, la tincion

§ Conferencia celebrada en el Hospital Clınic de Barcelona el 2 de junio de 2010.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mariamolina@bellvitgehospital.cat (M. Molina).

0025-7753/$ – see front matter � 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

doi:10.1016/j.medcli.2011.03.010

de Gram y Ziehl-Neelsen y el cultivo de micobacterias en esputofueron negativos.

La enfermedad actual se habıa iniciado en enero de 2009 con uncuadro de 3 dıas de evolucion de tos escasamente productiva yfiebre de hasta 39 8C. En la exploracion fısica destacaban unoscrepitantes bibasales. La analıtica de urgencias puso de manifiestouna proteına C reactiva (PCR) de 4,1 mg/dl, hematıes 3,64 � 1012/l,hemoglobina 106 g/l, hematocrito 0,34 L/L, volumen corpuscularmedio (VCM) 92 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 29 pg,leucocitos 13,2 � 109/l (85% neutrofilos segmentados, 1% eosino-filos, 11% linfocitos, 3% monocitos), plaquetas 335 � 109/l. En laradiografıa de torax se objetivo un discreto infiltrado en lobulosuperior derecho, por lo que se inicio tratamiento con levofloxacino500 mg/dıa durante diez dıas. El paciente siguio una buenaevolucion clınica con resolucion del anterior cuadro. Dos hemo-cultivos y los antıgenos de neumococo y Legionella en orina fueronnegativos. Un mes despues consulto de nuevo por un cuadro de lasmismas caracterısticas, de 24 h de evolucion, con fiebre y tos noproductiva, y con astenia, por lo que se decidio su ingreso paraestudio. El paciente negaba anorexia, perdida de peso, sudoracionnocturna ni otra clınica acompanante.

En la exploracion fısica el paciente estaba consciente yorientado, presentaba un estado general conservado con unatemperatura axilar de 37,8 8C y el resto de constantes vitalesdentro de los parametros normales. No se palpaban adenopatıas enningun territorio. Se detecto una hipofonesis generalizada en laauscultacion pulmonar junto a crepitantes bibasales de predomi-nio izquierdo. El resto de la exploracion fue normal.

En los analisis de sangre destacaba: velocidad de sedimentacionglobular (VSG) 84 mm/h, PCR de 15,8 mg/dl, hematıes 3,73 x 1012/l,hemoglobina 112 g/l, hematocrito 0,34 L/L, VCM 90 fl, HCM 30 pg,

ados.

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leucocitos 16,5 � 109/l (82% neutrofilos segmentados, 2% eosino-filos, 11% linfocitos, 5% monocitos), plaquetas 384 � 109/l, ındicede protrombina 71%, tiempo de cefalina 16 s, glucemia 106 mg/dl(5,8 mmol/l), nitrogeno ureico (BUN) 14 mg/dl (2,2 mmol/L),creatinina 0,9 mg/dl (72 mmol/l), sodio 140 mmol/l, potasio 4,9mmol/l, calcio 9,1 mg/dl (2,1 mmol/l), fosforo 3,2 mg/dl (1,9 mmol/l), aspartato aminotransferasa (ASAT) 16 U/l, alanina aminotrans-ferasa (ALAT) 12 U/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 420 U/l (valoresnormales 250-450), gammaglutamiltranspeptidada (GGT) 21 U/l,fosfatasa alcalina 146 U/l, bilirrubina total 0,9 mg/dl (15,4 mmol/l),colesterol 176 mg/dl (2 mmol/l), trigliceridos 43 mg/dl (0,5 mmol/l), creatincinasa 81 U/l, ferritina 224 ng/ml (valores normales 20-300), transferrina 1,8 g/l (valores normales 1,9-3,1), receptorsoluble de transferrina 1,35 mg/l (valores normales 0,83-1,76),haptoglobina 3,340 g/l (valores normales 0,320-1,810) y proteınastotales 66 g/l (albumina 64%, alfa1-globulinas 4%, alfa2-globulinas9%, betaglobulinas 10%, gammaglobulinas 13%). El proteinogramay la inmunofijacion en suero y orina no detectaron monoclona-lidad. El sedimento de orina fue normal. La dosificacion deinmunoglobulinas IgM, IgA, IgG y de las subclases de estas, asıcomo de las fracciones del complemento, fue normal. Lashormonas tiroideas estuvieron dentro de los intervalos normales.La inmunologıa completa, incluyendo anticuerpos anticitoplasmade neutrofilo, fue negativa. Los marcadores tumorales, incluyendoalfafetoproteına, antıgenos CA-153, CA-125, CA-19.9, antıgenocarcioembrionario (CEA), CYFRA 21.1, enolasa neuronal especıfica,pro-GRP, SCC, antıgeno prostatico especıfico (PSA) y TAG 72 fueronnegativos. Las pruebas de funcion respiratoria mostraron unacapacidad vital forzada (CVF) del 66%, volumen espiratorio forzadoen el primer segundo (FEV1) 75%, FEV1/CVF 112%, flujo mediomesoespiratorio (MMEF) 75/25 93%, volumen corriente (VC) 63%,difusion de monoxido de carbono (DLCO) 48%, volumen alveolar(VA) 69% y DLCO/VA 64%. La gasometrıa arterial a aire ambientemostro un pH 7,42, presion parcial de oxıgeno (pO2) 64,3 mmHg,presion parcial de dioxido de carbono (pCO2) 37,4 mmHg,saturacion arterial de oxıgeno (SaO2) 94,3%, diferencia alveolo-arterial de pO2 (D(A-a)) 38,3 mmHg.

