CAPITULO

VALORACION

La valoración es el paso inicial del proceso de atención de enfermería y tal vez el más importante, ya que todo el plan de atención se elabora con la información obtenida en esta fase. El proceso de valoración consiste en tres actividades separadas dependientes entre sí: recolección de datos, or­ganización de los mismos y formulación de diagnósticos de enfermería.

Valoración = Recolección de datos + Organización de datos + Diagnóstico de enfermería

RECOLECCION DE DATOS

A través de las actividades de recolección de datos la enfermera comienza a planear la atención para un paciente en particular. Estas actividades se inician en el momento de la admisión del paciente y continúan en cada fase del proceso de atención de enfermería. La observación, interrogatorio y examen son los tres métodos para la recolección de datos. Existen múl-

9

10 Valoración ( Cap aulo 1)

tiples fuentes de datos disponibles para la enfermera. Estas incluyen: al pa­ciente como fuente primaria, el expediente clínico, la familia o cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las revistas profesionales, los textos de referencia y los especialistas clínicos, son también fuentes im­portantes de datos. Varias fuentes deben emplearse para asegurar la minu­ciosidad y confiabilidad de los datos. El paciente siempre es una fuente primaria de datos, aun cuando éste no pueda expresarse en forma verbal. La observación y el examen pueden utilizarse para recolectar datos de pa­cientes con incapacidad de hablar. Todas las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos. Estos son aquellos datos exactos observados por la enfermera o cualquier otro observador. La enfermera describe los signos y la conducta observados sin hacer conclusiones o interpretaciones. Véase cuadro l-} para ejemplos de datos objetivos.

La columna de juicios y conclusiones muestra la interpretación de una enfermera. Al considerar que "Buena presentación" puede significar cosas diferentes para diferentes individuos, en tanto que, "cabello peinado, afei­tado" es conciso y descriptivo.

En contraste con los datos objetivos están los datos subjetivos. Los da­tos subjetivos son la información que brinda verbalmente el paciente. Ejemplos de este tipo de datos son:

"Me siento muy nervioso". "Me arde el estómago". "Quiero estar solo ahora".

De los ejemplos de datos subjetivos enumerados anteriormente, cada enfermera puede inferir diferentes interpretaciones. Así, por ejemplo, la enfermera podría suponer que el paciente estaba nervioso, ya que tiene

Cuadro 1-1

Datos objetivos

Cabello peinado, afeitado Arrastra la pierna derecha al caminar Temblor en ambas manos 250 cm3 de orina ámbar obscura Paciente encamado, cubierto hasta la cabe­

za, con la cara a la pared; sin respues­ta verbal a preguntas

El paciente se administró insulina a las 8 a. m.

Comió cereal, jugo, pan tostado, café

Juicios y conclusiones

Buena apariencia Camina con una leve cojera Paciente muy asustado , 'C

Gran cantidad de oriQa Paciente deprimido

"

Sabe cómo administrarse su insulina

Buen apetito

Valoración

Cuadro 1-2

Datos subjetivos

"Salga de mi cuarto". "Sé que algo no marcha bien con mi be-

b '" e . "Esta sonda me está matando". "¿Dónde estoy? ¿Cómo llegué aquí?" "Tengo miedo de que me encuentren un

cáncer cuando me operen" .

Juicios y conclusiones

Paciente hostil Paciente ansiosa

Paciente que experimenta dolor Paciente confuso Paciente preocupado por la cirugía

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miedo pues padece de cáncer. Esta interpretación no se justifica en base a la declaración del paciente. El paciente pudo estar nervioso por muchas ra­zones. La labor durante la fase de recolección de datos, es sólo observar, recolectar y registrar los datos. Los datos subjetivos como los ejemplos del cuadro 1-2, se registran mejor como notas directas, que se proporcionan al lector con la información original del paciente.

Sólo los hechos, nada más N O R T que los hechos

I

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.~.

Fig. 1-1. La enfermera debe registrar las observaciones, sin hacer conclusiones.

12 Valoración ( Cap ftulo 1)

Observación

En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera co­mienza la fase de recolección de datos por observación, que continúa a través de la relación enfermera-paciente. Siempre que la enfermera está con el paciente debe recolectar datos por medio de la observación. Esta es una habilidad de alto nivel de la enfermera que requiere de mucha prác­tica. Imagine un juego en el cual cada participante vea una bandeja que contiene muchos artículos. Después de un corto periodo, la bandeja se cambia de sitio y se le pregunta a los participantes cuáles artículos pueden recordar. Poca gente puede traer a la memoria todas las cosas con éxito. Las destrezas para la observación y la memoria son difíciles. La estudiante sin experiencia encontrará difícil la tarea de realizar el trabajo de enferme­ría y continuar de manera simultánea con el proceso de observación. Sin embargo, la observación constante es esencial para la habilidad en la valo­ración. Por ejemplo, una estudiante de enfermería que da un primer baño, se concentra tanto en la tarea, que no es capaz de hacer observaciones. Así las estudiantes al mejorar su capacidad de brindar atención física, pueden desviar su atención al paciente en forma integral y empezar a recolectar datos a través de la observación.

