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Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (4): 563-86

Tema de interés

THE NATIONAL ACADEMYOF CLINICAL BIOCHEMISTRY

Guías para la práctica en el laboratorio clínico

Evaluación del riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo

Sección V a VII

* Este documento ha sido traducido con per-miso de la National Academy of ClinicalBiochemistry (NACB), Washington, DC. LaNACB no se hace responsable de la exacti-tud de la traducción. Los puntos de vistapresentados son los de los autores y no ne-cesariamente los de la NACB.

Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana

Incorporada al Chemical Abstract Service.

Código bibliográfico: ABCLDL

ISSN 0325-2957

ÍNDICE

• Preámbulo• Sección I

Evaluación del riesgo materno-fetal y valores de referencia en el emba-razo.

• Sección IIVacunación durante el embarazo

• Sección IIIScreening prenatal del tercer trimestre y evaluación diagnóstica.

• Sección IVScreening prenatal del segundo trimestre: resultados de un amplio pro-grama de Screening.

• Sección VEvaluación diagnóstica de seguimiento en el embarazo de riesgo.

• Sección VIGuías para la práctica en el laboratorio clínico en la evaluación delembarazo de alto riesgo.

• Sección VIIPrácticas actuales y guías para la evaluación del recién nacido.

• Sección VIIIScreening metabólico del recién nacido.

• Sección IXAvances en el Screening del recién nacido usando MS/MS.

• Sección XRecomendaciones para la medición de ácidos orgánicos urinarios.

• Referencias• Agradecimientos• Apéndice A• Apéndice B• Apéndice C

COMITÉ DE LAS GUÍAS

EDITOR John E. Sherwin, PhD, DABCC, FACB Chief, Genetic Disease Laboratory, Department of HealthServices of California, Richmond, CA

COMITÉ

Gillian Lockitch, MD, MBChB, FRCPC Professor, Pathology & Laboratory Medicine, University ofBritish Columbia; Director of Laboratories, and Head, Department of Pathology and Laboratory Medicine,Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia, Vancouver, BC, Canada

Philip Rosenthal, MD, FAAP, FACH, FACG Professor of Pediatrics and Surgery, University ofCalifornia, San Francisco, CA

Stephanie Rhone, MD, RDMS, FRCSC Clinical Assistant Professor, Department of Obstetrics andGynecology and Centre for Healthcare Innovation and Improvement, University of British Columbia and theChildren’s and Women’s Health Centre of British Columbia, Vancouver, BC, Canada

Laura A. Magee, MD Internist (Medical Disorders of Pregnancy), Children’s andWomen’s Health Centre of BC, Vancouver, BC, Canada

Edward R. Ashwood, MD, FACB Professor of Pathology, University of Utah, Director ofLaboratories and Chief Medical Officer, ARUP Laboratories, Inc., Salt Lake City, UT

Barbara M. Goldsmith, PhD, FACB Director, Laboratory Services, Caritas St. Elizabeth’sMedical Center, Boston, MA

Carol R. Lee, MS (ret.) Beckman Coulter, Inc., Chaska, MN

Sharon Geaghan, MD Clinical Laboratory, Lucile Packard Children’s Hospital,Palo Alto, CA

David Millington, PhD Duke University Medical Center, Pediatrics, MedicalGenetics, Research Triangle Park, NC

Michael Bennett, PhD, FACB Department of Pathology, Children’s Medical Center ofDallas, Dallas, TX

OTRAS CONTRIBUCIONES

Peter von Dadelszen, PhD, MBChB, FRCSC, MRCOG Perinatologist, Children’s and Women’s Health Centre ofBC, Vancouver, BC, Canada

Bob Currier, PhD; George Helmer, PhD; and Fred Lorey,PhD Genetic Disease Laboratory, State of California,Richmond, CA Esta publicación se realiza con la ayuda de los siguientesComités de la NACB:

COMITÉ DE PUBLICACIONES DE LA NACB

Kiang-Teck Yeo, PhD, DABCC, FACB (Chair) Dartmouth-Hitchcock Medical Center and DartmouthMedical School, Lebanon, NH

Charlie Hawker, PhD, DABCC, FACB ARUP Laboratories, Inc., Salt Lake City, UT

Stanley Lo, PhD, DABCC, FACB Children’s Hospital of Wisconsin, Wauwatosa, WI

James Ritchie, PhD, FACB Emory University Hospital, Atlanta, GA

Sayed Sadrzadeh, PhD, FACB University of Washington School of Medicine, Seattle, WA

COMITÉ DE ASUNTOS EDUCATIVOS Y CIENTÍFICOS DELA NACB

Catherine Hammett-Stabler, PhD, DABCC, FACB (Chair) University of North Carolina, Chapel Hill, NC

Michael Bennett, PhD, FACB Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA

D. Robert Dufour, MD, FACB 10316 Gainsborough Rd., Potomac, MD

Shirley Welch, PhD, DABCC, FACB Kaiser Permanente NW Regional Laboratory, Portland, OR


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SECCIÓN V

Evaluación diagnóstica de seguimiento delembarazo de alto riesgo

Los embarazos pueden estar en riesgo por razonesmaternas, fetales o por ambas. Estas guías se centraránen dos condiciones médicas de la madre: (1) las alte-raciones que produce la hipertensión en el embarazoy (2) la enfermedad tromboembólica. Este enfoqueexiste por las siguientes razones:

• Estas dos condiciones médicas se encuentranentre las alteraciones más comunes en el emba-razo.

• Son las alteraciones más serias ya que son las cau-sas más comunes de muerte materna (42).

• El manejo de ambas condiciones se centra en laspruebas de laboratorio.

• Ambas condiciones están cada vez más relaciona-das en términos de su patogénesis y manejo.

Alteraciones que provoca la hipertensión durante el embarazo (AHE)

Las alteraciones de la presión complican un 5-10%de los embarazos en todo el mundo y siguen siendouna causa importante de mortalidad y morbididad ma-terna y perinatal tanto en países desarrollados comoen desarrollo. La literatura revela que hay falta de con-senso en relación a cómo se deberían diagnosticar yclasificar estas alteraciones en el embarazo y cómo selas debería manejar. Esto en parte se debe a inconsis-tencias en terminología en relación tanto a las AHEmaternas como a las consecuencias perinatales de in-terés. La falta de consenso también se debe a la maldefinida relación entre las clasificaciones actuales y losresultados maternos y perinatales adversos que quie-ren evitar tanto los médicos clínicos como las mujeres.

Clasificación de las AHE. La Sociedad de Hiperten-sión Canadiense (CHS) (43), el Grupo de Trabajo deHipertensión en el Embarazo del Programa Nacionalde Educación sobre Hipertensión de los Estados Uni-dos (44) y la Sociedad de Australasia para el Estudiode la Hipertensión en el Embarazo (ASSHP) (45), és-tas últimas en su mayor parte fusionadas por la Socie-dad Internacional para el Estudio de la Hipertensiónen el Embarazo (ISSHP), han producido guías simila-res para el diagnóstico y clasificación de la preeclamp-sia. Todas estas guías se basan en gran medida en laopinión de expertos y todas tienen sus limitaciones.

En primer lugar, la mayoría de las clasificaciones sebasan en la presencia tanto de hipertensión como de

proteinuria. En el 40% de las mujeres, esto no ocurredentro de la semana previa a un ataque de eclampsia(46). Por lo tanto, en la práctica tiene que considerar-se y excluirse un diagnóstico de preeclampsia (por me-dio de exámenes renales, hepáticos y hematológicos)cuando aparezca hipertensión gestacional no-protei-núrica (presente en el 20% de las mujeres dentro dela semana de su primer ataque eclámptico) o protei-nuria gestacional no-hipertensiva (presente en el 10%de las mujeres). Además, en un análisis secundario dela prueba de aspirina para la prevención de pree-clampsia, del Instituto Nacional para la Salud y el De-sarrollo del Niño (NICHD), las mujeres que desarro-llaban hipertensión gestacional severa no-proteinúrica(en oposición a aquellas que desarrollaban pree-clampsia moderada) tenían tasas más altas, tanto departo pretérmino (< 37 semanas) como de recién na-cidos pequeños para la edad gestacional (47). Esto re-fuerza la importancia de considerar a esta condicióndistinta de una de hipertensión y proteinuria pura.

En segundo lugar, dicotomizar la preeclampsia enenfermedad moderada o severa presumiblemente di-ferencie a las mujeres con menor riesgo respecto deaquellas con un riesgo mayor, pero no hay matices degrises en una amplia gama de situaciones clínicas.

En tercer lugar, el hecho de no tener en cuenta cuáles la edad gestacional en cualquiera de los sistemas declasificación actuales constituye un serio problema. Laedad gestacional es el predictor más importante tantode las consecuencias maternas como de las perinata-les. La preeclampsia de comienzo temprano (<32 se-manas) se encuentra asociada a un riesgo 20 veces ma-yor de mortalidad materna en comparación con lapreeclampsia que se presenta a término (48), y es con-sistente con una alteración en la función de los neu-trófilos y en los niveles de citoquinas. Además, la edadgestacional es el determinante más importante de lasconsecuencias perinatales entre los fetos diploides(49). Se presenta una probabilidad mayor al 50% desupervivencia fetal intacta en la preeclampsia cuandola edad gestacional al momento del parto es ≥27+0 se-manas con peso al nacer ≥600 g (50).

En cuarto lugar, no se sabe cómo los aspectos delsíndrome fetal de la preeclampsia, identificados por laCHS como características adversas, pueden predecir elriesgo materno.

La predicción de la preeclampsia. Es obvio que lasactuales clasificaciones de la AHE se centran en eldiagnóstico de preeclampsia porque es lo más peligro-so tanto para la madre como para el bebé. Este es elmotivo por el cual una parte tan importante del cuida-do prenatal está dedicado a la detección de esta afec-ción, y es una de las principales razones por las que alas mujeres embarazadas se las cita cada cuatro sema-nas al comienzo del embarazo, cada dos semanas a me-


Guías para la práctica en el laboratorio clínico 565

dida que el embarazo avanza y luego semanalmentedurante las últimas cuatro a seis semanas.

La preeclampsia es una alteración multisistémicaque tiene sus raíces en una inadecuada placentación(por ejemplo, con base inmunológica) y/o en excesi-vas demandas fetales (por ejemplo, gestación múlti-ple). Cuando se genera esta desigualdad, de la circula-ción útero-placental se libera una “sopa” intravellosa.Esta “sopa” tiene varios mediadores inflamatorios (co-mo citoquinas) y fragmentos de trofoblastos que pro-ducen una inflamación sistémica en la madre y la yaconocida disfunción celular endotelial. Se cree que es-ta última da lugar a la disfunción de múltiples sistemasde órganos, de la preeclampsia. Comúnmente consis-te en hipertensión y proteinuria, pero es probabletambién que solamente se trate de eclampsia o de ano-malías de las enzimas hepáticas, por ejemplo. Lasguías canadienses son las únicas que intentan darcuenta de la disfunción de múltiples órganos de lapreeclampsia, al incluir “características adversas” den-tro de la clasificación de las alteraciones que provocala hipertensión en el embarazo (AHE).

La proteinuria como componente esencial de la cla-sificación de las AHE. La proteinuria es clave en la cla-sificación de las AHE, aunque su diagnóstico resultaproblemático. El “estándar de oro” para definir a unaproteinuria es una excreción urinaria, en 24 horas, de0,3 g/d o más de proteínas.

En la evaluación clínica prenatal, se utiliza la prue-ba de la tira reactiva de orina (las tiras se analizan vi-sualmente) por su bajo costo y eficacia. Se cree que es-te método no es sensible ni específico, a pesar de quela sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse uti-lizando un instrumento automatizado (51). De hecho,el valor predictivo negativo (VPN) de una proteinurianegativa o de trazas en la tira de orina es realmentemuy bueno en el embarazo y excede el 90%, indepen-dientemente del método utilizado.