En el electrocardiograma habıa un ritmo sinusal sin alteracionesen la repolarizacion. La radiografıa de torax evidencio una siluetacardıaca de tamano normal con un infiltrado intersticial bilateral,mas marcado en la base izquierda. Se realizo una TC que puso demanifiesto adenopatıas de pequeno tamano mediastınicas ehiliares con un patron intersticial de predominio subpleural conengrosamientos septales interlobulillares y bronquiolectasias detraccion ya observado en la TC previa. Ademas, se apreciaba laaparicion de focos alveolares bilaterales de predominio subpleural,con bronquiolectasias en su interior. No se observaron imagenes depanalizacion.[(Figura_1)TD$FIG]

Figura 1. Radiografıa de torax anteroposterior y lateral:

Cuatro hemocultivos y los antıgenos en orina de neumococo yLegionella fueron negativos. El cultivo de esputo incluyendomicobacterias fue tambien negativo, ası como las serologıasplasmaticas para los virus de hepatitis B, hepatitis C, virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetti. Se practico unafibrobroncoscopia que no evidencio alteraciones a nivel de cuerdasvocales, traquea ni arbol bronquial sin lesiones endobronquiales.Se realizo un lavado broncoalveolar (LBA) para estudio microbio-logico que fue negativo, tanto para bacterias como para virus(deteccion del antıgeno y reaccion en cadena de la polimerasa degripe A y B, adenovirus, respiratorio sincitial, parainfluenza 1, 2 y 3y deteccion del antıgeno de citomegalovirus). La citologıa del LBAmostro un extendido celular macrofagico con escaso componenteinflamatorio mixto y ausencia de microorganismos. El mismo tipode estudio en un aspirado broncoalveolar puso en evidencia unacitologıa bronquial con moderado componente inflamatorio depredominio agudo con abundantes macrofagos alveolares yausencia de malignidad.

Finalmente se realizo una prueba que confirmo el diagnostico.

