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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN LUIS

Facultad de Ciencias Humanas

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR EN PSICOLOGIA

VARIABLES INESPECIFICAS EN PSICOTERAPIA

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PSICOTERAPIA INTEGRATIVA

TOMO I

AUTORA : Vernica L. Bagladi Letelier DIRECTORA: Claribel M. de Barbenza

San Luis, Febrero, 2003.

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I INTRODUCCION

El estudio de la psicoterapia, que esencialmente busca dar cuenta de su efectividad, esto es del cambio teraputico logrado a partir de ella, no ha sido capaz de demostrar una efectividad claramente superior de variables especficas, ni superioridad clara de un enfoque teraputico sobre los dems. Es as que la tendencia al empate entre los enfoques, frecuentemene es explicada en trminos de la influencia de las variables inespecficas, influencia que se distribuira de manera similar entre los diferentes enfoques.

Lo anterior ha dirigido la atencin de los investigadores y tericos sobre aspectos del paciente, del terapeuta y de la relacin paciente/terapeuta, comunes a cualquier psicoterapia e independientes de las tcnicas o marcos tericos empleados, surgiendo as el estudio de las Variables Inespecficas en Psicoterapia.

Es as como en la actualidad, una de las definiciones ms aceptadas de Cambio Teraputico es la de Bergin y Rogers (1986), quines lo definen como un conjunto de

modificaciones y cambios constructivos o positivos que se observan en el paciente en psicoterapia, y que se hipotetiza son producto de los factores especficos (tcnicas) o factores inespecficos (factores del paciente, del terapeuta y de la interaccin entre ambos).

Es en este contexto que, luego que la dcada de los 70 se abocara al estudio de las variables especficas y que la dcada de los 80 nos sealara la importancia de las variables inespecficas, la dcada de los 90 tuvo como una de sus tareas ms relevantes el definir o especificar cuales seran las variables inespecficas que juegan un rol significativo en la determinacin del cambio teraputico.

Se han realizado numerosos estudios en relacin a las variables inespecficas, en torno fundamentalmente a 3 reas: variables del paciente, variables del terapeuta y variables de la relacin paciente/terapeuta.

En cuanto a las variables del paciente, se han estudiado las referidas a variables demogrficas (sexo, edad, clase social, cultura, etc.), variables de diagnstico clnico (caractersticas de personalidad, tipo de perturbacin, complejidad de los sntomas, etc.), y especial significacin se le ha otorgado al estudio de las expectativas y la motivacin del paciente ante la terapia.

En relacin a las variables del terapeuta, se plantea la influencia en los resultados de la terapia de variables tales como personalidad, grado de experiencia, habilidades bsicas, expectativas y actitud ante la terapia.

Fuerte atencin y relevancia se le ha otorgado al estudio de la relacin paciente terapeuta, siendo estudiadas variables tales como gnero, cultura, alianza teraputica, contrato teraputico, tiempo de espera, etc.

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Especial significacin se le asigna a las variables que influyen en las diferentes modalidades de trmino de un proceso psicoteraputico, estudindose especialmente las posibles variables inespecficas asociadas con la desercin y la permanencia en psicoterapia.

Si bien se ha realizado investigacin en el rea de las variables inespecficas, los resultados a la fecha no son del todo concluyentes, y tanto los conceptos tericos y definiciones operacionales como los resultados de la investigacin, se encuentran insuficientemente sistematizados, resultando ste un desafo de la investigacin actual en psicoteapia.

Es en este contexto, reseado brevemente, donde se inserta el presente estudio. Este tiene como objetivo abordar el tema de las variables, inespecficas en psicoterapia, a travs de la sistematizacin terica de stas y de la realizacin de una investigacin que busca responder preguntas acerca de cules son las variables inespecficas asociadas con la modalidad de trmino de un proceso psicoteraputico y cul sera su peso especfico, tanto aisladamente

como en forma combinada, estudiando especialmente las variables de expectativas y motivacin.

Ahora bien, como ya se seal, el trmino de variables inespecficas alude a que no seran especficas a ningn enfoque en particular, sino que representaran elementos favorables o inhibidores del cambio en psicoterapia. As tambin, se ha utilizado el trmino de factores comunes en vez de variables inespecficas, para hacer hincapi en el hecho que seran factores comunes a todo proceso psicoteraputico.

La delimitacin anterior se relaciona con otro de los aspectos analizados en le presente estudio, este es, revisar el posible aporte de un Modelo Integrativo Suparaparadigmtico del acontecer psicolgico y su derivado prctico la Psicoterapia Integrativa: como ncleo

orientador de la comprensin y abordaje y/o manejo clnico de las variables inespecficas y/o factores comunes.

Otro factor que resulta de inters para el presente estudio, es la posible existencia de diferencias en las variables inespecficas influyentes en el proceso psicoteraputico, cuando ste se da en un contexto de consulta privada y cuando se da en el mbito de la atencin pblica.

De este modo, en la presente investigacin se trabajar con una muestra de pacientes adultos de consulta privada y de consultorios pblicos (N=2384), correspondiendo la muestra de consulta privada y de uno de los consultorios pblicos a pacientes atendidos dentro del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI), y la muestra del otro consultorio pblico a pacientes atendidos en el Consultorio Externo de la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Consultorio en el cual se agrupan diferentes enfoques psicoteraputicos (psicoanlitico, cognitivo-conductual, humanista experiencial y sistmico).

Cabe sealar que tanto en los consultorios pblicos como en la consulta privada, estudiados en la presente investigacin, se trabaja en interaccin con mdicos psiquitras, existiendo la modalidad de psicoterapia y farmacoterapia conjunta, segn los requerimientos de cada paciente. Tambin es importante sealar que ambos consultorios pblicos presentan similitudes administrativas en cuanto realizan entrevista de recepcin, derivacin y/o asignacin posterior, psicoterapia, psicodiagnstico (utilizando ambos la clasificacin DSM),

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e intervenciones combinadas, presentando un sistema de codificacin de datos clnicos bastante similar.

En trminos metodlogicos, en el presente estudio se utilizar un diseo No Experimental Transversal Correlacional/causal, pues se medir la relacin entre variables en un tiempo determinado, intentando precisar el sentido de la correlacin.

De este modo, la organizacin de la presente Tesis obordar primeramente los antecedentes tericos relevantes sobre las posturas especficas, inespecficas e integrativas, conjuntamente con los fundamentos y caractersticas centrales del Modelo Integrativo Supraparadigmtico desarrollado por Roberto Opazo y la Psicoterapia Integrativa derivada de ste.

Posteriormente, se especificarn los aspectos metodolgicos de la investigacin: objetivos, operacionalizacin de variables, instrumentos, tipo de diseo estadstico y analisis utilizados.

