VALORACIÓN Y MANEJO

Dra. Marcela Ulloa R.MD Adjunto de urgenciasHospital General de Castellón.

DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DEFINICIÓN.

Es el paciente en el que coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto.

Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.

INCIDENCIA GLOBAL .

10 millones heridos. 1200.000 muertes/año en el mundo, por accidentes de tráfico.1ª causa de muerte en menores de 44 años.25-35 % son potencialmente “evitables”Edad media de los éxitus: 28 años.mortalidad en las primeras horas:

50% en el lugar del accidente y en su transporte.

25% en el Servicio de Urgencias.

25% en quirófano y en UCI.la primera causa de mortalidad

en las primeras 6h es la exanguinación.

INCIDENCIA EN ESPAÑA

100.000 accidentes de trafico/año.175.000 victimas.Descenso del 25% en los últimos años.1º país europeo en accidentes laborales .Aumento paulatino de la violencia domestica y muertes por violencia.Accidentes de trafico: Victimas mortales: accidentes de automóvil 60%, motocicleta 17%, atropellos 18%

Manejo Prehospitalario Del Trauma

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS MEDICAS.

Cadena integrada y coordinada de recursos que:Notifica el incidente.Libera los recursos operativos a la escena.Provee rápido y adecuado cuidado.Transporte adecuado al lugar apropiado en cualquier momento.

Manejo prehospitalario del trauma.

Valoración de la escena, SEGURIDAD.Orden de los intervinientes con funciones claras.Estimación inicial de gravedad: nivel de conciencia, situación respiratoria y hemodinámica.Valoración primaria y resucitación. Informar sobre la gravedad y numero de victimas para traslado a centro útil.

Principales errores en el traslado

Permeabilización de vía aérea inadecuada,no intubación.No estabilizar al paciente antes del transporte.No inmovilizar adecuadamente.No valorar la presencia de hemorragia activa.No valorar el neumotórax a tensión .No considerar las lesiones cerebrales secundarias.No utilizar la sedo-analgesia adecuada.

Manejo hospitalario del trauma

Manejo hospitalario del trauma.

La valoración inicial se inicia con la información del paciente: transferencia.Recoger la mayor cantidad de información: mecanismo lesional , tiempos transcurridos ,medidas terapéuticas empleadas y respuesta.Realizar la valoración primaria adoptando las medidas terapéuticas que se requieran y continuar con la valoración secundaria para el Dx y manejo definitivo.

Valoración primariaATLS: Guía de referencia para la atención al paciente traumático GOLDSTANDARDRecomendaciones del comité de trauma del colegio estadounidense de cirujanos.

Reconocimiento primario.Resucitación inmediata, simultánea.Reconocimiento secundario.Cuidados definitivos.

Politraumatizado Primer Grupo de Actuaciones.

Airway: Permeabilidad : tracción mandibular con control cervical, inconsciente (cánula Guedell),collarín cervical.

Breathing : Respiración espontánea: administración de 02 a alto flujo.

Circulación: control de hemorragias accesibles, no olvidar zonas ocultas (axilas, ingles, espalda y glúteos) ,canalización venosa con el mayor calibre posible.

Si procede iniciar RCP

Primera prioridadPermeabilidad de la vía Aérea.Obstrucción :por extraño,

secreciones, lengua.Criterios de intubación

orotraqueal:GSC: <9Sangrado importante en vía

aérea.Fracturas faciales.Fractura laríngea, traqueal.Lesión inhalatoria.Agitación importante.Trauma medular alto.Hematoma cervical expansivo.Trauma cervical penetrante

:con sospecha de afectación vía aérea.

Apnea.

Manejo de la Obstrucción de la Vía Aérea.

Apertura manual de la vía aérea:Tracción mandibularElevación del mentónExtracción de cuerpos extraños.Colocación de cánulas faríngeas.

Intubación endotraqueal. Método de elección: Aísla protege y permite la ventilación. Administrando oxigeno a la mayor concentración posible, con control cervical.Mascarillas laríngeas.Vía aérea quirúrgica.

Reevaluación frecuente¡¡¡

Manejo de la vía Aérea.

Siempre con control cervical:Cuello en posición neutra y collarín.