Diagnostico diferencial

Dra. Marıa Molina. En resumen, se trata de un paciente de 81anos, ex fumador poco importante, sin antecedentes laborales nipatologicos relevantes ni historia de alergenos, que habıapresentado infecciones respiratorias de repeticion e infiltradospulmonares intersticiales bilaterales con condensaciones migra-torias. Estos episodios se habıan iniciado quince anos antes con tresingresos por fiebre y tos en 1995, 1996 y 2002. En todos los casos, laVSG estaba elevada, los estudios microbiologicos fueron negativosy el paciente recibio tratamiento antibiotico con mejorıa clınica. Enel cuadro actual, se objetivo un infiltrado-condensacion en lobulosuperior derecho, patron reticular bilateral y al mes un infiltrado enlobulo inferior izquierdo, crepitantes secos bibasales y reactantesde fase aguda elevados con anemia leve y leucocitosis, sineosinofilia. La inmunologıa y los marcadores tumorales fueronnegativos. Las pruebas de funcion respiratoria mostraron unaalteracion ventilatoria restrictiva de intensidad moderada-grave ydisminucion grave de la capacidad de DLCO con hipoxemia grave.Los estudios microbiologicos y serologicos fueron negativos. Lafibrobroncoscopia fue normal y el LBA mostro un componenteinflamatorio mixto (no se realizo recuento celular). Antes deproseguir, agradecere el comentario del radiologo de las pruebas deimagen realizadas.

Dr. Marcelo Sanchez. Las primeras exploraciones radiologicasdel paciente fueron una radiografıa de torax en proyeccionposteroanterior (PA) y lateral (L) realizadas en 1995 (fig. 1) que

condensacion alveolar en el lobulo inferior derecho.

[(Figura_2)TD$FIG]

Figura 2. Seccion de TC de alta resolucion a nivel de arteria pulmonar izquierda con

opacidades reticulares subpleurales bilaterales, tenue vidrio deslustrado en el

lobulo superior derecho y pequena imagen de consolidacion subpleural con ectasias

bronquiales en el lobulo superior izquierdo.

[(Figura_3)TD$FIG]

Figura 3. Seccion de TC de alta resolucion al mismo nivel que la figura 2. Persistencia

de las opacidades reticulares subpleurales y bronquiolectasias de traccion con

aparicion de nuevas zonas de consolidacion subpleural con ectasias bronquiales

(asteriscos).

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mostro una opacidad alveolar basal derecha que borrabafocalmente el diafragma en la proyeccion lateral, compatible conproceso neumonico en lobulo inferior derecho. La TC de altaresolucion (TCAR) (fig. 2) de abril de 2002 mostro la existencia deuna afectacion intersticial difusa de caracterısticas inespecıficas enforma de opacidades reticulares subpleurales, engrosamientosseptales interlobulillares y tenues opacidades en vidrio deslus-trado. Tambien se aprecio un pequeno foco de consolidacion enlıngula sin apreciarse imagenes evidentes de panalizacion, perocon la existencia de bronquiolectasias de traccion y ciertadistorsion parenquimatosa, signos radiologicos indicativos decambios fibroticos asociados al proceso intersticial. No se observoderrame pleural ni adenopatıas mediastınicas de tamano signifi-cativo.

En una radiografıa de torax PA y L de 2006 se observaron focosalveolares mal definidos en lıngula y segmento apical del lobuloinferior derecho. En julio de 2006 se realizo una segunda TCAR conpersistencia de las mismas caracterısticas radiologicas de laneumopatıa intersticial observada en 2002, sin progresion de lafibrosis ni otros cambios significativos.

En el proceso actual se realizo una nueva radiografıa de torax PAy L que mostro nuevas opacidades alveolares mal definidas enlocalizaciones diferentes a las radiografıas previas y una TCAR(fig. 3) con el mismo proceso intersticial con cambios fibroticosjunto a la aparicion de multiples focos de consolidacion conectasias bronquiales en su interior de distribucion subpleural queafectaban de forma predominante a ambos lobulos superiores ylıngula.

Dra. M. Molina. La neumonıa intersticial organizativa es unaentidad englobada dentro de las neumonıas intersticiales idiopa-ticas y que con anterioridad habıa sido conocida como bronquio-litis obliterante con neumonıa organizada (BONO o BOOP). Eltermino se modifico en el consenso del ano 2000 para evitarconfusiones con la bronquiolitis obliterante constrictiva1,2. Lapresentacion mas frecuente es en forma de consolidacionesparenquimatosas, bilaterales, parcheadas, subpleurales o peri-broncovasculares de predominio en lobulos medios e inferiores.Desde el punto de vista clınico simula una neumonıa bacteriana,con tos y fiebre, junto con mas o menos sintomatologıa sistemicaasociada y disnea2,3.