El problema real se encuentra para proteinuria 1+,con un valor predictivo positivo (VPP) de menos del50% con una prueba automatizada. De acuerdo conlos sistemas de clasificación existentes, la proteinuria1+ debería hacer que el médico clínico tome unamuestra de orina de 24 horas. Hasta que se tenga el re-sultado, el manejo del embarazo de esa mujer depen-derá de cuán preocupado esté ese médico. EL panora-ma no es mejor cuando la prueba de la tira reactivarevela proteinuria 2+, con un VPP cercano al 50%. Elmédico puede tener más certeza de la presencia deproteinuria con una proteinuria de 3+ ó 4+.

Dada la incertidumbre que crea la interpretaciónde la prueba de la tira reactiva de orina, se ha preferi-do la evaluación de la relación proteína/creatininaurinaria que, comparada con las recolecciones de ori-na de 24 horas, resulta ser más barata, más fácil de rea-

lizar para el paciente y más rápida para el médico querecibe su informe el mismo día. Con un valor de corte> 30 mg/proteína/mmol de creatinina, el VPP es almenos de 90% (52).

Para complicar más la cuestión, también existenpruebas de que el método de análisis de proteínas uri-narias altera la cuantificación de la proteína urinariacuando se trata de orina de 24 horas, que es el “están-dar de oro” (53). Se ha descubierto que el ensayo decloruro de benzoilo, utilizado comúnmente en los la-boratorios hospitalarios y más sensible a mezclas com-plejas de proteínas, es más sensible también que el en-sayo de Bradford, muy usado en los laboratorioscientíficos y que parece ser más específico. La especifi-cidad del ensayo proteico puede ser importante, yaque la albúmina y la transferrina son los componentesprincipales de las proteínas en la preeclampsia menosdesarrollada.

GUÍA 11. Pruebas de laboratorio recomendadas

• Las pruebas de laboratorio recomendadas para el diag-nóstico y evaluación de la preeclampsia representan unaintegración de amalgamiento de aquellas que recomien-dan los grupos de Canadá, Australasia y Estados Uni-dos, cada cual con sus recomendaciones específicas.Por ejemplo, el Grupo Canadiense recomienda que laprueba de la tira reactiva de la orina se deje de lado,que las pruebas de coagulación no se realicen de rutina(a menos que sea probable que haya una cirugía y/o unacoagulación intravascular diseminada (CID)) y que no sedetermine la albúmina en suero. Sin embargo, en la re-gión de Australasia recomiendan los estudios de coagu-lación, así como las pruebas de albúmina en suero, da-da la relación inversa entre hipoalbuminemia y el riesgode edema pulmonar.

• Se encuestó a médicos canadienses y se les preguntóacerca de si utilizaban o no las pruebas comúnmente re-comendadas, y si la respuesta era afirmativa, se les pre-guntó con qué frecuencia. La mayoría informó que usa-ban todas las pruebas de sangre y las pruebas de orinaal menos una vez en la semana. La excepción (54) erael uso a diario de la tira reactiva de orina para proteinu-ria en mujeres con sospecha de preeclampsia.

• Lo que queda por determinar es exactamente cómo losresultados de estas pruebas, de manera individual ocombinadas, se relacionan con el riesgo de consecuen-cias maternas y perinatales adversas. En este sentido seesperan mayores estudios y hasta ese entonces, laspruebas recomendadas se basan en gran medida en laopinión de expertos.

Diagnóstico diferencial de la preeclampsia. El diag-nóstico diferencial de la preeclampsia es el de una hi-pertensión subyacente y/u otras microangiopatías, co-



mo el síndrome urémico-hemolítico y la púrpuratrombocitopénica, el síndrome del anticuerpo anti-fosfolípido, coagulación intravascular diseminada-/sepsis, vasculitis o hipertensión maligna. Además, a lapreeclampsia siempre se la debe distinguir del más ad-verso hígado graso agudo del embarazo, en el queexiste una disfunción hepática precoz, caracterizadapor un RIN elevado y alta bilirrubina. Por lo tanto, sedeben incluir más pruebas para diagnosticar la pree-clampsia si la historia y el examen físico aumentan lasospecha de otro proceso de enfermedad. El urianáli-sis puede ser particularmente útil. En la preeclampsia,la lesión glomerular de la “endoteliosis” no es prolife-rativa y no debería haber eritrocitos (RBCs) o cilin-dros (urinarios) asociados; los RBCs deberían hacerque se considere asociada una ruptura de la placentay/u otra lesión glomerular.

Consideraciones postnatales de una mujer que tuvopreeclampsia. En este caso, hay dos cuestiones queconsiderar: (1) descartar condiciones subyacentes quepueden haber predispuesto a una mujer a la pree-clampsia y que puedan necesitar de, o beneficiarse conel tratamiento (por ejemplo, la diabetes); y (2) identi-ficar otros factores de riesgo cardiovascular, ya que porhaber tenido una AHE, la mortalidad y la morbilidadcardiovascular a largo plazo se incrementan (55).

Factores de riesgo para la preeclampsia. Entre losfactores de riesgo para la preeclampsia se encuentranlos factores cardiovasculares y la hipertensión. A conti-nuación se analizará cada uno de ellos.

Hipertensión pre-existente. Es necesario hacer unseguimiento después de las seis semanas posparto, re-conociendo que la hipertensión de la preeclampsiapuede resolverse en unos pocos meses. A la hiperten-sión persistente se la debería considerar como preexis-tente, y como una condición que requiere que se reali-cen análisis de electrolitos, creatinina, orina, de TSH,calcio y la relación renina: aldosterona en plasma. Laglucosa en sangre en ayunas detectará una diabetessubyacente y si a través de un seguimiento de la rela-ción proteína/creatinina urinaria (o albúmina/creati-nina) o de la proteína urinaria de 24 horas (después detres meses del parto) se detecta proteinuria persisten-te, esto sugerirá enfermedad renal subyacente. Si lapreeclampsia fue de inicio temprano y severo, en esecaso se recomienda una prueba de trombofilia, cuyosdetalles se discutirán más adelante en la sección “Trom-boembolismo en el embarazo”.

Factores de riesgo cardiovascular. Luego de 6-12 se-manas posparto, cuando se han resuelto al menos lamayoría de los cambios fisiológicos del embarazo, esconveniente realizar una prueba de hiperlipidemia, he-moglobina A1C e hiperhomocisteinemia. También con-

viene realizar una electrocardiografía y una ecocardio-grafía (para descartar hipertrofia ventricular izquier-da). Para estas mujeres, así como para las mujeres condiabetes gestacional, se debe considerar al embarazo co-mo una prueba “ de estrés” que dio un mal resultado yque les ha dado la oportunidad de evaluar su mayorriesgo de enfermedad cardiovascular futura y cómoabordarla.

Tromboembolismo en el embarazo

El tromboembolismo surge de la interacción entrefactores ambientales y factores del paciente (por ejem-plo, la trombofilia). Se sabe bien que los episodiostromboembólicos venosos (por ejemplo, trombosis ve-nosa profunda ([TVP]) están asociados con la trombo-filia, sea ésta genética o adquirida. Sin embargo, se haapreciado más recientemente que la trombofilia po-dría estar relacionada con los siguientes eventos adver-sos mediados por la placenta: preeclampsia severatemprana; limitación severa del crecimiento intraute-rino (generalmente definida como peso al nacer <5too 3er centiles); nacimiento de un bebé muerto; o pér-dida fetal recurrente (definida como tres o más abor-tos consecutivos inexplicados) (56). A pesar de que laasociación entre la trombofilia y los eventos adversosde placenta no ha sido totalmente consistente, estopuede relacionarse con las diferentes poblaciones es-tudiadas (por ejemplo,la caucásica, 5% de la cual lle-va la mutación del factor V Leiden) y definiciones va-riables de resultados. Por lo tanto, es probable que serequiera la realización de una prueba para trombofiliapor ejemplo, debido a una TVP materna previa o unahistoria de nacimiento de un bebé muerto sin causaaparente.

Pruebas de screening para trombofilia. La trombo-filia puede ser genética o adquirida. Ha surgido nue-vamente el interés por el screening para trombofilia conel advenimiento de pruebas más modernas que son ca-paces de revelar una anomalía en aproximadamente el50% de los individuos con tromboembolismo o conhistoria familiar de ese tipo.

La trombofilia puede surgir por una deficiencia defactores anti-trombóticos (antitrombina, proteína C,proteína S); un aumento en el sustrato (por ejemplo, fi-brinógeno); proteínas de coagulación anormales (porejemplo, mutación de Factor V Leiden); o anomalíasbioquímicas (por ejemplo, hiperhomocisteinemia). Apesar de que el inhibidor de la vía del factor tisular esrelevante también, hasta el momento no se han descri-to los problemas en este sentido durante el embarazo.Además, las alteraciones en el sistema fibrinolítico nohan resultado ser operativas en pacientes con enferme-dad tromboembólica venosa, embarazadas o no.



Cuando se realiza la prueba de trombofilia duranteel embarazo, hay que recordar que el embarazo nor-mal se encuentra asociado con un aumento en los fac-tores procoagulantes (por ejemplo, Factor VIII) y unadisminución en algunos factores anticoagulantes (porejemplo, Proteína S).

Otros factores de riesgo específicos del embarazo:Hay otros factores de riesgo antenatal específicos parael tromboembolismo en el embarazo:

• 35 años de edad o mayor• alta gravidez• obesidad• síndrome nefrótico• diabetes• venas varicosas grandes• infección actual• reposo en la cama durante más de cuatro días

antes del parto• preeclampsia (57)

El más común de los factores de riesgo en el parto,que se presenta en al menos el 20% de los partos enAmérica del Norte, es la cesárea; en el Reino Unido, sehan desarrollado guías para la tromboprofilaxis paramujeres con parto por cesárea (58). Hay otros factoresde riesgo en el “parto” entre los que se incluyen eltrauma pélvico, la inmovilidad y la sepsis uterina.

¿Se debería realizar un screening a todas las mu-jeres embarazadas? El uso del screening no se pro-mueve sólo para el embarazo, del mismo modo queno se lo fomenta antes de la ingesta de píldoras anti-conceptivas orales, las cuales están asociadas a unriesgo relativo más alto (RR) de tromboembolismoque el embarazo (59).

¿Qué se debería hacer con los resultados del screeningpara la trombofilia? Si la madre tuvo un episodio du-rante el embarazo o a causa de la píldora, y el screeningda negativo, entonces el riesgo de TVP recurrente enel embarazo es aproximadamente del 2% y se puedeno autorizar la tromboprofilaxis con heparina (60).Sin embargo, si existe una historia familiar de coagula-ción y/o hay una o más anomalías en el screening, en-tonces se está en favor de la tromboprofilaxis con he-parina. El hecho de que esto último sea efectivo parala prevención de TVP recurrente en el embarazo o nolo sea, lo cual puede suceder en hasta un 16% de lasmujeres, se basa en la extrapolación de la efectividadque surge de la literatura sobre tromboprofilaxis qui-rúrgica.

Si existe una historia previa de “problemas en laplacenta”, en ese caso la presencia de un anticuerpoantifosfolípido y la historia de un aborto recurrentegarantizan el tratamiento con bajas dosis de aspirinas

(81 mg/d) y heparina en bajas dosis (no fraccionada ode bajo peso molecular) (61). A pesar de que la litera-tura basada en la observación sugiere que la profilaxiscon heparina puede ser efectiva para otras trombofi-lias y una historia de otros “problemas en la placenta”,esto aún tiene que ser probado por medio de las prue-bas controladas randomizadas.

