valoración y tratamiento del dolor crónico - espoch medicina
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Valoración y tratamiento del dolor crónicoTRANSCRIPT
ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PUBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
NOMBRE: FERNANDO LV.
VALORACION Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
Valoración y tratamiento del dolor crónico
Valoración y tratamiento del dolor crónico
Valoración del dolorValoración del dolor
No es fácil medir el dolor de forma objetiva, lo mismo que se mide la presión arterial
No es fácil medir el dolor de forma objetiva, lo mismo que se mide la presión arterial
¿ Cual es la frecuencia del dolor ?¿ Donde se localiza ?¿ Cuáles son los posibles mecanismos ?¿ Cual es la intensidad del dolor ?¿ Que maniobras lo aumentan ?¿Qué maniobras lo alivian ?
¿ Cual es la frecuencia del dolor ?¿ Donde se localiza ?¿ Cuáles son los posibles mecanismos ?¿ Cual es la intensidad del dolor ?¿ Que maniobras lo aumentan ?¿Qué maniobras lo alivian ?
Valoración subjetiva del dolorValoración subjetiva del dolorEscalas unidimensionales descritas por el pacienteEscalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de descripción simpleEscala de descripción simple
LeveLeve
IncómodoIncómodo
PenosoPenoso
HorribleHorrible
AtrozAtroz
Valoración subjetiva del dolorValoración subjetiva del dolorEscalas unidimensionales descritas por el pacienteEscalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de numéricaEscala de numérica
1...2…3…4…5…6…7…8…9…101...2…3…4…5…6…7…8…9…10Ausencia de
dolorAusencia de
dolorDolor
insoportableDolor
insoportable
Valoración subjetiva del dolorValoración subjetiva del dolorEscalas unidimensionales descritas por el pacienteEscalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de numérica/Escala analógica visual (VAS)Escala de numérica/Escala analógica visual (VAS)
1...2…3…4…5…6…7…8…9…101...2…3…4…5…6…7…8…9…10Ausencia de
dolorAusencia de
dolorDolor
insoportableDolor
insoportable
Sencilla y fácilmente entendible
Se pueden indicar pequeños cambios en el dolor
No da un buen reflejo de la disfunción física o psicológica
Sencilla y fácilmente entendible
Se pueden indicar pequeños cambios en el dolor
No da un buen reflejo de la disfunción física o psicológica
Escala de caras pintadasEscala de caras pintadas
Valoración subjetiva del dolorValoración subjetiva del dolor
Cuestionario de dolor de McGill
El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado para medir las distintas categorías del dolor: la categoría sensorial (dolor penetrante, punzante, lacerante), la afectiva (dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y la faceta cognitiva o valorativa (dolor débil, soportable, intenso, terrible).
Valoración subjetiva del dolorValoración subjetiva del dolor
Valoración objetiva del dolorValoración objetiva del dolor
Valoración por parte de un observador independienteLa valoración objetiva se basa en la observación del comportamiento del paciente: movilidad, expresión facial. A partir de estos parámetros se extrapola el grado de dolor. Aunque muchos autores dudan de la validez de este método, puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico y la necesidad de fármacos coadyuvantes.
Medición de parámetros fisiológicosLa determinación de las respuestas fisiológicas que se desencadenan en presencia de dolor constituye un método interesante para realizar una valoración objetiva del mismo. La valoración de la recuperación de la función respiratoria tras cirugía, los registros electromiográficos, electroencefalográfícos o imágenes cerebrales como la tomografía por emisión de positrones (PET), se han explorado en diversos ensayos, lo mismo que la alteración de diversas hormonas (hormona adrenocorticotropa [ACTH], hormona antidiurética [ADH], aldosterona, cortisol, glucagón), catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y glucosa.
Escasa utilidad clínica
Los síndromes del dolor crónico son complejos. Aparte de la sintomatología propiamente álgica, hay cambios significativos de la conducta: Insonnio, irritabilidad, dependencia de la familia, dependencia de fármacos, falta de motivación y depresión.