En el apartado Resultados se presentar el desarrollo del primer objetivo correspondiente a una sistematizacin de las variables inespecficas, a partir de la revisin de los desarrollos tericos y de los resultados de la investigacin en torno a las variables del paciente del terapeuta y de la relacin paciente-teraputa. Cabe hacer notar que en este apartado se presentar un desarrollo ms extenso de los aspectos referidos a las variables del terapeuta y de la relacin paciente terapeuta, dado que la investigacin emprica estar fundamentalmente centrada en las variables del paciente asociadas al tipo de trmino del proceso psicoteraputico.

Un punto que se desarrollar tambin en torno al primer objetivo, es el referido al tipo de trmino de la psicoterapia y las variables asociadas.

El abordaje del primer objetivo de la presente Tesis nos llevar a las delimitaciones terico- conceptuales y a los hallazgos de la investigacin, dentro del mbito de la Psicoterpia Integrativa.

Los objetivos siguientes se obordarn presentando los resultados de los anlisis univariados y multivariados en trminos de resultados significativos y tendencias de correlacin. Se presentarn tablas resmenes para facilitar la comprensin del lector y las tablas estadsticas se intregarn en el Tomo II destinado a los anexos. Posteriormente se presentar un listado de las investigaciones sugeridas a partir de los hallazgos del presente estudio.

Finalmente, se realizar un anlisis y discusin de resultados, y la elaboracin de las principales conclusiones que son posibles de derivar a partir del presente trabajo.

No quisiera terminar la introduccin en este trabajo de Tesis, sin referirme al hecho que ste ha sido un rea que ha atrado mi inters y dedicacin por ms de diez aos, tanto como psicoterapeuta como en mi rol de formadora de psicoterapeutas; debido a que lo considero central para entregar una adecuada atencin a nuestros consultantes, presentando por lo tanto, no solo un inters terico-emprico y clnico sino una responsabilidad tica de quienes pretendan realizar una actividad que pueda ser distinguida de otras y que pueda con fundamentos corresponder al ejercicio de una activiadad profesional seria y aportativa, con bases cientficas.

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II MARCO TEORICO

2.1 El Desafo de Especificar las Variables Inespecficas

El proceso psicoteraputico contempla diferentes aspectos: formales, tcnicos, interpersonales, intrapersonales, clnicos y temporales. En cada uno de ellos es posible constatar la presencia de elementos especficos y no especficos, con diferentes acentuaciones.

La importancia de los factores inespecficos ha sido cada vez ms reconocida dentro de la psicoterapia, atribuyendo algunos autores gran parte del cambio psicoteraputico a estos factores. As, por ejemplo, Lambert en 1986 seala la siguiente distribucin, al referirse a la contribucin relativa de los factores que influyen en el resultado de la psicoterapia1

40% Cambio extrateraputico 30% Factores comunes 15% Efecto placebo 15% Tcnicas

El cambio extrateraputico - supuestamente responsable del 40% del cambio en

psicoterapia - corresponde a factores que forman parte del paciente (p.e. caractersticas de personalidad) o de su entorno (p.e. acontecimientos fortuitos, apoyo social); se asume que contribuyen a la mejora, independientemente de la terapia. A este respecto resulta interesante el hallazgo de Bankolf y Howard (1992) de que existe, en la mayora de los casos estudiados, la influencia de una persona significativa para que el paciente asista a terapia. En la misma lnea, un estudio realizado en pacientes asistentes a un centro psicolgico chileno, indic que aproximadamente el 25% de los pacientes asista a terapia por sugerencia de amigos o familiares (Cecidep,1992).

Los factores comunes - sealados como responsables del 30% de los cambios

psicoteraputicos - corresponderan a un conjunto de variables que estn presentes en diferentes terapias, independientemente de su orientacin terica (p.e. empata, calidez, aceptacin, animar al cliente a aceptar riesgos, etc.). En esta lnea Strupp (1996) enfatiza an ms su influencia cuando seala: Se estima que quizs el 85% del resultado de la varianza es atribuible a factores comunes (p. 1022).

El efecto placebo supuestamente responsable del 15% de los resultados en psicoterapia - se refiere a las expectativas del paciente. Al porcentaje de cambio que se produce porque el paciente sabe que la terapia le va a ayudar; deriva de la credibilidad que generan las tcnicas y/o explicaciones especficas. En este sentido Howard (en Garfield y Bergin, 1986), despus de revisar 15 estudios que incluan 2400 pacientes,

1 Lambert bas esta valoracin en los datos disponibles sobre resultados en psicoterapia, an cuando stos no fueron necesariamente estadsticos, sino ms bien aproximativos.

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informa que el 15% de los pacientes report sentirse sustancialmente mejor despus de la primera entrevista. Otro importante apoyo al efecto placebo lo encontramos en el conocido estudio NIMH sobre efectividad teraputica (Elkin et al. 1989); a partir de este estudio los autores llegan a sealar que: el efecto placebo se puede considerar como algo perteneciente a la terapia, en la medida que se va configurando con ella (p. 973) .

Finalmente, slo el 15% del resultado de la terapia sera atribuible a procedimientos o tcnicas especficas (p.e., biofeedback, desensibilizacin sistemtica, interpretacin,

etc.).

En 1994 Lambert y Bergin sostienen que la mayor parte del resultado de la terapia se debe a factores pre existentes en el cliente; factores personales del terapeuta daran cuenta de la segunda mayor porcin del cambio, llegando las variables tcnicas en un distante tercer lugar: Esto no quiere decir que las tcnicas sean irrelevantes sino que su poder de cambio es limitado cuando son comparadas con la influencia personal (Lambert y Bergin, 1994, p. 181)

La consideracin de los factores inespecficos en psicoterapia, se da dentro de un desarrollo paulatino. En una revisin de la historia de la psicoterapia, se aprecia que entre mediados de la dcada del 50 y fines de los 80 el pensamiento sobre la psicoterapia estuvo caracterizado por una dicotoma entre las corrientes especficas y las no especficas. En tanto que la dcada de los 90 se caracteriz por una bsqueda de Integracin entre estas posturas.

2.1.1 La Corriente de las Variables Especficas

Haim Omer en 1989 public un interesante artculo, denominado Specific and Nonespecifics in Psychotherapy, en el cual seala que la corriente especfica concibe a la psicoterapia como departamentalizada en escuelas o sistemas dominantes (p.e. psicoanaltica, conductual, humanista, cognitiva, etc). Donde cada una de estas escuelas se adscribe a una teora de la patologa, del tratamiento a seguir y de los factores de cura. As tambin a una metodologa para obtener informacin, un conjunto de tcnicas y un grupo profesional de referencia.

Cada una de estas escuelas considerara vlidos sus propios conceptos especficos y desestimara los provenientes de otras escuelas. Frente al quehacer tcnico cada uno de estos sistemas o escuelas creera firmemente en que habra una sola forma de hacer un buen tratamiento y, por lo tanto, tratara de que su

tcnica no se contaminara con influencias no especficas o con innovaciones tcnicas.