En resumen, las alteraciones tromboembólicas sonde importancia tanto para la madre como para el fe-to. No está claro cómo debe ser el manejo de las mu-jeres con mayor riesgo materno y/o fetal. Los exper-tos coinciden en realizar profilaxis en los casos detrombofilia sintomática (especialmente las trombofi-lias múltiples); como “sintomático” se define a un epi-sodio tromboembólico materno. Con respecto a losepisodios del embarazo (o de la placenta), las muje-res con trombofilia específica del síndrome del anti-cuerpo antifosfolípido y con el problema de la pla-centa de pérdidas fetales recurrentes son las únicaspara las cuales existe buena (pero no suficiente) evi-dencia para recomendar tromboprofilaxis en un em-barazo futuro.

SECCIÓN VI

Guías de prácticas del laboratorio clínico para la evaluación del embarazo

de alto riesgo

Los médicos comúnmente clasifican a los embara-zos como de bajo y de alto riesgo. Hay muchas causasque contribuyen a que se los clasifique como de altoriesgo (Tabla VI-1).

A pesar de que muchas condiciones médicas pue-den afectar a la paciente con un embarazo de alto ries-go, estas guías del laboratorio clínico revisan dos tópi-cos del embarazo de alto riesgo: (1) nacimiento antesde término y (2) maduración pulmonar fetal.



Nacimiento antes de términoRuptura prematura de membranasMellizos y otros embarazos múltiples Enfermedad por isoinmunización Enfermedad hepática Preeclampsia (incluyendo Síndrome de HELLP)Anomalías fetalesInfecciones (por ejemplo, estreptococo del Grupo B, VIH)Condiciones maternas (por ejemplo, enfermedad de Graves)

Tabla VI-1. Embarazos de alto riesgo.

Nacimiento antes de término

La gestación humana normal dura aproximada-mente 40 semanas. Al “nacimiento antes de término”se lo define como el nacimiento del bebé antes de las37 semanas de gestación. Los nacimientos anteriores alas 32 semanas de gestación se clasifican como “naci-mientos mucho antes de término”. Además de estarclasificados por su edad “gestacional”, a los recién na-cidos se los puede clasificar también por su peso al na-cer. A cualquier recién nacido <2.500 g se lo clasificacomo “bajo peso al nacer” (LBW), y aquellos <1.500 gson clasificados como con “muy bajo peso al nacer”(VLBW). El nacimiento antes de término y el LBWconstituyen lo más común en los embarazos de altoriesgo. A pesar de que la incidencia del nacimientomucho antes de término en los Estados Unidos semantuvo constante en un 1,9% desde 1981 a 2000, laincidencia del nacimiento antes de término ha aumen-tado de 9,4% a 11,6% (62).

Hay muchas condiciones obstétricas y maternas quepreceden al nacimiento antes de término (Tabla VI-2).Algunas de estas condiciones son causales y otras sonmeramente asociaciones.

Al nacimiento antes de término se lo clasifica como“espontáneo” o “indicado”. El nacimiento antes de tér-mino espontáneo es más frecuente -representa cercade tres cuartos de los casos- y se da de manera no pla-neada. Entre las causas del nacimiento antes de térmi-no espontáneo se incluyen el trabajo de parto antes detérmino, la ruptura prematura antes de término de lasmembranas, amnionitis y pared cervical incompeten-te. En un cuarto de los casos de nacimiento antes detérmino, la madre o el feto presentan una alteración,como por ejemplo preeclampsia o distress fetal, que vaa mejorar luego del parto. El médico puede, por lotanto, elegir realizar un parto temprano en estos casospara mejorar las consecuencias tanto para la madre co-

mo para el feto. Estos nacimiento antes de términoson por lo tanto, “indicados”.

A pesar de que la tasa de nacimientos antes de tér-mino ha empeorado, las tasas de morbilidad y mortali-dad del recién nacido para el nacimiento antes de tér-mino han mejorado. En 1980, la tasa de mortalidaddel recién nacido en los Estados Unidos fue de 12,6por 1.000 nacimientos vivos. Ésta disminuyó a 6,9 por1.000 nacimientos vivos en 2000 (63). La morbilidadque sigue al nacimiento antes de término incluye alsíndrome de distress respiratorio (RDS), displasiabroncopulmonar, hemorragia intraventricular, con-ducto arterial persistente, enterocolitis necrotizante ysepsis. La mayoría de los recién nacidos antes de tér-mino permanecen en el hospital por más tiempo.

Pruebas para predecir el nacimiento antes de tér-mino. Se recomienda la realización de varias pruebaspara prevenir el nacimiento antes de término, entrelas que se incluyen la fibronectina fetal (fFN), la longi-tud cervical por ecografía, el estriol en la saliva mater-na (Sal-Est), fosfatasa alcalina, alfa feto-proteína ensuero materno, y estimulantes de formación de colo-nias de granulocitos (Tabla VI-3). Esta sección se refie-re específicamente a la fibronectina y al estriol en la sa-liva materna.

Fibronectina fetal (fFN). La fibronectina es una gli-coproteína de adhesión que entrecruza al colágeno pa-ra ligar las células. La forma fetal tiene un epitope úni-co. El trabajo de parto aumenta la fFN en lassecreciones cervical y vaginal. El espécimen se obtienerecogiendo secreciones vaginales en un hisopo de Da-cron especialmente diseñado. Cuando está totalmentesaturado, el hisopo contiene aproximadamente 150mL de secreciones. Se utiliza el inmunoensayo paramedir la fFN; las concentraciones de fFN en secrecio-nes vaginales <50 ng/mL indican que el parto no es in-



Obstétricas

Trabajo de parto antes de términoRuptura de membranas antes de términoPreeclampsiaPlacenta abruptaGestación múltiplePlacenta previaRetardo de crecimiento fetalVolumen de líquido amniótico excesivo o inadecuadoAnomalías fetalesAmnionitisPared cervical incompetente

Maternas

Nacimiento previo antes de término DiabetesAsmaAbuso de drogasPielonefritisRaza de la madre (mayor en afro-americanos)Nutrición pobreBajo peso antes del embarazoAtención prenatal inadecuadaTrabajo agotadorAlto estrés personalAnemiaConsumo de tabacoInfecciones

Tabla VI-2. Condiciones asociadas con el nacimiento antes de término.

minente. (El líquido amniótico es rico en fFN por loque no se puede utilizar esta prueba en mujeres conmembranas rotas). La FDA ha aprobado el uso de lafFN para el diagnóstico de parto prematuro inminenteen mujeres sintomáticas que se encuentran en la sema-na 24.0 a 34.9 de gestación. Para las mujeres sintomáti-cas que estén en la semana 22 a la 30.9 de gestación, laFDA aprueba la fFN para predecir el riesgo de partoprematuro. En este grupo, el valor predictivo positivoes tan bajo como 13%, pero el valor predictivo negati-vo se encuentra alto, en 99.5% (64).

La mitad de las madres que se cree que están entrabajo de parto antes de término dan a luz sin trata-miento. Sin la realización de la prueba de fFN, el 20%de las mujeres a las que se las envía nuevamente a sucasa dan a luz antes de término. Para predecir el par-to dentro de los 7 días, en mujeres sintomáticas, losestudios (65-68) han determinado que la sensibilidadde la prueba de fFN es del 57-93% y la especificidades de 73-92% en mujeres en las semanas 24 a 34.9 degestación. El valor predictivo positivo ha variado de 9a 29%, mientras que el valor predictivo negativo esmucho más alto, de 97-99.6%.

El uso de la prueba de fFN para descartar la deci-sión médica de admitir en el hospital a una pacienteen trabajo de parto antes de término parece ser costo-efectivo (69). Se estimaron los costos en mujeres sin eluso de fFN. Si la fFN se usara en mujeres con síntomasmoderados de trabajo de parto antes de término, se in-ternaría a más del doble de las mujeres que ingresanal hospital, y los costos casi se duplicarían. Si la fFN seutilizara para rechazar la internación de mujeres consíntomas más claros de trabajo de parto antes de tér-mino, los costos disminuirían en un 18% aproximada-mente. Por lo tanto, es necesario hacer una utilizaciónadecuada de la fFN para evitar internaciones innecesa-rias y mayores costos en la atención de la salud.

GUÍA 12: Uso de la fibronectina fetal (fFN)

• El uso de la fFN para vetar la decisión de admitir al hos-pital a una paciente asintomática que se cree que está enla semana 24.0 a la 34.9 de gestación es costo-efectivo.

• A pesar de que algunos estudios dan cuenta de que lafFN podría ser de utilidad para predecir qué mujeres po-drían tener trabajo de parto inducido terapéuticamente,se requiere de más estudios para determinar el costo-beneficio de este uso.

Se ha propuesto el uso de la fFN a término (sema-na 38 a 42 de gestación) para predecir la probabilidadde que el parto sea inducido (70). La mayoría de losmédicos confían en el score de Bishop (71) o en la di-latación del cuello del útero (72) para realizar estaevaluación.

Estriol en saliva (Sal-Est). El estriol es una hormo-na esteroide elaborada por la placenta a partir del sul-fato de 16 alfa-hidroxi dehidroepiandrosterona. Esteintermediario requiere que funcionen el hígado fetaly las glándulas adrenales. El estriol se excreta en mili-gramos por día y se eleva durante el embarazo. El es-triol en saliva refleja estriol en suero no unido y noconjugado y es de aproximadamente 1,00 ng/mL enla semana 30 y 3,00 ng/mL a término. El estriol en sa-liva irrumpe aproximadamente cinco semanas antesdel parto (73). El estriol en saliva “todavía está en eva-luación y no debe utilizarse fuera de los protocolos deinvestigación” (74).

GUÍA 13: Estriol en saliva

Hay pruebas insuficientes para recomendar el uso de ruti-na del estriol en saliva durante el embarazo.

Cómo predecir el nacimiento espontáneo antes detérmino. Se llevó a cabo una gran prueba multicéntri-ca (75) que se llamó Estudio de Predicción Antes deTérmino para identificar una población en riesgo denacimientos antes de término. Se incluyeron veintio-cho marcadores biológicos. Las mujeres sujeto de estu-dio eran asintomáticas y estaban en la semana 23-24 degestación. Los resultados fueron partos antes de térmi-no en la semanas <32 y <35 de gestación.

GUÍA 14: Intervenciones en el nacimiento antes de termino en mujeres asintomáticas

Las intervenciones en el nacimiento antes de término noson efectivas en las mujeres asintomáticas. Por lo tanto,pruebas como la fFN y el estriol en saliva que predicen elnacimiento antes de término en este grupo no son de utili-dad fuera del contexto de la investigación.



Predictor Odds ratio(Cociente de

probabilidades)

Fibronectina fetal (>50 ng/mL) 6,6Fosfatasa alcalina (> percentil 90) 4,0Historia de nacimiento antes de término 4,0Longitud cervical (≤25 mm) 3,9Alfa-fetoproteina en suero materno (>percentil 90) 3,9Granulocito CSF (> percentil 75) 3,1

* de referencia 75

Tabla VI-3. Predictores de nacimiento antes de término < 35 semanas

Maduración pulmonar fetal (MPF)

El Síndrome de distress respiratorio neonatal (RDS)es un trastorno común de los bebés nacidos antes detérmino y de los recién nacidos con maduración retra-sada, como los nacidos de madres diabéticas con con-troles deficientes. A esta alteración la produce una de-ficiencia de surfactante. El tratamiento ha mejorado demanera sorprendente y requiere de más oxígeno y ven-tilación mecánica. El tratamiento del recién nacidocon surfactante exógeno al nacer, a menudo puedemejorar los síntomas.

Los pulmones crean surfactantes en la forma decuerpos lamelares (CL) dentro de los neumocitos Ti-po II. Estas estructuras hidrofóbicas tienen 1-5 micro-nes de diámetro (76) y contienen fosfolípidos reducto-res de la tensión superficial y tres proteínasespecíficas, SP-A, B, C y D (77)(78). Los CL se excre-tan por exocitosis y en el pulmón aireado, se desenre-dan para cubrir la interfase de superficie del aire. Laproducción comienza temprano, en la semana 28 degestación, pero existe una irrupción de la produccióncerca de las 36 semanas para la mayoría de los fetos. Elpulmón del recién nacido contiene aproximadamente100 veces más surfactante por volumen pulmonar queun pulmón adulto.