Los síndromes del dolor crónico son complejos. Aparte de la sintomatología propiamente álgica, hay cambios significativos de la conducta: Insonnio, irritabilidad, dependencia de la familia, dependencia de fármacos, falta de motivación y depresión.
Cuadro que ocasiona dolor: Tumor...Dolor propiamente dicho…
Efecto de los fármacos…Perdida de vida social…
Cambios psíquicos…Depresión…
Neurosis de ganancia…
Cuadro que ocasiona dolor: Tumor...Dolor propiamente dicho…
Efecto de los fármacos…Perdida de vida social…
Cambios psíquicos…Depresión…
Neurosis de ganancia…
Tratamiento del dolor crónicoTratamiento del dolor crónico
La terapia antiálgica actual está basada en el concepto de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor con el fin de conseguir una analgesia razonable y una buena calidad de vida.
ParacetamolAINES
Metamizol
PrimerEscalón
AINES+/- Coadjuvantes
Primer escalón terapéutico de la OMSPrimer escalón terapéutico de la OMS
Estos analgésicos tienen una eficacia limitada, conocida como techo analgésico.
Dextropropoxifeno CodeínaTramadol
ParacetamolAINES
Metamizol
SegundoEscalón
PrimerEscalón
AINES + Opioides débiles +/-
Coadjuvantes
AINES+/- Coadjuvantes
Segundo escalón terapéutico de la OMSSegundo escalón terapéutico de la OMS
El uso de codeína y dextropropoxifeno es muy reducido por sus efectos secundarios y escaso margen terapéutico. Su uso fundamental se realiza en combinación con otros fármacos como paracetamol/tramadol, combinación con un claro sinergismo desde el punto de vista analgésico
La Hidrocodona (dihidrocodeinona), es un opioide derivado de la codeína (metilmorfina). Se trata de un narcótico que se usa como analgésico por vía oral. Se puede encontrar en cápsulas o jarabe. Asimismo, es un agente antitusígeno, que suprime el reflejo de la tos mediante una acción directa sobre el sistema nervioso central.
La vicodinaLa vicodina
MorfinaFentanilo
BuprenorfinaOxicodona
Hidromorfona
Dextropropoxifeno CodeínaTramadol
ParacetamolAINES
Metamizol
TercerEscalón
SegundoEscalón
PrimerEscalón
Opioides Pontentes +/- Coadjuvantes
AINES + Opioides débiles +/-
Coadjuvantes
AINES+/- Coadjuvantes
Tercer escalón terapéutico de la OMSTercer escalón terapéutico de la OMS
Oxicodona. La oxicodona es un analgésico con acción agonista pura sobre los receptores mu y kappa y sin techo terapéutico. La dosis equianalgésica con la morfina es: 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral. Presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina. La oxicodona ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor osteoarticular, en el dolor visceral y en el neuropático, como la neuralgia posherpética.
Hidromorfona. La hidromorfona tiene un perfil de eficacia y seguridad favorable en el control del dolor crónico de moderado a intenso, que garantiza 24 horas de analgesia reales con una sola toma diaria, lo que ayuda al cumplimiento terapéutico, mejorando la funcionalidad y calidad del sueño de los pacientes. Por lo que respecta a la conversión con otros opioides, 1 mg de hidromorfona equivale a 5 mg de morfina.
MorfinaFentanilo
BuprenorfinaOxicodona
Hidromorfona
Dextropropoxifeno CodeínaTramadol
ParacetamolAINES
Metamizol
CuartoEscalón
TercerEscalón
SegundoEscalón
PrimerEscalón
NeuromodulaciónOpioides
Pontentes +/- Coadjuvantes
AINES + Opioides débiles +/-
Coadjuvantes
AINES+/- Coadjuvantes
Cuarto escalón terapéutico de la OMSCuarto escalón terapéutico de la OMSLas principales técnicas de neuromodulación son: la estimulación nerviosa transcutánea, la estimulación medular, la estimulación cerebral y cortical profunda, la administración de fármacos intraespinales y las lesiones neurolíticas.