Interrogatorio

Así como es continua la fase de observación y de recolección de datos, el interrogatorio de enfermería también lo es durante la relación enfermera­paciente. La entrevista puede ser formal o informal. Un interrogatorio for­mal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. A diferencia de la historia mé­dica, en la de enfermería se coloca a la enfermedad como punto primario, la historia de enfermería considera la percepción por parte del paciente, de su enfermedad y su respuesta a ella. El propósito de la entrevista es ayudar a la enfermera a obtener información que le sirva en la planeación de la atención. Este propósito debe aclararse y comunicarse al paciente, en forma directa al iniciar el interrogatorio. Debido a la naturaleza comprensiva de la historia de enfermería, algunos aspectos de ésta se pueden incluir, aun­que la enfermera intentará eliminar la duplicación de datos. Los formatos de admisión de muchos hospitales incluyen una página de historia de en­fermería que se conserva como parte del registro permanente del pacien­te.

A menudo, las estudiantes tienen dificultad para llevar a cabo la his­toria de enfermería y se quejan porque piensan que se inmiscuyen en asuntos personales. Debe asegurarse a las estudiantes que el paciente tiene derecho de rehusarse a discutir cualquier tema y este derecho debe respe­tarse. Cuando los pacientes dan a conocer información personal debe ase-,

Valoración 13

gurárseles que se respetará la confidencia que hagan en la relación enfer­mera-paciente. Tales datos se mantendrán dentro del contexto de la relación profesional y se utilizarán sólo en asuntos relacionados con la atención al paciente. El interrogatorio formal de enfernlería no intenta ser un tratamiento por sí mismo, es más bien un formato organizado para la recolección de datos. Sin embargo, a menudo, el paciente necesita expre­sar sus sentimientos, la entrevista de enfermería le da esta oportunidad; además, de la atención de la enfermera sin interrupción. Esto es a menudo parte del tratamiento del paciente.

El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfer­mera y paciente durante el curso de los cuidados. Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física y con frecuencia permite al paciente expresar sus sentimientos y problemas. La enfermera capacitada para dar cuidados fisicos, lo es también para en forma simul­tánea, poner atención a lo que el paciente dice.

Examen

La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Antes de iniciarlo, la enfermera debe establecer una relación con el paciente. Tam­bién debe proceder el examen con una presentación e identificación de sí misma. Debe explicar al paciente en qué consiste el examen y pedir permi­so para efectuarlo. Deben tomarse las medidas para asegurar la privacidad del paciente (cerrar puertas y cortinas). En seguida, la enfermera puede examinar al paciente completando los datos como TPR (temperatura, pul­so y respiraciones), TA (tensión arterial), ruidos torácicos y cardiacos, problemas en la piel, debe prestarse particular atención a cualquier mo­lestia física que el paciente mencione. Para obtener estos datos, se puede utilizar un sistema cefalocaudal (cabeza a pies), o tal vez un examen por sistemas (por ejemplo, respiratorio, digestivo, cardiovascular, etc.). Si bien es necesario establecer una relación con el paciente, el examen por sí mis­mo puede ser un instrumento para demostrar interés y mejorar dicha re­lación. La enfermera que detiene la palpación abdominal y escucha los rui­dos intestinales, cuando el paciente se queja de dolor, muestra interés por él y se reafirma como un clínico de confianza. Las observaciones de la en­fermera durante el examen deben registrarse como datos objetivos: cica­triz de 10 cm, en cuadrante inferior izquierdo; temperatura 36°C, TA 110/70; ruidos pulmonares normales y claros.

Durante la fase de valoración, la enfermera tiene la posibilidad de re­colectar gran cantidad de datos. A lo largo del proceso es importante con­siderar el significado de los datos y realizar la tarea de identificar los pro­blemas y planear la participación de enfermería. Así, al practicar la estudiante la recolección de datos, debe usar su habilidad para seleccionar­los y deducir la información importante.

