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7/21/2019 VARICES

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VARICES

MORAN MARIÑOS CRISTIAN

7/21/2019 VARICES


VARICESCONCEPTO

• Son dilataciones, elongamiento y tortuosidad permanente de una vena de

miembro inferior acompañada de insuficiencia valvular• Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y

estructura valvuloparietal

Fisiología Venosa

Las venas son conductos de pared delgada, con presión baja, cuya función es el retorno dela sangre desde la periferia (extremidades inferiores) al corazón. El mecanismo que favoreceeste retorno involucra• la presencia de valvulas venosas, la acción muscular, a través de su contracción,• la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y• la fisiología respiratoria, por la alternancia de la presión intratorácica, entre otros

mecanismos.

El flujo venoso de las extremidades inferiores tiene la característica de ser centrípeto(desde las venas superficiales a las profundas) y como se mencionó anteriormente desde laslas extremidades inferiores al corazón.

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A esto hay que agregar la gran variedad de complicaciones que presenta laEnfermedad Varicosa en su evolución . Si no son tratadas a tiempo las váricesprovocan trastornos tráficos dérmicos tales como :

hiperpigmentación en el trayecto venoso dilatado, eczema con intenso pruritodenominado eczema varicoso, hipoder-mitis, ulceración y varicorragia.

Por otro lado, las venas dilatadas son frecuentemente asiento de procesosinflamatorios de su pared; varicoflebitis y no raramente se produce coagulaciónintravascular: tromboflebitis que si ocurre en el trayecto safeno de muslo, puede darorigen a Embolia Pulmonar.

ASPECTOS ANATOMICOS DE LA CIRCULACION VENOSAEl sistema venoso de los miembros inferiores está especialmente equipado para luchar contra

la acción de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto está de pie.

Pero, a pesar de la existencia de una red profunda predominante, rodeada de importantes

masas musculares, de una red superficial, provista también de una rica musculatura y de un

sistema valvular muy elaborado, el aparato circulatorio está particularmente expuesto (fig. 1).

Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores: una

red superficial (que drena 1/10 de la sangre venosa) y una profunda (que drena los 9/10).

Ambas redes están unidas entre sí por las venas perforantes

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En su evolución van adoptando formas diferentes: así tenemos que en un inicio haypequeñas dilataciones de las venas más delgadas a las que se denominanvarículas

EPIDEMIOLOGIA• El 10% de la población adulta padece esta

patología•

Prevalencia mujer 4:1• Segunda y tercera década de la vida• AP: venas con paredes más delgadas

desaparicion de fibras musculares lisas y

reemplazo por colágenoausencia de válvula en la unión safeno-

femoralMayor distancia entre los velos valvulares

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ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO DE MIEMBROINFERIOR

La circulación venosa de miembros inferiores se realiza por medio de 3 sistemas:

1. Superficial: compuesto por la venas safena interna y safena externa y sus tributarias.2. Profundo: Ubicado bajo la fascia , compuesto por las venas profundas que acompañan a

las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.

3. Comunicante: compuesto por venas que perforan la fascia y comunican el sistemavenoso superficial y profundo. Siendo el sentido del flujo desde superficial a profundo

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SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

Son venas de topografía extraaponeurótica• Sonmenos valvuladas que las venas profundas

• Incluye dos sistemas principales

– Safeno interno -

– safeno externo•

dos sistemas de menor valor patológico – sistema tributario de la vena ilíaca interna

– sistema tributario de la vena poplítea

Ambas safenas tienen ensu desembocadura una

válvula ostial.

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VENA SAFENA INTERNAes la vena mas larga del organismo

Origen: delante del maléolo interno, continuando

a la vena dorsal interna

• En muslo perfora la aponeurosis (fascia cribiformis . Triángulo de Scarpa) Ligamento inguinal , sartorio y abductor largo

• Describe un cayado y Desemboca en la vena femoral

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VENA SAFENA EXTERNArigen: nace en la vena dorsolateral externa del pie

Y por borde externo del pie detrás del maléolo externo, por unión de la vena

marginal lateral y pequeños elementos venosos de la cara externa del tobillo

on subaponeuróticos

• Recorre la parte póstero-externa de la pierna, su tercio

nferior es superficial, sus dos tercios superiores,

• Desemboca en 57 % de los casos en poplítea, puedeerminar también: en venas del muslo

Por la anastomótica en safena externa

o en ilíaca interna.

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SISTEMA VENOSO PROFUNDOLas venas profundas siguen el trayecto de las arterias homónimas, transcurren entre las

masas musculares y son muy valvuladas.