Estimulación nerviosa transcutánea. Consiste en la aplicación cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutánea de la zona dolorosa o en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se usa en el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático.
Estimulación medular. Consiste en colocar unos electrodos en las proximidades de la médula. No se conoce el mecanismo de acción pero se han descrito varios: la simpatectomía funcional, con la activación antidrómica del asta dorsal, la activación de los neuromoduladores y neurotransmisores, en concreto la activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos y la activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor, es decir el cordón posterior de Goll y Burdach, que transmiten la sensibilidad táctil epicrítica.
Se utiliza fundamentalmente en aquellas situaciones donde los tratamientos habituales se han agotado o no son adecuadamente tolerados por el paciente. El dolor isquémico por arteriopatía periférica, el dolor anginoso refractario a tratamiento médico o el dolor neuropático
Estimulación cerebral y cortical profunda. La estimulación cerebral profunda se basa en la estimulación de áreas cerebrales, fundamentalmente el tálamo y la sustancia gris periacueductal, para suprimir el dolor de desaferenciación inhibiendo las vías del dolor.Se utiliza en caso de no respuesta a otros tratamientos menos agresivos en dolor postictal, dolor de miembro fantasma, dolor facial, cefaleas, esclerosis múltiple y en el dolor de origen central.
Administración de fármacos por vía espinal. Consiste en la administración de fármacos por vía espinal, es decir más próximo a los receptores, con el fin de modular la información nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia más selectiva, más eficaz, con menor dosis y menores efectos secundarios.Se usa cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides orales o transdérmicos, o cuando los efectos secundarios de estos fármacos contraindican su uso.
Dolor crónico oncológico: Opiáceos neuroaxiales a largo plazo
Dolor crónico oncológico: Opiáceos neuroaxiales a largo plazo
2-4 mg de morfina libre de conservantes/12 horasAsociación con anestésicos locales en bajas
concentracionesMantener 25% opioides sistémicos previos para evitar
síndrome abstinencia
2-4 mg de morfina libre de conservantes/12 horasAsociación con anestésicos locales en bajas
concentracionesMantener 25% opioides sistémicos previos para evitar
síndrome abstinencia
Lesiones reversibles por radiofrecuencia. Se basa en la lesión tisular reversible provocada por calor generado por el paso de una corriente eléctrica alterna en un tejido.Tienen numerosas indicaciones: lesión del disco intervertebral, lesión de nervios periféricos como el supraescapular por dolor de hombro, o la neuralgia de Arnold
Lesiones irreversibles. La neurolisis. Son procedimientos que interrumpen de manera permanente las vías de la nocicepción. Se usan en pacientes con enfermedad diagnosticada e irreversible cuando los sistemas convencionales no son suficientes.La neurolisis se puede realizar mediante diversas técnicas, como son la radiofrecuencia alcanzando temperaturas más altas, la crioterapia y los bloqueos neurolíticos con agentes neurotóxicos tipo alcohol, fenol o glicerol.Es una técnica no selectiva con tendencia a producir lesiones parciales no permanentes debido a la difusión errática e impredecible, y el riesgo de iatrogenia por lesión de estructuras que no debieran lesionarse.Los efectos de los bloqueos neurolíticos tienen una media de duración entre 3-6 meses. Desgraciadamente la denervación puede desencadenar un nuevo dolor neuropático.
Bloqueos Ganglio Estrellado
Bloqueos Ganglio Estrellado
Bloqueo plexo celíaco
Bloqueos neurolíticos con
fenol
Bloqueo plexo celíaco
Bloqueos neurolíticos con
fenol
Fármacos coadyuvantes
Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar a los analgésicos en todos los escalones de la OMS, al mejorar la respuesta analgésica y los síntomas que comúnmente acompañan al dolor. Como fármacos coadyuvantes consideramos los antidepresivos, los anticonvulsivantes o antiepilépticos, los neurolépticos, los ansiolíticos, los corticoides y los relajantes musculares como la toxina botulínica, entre otros.