Como se refrenda desde la optica del anatomopatologo, eladjetivo «criptogenetico» o idiopatico que darıa lugar al termino de

neumonıa organizativa criptogenetica (NOC) lo ha de determinar elclınico una vez descartadas otras causas de neumonıa organizada,como pueden ser las infecciones (sobre todo bacterianas o vıricascomo gripe comun o incluso gripe A), colagenopatıas o enferme-dades autoinmunes sistemicas (sındrome de Sjogren, artritisreumatoide, poli/dermatomiositis), farmacos (amiodarona, qui-mioterapicos, terapia biologica como los agentes anti-factor denecrosis tumoral alfa [anti-TNFa]), neoplasias o radioterapia3,4. Lasformas secundarias evolucionan de forma mas desfavorable que lascriptogeneticas a pesar del tratamiento glucocorticoide3.

El paciente no presentaba datos clınicos sugerentes de asma,ningun antecedente farmacologico, parasitario, ni afectacion deotros organos. En la exploracion fısica se apreciaron crepitantes yen las pruebas de imagen se objetivo la presencia de condensa-ciones o infiltrados en vidrio deslustrado, bilaterales, perifericos ymigratorios. Teniendo en cuenta estas caracterısticas, entre laseosinofilias pulmonares como posibles causantes del cuadroclınico se pueden barajar las siguientes entidades, todas ellascon una escasa incidencia. En primer lugar, la neumonıa eosinofilacronica (NEC o «enfermedad de Carrington»), que, aunque es unapatologıa que presenta en un 90% de casos eosinofilia periferica yhasta en un 50% asociacion con clınica asmatica, que no presentabael paciente, es una entidad a contemplar en el diagnosticodiferencial, ya que la presentacion radiologica habitual es enforma de parches en vidrio deslustrado o condensacionesbilaterales, perifericas y en ocasiones migratorias, de predominioen lobulos superiores. Desde el punto de vista funcional cursa conuna alteracion ventilatoria restrictiva y desde el punto de vistaclınico se presenta de forma subaguda con tos, disnea y fiebre5. Laradiologıa clasica de «alas de mariposa invertida» solo se da en un20% de todos los casos6. La NEC se presenta siempre con eosinofiliaen el LBA (el porcentaje de eosinofilos suele superar el 20-25%)6. Larespuesta a glucocorticoides es buena, aunque con un porcentajemuy elevado de recidivas al disminuir la dosis por debajo de los20 mg/dıa. Si el paciente no recibe tratamiento la alteracionintersticial progresa en forma fibrotica6.

Una vez descartadas las causas parasitarias (Toxocara canis oAscaris lumbricoides), ası como las farmacologicas u otrassustancias como cocaına, se deberıa pensar en la eosinofiliapulmonar simple (sındrome de Loffler) de causa idiopatica. Es unaentidad que se presenta de forma aguda, con fiebre, tos, escasadisnea e infiltrados en forma de condensaciones perifericas,

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migratorias y de predominio en lobulos superiores. Estos casospueden resolverse de forma espontanea al cabo de un mesaproximadamente, por lo que a veces no requieren tratamiento conglucocorticoides6.

En la neumonıa eosinofila aguda (NEA), los sıntomas son deinstauracion aguda, con fiebre elevada, tos y disnea, que en muchasocasiones cursa con insuficiencia respiratoria grave. Por lo generalno existen antecedentes de asma o alergia previa. En la radiologıase objetivan infiltrados-condensaciones difusos, parcheados,perifericos, de predominio en lobulos superiores5,6. En este casopuede no existir eosinofilia periferica pero, a diferencia de la NEC,es habitual la eosinofilia en el LBA asociada a otra celularidad(aumento concomitante de linfocitos y neutrofilos). La respuesta aglucocorticoides suele ser muy favorable, con resolucion rapida delos infiltrados, y es poco frecuente la recidiva tras la suspension deltratamiento6.