14

Necesidades de

. SI· Nece

dad es ni

men

de vel .. or

4

nivel mayor

/¡ ji

I

,

J ~

Valoración ( Cap {(uZo 1)

/

J

I

I ,

J

I

I

I

/

J Protecció n/ seguridad

Au toestima

Amor y p ertenencia

Autorreal ización

Fisiológicas Comida, oxígeno, ag ua, temperatura, elimina ción, descanso, evitar dolo r, sexo,

ón actividad, estimulaci

Fig. 1-2. Jerarqufa de las necesidades humanas de Maslow.

Valoración

ORGANIZACION DE DATOS ..

"Ahora que, tengo estos datos, ¿qué hago con ellos?" " j OrganiZaros. y hazlos útiles!"

15

Existen muchas formas de organizar la información obtenida, pero cada enfermera debe guiarse por su experiencia, esto es, emplear lo que le funcione mejor. Una manera de examinar la información se basa en el traba­jo del psicólogo Abraham Maslow, el cual postuló, que todos los seres hu­manos tienen necesidades básicas comunes que se pueden organizar de acuerdo a las categorías siguientes (véase cuadro 1-3). Maslow especuló que las necesidades físicas básicas deben satisfacerse en algunos grados antes de que las necesidades de un nivel más alto puedan satisfacerse.

Las necesidades físicas básicas como comida, agua y oxígeno se consi­deran necesidades de supervivencia y deben satisfacerse o, por lo menos, hacerlo en forma parcial si la vida ha de continuar. Son los niveles más ba­jos de necesidades los que por lo general se satisfacen antes que las necesi­dades de nivel mayor. Las necesidades de nivel más alto comienzan con las necesidades de protección/seguridad y continúan a través de las necesida­des de au torrealización.

Al emplear la teoría de Maslow, consideramos los datos siguientes y la manera en que se organIzaron.

1. Necesidades. fisiológicas • temperatura 39.S

oC.

• respiraciones 36 por mino • evacuaciones líquidas, cuatro en una hora. • se queja de dolor intenso, constante en el cuadrante inferior de­

recho.

Cuadro 1-3

1. Necesidades fisiológicas: las necesidad~s que deben satisfacerse para sobrevivir

2. Necesidades de protección y seguridad: las cosas que hace la persona para sentirse segura y cómoda

3. Necesidades de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor

4. Necesidades de estima: las cosas que hace una persona para sentirse bien consigo.­misma, orgullosa de su capacidad y logros

/

5. Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajafhacia el logro de obj~tivos futWQs ...

16 Valoración (Capítulo J)

2. Necesidades de protección/seguridad • duerme con la luz prendida durante la noche. • la mamá dice que Guillermo tenía 4 anos y le daba miedo la os­

curidad. • "¡Quiero a mi mamá!"

3. Arrior y pertenencia • mamá y papá con Guillermo. • tiene un hermano pequeño en casa.

4. Autoestirna • "Puedo vestirme solo". • ".odio los orinales, sólo los usan los bebés". • "Puedo decir el alfabeto y contar hasta 20".

5. Autorrealización • "Cuando pueda guiar muy bien mi bicicleta, mi mamá le quitará

las ruedas auxiliares". • "Me estoy preparando para el jardín de niños".

Los datos anotados en cada categoría pueden indicar el estado actual de satisfacción de la necesidad, alteraciones en la satisfacción de dichas ne­cesidades o tal vez interferencias para satisfacerlas. Con la recolección de información en cada una de estas categorías de necesidad, la enfermera de­sarrollará un formato con el objeto de considerar de modo sistemático al paciente como un conjunto, más bien que para una simple inspección de un padecimiento o de un síntoma. La atención de enfermería comprensiva es el resultado de considerar al paciente como un ser íntegro.

Además de clasificar la información usando los niveles de necesidades •

de Maslow, es necesario considerar el nivel de crecimiento y desarrollo in-dividual. Cada edad cronológica tiene actividades de desarrollo que se co­rresponden, tanto físicas como psicosociales. Una actividad enfocada al desarrollo puede ser un trabajo, una dificultad, un reto o una proeza que se relaciona a una edad cronológica en particular. Un padecimiento puede interferir con el cumplimiento de actividades de desarrollo apropiadas a una edad o con la evolución al siguiente nivel de desarrollo. Así, el niño de 3 años de edad, durante una enfermedad puede empezar a orinarse en la cama durante la hospitalización, aunque había sido entrenado para hacerlo en el retrete durante 6 meses. La adolescente que menstruó en 6 ocasiones puede interrumpir su ciclo menstrual durante un internamiento largo. En el transcurso de una enfermedad un individuo puede incluso detener su de­sarrollo o retroceder a un nivel anterior. Otros individuos parecen detener­se en un nivel de desarrollo con el estrés del padecimiento y de la hospita­lización. Por ejemplo, un lactante puede retrasar el inicio de su gateo o detenerlo durante el padecimiento. El niño puede permanecer en el nivel de desarrollo que alcanzó antes de la hospitalización y mostrar un peque­no aval\ú en el nivel, hasta el momento que disminuya el estrés causado