Esta posicin fue perdiendo fuerza, dada la proliferacin de nuevos sistemas o enfoques tericos que caracteriz a las dcadas de los sesenta y los setenta. Una proliferacin tan grande que actualmente resulta difcil la categorizacin de todos los enfoques psicoteraputicos existentes. A este respecto Omer (1989),

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seala que los lmites de los imperios teraputicos se fueron desdibujando, al verse tentados los terapeutas a incurrir en tcnicas y principios muy distintos a los propios.

A lo anterior se agregan las investigaciones en psicoterapia, las que no arrojaron diferencias significativas de efectividad psicoteraputica, entre los diferentes enfoques existentes (Opazo, 2001).

Un tercer punto que se sum a los anteriores, es que desde fines de los aos sesenta el campo de la psicoterapia se habra visto cubierto por una oleada de crticas. Tales cuestionamientos fueron in crescendo, de modo tal que algunos autores de la postura especificista tuvieron que cuestionar su creencia bsica de contar con todas las respuestas correctas, y tuvieron que cuestionar tambin que las escuelas o enfoques ajenos tendran todas las equivocadas.

2.1.2 La Corriente de las Variables Inespecficas

La segunda posicin dominante sera la no especfica. Esta pone nfasis en

diversos aspectos no especficos, tales como los concernientes a la relacin teraputica, las expectativas del paciente, la motivacin, etc. Conceptos como estos se vieron enfatizados y fortalecidos entre los aos 60 y 90, estrechando as el rango explicativo de las corrientes especficas en psicoterapia.

Dentro de la perspectiva no especfica se concibe a las corrientes, teoras o enfoques especficos como integrantes de un sistema mayor, considerando que su valor es ms bien pragmtico que de verdad ltima. De este modo se concibe una relacin de super ordenacin, donde la perspectiva no especfica incluye - dentro de una clase ms amplia - muchas teoras especficas. Esta postura considera los factores no especficos siempre activos en la terapia, sin importar qu enfoque o tcnica especfica se est aplicando. Plantea adems, que todos los factores no especficos pueden ser descritos y estudiados independientemente del tratamiento que los conduzca.

La crtica a esta postura sera que origina un problema para el terapeuta, en cuanto a implementar con conviccin un tratamiento especfico, al considerarse a los tratamientos como intercambiables y con iguales efectos. Adems, segn esta postura cualquier paciente, sin importar la naturaleza de su problema, podra seguir cualquier tipo de psicoterapia.

2.1.3 Postura Integrativa

Tiendo a ubicarme en un punto intermedio entre las dos posturas anteriores. En la medida que considero esencial estudiar y optimizar el efecto de los elementos

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no especficos presentes en toda psicoterapia, conjuntamente con enfatizar el desarrollo y la implementacin del mejor tratamiento psicoteraputico posible. No considero que sea tan fcil intercambiar tcnicas, enfoques, pacientes o terapeutas - y en ltima instancia seres humanos - de forma aleatoria, sin que esto pueda generar consecuencias de importancia.

Al igual que Omer, considero que la visin dicotmica entre factores especficos y no especficos, en el carcter de mutuamente excluyentes, representa una falencia para el desarrollo de la psicoterapia. Una visin integrativa, por el contrario, permite investigar tanto similitudes y diferencias como tambin la complementariedad entre los distintos enfoques.

En esta lnea de anlisis, una postura ms integrativa se plantea como un intento de organizar lo que es comn y lo que es especfico a los diferentes puntos de vista, dentro de un marco conceptual unificado (mapa conceptual unificado). Estos mapas bidimensionales seran algo que estara surgiendo cada vez con ms fuerza, tanto desde la teora y la investigacin, como desde la prctica psicoteraputica misma (Omer, 1989).

Desde un punto de vista terico, este intento de organizacin encuentra dos posibilidades.

A.- Un modelo que plantea un marco de mltiples estados y niveles de cambio,

dentro de los cuales se ubica a las terapias especficas. Este modelo atribuye a cada teora especfica una porcin de verdad, dentro del esquema general no especfico, y a cada terapia especfica un efecto parcial, pero real.

B.- Un segundo tipo de modelo concibe a cada factor no especfico como siendo

promovido, en diferentes grados, por diferentes factores especficos. As los factores especficos no son vehculos pasivos de los factores no especficos (como en la posicin especifisista), sino que los factores especficos son ms bien transformadores de los factores no especficos. En esta postura ya no se concibe a los factores no especficos como igualmente presentes en todos los tratamientos especficos.

Desde esta perspectiva, las tcnicas teraputicas se han planteado como posibles de unificar dentro de una estrategia no especfica.

Otra forma de una perspectiva ms integrativa (a un nivel tcnico), es el adaptar los conceptos no especficos a las terapias especficas; anclando los conceptos a la teora y a la investigacin respectiva y traducindolos a su lenguaje. As un concepto no especfico podra aportar y modificar terapias especficas.

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2.1.1 La Investigacin de estas Perspectivas

En la posicin especfica, la investigacin buscara validar El sistema verdadero. De esta forma los investigadores - idealmente no adscritos a ningn sistema - deberan comparar los sistemas especficos o factores especficos, aislando al mismo tiempo la interferencia de factores no especficos a travs de grupos placebo. En la posicin de los factores no especficos, la investigacin se ha realizado mediante diseos experimentales y de correlacin. Los primeros implican la creacin de diferentes condiciones de terapias que comprenden un factor principal especfico o no especfico, y se establecen competencias entre ellos. Otra posibilidad es usar terapias anlogas y aplicar una alta dosis del factor no especfico en una de ellas, siendo el grupo control la condicin de terapia anloga sola, sin factores no especficos. En los diseos de correlacin los factores especficos son evaluados en terapias reales. En el plano de la investigacin existe controversia en torno a la generalizacin y veracidad del empleo de grupos placebo. Se duda que estos grupos puedan realmente controlar los factores no especficos, ya que stos fallan si el placebo es muy dbil o si es muy convincente. Tambin pueden alejarse mucho de las condiciones del tratamiento, o se les pueden reconocer como una forma de tratamiento en s misma (con factores especficos identificables). Incluso autores ms crticos argumentan que los factores no especficos no deberan filtrarse, ya que deben ser considerados como parte del proceso psicoteraputico y no tomados slo como interferencia (Lambert, 1986). A modo de sntesis, luego de una extensa revisin, Omer concluye que: La visin integrativa bidimensional (especfico, no especfico) se ha hecho necesaria en psicoterapia, dado que los terapeutas de la posicin no especfica han debido incorporar tratamientos especficos. Y porque la actitud de departamentalizacion entre enfoques teraputicos resulta insostenible a la luz de los resultados de la investigacin" (1989). Ahora bien, el trmino variables inespecficas tiende a ser equvoco, al no esclarecer si se trata de inespecficas a un enfoque en particular o si el problema es la dificultad de identificarlas o especificarlas. Por esta razn autores como Arkowitz (1992) prefieren hablar de Factores Comunes a los enfoques.

