VALORACIÓN POR REHABILITACIÓN Y DISEÑO DEL

ENTRENAMIENTO EN HP

Dra. Mª PAZ SANZ AYAN Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Hospital Universitario 12 de Octubre

HTP

Aumento del estrés parietal Aumento de las RVP

Aumento de las necesidades de O2 del miocardio

Hipertrofia del ventrículo D

Aumento del espacio muerto fisiológico

Angina de pecho Dilatación VD, Aumento de la presión de llenado, Caída del GC

Intolerancia al Ejercicio Fatiga Síncope

Aumento del nº de alveolos que no se perfunde

Alteración ventilación-perfusión

Disnea de esfuerzo

Maximizar la capacidad funcional a pesar de su enfermedad: - aumento de la capacidad y tolerancia al ejercicio, - mejoría en la clase funcional, fuerza y resistencia muscular - disminución de la tasa de eventos clínicos - mejoría en la calidad de vida.

Sanz-Ayán M.P. Rehabilitación cardiopulmonar en la hipertensión arterial pulmonar. Una opción terapéutica adicional. Avances en Hipertensión Pulmonar. 2010 Marzo 17: 7-10. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390-413

Asegurar al paciente la mejor condición física, mental y social posible, que le permitan realizar las actividades básicas de la vida diaria propias de la edad de cada paciente o mejorar en la medida de lo posible dichas actividades y lograr una independencia funcional

Valoración clínica: - Historia completa y examen físico: cardiorespiratorio, osteoarticular y

neurológico Adenocarcinoma de pulmón T1N0N0. Lobectomía LSD (2004), sin datos de recidiva

-HTA -AC anticardiolipinas positivo (abortos repetición) -FA crónica con respuesta ventricular controlada. ACO -SAHS moderado-severo dx por PSG en programa CPAP nasal desde 2007 -Bocio micronodular con nódulo sólido LTI 7mm inespecifico. Hipotiroidismo subclínico -Reflujo gastroesofagico ácido patológico (ph metría) con mal control de síntomas con omeprazol. -Tos crónica en relación con ERGE + IEKAS

- test de 6 minutos: 396 m Sat inicio de 97% y Final 89% - cicloergoespirometría: incrementos de 5 vatios cada 45 segundos hasta

el agotamiento del paciente (VO2 pico, UA, parámetros de eficiencia ventilatoria, sat O2, FC máx y E de Borg)

- Análisis de la CVRS antes y después del programa de rehabilitación cuestionario SF-36 versión 2 Living with PH , Emphasis-10, Dyspnoea-12, MFIS: Spanish version of Multidimensional Fatigue Inventory: niveles de fatiga, HADS ( de depresión y ansiedad)

Ergoespirometría

1.Prueba de esfuerzo

SEPTIEMBRE/14 Detención: 7,08 min W: 45 Tº UA: 4,1 min W UA: 25 FC max: 162 (94%) Sat basal 91; Final 87% VO2 pico: 14 ml/kg/min (52%) VO2 UA: 10 ml/Kg/min (62%) Eq CO2 UA: 30 Pet CO2 basal 33, UA 36 RER: 1,18

INSPECCIÓN - Fenómeno de Raynaud, engrosamiento de la dermis, retracciónes de la piel

con afectación articular, calcificaciones

NUESTRA PACIENTE - Autoinmunidad ANA + 1/160 - Raynaud + - Telangiectasias - Pruebas Funcionales Respiratorias : Normales

Fases del programa 1. Fase I: fase activa intrahospitalaria supervisada durante 8 semanas, 3 veces/semana.

1. 30 minutos de enseñanza de técnicas de FT respiratoria: estiramientos, ventilación dirigida, técnicas de relajación y percepción corporal. 2. Instruir en la toma de pulso 3. MMSS: se iniciaría el trabajo muscular contra gravedad y según tolerancia del paciente 0,5-1-1,5Kg

Sanz-Ayán M.P. Rehabilitación cardiopulmonar en la hipertensión arterial pulmonar. Una opción terapéutica adicional. Avances en Hipertensión Pulmonar. 2010 Marzo 17: 7-10.

