valoració del pacient en situació de compromís vital
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TEMA 2. VALORACIÓN DEL PACIENTE EN UNA SITUACIÓN
DE COMPROMISO VITAL
C.PerellóAtenció d’Infermeria
En Situacions d’EmergènciaCurs 2008-09
El primer paso…
Antes de proceder a la valoración del paciente, es importante la evaluación del entorno.
Permite… Garantizar la seguridad del equipo sanitario y
del paciente. Obtener información adicional
Evaluación del entorno: ¿riesgo?
La valoración…
Es el primer paso que se realiza en la toma de contacto entre el paciente y el profesional de enfermería.
Punto clave e inicial del proceso de atención de enfermería, que permite obtener datos objetivos datos subjetivos
Características propias de la Valoración en Emergencias
Se debe realizar con rapidez, de forma sistemática.
De forma simultánea a las primeras acciones sanitarias: gestos salvadores.
En las urgencias intrahospitalarias, la valoración se enmarca dentro un proceso sistematizado de Recepción, Valoración y Clasificación (RAC).
Proceso de Valoración
Valoración primaria: orientada a identificar las necesidades inmediatas del paciente, con el objetivo de salvar su vida. Asegura funciones vitales.
Valoración secundaria: orientada a identificar lesiones relevantes que presente el enfermo. Incluye entrevista para identificar necesidades del paciente y de la familia.
Valoración primaria: ABC
Comprobar Inconsciencia.
Si está consciente…
Si está INconsciente…
Preguntar, pedir ayuda
SVB
Valoración primaria: ABC
Vía aérea: ¿es permeable la vía aérea?¿sospecha de obstrucción total o parcial? Control cervical (mecanismo de la lesión).
¿Respira? Ver, oír y sentir Presencia de trabajo respiratorio y uso de músculos
accesorios. Taquipnea, disnea. Ruidos respiratorios anómalos Color de la piel y uñas (cianosis). Hipoventilación, bradipnea. Identificación de alteraciones de la pared torácica:
heridas abiertas, desviación traqueal, asimetría del tórax, distensión de vena yugular.
Valoración primaria: ABC
Si Inconsciente, pero respira…
Si Inconsciente, pero no respira…
PLS
2 insuflaciones de rescate
Valoración primaria: ABC
Circulación ¿Tiene pulso central? Pulsos periféricos. Evaluación del ritmo cardíaco y arrítmias. Otros signos de circulación efectiva: color y
temperatura de la piel, relleno ungueal. Hemorragias
Valoración primaria: ABC
Si Inconsciente, no respira y tiene pulso…
Si Inconsciente, no respira y no tiene pulso…
Ventilación boca a boca o con bolsa reanimadora. Reevaluar pulso cada 10’’
RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones.
Asegurar 100 compr/minuto
Valoración primaria: ABC
Establecer vía venosa, restituir volemiaColaborar con el facultativo en
desfibrilación, cardioversión sincronizada, administración de medicación.
Extracción de muestras sanguíneas.Vigilar signos de sobrecarga (pacientes
de riesgo)Realizar balance de líquidos.
Valoración primaria: ABC
Control de hemorragias. Aflojar la ropa, retirarla si es necesario. Aplicar compresión directa sobre la
hemorragia, si es venosa o capilar. Aplicar compresión sobre el vaso sangrante, si
se trata de hemorragia arterial. Férulas neumáticas Levantar la extremidad.
Valoración primaria: ABC
Analgesia
Es una actuación prioritaria que debe realizarse simultáneamente a la valoración primaria.
Fundamental como primera medida terapéutica
Solución de Morfina administrada lentamente
Evaluar eficacia.
Valoración secundaria
Una vez aseguradas las funciones vitales.Detección de lesiones que no ponen en
peligro la vida de la persona.Debe ser sistemática, ordenada.De cabeza a pies.Siempre avisar al paciente de la
exploración a realizar.
Debe incluir (1):
Motivo de la consulta: Signos y síntomas actuales:cuándo empezaron/duran;factores que contribuyen/eliminan los S&S, características y localización del dolor o molestias
Alergias, VATTHábitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco).Antecedentes Patológicos personales y
familiares.