Añadir fijación manual en movilizaciones.El 75% de las lesiones cervicales son inestablesLesión raquimedular 10%de politraumatizados15% de los traumas craneales severos

Segunda prioridad Ventilación /respiración

1. Permeabilidad vía aérea no asegura ventilación.Valoración clínica:

Reconocer signos tempranos de hipoxia/hipoventilaciónMonitorizar Fr y tipo de respiraciónObservar coloración de piel y mucosasPrevenir broncoaspiraciónEvitar retención de secreciones Administrar oxigenoAdministrar analgesia

Ventilación/Respiración.En el 20% de las victimas mortales hay alteración de la permeabilidad de la vía aérea.Observar horizontalmente el tórax desnudo .oír alteración en la fonación, estridor. auscultar, palpar, percutir.SG de inestabilidad ventilatoria:Taquicardia o bradipnea extrema.Movimiento toracico paradójicoDisociación toraco-abdominal, tirajes,ansiedad,agitación.Enfisema subcutáneo, mv abolido.

¡¡APNEA Y CIANOSIS SON TARDIOS¡¡

Ventilación/Respiración

causas de hipoventilación:Identificar lesiones con compromiso vital inmediato:Neumotórax a tensiónNeumotórax abiertoHemotórax masivoTaponamiento cardiaco

Otras Causas de Hipoventilación:

Contusión pulmonar.Rotura de vía aérea superior.Rotura diafragmática.Fracturas costales múltiples, volet costal .Lesiones de medula cervical.Dilatación de cámara gástrica.Tóxicos (drogas, alcohol)

Manejo de la Insuficiencia Ventilatoria.

VentilaciVentilacióón con mascarilla y Ambn con mascarilla y Ambúú..

Fuente de oxFuente de oxíígeno con flujos altos.geno con flujos altos.

IntubaciIntubacióón endotraqueal de eleccin endotraqueal de eleccióón, siempre con n, siempre con control cervical.control cervical.

RevaloraciRevaloracióón frecuente.n frecuente.

PulsioxPulsioxíímetrometro puede guiar la actuacipuede guiar la actuacióónnLecturas Lecturas NO precisas por:NO precisas por:

Baja temperaturaBaja temperaturaMala perfusiMala perfusióónnExcesivo movimiento.Excesivo movimiento.

Radiología torácica.

Indicaciones para vía aérea definitiva.

Tercera prioridad.circulación y control de hemorragias

La exanguinación es la causa de la muerte en el 30% de los casos.Otras causas: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, disfunción miocárdica ,lesión medular, hipotermia grave, disfunción severa tronco-encefálicaValoración clínica:monitorizar FC (Alto valor),FR,llenado capilar,TA,Tºcentral, diuresis.Valorar pulso carotideo por 10 segundos.TAS >60 mmhg, Femoral: TAS >70 mmhg .Radial: >80 mmhg.pensar en sangrado oculto: Tórax, Abdomen,Retroperitoneo.

PERDIDA ESTIMADA DE LIQUIDOS Y SANGREparámetro Clase I Clase II Clase III Clase IVVol.perdido <750 CC

<15%750-1500cc15-30%

1500-2000 c30-40%

>2000 CC>40 %

FC <100 >100 >120 >140TA N N TAS<90 Ninguna.R.capilar N Limite. >2 seg. >2 seg.FR 12-20 20-30 30-40 >35Diuresis. <30 CC/h 20-30 cc/h 5-15cc/h Anuria.

conciencia Ansioso. Intranquilo Confuso. Letárgico.Reposición cristaloides cristaloides Cris.col.

sangreCris.col.sangre

Manejo del shock traumático.Canalizar 2 vías cortas y > calibre posible,via intraosea,calentador de líquidos.Hemorragia externa: compresión manual y elevación del miembro, uso restrictivo de torniquetes y clamps.Toracotomia urgente: Debito del tubo de drenaje T: >2lt inmediatos o >200 ml/h por 4 h.Shock + SG hemoperitoneo en Ecofast: laparotomía exploratoria urgente.

Manejo del shock traumático.Pacientes sin TCE resucitación hipotensiva TAS:70mmhg.TCE , TAM : 90 mmhg.Concentrado de hematíes del grupo 0 negativo hasta disponer de pruebas cruzadas/4CH 1gr de gluconato calcico.Carga de volumen de 20ml/kg.2lt cristaloides.Utilización precoz de PFC(10-15ml/Kg.) y fibrinogeno <150-100mg/dl.Plaquetas por encima de 50.000Tmp por encima de 35ºNormalización de lactato, déficit de base.