Fases del programa 1. Fase I:

Sanz-Ayán M.P. Rehabilitación cardiopulmonar en la hipertensión arterial pulmonar. Una opción terapéutica adicional. Avances en Hipertensión Pulmonar. 2010 Marzo 17: 7-10.

Entrenamiento en cicloergómetro con supervisión del Médico RHB y Fisioterapeuta según la cicloergometría realizada y cuyo fin será conseguir de forma progresiva, una tolerancia al ejercicio interválico con la carga alcanzada en el umbral anaerobio.

Ejercicio

1.Prueba de esfuerzo

SEPTIEMBRE/14 Detención: 7,08 min W: 45 Tº UA: 4,1 min W UA: 25 FC max: 162 (94%) Sat basal 91; Final 87% VO2 pico: 14 ml/kg/min (52%) VO2 UA: 10 ml/Kg/min (62%) Eq CO2 UA: 30 Pet CO2 basal 33, UA 36 RER: 1,18

Fase de calentamiento de 5 min partiendo desde 0 W e ir aumentando durante esos 5 minutos hasta llegar a 10-12 W e iniciar entre 3-4 ciclos un entrenamiento interválico de 1 minuto a 10-12 W y otro minuto a unos 5-7 W y posteriormente una fase de descenso o de enfriamiento hasta alcanzar de nuevo los 0 W. De forma progresiva a lo largo de las semanas y según la tolerancia de la paciente se van aumentando el número de ciclos de tto interválico y los watios hasta alcanzar durante las dos últimas semanas (de las 8 que dura el tto intrahospitalario) con una duración de unos 20 min de interválico a 25 y 12 W con su fase previa de calentamiento y su fase posterior de enfriamiento hasta alcanzar los 30 min.

UMBRAL ANAERÓBICO / VENTILATORIO El indicador de intensidad de ejercicio más adecuado para realizar ejercicio aeróbico

w

VO2

VCO2

Zona sensible de entrenamiento

Corresponde a la intensidad máxima (W) que una persona puede mantener con cierta comodidad

El entrenamiento a estas intensidades permite desplazar la aparición del umbral láctico hacia intensidades superiores

No depende de la tolerancia psicológica subjetiva al esfuerzo (E Borg) Por cortesia del Dr. Koldo Villelabeitia

Fases del programa 2. Fase II-III: 8 semanas de tratamiento extrahospitalario

Sanz-Ayán M.P. Rehabilitación cardiopulmonar en la hipertensión arterial pulmonar. Una opción terapéutica adicional. Avances en Hipertensión Pulmonar. 2010 Marzo 17: 7-10.

Se le entregará al paciente una hoja explicativa individual con las indicaciones pertinentes sobre el tratamiento rehabilitador que tiene que realizar durante 8 semanas de manera extrahospitalaria : • 5 días/semana caminarán 30 - 45 minutos a una velocidad de 2-3Km/h • 2-3 días/semana con bicicleta estática realizarán 20-30 minutos sin resistencia a la FC max alcanzada durante las 8 semanas de tratamiento en el hospital o a la carga de trabajo calculada en vatios (w) si la bicicleta lo permite. • Continuarán realizando los ejercicios de fisioterapia respiratoria aprendidos y la potenciación de MMSS

Todos estos trabajos podrían ser mejorables en al menos dos aspectos: -El entrenamiento de fuerza no está controlado No se describen los ejercicios (músculos/ grupos musculares)

Ni los componentes de la carga de entrenamiento (nº de series, repeticiones, descanso entre repeticiones) Ni la intensidad - No existía constancia de estudios que incluyeran el entrenamiento específico de la musculatura inspiratoria IMT (mediante el entrenamiento por carga de presión que se basa en el empleo de inspiraciones voluntarias forzadas a través de dispositivos powerbreathe©

El ejercicio y el entrenamiento de musculatura respiratoria como un complemento al tratamiento médico pueden ser eficaces en los pacientes con HAP para mejorar la fuerza de los músculos respiratorios y la capacidad de ejercicio. Se necesitan ensayos aleatorizados controlados para investigar más estos resultados.