Existen otras entidades a tener en cuenta, pero con menorprobabilidad, como la sarcoidosis pulmonar. Desde el punto devista radiologico se puede presentar con cualquier patron, aunqueno es frecuente la presentacion como en este caso, en forma decondensaciones-infiltrados pulmonares migratorias. Clınicamentesuele cursar con escasa repercusion en cuanto a disnea y tos,principalmente si se compara con las imagenes radiologicas,aunque hasta el 15-20% de casos puede desarrollar una fibrosispulmonar con insuficiencia respiratoria7. La neumonıa lipoidea esuna entidad poco frecuente, sobre todo desde la ultima decada, enla que no se utilizan practicamente gotas nasales con excipientelipoideo. Sin embargo, se debe tener en cuenta en algunos casos dehomeopatıa nasal-bucal, sustancias lipoideas de protesis dentales,o en los sujetos que aspiran aceite («escupidor de fuegos o tragadorde fuegos»). La presentacion clınica es indiferenciable de laneumonıa bacteriana tıpica (tos, fiebre, dolor toracico). En estecaso la condensacion-infiltrado radiologico suele ser basal, depredominio derecho, y de afectacion mas central, aunque puedeexistir recidiva o migracion de infiltrados7. La neumonitis porhipersensibilidad se puede presentar como formas agudas osubagudas con tos, fiebre y disnea, pero los infiltrados radiologicossuelen ser en vidrio deslustrado, con zonas hiperclaras parcheadas,bilaterales y mas centrales. En la anamnesis suele ponerse demanifiesto algun dato epidemiologico sobre posibles contactosalergenicos como causa del episodio y el paciente mejora al retirarla exposicion. En los casos cronicos la sintomatologıa suele ser enforma de disnea de esfuerzo de meses de evolucion y la afectacionradiologica obliga al diagnostico diferencial con otras enfermeda-des pulmonares intersticiales difusas tipo fibrosis pulmonaridiopatica o neumonıa intersticial no especıfica1,2,7. En estos casosexiste mas de un 30% de pacientes afectos en los que nunca se llegaa determinar el factor causante.

Otra entidad que no se puede descartar es la patologıaintersticial pulmonar secundaria a vasculitis, en concreto laenfermedad de Wegener o la poliangitis microscopica, que puedenmanifestarse como infiltrados-condensaciones pulmonares migra-torias bilaterales. Sin embargo, son trastornos sistemicos en las queasociados a la afectacion pulmonar suelen presentar otros signos(afectacion de la mucosa rinosinusal, renal o polineuropatıa)1,7.Existen tambien conectivopatıas con diferentes tipos de afectacionintersticial pulmonar, como la artritis reumatoide, la esclerosissistemica, la enfermedad mixta del tejido conectivo o el lupuseritematoso sistemico, pero en las que no es frecuente la presenciade infiltrados pulmonares bilaterales migratorios y recidivantes1,7.

La proteinosis alveolar es una entidad poco frecuente que sepuede presentar de diferentes formas, por lo que suele aparecer enel diagnostico diferencial de la afectacion pulmonar intersticial. Sinembargo, la presentacion mas tıpica es en forma de disneaprogresiva, a veces con fiebre y tos. El patron radiologico es devidrio deslustrado en «empalizada o empedrado» (crazy

paving)1,2,7. El LBA suele ser de color blanquecino, aunque alguncaso incipiente se ha diagnosticado sin esta caracterıstica. Elpronostico de esta patologıa es variable, el tratamiento con LBAmasivos es poco efectivo y existen casos que progresan hacia lainsuficiencia respiratoria en poco tiempo.

Otras causas de fiebre y tos con infiltrados pulmonaresbilaterales migratorios que se deben tener siempre en cuentapero que en este caso se han descartado por los datos de laanamnesis, epidemiologıa o resultados microbiologicos o de lacitologıa, son las neumonitis por farmacos. De forma clasica se handescrito en relacion con la nitrofurantoına, sales de oro,metotrexato, amiodarona y bleomicina, entre otros. En laactualidad se ha observado un incremento en las neumonitis enrelacion a los farmacos de nueva generacion, sobre todo la terapiabiologica7. Entre estos destacan el micofenolato, el interferon, losagentes anti-TNFa como etanercept o adalimumab y anti-linfocitarios como rituximab. La neumonitis por irradiacion,frecuente en casos de cancer de mama, pulmon o tiroides, semanifiesta como imagenes radiologicas que suelen ser en vidriodeslustrado, difusas y bilaterales, pero existe algun caso concondensacion pulmonar1,7. La broncoaspiracion o la microbron-coaspiracion deben contemplarse siempre en personas mayores oen sujetos con alteracion del sistema nervioso central ante laclınica de tos, fiebre e infiltrados-condensaciones pulmonares,sobre todo de localizacion derecha y basal. Por lo general, labroncoaspiracion es un sıntoma que el paciente suele referir deforma clara y puede mostrar contenido gastrico. En bocas septicas,la principal causa de neumonıas de lenta resolucion contratamiento antibiotico empırico convencional son las microaspi-raciones por Staphylococcus aureus o anaerobios de origen bucal1.