Si se asume la importancia de los factores comunes para el cambio en psicoterapia, el identificarlos resulta de extrema relevancia. Hace algn tiempo Frank (1982) present una formulacin de los factores comunes a los diferentes enfoques, que ha sido la ms aceptada a la fecha. Identific cuatro factores supuestamente compartidos:

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1) Una relacin emocionalmente cargada, con una persona ayudadora. 2) Un setting de sanacin (healing) 3) Un fundamento terico, esquema conceptual o mito que aporta una

explicacin plausible para los sntomas del cliente y prescribe un ritual o mito para resolverlos.

4) Un ritual que requiere participacin activa tanto del cliente como del terapeuta y que es considerado por ambos (credo) como medio para restablecer la salud del cliente.

A estos cuatro factores Altshuler (1989) agrega un quinto factor que es la oportunidad para expresar emociones. Posteriormente Arkowitz (1992) desglosa algunos de estos aspectos compartidos: 2 1) Una clida y positiva relacin con el terapeuta. 2) Un set de procedimientos (que se supone conducen al cambio) en los cuales

se compromete el terapeuta. Estos procedimientos deberan aportar apoyo, aliento y aceptacin, as como una amplia oportunidad para la expresin emocional.

3) Un fundamento terico subyacente a estos procedimientos, aportando explicaciones plausibles.

4) Expectativas positivas tanto del cliente como del terapeuta, en relacin al posible aporte del tratamiento.

A continuacin se explicitarn los principales desarrollos tericos y resultados de la investigacin, para ir perfilando las caractersticas y elementos centrales presentes en esta especial realidad que constituye la psicoterapia. Se abordarn las variables del proceso psicoteraputico en lo referido a las variables del paciente, el terapeuta y la relacin.

2.2 Relacin Teraputica

Muchos autores sostienen que en la relacin psicoteraputica se encontrara la principal fuente de los factores comunes o inespecficos, asociados al xito teraputico (Frank,1961; Garfield 1992, Lambert 1992).

Strupp y Hadley (1979) condujeron un estudio - ya clsico - para comparar factores especficos v/s el rol de la relacin en la psicoterapia. Los sujetos fueron estudiantes universitarios con diferentes problemas. Se asignaron en forma aleatoria a diferentes tipos de terapia individual, conducidos por terapeutas con diferentes grados de entrenamiento: bien entrenados y con experiencia, o profesores seleccionados por su calidez e inters por los estudiantes y buena relacin interpersonal. El resultado fue que

2 Estos aspectos son descritos por Arkowitz para los pacientes depresivos, pero pueden extrapolarse para todo tipo de pacientes

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ambos grupos de terapeutas, fueron igualmente exitosos en sus resultados. A partir de estos resultados podra plantear que la relacin, aparte de las tcnicas de terapia especficas, puede tener un efecto positivo y teraputico.

En la misma lnea de Strupp y Hadley, Berman y Norton (1985) condujeron un meta anlisis para evaluar la efectividad relativa de terapeutas profesionales v/s paraprofesionales, en varios tipos de problemas psicolgicos. Se revisaron 32 estudios, encontrndose que la experiencia y el entrenamiento no diferenciaban significativamente, en la efectividad de estos terapeutas profesionales y paraprofesionales. No obstante, s se observ que los terapeutas profesionales eran ms efectivos en un corto tiempo, y los paraprofesionales lo eran en terapias ms largas.

La falta de diferencias significativas, entre los grupos sealados en estudios como los citados, sera consistente con la existencia de factores comunes en la relacin paciente terapeuta. Mucha gente obtiene solucin a sus problemas, crecimiento personal y autoconocimiento, como resultado de participar en algn tipo de psicoterapia. Pero mucha gente obtiene resultados similares, como producto de su relacin con una variedad de otro tipo de ayudadores (enfermeras, sacerdotes, amigos, consejeros etc.)

En esta lnea, Jerome Frank en un importante libro, Persuasin and Healing (1961), compar psicoterapia informal, ayuda religiosa, ayuda de personal de sistemas de salud y efectos placebo en medicina. Al cabo de su estudio seala que quizs el ingrediente ms importante en determinar que estos cambios ocurran es la calidad de la relacin ayudador- cliente. La mayora de las aproximaciones psicoteraputicas enfatizan la importancia de la relacin paciente-terapeuta, para el cambio del paciente; dado que una buena relacin: a) Genera mayor apertura del paciente acerca de sus emociones. b) Aumenta la probabilidad de que el paciente explore estos sentimientos, ms profundamente con el ayudador. c) Aumenta la probabilidad de que el paciente escuche ms abierta y comprometidamente, y acte sobre su propio insight.

Lo que ocurre en el campo de la psicoterapia tambin aparece en otros campos. Se ha visto que la efectividad de medicamentos depende parcialmente, de la calidad de la relacin existente entre quien da la droga y quien la recibe. El aprendizaje en el colegio tambin es dependiente, en parte, de la relacin profesor alumno. La conducta de los sujetos experimentales en laboratorio, es afectada por la relacin con el experimentador, etc. De este modo contamos con evidencia - ms all del campo de la psicoterapia - que nos indica que la calidad de la relacin entre el terapeuta y el paciente, puede servir como una positiva influencia sobre la comunicacin, la apertura del paciente, posibilidad de persuasin del terapeuta y el cambio del paciente.

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2.2.1 La Relacin de Ayuda

Las relaciones informales crecen naturalmente en el mbito social, alrededor de ciertos patrones sociales. Si bien el proceso de ayuda tambin tiene lugar dentro de una relacin, sta se da en un contexto formal y toma la forma de una entrevista o sesin de terapia. En una relacin de ayuda estructurada, usualmente estn dos personas involucradas. Bramner (1979) seala las siguientes variables para este tipo particular de relacin, la relacin de ayuda formal:

Vemos as que la relacin de ayuda es una relacin dinmica; donde los significados son constantemente intercambiados, tanto a nivel verbal como no verbal. La relacin es el principal vehculo para que tanto el ayudador como el ayudado expresen y vivencien sus necesidades, as como para vincular la experiencia del ayudador a los problemas del ayudado. En este sentido, Atkinson et al. (1991) encontraron que las similitudes entre consejero y cliente, percibida por el cliente, acerca de las creencias del origen de los problemas psicolgicos, era una variable predictiva de la credibilidad del consejero y de la satisfaccin con la consejera. Encontraron, adems, que la mayora de los consejeros presentaban una orientacin hacia los sentimientos, mientras que los clientes varones mostraban una orientacin hacia la accin. Tambin observaron que era mayor el nmero de clientes, que tenan las mismas creencias que el consejero, acerca del origen de los problemas al finalizar la consejera, que al comenzar la misma (54.1% - 69,1%).

