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VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES

EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN

CENTRO DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA CIUDAD DE

BOGOTÁ, COLOMBIA.

Diego Fernando Orozco Salomón

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación

Bogotá, Colombia

2017

VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES

EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN

CENTRO DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA CIUDAD DE

BOGOTÁ, COLOMBIA.

Diego Fernando Orozco Salomón

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Director:

Dr. Jorge Arturo Díaz Ruíz

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Profesor titular departamento de

Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia

Grupo de Investigación:

CIFEL

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación

Bogotá, Colombia

2017

A mi familia, fuente de inspiración y valor en la

búsqueda de mis sueños.

Agradecimientos

A todas las personas que de manera voluntaria e incondicional se ofrecieron para la

realización de los potenciales evocados miogénicos.

A los docentes en el área de Electrodiagnóstico y electrofisiología de la Universidad

Nacional de Colombia, pues su formación y motivación hicieron posible la realización de

este estudio de investigación.

A CIFEL, centro de investigación en fisiatría y electrodiagnóstico, por acogerme y

permitirme hacer uso de sus instalaciones.

IX

Resumen

RESUMEN: Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) permiten evaluar

el tracto vestíbulo espinal medial, el fascículo longitudinal medial y la activación de la

musculatura cervical además del sistema vestibular; por lo anterior pueden usarse para el

estudio y diagnóstico de diferentes patologías que afecten las áreas mencionadas.

Actualmente no se cuenta con valores de referencia para población colombiana y dicho

estudio no se realiza de manera rutinaria.

OBJETIVO: Evaluar una herramienta diagnóstica innovadora y establecer la viabilidad de

su ejecución, la técnica más adecuada y los posibles valores normales para la población

colombiana.

METODOS: Estudio prospectivo longitudinal descriptivo precedido por una prueba piloto

en un grupo de 100 individuos sanos sin comorbilidades, en los cuales se evaluó el VEMP

mediante estimulo auditivo a 97dB y registro en músculo esternocleidomastoideo durante

su activación voluntaria de manera bilateral cuantificándose latencia para P1 y N1 además

de la amplitud del potencial y diferencias de latencias P1 y N1 izquierda derecha, se realizó

análisis estadísticos mediante el software SPSS 24.

RESULTADOS: Los valores observados para las variables electrofisiológicas se

correlacionan con los reportados por la literatura internacional. La media para la latencia

de P1 fue de 12.54 (DE 1.58), N1 19.49 (DE 2.56), diferencia latencia P1 izquierda/derecha

0.013 (DE 1.23), diferencia latencia N1 izquierda/derecha 0.1 (DE 1.91) y la mediana para

amplitud 10.43 (RI 6.77- 15.08). Se observo correlación débil entre la edad y la latencia de

P1 y N1.

Palabras clave: Potenciales evocados, reflejo vestíbulo cervical, miogénicos, VEMP,

cVEMP, electrofisiología.

X VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN

CENTRO DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ, COLOMBIA.

Abstract

SUMMARY: The vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) enable evaluate the

vestibular system besides the medial vestibulospinal tract, the medial longitudinal

fasciculus and the activation of the cervical musculature, so they could be used for the study

of different pathologies that affect the mentioned areas. Currently does not exist reference

values for Colombian population and that test is not perform routinely.

OBJECTIVE: Evaluate a newfangled diagnostic tool and determine the feasibility of its

application, the most appropriate technique and possible normal values for Colombian

population.

METHODS: Prospective longitudinal descriptive study preceded by a pilot test in a group

of 100 healthy individuals without comorbidities, in which VEMP were performed by auditory

stimulation at 97db and recording in sternocleidomastoid muscle during its voluntary

activation quantifying latency for P1 and N1 in addition to the amplitude of the potential and

differences of latencies P1 and N1 left/right, statistical analysis was performed using SPSS

24.

RESULTS: The values observed for the electrophysiological variables are correlated with

those reported on international literature. The mean for the latency of P1 was 12.54 (SD

1.58), N1 19.49 (SD 2.56), P1 latency difference left/right 0.013 (SD 1.23), N1 latency

difference left /right 0.1 (SD 1.91) and the median for amplitude 10.43 (RI 6.77- 15.08).

Weak correlation was observed between age and latency of P1 and N1.

Keywords: Evoked potentials, cervical vestibular reflex, myogenic, VEMP, cVEMP,

electrophysiology.

XI

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................ IX

Lista de figuras ............................................................................................................. XII

Lista de tablas ............................................................................................................. XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Objetivos ................................................................................................................. 3 1.1 Objetivo general............................................................................................... 3 1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 3

2. Marco teórico .......................................................................................................... 5 2.1 Generalidades ................................................................................................. 5

2.1.1 Órganos vestibulares ................................................................................ 6 2.1.2 Tallo cerebral ............................................................................................ 6 2.1.3 Musculo esternocleidomastoideo .............................................................. 6

2.2 Antecedentes ................................................................................................... 7 2.3 Patologías asocias a alteración de la vía del reflejo vestíbulo cervical ............. 8

2.3.1 Vértigo paroxístico benigno ...................................................................... 8 2.3.2 Vértigo de Ménière ................................................................................... 8 2.3.3 Síndrome de dehiscencia del canal superior............................................. 9 2.3.4 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central .................. 9

2.4 Procedimiento para la realización y registro de potenciales evocados miogénicos cervicales .............................................................................................. 10