- Se pueden distinguir un sistema principal y un sistema muscular

Sistema principal

Está constituido por tres troncos: Tibioperoneo, Poplíteo y Femoral

Sistema Muscular Los más importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados) que

drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilíaca externa(

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VENAS PERFORANTES :• Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen válvulas y provienen de las

ramas colaterales de las safenas y no del tronco de éstas.

• Por lo tanto no son destruidas cuando se efectúa la escisión total de las safenas, lo que explica los casosde recidivas después de la safenectomía

• Perforantes directas: van a los troncos profundos principales, sin interposición de venas musculares. Lasmás importantes son: las de Cockett, hacia la safena interna, en número de tres, la superior en la unióndel tercio medio con el inferior del borde tibial interno

• Las perforantes están a niveles constantes medidas desde la planta del pie:*Superior : 27 cm.*Media : 18 cm.*Inferior :13 cm.

• Perforantes indirectas: pasan a través de las masas

musculares, que amortiguan las variaciones de presión.

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HISTOLOGIA

La pared venosa está formada por tres túnicas cuando el calibre de la vena es suficiente:

1- La intima: constituida por tejido endotelial que se repliega y forma las válvulas.

2- La media: está formada por fibras musculares lisas y elásticas. El tejido fibroso predomina

en las venas próximas al corazón y el tejido muscular en las venas de los miembros inferiores.

3- La adventicia : compuesta por tejido conjuntivo, elementos elásticos, musculares y

nerviosos que le permiten variaciones de diámetro(6).

Factores que modifican el retorno venoso.a. Dificultan:

· Fuerza de la gravedad: determinada por la presión hidrostática en elortostatismo.

· Aumento de la presión intraabdominal y torácica: determina un aumento de

la presión que se transmite distalmente, lo que cierra las válvulas del SVS y SVP.· Viscosidad sanguínea: disminuye la velocidad de retorno.

· Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito corazón-venas. Es una

fuerza que resulta a le vez de factores torácicos, abdominales y cardíacos

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DRENAJE VENOSO DE LOS MIFactores que favorecen el retorno venoso.

1.- “ vis a tergo”.....pulsatilidad arterial.

2.- Contracción muscular....bomba muscular.3.- Sistema valvular.

4.- “vis a fronte”. Presión negativa intratoracica

b. Favorecen:· Aplastamiento venoso plantar : este mecanismo da su impulso venoso inicial a lasangre venosa de retorno en efecto

Vis a tergo: es el residuo de la fuerza propulsora del ventrículo izquierdo transmitidaa las venas a través de los capilares y anastomosis arterio-venosa

BomBa muscular de la pantorrilla: durante la marcha (contracción ) comprimeexternamente provocando el vaciado de los lagos intermusculares al sistema profundoEn reposo y en la posición horizontal la circulación en el SVS y SVP es independiente.

· Válvulas (mecanismo antirreflujo)· Mecanismo respiratorio: en la inspiración profunda y sostenida descienda el

diafragma,· Pulsación de las arterias perivenosas: la pulsación de las arterias perivenosas

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ETIOPATOGENIA

Se producen por :

A. Insuficiencia ostial

B. Insuficiencia de comunicantes

C. Ambas a la vez

D. Se asocian a pérdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular

Várices Primitivas o Esenciales o primarias .

Son las más frecuentes y representan el 90%. Existe predisposición genética-

hereditaria a padecerlas.

Se citan como responsables de las mismas a las insuficiencias valvulares por

malformaciones, agenesia o debilidad de dichas válvulas y a las distrofias de lapared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elástico.

Sobre este terreno actuarían factores desencadenantes como el embarazo la obesidad, aumento de lapresión intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo,sedentarismo, etc. Todos ellos condicionan aumentos transitorios o permanentes de la presión venosa, que se hacen sentir

en los puntos de fuga que representa la válvula ostial de las safenas

SOLO VALVULAS !!!!!!!!

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a)Post trombóticas

b)Fístulas arterio venosas

c)Tumor abdominal

Várices Secundarias.Representan el 10% de las várices. En éstos casos la patología de las venas superficiales es un síntoma

secundario en la evolución de diferentes afecciones, cuyo común denominador es el de generar hipertensiónvenosa.

1- Várices Postflebíticas: Son las más frecuentes se generan en la hipertensión venosa originada en larecanalización avalvular de las venas profundas secundarias a la obstrucción flebítica(3).

2- Malformaciones Venosas: Congénitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo.