Valoración 17

Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo

1. Infancia: 1 año

• Desarrollo de un sentimiento de confianza y pertenencia en relación con la ma­dre y el padre

• Diferenciación de sí mismo y del medio • Aprende a comer sólidos, caminar, explorar y a comunicarse

2. Niño: 1 a 3 años • Desarrollo de la voluntad e independencia • Aprende a alimentarse por sí mismo, a correr, a comunicarse en forma verbal y

controlar esfínteres • Explora el medio

3. Preescolar: 3 a 6 años • Desarrollo de identidad sexual • Desarrollo del sentido de iniciativa • Trabaja en forma autónoma, se viste y lava solo • Desarrollo del sentido del tiempo, espacio, distancia • Desarrollo de la imaginación • Juega en grupo

4. Escolar: 6 años, entra a la pubertad • Desarrollo del sentido industrial; planea y trabaja en proyectos • Aprende las habilidades para sobrevivir de acuerdo a su cultura • Desarrollo de la modestia • Aprende a leer, calcular y controlar emociones • Desarrollo de la: coordinación neuromuscular

5. Adolescente: 12 a 18 años • Desarrollo de madurez física • Desarrollo de autonomía con respecto al hogar y a la familia • Desarrollo de su propia identidad • Enfrentamiento a cambios corporales • Identificación con grupo de camaradas

6. Adulto joven: 18 a 40 años • Establece relaciones duraderas; matrimonio, elección de carrera; preocupación

por otros • Ejerce el rol de la paternidad, educa y guía a la generación siguiente • Incremento de responsabilidades de modo importante • Ajuste a padres que envejecen

7. Adulto: 40 a 65 años • Ajuste al metabolismo disminuido, cifras hormonales alteradas, disminuye la ca-

pacidad visual y auditiva • Adaptación a la independencia de los niños y dependencia de los familiares • Afronta los cambios físicos y emocionales de la vejez • Establece seguridad fmanciera

18 Valoración (Capitulo 1)

Cuadro 1-4. Principales actividades del desarrollo (cont.)

8. Vejez: 65 años a la muerte • Confronta la alta frecuencia de enfermedades crónicas • Integra su relación con las segunda y tercera generaciones • Acepta la muerte propia, adaptación a la muerte del cónyuge y de los amigos • Cambio de expresiones en la sexualidad • Desarrollo de objetivos para una vida significativa • Mantenimiento de la salud

por la hospitalización y su enfermedad. Por eso, es importante valorar los niveles de desarrollo y las actividades que se asocian con cada nivel y pueda así reconocer y entender las variaciones relacionadas con la edad normal de desarrollo en los pacientes. Al reconocer que un niño retrocede a un nivel anterior de desarrollo o fracasa para mantenerlo con sus "contemporá­neos", la enfermera puede trabajar con los padres y otros miembros del equipo de s~~d para reducir la influencia danina que la hospitalización pueda tener en el desarrollo del nino. La enfermera que conoce los niveles de desarrollo y las actividades asociadas será capaz de individualizar la atención al paciente. Por ejemplo, las actividades de desarrollo del adoles­cente se enfocan a su autoidentidad. Pues bien, con respecto a esto, la en­fermera elegirá un acercamiento no autoritario, en el cual se permita al paciente mayor participación en la selección de su cuidado. De modo simi­lar, el nivel de desarrollo del niño escolar se enfoca a la independencia y a la realización de proyectos. La atención de enfermería, que estimula al niño a realizar todo lo que sea capaz, estimulará el desarrollo del mismo. El cuadro 1-4 es una breve recopilación de las actividades del desarrollo y sus edades correspondientes.

El método de estudio de casos se empleará a través de este libro para ilustrar las fases del proceso de atención de enfermería. El mismo estudio del caso de la Sra. González se encontrará en cada capítulo y conCluye con un plan de atención. La hoja de trabajo (fig. 1-3) ilustra la recolección de datos y la organización de los mismos para el caso de la Sra. González .