Manejo del shock traumático.Estabilidad sólo con fluidos: OBSERVACIÓN.

Estabilidad dependiente de fluidos: OBSERVACIÓN EN UCI. VALORAR CIRUGÍA O EMBOLIZACIÓN.

Inestabilidad a pesar de reposición. REEVALUAR Y CONSIDERAR CIRUGÍA PRECOZ.

La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen no es un sustituto del manejo local o quirúrgico de la hemorragia.

Valoración neurológica.

Nivel de consciencia segNivel de consciencia segúún GCS.n GCS.TamaTamañño, simetro, simetríía y reaccia y reaccióón pupilarn pupilarFocalidad motora y ocularFocalidad motora y ocularAnte disminuciAnte disminucióón del nivel de n del nivel de consciencia, descartar y corregir:consciencia, descartar y corregir:

•• hipoxia cerebral (reevaluar pasos A hipoxia cerebral (reevaluar pasos A y B)y B)

•• hipoperfusihipoperfusióón cerebral (reevaluar n cerebral (reevaluar paso C)paso C)

•• Excluyendo que se deba a drogas o Excluyendo que se deba a drogas o alcohol.alcohol.

Escala de Coma de GLASGOW– Apertura ocular– Espontánea 4– A la llamada 3– Al dolor 2– Ninguna 1– Respuesta verbal– Orientada 5– Confusa 4– Inapropiada 3– Incomprensible 2– Ninguna 1– Respuesta motora– Obedece órdenes 6– Localiza el dolor 5– Flexión normal 4– Flexión anormal (Decorticación) 3– Extensión (Descerebración) 2– Ninguna 1

Leve 13-15Moderado 9-12

Severo 3-8

Exposición y control de Tmp.

La hipotermia es muy frecuente en el La hipotermia es muy frecuente en el paciente politraumatizado:paciente politraumatizado:•• ExposiciExposicióón prolongada a bajas n prolongada a bajas

temperaturastemperaturas•• Shock hemorrShock hemorráágico.gico.•• AlteraciAlteracióón de la regulacin de la regulacióón tn téérmicarmica•• Abuso de tAbuso de tóóxicos (alcohol)xicos (alcohol)•• AdministraciAdministracióón de fluidos a temperatura n de fluidos a temperatura

ambiente ambiente •• AdministraciAdministracióón de hemoderivados a baja n de hemoderivados a baja

temperaturatemperatura

Consecuencias de la hipotermia.

Alteraciones hemodinAlteraciones hemodináámicas que micas que prolongan la resucitaciprolongan la resucitacióón del enfermo.n del enfermo.

HipoperfusiHipoperfusióón perifn periféérica e hipoxia tisular.rica e hipoxia tisular.

Inestabilidad elInestabilidad elééctrica.ctrica.

Trastornos de la coagulaciTrastornos de la coagulacióón que n que perpetperpetúúan las hemorragias.an las hemorragias.

Politraumatizado Valoración secundaria y estabilización.

Solo se inicia si se ha resuelto la urgencia vital.Reevaluación completa del paciente de la cabeza a los pies.Constantes monitorizadas.Antecedentes: AMPLIA.

patologicos,alergias,toxicos asociados, ultima ingesta.Traslado a centro útil: hospital con capacidad de tto de las lesiones : unidad de quemados, cirugía urgente vascular, neuroquirurgica,etc.

Valoración secundaria.

Exploración física:monitorización de ctes.Cabeza:scalp,fracturas,base cráneo.Ojos:retirar lentillas,heridas penetrantes.Valoración neurológica completa.Cuello: enfisema SC, heridas, hematomas , desviación traquea y fx laringeas.Columna cervical:alineamiento de apófisis y dolor a la palpación.Tórax: inspección,palpación,percusión,auscultación cardiaca y pulmonar.