El contenido de fosfolípidos en los CL es mayor-mente lecitina (fosfatidilcolina (PC), fosfatidilinositol(PI), fosfatidilglicerol (PG) y fosfatidiletanolamina(PE),y esfingomielina (S) en menor cantidad, de ha-llarse presente. En el líquido amniótico se encuentranpresentes bajas concentraciones de PC hasta la sema-na 36 de gestación, cuando su producción irrumpe.En la mayoría de los embarazos normales, la produc-ción de PG comienza en ese momento (79).

La realización de pruebas para MPF ha disminuidoen los últimos 10 años. La terapia de surfactantes y elcumplimiento por parte de los médicos de las guías deobstetricia han hecho que su demanda sea menor. Elmédico usa los resultados de MPF para evaluar si se lo-grará una mejor sobrevida del recién nacido en el úte-ro o después de un parto prematuro. El hecho de tenerconocimiento de que el pulmón fetal está produciendoadecuados surfactantes hace cambiar el eje de la deci-sión hacia la realización del parto. El médico puede re-trasar el parto por medio de drogas tocolíticas como laritodrina, o puede acelerar la producción de surfactan-te fetal administrándole esteroides a la madre, reali-zando el parto luego de tres días, y también puede in-tensificar el trabajo de parto y el nacimiento precozcon el uso de la pitocina.

La realización de pruebas de MPF no está indicadaen embarazos normales si se sabe con certeza que laedad gestacional es de al menos 36 semanas (80). Lamejor evidencia para determinar la maduración del fe-to es un test de embarazo positivo temprano al menos 36

semanas antes. Latidos cardíacos del feto para 20 sema-nas, o una evidencia por ecografía de latido fetal para30 semanas, son también buenos indicadores de un fe-to que está lo suficientemente crecido como para haberlogrado la maduración pulmonar. También sirve la fe-cha de la ecografía en la semana 6 a 11 de gestación,que respalde un embarazo de al menos 39 semanas, olas mediciones de 12-20 semanas de gestación que con-firmen un embarazo de al menos 39 semanas.

La prueba de MPF ideal sería poder realizar un diag-nóstico por imagen con un instrumento que esté siem-pre al lado de la cama de la paciente, aunque hasta aho-ra esto es imposible. Todas las pruebas válidas requierenque se haga un análisis del líquido amniótico. La mejormanera de obtenerlo es por amniocentesis, inclusive enpresencia de membranas rotas. La mayoría de los labo-ratorios debería contar con ese método, el que no debe-ría estar afectado por sangre o meconio, y cuyos resulta-dos deberían estar disponibles rápidamente y encualquier momento. Las resultados de maduración fal-sos tienen consecuencias médicas peores que las que tie-nen los resultados falsos de inmadurez, debido a que losprimeros pueden hacer que la balanza se incline más ha-cia una decisión de llegar a un parto prematuro.

Pruebas para predecir la maduración pulmonar fe-tal. Las pruebas disponibles para predecir la madura-ción pulmonar fetal están detalladas en la Tabla VI-4.

Todas las pruebas de MPF tienen sensibilidad alta(~95%), lo cual da resultados de inmadurez en los ca-sos de RDS. Todas también tienen especificidad me-diocre (~65%), dando resultados de maduración en lamayoría de los casos, aunque no en todos, con un de-sarrollo pulmonar fetal adecuado. Los estudios de re-sultados clínicos de la relación L/S (83-87), Fpol(83)(88-90), TDx MPFII (91)(92), y RCL (85)(93-103)tienen resultados similares. Los resultados cuantitati-vos de estas pruebas revelan el grado de maduraciónpulmonar y son mas útiles para el médico en el pro-nóstico que las pruebas cualitativas. La prueba de esta-bilidad de la espuma (104-109) ya no se encuentra dis-ponible comercialmente y pocos laboratorios lautilizan. El tiempo de respuesta para la relación L/S esmucho más largo que en las otras pruebas. Muchos la-boratorios han pasado de realizar pruebas de relaciónL/S a algunas más rápidas. La AmnioStat-MPF(110-114) es una prueba cualitativa que se ofrece en más de400 laboratorios; pero a fines de 2003, el fabricante yano pudo proveer los reactivos por lo que la prueba de-jó de estar disponible al menos durante cuatro meses.

A pesar de que no hay pruebas controladas que eva-lúen la costo-efectividad del uso de la prueba de MPF,hay muchos estudios, citados más arriba, sobre su efec-tividad con respecto a la predicción del estado pulmo-nar del feto. Aunque su uso está disminuyendo, toda-vía se hacen muchos pedidos de prueba de MPF.



GUÍA 15: Prueba de maduración pulmonar fetal (MPF)

• La realización de la prueba de maduración pulmonar fe-tal (MPF) debería estar disponible en las maternidades.La prueba de MPF debería hacerse de rutina una vez aldía y ante casos urgentes, dentro de la hora de la entre-ga del espécimen.

• La elección de una prueba rápida depende de la pobla-ción de pacientes.– Población de bajo riesgo: PG cualitativo (AmnioStat-

MPF), TDx MPF II, RCL o Estabilidad de la Espuma.– Población de alto riesgo: TDx MPF II, F Pol.

• Si una prueba rápida de MPF está disponible, derivaruna solicitud de relación L/S a otro laboratorio es unapráctica aceptable.

Valor predictivo. El valor predictivo de un resultadode maduración es muy bueno, se encuentra en aproxi-madamente el 98%, debido a la alta sensibilidad y ba-ja prevalencia de la RDS. De manera inversa, una bajaespecificidad y una baja prevalencia producen un va-lor predictivo bajo de un resultado inmaduro. Porejemplo, el análisis de 488 casos en la Universidad deUtah desde 1988 a 1993 demostró que 43 de 135 re-cién nacidos con un L/S inmaduro desarrollabanRDS. Por lo tanto, el valor predictivo de un L/S inma-duro en este contexto es de aproximadamente 32%(nótese que mientras que la sensibilidad y la especifi-cidad pueden aplicarse a diferentes contextos, el valorpredictivo no, porque depende de la prevalencia deRDS). Durante el mismo período de tiempo, 7 de 353recién nacidos con L/S maduro desarrollaron RDS.Por lo tanto, el valor predictivo de un L/S maduro esde 98% en este contexto.

El fabricante de TDx MPF II (Abbot Laboratories)recomienda tres categorías de interpretación: inmadu-

ra (≤39 mg/g), intermedia (40-54 mg/g) y madura(≥55 mg/g). Los estudios de resultado clínico indicanque el límite de maduración superior podría bajarsesin ocasionar inconvenientes (91)(92). Por lo tanto, adiferencia de lo que recomienda el fabricante, un lími-te de decisión superior de ≥45 mg/g debería mejorarla especificidad a cerca del 85% al tiempo que man-tendría la sensibilidad en >95%.

GUÍA 16: TDx MPF II

El uso de 45 mg/g como el umbral de decisión de madura-ción para TDx MPF II reduce el número de resultados in-maduros falsos sin incrementar de manera adversa el nú-mero de resultados maduros falsos.

Las pruebas de RCL son rápidas, pero los resultadosdifieren según el instrumento (93). Los umbrales demaduración de RCL varían de manera impresionante(19.000-50.000/µL) dependen de distintos protocolosde centrifugación (115) y distintos analizadores (116).

GUÍA 17: Los laboratorios que utilizan RCL para MPF deberían determinar los valores de referencia del siguiente modo:

(a) realizando un estudio de resultados clínicos.(b) comparando sus métodos con un método utilizado en

un estudio de resultados que utilice especímenes delíquido amniótico parejos y ajustando luego el umbralo transformando los resultados para coincidir con elmétodo primario.

• Los laboratorios que utilizan RCL para la MPF nodeberían utilizar la centrifugación para mejorar laprecisión.



Método Fuente Número de laboratorios*

Relación surfactante/albúmina (TDx MPF II) Abbot Laboratories 462

Fosfatidilglicerol *AmnioStat-MPF Irving Scientific 447

Relación lecitina/esfingomielina Helena Laboratories, y 138“prueba desarrollada en el lab”

Fosfatidilglicerol (TLC en una dimensión) “prueba desarrollada en el lab” 92

Fosfatidilglicerol (TLC bidimensional) “prueba desarrollada en el lab” 18

Recuentos de cuerpos lamelares (RCL) “prueba desarrollada en el lab” 59b

Estabilidad de la espuma “prueba desarrollada en el lab” <50c

Polarización de fluorescencia (NBD-PC), Fpol “prueba desarrollada en el lab” 9

* Modificado de Gronowski AM, ed. Handbook of Clinical Laboratory Testing during Pregnancy. New York: Humana Press, 2004:58.a Datos de referencia 81, a menos que se exprese lo contrario.b Datos de referencia 82.c Estimación del autor.

Tabla VI-4. Uso de Métodos de Prueba de Maduración Pulmonar Fetal (2002)*

Contaminación sanguínea. Si se la compara con ellíquido amniótico, la sangre contiene una alta concen-tración de fosfolípidos. Por lo tanto, los resultados deMPF de especímenes de líquido amniótico con sangrese ven alterados. PG es la excepción (117)(118). A pe-sar de que la contaminación sanguínea altera los resul-tados de MPF, ésta no produce resultados de madurezfalsos (119).

GUÍA 18: Contaminación con sangre

Los especímenes de líquido amniótico con sangre se debe-rían analizar para MPF. Los resultados que denotan madu-rez o mucha inmadurez son confiables, mientras que los re-sultados de inmadurez en el límite podrían ser falsamentebajos o altos.

Contaminación por meconio. La presencia de unafuerte contaminación con meconio (>15 g/dL) inter-fiere con la mayoría de los resultados de MPF (120).La contaminación moderada con meconio (cerca de5 g/dL) puede producir valores erróneos de rela-ción L/S, de inmadurez a madurez (121)(122) e in-terfiere con los métodos de polarización de fluores-cencia (TDx MPF II y Fpol) (123), pero no ocasionaresultados de AmnioStat-MPF falsos maduros(117)(118). Los resultados de RCL se incrementanen menos de 5.000 partículas/µL con una leve con-taminación (94).

GUÍA 19: Contaminación con meconio

Los especímenes de líquido amniótico contaminados mo-deradamente con meconio (mayor de 5 g/dL) no deberíanser analizados para MPF excepto mediante el uso de PG.

Diabetes: El control glucémico estricto y los algorit-mos de tratamiento han reducido de manera significa-tiva la incidencia de RDS en el embarazo con diabetes(124)(125). Mientras algunos informes señalan máscasos de RDS a pesar de los resultados de relación L/Sque indican madurez (126), otros no indican ningúnriesgo adicional (127) (128). Para la diabetes muy po-co controlada, se ha informado que la gestación en laque la relación L/S comienza a elevarse, se presentatanto retrasada (129) como no retrasada (79) si se lacompara con los embarazos no diabéticos. En estudiosrecientes de diabéticas controladas, se coincide en queel momento de la irrupción de la relación L/S no seve afectado por la diabetes (79)(130). Varios estudiosTDx MPF II han demostrado que estos resultados sonconfiables cuando se los utiliza en los embarazos dediabéticas (131-133).

Independientemente del grado de control diabéti-co, la detección de PG está retrasada en alrededor de1.5 semanas (79)(134)(135). A pesar de que muchosmédicos confían exclusivamente en PG para el mane-jo de las pacientes diabéticas, no hay estudios moder-nos para apoyar esta práctica.