. Obsérvese la colocación y clasificación de la información de acuerdo

con Maslow y el crecimiento y desarrollo en la hoja del plan de atención de enfermería. No es importante que se emplee este mismo formato para describir el plan de atención. Sin embargo, un modelo uniforme para re­dactar el plan proporciona un marco teórico para la estudiante o la enfer­mera que está aprendiendo a utilizar el procesO de atención de enfermería. No se asuste ante la extensión del ejemplo del plan, ya que se realizó con el propósito específico de aclarar el proceso para la principiante. El capí­tulo final muestra un formato ábreviado para usarlo en el hospital. De ,- .

,. t ...

Valoración 19-

manera similar, a medida que la enfermera adquiere habilidad en el uso del proceso de atención de enfermería, se pueden realizar muchos pasos sin necesidad de escribirlos. En casos de pacientes complicados, la enfermera puede elegir el escribir o no las fases, como una ayuda para el plan de atención.

HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA. Estudio del caso de la Sra. González

Información recabada:

l. Paciente femenina, de 45 años. 2. Madre de dos hijos, de 13 y 17

años.

3. Casada. 4.6 de nov. Ingresa al servicio de ur­

gencias quejándose de vómitos, sensación de calor, rubor, piel seca y dolor abdominal.

5. Glucemia de 240 mg/ml al ingreso, glucosa en orina de 4 +.

6. Antes de la admisión en compañía de su esposo, ingirieron una pizza y un refresco de ~ola.

7. Diuresis cada 2 h de 250-300 cm3.

8. 9 de nov. Diagnóstico de diabetes mellitus.

9. Estatura 1.60 m, peso 68 kg . . 10. "Yo siempre tengo hambre, pero

recientemente bajé 5 kg sin dieta. Nunca he logrado hacer una dieta correctamente" .

11. "Tomo café y té de manera cons­tante durante el día. Siempre tengo una taza en la mano".

12. 7 de nov. Ingresos 3,000 cm3, egre­

sos 2,800 cm3 .

13. Actividad: club de bridge dos veces por semana, jardinería y trabajo doméstico.

14. 8 de nov. Glucosa sanguínea en ayunas: de 180 mg/lOO mI.

15. "Tuve un catarro muy fuerte la se­mana pasada. Empezaba a sentirme mejor".

Organización de datos

Necesidades de Maslow: 1. Físicas

1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15, 22

2. Protección/seguridad 8,24,25

3. Amor y pertenencia 2,3,13,16,19,20,23

4. Autoestima 10,13,18,21,24,25

5. Autorrealización 17

6. Crecimiento y desarrollo 1, 2, 3, 17

20 Valoración

16. "Ultimamente estoy muy irritable. Discuto con los niños por nada".

17. "Los niños son en realidad buenos muchachos. Trabajo mucho por ellos y estoy orgullosa de mis hi­jos".

18. "Casi nunca me enfermo y ahora tengo que tomar medicamentos diarios, estar en una dieta especial, bueno. .. . ¡me siento extrañísi­ma!"

19. "No puedo hacer sufrir a mi familia sólo porque estoy bajo régimen dietético para diabéticos" .

20. "La comida es un momento espe­cial en nuestros días. Estamos jun­tos y disfrutamos realmente la co-

'd Ah " ml a. ora ... 21. "Adoro cocinar, en especial los ri­

cos postres de chocolate que a to­dos nos gustan mucho. Los niños sólo quieren postres y galletas".

22. "No soy una persona que desayu­ne, no puedo ver comida a esa hora" .

23. "¿Y el club de bridge? Siempre co­memos bocadillos. Es parte de la diversión. Si no puedo hacer eso ... "

24. "¿Voy a perder la vista?" 25. "Los diabéticos suelen tener ampu­

taciones, ¿verdad?"

(Capitulo 1)

Fig. 1-3. Ejemplo de una hoja de trabajo para el plan de atención de enfermeda, que registra los datos recolectados, organizados de acuerdo a la jerarquía de ne­cesidades de Maslow.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El paso final del proceso de valoración es la formulación del diagnóstico. Utilizando el formato de 5 fases, la interpretación de los datos y la deter­minación del diagnóstico de enfermería forman parte del análisis, al igual que el establecimiento de prioridades y la selección de los objetivos de atención al paciente. Estas actividades se discuten en el capítulo 2 como parte del proceso de planeación.

Valoración

Diagnóstico de enfermería:

Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo.

21

El diagnóstico de enfermería debe ser un problema. Consideremos el estado de funcionamiento intestinal de un paciente que permanece en cama; si el paciente tiene una evacuación suave, formada, sin esfuerzo, cada 2 ó 3 días, la eliminación no es un problema y por consiguiente no es necesario hacer un diagnóstico de enfermería. Sin embargo, la enfermera debe también considerar quién define el problema. Si el paciente considera anormal no tener evacuaciones diarias y expresa ansiedad continua,al res­pecto, existe problema, según percepción del paciente. La enfermera pue­de entender que fisiológicamente no existe tal problema, pero que el paciente puede beneficiarse si entiende que esta función corporal es nor­mal. La atención de enfermería puede enfocarse desde un punto de vista orientador o educador para con ello reducir la ansiedad.