Debe incluir (2):
Medicación habitual. Última toma.Última vez que comió/bebió. Edad y peso.Déficits sensoroperceptivos (auditivos,
visuales, de lenguaje…)Barreras idiomáticas.Otros datos importantes en relación a la
situación clínica que presente (pej. Última regla).
Estado General
¿Qué aspecto general presenta? Evaluar posición y postura (antiálgica, de
protección…) ¿se observa algún problema evidente? Conducta y comportamiento del paciente ¿Puede andar? ¿Puede hablar y cómo es la conversación? ¿Olor extraño: alcohol, acetona, orina,
productos químicos? ¿Presenta dolor?
Evaluación neurológica, cabeza y cara.
Valorar mediante la escala de coma de Glasgow.
Pupilas. Valorar la presencia de asimetría de la cara y
habla farfullante, afásica. Deformidades, heridas, hematomas o fracturas
de la cabeza o cara. Palpación del cuero cabelludo, nariz y huesos
faciales (detección heridas o sensibilidades).
Evaluar ojos y zonas periorbitales. Evaluar oídos:
deformaciones, laceraciones Hemorragia, Otorrea Signo de Battle.
Examinar la boca: Observar mucosa Hemorragia pérdida o rotura de piezas dentales edema de lengua-glotis
Presencia de dentadura postiza, lentillas, gafas.
Evaluación neurológica, cabeza y cara.
Cuello
Palpación de columna cervical:DolorDeformidadesHeridas.
Presencia de desviación traqueal, distensión de la vena yugular y enfisema subcutáneo.
http://es.youtube.com/watch?v=6WZ-yqEoEBg
Tórax
Presencia de deformidades, heridas, hemorragias, objetos penetrantes.
Simetría en la elevación/descenso del tórax al respirar (http://es.youtube.com/watch?v=e0VNBDbr67U ).
Palpar estructuras óseas y tóraxReevaluar y registrar la frecuencia
respiratoria, si existe trabajo respiratorio y la profundidad de la respiración.
Oxígeno suplementario
No retirar objetos penetrantes
Taponar heridas abiertas con gasas y vaselina estéril.
Abdomen
Presencia/ausencia de ruidos peristálticos.
Inspección: heridas, cicatrices, objetos penetrantes, distensión abdominal.
Palpación: detección masas, sensibilidad anormal, rigidez involuntaria o refleja de la musculatura abdominal, dolor de rebote.
Valoración de la pelvis y sínfisis púbica.
Limitar la compresión de crestas ilíacas (sangrado).
En caso de evisceración cubrir con gasas estériles empapadas en SF
Valorar la necesidad de insertar SNG y SV.
Abdomen
Extremidades: examen y estabilización de fracturas
Inspección y palpación: heridas, deformidades, hemorragias, moratones, edemas, crepitación articular, dolor.
Comprobar movimiento de extremidades y existencia de impotencia funcional.
Comprobar pulsos bilateralmente. Observar signos de perfusión de la parte distal
de la extremidad Observar signos de alteración nerviosa.
Inmovilización de extremidades
¡¡Con analgesia previa!!
Espalda
Inspección y palpación: heridas, dolor, deformidades.
Tacto rectal.identificar sangrepresencia de cuerpos extrañospérdida del tono del esfínter en lesiones
medulares.
Inmovilización espalda
Dolor
LocalizaciónQué lo provoca o alivia. ¿Qué lo provocó
inicialmente?La calidad del dolor. Irradiación.SeveridadPatrón temporal (Timing)
Estado emocional
MiedoAngustiaDisminución de la capacidad de
concentraciónDisminución del umbral emocionalDisminución del umbral sensitivoPensamientos de muerte
EscucharTranquilizarContestar preguntas Informar al paciente y a la familia.Abordaje de las situaciones terminales y
de muerte
Estado emocional: intervención
Conclusiones
La valoración primaria pretende detectar los problemas vitales.
Durante la identificación del problema se inicia maniobra terapéutica, y no se espera al final de la valoración inicial.
Conclusiones
La valoración secundaria se realiza mediante entrevista enfermo/familia/público y explorando cada parte del cuerpo.
Las necesidades emocionales y las alteraciones de la conducta no pueden pasar desapercibidas por las enfermeras.