No existen estudios suficientes para evaluar el efectode la diabetes en el RDS y la estabilidad de la espuma.

GUÍA 20: Efecto de la diabetes sobre los valores de refe-rencia

• En las pacientes diabéticas, no se requieren valores dereferencia separados para TDx MPF II, Fpol, relaciónL/S y PG.

• Existen estudios insuficientes para evaluar el efecto dela diabetes en RDS y la confiabilidad de la prueba deestabilidad de la espuma.

Embarazos de mellizos. El RDS es una complicaciónfrecuente en los embarazos de mellizos y puede ser dis-cordante, especialmente antes de la semana 31 (136).

GUÍA 21: Embarazo de mellizos

Si se realiza la prueba para MPF antes de las 32 semanasde gestación, se deberían tomar muestras de ambos sacos.

SECCIÓN VII

Prácticas y guías actuales para la evaluacióndel recién nacido

Con los avances de la medicina moderna, el índicede supervivencia de los recién nacidos con un peso<1.000 g subió de un 0,5% en la década del 40, a másdel 60% en los 90. Sin embargo, para los recién nacidosmás pequeños, aquellos con un peso < 500 g, los índicesde supervivencia continúan siendo del 6% (137).

Las causas más frecuentemente asociadas con lamortalidad neonatal incluyen infección, complicacio-nes pulmonares, daño en el SNC, daño renal y dese-quilibrio agua/electrolitos.

Las razones predominantes para la internación enla Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)son partos pre-término y peso al nacer <1.000 g. Estetipo de recién nacidos generalmente necesita apoyorespiratorio y circulatorio y puede haber sido someti-do a cirugías de emergencia importantes.



A medida que el recién nacido realiza la transiciónde la dependencia total materna y placentaria hacia elmetabolismo independiente, muchos marcadores bio-químicos se ajustan de valores similares a los de la circu-lación materna a valores que reflejan el metabolismopropio del recién nacido (138). En éstos, el contenidode grasa y el de agua difieren de los valores observadosen bebés de más edad. El contenido de agua en un be-bé nacido a término puede ser un 20% más alto; el con-tenido de grasa es una función de la edad gestacional,que varía entre un 3,5% en un bebé nacido en la sema-na 28 a aproximadamente un 15% en un bebé nacido atérmino. En los recién nacidos prematuros, la funcióndel hígado inmaduro puede causar un ritmo de meta-bolismo y excreción de drogas más lento, haciendo quedichos recién nacidos sean más susceptibles a la toxici-dad de las mismas.

Intervalos de referencia específicos de la edad

El tema de los intervalos de referencia es un desafíopara los pediatras en general y para los neonatólogosen particular. Los intervalos de referencia específicosde la edad son fundamentales para la interpretaciónadecuada de los resultados de las pruebas. Debido a lacantidad creciente de bebés prematuros, es mayor lanecesidad de intervalos de referencia gestacionales ypostnatales relacionados con la edad. Debido a que nose pueden aplicar los intervalos “normales” a los bebésprematuros; y dado que obtener el consentimientopor escrito para tomar muestras es cada vez más difícil,los laboratorios dependen de los intervalos de referen-cia publicados y de su mejor validación posible.

Muchos de los intervalos de referencia publicadosse definen mediante métodos e instrumentos específi-cos. Los resultados deben ser interpretados con cuida-do en base al método y al instrumento utilizado. Parala correcta interpretación de los mismos, los clínicos

deben conocer las circunstancias en las cuales los in-tervalos de referencia para la edad gestacional no es-tán disponibles o donde se utilizan intervalos de refe-rencia de adultos (Tabla VII-1).

Como se indica en la Sección 1, se deberían usar losintervalos de referencia gestacional y postnatal especí-ficos para la edad a medida que estén disponibles.

La fosfatasa alcalina en recién nacidos es más altadebido a la estructura ósea que se forma rápidamente.La tiroxina tiene un límite superior del intervalo de re-ferencia de 277 nmol/L, que declina rápidamente du-rante el primer par de horas y cae a los niveles deladulto en los primeros días. La bilirrubina total gene-ralmente es más alta debido a la función del hígado in-maduro. Debido a estas diferencias, es esencial que ellaboratorio ofrezca intervalos de referencia adecua-dos, dado que muchos valores cambian cada hora en-tre los primeros tres días y el primer mes.

GUÍA 22: Intervalos de referencia neonatales

El laboratorio debería brindar para los recién nacidos los in-tervalos esperados en relación a los niveles de los adultos.

Problemas preanalíticos

Obtención de las muestras. Mientras que la obten-ción de las muestras en recién nacidos muy pequeñosy enfermos puede ser muy laboriosa, contar con indi-viduos bien capacitados para esta tarea es fundamen-tal para el manejo de los laboratorios en las UCIN.

Enfermedades metabólicas. Los laboratorios pediátri-cos deberían tener acceso directo a los laboratorios dereferencia que poseen el equipo necesario para analizary monitorear aminoácidos, realizar cromatogramas, ana-lizar ácidos orgánicos y realizar screenings metabólicos.



Analito

Albúmina, g/LProteínas totales, g/L

Fosfatasa alcalina, mK/LCalcio iónico, mmol/LÁcido úrico, mmol/L

Tiroxina, nmol/LBilirrubina total, µmol/L

CKMB, % Fósforo, mmol/L

Amoníaco, µmol/L

Valores en adultos

37 - 56 63 - 85 0,8 - 2,9

1,2 - 1,33 0,11 - 0,30

63 - 129 < 17,1

< 2,0 % 0,90 - 1,45

< 35

Recién nacido (a término)

26 - 36 34 - 70 0,8 - 6,7 1,2 - 1,5

0,18 - 0,51 75,9 - 277

< 205 1,5 - 8,0% 1,45 - 2,58

< 50

Tabla VII-1. Comparación típica de marcadores comunes en el adulto con aquellos de un recién nacido(a término) (139).

Nota: los intervalos de referencia variarán según el instrumento y el método utilizados.

Consideraciones acerca de la flebotomía. La calidadde los resultados no es mejor que la calidad de los espe-címenes extraídos. Los sitios más comunes de fleboto-mía en bebés son la punción del talón y las extraccionesde las vías arteriales. En la UCIN, la mayoría de los pa-cientes poseen vías arteriales y generalmente el residen-te, el neonatólogo o la enfermera extraen la sangre. An-tes de realizar la extracción, los catéteres deben estarlibres de solución de irrigación, para evitar la posible di-lución y/o contaminación del espécimen.

Consideraciones preanalíticas de la punción enpiel. Una vez que se punza la piel, la sangre deberíafluir libremente en forma de gotitas en el tubo de ex-tracción y mezclarse en forma adecuada si el tubo con-tiene anticoagulante. La contaminación con betadinaaumenta el potasio, el fósforo, el cloruro, el CO2, y elácido úrico. La hemólisis generalmente se produce de-bido a punciones mal realizadas. La hemólisis puedecausar una interferencia en el método (según el fabri-cante) y un cambio en el analito observado debido asu liberación por parte de los glóbulos rojos. La libera-ción del contenido celular aumenta el potasio, LD,AST, ALT, CK y los triglicéridos. Otros analitos como lafosfatasa alcalina, la amilasa y GGT pueden disminuirdebido a la liberación celular de enzimas metabólicas.

La punción del talón. La norma para la práctica dela punción de talón continúa siendo la norma aproba-da por la NCCLS (CLSI). Esta Norma brinda un mapapara la colocación correcta de la lanceta con respectoa la configuración del pie del recién nacido.

GUÍA 23: Punciones del talón

Los flebotomistas deberían estar capacitados y respetar eldocumento de la NCCLS, NCCLS Procedures for the Collec-tion of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture: Ap-proved Standard 4th ed. (1999), H4-A4 (Procedimientos deExtracción de especímenes de sangre para diagnóstico me-diante punción de piel de la NCCLS, Norma aprobada, 4taedición). Otros puntos clave de esta recomendación incluyenlos siguientes:

• La profundidad óptima de la punción: la selección de la lan-ceta debería indicar una profundidad de punción < 2,4 mm.

• Evitar el masaje o el “ordeñe” del talón es importante por-que de esta manera se pueden introducir interferencias im-

portantes de tejidos celulares rotos. Puede haber un mar-gen de error en los resultados entre la punción de la piel yla venipunción, de aproximadamente un 10% más elevadoen algunos analitos en la primera.

• La punción frecuente de los talones de recién nacidos en laUCIN puede causar edemas. A su vez, esto puede contami-nar el fluido, conduciendo a un aumento de ciertos anali-tos, particularmente hemoglobina, potasio y lactato dehi-drogenasa.

Otros factores preanalíticos que pueden influir enlos resultados. Entre estos factores se encuentran lossiguientes:

• El llanto prolongado durante la extracción pue-de estar asociado con glucosa y lactato elevados.

• Se prefiere plasma en vez de suero, ya que ofre-ce un mejor rendimiento con menor riesgo dehemólisis y lisis de plaquetas.

• El tiempo de evaporación y transporte deberíaminimizarse tanto como sea posible. Si se necesi-ta centrifugar, los tubos deberían estar tapados,ya que el Na, K, CO2, y Cl pueden aumentar has-ta un 30% si se centrifuga sin tapones (140).

Diferencias en sangre capilar. TSH, TBG y T4 sonmás elevadas en la sangre capilar que en la sangre ve-nosa. La glucosa puede ser de alrededor de 0,5mmol/L más elevada que en el plasma, y 0,4 mmol/Lmás elevada que en sangre entera. Debido al metabo-lismo del tejido, el pH es más elevado en la sangre ca-pilar que en la sangre venosa. El tubo de sangre capi-lar para los gases sanguíneos debe mezclarse, sellarse ycolocarse en agua helada, ya que el pH a temperaturaambiente puede disminuir 0,005 cada 10 minutos. Pa-ra lograr el tiempo de respuesta adecuado, el análisisdebe realizarse al lado del paciente o en la UCIN.

Las muestras tomadas en papel filtro en los moni-toreos de los recién nacidos deberían tener círculos to-talmente rellenos, de lo contrario pueden arrojar fal-sos resultados bajos.

Interferencias dependientes del método. Es impor-tante conocer el grado de interferencia de valores ele-vados de bilirrubina, hemoglobina y lípidos.. En parti-cular, los lípidos derivados de la nutrición parenteraltotal (NPT, intralípidos) pueden afectar a una varie-dad de analitos. La interferencia de la hemólisis en labilirrubina depende del método. El procedimiento pa-ra bilirrubina de Jendrassik-Grof demuestra disminu-ciones en la concentración debido a la hemólisis. A lainversa, se observa un aumento en la bilirrubina con eldetergente 2,5-diclorofenil diazonio.

Etiquetado de los especímenes. Generalmente, resul-ta difícil poner códigos de barra a los contenedores cor-



YES

YES

YES

YES

NO!

tos de extracción de sangre que se utilizan con frecuen-cia, como a los tubos tipo Eppendorf y los contenedoresde micro especímenes. Además, pueden no ser adecua-dos para algunos dispositivos de automatización, automa-tización preanalítica o sistemas de automatización totalde laboratorio. Dichos especímenes deben manejarsepor separado. La gran preponderancia de nacimientosmúltiples a veces presenta un problema de identificaciónen las nurseries, con bebés todavía sin nombre (Ej. Smith- Mellizo A, Smith - Mellizo B). Es importante que el la-boratorio y la nursery acuerden una convención para po-nerles nombre a los bebés múltiples, compatibles con elsistema de información del laboratorio.

GUÍA 24: Factores preanalíticos

• Los fabricantes deberían ofrecer información sobre el im-pacto de los factores preanalíticos con respecto a losexámenes específicos.

• Los laboratorios deberían considerar adjuntar esta infor-mación a los informes.