Como se define aquí, el problema que se expresa puede ser· tanto real como en potencia. Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situa­ción que existe en el momento actual (aquí y ahora). Un paciente con die­ta general, con buen apetito, no ha tenido evacuaciones en 4 días, se queja de dolor abdominal bajo, y no es capaz de evacuar. Este paciente está ocluido y necesita atención. Este es un problema actual real para el pa-ciente. .

Un problema en potencia se refiere a una situación que puede ocasio­nar dificultad en el futuro. Al identificar el problema en potencia, la enfer­mera puede prevenir el problema o disminuir sus consecuencias. Si un pa­ciente se encuentra en reposo absoluto en cama con un aparato de yeso completo en la pierna, el paciente está en riesgo de presentar úlceras (de decúbito) debido a la inactividad ya la circulación disminuida. Cuando se entiende el efecto fisiológico del reposo en cama, la enfermera puede to­mar acciones para prevenir las úlceras de decúbito. En este caso, el pro­blema es en potencia y requiere de la participación preventiva de enfer­mería. El diagnóstico de enfermería en potencia se realiza en base a las experiencias anteriores de la enfermera en situaciones similares, así como en sus conocimientos de fisiopatología. Puede predecirse que se presentará el problema si la enfermera no interviene.

No obstante en otras situaciones, la enfermera puede desear formular un diagnóstico de enfermería tentativo. Este tipo de diagnóstico se efectúa cuando la enfermera tiene datos insuficientes del paciente para apoyar di­cho diagnóstico de enfermería. Este puede compararse con el médico que menciona varios diagnósticos de sospecha para excluirlos, si procede, en

22 Valoración (Capítulo 1)

una valoración al ingreso del paciente al hospital. Al considerar un diag­nóstico tentativo, la enfermera se asegura de continuar la recolección de datos importantes. Con un incremento de los datos de base, la enfermera puede establecer con firmeza el diagnóstico de enfermería de presunción como válido o eliminar el diagnóstico como no válido para el paciente en particular. Por ejemplo:

Ingresa una paciente adolescente a la sala de urgencias para suturársele una herida en el cuero cabelludo. El tratamiento requiere que se le rasure una gran parte de la cabeza. La enfermera considera como diagnóstico de presunción una alteración en la autoestima debido a la pérdida de su cabello. La enfer­mera basa este diagnóstico en sus conocimientos sobre el crecimiento y desa-

. rrollo de la persona, ya que la mayoría de los adolescentes se preocupa mucho por su apariencia física. Nótese, sin embargo, que este diagnóstico no se apo­ya en datos de esta paciente en particular. Este diagnóstico se basa en la infe­rencia y por lo tanto, es de presunción. La enfermera necesita reunir más datos para apoyar su diagnóstico. Emplea su habilidad al interrogar a la pa­ciente para tener más información, de esta manera puede preguntar a la paciente: "Muchas chicas podrían sentirse molestas por tener que cortarse el cabello. ¿Qué piensas acerca de esto?" La paciente responde, "No hay pro­blema, yo uso muchas pelucas." La enfermera puede entonces eliminar ese diagnóstico de presunción.

La fórmula que sigue proporcionará un enunciado claro y conciso de un diagnóstico de enfermería.

Diagnóstico de enfermería = Problema del paciente + Causa, si se conoce

Ninguna otra cosa compete al diagnóstico de enfermería. Este debe ser claro. Al inicio puede ser útil establecer un diagnóstico de enfermería y después identificar los datos en los cuales se basó dicho diagnóstico. Esto ayuda a asegurar que sea confiable y basado en realidades. Un diagnóstico de enfermería no es una deducción. Si no es posible identificar los datos en los que se basa el diagnóstico, existen dos alternativas. Se puede retro­ceder y recoger más información o bien, elaborar un diagnóstico tentativo de enfermería para asegurar la continuidad en la recolección de datos. Am­bas alternativas reafirman la necesidad de apoyar el diagnóstico de enfer­mería a través de la utilización de los datos. Las sugerencias que siguen, pueden también guiar la elaboración de los diagnósticos de enfermería:

1. Realizar diagnósticos concisos. 2. Realizar diagnósticos específicos. 3. Cada diagnóstico se relaciona a un problema específico del pacien­

te. 4. Cada diagnóstico se debe basar en datos obtenidos del paciente.

