VALORACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LA AXILAMED. LUCRECIA BALLARINO

Román Rostagno

RadiólogoDirector de FACEC

Manejo de la AxilaVisión del Radiólogo

Manejo de la axila

AXILA

La tendencia actual respecto de la axila en el cáncer de mamas es cada vez mas conservadora.

Mastectomía radical con vaciamiento

axilar

CC + vaciamiento

axilar + radioterapia

CC + GC+ radioterapia

ACOSOG Z0011

MÉTODOS DE IMAGEN EN LA EVALUACIÓN DE LA AXILA

Mamografía

US

RM

MAMOGRAFÍA

ECOGRAFÍA

AXILA

Los ganglios axilares son simples de evaluar con US

Todos los grupos ganglionares son accesibles al transductor

Los radiólogos especialistas estamos habituados a evaluar la axila y los ganglios regionales en la estadificación de las pacientes con cáncer de mama recientemente diagnosticado y en el seguimiento de la paciente ya tratada.

Bedi, D. G, R. Krishnamurthy, S. Krishnamurthy, B. S Edeiken, H. Le-Petross, B. D Fornage, R. L Bassett Jr, and K. K Hunt. “Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study.” American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.

Aspectos morfológicos de los ganglios linfáticos axilaresestudio in vitro y ecográfico (Bedi D et al)

CLASIFICACIÓN DE BEDI

Bedi, D. G, R. Krishnamurthy, S. Krishnamurthy, B. S Edeiken, H. Le-Petross, B. D Fornage, R. L Bassett Jr, and K. K Hunt. “Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study.” American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.

1 2 3 4 5 6

Corteza fina Corteza< 3mm

Corteza> 3mm

escotaduras Lobulado

Engrosamiento focal

Reemplazo del hilio

TT

3.5 mm

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

Preoperative Sonographic Classification of Axillary Lymph Nodes in Patients With Breast Cancer: Node-to-Node Correlation With

Surgical Histology and Sentinel Node Biopsy Results.

Nariya Cho, Woo Kyung Moon, Wonshik Han, In Ae Park3,Jihyoung Cho, Dong-Young Noh

VPN

VPP

VPP

Estudio de la axila. Clasificación Nariya Cho et alG

en

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

Clasificación de Ganglios, aún no considerada en BIRADS 2013 Sugerencia de clasificación por ultrasonidoModificado de los estudios de Nariya Cho y de Bedi + Doppler

Aumento delespesor corticalde 2,5 a 3,5 mm

BRN-3BRN-2

Aumento del espesor cortical de 1,5 a 2,5 mm y formaconservada

BRN-1

Relación cortico-hiliar < 1,5 mm y forma conservadas

BRN-4 BRN-5

Perdida de la forma y reemplazo total del hilio

<2.5 mm<1.5 mm>3.5 mm

>3.5 mm

Aumento del espesor y/o engrosamiento focal de la cortical

VPN: 98% VPN: 94% VPP: 40% VPP: 70% VPP: 90%

Con Doppler en corticalRostagno R , Alvarez Benito MRevista de la Sociedad Latinoamericana de citopatología. 10/2014. 59-62.

3mm

1.85mm

<3.5 mm

BR

N-6

Malign

idad

con

firmad

a

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

(BR-1)

Ganglio relación cortico-hiliar y forma conservadas

BRN-1

[0-1.5] mm

(Ganglios axilares normales)VPN: 98%

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

VPN 94% (Ganglio axilar reactivo)

(BR-2)

Ganglio con aumento del espesor cortical y forma conservada

BRN-2

[1.5-2.5] mm

1.85mm

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

VPP: 40% (Ganglio axilar metastático)

3mm

Ganglio con aumento del espesor cortical y forma alterada

(BR-3)

BRN-3

[2.5-3.5] mm

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

VPP 70% ( ganglios mtts)

Ganglio con aumento del espesor y/o con engrosamiento focal de la cortical.

(BR-4)

BRN-4

>3.5 mm

3,7mm

4,3mm

3,9mm

3,8mm

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

(BR-5)

Con perdida de la forma y reemplazo total del hilio

BRN-5

VPP 90% ( ganglios mtts)

Estudio de la axila.

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

APORTE DEL ECO DOPPLER COLOR

Evaluar si esta conservada las vascularización hiliar.

Vascularización aumentada o anómala a nivel cortical (invertida)

Vasos en la corteza engrosada BRN4

Desaparición del hilio y vascularización anómala en el cortex. BRN5 GC (+)

Estudio de la axilaDoppler-Color

Foco,Doppler +

BRN-4

Marcación, vista en GC (+)Persistencia del hilio y vascularización anómala en el cortex. BRN4

Estudio de la axilaDoppler-Color

BRN5

BRN5

EVALUACIÓN CITO –HISTOLÓGICA

Punción guiada por US con aguja fina

Punción guiada por US con aguja core 14 “G”

AGUJA FINA

Bajo costo

Sin riesgo

Cualquier localización es accesible

Necesita un citólogo in situ y con amplia experiencia

PUNCIÓN CON AGUJA FINA-CITOLOGÍA

Extendidos

Citología líquida

Sensibilidad: 2% al 86%

FNA es útil en pacientes con tumores grandes, > 2cm o con ganglios en apariencia anormal