Volumen de los especímenes. Es fundamental pres-tar atención al volumen de sangre extraído de un re-cién nacido. Los hematocritos en los recién nacidos yneonatos generalmente superan el 60%, dando comoresultado menores rendimientos de plasma y/o suero.Se puede calcular el volumen de sangre de los reciénnacidos mediante nomogramas según la edad y el tama-ño, para ayudar a evaluar cuánta cantidad de sangre sepuede extraer con seguridad en un momento dado. Lasextracciones de sangre frecuentes en bebés prematuroscrean el riesgo de anemia iatrogénica y se estima que el64% de los bebés con un peso <1.500 g reciben transfu-siones debido a extracciones de sangre excesivas.

Esto también pone al recién nacido en riesgo decomplicaciones que surjan de las transfusiones de san-gre. Muchas nurseries utilizan la siguiente regla gene-ral: se puede necesitar transfusión cuando se extrae unvolumen de sangre ≥10% en 2-3 días. Esto representacerca de 80 mL/kg de peso corporal para un bebé na-cido a término y 100 mL/kg para un bebé prematuro.En los últimos años, las transfusiones han disminuidodebido a un monitoreo más transcutáneo y a nuevosinstrumentos que requieren menos sangre. Y con másmonitoreos in vivo y pruebas en puntos de atención(point-of-care), se predice que no habrá tanta necesidadde transfusiones y de extracciones de sangre.

Volumen muerto. Se lo define como el volumen de es-pécimen que no puede ser tomado como muestra delvaso o del contenedor de muestras. En la actualidad, lamayor parte de los proveedores de instrumental puedenconseguir el pipeteo preciso de tamaños de muestrasmuy pequeñas y ofrecer contenedores apropiados conpequeños volúmenes muertos de entre 40 a 50 µL.

GUÍA 25: Contenedores de muestras

Los laboratorios deberían utilizar contenedores de muestraque puedan alcanzar un volumen muerto de 40-50 µL.

Especímenes de orina. Cuando se necesitan especí-menes de orina es preferible utilizar especímenes alazar o juntar muestras por un determinado período (envez de muestras de 24 horas). Debido a que es extrema-damente difícil obtener un espécimen de 24 horas com-pleto de un recién nacido no cateterizado, el espécimenpreferido sería el obtenido por cateterismo.

GUÍA 26: Especímenes de orina

El laboratorio debería trabajar con el médico para garanti-zar un espécimen de orina adecuado, de ser necesario.

Especímenes inmediatos y urgentes: tiempos de res-puesta para resultados. El tiempo de respuesta (TAT) sedefine como el intervalo de tiempo desde la extraccióndel espécimen hasta la recepción de los resultados. Pa-ra la mayoría de los laboratorios pediátricos, no es raroobservar requerimientos de tiempos de respuesta inme-diatos en 50-60% de los especímenes recibidos, compa-rado con el 30-40% en adultos. Una prueba que se rea-liza fuera de su sitio habitual, incluso en un dispositivoque la realiza en 10 minutos, puede tener un TAT tanlargo como una prueba que demora 30 minutos cuan-do se realiza en el laboratorio o al lado del paciente. Enrecién nacidos gravemente enfermos, analitos comoelectrolitos, glucosa en sangre y gases sanguíneos debe-rían tener un TAT de minutos, mientras que el resto de-bería recibirse lo antes posible (ASAP, por sus siglas eninglés). Las pruebas esenciales deberían poder realizar-se las 24 horas del día. Para las pruebas no urgentes, lasmediciones diarias deberían ser suficientes.

GUÍA 27: Pruebas inmediatas y tiempo de respuesta

El laboratorio debería trabajar con los médicos para garan-tizar el TAT adecuado para las solicitudes inmediatas y noinmediatas y definir los parámetros sobre las expectativasdel TAT (Ej. extracción a recepción, recepción a verifica-ción de resultados, etc.)

Intervalo analítico. Para evitar las demoras que sur-gen de diluciones por valores fuera de linealidad, el in-tervalo de respuesta lineal de ciertos analitos puede te-ner que ser mayor que el requerido para un adulto. Labilirrubina es un buen ejemplo donde el intervalo li-neal debería extenderse a 25 mg/dL (428 µmol/L) sinla necesidad de dilución.



Fluidos y electrolitos en neonatos. Durante la prime-ra semana de vida, pequeños cambios en la ingesta opérdida de agua y electrolitos pueden producir cam-bios proporcionalmente grandes en el agua y en el con-tenido de electrolitos total en el cuerpo. El recién naci-do prematuro es mucho más vulnerable a las pérdidaspor su piel más permeable. Esto conduce a la deshidra-tación y a electrolitos elevados anormales. La pérdidade agua extracelular puede conducir a una pérdida depeso de 5-10% en un recién nacido a término y a unmáximo de 10-20% en un recién nacido prematuro. Senecesita un monitoreo cuidadoso de los electrolitos.Evitar informar el potasio en especímenes visiblemen-te hemolizados y confirmar los resultados críticos deelectrolitos utilizando un espécimen obtenido de unapunción no cutánea, es decir, una venipunción o pre-ferentemente de la extracción de una vía.

GUÍA 28: Monitoreo de electrolitos

• Evitar informar el potasio en especímenes visiblementehemolizados.

• Confirmar los resultados críticos de electrolitos utilizan-do un espécimen obtenido de una punción no cutánea,es decir, una venipunción o preferentemente de la ex-tracción de una vía.

Función cardíaca y respiratoria neonatal

La distribución de oxígeno a los tejidos depende dela capacidad de transportar oxígeno y de la saturaciónde oxígeno de la hemoglobina, así como también de lafunción cardíaca y respiratoria. La hipoxia está asociadacon hipertensión pulmonar, con un flujo sanguíneopulmonar disminuido, con acidosis y daño de órganos,y puede ser originada por un bajo gasto cardíaco, porcardiopatía congénita, enfermedad pulmonar, anemiao variantes de hemoglobina. La hiperoxia, que puedeocurrir con la administración de oxígeno en un reciénnacido prematuro, está asociada a una mayor inciden-cia de retinopatía del prematuro y a otras formas de to-xicidad por oxígeno. El objetivo terapéutico es la ade-cuada distribución de oxígeno sin una presión indebidaen los órganos, como los pulmones y la retina.

Cuando ocurren disfunciones cardíacas y/o respira-torias durante el periodo neonatal se debe monitorearla oxigenación, la ventilación alveolar y el estado ácido-base. Este monitoreo puede realizarse al lado del pa-ciente o en el laboratorio. En el diagnóstico de hipoxiae hiperoxia es necesario medir los gases sanguíneos ar-teriales (ABG).

El monitoreo continuo no invasivo de la saturación deoxígeno de la hemoglobina mediante oximetría de pul-so es una herramienta útil para monitorear el oxígenoen la UCIN. Se deben interpretar los valores de los gases

sanguíneos arteriales con cuidado en pacientes con hi-perbilirrubinemia, anemia o en aquellos que reciben hi-peralimentación, dado que los resultados del ABG pue-den no tener correlación con la oximetría de pulso.

La oximetría de pulso mide la saturación de oxíge-no (sO2 [a]) y los monitores de oxígeno transcutáneomiden la presión parcial del oxígeno arterial(pO2[a]). Aunque cada una tiene sus limitaciones, es-tas tendencias de monitoreo con dispositivos no inva-sivos en la oxigenación resultan fáciles de utilizar. Lafrecuencia de validación de mediciones de ABG cuan-titativas depende de la situación clínica del bebé. Losvalores de sO2(a) obtenidos a través de una oximetríade pulso deberían validarse mediante oximetría-COdirecta desde un catéter arterial estacionario. Las me-diciones de gases sanguíneos deberían llevarse a cabocada seis horas en recién nacidos estables y con másfrecuencia en recién nacidos gravemente enfermos.La hemoglobina fetal (HbF) está presente en los re-cién nacidos aproximadamente durante seis meses;tiene una afinidad más alta por el oxígeno y satura aun a pO2 más baja que la HbA. Para monitorear la sa-turación de O2, la oximetría de pulso es menos suscep-tible a este cambio que la oximetría-CO.

Las tecnologías más nuevas para la medición de ga-ses sanguíneos incluyen sistemas de monitoreo in vivoy ex vivo continuos. Los monitoreos in vivo de gases san-guíneos requieren la colocación de un sensor/detectoren la arteria radial del paciente, mientras que los mo-nitoreos ex vivo extraen sangre a través de un catéter,realizan mediciones en forma externa y le devuelven lasangre al paciente. Estos sistemas permiten monitoreoscontinuos o frecuentes sin pérdida de sangre.

Se puede calcular el equilibrio entre la producciónmetabólica de dióxido de carbono (CO2) y la eliminaciónventilatoria de CO2 midiendo la presión parcial del dióxi-do de carbono (pCO2) en la sangre arterial. Para el ma-nejo de una pCO2 mayor, probablemente haya que dismi-nuir la producción de CO2 (Ej. a través de la sedación oreducción del estrés térmico) o aumentar la ventilación(Ej. aumentando el ritmo del respirador o el volumen co-rriente, reduciendo la resistencia de la vía aérea, adminis-trando surfactante). La pCO2 directa se puede medir porABG o mediante monitoreos no invasivos usando CO2(tcPCO2) transcutáneos o monitoreo del dióxido de car-bono del final de la respiración CO2 (PCO2 [ET]). Aun-que en recién nacidos prematuros se prefiere el métodotcPCO2, cada dispositivo tiene limitaciones que requierenvalidación mediante mediciones de ABG.

Consideraciones preanalíticas del estado ácido-base

Se obtienen especímenes por punción arterial,punción cutánea (talón o dedo) o de un catéter esta-



cionario ubicado en la aorta a través de la arteria um-bilical o de una arteria periférica. La sangre que se ob-tiene de los catéteres estacionarios ofrece la mediciónmás precisa de la PO2 (a); sin embargo, existen riesgosasociados a trombosis y a infecciones. Los catéteres es-tacionarios deberían ser enjuagados y descartar unascuantas gotas de sangre antes de tomar la muestra. Laarteria radial es el sitio usual para realizar la punciónarterial; sin embargo, esto es doloroso para el bebé ycausa llanto, produciendo cambios en la pO2 (a).

Se debe considerar la cantidad y tipo de heparinautilizada para anticoagular la sangre. Por ejemplo,cantidades elevadas de solución de heparina diluyen lasangre y disminuyen artificialmente la pCO2 y el bicar-bonato. Los electrolitos medidos en la misma muestraque los ABG pueden arrojar un falso resultado eleva-do de sodio o potasio, si se utiliza heparina sódica y he-parina potásica. Se recomienda heparina de litio secapara evitar efectos de dilución. La punción cutánea ola sangre capilar se obtiene del talón o, con menos fre-cuencia, del dedo. Surgen resultados confiables si seoptimizan las técnicas para obtener el espécimen, serealiza una perfusión adecuada, se evitan burbujas deaire y se diluye el anticoagulante. Las mediciones depO2 capilar en los bebés enfermos son inestables y nose recomiendan.

El volumen de espécimen requerido para las medi-ciones de gases sanguíneos varía entre 45 µL y 400 µL,según la cantidad de analitos medidos (Ej. gases san-guíneos, electrolitos, etc.) y el instrumento selecciona-do. Aunque se considera que un espécimen es establedurante 15 minutos para realizar las mediciones de ga-ses sanguíneos, el protocolo preferido es un espéci-men extraído en una jeringa de plástico, no colocadaen hielo, y analizada dentro de los 10 minutos. Debe-rían informarse los parámetros para el ABG (medido ycalculado), incluyendo PO2, PCO2, pH, bicarbonatocalculado y el exceso/déficit de bases calculado. La co-municación efectiva entre el laboratorio y la UCIN esesencial para establecer tiempos de respuesta recípro-camente aceptables e intervalos de referencia adecua-dos según la edad.