1. Cronograma del estudio

Evaluación Paciente

Entrenamiento 8 semanas

RE-Evaluación Paciente

4 Semanas sin entrenar con nosotros

Medir Desentrenamiento

Aeróbico Fuerza

Acelerómetro y Calorímetro

2.Evaluación del paciente

1.Prueba de esfuerzo

Prueba para evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios

*Desarrollo del test: -Prueba que consiste en pedir al paciente que suelte todo el aire , y cuando no pueda soltar más aire, debe introducirse la boquilla en la boca e inspirar lo más fuerte posible. -Del medidor PIM-PEM nos da una cifra, y esa cifra representa la fuerza de los músculos inspiratorios.

Evaluación del paciente

- Powerbreath - 6 d/semana 2 veces/día - 30 inspiraciones cada sesión 40% PIM (Pr de músc. Insp) - Todas las semanas les medimos la PIM y recalculamos el 40%

Entrenamiento músc respiratorios

Test de los 6 minutos caminando

2.Evaluación del paciente

*Datos registrados: -F.C, % saturación de oxígeno, T.A, en reposo y pico. -Metros andados. -Escala de percepción de esfuerzo de Borg. -Datos recuperación: f.c, % saturación de oxígeno,y T.A, al 1º,2º,3º minuto de terminar el test.

Test de coordinación y velocidad

*Desarrollo del test: -El paciente se encuentra sentado en una silla, y, a 2,44 metros hay situado un cono. -A la voz de ¡ya! El paciente tiene que levantarse lo más rápido posible, dar la vuelta al cono y sentarse. -El paciente realiza el test dos veces, y anotamos la mejor marca. *Datos registrados: -F.C, % sat.oxígeno en reposo y pico. -Tiempo en realizar el test.

Evaluación del paciente

Test del escalón

*Desarrollo del test: -Escalón de 20cm de alto. -El paciente a la voz de ¡ya!, tiene que subir y bajar 15 veces a su ritmo, lo más rápido posible. -El paciente realiza el test dos veces, y anotamos la mejor marca. *Datos registrados: -F.C, % sat.oxígeno,T.A en reposo y pico. -Tiempo en realizar el test y el tiempo de recuperación.

Evaluación del paciente

Test de Fuerza

*Desarrollo de los test: -Los test los realizamos con un encoder, es un aparato que mide la velocidad de desplazamiento en función del tiempo. De esta manera, puede registrar datos como la aceleración, potencia, trabajo…

Evaluación del paciente

Test de Fuerza A) Prensa de Piernas *Desarrollo del test:

-Empezamos con un calentamiento (pesos bajos). -Una vez terminado el calentamiento, el sujeto irá haciendo series de 4 repeticiones realizando la extensión lo más rápido que pueda. -En las gráficas del ordenador vemos que va subiendo la potencia, y vamos subiendo el peso en cada serie, hasta que llega una serie en la que que el paciente no es capaz de desarrollar más la potencia. -Una vez finalizada esa serie, el paciente descansa entre 3-5minutos, y probamos hacer 2 repeticiones con un peso que le cueste y por último realizamos una 1RM. -Entre series se descansa entre 1,30”-2min y para conseguir el RM entre 3-5minutos.

Evaluación del paciente

Test de Fuerza A) Prensa de Piernas caída de la potencia

Evaluación del paciente

Test de Fuerza A) Prensa de Piernas *Monitorización:

-En todo momento el sujeto, lleva un pulxiosímetro puesto, y al terminar cada serie le medimos la T.A. *Datos registrados: -Peso donde alcanza su máxima potencia. -RM. -Velocidad y potencia pico de cada serie. -Datos de F.C, %Sat.Oxígeno y T.A. -Escala de percepción de esfuerzo de Borg.