El linfoma y el carcinoma broncoalveolar pueden simular unaneumonıa, pero nunca se resuelven de forma espontanea ni contratamiento antibiotico. Ademas, los infiltrados no son migratorios.La neumonıa intersticial linfoidea se presenta en forma deinfiltrados bilaterales de predominio central, pero a veces puedeiniciarse como consolidacion pulmonar. Es una entidad muy pocofrecuente, asociada habitualmente a conectivopatıas (sındrome deSjogren) o enfermedades vıricas (virus hepatotropos, VIH), quecursa con linfocitosis marcada en el LBA en todos los casos1,7.

Cualquier comienzo clınico y radiologico que haga sospecharuna neumonıa comunitaria como primera opcion diagnosticaobliga a descartar por microbiologıa (esputos, hemocultivos) oserologıas las posibles causas bacterianas, vıricas, fungicas oparasitarias, que en este caso se han llevado a cabo y son negativas.

Finalmente, la hemorragia alveolar puede debutar como tos yfiebre, a veces sin hemoptisis, pero los infiltrados suelen serperibroncoalveolares y el LBA, caracterıstico1,2,7.

Ante todas estas opciones, los dos diagnosticos mas probablesson la NOC y la NEA. La ausencia de eosinofilia en el LBA hace masprobable la NOC, aunque por el resto ambas entidades podrıan serindistinguibles. El diagnostico que debe ser histologico se deberıarealizar a traves de una biopsia transbronquial o quirurgica.

Diagnostico de la Dra. M. Molina

Neumonıa organizativa criptogenetica.

Diagnostico clınico

Neumonıa organizativa criptogenetica.

Discusion anatomopatologica

La prueba diagnostica realizada fue una biopsia transbronquial(BTB). Se obtuvieron dos fragmentos amplios de parenquimapulmonar con multiples alveolos, sin bronquiolos. La arquitectura

[(Figura_4)TD$FIG]

Figura 4. Imagen microscopica a aumento intermedio de la biopsia transbronquial,

con colapso por efecto de la biopsia y presencia de cambios inflamatorios de patron

heterogeneo (hematoxilina-eosina, �100).

[(Figura_6)TD$FIG]

Figura 6. Estructura pulmonar con asociacion, en algunos alveolos, de residuos

organizativos, con celulas macrofagicas descamadas (flecha) (hematoxilina-eosina,

�200).

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alveolar mostraba una correcta preservacion, con macrofagosalveolares abundantes, de citoplasma palido, sin material pig-mentario, alguno de ellos microvacuolado y areas de morfologıaestrictamente normal (fig. 4). Se identificaron focos de tejidoconectivo laxo, de fondo mixoide, con fibroblastos en su interior,que ocupaban luces alveolares a modo de seudopolipos (fig. 5). Laimagen histologica fue la caracterıstica de tejido reparativo en fasede organizacion intraalveolar (fig. 6).

El estudio completo del material tisular mostro un infiltradoinflamatorio mononuclear intersticial escaso, sin presencia deestructuras granulomatosas. Es interesante destacar la presenciade tejido conectivo perivascular, considerado como parte normalde la estructura pulmonar, pero que con frecuencia generaproblemas de valoracion por el patologo.

Este caso abre una discusion diagnostica importante, por surelevancia clınica, ası como por las implicaciones terapeuticas quese derivan. La presencia de organizacion del exudado intraalveolares un dato clasico bien conocido que siempre se habıa relacionadocon procesos infecciosos de evolucion clınica torpida que confrecuencia eran estudiados en el entorno de autopsias.