3. Metodología .......................................................................................................... 13 3.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 13 3.2 Ubicación espacial ......................................................................................... 13 3.3 Universo y muestra ........................................................................................ 13 3.4 Criterios de inclusión ..................................................................................... 13 3.5 Criterios de exclusión..................................................................................... 14 3.6 Diseño general de la investigación ................................................................ 14 3.7 Validez y confiabilidad del instrumento .......................................................... 15 3.8 Operacionalización de variables .................................................................... 15 3.9 Consideraciones éticas .................................................................................. 16

3.9.1 Riesgos .................................................................................................. 17 3.10 Cronograma de actividades ........................................................................... 18 3.11 Presupuesto .................................................................................................. 19

4. Resultados ............................................................................................................ 21 5. Discusión .............................................................................................................. 25 6. Conclusiones ........................................................................................................ 29

Bibliografía .................................................................................................................... 31

XII VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN


Lista de figuras

Pág.

Figura 2-1 Vía del Potencial evocado miogénico posterior a estimulación auditiva. .......... 5

Figura 2-2 Oído interno, sistema vestibular. ...................................................................... 6

Figura 2-3 Posición de los electrodos. ............................................................................ 11

Figura 2-4 Registro de potencial evocado miogénico. ..................................................... 12

Figura 4-1 Muestra. ......................................................................................................... 21

Figura 4-2 Correlación de Spearman P1/edad. ............................................................... 23

Figura 4-3 Correlación de Spearman N1/edad. ............................................................... 23

XIII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 2-1 Antecedentes de reflejo vestíbulo cervical y potencial evocado miogénico. ...... 7

Tabla 2-2 Parámetros recomendados para el registro de VEMP. ................................... 10

Tabla 3-1 Variables. ....................................................................................................... 15

Tabla 3-2 Cronograma de actividades. ........................................................................... 19

Tabla 3-3 Presupuesto. .................................................................................................. 19

Tabla 4-1 Características demográficas. ........................................................................ 21

Tabla 4-2 Características electrofisiológicas. .................................................................. 22

Tabla 5-1 Valores de latencia de P1 y N1 según país y autor. ........................................ 26

XIV VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN


Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviaturas

Abreviatura Término

AEP Potencial evocado auditivos

cVEMP Potential evocado miogénico cervical

DE Desviación estándar

dB Decibel

ECM Esternocleidomastoideo

EM Esclerosis múltiple

IMC Índice de masa corporal

IRM Imagen de resonancia magnética

VEMP Potential evocado miogénico

Introducción

Los potenciales evocados miogénicos (VEMP) son la representación electrofisiológica de

la vía del reflejo vestíbulo cólico (Cal & Bahmad Jr, 2009). En la actualidad, son objeto de

estudio con el fin de definir con claridad su utilidad en la práctica clínica. Por tal razón el

presente estudio pretende desarrollar un protocolo en electrofisiología que permita evaluar

los resultados de dichos potenciales en población sana colombiana con el fin de definir

valores de normalidad que permitan a futuro realizar diagnósticos tempranos de manera

no invasiva en enfermedades desmielinizantes o del sistema vestibular.

La base fisiológica de los VEMP fue planteada en 1964 describiéndose una respuesta

aparentemente mediada por el aparato vestibular que se generaba posterior a una

estimulación auditiva de alta intensidad y que era medida en músculos del cuello

(BICKFORD, JACOBSON, & CODY, 1964); sin embargo, no se estableció una posible

utilidad clínica de dicha medición.

En 1992 se describieron y documentaron cambios en la respuesta vestibular antes y

después de una alteración de la vía vestibular aferente (Colebatch & Halmagyi, 1992), lo

cual marcó el inicio de la investigación para identificar la relación entre cambios en esta

respuesta de latencia corta y un proceso de afectación de la vía vestibular.

En el año 2002 se estudiaron 70 pacientes con esclerosis múltiple encontrando una

relación directa entre pacientes con disfunción del tallo cerebral y alteración en los valores

de VEMP (Versino et al., 2002), el mismo año realizaron VEMP en una muestra de 15

pacientes reportando disminución en la latencia y amplitud de los potenciales en 8 de estos

(Sartucci & Logi, 2002), proponiendo una posible relación entre una alteración de las fibras

vestíbulo espinales y cambios en la latencia del potencial.

2 VALORES DE LATENCIA Y AMPLITUD DE POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS EN POBLACIÓN SANA EN UN


Estudios más recientes demostraron que la realización de VEMP para el diagnóstico de

esclerosis múltiple era comparable a la resonancia magnética y superior al examen clínico

y los potenciales evocados auditivos (AEP) (Ivanković et al., 2013). En el 2016 se describió

una alteración de los VEMP en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central

(enfermedad cerebrovascular, enfermedades desmielinizantes, enfermedades

neurodegenerativas, patologías ocupantes de espacio en sistema nervioso central y

migraña) sin tener hallazgos específicos para cada enfermedad; sin embargo plantearon

una relación entre el tipo de alteración electrofisiológica y una localización anatómica; por

ejemplo, la disminución de la latencia se relacionaba con compromiso de origen retro

laberíntico (Venhovens, Meulstee, & Verhagen, 2016).