Ictericia neonatal. Hasta un 60% de recién nacidosa término y 80% de los recién nacidos prematurosmuestran esta condición en la primera semana de vida.La ictericia neonatal es el producto visual de los depó-sitos de bilirrubina en la piel y las membranas mucosas.La ictericia fisiológica se define como 13 mg/dL, o 222mmol/L (unidades SI) en la primera semana de vida.

Para el manejo de rutina del recién nacido, la me-dición de bilirrubina es tan común que a la mayor par-te de ellos se la realiza al menos una vez. La bilirrubi-na total generalmente se utiliza como el indicadorinicial de la ictericia. Las mediciones de bilirrubinaprecisas son vitales para la evaluación y monitoreo te-

rapéutico de la ictericia neonatal y en el diagnósticodiferencial de inmadurez hepática frente a las conse-cuencias más peligrosas de la ictericia hemolítica indu-cida por el anticuerpo Rh. La mayoría de los casos debilirrubina elevada son consecuencia de que la fun-ción del hígado inmaduro impacta en la conjugaciónde la bilirrubina. Las mediciones de bilirrubina totalson importantes en la detección de la ictericia hemolí-tica. Dado que solamente la bilirrubina conjugada cru-za la barrera sangre/cerebro, las mediciones de bili-rrubina directa o conjugada y el fraccionamientopueden ser útiles en el diagnóstico de trastornos hepá-ticos, hemólisis, trastornos hereditarios en el metabo-lismo de la bilirrubina y en la prevención de daño ce-rebral o kernicterus y su espasticidad asociada, pérdidade la audición y retardo mental.

Las causas de la sobrecarga de bilirrubina incluyenuna mayor producción de bilirrubina, una mayor rela-ción glóbulos rojos/peso corporal comparada conadultos, una vida más corta de los glóbulos rojos, in-madurez hepática que genera conjugación disminuiday depuración hepática disminuida. La toxicidad porbilirrubina en el recién nacido puede ocurrir por unaalteración en la unión a la albúmina (o centros deunión insuficientes o niveles de albúmina bajos) quepueden aumentar los niveles de bilirrubina. Tanto laacidosis como las drogas que desplazan la bilirrubinade la albúmina, aumentan la concentración de bilirru-bina.. Los estudios recientes en terapia neonatal parabebés positivos para antiinmunoglobulina sugierenque el tratamiento con inmunoglobulina intravenosaes efectivo como terapia alternativa para la ictericia he-molítica isoinmune y puede reducir la necesidad detransfusión de intercambio (141). Sin embargo, es ne-cesario realizar más estudios bien diseñados antes deque el uso de la inmunoglobulina intravenosa puedarecomendarse para el tratamiento de la ictericia he-molítica isoinmune.

GUÍA 29: Pruebas para la función hepática

Debería evaluarse la función hepática utilizando una com-binación de prueba de bilirrubina y pruebas enzimáticas.

Glucosa en recién nacidos. Tanto las concentracio-nes de glucosa altas como bajas pueden ser peligrosaspara el recién nacido. Los recién nacidos están en ries-go de hipoglucemia inmediatamente luego del naci-miento debido a la elevada actividad de la enzima glu-colítica, siendo el riesgo mayor en recién nacidosprematuros con bajas reservas de glucógeno hepático.La hiperglucemia puede ocurrir luego de la adminis-tración de glucosa, particularmente en el recién naci-do prematuro, debido a una lenta respuesta a la insu-lina. La administración de glucosa en los grupos de



riesgo es esencial. Para recién nacidos moderadamen-te prematuros o de crecimiento retardado, la glucosadebe monitorearse con la lactancia materna y con le-che de fórmula. Para los bebés con enfermedades agu-das, la administración de los fluidos debe ser bastanteagresiva y el monitoreo de los niveles de glucosa ensangre es clave. En casos de hipoglucemia inesperada,debería estudiarse al bebé por fallas innatas del meta-bolismo. El monitoreo frecuente generalmente se rea-liza utilizando monitoreos de glucosa en puntos deatención (POCT). Debido a los esperados niveles másaltos de hematocritos en los recién nacidos en generaly en los recién nacidos que reciben terapia de oxígenoen particular, se deben evaluar los dispositivos y las ti-ras de prueba y correlacionarlas con los métodos de la-boratorio para la correcta interpretación de los resul-tados. Además, la glucosa en sangre en POCT esaproximadamente 11% más elevada que en suero oplasma.

Aunque no hay un acuerdo uniforme sobre el valorlímite de la hipoglucemia, el laboratorio debería con-firmar los resultados de glucosa críticos (generalmen-te <40 mg/dL, 2,2 mmol/L) que se obtienen median-te dispositivos POCT. Muchas UCIN tratan demantener las concentraciones entre 3 mmol/L (>54mg/dL) y 10 mmol/L (<180 mg/dL) (142)(143).

GUÍA 30: Mediciones de glucosa crítica utilizando disposi-tivos POCT (pruebas en puntos de atención)

Los laboratorios deberían confirmar las mediciones de gluco-sa de <2,22 mmol/L que se realizan con dispositivos POCT.

La creatinina, en los primeros días de vida, refleja lafunción materna. La interpretación de los resultadosde creatinina se ve complicada por los cambios rápi-dos en el volumen extracelular y el caudal de filtraciónglomerular. Los cambios en la creatinina varían con laedad gestacional y la ausencia de un descenso espera-do puede indicar una función renal comprometida.

El lactato puede acumularse en los tejidos, en lasangre y en el líquido cefalorraquídeo (LCR) produc-to del metabolismo anaeróbico a menudo causado porel llanto. Las mediciones de lactosa indican la adecua-ción de la distribución de oxígeno reciente o actual alos tejidos y pueden ser esenciales para el diagnósticode errores innatos del metabolismo. Los pequeños sis-temas en el punto de atención para lactato en sangreentera están disponibles en la actualidad para lasUCIN o para la atención al lado del paciente.

El calcio y el fósforo se incorporan a la matriz óseadurante el último trimestre. Por lo tanto, el bebé pre-maturo tiene mayor necesidad de estos dos minerales

que aquellos nacidos a término. En las soluciones denutrición parenteral (NP), la interacción del calcio ydel fosfato es compleja y está influenciada por muchosfactores. Los requerimientos de calcio y fósforo exce-den la solubilidad de estos dos minerales y conducena precipitación y embolización u oclusión del catéter.La distribución óptima está restringida por el pH de lasolución, que a su vez está principalmente determina-da por la concentración de aminoácidos en la soluciónNP. Por lo tanto, los bebés prematuros con NP a largoplazo también están en riesgo de desarrollar osteope-nia de prematuros (enfermedad ósea metabólica) yfracturas subsecuentes. Los exámenes de rutina parael monitoreo de calcio, fósforo y fosfatasa alcalinaidentificarán a aquellos pacientes con mayor riesgo.En la enfermedad ósea metabólica, los niveles de fos-fatasa alcalina son elevados; el calcio en el suero pue-de ser normal a costa de la pérdida ósea y el nivel defósforo es bajo. El fósforo urinario es bajo debido a lareabsorción tubular renal del fósforo y el calcio urina-rio es elevado. También pueden medirse los niveles de25-hidroxivitamina D en suero, aunque las preparacio-nes multivitamínicas pediátricas proveen las cantida-des de vitamina adecuada para mantener los niveles desuero normales y prevenir tanto la toxicidad como ladeficiencia. El calcio aumenta durante las primerashoras de vida luego de la respuesta de la hormona pa-ratiroidea y disminuye en las siguientes 24-48 horas. Elcalcio total subestima el calcio fisiológicamente activo(calcio iónico) si la albúmina en suero y/o el pH sonbajos. Por lo tanto, el calcio iónico es la medición quese prefiere cuando se necesita realizar una evaluaciónprecisa, particularmente en la hipocalcemia del bebéprematuro.

GUÍA 31: Prueba de calcio en el recién nacido

El calcio iónico es el método preferido para evaluar el calcio.

Drogas terapéuticas. Aproximadamente 12% de lasdrogas recetadas en los Estados Unidos son para niñosmenores de nueve años. Para los recién nacidos pre-maturos de <1.000 g, la cantidad de drogas suministra-das durante la hospitalización promedia las 15-20. Porlo tanto, es necesario el monitoreo agresivo para pre-venir la toxicidad en los pacientes más pequeños, da-do que la farmacocinética es significativamente dife-rente en los bebés. La absorción se ve alterada en elperiodo neonatal debido al pH gástrico y al tiempo devaciado. Hay una diferencia en el volumen de distribu-ción (VD) debido a la composición del cuerpo, al con-tenido de grasa y de agua. La depuración es más lentaen bebés prematuros debido a la función renal y hepá-tica inmadura. Debido a la inmadurez de los caminos



enzimáticos y a una menor unión a proteínas, la bio-transformación de las drogas en metabolitos y la formabio-usable es menor.

Pruebas de enfermedad congénita o infecciosa

Estreptococo grupo B. El estreptococo grupo B(EGB) está presente en la vagina y en las zonas gas-trointestinales de 10-30% de las mujeres saludables,aunque rara vez causa infección. Cada año se desarro-llan infecciones en más de 50.000 embarazos. Estas in-fecciones pueden estar presentes en el útero, en el lí-quido amniótico, en el tracto urinario y en los sitios deincisión, por ej. sección cesárea. Durante el parto, elbebé puede infectarse mediante la inhalación o la in-gesta de la bacteria. Aproximadamente 8.000 bebés enlos Estados Unidos contraen la enfermedad EGB gra-ve cada año, con una tasa de mortalidad de 10%. Has-ta un 20% de los bebés que sobreviven a la meningitisrelacionada al EGB quedan minusválidos (144).

En los recién nacidos, el EGB es la causa más co-mún de sepsis y meningitis y es una causa frecuente deneumonía neonatal. La enfermedad del EGB es máscomún que otros problemas neonatales más conoci-dos, como la rubéola, la sífilis congénita y la espina bí-fida. Los problemas a largo plazo de aquellos que so-breviven, particularmente aquellos que desarrollaronmeningitis, pueden incluir pérdida de la audición o dela vista y varios grados de discapacidades físicas y delaprendizaje, incluyendo parálisis cerebral.

Los recién nacidos infectados pueden tener sínto-mas a las seis horas o a los dos meses del nacimiento.

El diagnóstico temprano y el inicio de la terapiacon antibióticos en el recién nacido generalmente seretrasan debido a signos y síntomas clínicos no especí-ficos, sutiles y a menudo leves. El retraso del tratamien-to está asociado con una mortalidad y morbilidad neo-natal significativas debido a la rápida progresión ygravedad de la infección en los recién nacidos. El mar-co de tiempo necesario para una evaluación microbio-lógica definitiva es demasiado amplio para retener laterapia con antibióticos, además, se pueden requerircultivos múltiples para una recuperación del patóge-no. Los cultivos también pueden estar contaminados,dificultando así la interpretación.

La iniciación de la terapia con antibióticos general-mente se basa en la impresión clínica.

En 1996, el Centro para el Control y la Prevenciónde Enfermedades, el Colegio de Obstetricia y Gineco-logía de los Estados Unidos y la Academia Estadouni-dense de Pediatría del CDC, en colaboración con elColegio de Obstetras y Ginecólogos de los EstadosUnidos y la Academia Estadounidense de Pediatría pu-blicaron guías dinámicas para los screenings prenatalesy la prevención de la enfermedad por EGB. Estas guías

fueron revisadas en 2002. Los estudios más recientesdemostraron que los screenings de rutina del EGB pre-vienen más casos de enfermedad con aparición tem-prana que el abordaje basado en el riesgo. Estos datosapoyaron la conclusión de que todas las mujeres em-barazadas deberían realizarse cultivos vaginales y rec-tales de EGB para screening a la semana 35-37 de gesta-ción (144). Las recomendaciones aconsejaron a loslaboratorios que adopten prácticas óptimas de screeningpara identificar el EGB y para informar rápidamentelos resultados de las pruebas para que la mujer emba-razada con EGB pueda recibir antibióticos durante elparto (145).