Antidepresivos. Los antidepresivos usados habitualmente son los antidepresivos tricíclicos, dentro de los cuales la amitriptilina se consideraba de primera elección; además de su propia acción farmacológica tiene un efecto sedante.Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, de reciente introducción, están mostrando ser tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos, sin sus efectos secundarios, pues carecen de efectos anticolinérgicos e histamínicos y al no bloquear los receptores adrenérgicos no provocan hipotensión ortostática.
AntiepilépticosLos anticonvulsivantes tipo oxcarbazepina, cetoderivado de la carbamazepina, tienen ventajas sobre los clásicos. La gabapentina y la pregabalina han demostrado eficacia en el tratamiento del dolor producido por la neuropatía diabética, reduciendo la hiperalgesia térmica y mecánica.
Toxina botulínicaLa toxina botulínica se ha empleado para el tratamiento de diferentes síndromes que cursan con dolor como síntoma predominante. La eficacia de la toxina sobre el dolor en la espasticidad y las distonías, en especial la distonía cervical, ha sido reconocida y relacionada con la mejora de la hiperactividad muscular.
Dolor crónico benigno
• Lumbalgia• Dolor miofascial• Neuralgia occipital• Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja• Neuralgia postherpética• Dolor neuropático
Dolor crónico benigno
• Lumbalgia• Dolor miofascial• Neuralgia occipital• Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja• Neuralgia postherpética• Dolor neuropático
Dolor crónico benigno. LumbalgiaDolor crónico benigno. Lumbalgia
50% de los adultos sufren lumbalgia.
La disfunción intestinal o vesical, la disminución persistente de la fuerza
motora o de la sensibilidad, son causas de cirugía.
50% de los adultos sufren lumbalgia.
La disfunción intestinal o vesical, la disminución persistente de la fuerza
motora o de la sensibilidad, son causas de cirugía.
Dolor crónico benigno. LumbalgiaDolor crónico benigno. Lumbalgia
Inyección de corticoides epidurales
Bloqueo de una raíz nerviosa raquídea
paravertebral
Inyección de corticoides epidurales
Bloqueo de una raíz nerviosa raquídea
paravertebral
Dolor crónico benigno. LumbalgiaDolor crónico benigno. Lumbalgia
Bloqueo de la carilla auricular
Bloqueo de la carilla auricular
Patología carilla articular
Dolor lumbar irradiado a glúteos y
a muslos.El paciente es capaz de hacer una flexión,
pero tiene muy limitada la extensión
y la rotación
Dolor crónico benigno. Dolor miofascialDolor crónico benigno. Dolor miofascial
Es un cuadro complejo, que puede ser debilitante y puede confundirse con una afectación discal o con patología del raquis.Existen unos puntos gatillo.La compresión de los puntos gatillo pone en marcha espasmos musculares, isquemia y dolor
El tratamiento es muy complejo
Es un cuadro complejo, que puede ser debilitante y puede confundirse con una afectación discal o con patología del raquis.Existen unos puntos gatillo.La compresión de los puntos gatillo pone en marcha espasmos musculares, isquemia y dolor
El tratamiento es muy complejo
Neuralgia occipital. Neuralgia occipital.
Es un dolor que afecta al nervio occipital, y que a menudo se presenta después de un traumatismo de cuello.El enfermo tiene dolor en la región en la región suboccipital, y se irradia al cuero cabelludo y a la órbita, con un gran componente lancinante.
Se trata con bloqueos con anestesia local
Es un dolor que afecta al nervio occipital, y que a menudo se presenta después de un traumatismo de cuello.El enfermo tiene dolor en la región en la región suboccipital, y se irradia al cuero cabelludo y a la órbita, con un gran componente lancinante.