Los VEMP han despertado la curiosidad de los investigadores en Latinoamérica en donde

también se han elaborado estudios en este campo; en México, Socorro García y Francisco

Muñoz reportaron los valores de los VEMP en una población sana y los compararon con

pacientes con patología vestibular sin lograr correlacionarlos dado que no contaban con

parámetros de normalidad establecidos. Lo anterior confirma lo descrito en 2014 por las

guías internacionales para la aplicación clínica de potenciales evocados miogénicos

vestibulares cervicales que recomiendan establecer valores normales para cada población

(Papathanasiou, Murofushi, Akin, & Colebatch, 2014).

En otros países latinoamericanos se han publicado valores normales de VEMP; en Chile,

se realizaron VEMP en población infantil, estableciendo una diferencia de acuerdo con la

edad; en Brasil reportaron valores normales en una muestra de 30 pacientes encontrando

una diferencia en la amplitud de acuerdo con el sexo (Felipe, Santos, & Gonçalves, 2008).

3

1. Objetivos

1.1 Objetivo general

• El objetivo fue establecer los valores de latencia y amplitud de los potenciales

evocados miogénicos en población sana en Colombia.

1.2 Objetivos específicos

• Establecer el tipo de distribución para cada una de las variables del estudio.

• Correlacionar las variables electrofisiológicas y las variables demográficas y definir

si existe o no correlaciones estadísticamente significativas.

5

2. Marco teórico

2.1 Generalidades

Los VEMP son la representación electrofisiológica del reflejo vestíbulo cervical (VCR),

reflejo que permite al ser humano estabilizar y posicionar la cabeza con respecto al espacio

gracias a la activación de músculos del cuello como efecto secundario a una estimulación

del aparto vestibular (Cal & Bahmad Jr, 2009). El reflejo involucra en su vía al sistema

vestibular, al tallo cerebral y al musculo esternocleidomastoideo (ECM) inervado por el XI

par craneal (figura 2-1). El anterior reflejo puede ser evocado y registrado por medio de la

estimulación del sistema vestibular y la activación de los músculos cervicales (Murofushi &

Kaga, 2009).

Teniendo en cuenta las estructuras involucradas en la vía del reflejo vestibular las cuales

incluyen al aparato vestibular, VIII par craneal, tallo cerebral, XI par craneal, músculos

cervicales, podemos inferir que cualquier alteración de alguna de estas estructuras podrá

comprometer el correcto registro reflejo de los VEMP.

Figura 2-1 Vía del Potencial evocado miogénico posterior a estimulación auditiva.



2.1.1 Órganos vestibulares

El sistema laberintico está conformado por la cóclea, los canales semicirculares, el sáculo

y el utrículo (figura 2-2); su función es censar y ofrecer información acerca de la ubicación

espacial de la cabeza y de sus movimientos (Murofushi & Kaga, 2009).

Figura 2-2 Oído interno, sistema vestibular.

2.1.2 Tallo cerebral

El tallo cerebral está compuesto por el bulbo raquídeo, puente y mesencéfalo; esta

asociado a los pares craneales desde III al XII proveyendo inervación autonómica,

sensitiva y motora a estructuras en su mayor parte ubicadas en la cabeza y el cuello,

además es la ubicación de los centros cardiaco y respiratorio (Mancall, Brock, & Gray,

2011). En la vía del reflejo vestíbulo cervical recibe aferencias del VIII par (vestíbulo

coclear) en el cual se encuentran neuronas inhibitorias y excitatorias que se comunican

con neuronas motoras en los músculos del cuello por medio de la vía eferente que

involucra al XI par (accesorio) (Murofushi & Kaga, 2009).

2.1.3 Musculo esternocleidomastoideo

El musculo esternocleidomastoideo desciende de lateral a anterior a través del cuello. Su

inserción superior se encuentra en el proceso mastoideo, desciende dividiéndose en dos

cabezas que se dirigen a la clavícula y la el esternón; es inervado por el XI par; su función

7

principal es la rotación de la cabeza ,sin embargo, también interviene en la flexión del cuello

y ayuda a elevar el tórax en la inspiración forzada (Standring & Gray).

2.2 Antecedentes

Las bases para el estudio del reflejo vestíbulo cervical y los potenciales evocados

miogénicos fueron descritas por primera vez en 1963, desde entonces se han realizado

múltiples investigaciones mencionándose algunas de las más representativas en la tabla

2-1.

Tabla 2-1 Antecedentes de reflejo vestíbulo cervical y potencial evocado miogénico.

Año y autor Observación

1963 – 1964

Bickford & Jacobson

Respuesta mediada por el aparato vestibular

posterior a una estimulación auditiva de alta

intensidad medida en músculos del cuello.

1992

Colebatch & Halmagyi

Cambios en la respuesta vestibular medida en

músculos del cuello antes y después de alteración

de la vía vestibular aferente.

2002

Maurizio Versino & Silvia Colnagh

70 pacientes con EM encontrando una relación

directa entre pacientes con disfunción del tronco

cerebral y alteración en los valores de VEMP.

2013

Anita Ivankovic & Vesna Nesek Mađaric

VEMP en EM, comparable a la IRM y superior a él

examen clínico y los potenciales evocados auditivos.

2014

Colebatch & Papathanasiou:

Guías internaciones para la realización de VEMP,

recomiendan establecer valores normales para cada

población por variabilidad.

2015

Venhovens & Meulstee

Alteración de los VEMP en pacientes con

enfermedades del sistema nervioso central.