Relacin de Ayuda

Autopercepcin Autopercepcin Necesidades Necesidades

Valores Valores Sentimientos Sentimientos

Experiencias Experiencias

Expectativas Expectativas

Problemas Problemas

P1 r P2

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Como ya hemos sealado, uno de los primeros investigadores en el tema de la psicoterapia y las relaciones de ayuda fue Jerome Frank. Este autor refiere que los mtodos psicoteraputicos, son de alguna manera elaboraciones y variaciones ms sofisticadas de antiguos procedimientos de alivio o cura psicolgica, que los seres humanos han utilizado desde antes que apareciera la psicologa como disciplina, y la psicoterapia como procedimiento. Entre estos mtodos se cuentan la confesin, la expiacin, la aprobacin, el modelado y la promulgacin de una serie particular de valores. No obstante esta similitud, el autor nos ofrece una definicin de psicoterapia que busca ser lo suficientemente amplia como para incluir todo lo que entra dentro del trmino, pero tambin lo suficientemente precisa como para excluir la ayuda informal de familiares, amigos y camareros. En esta definicin la psicoterapia es una interaccin planificada, cargada emocionalmente y de confianza, entre una persona que cura, entrenada y sancionada socialmente, y otra que sufre. A lo largo de esta interaccin el que cura busca aliviar el dolor y el malestar del que sufre, a travs de actividades verbales. El que cura puede hacer participar o no a los familiares del paciente, o a otros, en sus rituales de cura. La psicoterapia incluye tambin ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como un aspecto inevitable de la vida que se puede utilizar como una oportunidad para el crecimiento personal. (Frank, 1982, en Mahoney, 1988 a Pg.74). La autora E. Goti (1999) enfatiza la distincin entre lo que es Psicoterapia y Consejera (Counseling); la primera como un tratamiento de tipo psicolgico que apunta a modificar conflictos intrapsquicos e interpersonales, en tanto que la segunda correspondera a un modo ms externo de manejo, control, direccin y gua de los pacientes, a travs del monitoreo de su comportamiento, ya sea a travs de la aplicacin de reglas de un programa y/o la provisin de servicios concretos tales como orientacin vocacional, derivaciones para servicios mdico sociales, ayuda legal, ayuda escolar, etc. Un supuesto compartido por las psicoterapias, independientemente del modelo terico epistemolgico al cual adscriban, es que los seres humanos reaccionan a la interpretacin de los hechos, la cual puede o no corresponder a los hechos tal cual son en realidad. Es en este sentido que Frank (1982) se refiere a la caracterstica Retrica de las Psicoterapias Verbales, en las cuales se intentan cambiar favorablemente los puntos de vista de los pacientes sobre ellos mismos, sus relaciones con los otros y su sistema de valores. As el autor refiere que en el psicoterapia (como en la retrica) para aumentar su credibilidad, los psicoterapeutas intentan proyectar las mismas cualidades personales que los retricos, como la habilidad percibida, la confianza y el atractivo, y utilizan mucho de los mismos recursos retricos, como las metforas y las imgenes sensoriales, para centrar la atencin del paciente en las ideas bsicas del mensaje teraputico, lo que les hace aparecer como ms crebles (Frank, 1982, en Mahoney, 1988. Pg. 76).

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Respecto de las limitaciones de la psicoterapia, tenemos que sta es slo una influencia ms de entre muchas que operan sobre el individuo en su contexto habitual. De hecho las sesiones de psicoterapia representan un reducidsimo porcentaje de las interacciones totales en las cuales se ve involucrada la persona. De hecho, lo que ocurre entre sesiones puede llegar a resultar ms importante para determinar el logro o fracaso de los objetivos teraputicos propuestos. Por otro lado, la psicoterapia y las experiencias cotidianas interactan de forma muy compleja, puesto que, por ejemplo; un cambio en las perspectivas o en la conducta del paciente, logrado por la psicoterapia, afectar inevitablemente las actitudes de los otros hacia l, y estas actitudes pueden reforzar o contrarrestar los cambios inducidos por la psicoterapia.

2.2.2 Psicoterapia y Relacin Teraputica

En 1969 Meehl describa a la psicoterapia como el arte de aplicar una ciencia que todava no existe. Desde entonces, el rea de la psicoterapia ha tenido un gran desarrollo y ya en 1969, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) se refera a la psicoterapia como el trmino genrico usado para cualquier tratamiento basado principalmente en la comunicacin verbal o no verbal con el paciente. Especficamente distinto de los tratamientos electrofsicos, farmacolgicos o quirrgicos (Feixas y Mir, 1993).

En la actualidad, se conoce a la psicoterapia como un tratamiento de naturaleza psicolgica que - a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano - promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptacin al entorno, la salud fsica y psquica, la integridad de la identidad psicolgica y el bienestar psicosocial de las personas y grupos, tales como la pareja y la familia. Adems, la psicoterapia comprendera las actuaciones en todos los niveles de edad de las personas, desde los nios hasta los adultos de edad avanzada, y presupone una orientacin o enfoque cientfico-profesional especializado, con las implicancias tericas, prcticas y aplicadas de ello (Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas, FEAP, 1992; en Feixas y Mir, 1993). En la Enciclopedia Hispnica 2000. (1999) al referirse a la Psicoterapia se seala que . . . es en el contacto humano entre terapeuta y paciente donde reside la clave de la accin psicoteraputica, que no se limita slo al tratamiento de trastornos mentales; enfermedades psicosomticas, alteraciones del comportamiento, problemas de adaptacin o de cualquier otra perturbacin de origen emocional constituyen los objetivos de las modernas terapias psicolgicas ( p. 154 V12). La relacin paciente-terapeuta es uno de los elementos distintivos esenciales de toda psicoterapia, que se caracteriza por ser una relacin de carcter profesional donde el psicoterapeuta se interesa genuinamente por el paciente, pero no forma

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parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. Los diferentes modelos teraputicos sugieren visiones distintas de lo que debe ser esta relacin, considerado ste un punto central, tanto terica como clnicamente (Feixas y Mir, 1993). Las investigaciones sobre la relacin teraputica han girado en torno a esclarecer cules seran las condiciones esenciales para promover una relacin verdaderamente teraputica, y cul sera la importancia de la relacin teraputica en el proceso de cambio (Feixas y Mir, 1993). En esta rea Orlinsky y Howard (1986), realizaron una revisin de diferentes estudios de proceso de cambio, concluyendo que la cualidad positiva del vnculo relacional (ejemplificado en las conductas interpersonales recprocas de los participantes), estara ms claramente relacionada con la mejora del paciente que cualquiera de las tcnicas de tratamiento usadas por los terapeutas. Una forma de acercarse al estudio de la relacin teraputica, ha sido el intentar precisar las dimensiones que estaran presentes en esta peculiar relacin interpersonal. As, Brammer y Shorstrom (1961), plantearon que se pueden describir las siguientes dimensiones que estaran presentes en la relacin teraputica: Unicidad: La relacin teraputica depende de las caractersticas del paciente y

del terapeuta, por lo que no hay reglas o recetas siempre aplicables. Lo que la hace diferente a otros tipos de relaciones interpersonales. Comunalidad: Si bien, la relacin teraputica es diferente a otras relaciones, por

su naturaleza, estructura y carcter ntimo, es similar a otras relaciones como las familiares, las de amistad, las de profesor alumno y las de mdico paciente. Todas estas relaciones tienen en comn la aceptacin, sentimientos de autenticidad, autoridad y aprendizaje. As, es una extensin de las relaciones de ayuda. Objetividad / Subjetividad: La relacin teraputica implica un balance

permanente, entre los distintos grados de intensidad emocional de la relacin y entre los pesos o ponderaciones relativas de aspectos intelectuales y emocionales.

