variabilidad en la prÁctica clinica: el caso del código ictus clua-espuny jl, panisello-tafalla a,...

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLINICA:

El caso del código Ictus

Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, Piñol-Moreso JL,Ripolles-Vicent R, Queralt-Tomas MLl.

UUDD Tortosa. SAP Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut

III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLINICA:

El caso del código IctusEstudio Ebrictus

Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, Piñol-Moreso JL,Ripolles-Vicent R, Queralt-Tomas MLl.

UUDD Tortosa. SAP Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut

Clua et al.III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Objetivos principales

1. Evaluar la epidemiología y la variabilidad de la atención al ictus en los diferentes EAPs del territorio según los indicadores del código Ictus.

2. Obtener información sobre la evidencia que puede mejorar el uso de recursos y los resultados en salud


Objetivos del estudio

Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

1. Estimar las tasas de incidencia y de mortalidad por ictus en la población del área geográfica “Terres de l’Ebre”.

2. Comparar las tasas de incidencia, activación del código Ictus, fibrinólisis, gravedad del ictus, resultados funcionales y mortalidad tardía entre los diferentes equipos de atención primaria (EAPs) participantes.





Metodología-1. Diseño general


El estudio Ebrictus es un registro prospectivo de base poblacional de incidencia de casos de primer episodio cerebrovascular agudo diagnosticados entre los residentes en las áreas geográficas seleccionadas durante un periodo de 24 meses (1 de abril de 2006 a 31 de marzo del 2008). En su diseño se han tenido en cuenta los criterios de estudio de incidencia “ideal” (Malgrem, 1987) y adaptados posteriormente (Matias-Guiu, 2000) .

Se trata de un estudio transversal, observacional, longitudinal, y descriptivo de seguimiento de una cohorte fija històrica con base a población asignada a los centros de atención primaria (CatSalut) durante un periodo de cuatro años (1/04/2006-31/03/2010).





Metodología-2. Definiciones de estudio


1. La definición de enfermedad cerebrovascular corresponde a la establecida por la Organización Mundial de la Salud (AATRM, 2005). Incluye ataque isquémico transitorio (AIT)

2. Se define como caso al paciente con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular recogido en su historial clínico en el periodo de estudio (incluyendo los fallecidos) en cualquiera de los registros de los centros sanitarios especificados en el apartado de mapa de recursos sanitarios de la SAP Terres de l’Ebre del territorio independientemente de su evolución clínica.

3. Para la evaluación del estado funcional se utilizó la escala de Barthel, y para la gravedad del ictus la escala NIHSS.

4. Fuente de datos: archivos clínicos hospitalarios y de atención primaria públicos y concertados (ECHOS, E-CAP Y CÓDIGO Ictus).

Metodología-3. TerritorioEl territorio de estudio, Terres de l’Ebre, engloba cuatro comarcas con un total de 177462 hab. (51,10% H, 48,89% D), una densidad de 53,6 hab./Km2. El conjunto territorial se halla localizado en el sur de Cataluña y en el noreste de España,

Participan 8 de los 11 EAPs del territorio: 1 Tortosa 1 est, 2 Tortosa 2 oest, 3 Ulldecona-la Sènia, 4 Ametlla de Mar-Perelló, 5 Aldea-Ampolla-Camarles, 6 Deltebre, 7 Amposta, y 8 St Carles de la Ràpita-Alcanar; y centros hospitalarios del territorio.

La población de referencia (denominador) esde 130.649 personas

1

12

3

4

56

7

8

Metodología-4. Población

,

1

7

-10000 -8000 -6000 -4000 -2000 0 2000 4000 6000 8000 10000

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

hombres mujeres4Gerència Territorial de l’ICS a les Terres de l’Ebre

Población actual

Baix EbreMontsia Terra Alta

Ribera

Ebre

2005

2010

2015

010.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

Evolución esperada de la población Terres de l'Ebre 2015

la esperanza de vida al nacer es de 81,34 años en global

la tasa bruta de crecimiento demográfico total se caracteriza por el crecimiento natural negativo mantenido y el elevado envejecimiento

Índice de envejecimiento: 185 (116 a Catalunya)

Índice de dependencia: 54 (45 a Catalunya)