2017

Fife et al

Guías de la sociedad americana de neurología para

la realización de potenciales evocados miogénicos.



2.3 Patologías asocias a alteración de la vía del reflejo

vestíbulo cervical

2.3.1 Vértigo paroxístico benigno

El vértigo posición paroxístico benigno es la presentación clínica más frecuente de vértigo

y se caracteriza por la sensación de rotación de corta duración siendo generalmente

exacerbado por los cambios de posición de la cabeza, la clínica varía de acuerdo al área

de oído interno comprometida, cuando se afecta el canal semicircular posterior el paciente

presentara nistagmos con componentes ascendentes y torsionales; cuando se afecta el

canal semicircular horizontal el nistagmos será geotrópico (Kim & Zee, 2014).

En cuanto al diagnóstico electrofisiológico, Yang y colaboradores demostraron

prolongación de las latencias de P1 y N1 en VEMP sin encontrar diferencias significativas

de acuerdo al canal semicircular afectado, adicionalmente se propuso que los VEMP

podrían ser una herramienta de utilidad para establecer pronostico en pacientes que

cursen con esta patología (Yang, Kim, Lee, & Lee, 2008).

2.3.2 Vértigo de Ménière

El vértigo de ménière es poco frecuente en comparación otras causas de vértigo y se

caracteriza fisiopatológicamente por edema en sistema vestibular, condición conocida

como hidrops endolinfático el cual es secundario a un exceso de secreción de endolinfa

en la cóclea y a una alteración en su reabsorción. Su cuadro clínico involucra la presencia

de vértigo asociado a disminución de la agudeza auditiva y tinnitus, siendo en la mayoría

de las ocasiones de presentación unilateral (Harcourt, Barraclough, & Bronstein, 2014).

9

El registro de los VEMP en pacientes con vértigo de ménière puede evidenciar ausencia

de potencial (Jariengprasert, Tiensuwan, & Euasirirattanapaisan, 2013) o prolongación

latencias P1 y N1 con respecto a controles (Johnson, O'Beirne, Lin, Gourley, & Hornibrook,

2016).

2.3.3 Síndrome de dehiscencia del canal superior

El síndrome de dehiscencia del canal superior se presenta secundario a un defecto oseo

en el canal semicircular superior que compromete la insolación natural del sistema

laberintico favoreciendo una derivación hidroacústica a través del defecto. Los síntomas

incluyen vértigo, hiper/hipoacusia conductiva, autofonia y tinnitus pulsátil (Bi et al., 2017).

Se ha descrito recientemente la utilidad de los VEMP en el diagnóstico del síndrome de

dehiscencia del canal superior en el cual se puede presentar alteración del umbral de

registro del potencial (Govender, Fernando, Dennis, Welgampola, & Colebatch, 2016) o

disminución de la amplitud (Thabet, Abdelkhalek, & Zaghloul, 2012).

2.3.4 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso

central

Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central pueden dividirse en

inflamatorias (esclerosis múltiple, encefalomielitis aguda diseminada), virales (leuco

encefalopatía progresiva multifocal), adquiridas (mielinolisis pontina y extrapontina)

desmielinización hipóxico-isquémica e inducida por compresión. La presentación más

frecuente es la esclerosis múltiple (Love, 2006).



La ubicación de la lesión desmielinizante está relacionada con alteración de la latencia de

P1 y N1 en VEMP siendo mayor cuando se presenta compromiso infratentorial (Parsa,

Mohammadkhani, Hajabolhassani, Jalaee, & Zakeri, 2015).

2.4 Procedimiento para la realización y registro de

potenciales evocados miogénicos cervicales

Previo al registro del potencial deben ajustarse diferentes parámetros en el equipo de

electrodiagnóstico para lo cual pueden utilizarse las recomendaciones de la guía

internacional para la aplicación clínica de VEMP como se muestra en la tabla 2-2

(Papathanasiou et al., 2014).

Tabla 2-2 Parámetros recomendados para el registro de VEMP.

Parámetros para registro de VEMP

Número de canales 1 o 2

Ganancia del amplificador 5000x

Filtro bajo 5 – 30 Hz

Filtro alto 1000 – 3000 Hz

Rata de muestreo 2500 – 10000 Hz

Divisiones, barrido 100ms

Rechazo Off

Numero de barridos 100 - 250

* Adaptado: Papathanasiou, E. S., Murofushi, T., Akin, F. W., & Colebatch, J. G. (2014). International guidelines for the clinical

application of cervical vestibular evoked myogenic potentials: an expert consensus report. Clinical Neurophysiology, 125(4),

658-666.

11

La ubicación de los electrodos se realiza según las recomendaciones de las guías

internacionales (Papathanasiou et al., 2014) como se muestra en la figura 2-3:

1. Electrodo activo: tercio superior de musculo esternocleidomastoideo bilateral.

2. Electrodo de referencia: articulación esternoclavicular bilateral.

3. Electrodo de tierra: región frontal.

Figura 2-3 Posición de los electrodos.

Se administra por medio de audífonos de copa un estímulo auditivo tipo click de intensidad

de 97dB a una frecuencia de 11Hz y de forma simultánea se solicita al paciente girar su

cabeza para la activación del músculo esternocleidomastoideo y de esta forma se registran

los valores de latencia y amplitud para cada lado (derecho e izquierdo) obteniendo un

potencial con una deflexión positiva y una negativa como se muestra en la figura 2-4.