Valoración secundaria.Abdomen, pelvis , perine :sitios de sangrados ocultos.Inspección:heridas y contusiones.Palpación:sg de irritación peritoneal aunque una exploración anodina no descarta patología abdominal: (edad extrema,intoxicados,lesión neurológica)Tacto rectal si trauma abdomino-pélvico y sospecha de lesión medular:tono del esfinter,prostata,integridad de paredes réctales.Extremidades: contusión , deformidad, movilidad, sensibilidad y pulsos.Profilaxis antitetánica, antibiótica si precisa.

Otras Medidas en la atención inicial

Sondaje gástrico.Sondaje vesical.Extracción sanguinea:analisis rutinarios y (lactico,GSA,test gestación.)Electrocardiograma.Monitorización:Pulsioximetria,TA,capnometria,FR,Ritmo cardiaco.Estudios RX iniciales (tórax, pelvis)ecofast: buscar SG de sangrado peritoneal, pericárdico y pleural.

Sistemas de evaluación en el politraumatizado.

Permiten valoración rápida, simple y comprensible.Proporcionan aproximación de la gravedad del traumatismo (y pronóstico).CRAMS. TRAUMA SCORE. REVISED TRAUMA SCORE.

CRAMS.CRAMS (Circulación, Respiración, Abdomen, Motor, Habla)

Puntuación ≤8: traumatismo mayor.Realizable “in situ”. Capacidad identificar críticos.Posibilidad de error al evaluar el abdomen.Menos precisa que TRAUMA SCORE.

SISTEMA DE VALORACION POLITRAUMATIZADO.

TRAUMA SCORE

En este sistema (Trauma Score) se observa la siguiente correlación entre la puntuación de la escala y la supervivencia de los pacientes:

Puntuación Supervivencia 15 99 13 93 11 76 10 60 8 267 155 43 12 0

Trauma score

33--44

>2 seg.>2 seg.

00--4949

NormalNormal

11--99

1

55--77

NormalNormal

5050--6969

>36>36

2

88--10101111--13131414--1515Escala de Glasgow

NoNoRelleno Capilar

NoNo7070--8989>90>90TA Sistólica

Musc. Musc. aux.aux.

Expansión Respiratoria

002525--35351010--2424Frecuencia

Respiratoria

0345

33--44

>2 seg.>2 seg.

00--4949

NormalNormal

11--99

1

55--77

NormalNormal

5050--6969

>36>36

2

88--10101111--13131414--1515Escala de Glasgow

NoNoRelleno Capilar

NoNo7070--8989>90>90TA Sistólica

Musc. Musc. aux.aux.

Expansión Respiratoria

002525--35351010--2424Frecuencia

Respiratoria

0345

Revised Trauma Score.

Puntuación basada en 3 parámetros : TAS, FR Y GCS.Triage hospitalario:< 11 traslado a CTO especializado.La puntuación se puede transformar en un parámetro de pronostico.Puntuaciones entre 0 y 7.8408

Sistema de valoración politraumatizado.

Traumatismo cráneo-encefálico.TCE es diferente A GOLPE EN LA CABEZA.

TCE = AFECTACIÓN ENCEFÁLICA O POSIBILIDAD DE QUE SECUNDARIAMENTE APAREZCA.Se define traumatismo craneoencefálico (TCE) :como una lesión orgánica o funcional de las estructuras craneales partes blandas pericraneales y cráneo) e intracraneales por un mecanismo externo que provoca un intercambio brusco de energía mecánica.

CUADRO DINAMICO Y EVOLUTIVO.

Magnitud Del TCE.El traumatismo en general, es la primera causa de muerte e incapacidad en la población joven siendo el TCE la principal causa de muerte en éstos pacientes. Del grupo de pacientes afectos de TCE, entre un 15 y un 50 % fallecen en el lugar del accidente o en la fase prehospitalaria.La causa más frecuente de TCE en países industrializados son los accidentes de tráfico seguidos de caídas o precipitaciones y lesiones deportivas. El TCE afecta más frecuentemente a varones

(proporción 2-3 /1 excepto en niños menores de 6 años donde la diferencia es mínima), fundamentalmente en una edad comprendida entre 15 y 40 años.

LESION PRIMARIA:LESIONES OSEAS Magnitud del tce

lesiones encefálicas focales y difusas.

LESION SECUNDARIA :DE ORIGEN SISTÉMICO:Hipotensión arterial- Hipercapnia-

Hipertermia.- Hipoxemia- Hipo e hiperglucemia- Acidosis –Anemia.Hiponatremia.