Incidencia estandarizada (RIE) por EAP

1. En dos EAPs la RIE sobrepasa el 25% y en un tercero se identifica un patrón epidemiológico inverso en relación al patrón global

III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Incidencia estandarizada (RIE) por EAP

1. Se estandarizó por el método directo por edad y sexo.

2. En dos EAPs la RIE sobrepasa el 25% y en un tercero se identifica un patrón epidemiológico inverso en relación al patrón global


RIE por EAP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

EAPs

RIE

1. En el 32,5% se activa el código Ictus, pero en el 77,8% de los casos se realiza intrahospitalaria.2. Existe una variabilidad significativa en el porcentaje de activación intrahospitalaria del código Ictus (p 0,073) y en el porcentaje de activación extrahospitalaria (p 0,001) según EAP de referencia.

Activación del código ictus: origen


Porcentaje de activación del código Ictus por EAP

0

10

20

30

40

50

60

EAPs

% a

ctiva

cio

n c

ód

Ictu

s

extrahosp intrahosp

Gravedad del ictus. Escala NIHSS


Valor escala NIHSS por EAP

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EAPs

Valo

r N

IHS

S m

edio

NIHSS medio por EAP

No hay diferencias significativas en el valor medio del NIHSS según EAP de procedencia: 7,1 (IC95% 6,1-8,1).

FRCV : el caso de la hipertensión arterial (HTA) y la fibrilación auricular (FA)

1. Se cumplen los objetivos de control estándar del Plan Director de Enfermedades del Aparato circulatorio.

2. Son los FRCV con mayor riesgo relativo de sufrir un ictus (8,6 y 6,3).

3. En el 45% de pacientes HTA no consta tratamiento farmacológico antes del episodio. Es un factor asociado a peor supervivencia (p 0,004)

4. La prevalencia de FA registrada se duplica en el post-episodio (6,1% a 13,7%)



Realización de fibrinólisis1. Se realiza fibrinólisis en el 14,5% de los casos de código Ictus activado

sin diferencias significativas (p 0,890) según EAP de procedencia.

2. La fibrinólisis tiene un efecto en la reducción de mortalidad con una reducción del riesgo absoluto del 13%, que desaparece a los tres años. Su NNT es 7-8.

3. El efecto sobre la probabilidad de supervivencia en las mujeres (1) es significativamente superior al de los hombres (0,38) a los cuatro años


temps seguiment mesos

50403020100

Cu

m S

urv

iva

l

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

Survival Function

sexe = Mujer

si

no

se realizó fibrinólisis

t_seg

50,0040,0030,0020,0010,000,00

Cu

m S

urv

iva

l

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

si-censored

no-censored

si

no

se realizó fibrinólisis

Survival Functions

Resultado funcional: escala de Barthel

1. La pérdida global al año es del 27,2% con una significativa variabilidad según EAP (4-64%).

2. Hay diferencias significativas (p 0,000) en los valores medios del indice Barthel según el EAP especialmente en el post-episodio: EAP3 y EAP5


Valor medio escala Barthel por EAP

0

20

40

60

80

100

120

EAPs

Valo

rBart

hel m

edio

Barthel pre

Barthel post


Supervivencia media1. El tiempo de seguimiento fue de 48 meses.

2. El tiempo medio de supervivencia fue 39,7 meses (IC95% 38,2-47,2)

3. La mortalidad global al final del estudio fue del 24,6% con una significativa variabilidad (18-35%) según EAP, objetivándose un disminución significativa en el EAP3 32,3 (IC95% 27,3-37,4)


Supervivencia media (meses) por EAP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

EAPs

Valo

r superv

ivencia

medio

Superv media (meses)


Conclusiones

Se detectaron diferencias entre los EAPs participantes en:

• Incidencia (EAP3 y EAP4) no atribuibles a la composición demográfica.

• Porcentaje de activación extrahospitalaria del código Ictus (EAP2).

• En el tiempo entre inicio de síntomas y activación del código Ictus (EAP7)

• En las prevalencias de FA antes y después del episodio (EAP1 y EAP5)

• En el valor medio Barthel antes y después del episodio (EAP3, EAP7 y EAP8)

• Una menor supervivencia media en el EAP3 32,3 (IC95% 27,3-37,4)


variabilidad en la prÁctica clinica: el caso del código ictus clua-espuny jl, panisello-tafalla a,...

Documents