En el ano 1983 Davision8 y en 1985 Eppler9 describieron unproceso clinicopatologico idiopatico con morfologıa de organiza-cion en bronquiolos, conductos alveolares y alveolos que sedenomino bronquiolitis obliterante con neumonıa organizativa. A[(Figura_5)TD$FIG]

Figura 5. Estructura polipoidea indicativa de organizacion intraalveolar (flecha)

(hematoxilina-eosina, �400).

partir de este momento se inicio una epoca confusa en la que eltermino y sus implicaciones clınicas se aplicaron de forma muyheterogenea. Este cuadro clınico se diagnostico en exceso, ya queno siempre se aplicaron criterios estrictos y se incluyeron otrosprocesos de morfologıa similar pero con etiologıa conocida o conmorfologıa variada y que, por tanto, no entraban dentro delconcepto de proceso idiopatico.

Pasaron casi 20 anos hasta que se llego a un acuerdo global,plasmado en el denominado American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society (ATS/ERS) Consensus on the Classification ofIdiopathic Interstitial Pneumonias1, que clarifico el conjunto deenfermedades que conforman la patologıa pulmonar intersticialidiopatica. A pesar de ello, y tras mas de ocho anos de experienciaen la aplicacion de los criterios de este consenso, aun existeninterpretaciones diversas para esta situacion con disparidad decriterios.

Un aspecto fundamental a destacar en el consenso de 2002 es lanecesaria integracion de todos los datos de un paciente paraalcanzar el diagnostico clınico final. Esta union de datos implicatambien el diagnostico anatomopatologico, ya que la funcion delpatologo es realizar una evaluacion del patron de afectacionhistologica pulmonar (tabla 1). El facultativo clınico, responsablede la integracion de datos, es el que conoce los antecedentes delpaciente y su situacion clınica para poder llegar al diagnostico final.En algunos casos de enfermedades intersticiales idiopaticas, comola neumonıa intersticial de tipo usual, el diagnostico de patron delpatologo es el mismo que efectuara el clınico. Sin embargo, en losprocesos organizativos no ocurre ası. El diagnostico final precisadescartar todas las posibles causas de este proceso, que se indicanen la tabla 2.

Tabla 1Consenso ATS/ERS 2002

Patron histopatologico Diagnostico clınico

Neumonıa intersticial usual Fibrosis pulmonar idiopatica

Alveolitis fibrosante criptogenetica

Neumonıa intersticial no especıfica Neumonıa intersticial no especıfica

Neumonıa organizativa Neumonıa organizativa criptogenetica

Dano alveolar difuso idiopatico Neumonıa intersticial aguda

Bronquiolitis respiratoria Enfermedad intersticial pulmonar

asociada a bronquiolitis respiratoria

Neumonıa intersticial descamativa Neumonıa intersticial descamativa

Neumonıa intersticial linfoide Neumonıa intersticial linfoide

ATS/ERS: American Thoracic Society/European Respiratory Society.

Tabla 2Causas de patron organizativo intraalveolar

Dano alveolar difuso

Neumonıa aguda infecciosa

Parenquima distal a obstruccion bronquial

Broncoaspiracion

Reaccion a toxicos

Enfermedades sistemicas

Alveolitis alergica extrınseca

Neumonıas eosinofılicas

Enfermedad inflamatoria cronica intestinal

Reaccion asociada a bronquiolitis cronica

Proceso reparativo asociado a lesiones nodulares

Modificada de: American Thoracic Society/European Respiratory Society1.

M. Molina et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):311–316316

Otro aspecto importante es clarificar la afectacion bronquiolaren las neumonıas organizativas. Hay un amplio grupo de entidadesinflamatorias en las que hay afectacion de toda la porcion distal dela pequena vıa aerea y que corresponde al grupo de bronquiolitispuras, sin extension alveolar. Estas lesiones consisten en unareaccion inflamatoria con organizacion del exudado intrabron-quiolar, conocido como bronquiolitis obliterante, con formacion deestructuras seudopolipoideas en la luz. El segundo grupo, de menorincidencia, da lugar a estenosis por engrosamiento inflamatorio yconectivo de la pared, se denomina bronquiolitis constrictiva yaparece en el seguimiento de pacientes trasplantados.