Figura 2-4 Registro de potencial evocado miogénico.

13

3. Metodología

3.1 Tipo de estudio

Estudio prospectivo longitudinal descriptivo precedido por una prueba piloto en un grupo

de 100 individuos sanos sin comorbilidades en los cuales se evaluaron los potenciales

evocados miogénicos.

3.2 Ubicación espacial

El proyecto se realizó en CIFEL - Centro de rehabilitación integral, ubicado en la avenida

de las Américas #59 – 29 de Bogotá; institución privada que nació como un grupo de

investigación en el año 2002 y actualmente se encuentra se encuentra registrado y

clasificado en Colciencias, avalado por la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto

de Ortopedia Infantil Roosevelt. CIFEL es institución prestadora de servicios de salud que

actualmente brinda servicios de consulta de fisiatría, electrodiagnóstico, medicina laboral,

neuropediatría, neurología y rehabilitación integral para adultos y niños.

3.3 Universo y muestra

El universo correspondió a personas adultas sanas sin sospecha o diagnóstico de

cualquier patología. La muestra fue tomada por conveniencia de acuerdo con los criterios

de inclusión y exclusión.

3.4 Criterios de inclusión

La muestra de los casos se tomó de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión:

▪ Personas adultas, mayores de 18 años.

▪ Ausencia de sospecha, antecedente o diagnóstico actual de alguna entidad patológica

relacionada con el sistema nervioso central o periférico.

▪ Autorización a través de la firma del consentimiento informado.



3.5 Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión para el grupo de casos fueron:

▪ Pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedad desmielinizante.

▪ Pacientes con enfermedades que comprometan sistema nervioso central (tumores,

masas, infecciones, otras enfermedades desmielinizantes o neurodegenerativas,

enfermedad vascular o isquémica).

▪ Pacientes con diagnóstico o sospecha de enfermedad del sistema vestibular.

▪ Paciente con alteración de la audición.

▪ Pacientes con limitaciones motoras.

▪ Pacientes que no acepten hacer parte del estudio.

3.6 Diseño general de la investigación

Se seleccionó la población a estudio dentro de las personas que laboran en el instituto

CIFEL, familiares y personas que cumplieron con los criterios de inclusión.

A las personas seleccionadas se les realizó el estudio de potenciales evocados miogénicos

utilizando el equipo de electro diagnóstico Cadwell Sierra Wave, se ubicaron los electrodos

de la manera descrita en la figura 2-3.

Posteriormente se administró por medio de audífonos de copa un estímulo auditivo tipo

click de 97dB de intensidad a una frecuencia de 11Hz y de forma simultánea se solicitó al

paciente girar su cabeza para la activación del músculo esternocleidomastoideo. Se

realizaron 3 registros los cuales fueron promediados y posteriormente marcados para

obtener los valores de latencia y amplitud para cada lado del registro.

15

3.7 Validez y confiabilidad del instrumento

Se revisó la definición conceptual de cada una de las variables, se organizó una secuencia

para la toma de cada una de ellas y se diseñó de forma programada un instrumento cuyo

contenido, criterio y constructo eran válidos y útiles para la obtención de los datos

necesarios en esta investigación permitiendo una medición de las variables a estudio de

forma adecuada.

En cuanto a la validez del contenido y constructo, fueron revisadas por fisiatras expertos.

La validez del criterio fue adecuada ya que el instrumento correlacionaba su medición con

el criterio. La validez fue concurrente. Se realizó una prueba piloto para aplicar el examen

de confiabilidad test-retest a diez pacientes, observando que, en pacientes con abundante

tejido adiposo a nivel cervical, el registro del potencial presentaba algún grado de dificultad,

la cual se superó a través del entrenamiento del autor en la realización del estudio.

3.8 Operacionalización de variables

Tabla 3-1 Variables.

VARIABLE DEFINICIÓN SUBVARIABLE CATEGORIAS INDICADOR TIPO

VARIABLE

Características

demográficas

Agrupación de

características

personales de

un individuo

determinado.

1. Edad

2. Sexo

3. Peso

4. Índice de masa

corporal (IMC)

5. Talla

1. Años

2. Hombre, mujer

3. Peso en

kilogramos

4. Índice de masa

corporal\

5. Talla en

centímetros

Característica

s

demográficas

de cada uno

de los

individuos

incluidos en el

estudio.

1. Discreta

2. Dicotómic

a

3. Discreta

4. Continua

5. Discreta

Variables

electro

fisiológicas

Evaluación de

la vía

vestibular y el

reflejo

vestíbulo

cervical.

1. Latencia P1

2. Latencia N1

3. Amplitud

4. Diferencia Latencia

izquierdo derecho

5. Diferencia amplitud

izquierdo derecho.

1. milisegundos

2. milisegundos

3. micro voltios

4. milisegundos

5. milisegundos

Resultado en

la medición de

la latencia y

amplitud de

onda p1 y n1

1. Continua

2. Continua

3. Continua

4. Continua

5. Continua



3.9 Consideraciones éticas

Se respetaron los principios éticos de la profesión de Medicina y de Investigación,

estipulados en la Ley 23 de 1981 y resolución 8430 de 1993 respectivamente. Teniendo

en cuenta la Ley 23 de 1981, llamada Código de Ética Médica, por la cual se dictan

disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión

médica, se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras

disposiciones, se tuvieron en cuenta lo estipulado en el siguiente artículo:

Artículo 1: La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del

hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento

de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad,

sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico - social, racial, político y

religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su

esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones

humanísticas que le son inherentes. Tanto en la sencilla investigación científica

como en las que se lleve a cabo con fines específicos y propósitos deliberados, por

más compleja que ella sea, el medico se ajustara a los principios metodológicos y

éticos que salvaguarda los intereses de la ciencia y los derechos de la persona,

protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incólume su integridad.

Teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas

científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se tuvo en cuenta lo

estipulado en los siguientes artículos:

Artículo 5: En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio,

deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus

derechos y su bienestar.

Artículo 11: Para efectos de este reglamento las investigaciones se clasifican en las

17

siguientes categorías: investigación sin riesgo, investigación con riesgo mínimo e

investigaciones con riesgo mayor que el mínimo. Se clasifico este estudio de

investigación como investigación con riesgo mínimo.

Artículo 14: Se entiende por Consentimiento Informado el acuerdo por escrito,

mediante el cual el sujeto de investigación o en su caso, su representante legal,

autoriza su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la

naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a que se someterá, con la

capacidad de libre elección y sin coacción alguna.

La participación es este estudio fue voluntaria y la autorización para la participación se

realizó a través de la firma del consentimiento informado por parte de la persona que

ingreso al estudio. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución en la

cual se llevó cabo la investigación y por el comité de ética de la Universidad Nacional de

Colombia.

La información recolectada es confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera

de los de esta investigación. Los resultados de los estudios fueron codificados usando el

número de identificación, por lo tanto, son anónimos.

3.9.1 Riesgos

Los riesgos a los que se expusieron los participantes del estudio fueron: exposición

acústica a 97Db durante 5 minutos en cada oído con riesgo mínimo de trauma acústico y

exposición a gel de limpieza y gel conductor con riesgo mínimo de irritación de la piel.

Para los anteriores riesgos se tuvieron en cuenta:

▪ La resolución 8321 de 1983 del Ministerio de Salud, por la cual se dictan normas sobre



protección y conservación de la audición de la salud y el bienestar de las personas,

por causa de la producción y emisión de ruidos. La cual establece máxima duración

permisible de exposición a 97dB de 3 horas (Capítulo V, Articulo 41, Tabla No. 3.

“Valores límites permisibles para ruido continuo o intermitente maxima duración de

exposición nivel de presión sonora dB”).

▪ Las recomendaciones del Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional de los Estados

Unidos (National Institute for Occupational Safety and, 1998) que indica que la

exposición puede y debe ser controlada de la siguiente manera :

o El máximo tiempo de exposición a ruido es calculado así: t = 480 / 2(L-85)

/3 donde t es duración máxima de exposición en minutos, L es la intensidad de

la exposición en dB, 3 es el radio de cambio en dB y 85 es el limite recomendado

de exposición en dB. Por lo anterior, para 97dB t = 480 / 2(L-85) /3 siendo t igual

a 30 minutos, tiempo máximo de exposición segura para la intensidad utilizada.

▪ El riesgo de exposición al gel de limpieza y al gel conductor varía de acuerdo con la

idiosincrasia de cada persona, se considera riesgo mínimo; se dieron

recomendaciones para el cuidado y la hidratación de la piel posterior a la realización

del estudio electrofisiológico con el fin de reducir al mínimo el riesgo de irritación de la

piel.

3.10 Cronograma de actividades

El cronograma de actividades del proyecto de investigación es resumido en la tabla 3-2.

19

Tabla 3-2 Cronograma de actividades.

Actividad/Mes Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero

Anteproyecto X

Revisión bibliográfica X

Formulación marco

teórico

X X

Diseño metodológico X X

Instrumento recolección

de información

X X

Consideraciones éticas X X

Prueba piloto X

Recolección información X

Codificación y tabulación X

Análisis de datos X X

Conclusión y discusión X X

Entrega de informe final X

3.11 Presupuesto

El presupuesto del proyecto de investigación es resumido en la tabla 3-3.

Tabla 3-3 Presupuesto.

Actividad o requerimiento del estudio Valor

1. Elementos para la realización de potenciales evocados miogénicos (gel de limpieza, gel conductor, aplicadores)

$500.000

2. Elementos para la impresión y realización de la búsqueda bibliográfica (papel, tinta de impresión, lapiceros, etc)

$500.000

3. Dinero requerido para la publicación y divulgación del estudio de investigación) presentación de poster y proyecto en evento internacional)

$10´000.000

TOTAL: $11’000.000

21

4. Resultados

En el estudio fueron incluidos 100 personas mayores de edad, sanas; con distribución por

sexo homogénea, siendo 50% hombres y 50% mujeres. El promedio de edad fue de 31

años (RI 27-45.8), el del peso 67.5kg (RI 55-78.7), el de índice de masa corporal 24.6 (RI

22.2-27.4) y el de la talla 164cm (RI158-172.7) (tabla 4-1).

Tabla 4-1 Características demográficas.

Características demográficas N=100

Edad (años)* 31 (27 – 45.8)

Sexo femenino** 50 (50%)

Peso (KG)* 67,5 (55 – 78.7)

Talla (cm)* 164 (158 – 172,7)

IMC * 24,6 (22,2 – 27,4)

* Mediana (Rango intercuantil) ** Frecuencia (Porcentaje)

Se obtuvieron 200 registros de potenciales evocados miogénicos cervicales, dos por cada

paciente; registrándose latencias para P1, N1, diferencia de latencia para P1 y N1

izquierda/derecha y amplitud del potencial (figura 4-1).