3- Fístulas arterio-venosas: Pueden ser:

*Adquiridas o postraumáticas, que son únicas, sectoriales, unilaterales que se acompañan de soplo y frémito.

*Congénitas: donde además de várices existe un miembro hipertrófico y elongado con angiomassectoriales(síndrome de Klipell Trenaunay)

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Clasificación según la morfología.

1- Cilíndricas: Parecen venas normales de mayor calibre, se presentan en el trayecto de la

safena interna. Colocando la pierna en posición declive se advierte una safena dilatada, de

trayecto rectilíneo como la vena normal, turgente y con la pared más dura. Elevando laextremidad desaparece la distensión venosa.

2- Serpiginosas: Constituye la forma mas frecuente y precoz. A la dilatación vascular se une un

alargamiento que obliga a la vena a plegarse sobre sí y a adoptar aspecto flexuoso. Se presenta

en las safenas , en las pequeñas venas tributarias y en las anastomosis sometidas a la

hipertensión venosa.

3- Saculares: Aparecen en la parte alta de la safena interna y en la rodilla, son múltiples.

Constituyen tumores redondeados, lisos y reducibles; alcanzan gran tamaño y corresponde a la

desembocadura de una comunicante.

4- Varículas o várices intradérmicas: Son dilataciones de las vénulas intradérmicas,

localizadas en la pierna y en el pie. Por su asiento superficial, la sangre transparenta a través de

la piel, pareciendo finas arborizaciones estrelladas o penniformes, azuladas o rojizas(8).

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CLASIFICACIÓN CLINICA• 1° ausencia de signos visibles o palpables de enf.Venosa

• 2° Telangiectasias o venas reticulares.

• 3° Venas colaterales o tronculares.

• 4° Edema

• 5° Cambios cutáneos típicos de la IVC (eczema, pigmentación) sin úlcera

• 6° Cambios cutáneos y ulcera cicatrizada.

• 7° Cambios cutáneos y ulcera activa.

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EXAMEN CLINICO

INSPECCION• Examen de pie• Colorido• Trayecto venoso• Golfos• Edemas• Examen en decúbito dorsal• Colorido• Trayectos venosos• Golfos• Lesiones tróficas: Ulceras, dermatitis

ocre, pérdida• pilosa• Pigmentación• Cianosis• Depresiones

EXAMEN CLINICOPALPACIÓN• Orificios aponeuróticos• Temperatura• Induración• Nódulos fibrosos• Palpación de pulsos, para descartarpatología arterial.

EXAMEN FUNCIONAL• Tiene por objeto la exploracióndinámica de los sistemas venosos:

Superficial, profundo y de comunicantes.

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EXAMEN FISICOEl examen del varicoso debe realizarse de la siguiente forma:

1) Inspección: se efectúa con el paciente en posición de pie.

2) Palpación: permite apreciar la importancia de las várices, su calibre, extensión dirección, y el valorfuncional de los cayados safenos

3) Pruebas funcionales:

Maniobra de Brodie-Trendelenburg: esta maniobra sirve para explorar la insuficiencia

ostial( VALVULAS) de la safena interna y verificar si son suficientes o insuficientes las válvulas de losramos perforantes.

1- En un primer tiempo se eleva el miembro inferior para vaciar las várices y se aplica un torniquete olazo hemostático en la parte alta del muslo.

2- El paciente se pone de pie y se retira el lazo.3- Se produce el llenado rápido de la safena a partir del ostium incontinente(prueba positiva). Un llenado

lento indica válvulas ostiales indemnes (pruebas negativas).

Prueba de Pratt: se utiliza para la exploración de la insuficiencias de las perforantes. Esta

prueba se ejecuta con torniquetes múltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca un torniquete en la

parte alta de la safena interna y después se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del

torniquete. Al ponerse el sujeto de pie nuevamente, se deja el torniquete colocado, y se desenrollan lasbandas a partir de la alta y se observa el reflujo desde la profundidad a la superficie, a nivel de las perforantes

insuficientes.

Prueba de Perthes: el estado de la circulación VENOSA profunda se verifica con esta prueba.

Se hace marchar al paciente luego de haber colocado un torniquete poco apretado en la raíz del muslo y se

observa un aumento doloroso de las várices si existe un obstáculo en profundidad (prueba positiva) y alcontrario una desaparición de ellas si la red profunda es permeable (prueba negativa)(3).