Se trata con bloqueos con anestesia local
Dolor crónico benigno. Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Dolor crónico benigno. Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
El dolor neuropático es un síntoma resultante de una
lesión neurológica central o periférica. Es severo,
debilitante, frecuentemente de comienzo retardado, y
suele ser quemante o similar a descargas eléctricas.
El dolor neuropático es un síntoma resultante de una
lesión neurológica central o periférica. Es severo,
debilitante, frecuentemente de comienzo retardado, y
suele ser quemante o similar a descargas eléctricas.
El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal:
El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal:
Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g. por un
trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g. por un
trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal:
El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal:
Efapsis. Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g.
por un trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
Efapsis. Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g.
por un trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
Alteración número de receptores adrenérgicos: Los receptores después de una lesión se hacen sensibles a la noradrenalina. Dolor mantenido por el simpático.Conexiones neuronales anomálas. Las fibras que llevan la sensibilidad crean conexiones entra la lámina superficial de la la médula, y hacen sipnasis con neuronas nociceptivas. Esto explica porque un roce dispara el dolor neuropático.Impulsos ectópicos: Los neuromoduladores mantienen las fibras de dolor inhibidas. Tras una lesión aparecen estímulos espontaneos, similar a la actividad “epiléptica”.Acoplamiento entre el sistema nervioso simpático y las neuronas aferentes primarias
Alteración número de receptores adrenérgicos: Los receptores después de una lesión se hacen sensibles a la noradrenalina. Dolor mantenido por el simpático.Conexiones neuronales anomálas. Las fibras que llevan la sensibilidad crean conexiones entra la lámina superficial de la la médula, y hacen sipnasis con neuronas nociceptivas. Esto explica porque un roce dispara el dolor neuropático.Impulsos ectópicos: Los neuromoduladores mantienen las fibras de dolor inhibidas. Tras una lesión aparecen estímulos espontaneos, similar a la actividad “epiléptica”.Acoplamiento entre el sistema nervioso simpático y las neuronas aferentes primarias
Cambios plásticos del sistema nervioso central.
Cambios plásticos del sistema nervioso central.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
Cambios plásticos del sistema nervioso central.
La analgesia preventiva.
Cambios plásticos del sistema nervioso central.
La analgesia preventiva.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
Si hubiéramos dado una analgesia suficiente antes de la producción de esas lesiones, esos cambios “plasticos” no se hubieran producido, evitando la hiperexcitabilidad de sistema nervioso central y disminuyendo la necesidad de analgesia.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
Si hubiéramos dado una analgesia suficiente antes de la producción de esas lesiones, esos cambios “plasticos” no se hubieran producido, evitando la hiperexcitabilidad de sistema nervioso central y disminuyendo la necesidad de analgesia.
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Bloqueo simpáticoBloqueo simpático
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
Bloqueo simpáticoBloqueo simpáticoBloqueo simpático regional intravenoso
con antagonistas adrenérgicos: Guanetidina, reserpina, labetaol, bretilio o
lidocaina
Bloqueo simpático regional intravenoso con antagonistas adrenérgicos:
Guanetidina, reserpina, labetaol, bretilio o lidocaina
AnticomicialesAntidepresivosAnticomicialesAntidepresivos
Dolor crónico benigno. Dolor neuropáticoDolor crónico benigno. Dolor neuropático
AnticomicialesAntidepresivosAnticomicialesAntidepresivos
En las neuropatías se asocia la perfusión de una anestésico local por vía intravenosa, generalmente
lidocaína
En las neuropatías se asocia la perfusión de una anestésico local por vía intravenosa, generalmente
lidocaína
Dolor crónico benigno. Neuralgia postherpéticaDolor crónico benigno. Neuralgia postherpética
Bloqueo simpático
Como otros dolores
neuropáticos incluyendo
anticomiciales
Bloqueo simpático
Como otros dolores
neuropáticos incluyendo
anticomiciales
Gracias