Figura 4-1 Muestra.

N=100

200 valores para potencial P1

200 valores para potencial N1

100 valores para diferencia P1

izquierdo/derecho

100 valores para diferencia N1

izquierdo/derecho

200 valores para amplitud



Se aplico el test de shapiro wilk a las variables del estudio con el objetivo de conocer su

tipo de distribución; ninguna de las variables demográficas presento una distribución

normal, las variables electrofisiológicas presentaron una distribución normal con excepción

de la amplitud. Teniendo en cuenta lo anterior, se definieron medias y desviaciones

estándar para las variables con distribución normal y medianas y rangos intercuantiles para

las variables que no presentaban este tipo de distribución.

La media para la latencia de P1 fue de 12.54 (DE 1.58), para la latencia N1 19.49 (DE

2.56), para diferencia latencia P1 izquierda/derecha 0.013 (DE 1.23), para diferencia

latencia N1 izquierda/derecha 0.1 (DE 1.91) y la mediana para amplitud 10.43 (RI 6.77-

15.08) (tabla 4-2).

Tabla 4-2 Características electrofisiológicas.

Mínimo Máximo Promedio Desviación estándar

Error estándar de la media

Promedio +2DE

Percentil 3

Percentil 97

Latencia

P1 (ms)* 8.98 16.64 12.54 1.58 0.11 15.7 9.69 15,77

Latencia

N1 (ms)* 12.58 25 19.49 2.56

0.18

24,61 14,84 24,22

Diferencia

P1 (ms)* -3.44 3.2 0.013 1.23 0.12 2.59 -2.80 2.10

Diferencia

N1 (ms)* -6.1 5.55 0.1 1.91 0.19 3.92 -3.98 4.37

Amplitud

(uV)** 1.28 47.77 10.43 2,26 32,69

* media **mediana

Se evaluó la correlación de Spearman para las variables demográficas: sexo, talla, peso,

IMC y las variables electrofisiológicas: latencia de N1, P1, amplitud y diferencia de latencia

izquierda/derecha para P1 y N1. Se encontró una correlación débil estadísticamente

significativa entre latencia de P1 y edad con R=0.242 (P<0.01) (figura 4-2) y latencia de

23

N1 y edad con R=0.144, (P<0.05) (figura 4-3). Además de lo anterior se realizó prueba t

student entre el sexo y las diferentes variables electrofisiológicas sin encontrar

correlaciones significativas.

Figura 4-2 Correlación de Spearman P1/edad.

R= 0.242 (P<0.01).

Figura 4-3 Correlación de Spearman N1/edad.

R= 0.144 (P<0.05).

25

5. Discusión

Los valores observados para las variables electrofisiológicas de latencia para P1 y N1 y

diferencia de latencias izquierda y derecha para P1 y N1 en este estudio, se convierten en

la primera aproximación a valores de referencia para potenciales evocados miogénicos

cervicales (cVEMP) en Colombia. A pesar de no ser representativos de toda la población,

podrían ser usados como guía para su uso en futuras investigaciones o en el ámbito clínico.

Para la realización y registro de los cVEMP se utilizó un estímulo click de 97dB obteniendo

de manera consistente el registro de los cVEMP sin presentarse ningún evento adverso;

la mayoría de autores internacionales han utilizado estímulos mayores a 100dB lo cual

aumenta el riesgo de trauma acústico (National Institute for Occupational Safety and,

1998). A través de este estudio se demuestra que es posible realizar el registro del

potencial con un estímulo de menor intensidad reduciendo dicho riesgo, hallazgo descrito

previamente por Wang que reporta como estímulo ideal 95dB (Wang & Young, 2004).

No se evaluó el umbral de estímulo para el registro de cVEMP, sin embargo, se ha descrito

recientemente su utilidad en el diagnóstico del síndrome de dehiscencia del canal superior

(Fife et al., 2017); por lo anterior, este parámetro debe ser tenido en cuenta para futuros

estudios.

Los valores de latencia para P1 y N1 en este estudio (P1= 12.54 +/- 1.58 y N1= 19.49 +/-

2.56) son similares a los reportados por algunos autores a nivel mundial, sin embargo,

difieren de los reportados en otros países como se muestra en la tabla 5-1. La diferencia

en los resultados en diferentes poblaciones enfatiza la importancia de realizar estudios en

cada país con el objetivo de conocer el comportamiento de las variables electrofisiológicas

y justifican la realización del presente estudio como lo recomienda las guías internaciones

para la realización de VEMP (Papathanasiou et al., 2014).



Tabla 5-1 Valores de latencia de P1 y N1 según país y autor.