La objetividad se refiere a los aspectos ms cognitivos, cientficos y genricos de los fenmenos humanos. Una objetividad extrema podra distanciar afectivamente al terapeuta del paciente y dificultar su resonancia emptica. La importancia de la objetividad radica en la posibilidad de aportar informacin contextualizada y amplia al paciente y en el tener la posibilidad de acercarse a la experiencia del otro sin juicio personal (imparcialidad del cientfico).

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La subjetividad implica las dimensiones de calidez y cercana psicolgica. El comunicar que la persona del paciente, es importante para el terapeuta y el que el terapeuta es importante para el paciente (significacin mutua). El paciente se siente entendido y validado como persona. Pero el terapeuta mantiene la suficiente distancia para poder contener y guiar, no puede ser tan teido por la subjetividad de la relacin que pierda objetividad (la resonancia es diferente de inundacin o induccin). Cognicin y Connotacin: 3 Los elementos cognitivos se refieren a

intelectualizaciones, tales como intercambio de informacin, diseos u orientaciones de cursos de accin, o interpretaciones. En tanto que los elementos connotativos se refieren a la expresin e intercambio de emociones. En la comunicacin teraputica siempre estn presentes estos dos niveles, pero con ponderaciones diferentes. Ambigedad: La relacin teraputica implica una situacin de estmulo

particular, donde las personas responden diferentemente y para la cual no existe una clara indicacin de respuesta. La relacin teraputica es vaga y ambigua en muchas formas para el paciente. El terapeuta generalmente define su participacin y las caractersticas de la terapia en forma estructurada desde el comienzo; pero la vaguedad y lo ambiguo pueden estar presentes durante el proceso, y ms an pueden ser usados para aumentar la efectividad de la terapia. En este sentido Lang (1992) utilizando una metodologa estocstica (estudi de momento a momento el proceso teraputico), hace hincapi en que los efectos de un contenido dado sern diferentes segn el grado de complejidad con que es presentado. Un interesante estudio en esta rea fue el conducido por J. Scott Armstrong, un profesor de marketing, quien demostr que audiencias de profesionales serios y respetables podan ser engaados con respecto a la seriedad, profundidad y relevancia de una comunicacin dada. Lo anterior se demostr en una charla dada por el profesor Fox, acerca de la aplicacin de las matemticas a la gimnasia. Fox era un confederado de la investigacin cuyo objetivo era hablar con trminos complicados, afirmaciones falsas, chistes y trozos de artculos nuevos del Scientific American; al finalizar la charla psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales y educadores quedaron fascinados. La misma lgica se sigui en otro estudio donde se mand a 20 prestigiados acadmicos artculos de journals para evaluar su calidad acadmica. Sistemticamente los mismos artculos fueron evaluados como mejores si estaban escritos en dificil(con trminos ms rebuscados y aparatosos) que si eran presentados con un lenguaje ms sencillo. As Armstrong confirm lo que llam la hiptesis del Dr. Fox : Una comunicacin

3 Una dimensin descrita por Bordin (1979).

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ininteligible proveniente de una fuente legitimada por el receptor, incrementar el valor asignado por el receptor a la competencia del autor (Horn, 1980). Como en todas las dimensiones anteriores, es necesario un balance entre claridad y ambigedad, dado que ambas aportan a la terapia si son combinadas adecuadamente segn las caractersticas del paciente y sus problemticas. Cualquiera de los extremos sobre-enfatizado hace ms probable que influyan negativamente, sobre todo la ambigedad.

Responsabilidad: La ltima dimensin descrita no se presenta como continuo,

dado que la psicoterapia siempre debe involucrar el asumir responsabilidad. Responsabilidad del paciente de asumir sus problemas, de actuar en pro de lograr los cambios deseados. Responsabilidad del terapeuta es asumir la conduccin del proceso, enfatizndose la responsabilidad tica involucrada. La relacin no es igualitaria, por cuanto un paciente puede decidir no cooperar en terapia, pero ticamente un terapeuta no puede asumir una actitud de desidia frente a su trabajo. Un terapeuta puede decidir no iniciar una terapia o terminarla, pero un terapeuta no puede trabajar a medias o irresponsablemente.

Con respecto a la relacin de ayuda se han realizado muchas investigaciones e incluso se han planteado mtodos o aspectos usados para fortalecer tal relacin, los cuales tambin han sido sometidos a investigacin. Entre estos estn: La Estructuracin, sobre qu puede esperar el cliente de la terapia, del ayudador y

de los cambios en l mismo (hablar de las caractersticas de la terapia, del ayudador y de la relacin ayuda. Esto es, clarificar expectativas). La Imitacin, que se refiere al uso de modeling. Y, La Conformidad o uso de la presin grupal

(tcnica empleada en situacin experimental con confederados del investigador, esto puede ser usado en terapia, sin estas personas realmente presentes; se puede hablar de ellas para usarlas a favor del desarrollo de motivacin al cambio. Esta es otra forma de usar otros significativos en terapia).

Se ha planteado adems, que la relacin de ayuda se vera fortalecida por caractersticas del ayudador, tales como: la credibilidad, la empata, la calidez y la autoexpresin.

Especficamente en la relacin, se ha sostenido que sera favorecedor el optimizar: La Concordancia (p.e. entre variables como sexo y/o gnero, cultura, etc.). La Cercana y postura fsica. La Negociacin de significados ( de la relacin de ayuda y de las tcnicas a emplear). Y, la superacin de diferencias culturales (an cuando, a veces estas pueden ser usadas a favor de la terapia).

