VALORACIN SEGNDOMINIO:DOMINIO 1: PROMOCION DE LASALUD Sabe usted sobre su enfermedad?: Si () No ()Especifque:................................Cmo se siente respecto a su enfermedad?:...................................................................................................................Cometarios.................................................................................... ............................................................................................ EST!"S#E$#%& '()T"S:Consumo detabaco:Consumo dea*co+o*: S (....) N" (....)S (....) N" (....) Cant. & frec.......................... Cant. & frec................................ Comentarios........................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Consumo de medicamentos con o sin indicacin: ,u-tomaactua*mente?.recuencia/*tima dosis 0000000000000000000 0000000000 0000000000 0000000000000000000 0000000000 0000000000 0000000000000000000000000000000000000000 1oti2o e ncump*imiento deindicacin m-dica................................................................................................................................................................................................................................................'3bitos de+i4iene: 5Corpora*.............................................................................................................................................5'o4ar.................................................................................................................................................. 5Comunidad......................................................................................................................................... 5Esti*o de%*imentacin......................................................................................................................DOMINIO 2: NUTRICION .orma a*imentaria: 2e4etariano :(.) 2ariado :(.)Numero de comidas por d6a: 7 (.) 8 () 9 (.) : (.) ; (.)%.recuencia & min:.>espiracin: >e4u*ar (......) #isnea (........) taquipnea (.) bradipnea (.) apnea ()Tos: Si () No () Seca (.)+Emeda (..) E=pectoracin: Si () No ()Fuidas (.)mucosas () con san4re (..) e*acin frente aciru46as @ enfermedades 4ra2es: %nsiedad (.....) ndiferencia (....) desesperanDa (....) rec+aDo (....) DOMINIO 7: ROL RELACIONES Estado ci2i*:...profesin & ocupacin:. Con quien 2i2e: So*o: Si () No () fami*ia: Si () No () parientes: Si () No () especifque:.uentes de apo@o:.ami*ia: Si () No () Especifque:%mi4os: Si () No () Especifque:.."tros: Cuidado persona* @ fami*iar:>eaccin de *a fami*ia frente a *a enfermedad actua*:. .#esinter-s: S (.)N" (.)#esconocimiento: S (.)N" (.) nter-s: S (.)N" (.)#e qu- manera: Composicin fami*iar: #i2orcio: S (.)N" (.)$iudo(a): S (.)N" (.) DOMINIO 8: SEXUALIDAD: MUJER:Cic*o menstrua*: >e4u*ar ()rre4u*ar ()Cuantos d6as menstrua:..I*tima menstruacin:.........estricciones re*i4iosas:....................................................................................................................................... #ifcu*tad para tomar decisiones en:.................................................................................................... ...............................................................................................................................................................>e*aciona su enfermedad con a*4una creencia?:.................................................................................

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN Estado de enfermedad: Contro*ada: S (.)N" (.) 'erida quirEr4ica: S (.)N" (.)