valoración de herramientas de cribado nutricional conferencia corta j. i. de ulíbarri
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Valoración de herramientas de cribado nutricional
Conferencia corta
J. I. de Ulíbarri
Cribado nutricional.
La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas.
OMS
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes métodos:
• historial médico, • historial dietético, • exploración física, • mediciones antropométricas y • datos analíticos.
CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROSResolución ResAP(2003)3Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales
ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- I
• Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variación interobservador y destacar en:
– Facilidad de aplicación– Facilidad de comprensión– Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios– Relación con el plan de tratamiento– Aplicable a todos los pacientes
• Debe incluir parámetros clínicos y analíticos:• Dentro de los parámetros clínicos
– Edad– IMC– Pérdida de peso– Ingesta
• Dentro de los parámetros analíticos:– Albúmina– Linfocitos– Colesterol total
• Es preferible obtener los datos través de un sistema informático
CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004
Enfermedad y desnutrición
Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition
Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1 , Pages 5-15, February 2008
DESNUTRICIÓN CLÍNICA
Comprende toda situación de carencia nutricional,
sea causa o consecuencia de la enfermedad,
de los procedimientos terapéuticos,
de la hospitalización o de las complicaciones,
tanto si se presenta en ámbito hospitalario
como en atención primaria.
Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.
RIESGO NUTRICIONAL
Riesgo de padecer complicaciones
en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutrición.
CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROSResolución ResAP(2003)3Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales
Tratº. esteroideo
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
AlbúminaProt. Tot.
María
“DESNUTRICION”
CANCER
ANOREXIADISFAGIAMALABSOR
CATABOLISMO CALORICO PROTEICO
EFECTOTUMOR
TRATAMIENTORADIOQUIMIOCIRUGIABAJO
APORTEINMUNODEFICIEN.
INFECCION
ALTOGASTO
MENOREFECTO
TERAPEUTICO
MUCO-SITIS
MENOREFECTO
TERAPEUTICO
MENOREFECTO
TERAPEUTICO
Riesgo nutricionalResultados adversos de la desnutrición
Morbilidad
Complicaciones
Dehiscencias,
infecciones,
úlceras por presión
Menor efecto terapéutico
Estancia hospitalaria
Encarecimiento
Reingresos
Prolongación convalecencias
y bajas laborales
Mortalidad
El sistema de valoración del riesgo nutricional, según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.
• Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.• Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que
pueden beneficiarse del soporte nutricional.• Debe ser fácil de usar y sencillo de entender• Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo
para la determinación del riesgo nutricional.• Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo
nutricional inicial.• Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para
utilizar en hospitales y Atención Primaria.• La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una
verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento.
• Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo.
Recomendaciones tomadas del informe “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.
SISTEMAS VALIDADOSde cribado nutricional
• Indice de Riesgo nutricional (NRI)» Buzby 1980.
• Valoración global subjetiva (SGA)Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN
(ASPEN)
• Mini nutritional assessment (MNA)Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59
• Nutrition Screening Tool (NST)Weekes CE,Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1104-12.
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)Grupo de trabajo de BAPEN 2003
• Nutritional risk screening (NRS 2002)Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun;22(3):321-36
• Control nutricional (CONUT)Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38-45.
• Filtro Nutricional (FILNUT)Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4):477-90.
• Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA
MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES . PARÁMETROS
* En distintos periodos de tiempo
Nombre autor, año, origen IMCPérdida*de peso
Baja* ingesta
Gravedad enferm
Tiempo requerido
Otros
Prognostic Nutritional Index (NRI)Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb
Malnutrition Screening Tool (MST)Ferguson et al. (1999) Australia Si Si 5
Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA
Si SI Si Si +- 5
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)BAPEN (2003) United Kingdom
Si Si Si Si 5,5-8,5
Nutrition Risk Screening (NRS) 2002Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si Si Si 10,8
Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ)Kruizenga et al (2005) Amsterdam
+- Si Si 5
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA
NRI MUST NRS-2002
Sensitivity 43.1 37.3-49.0 61.2 56.2-66.1 62.0 57.0-66.9
Specificity 89.3 85.6-92.3 78.6 75.1-81.8 93.190.8-94.9
Positive predictive valué 76.2 67.0-82.5 64.6 59.5-69.5 85.1 80.4-89.1
Negative predictive valué 66.3 61.9-70.4 76.1 72.6-79.4 79.4 76.2-82.3
K 0.24 0.26 0.48
Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3 , páginas 409-417, junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995
MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS Nombre, Autor, año, origen IMC
Pérdida*de peso
Baja* ingesta
Gravedad enferm
Tiempo requerido
Otros
Prognostic Nutritional Index (NRI)Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb
Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ)Kruizenga et al (2005) Amsterdam
+- Si Si 5
Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA
Si Si Si Si +- 5
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)BAPEN (2003) United Kingdom
Si Si Si Si 5,5-8,5
Malnutrition Screening Tool (MST)Ferguson et al. (1999) Australia Si Si
Nutrition Risk Screening (NRS) 2002Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si Si Si 10,8
Control Nutricional CONUT-1Ulibarri et al (2005) España Si 1 Labor.