DE ORIGEN INTRACRANEAL-Hipertensión intracraneal (HTIC).- Vasoespasmo-Convulsiones- Edema cerebral-Hiperemia.- Hematoma cerebral difuso

Valoración neurológicaTCE leve: SCG: 14-15TCE moderado: SCG:9-13TCE severo: SCG:3-8.

Tamaño y simetría de las pupilas.Reflejos pupilares.Existencia de déficit motor focales ( si el paciente estáinconsciente se explorará mediante la respuesta al dolor).

Valoración Neurológica.

SG de hipertensión endocraneal:HTA.BRADICARDIA.ANISOCORIA O MIDRIASIS BILATERAL.RESPUESTAS MOTORAS UNI O BILATERALES PATOLÓGICAS.DETERIORO NEUROLÓGICO PROGRESIVO.

La medición fiable es mediante catéter.

Valoración y Manejo del TCE severo.

Asegurar permeabilidad de vía aérea e inmovilización de la columna cervical.Intubación endotraqueal e hiperventilación :(alcalosis = vasoconstricción = <PIC ).Descartar o tratar lesiones que hagan peligrar la vida del paciente (neumotórax, hemorragias...).Valoración neurológica (nivel de conciencia y déficit motores). Vía venosa con S.F. , controlando la T.A. (objetivo: TAM=100 mmHg para conseguir PPC=40-60 mmHg).Sedación y analgesiaSi convulsiones: anticomiciales :diazepam, fenitoina.Si presenta signos de hipertensión endocraneal:Manitol 1 gr/Kg en 20-30 min. ( aprox.: 250-350 CC de Manitol 20%.Estabilizado el paciente proceder a realizar TAC para DX definitivo.

Valoración y manejo del TCE moderado.

Asegurar permeabilidad de vía aérea e inmovilización de la columna cervical.Oxigeno a alto flujo con mascarilla. Si el paciente hipoventila se procederá a la intubaciónendotraqueal.Descartar o tratar lesiones que hagan peligrar la vida del paciente (neumotórax, hemorragias...).Valoración neurológica (nivel de conciencia y déficit motores). Vía venosa con S.F. , controlando la T.A.(objetivo: TAM=100 mmHg para conseguir PPC=40-60 mmHg).Realizar TAC craneal con el paciente estabilizado.

Valoración y manejo del TCE leve.

Aunque el nivel de conciencia sea bueno, si se sospecha fractura de base de cráneo, se aprecia fractura craneal palpable deprimida o si existen déficit focales, se tratarácomo en los TCE moderados.Si ha habido pérdida de conciencia, amnesia o cuando la magnitud del impacto es importante, se realiza tac craneal y observación.Si no ha perdido la conciencia y la exploración es normal se puede remitir a su domicilio bajo vigilancia si no existen factores de riesgo que condicionen la solicitud de tac y observación:Tto previo con anticoagulación o patología con coagulopatia , intoxicación drogas o alcohol, hematoma subgaleal extenso,mecanica del impacto, no cuidador fiable .

Valoración y manejo del trauma de la columna vertebral y ME.

Mientras la protección de la columna sea adecuada el DX y manejo de la lesión pueden ser diferidas especialmente si existe inestabilidad sistémica.El 55% de las lesiones ocurren en la columna cervical,15% c. dorsal ,15% unión dorsolumbar y 15% c.lumbosacra.Todo paciente accidentado inconsciente es potencial portador de una lesión vertebral.En los conscientes podemos encontrar dolor, dificultad para la movilización, contractura muscular refleja, dolor a la palpación ,signos de traumatismo directo (hematomas, erosiones...) nos harán sospechar lesión vertebral .

Valoración del TX medular.

Puntos sensoriales claves:

Manejo en la lesión de columna.Inmovilizar ortopédicamente la columna. (Collarín cervical).2.- REPOSO ABSOLUTO (Movilizar al paciente “en bloque”).3.- Corticosteroides :Metilprednisolona (Solumoderin) 30mg/ Kg. en bolo i.v. en 15 min. esperar 45 min y después perfusión continua 5.4 mg/Kg./hora 23 horas.4.- Analgesia, miorrelajantes, ...5.- Traslado urgente del paciente para estudiar, estabilizar y tratar definitivamente la lesión.