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Por otra parte, se sostiene que si en la relacin de ayuda estn presentes los componentes de atractivo (motivacin), respeto y confianza, estos ayudaran a aumentar la probabilidad de una mayor comunicacin, apertura y confianza. Todo lo cual sera favorecedor del cambio del cliente. Tambin se han descrito una serie de tcnicas que ayudaran a una mejor relacin paciente terapeuta. Por destacar algunas, sealamos: Tcnicas de Reflejo (de sentimientos y de experiencia); Tcnicas de Aceptacin (uhm, uhm, si...., ah, etc). Tcnicas de Estructuracin ( p.e. clarificacin de expectativas); tcnicas de Gua (tareas especficas, gua de proceso de pensamiento, gua de procesamiento emocional, etc.); tcnicas de Segurizacin (contrato, renegociacin de significados, etc.). Con respecto al uso de tcnicas en las relaciones de ayuda - especficamente en la relacin teraputica - se establece que son necesarios ciertos criterios para la aplicacin de las mismas. Estos criterios para la aplicacin de tcnicas guardan relacin con la flexibilidad del terapeuta, el uso de un estilo relacional variable (diferente segn diferentes pacientes o segn diferentes momentos de la terapia), y con el hecho de que el terapeuta sea capaz de moverse en el continuo de adecuacin confrontacin. Tener en cuenta estos criterios permite asegurar que no existan diferencias o malos emparejamientos o calces entre las necesidades y caractersticas de los pacientes y las habilidades de relacin del terapeuta. Lo que es un requisito bsico para garantizar un tratamiento adecuado a las exigencias de la efectividad teraputica y a la tica profesional. Con respecto a las tcnicas, Mahoney y Norcross (1993) sealan que las tcnicas teraputicas y los estilos de relacin teraputicas no son (y no pueden ser) mutuamente excluyentes; ambos estn inherentemente interrelacionados y son interdependientes. El valor de las intervenciones clnicas est ntimamente ligado al contexto relacional desde el cual fueron aplicadas (Havens, 1989; Butheraud y Strupp, 1986). Las tcnicas psicolgicas por s mismas pueden tener un efecto positivo y sanador, pero su potencial teraputico esta en relacin con la actitud y estilo teraputico que haya usado el terapeuta . El contexto relacional desde el cual es ocupada una tcnica puede llegar a condicionar significativamente la efectividad teraputica de la misma. En este sentido, D. Arnkoff y C. Glass (1996) proponen que los estilos de apego son aspectos importantes a ser considerados por los terapeutas, al momento de elegir la postura interpersonal que adoptaran en terapia4.

4 Estos estilos de apego son los planteados por Bowlby (1977)

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En el estudio realizado por Arnkoff y Glass, se encontr en pacientes ansiosos ambivalentes (que presentaban mayor sintomatologa depresiva, fbica, angustiosa e ideacin o intentos de suicidio) mayor necesidad de contencin, estructura y cuidado en el trato.

En pacientes evitativos (con sintomatologa ms depresiva y psicosomtica), se vi que requeran de mayor confrontacin y reflejo por parte del terapeuta, utilizando un estilo de relacin ms formal y prctico.

En el grupo de los pacientes seguros (los cuales presentaban escasa sintomatologa y mayor presencia de motivos de consulta puntuales y especficos), se encontr que estos pacientes respondan bien a casi cualquier estilo o postura de relacin teraputica, pero respondan mejor a un estilo ms personal y clido, con un mayor uso de la interpretacin.

Se encontr adems, que exista una relacin entre el estilo de apego (y el tipo de sintomatologa), y la percepcin del terapeuta de la alianza teraputica.

Finalmente, las autoras observaron que los terapeutas podan alternar sus posturas interpersonales productivamente, para intensificar la efectividad de la psicoterapia, pero no pudieron generalizar qu postura especfica necesitaba cada uno de los estilos de apego.

2.2.3 Proceso Psicoteraputico

Bergin y Garfield (1994) plantearon un Modelo Genrico para la psicoterapia, donde consignan los aspectos que (a su juicio), estaran involucrados en todo proceso teraputico:

a) Aspectos Formales (contrato teraputico) b) Aspectos Tcnicos (operar teraputico) c) Aspecto Interpersonal (lazo teraputico) d) Aspectos Intrapersonales (autoconexin) e) Aspectos Clnicos (impactos en sesin), y f) Aspecto Temporal (corriente secuencial)

A continuacin se plantearan algunos hallazgos de investigacin y consideraciones clnicas, de los puntos referidos a los aspectos formales y temporales del proceso psicoteraputico. Los aspectos tcnicos, interpersonales, intrapersonales y clnicos, se abordan dentro de otros subpuntos del marco terico.

a) Ansioso Ambivalente: tendecia a la inmadurez dependencia marcada hacia psiclogos que

representan autoridad y gran necesidad de ser amados y apoyados.

b) Evitativo: compulsivos, refractantes, rechazan el amor y apoyo externo, temen a la dependencia, cerrados, resentidos y autorrealizados

c) Seguro: confiables, confan en las relaciones, dan amor y lo reciben libremente, optimistas, son apoyados con otros y reciben apoyo en forma grata.

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2.2.3.1 Aspectos Formales

Beutler y Clarkin (1990), sealan que la estructura bsica del tratamiento psicoteraputico est determinada por decisiones respecto al setting, formato, frecuencia y duracin contractual del mismo. Bergin y Garfield (1994), reportan que no se cuenta con estudios que comparen distintos tipos de setting y su relacin con los resultados de la terapia, pero s existen investigaciones sobre algunos aspectos relacionados con este punto. En lo referente al formato de la terapia, esto es la unidad en que se

llevar a cabo el proceso teraputico (terapia individual, didica, tridica, familiar o grupal), el 75% de las investigaciones revisadas por Garfield y Bergin no seran concluyentes sobre la superioridad de alguna de estas modalidades de terapia. Slo es posible sealar una tendencia hacia un mejor resultado para el formato de terapia individual. Lo nico claramente significativo, a partir de un meta estudio de Russel et al. (1991), es que la terapia individual es claramente superior en nios con problemas de lenguaje. Un aspecto relacionado con la eleccin de un formato sobre otro, se refiere a las creencias de los terapeutas. Un interesante hallazgo de Terence Campell (1992) en un meta estudio, es que los terapeutas hacen significativamente ms predicciones negativas que positivas, acerca de la influencia de los otros significativos en la vida de sus pacientes. Como resultado de tales predicciones, el terapeuta se puede ver a s mismo como la nica figura en la vida de sus pacientes, capaz de asistirlos. Desafortunadamente esta confianza en la relacin paciente terapeuta, puede exacerbar los dficits del ambiente del paciente, por la va de la profeca autocumplida. Un estudio interesante en este punto, es el realizado por Conoley et al. (1994). Encontraron que el grado en que los pacientes implementaban las sugerencias o indicaciones del terapeuta, dependa de: si el paciente asociaba el problema con la recomendacin, del nivel de dificultad de la recomendacin y del grado en el cual la recomendacin se basaba en las fortalezas del paciente. En estos puntos (especialmente en el primero y en el segundo), la experiencia clnica nos indica que la participacin de los otros significativos de la vida del paciente, resulta de gran significacin. Con respecto a la frecuencia de sesiones, no existen datos

concluyentes desde la investigacin, an cuando las frecuencias ms usadas son la semanal y la mensual.