Filtro nutricional FILNUTVillalobos et al (2006) España Si 1 Labor.
Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA
Si 1Alb
ColTotHb
NOMBRE (n=) NRI (237) MUST (995) NRS-2002 (995) CONUT-1 (161)
Sensibilidad 43.1 61,2 62,0 78,26
Especificidad 89.3 78,6 93,1 89,13
Valor pron. positivo
76.2 64,6 85,1 84,38
Valor pron negativo
66.3 76,1 79,4 84,54
Indice Kappa 0.24 0.26 0.48 0.680
Modificado de: U.G. Kyle
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NRI MUST NRS-2002 CONUT-1
Sensibilidad
Especificidad
V.p. positivo
V.p. negativo
K (x 100)
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA
Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos
“Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”,
Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. %
1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad
100
2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional 100
3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender 100
4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional.
50
5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial.
100
6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria
100
7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional
100
8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. 100
COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMÁTICO
MANUAL• Artesanal• Visión subjetiva del problema• Medición limitada,
engorrosa, lenta, cara. • Poco útil en clínica• Poblacionales
AUTOMÁTICO• Informatizado• Objetivos, inmediatos• Valoran la situación
fisiopatológica del
proceso clínico• Eficientes• Ergonómicos• Útil en clínica
“Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad, rentabilidad, innovación y calidad en el servicio.”
Métodos automáticosFORTALEZASAplicación informática (no requiere intervención):
• Compatible con sistemas información clínica• Recogida de datos diaria, automática, por la red interna.
• Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis• Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional:
• Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos • Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición• Induce a la evaluación clínica del riesgo• Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas)• Determinación de riesgo nutricional (criterio médico)
• edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia)
• Monitorización: – Seguimiento de cada paciente– Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. – Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados
DEBILIDADESRequiere disponer de datosRequiere infraestructura informática
ALERTA de desnutricióny evaluación del RIESGO NUTRICIONAL
(CONUT- Adultos)
Parámetro Normal LeveModerad
a Grave
Albúmina g/dl
3,50(0)
3,00 –3.49(2)
2.50-2.99(4)
< 2.50(6)
Colesterol mg/dl
180(0)
140-179(1)
100-139(2)
< 100(3)
Linfocitos mm3
1600(0)
1200-1599(1)
800-1199(2)
< 800(3)
Rango total 0 - 1 2 - 4 5 - 8 9 - 12
ALERTAdesnutrición
BAJA Moderada ALTA
RIESGO NUTRIC.FASE 2
BAJO Medio Alto riesgo
RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso
repercusión de la terapia (cirugía, radio,quimioterapia)
Base datos
VALORACIÓN AUTOMÁTICA
ALERTA
Decisión de intervención?
Soporte nutricional
DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA
MODERADAó
ALTA
ControlperiódicoBAJA
VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONALMédico U. Nutrición o
Serv. Asistencial,Protocolo
Paciente (C. I.)
Base datos
Sistema informático
Clínico
AdmisiónLaboratorio
Controlperiódico
Fase I
ALERTA
Fase II
RIESGO
Gráfica de evolución alerta nutricional
Pancreatitis
NPT , suplementos
abscesos
NPT
Parámetros analíticos
1,00,80,60,40,20,0
1 - Especificidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Se
ns
ibilid
ad
linf
col
alb
Procedencia de lacurva
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Curva COR
1- Specificity
ROC Curve S
en
sit
ivit
y
Serum albumin
Total cholesterolTLC
ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.
AUC: 0,86-0,87
Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional
INFORME NUTRICIONAL Se genera automáticamente a partir de los datos analíticos y clínicos. Validación del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional.
Orientación Diagnóstica
Toma de datos antropométricos según protocolo MUST ampliado
Alarma de Riesgo Nutricional en: Gestión de Dietas Alarmas de Enfermería Procesos de Enfermería Episodios clínicos
Datos analíticos y clínicos
Orientación de Cuidados
Orientación Terapéutica Congreso SECA 2009
Procesos automáticos al alta hospitalaria
Proceso de Determinación del Código CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutrición
Informe de Cuidados de EnfermeríaEnvío por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente
HIS HUVV
Codificado del EpisodioInclusión automática del Código CIE de desnutrición
MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
Javier Canosa PenabaJefe de Área de Sistemas de Información
NBNB
NB
NBNB
NB
NANANA
NM
NA NA
Nivel Estatal
Nivel Básico
NivelAutonómico
NivelMinisterial
Subdirección General de Tecnologías de la Información
Soloconsulta
Propuesta de un Sistema de Información para laDetección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria
Conclusiones
•Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR).
• Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalización y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos que implican la valoración de varios parámetros analíticos y la impresión diagnóstica/clínica del médico.
¿Lo debatimos…?
Muchas gracias