En el caso que nos ocupa el diagnostico se realizo mediante BTB.Este tipo de procedimiento poco invasivo y con baja morbilidad sehalla en continuo debate entre los neumologos. Si se analiza endetalle el citado consenso ATS/ERS, se especifican las situaciones enlas que la BTB es de mayor o menor utilidad, de forma que segeneran protocolos en los que no solo se incluye la BTB, sino que seindica el resultado esperable de esta tecnica10. Es interesanterecordar que siempre que se realiza un procedimiento tecnico confinalidad diagnostica, es necesario conocer las posibilidades de latecnica y, por tanto, cenirnos a ellas. Un resumen aceptable de laaplicabilidad de la BTB ante la sospecha clınica de patologıaintersticial es considerarla como un buen filtro11 que permite eldiagnostico de algunos procesos granulomatosos y organizativos, ala vez que descarta linfangitis carcinomatosa, cuya presentacionclınica y radiologica puede asemejar patologıa intersticial12.

En las BTB se debe realizar un estudio completo del materialbiopsiado, ya que las lesiones pueden ser focales y con frecuenciaexisten problemas de valoracion del componente normal de tejidoconectivo perivascular o de la pared externa del bronquio que se haatravesado para realizar la biopsia durante la fibrobroncoscopia.

La evolucion de la NOC en forma de infiltrados pulmonaresmigratorios es caracterıstica y el tratamiento se basa en losglucocorticoides. Es fundamental asegurar que el proceso esidiopatico, ya que se deben descartar multiples entidades quecursan con patron de tipo organizativo intraalveolar focal13.

Por ultimo, existen situaciones excepcionales en las que laevolucion es rapida hacia un sındrome de distres respiratorio deladulto y en las que la causa inicial del proceso no queda clara14.

Diagnostico anatomopatologico

Neumonıa organizativa.Dr. Gerard Espinosa.

?

Podrıa la Dra. Mariona Cid comoresponsable asistencial de este paciente informarnos acerca deltratamiento y su evolucion?

Dra. M. Cid. Ante el diagnostico anatomopatologico y dado elcontexto clınico del paciente, se decidio iniciar tratamiento concorticoides a dosis de 40 mg/dıa de prednisona. La fiebre y la tos

desaparecieron, y cuando el paciente estaba con dosis de 20 mg/dıareaparecio la clınica, con lo que se aumento de nuevo la dosis deglucocorticoides a 30 mg/dıa, con la consiguiente mejorıa. Denuevo unos dos meses despues y a dosis de 15 mg/dıa deprednisona, la fiebre y la tos reaparecieron, con lo que se decidioanadir al tratamiento azatioprina a dosis de 100 mg/dıa. Laevolucion ha sido buena, con desaparicion de los sıntomas ymejorıa de los infiltrados radiologicos, y se ha podido reducir deforma progresiva la dosis de corticoides.

Dr. Josep M.a Grau.

?

En algunos de los ingresos anteriores elpaciente habıa recibido tratamiento con glucocorticoides?

Dra. M. Cid. No, en ninguno de los ingresos anteriores elpaciente habıa sido tratado con glucocorticoides.

Dr. Alfonso Lopez-Soto.

?

Cual es en estos momentos eltratamiento inmunodepresor de eleccion en este tipo de patologıadada su habitual mala evolucion?

Dr. Antoni Xaubet. Existe poca evidencia cientıfica acerca deltratamiento ideal en los casos de neumonıa organizativa. Noobstante, existe cierto grado de consenso en la asociacion deglucocorticoides y azatioprina. De forma reciente, han aparecidotrabajos descriptivos en los que los pacientes descritos se hantratado con micofenolato de mofetilo con aparente buenaevolucion.

Diagnostico

Neumonıa organizativa criptogenetica.

Editores de la Conferencia clinicopatologicaEditor: Francesc CardellachEditor asociado: Gerard Espinosa

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