FNA Sensibilidad 59% - Especificidad 100%

Sensibilidad 29% en

tumores ⩽ 1cm

Sensibilidad 50% en

tumores >1cm ≤ 2cm

Sensibilidad 69% en

tumores >2cm ≤ 5cm

Sensibilidad 100% en tumores >5cm

Sensibilidad 11% ganglios en apariencia normal

Sensibilidad 44% ganglios de apariencia indeterminada

Sensibilidad 93% en ganglios de apariencia sospechosa

MARCH 4TH, 2012 - VIENNABs. As., 2013

Multicenter Cooperative Study of the Effectiveness of Fine Needle Aspiration Citology (FNAC) under Sonographic Guidance of Axillary Lymph Nodes in the Pre-treatment Management in Brest Cancer PatientsResults after 792 consecutive

cancer cases

RecommendationsOur preliminary data suggest that FNA of axilary nodes has a lowdiagnostic yield in patiens who all the following criteria

Gen

tile

za d

el D

rR

om

an

Ro

stag

no

AGUJA CORE Procedimiento mas corto

Mayor morbilidad

No necesita patólogo in situ

Se puede realizar IHQ

Core 14 “G”. Pistolas automáticas (disparo 2.5mm -1.5mm). Pistolas semiautomáticas.

Autores Año Nº CORE BIOPSIAS

Criterio ecográfico

Sensibilidad y Especificidad

Complicaciones

Damera et al 2003 48 CORE BIOPSIA (14G)

Ganglios sospechosos

S= 42% y E= 100%

Topal et al 2005 39 CORE BIOPSIA(16G)

Ganglios sospechosos

S= 90% y E= 100%

5 casos(dolor local)

Nathanson et al 2007 121 CORE BIOPSIA(14-18G)

Ganglios sospechosos y normales

S= 85% yE= 100%

Abe Hiroyuki et al 2009 100 CORE BIOPSIA(14G)

Ganglios sospechosos

S= 94% y E= 100%

3 casos (dolor y sangrado

leve)

Britton et al 2009 121 CORE BIOPSIA(16G)

Ganglios sospechosos y normales

S= 53.4% 1 hematoma

Garcia-Ortega,Alvarez Benito

et al

Oct.2006

Dic.2008

253 CORE BIOPSIA

(14G)

Ganglios sospechosos y normales

S= 69% y E= 100%

2 casos (hematomas

leves)

Marina Alvarez Benito Bs. As. Congreso SAR, 2013

Estudio de la axila. Core/US.

¿CUÁNDO EVALUAMOS LA AXILA? ¿QUÉ DEBEMOS BIOPSIAR?

EVALUAMOS LA AXILA

En todas las pacientes con un cáncer de mama recientemente diagnosticado para determinar la presencia de ganglios sospechosos

Determinar criterios que permitan decidir entre vaciamiento axilar y de ganglio centinela

Evaluar los criterios del ACOSOG Z0011

Seguimiento de las pacientes tratadas

Se intenta reconocer en cáncer recientemente diagnosticado el estado en la axila y detectar cuando hay mas de dos ganglios positivos con correlación del GC

513 cánceres

400 no sospechosa (78%)

113 sospechosa (22%)

Sensibilidad: 71%Especificidad: 83% FN: 4%

Ultrasonido axilar en la exclusión de candidatas para Z0011

39 añosCDI NOSRE+ RP+Ki67 <20%Her2-

¿CUANDO BIOPSIAMOS LA AXILA?

¿CUÁNDO BIOPSIAMOS? - OPCIONES

Siempre, independientemente de la morfología de los ganglios y del tipo del tumor mamario

Nunca si van a hacer ganglio centinela igual

Ganglios axilares clínicamente o imagenológicamente positivos

Tumores grandes, con axila clínicamente normal en pacientes con sobrepeso que dificulta la palpación

¿CUÁNDO BIOPSIAMOS? – INDICACIONES A MEDIDA

Ganglios con engrosamiento cortical mayor a 3mm

Ganglios con engrosamiento cortical asimétrico

Ganglios con perdida del hilio y morfología anormal

Pacientes con tumores grandes

Gentilini, Oreste, and Umberto Veronesi. “Abandoning Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer? A New

Trial in Progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel Node Vs Observation after Axilzlary

UltraSouND).” The Breast 21, no. 5 (October 2012): 678–681. doi:10.1016/j.breast.2012.06.013.

Trial SOUND

Sentinel Node vs Observation after axillary Ultra-sounND

Pacientes con Ca de mama ≤ 2 cm

Candidatas a cirugía conservadora

Evaluación prequirúrgica negativa por US

Negativos a la PAAF

Randomización

G. Centinela Observación US

IMPACTO DEL Z0011 EL IEO/MILÁN UTILIZA EL US Y LA PAAF/US (-)

¿CUÁNDO Y CON QUÉ MARCAMOS EL GANGLIO BIOPSIADO?

Siempre

Especialmente en aquellas pacientes que van a ir a neodyuvancia

AXILA E IRM

Axila + con Mamografía y ecografías negativas. Indicación recomendada por EUSOBI y ACR

Evaluación axilar en RM solicitada para estadificación pre-terapéutica en paciente con cáncer de mamas

PARA TERMINAR

El ultrasonido es el método de primera línea en la evaluación del axila

Alta disponibilidad y es de bajo costo

Evaluación de la axila debe ser considerada en la estadificación de la paciente con diagnóstico reciente de cáncer de mamas

La evaluación citológica e histológica de la axila en pacientes con cáncer de mama tiene un alto rendimiento diagnóstico y puede evitar ganglios centinelas innecesarios y evaluar posibles candidatas para el Acosog Z0011. No están definidas aun las indicaciones

La marcación de los ganglios biopsiados debería ser de rutina