GUÍA 32: Screening de EGB en mujeres embarazadas

Cumplir con las guías del CDC sobre el screening perinataldel EGB en todas las mujeres embarazas en la semana 35-37 de gestación.

Los esfuerzos para identificar biomarcadores sensi-bles y confiables frustraron por décadas a los investiga-dores. Por ejemplo, no hay criterios hematológicosaceptados en forma uniforme que distingan en formaefectiva a los recién nacidos infectados de aquellos noinfectados. La búsqueda de un indicador de laborato-rio temprano de sepsis neonatal se ve incentivada porel aumento reciente de la resistencia a los antibióticosen bacterias patogénicas asociados con el uso indiscri-minado de los mismos, la disrupción del enlace bebé-madre relacionado con el alta hospitalario temprano,recién nacidos sujetos a terapias intravenosas y el im-pulso por la contención de costos médicos.

Las proteínas de fase aguda (fibrinógeno, alfa-1-anti-tripsina, haptoglobina, ferroxidasa, proteína C reactiva yalfa 1 glucoproteína ácida) han sido tema de numerosasinvestigaciones (146)(147). El tiempo de latencia entrela aparición de la infección y la producción de proteínasde fase aguda explica la sensibilidad desalentadora y losvalores predictivos positivos para realizar la prueba. Losestudios recientes sugieren que una combinación depruebas de PCR, interleucina-6 y procalcitonina en el pe-ríodo postnatal temprano puede detectar la infección enun recién nacido de mayor riesgo, asintomático, con unamadre infectada (147). Todavía se está desarrollandouna vacuna como prevención final.

Pruebas en el punto de atención (POCT)

Los requerimientos de pequeños especímenes y elrápido tiempo de respuesta hacen que las pruebas enel punto de atención sean muy apropiadas para los re-cién nacidos. Muchos dispositivos de POCT son capa-ces de dosar analitos múltiples en especímenes de san-



gre de 100 µL o menos. Esta cantidad es menor a lacantidad requerida de extracción para mandar al labo-ratorio, mezclar y aspirar en el dispositivo analítico.

Es necesario validar estos dispositivos en el puntode atención en recién nacidos con respecto a las inter-ferencias típicas y al intervalo de concentraciones dis-crepantes que se observan en adultos (Ej. lipemia deNPT, hematocritos elevados en recién nacidos). Parala glucosa, es importante utilizar un sistema que esconfiable en los intervalos de glucosa baja de 2,22mmol/L o menos. A menudo, para los fabricantes esdifícil validar cada circunstancia debido a las dificulta-des para obtener muestras representativas.

Los monitoreos in vivo y ex vivo de gases sanguíneosy electrolitos están disponibles y son aplicables a la po-blación neonatal. El dispositivo en el punto de aten-ción “ideal” es pequeño, robusto y liviano; utiliza pe-queños volúmenes de muestras y se transportafácilmente. Los dispositivos en el punto de atención seclasifican en dos grupos: dispositivos electrónicos y noelectrónicos. Los no electrónicos que se han utilizadodurante muchos años e incluyen procedimientos ma-nuales se basan en indicadores y generalmente produ-cen resultados positivos/negativos cualitativos o semi-cuantitativos. Los ejemplos aplicables a los reciénnacidos incluyen varilla indicadora y pruebas de emba-razo. Los dispositivos electrónicos son portátiles y pue-den transportarse de paciente a paciente o permane-cer en un solo lugar, como en la UCIN. Los métodosaplicables en el punto de atención incluyen electro-química, fotometría de reflectancia y métodos basadosen la inmunología.

Los ejemplos de analizadores POCT actualmente uti-lizados en las UCIN incluyen SureStep Probe para la gluco-sa de LifeScan, Hemocue para la hemoglobina de ITC, He-mochron Junior Signature para TCA (tiempo decoagulación activado), y el I-Stat para gases sanguíneos,electrolitos y creatinina.

Diferencias en los resultados. Los resultados de losdispositivos para medir glucosa en sangre pueden noser los mismos a los del laboratorio por una cantidadde razones. La glucólisis durante el transporte puede

disminuir el resultado del laboratorio (comparadocon el resultado tomado al lado del paciente). La glu-cosa en sangre entera puede ser hasta 11% más eleva-da que la glucosa en el plasma debido al tiempo demezclado y contacto con los glóbulos rojos. Ante valo-res extremos de hematocrito, la glucosa en sangre en-tera predicha no se corresponde con la verdadera glu-cosa en sangre entera. Con un dispositivo que lisa lascélulas, éste no es un problema.

Otras diferencias observadas pueden deberse a dife-rentes esquemas de calibración como también a efec-tos de la matriz de las muestras. Los dispositivos en elpunto de atención pueden ser menos precisos que losdispositivos de los laboratorios. En el laboratorio, losCV (coeficiente de variación) de la glucosa general-mente son < 5%. La aprobación de la FDA general-mente requiere 20%. Los problemas preanalíticos, co-mo el cumplimiento del personal y la competencia enla realización de pruebas en los puntos de atencióntambién pueden contribuir en las diferencias.

Una encuesta reciente de capacidad (Proficiency Sur-vey AAB 2nd Q 2001) comparó diferentes dispositivospara medir glucosa y demostró una amplia gama en va-lores recuperados por cada muestra (Tabla VII-2).

Las sugerencias para evitar errores potenciales en lautilización de medidores de glucosa en sangre inclu-yen (143):

• Conocer los límites del glucómetro y de las me-diciones con tiras reactivas.

• Saber si las mediciones reflejan plasma (conver-sión) o sangre entera.

• Entender los cambios en la composición de lasangre en pacientes gravemente enfermos.

• Utilizar cintas de prueba insensibles al O2 en pa-cientes bajo ventilación de O2.

Nuevas tecnologías POCT emergen rápidamente.Con dispositivos de monitoreo continuo in vivo y ex vi-vo y una cantidad en aumento de dispositivos mínima-mente invasivos y no invasivos, muchos se adaptan par-ticularmente bien a la población pediátrica. Aquí seofrecen algunos ejemplos. Un ejemplo de una aplica-ción in vivo o monitoreo ex vivo con una guía in vivo es



Encuesta de Aprovechamiento*(AAB 2nd Q 2001)

Glucómetro BayerHemoCue

Lifescan OT II1 Lifescan SureStep

Medisense PCx Roche Advantage

*mg/dL

Muestra 1

153,7 284,8 48,8

190,6 164,6 154,7

Muestra 2

76,1 155,4 91,7

116,7 96,3 88,6

Muestra 3

34,1 68,3 59,0 74,7 55,2 45,6

Tabla VII-2. Comparación de Glucómetros: Valores recuperados.

el caso en el cual la sangre de una vía arterial pasa aun monitor ex vivo para la medición de gases sanguí-neos y algunos electrolitos (pH, pCO2, pO2, sodio, po-tasio, hematocrito) y luego vuelve a ingresar a la cir-culación del recién nacido. Una gran ventaja paraesta aplicación de monitoreo continuo es la mínimapérdida de sangre que ofrece. Estudios recientes de-muestran buena correlación con los analizadores delaboratorio (148)(149).

El dispositivo para control de bilirrubina en puntosde atención BiliCheck de SpectRx, Inc. es portátil y no inva-sivo y utiliza el análisis espectral de longitud de ondamúltiple para tomar mediciones transcutáneas de lafrente del bebé. Un estudio reciente (150) de 490 reciénnacidos de diversas razas en el periodo previo o cercanoal alta demostró acuerdo con las mediciones de HPLCque son el estándar de oro (r=0,91, intervalo 0,2-18,2).Además, el color de piel no fue una variable significativay se pudieron identificar antes de darles el alta a los re-cién nacidos en alto riesgo potencial de desarrollar unahiperbilirrubinemia a las 48 horas.

El Cygnus GlucoWatch de Biographer es un dispositivomínimamente invasivo para monitorear la glucosa. Seextrae glucosa a través de la piel mediante iontoforesisinversa utilizando una corriente eléctrica aplicada y sedetecta mediante un sensor enzimático electroquími-co. Se pueden obtener tres mediciones por hora. Laespectroscopia de polarización ortogonal (EPO) utili-za imágenes in vivo sublinguales para medir los glóbu-los rojos y el análisis de sangre parcial. Una sonda co-locada bajo la lengua mide el caudal de sangre a travésde los pequeños capilares de la lengua.

GUÍA 33: Pruebas en puntos de atención para recién nacidos

• El laboratorio debería considerar el uso de pruebas en pun-tos de atención no invasivas como una alternativa a laspruebas de laboratorio para minimizar las extracciones desangre. Los requerimientos de pequeños especímenes yel rápido tiempo de respuesta hacen que las aplicacionesen el punto de atención sean muy apropiadas para los re-cién nacidos.

• La sangre neonatal difiere de la del adulto. Por lo tanto, ellaboratorio debería validar el efecto de las interferencias(Ej. hematocritos elevados) y la diferencia en los resulta-dos de los análisis de recién nacidos respecto de los adul-tos, en los mismos dispositivos POCT.

Grupo sanguíneo y prueba de antiglobulinadirecta (Prueba de Coombs directa)

Estas pruebas son apropiadas en recién nacidos enlas siguientes situaciones:

• Cuando la madre tiene grupo sanguíneo O.

• Cuando la madre tiene grupo sanguíneo Rh ne-gativo.

• Cuando un screening de anticuerpos indica que lamadre tiene un anticuerpo que pudiera dañar albebé.

• Cuando el bebé tiene síntomas clínicos que po-drían explicarse mediante los resultados de estaspruebas.

Existen dos razones principales para llevar a cabopruebas de grupo sanguíneo en un recién nacido. Laprimera es para determinar si la madre es candidata arecibir inmunoglobulina Rh post-parto, para poderprevenir el desarrollo de anticuerpos Rh maternosque pudieran dañar el feto en embarazos futuros. So-lamente las mujeres Rh negativas, madres de bebés Rhpositivos deberían recibir el tratamiento. La segundarazón es para identificar a los recién nacidos en riesgode desarrollar anemia hemolítica. En ese caso, los be-bés con grupo sanguíneo A o B pueden reaccionar alos anticuerpos producidos por las madres con gruposanguíneo O. La prueba directa de antiglobulina pue-de determinar si los anticuerpos maternos reaccionancon los glóbulos del bebé. Una prueba positiva signifi-ca que el bebé está en riesgo de desarrollar anemia he-molítica y una prueba negativa indica que los anticuer-pos de la madre no están reaccionando con la sangredel bebé, entonces generalmente el bebé no está enriesgo. Muchas reacciones a los anticuerpos maternosse corrigen automáticamente y producen solamentesíntomas leves. Una prueba de hemoglobina en el be-bé puede medir la extensión de la anemia.

La limitación principal de la prueba directa de anti-globulina son los falsos negativos. La presencia de los an-ticuerpos maternos en la sangre del bebé puede estar de-bajo del umbral de detección. Así, una prueba directa deantiglobuina negativa no descarta la posibilidad de ane-mia. A la inversa, un resultado positivo no significa nece-sariamente que el bebé desarrollará esa afección .

GUÍA 34: Pruebas críticas en recién nacidos antes de dar-les el alta del hospital

Las siguientes pruebas críticas deberían practicarse antesde que el bebé sea dado de alta:

– Inmunidad a la rubéola (sarampión alemán) – VIH– Screening para hepatitis B– Hemoglobina (análisis de sangre completo) y hematocrito– Monitoreo de anormalidades en la hemoglobina, en ba-

se a los antecedentes familiares/médicos– Prueba de screening neonatal requerida por el organis-

mo de control– Toxoplasmosis– Screening de anticuerpos Rh



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