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PRUEBA DE BAISTROCCHIPara localización de perforantes incompetentes.• Detectada la presencia de un golfo varicoso,anulamos la corriente venosa superficial retrógrada

mediante una ligadura sobre el cayado, en terciosuperior del muslo.• Se realiza compresión digital de la zona sospechosade insuficiencia de venas comunicantes, mientras elpaciente realiza movimientos de elevación ydescenso de los talones.

PRUEBA DE OSCHNER O DEL VENDAJE ELÁSTICOPrueba clínica fundamental para el estudio del sistema profundo.• Paciente en decúbito dorsal, venas varicosas vacías por elevación del miembro, se coloca

vendaje elástico desde la raíz de los dedos del pie hasta el muslo.• El paciente debe realizar ejercicios físicos. La tolerancia del vendaje elástico permite concluirque el sistema profundo es apto para el drenaje venoso.profundo. La prolongación de esta prueba por 24 Hs. Fue recomendada por Baistrocchi (Pruebade Baistrocchi II)

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DIAGNOSTICO

Los técnicos experimentados en pueden lograr imágenes de la mayor parte del

sistema venoso y diagnosticar con alto grado de precisión enfermedad aguda o

crónica, lo que amenaza la permanencia como "estándar de oro " de laflebografía con medio de contraste.

La flebografía por ultrasonido = permite la localización anatómica precisa de

anormalidades venosas e identificar de manera confiable patología aguda o crónica

en estos vasos.

La cuantificacíon de reflujo venoso mediante Doppler pulsante = permiten distinguirentre obstruccíon del flujo venoso y reflujo.

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FLEBOGRAFIA

• Introducción de contraste tri-iodado hidrosoluble, por punción en una venadel pie, permite el estudio morfológico y funcional del sistema venoso delmiembro .• Flebografía con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger• Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracondíleo y enla raíz del muslo.• Se inyecta contraste en vena del dorso del pie, impresionándose en laspelículas radiográficas en forma sucesiva.• Por acción del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canalesvenosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas• De existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema

superficial, repitiéndose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazosupracondíleo.La visualización de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial,permiten marcar la situación de las venas perforantes incompetentes.

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OPCIONES TERAPÉUTICAS

QUIRÚRGICAS

• Safenectomía y fleboextracción

• Ligadura de comunicantes

• Ligadura y sección de perforantes incompetentes, subaponeurótica. ( Linton, Cockett)

• Escopaje de perforantes incompetentes (Zigorraga)• Reemplazos valvulares o segmentarios.

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SAFENECTOMÍA CLÁSICA

• Procedimiento clásico para extirpar la vena safena interna, mediante un

fleboextractor interno.• Técnica introducida a principios del siglo XX por los Dres Mayo, Seller y Babcock.

• Procedimiento de elección para el tratamiento de las várices de safena interna

y externa

Objetivos de la safenectomía :

• Prevenir flebitis, tromboflebitis ylos

posibles tromboembolismos

• Prevenir las úlceras varicosas• Evitar posibles hemorragias porrupturas

varicosas

• Disminuir molestias

• Mejora estética

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VENAS VARICOSAS SUPERFICIALES. TRATAMIENTO

Se selecciona la opción de no emprender tratamiento en pacientes con varicosidades

mínimas y asintomáticas; deportistas con troncos venosos cilíndricos, protuberantes y

dilatados, y enfermos mayores de 65 años con varicosidades moderadas y asintomáticas quesólo constituyen un problema estético

TRATAMIENTO NO Qx

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO• ELASTOCOMPRESIÓN: Controla el edema y da soporte exterior a las venas superficiales,vehiculiza la sangre al sistema venoso profundo y evita lesiones traumáticas. Colocar desde laraíz de los dedos hasta el tercio superior del muslo

• No permanecer períodos prolongados de pie

• Combatir la obesidad

• Ejercicios de flexoextensión de pie, pierna y muslo

• MASOTERAPIA

• FLEBOTÓNICOS: aumentan el tono venoso, reducen permeabilidad capilar al intersticio. Castañode Indias, diosmina sintética, rutósidos

• ESCLEROTERAPIA•Laser de telangiectasias y venas reticulares

•ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

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Tratamiento médico de lascomplicaciones

• Edema: Posición de Trendelemburg, diuréticos, masoterapia

• Ulceras: reposo en Trendelemburg, solución fisiológica, antisépticos,ATB, curación, AINES

• Tratamiento dermatológico de los eczemas,

corticoides locales, fase escamosa o escamocostrosa: óxido de Zn

• Impetiginización o celulitis indurada: Reposo,

antibióticos, AINES

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