Evaluación del paciente

Test de Fuerza B) Press Banca

*Desarrollo del test: -Empezamos con un calentamiento (pesos bajos). -Una vez terminado el calentamiento, el sujeto irá haciendo series de 4 repeticiones realizando la extensión lo más rápido que pueda. -En las gráficas del ordenador vemos que va subiendo la potencia, y vamos subiendo el peso en cada serie, hasta que llega una serie en la que el paciente no es capaz de desarrollar más potencia. -Cuando llega esa serie, el test finaliza. -Entre series el descansa entre 1,30”-2min.

Evaluación del paciente

Test de Fuerza B) Press Banca

*Monitorización: -En todo momento el sujeto, lleva un pulxiosímetro puesto, y al terminar cada serie le medimos la T.A. *Datos registrados: -Peso donde alcanza su máxima potencia. -Velocidad y potencia pico de cada serie. -Datos de F.C, %Sat.Oxígeno y T.A. -Escala de percepción de esfuerzo de Borg.

Evaluación del paciente

Test de Fuerza

C) Sentarse y levantarse de la silla 5 veces *Desarrollo del test: -El paciente tiene que levantarse 5 veces lo más rápido que le sea posible. -El paciente durante la ejecución del movimiento no pondrá levantar los pies del suelo y tendrá que realizar una extensión completa de cadera. *Datos registrados: - Tiempo, velocidad y potencia en valores

medios y valores pico. - Peso del paciente.

2.Evaluación del paciente

¿ Cuántos días?

FUERZA 3 ¿ Intensidad? Borg 5-7

¿ Ejercicios?

4-5

¿Repeticiones?

-Semana 1 y 2: 15 repeticiones -Semana 3 y 4: 12 repeticiones -Semana 5 y 6: 10 repeticiones -Semana 7 y 8: 8 repeticiones

Desarrollo del programa de entrenamiento de Fuerza

¿ Duración?

24 sesiones

¿ Tipo?

Circuito alternando tren superior con tren inferior.

Desarrollo del programa de entrenamiento de Fuerza

Ejercicios Press Banca

Desarrollo del programa de entrenamiento de Fuerza

Ejercicios Prensa Piernas

Desarrollo del programa de entrenamiento de Fuerza

Ejercicios Espalda

Desarrollo del programa de entrenamiento de Fuerza

Ejercicios

Extensión Cuádriceps

Resumen test realizados paciente

Ergoespirometría

SEPTIEMBRE/14 Detención: 7,08 min W: 45 Tº UA: 4,1 W UA: 25 FC max: 162 (94%) Sat basal 91; Final 87% VO2 pico: 14 ml/kg/min (52%) VO2 UA: 10 ml/Kg/min (62%) Eq CO2 UA: 30 Pet CO2 basal 33, UA 36 RER: 1,18

DICIEMBRE/14 Detención: 8 min W: 50 Tº UA: 4,5 W UA: 30 FC max: 176 (102%) Sat basal 91; Final 85% VO2 pico: 16 ml/kg/min (60%) VO2 UA: 12 ml/Kg/min (75%) Eq CO2 UA: 27 Pet CO2 basal 32, UA 37 RER: 1,19

ENERO/15 Detención: 9,4 min W: 50 Tº UA: 5,5 W UA: 32 FC max: 172 (103%) Sat basal 91; Final 85% VO2 pico: 15,8 ml/kg/min (60%) VO2 UA: 13 ml/Kg/min (75%) Eq CO2 UA: 24 Pet CO2 basal 32, UA 37 RER: 1,14

NT-proBNP Pre-ejercicio NT-proBNP Post-ejercicio

293,25 290, 4

Estudio (n = 58) y grupo control (n = 48). Seguimiento de 24 meses, el grupo de entrenamiento tuvo significativamente mejores tasas de supervivencia a 1 y 3 años y eventos adversos (muerte, trasplante pulmonar, hospitalización por PH) que el grupo control ( 15 vs 25 eventos, p <0,05), lo que provocó una bajada de los costes sanitarios estimadas de 657 € en un plazo de 2 años. CONCLUSIONES: Este es el primer estudio que investiga la relación costo-efectividad de la práctica de ejercicio en PH. Se necesitan más estudios prospectivos y aleatorizados para confirmar estos hallazgos