País Latencia P1 (DE) Latencia N1 (DE)

Colombia

(Orozco & Díaz, 2018)

12.54 (1.58) 19.49 (2.56)

Australia

(Welgampola & Colebatch, 2001)

12 (1) 20.3 (1.7)

España

(Sánchez-Andrade & Santos-Pérez, 2014)

11.6 (1.49) 18.51 (2.45)

Taiwán

(Wang & Young, 2004)

13.24 (1.09) 20.11 (1.48)

Brasil

(Silva, Resende & Santos 2016)

12.6 (1.08) 19.96 (1.96)

Turquía

(Özgür et al, 2015)

9.9 (2.4) -

Bélgica

(Maes et al, 2009)

14.97 (1.42) 23.41 (1.66)

También fueron evaluadas las diferencias entre las latencias izquierda y derecha para P1

y N1, sin embargo, no se encontraron publicaciones en relación con su utilidad clínica. A

pesar de lo anterior, se considera necesario realizar futuros estudios con el fin de

determinar su utilidad.

Los valores de amplitud del cVEMP presentaron una alta variabilidad, lo cual parecía

asociarse a la intensidad de la contracción muscular, sin embargo, al no cuantificarse la

intensidad de esta, no fue posible realizar un análisis estadístico al respecto; diferentes

publicaciones han reportado que la amplitud del potencial está directamente relacionada

con la intensidad de la contracción muscular (Murofushi & Kaga, 2009), en 2014 Rosengren

evaluó los efectos de la contracción muscular en VEMP cervicales encontrando una

correlación alta y significativa entre la amplitud del potencial y la intensidad de la

contracción (Rosengren, 2015). Debido a los efectos de la intensidad de la contracción

muscular sobre la amplitud, diferentes autores han implementado el concepto de

normalización de la amplitud dividiendo la amplitud de cVEMP sobre la intensidad de la

27

contracción dada por la raíz cuadrática (root means quare, RMS), lo cual reduce la

variabilidad Inter sujeto en pacientes sanos permitiendo su uso en la práctica clínica (van

Tilburg, Herrmann, Guinan, & Rauch, 2014), sin embargo, la evaluación de este parámetro

requiere de equipos adicionales. Teniendo en cuenta lo anterior, se considera que los

valores de amplitud reportados en este estudio deben evaluarse con cautela y no ser

usados como parámetro en la práctica clínica; futuros estudios deben evaluar el

comportamiento de la amplitud normalizada en la población Colombia con el fin de

establecer posibles valores de referencia.

De otro lado, se evidenció correlación débil entre la edad de los pacientes y la prolongación

de la latencia para P1 (R= 0.242 P<0.01) y N1 (R= 0.144 P<0.05). Al realizar la revisión

bibliográfica en diferentes bases de datos se encontraron publicaciones que reportan

correlaciones similares. Colebatch reporta una correlación entre edad y latencia N1 débil

(R=0.24) en edades superiores a los 60 años (Welgampola & Colebatch, 2001). Un meta

análisis publicado en el año 2017 menciona una prolongación media de la latencia para P1

de 1.34ms (0.56-2.11 CI 95%) y para N1 de 2.82ms (0.33-5.3 CI 95%) en mayores de 60

años (Macambira, Carnaúba, Fernandes, Bueno, & Menezes, 2017), es conocido que por

procesos fisiológicos las latencias en neuroconducciones motoras pueden prolongarse por

cada década después de los 20 años entre 0.4 y 1.7ms (Mallik & Weir, 2005), lo anterior

asociado a disminución de fibras nerviosas, perdida axonal y mayor frecuencia de

patologías asociadas a la edad (Rivner, Swift, & Malik, 2001), hecho que podría explicar la

correlación reportada entre la edad y las latencias de P1 y N1. Por lo anterior consideramos

que deben analizarse con precaución los valores de latencia para P1 y N1 de cVEMP en

este grupo etario.

Finalmente, el estudio aporta información importante y coherente con la literatura

internacional, abriendo nuevas líneas de investigación en el país y poniendo a disposición

una herramienta diagnóstica innovadora, que podría ser de utilidad en diferentes

patológicas que comprometan la vía vestíbulo cervical como: vértigo posicional paroxístico

benigno, vértigo de Ménière, dehiscencia del canal superior, o enfermedades

desmielinizantes que comprometan el tallo cerebral. La principal falencia del estudio está



relacionada con el no registro de umbral de estímulo para obtención del cVEMP ni la

amplitud normalizada, datos que podrían ser de alta importancia en la práctica clínica, por

lo anterior futuros estudios deberán incluir estas variables.

29

6. Conclusiones

▪ Los potenciales evocados miogénicos cervicales pueden realizarse de manera

confiable, segura y consistente con el uso de un equipo convencional de

electrodiagnóstico que permita el registro de potenciales evocados auditivos de tallo

cerebral, usando un estímulo click de intensidad a 97dB.

▪ Valores de latencia para P1 superiores a 15.7ms y N1 superiores a 24,61ms podrían

ser considerados como anormales en la población de estudio.

▪ Asimetría en latencias izquierda derecha para P1 superiores a 2.59ms y N1 superiores

a 3.92ms podrían ser consideradas anormales en la población de estudio, sin

embargo, no se ha establecido aun en la literatura su utilidad, por lo anterior puede

considerarse este estudio como punto de partida para futuras investigaciones al

respecto.

▪ El valor de la amplitud de los potenciales evocados miogénicos cervicales es

altamente variable y no debe ser usado en la práctica clínica.

▪ Deben realizarse estudios de investigación adicionales con el fin de evaluar el

comportamiento de la amplitud normalizada en la población colombiana.

▪ Existe una correlación entre la latencia de los potenciales P1, N1 y la edad, por lo

anterior deben analizarse con precaución valores anormales en individuos mayores

de 60 años.

.

31

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