Valoración 23

Los siguientes ejemplos combinan estos elementos para fonnar los diagnósticos de enfermería.

Problema

1. Dolor 2. Disminución de la visión 3. Dificultad para respirar 4. Aburrimiento 5. Ansiedad moderada

6. Diarrea 7. Propensión a lesionarse 8. Propensión al retardo en la cura­

ción de heridas

+ Causa si se conoce

Se asocia a la incisión quirúrgica Relacionada a cataratas bilaterales Relacionada a insuficiencia cardiaca congestiva Relacionado al proceso de aislamiento Relacionada a un diagnóstico médico descono­cido Relacionada a influenza viral Relacionada a síndrome orgánico cerebral Relacionada a la desnutrición

Un diagnóstico de enfennería no es sinónimo de uno médico. La com­paración que aparece a continuación puede ayudar a comprender lo que constituye un diagnóstico de enfennería.

Un diagnóstico de enfennería

Es

Un enunciado del problema del pa­ciente

Real o en potencia Algo dentro del campo de inter­

vención de la enfermera Sugestivo para la intervención de

enfermería

No es ·

Un diagnóstico médico

Una acción de enfermería Una orden médica

Un tratamiento

Con frecuencia un diagnóstico médico puede sugerir uno de enferme-,

na.

Diagnóstico médico

Ulcera péptica Infarto al miocardio

Accidente vascular cerebral

Colitis ulcerativa crónica

Diagnóstico de enfennería

Dolor asociado a la úlcera péptica Ansiedad relacionada con el infarto del miocar­

dio Capacidad alterada para realizar actividades de la

vida diaria (AVD) relacionado al accidente vascular cerebral (AVC; choque)

Alteración en la eliminación intestinal

24 Valoración ( Cap ftulo 1)

Diagnóstico médico Diagnóstico de enfermería

Leucemia mielógena aguda Propensión a procesos infecciosos relaciona­dos con la leucemia

Catarata senil bilateral

Cáncer mamario

Propensión a lesiones relacionadas a la dismi­nución de la visión

Alteración en la imagen corporal relacionada a la mastectomía

El cuadro 1-5 enumera los diagnósticos de enfermería que se aceptan en la actualidad y otros que se incluyen en la Clearinghouse, National Group for Classification of Nursing Diagnosis. Esta exposición de proble­mas tiene como propósito proveer de las normas iniciales para los diagnós­ticos de enfermería. Este listado no se ha completado aún, por lo que quizá el problema identificado no se incluya. No dudar en agregar el pro­blema propio al listado del cuadro.

EJERCICIO DE PRACTICA

Elija los diagnósticos de enfermería escritos correctamente. Diga por qué están equivocados los diagnósticos escritos en forma incorrecta. Las res­puestas se encuentran en las siguientes páginas:

1. Pérdida del apetito debido a la quimioterapia 2. Ejercicios activos pasivos asociados a un accidente vascular cere­

bral 3. Cáncer mamario en relación al sitio primario 4. Rechazo a la irrigación de la herida, debido al dolor que causa el

procedimiento 5. Alteración de la imagen corporal en relación a la amputación del

pie derecho 6. Propensión hacia la alteración en la identidad y conducta sexual en

relación a su esposo y amigos, debido al cáncer mamario 7. Ejercicios respiratorios con presión positiva intermitente (RPPI),

para incrementar la expansión pulmonar, cuatro veces al día 8. Dolor y temor asociados con un procedimiento quirúrgico

·9. Prurito intenso debido a una infección micótica 10. Retardo en la curación de heridas a causa de nutrición inadecua-

da 11. Incapacidad para mover ellado derecho, debido a parálisis 12. Insuficiencia respiratoria al nacimiento 13. Desorientación en tiempo y espacio en relación con un estado con­

fusional 14. Dificultad para comunicarse debido a que habla otro idioma

Valoración 25

15. Ansiedad debida a tensión nerviosa 16. Ambulación progresiva 17. Propensión a la infección debido a quemaduras de segundo grado 18. Paciente molesto y preocupado 19. Dificultad para caminar asociada al reposo prolongado en cama 20. Tromboflebitis a causa de reposo prolongado en cama

Cuadro 1-5. Diagnósticos de enfermería

Aprobados Actividad Aflicción, anticipada Aflicción, disfuncional Alteraciones de percepción sensorial Bienestar, alteraciones en el: dolor Concepto-propio, alteración del Comunicación, deterioro verbal Déficit de atención-propia (especificar ni­

vel): alimentación, baño/higiene, ves­tido/arreglo

Déficit del conocimiento ( especificar) Disfunción interna: actual Disfunción interna: potencial Déficit del volumen líquido, actual Déficit del volumen líquido, posible Desajuste anímico (desajuste del estado de