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De Berry y Baskin (1989) encontraron diferencias en la frecuencia de las sesiones, segn el nivel socioeconmico de los pacientes (estimado de acuerdo al tipo de consulta a la que asistan: pblica o privada). Siendo la frecuencia semanal la ms usada en la consulta privada, en tanto que en los consultorios pblicos la frecuencia era menor (dos o tres veces al mes). Por otra parte, Huykes y Glickauf (1991), nos sealan que la solicitud de los pacientes para cambiar la frecuencia de las sesiones estara multideterminada. La motivacin para esta peticin de cambio puede sustentarse en razones objetivas de tiempo y dinero; como tambin en consideraciones dinmicas (temor a la dependencia, a la intimidad, dificultades asociadas a conflictos tempranos, transferencia, etc.). As, las peticiones de los pacientes al respecto pueden representar tendencias regresivas o negativas, pero tambin elementos sanos (luchas sanas). Es desde esta misma perspectiva que Beitman (1992), resalta la importancia de que el terapeuta considere la falta o inasistencia a una sesin y la aborde en la sesin siguiente (no dejarla pasar). En relacin al trmino de la terapia (abierta o de tiempo limitado),

tampoco la investigacin nos aporta datos concluyentes. Se observa cierta tendencia en relacin a considerar las terapias abiertas como ms efectivas. Sin embargo, donde se han realizado un mayor nmero de estudios, es en el campo de las terapias de tiempo limitado, relativamente breves (12 a 26 sesiones). En estos estudios se ha visto que muchos casos tienden a terminarse dentro de estos parmetros. Ahora bien, para las terapias de tiempo limitado y breve, se ha sealado que podran ser vistas como ilusorias; por cuanto se observa que los pacientes tienden a consultar varias veces. Para lo que s parece existir apoyo es para el hecho que terapias de ms largo tiempo, se asocian ms frecuentemente con mejores resultados, (Winkler et al, 1989). Otro aspecto importante de considerar con respecto al trmino de la terapia, es que ste puede verse influenciado por elementos contextuales. June y Smith (1983) encontraron que pacientes asistentes a un centro universitario, esperaban un nmero de sesiones de acuerdo a la duracin del ao acadmico. Por otra parte, De Berry y Baskin (1989) encontraron que los criterios para terminar el proceso teraputico, variaban segn si los pacientes pertenecan a consulta privada o a consultorios pblicos. En el sector privado se apreciaba mayor neutralidad con respecto a las razones para terminar la terapia, dndose ste en un 77% por acuerdo entre paciente y terapeuta sobre criterios de mejora; las sesiones duraban en promedio 55minutos y eran de una frecuencia semanal. En el sector pblico no se apreciaba la misma neutralidad, correspondiendo el 40% de los trminos a mejoras, el 26%

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por exceso de casos y el 14% por razones administrativas. En el sector pblico se encontr mayor indicacin de medicamentos y ms hospitalizaciones, los tratamientos eran de menor frecuencia de sesiones y de sesiones ms cortas (35 minutos aproximadamente). Un aspecto en el que los autores tienden a estar de acuerdo, es en la importancia de trabajar el trmino de la terapia. En este sentido, Quintana y Holakan (1992) encontraron en los casos no exitosos: menos discusin respecto al trmino de la terapia, menor revisin del curso de la terapia, menor nmero de acciones para estrechar la relacin paciente terapeuta y menor discusin respecto de la reaccin afectiva del paciente frente al trmino de la terapia. En relacin a los honorarios, los estudios revisados muestran que los

resultados no se ven afectados por variaciones en el pago; s existira un efecto positivo sobre los resultados, si el paciente paga por su terapia (Bergin y Garfield, 1994). En esta lnea, Mezydlo y Hardin (1985) nos sealan que las condiciones de honorarios no afectan las expectativas y la necesidad de buscar ayuda psicolgica; no existira relacin con la variable sexo y tampoco afecta la evolucin del desarrollo de la terapia. Tambin, reportan que existira cierto apoyo, para el hecho que la falta de honorarios puede desmotivar frente a la terapia, puede aumentar las resistencias y puede fomentar dependencia no sana (ser buen paciente). Si realizamos un resumen en este punto, podramos decir que existe apoyo de la investigacin, para los siguientes aspectos formales de la implementacin contractual del proceso psicoteraputico: - Clarificar expectativas y plantear metas concensuadas entre paciente

y terapeuta. - Realizar una preparacin del rol del paciente ( qu se espera de l

en terapia). - Fomentar la participacin verbal activa del paciente (sta se asocia a

mejor alianza y mejores resultados de terapia). - Trabajar el trmino de la terapia (anticiparlo, ver el impacto en el

paciente y plantear criterios para evaluarlo). - Plantear normas estables del tratamiento. - No generar largos tiempos de espera entre la peticin de hora y la

primera sesin. - Cuidar que la asistencia a la terapia sea factible, contextualmente,

para el paciente. - Existencia de Honorarios.

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2.2.3.2 Aspecto Temporal

Este aspecto se relaciona con la corriente secuencial de acontecimientos y etapas que tiene lugar dentro de la terapia. En este aspecto se encuentran: el desarrollo de la sesin, las etapas del tratamiento y la estabilidad. A continuacin se plantean, brevemente, algunas consideraciones al respecto (Bergin y Garfield, 1994). En cuanto al desarrollo de la sesin, no se cuenta con datos

concluyentes debido - principalmente - a las dificultades metodolgicas para la investigacin en esta rea. No obstante, parece existir acuerdo entre los autores respecto a la importancia de lo que ocurre dentro de la sesin y los distintos momentos de la misma. Se sostiene que sera importante que la sesin tuviera un momento de climax asociado al impacto de la sesin en el paciente; el climax se genera en conexin con su problemtica y con sus vivencias del momento. Sobre las etapas del tratamiento, no existe acuerdo sobre las etapas

que se podran diferenciar en este proceso. Se han planteado diferenciaciones entre los siguientes segmentos del proceso: de la 1 a la 4 sesin, de la 5 a la 10 y de la 16 a la 20. Asociados a las etapas de inicio, etapa intermedia y etapa de cierre de la terapia. Si bien los datos no son claros y concluyentes, todo parece indicar la importancia del paso del tiempo, para la ocurrencia de los logros teraputicos. La estabilidad de las sesiones, tambin pareciera ser de significacin.

As, existe evidencia de la investigacin sobre los efectos negativos de la interrupcin del tratamiento por factores fortuitos o externos, siendo de particular relevancia que el terapeuta considere esto en la terapia. Ahora bien, al proceso de la psicoterapia aportan las caractersticas del paciente,

del terapeuta y de la relacin; todas ellas significativas, al momento de buscar

informacin acerca de las variables asociadas a la efectividad de la psicoterapia.

As, por ejemplo, la combinacin de las caractersticas del paciente y del

terapeuta, como influyentes sobre los resultados positivos de la psicoterapia, ha

sido un tema abordado por Whitehorn y Betz (1954, 1957,1960; en Garfield y

Bergin, 1978), buscando precisar la relacin entre la alianza paciente terapeuta

ptima, para distintas problemticas de consulta. Por su parte, Garfield y Bergin

(1978), plantean que la idea de alianza paciente-terapeuta en su amplio

significado, sugiere slo que ciertas combinaciones de estas seran mejores que

otras. Consideran que la congruencia de los participantes de la terapia respecto a

expectativas y la similitud de factores psicolgicos, tales como caractersticas de

personalidad, factores cognitivos y aspectos valricos, adems de variables

demogrficas como raza, clase social y sexo, influiran en los resultados de la

psicoterapia.