ánimo) Disfunción sexual Eliminación intestinal, alteraciones en:

constipación Eliminación intestinal, alteraciones en: dia­

rrea Eliminación urinaria, alteraciones en los

patrones de Eliminación intestinal, alteraciones en: in­

continencia Gasto cardiaco, alteraciones

Integridad dérmica, deterioro de la: actual Integridad dérmica, deterioro de la:

posible Interrelación, ineficaz familiar: compro­

metida Interrelación familiar ineficaz de: incapa­

cidad Interrelación, familiar: potencial del cre-

cimiento Intercambio de gases, alterado Lesión, posibilidad de Manutención del hogar, deterioro en la Movilidad, deterioro físico Movimientos respiratorios, ineficaces Nutrición, alteraciones en: potencial ma-

yor que los requerimientos corporales Nutrición, alteraciones en: menor que los

requerimientos corporales Nutrición, alteraciones en: potencial ma-

yor que los requerimientos corporales Perfusión tisular, alteraciones en Procesos del pensamiento, alteraciones en Síndrome de violación-trauma Trastorno del ritmo del sueño Temor (especificar) Violencia, posibilidad de Vías respiratorias, permeabilidad ineficaz

de las Nuevos Diagnósticos Aceptados para Comprobación Clínica, Abril 1982, Fifth Natio­nal Conference On Classification of Nursing Diagnosis Aislamiento social Impotencia, incapacidad Alteraciones en el mantenimiento de la sa- Mucosa oral, alteraciones en la

lud Procesos familiares, alteraciones en Ansiedad Volumen de líquidos, alteraciones en: Intolerancia a la actividad exceso

Impreso con autorización de la National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, Sto Louis, Missouri.

26 Valoración ( Cap ltulo 1)

RESPUESTAS DEL EJERCICIO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Evaluación

1. Correcto

2. Incorrecto

3. Incorrecto

4. Incorrecto

S. Correcto

6. Incorrecto

7. Incorrecto

8. Incorrecto

9. Correcto

10. Correcto

11. Incorrecto

12. Correcto

13. Incorrecto

14. Correcto

15. Incorrecto

16. Incorrecto

17. Correcto

18. Incorrecto

19. Correcto

20. Incorrecto

Interpretación (razonamiento)

Problema = pérdida del apetito Causa = quimioterapia

Los ejercicios activos-pasivos son una acción de enfermería

Es un diagnóstico médico

Es un problema de enfermería, no un pro­blema del paciente

Problema = imagen corporal alterada ,

Causa = amputación de pie derecho Impreciso y no específico Problemas múltiples Muy extenso

Es un tratamiento médico

Dos problemas separados

Problema = prurito intenso Causa = infección micótica

Problema = curación lenta de la herida Causa = nutrición deficiente

El problema y la causa son lo mismo

Problema = insuficiencia respiratoria Causa = desconocida

El problema y la causa son 10 mismo

Problema = dificultad para comunicarse Causa = idioma ex tranjero

El problema y la causa son lo mismo

Es una orden médica

Problema = propenso a la infección Causa = quemaduras de segundo grado

Impreciso y no específico

Problema = dificultad para caminar Causa = prolongado reposo en cama

Tromboflebitis es un diagnóstico médico

Valoración 27

Los siguientes diagnósticos de enfermería se basan en los datos del es­tudio del caso de la Sra. González. El proceso de atención de enfermería se empleará para planear las acciones y resolver los cinco problemas en los capítulos posteriores.

Diagnósticos de enfennería CASO DE ESTUDIO: Sra. González

Problema Más Causa Datos*

1. Información En relación a Diabetes m ellitu s 16,18,19, inadecuada 23,24,25

2. Temor En relación a Posibles compli- 24,25 Presente caClones de dia-

betes mellitus

3. Imagen corpo- En relación a Diagnóstico de 10, 18, 22, ral alterada diabetes mellitus 23, 24

4. Propensión a la En relación a Hábitos alimenta- S, 6, 8, 10, hiperglucemia nos familiares/ 14,19

personales 20,21

Potencial 22,23

5. Propensión a En relación a Diabetes mellitus 5, 8, 9, infecciones de la piel

. * Los números listados en la columna de Datos se refieren a datos originales de base de las págs. 19-20.

ORTOPE~~A~ _______ === 633

,

I

PLANEACION