vall d'hebron heridas y ulceras copia
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Juan Miguel ArandaEnfermero asistencial docente de Atención PrimariaCAP Sant Llàtzer (Consorci Sanitari de Terrassa)
Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea Piel y Heridas
La morbimortalidad de las vasculopatías, su enorme prevalencia e incidencia en Atención Primaria y el gran impacto sociosanitario y económico que comportan hacen que esta enfermedad merezca un capítulo especial en los programas formativos y de desarrollo profesional.
Las habilidades y destrezas para el abordaje
de las Vasculopatías repercutirá en una mayor calidad en el control y asistencia y tratamiento de los pacientes con estas patologías.
Las enfermedades vasculares periféricas comprenden un variado número de entidades nosológicas que afectan incluso a los sistemas arteriales y venolinfático del organismo. Su importancia es creciente tanto en la morbimortalidad como en la repercusión socioeconómica y laboral.
La prevención y el diagnóstico precoz constituyen la base e un enfoque terapéutico global donde la labor en AP es fundamental.
Así se ha contestado a preguntas como:
¿ que hay que hacer ante unas varices, una trombosis venosa, una isquemia crónica o un pié diabético?
¿qué pruebas complementarias son las mas adecuadas para la enfermedad en cuestión?
¿qué tratamiento es mas conveniente?
¿cuándo derivar a otros niveles asistenciales?
¿qué posibilidad hay de realizar un diagnóstico precoz o una prevención adecuada?
Para ello en los distintos capítulos y desde una manera sencilla y práctica con tablas, figuras y algoritmos se ha reunido una bibligrafía para profundizar en el tema.
El progresivo envejecimiento poblacional y el mejor conocimiento de las patologías vasculares periféricas han aumentado notablemente la demanda asistencial en los últimos años.
A pesar de su importancia ,las enfermedades vasculares periféricas han sido objeto de pocos estudios epidemiológicos.
En un reciente estudio realizado por Martín Álvarez ,la patología vascular periférica supuso el 6% de todos los motivos de consulta en AP. En una A.B.S.
ArteriopatíacrónicaFlebopatíacrónicaFlebopatía aguda
Isquemia aguda
Recetaburocrática
37,7%
1,10% 5,6%42,40%
9,90%
Primavera Verano Otoño InviernoArteriopatía Crónica 11,6 8,3 13,2 8,4Flebopatia crónica 35,5 44,7 26,5 53,8Flebopatía aguda 8,3 2,3 5,9 6,3Isquemia aguda 0,8 1,5 1,5 0,7Linfopatía 2,5 3,8 1,5 3,5Receta burocrática 41,3 36,8 51,5 27,3
Según el estudio ,el 68% de los pacientes que acuden a AP manifiesta signo o síntoma compatible con la (IVC);
El 63% son mujeres. Se relaciona con la edad en el sentido que aumenta su prevalencia con el paso de los años ,de forma que en una población mayor de 50 años el 50% padece una IVC.
El 12-17% de la población mayor de 50 años padece una enfermedad arterial periférica (EAP) que es 4 veces más frecuente en el varón y se presenta unos 10 años más tarde en la mujer.
En mayores de 55 años, la prevalencia con un índice tobillo/brazo (ITB) <0,9 fue el 8%, con mayor frecuencia en varones. La mortalidad global de la isquemia fue del 30% a los 5 años y de un 70% a los 15 años.
Población testigo
Isquemialeve
IsquemiaGrave
Cardiopat ía 5,8 30-45 60-80
ICV 2,5 10-15 20-30
HTA 15-25 28-30 35-50
Diabetes 6-10 18-25 40-60
Dislipemia 3-5 15-20 20-30
Tabaquismo 30-40 70-80 80-90
ICV:isquemia cerebro vascular
La patología de las arterias de las extremidades inferiores EE.II, provoca una disminución del aporte sanguíneo y da lugar a diversos síndromes de isquemia que se clasifican en agudos , cuando se presentan de forma brusca o repentina y crónicos si se instauran de forma insidiosa o progresiva.
ETIOLOGÍA:
Embolia arterial (cardiopatía embolígena, fibrilación auricular, endocarditis etc.).
Trombosis arterial (isquemia arterial crónica).
Traumatismos arteriales.
CLÍNICA
Dolor de aparición brusca en toda la extremidad, que aumenta de forma progresiva y constante Parestesias. Impotencia funcional muscular. Edemas. Cambios de coloración: palidez. Frialdad. Hipoestesia o anestesia. Ausencia de pulsos distales en la zona isquémica
Se hará basándose en una anamnesis que recoja los factores de riesgo, exploración física dirigida a la extremidad afectada.
La ausencia de pulsos y la realización de un índice tobillo brazo (ITB) con un Doppler será suficiente para establecer una sospecha clínica fehaciente del padecimiento.
SIA TVPDolor +++ ++
Sensibilidad Según localización No alterada
Temperatura Descenso importante
Sin cambio o ligera elevación
Edema No Sí
Coloración Palidez/cianosis Cianosis
Pulsos Abolidos Presentes
Reflexión venosa Disminuidos Conservada o aumentada
Su causa es principalmente arterioesclerótica y la prevalencia aumenta con la edad, siendo más común en el hombre que en la mujer. Su presencia aumenta el riesgo de mortalidad mayormente por la cardiopatía isquémica.
Las causas mas frecuentes son la siguientes:
Arterioesclerosis 90%. Congénita. Medicamentosa. Infecciosa, irradiación. Micro traumatismos en deportistas. Tumores vasculares.
Como más importantes se pueden considerar:
Tabaquismo multiplica por 4 el riesgo. HTA. Diabetes. Dislipemia. Varón de mas de 50 años. Antecedentes familiares.
Se basa en una anamnesis completa que recoja los factores de riesgo, la evolución de los síntomas clínicos y una exploración adecuada.
La claudicación intermitente es el síntoma mas frecuente acompañado de dolor muscular relacionado con la marcha que desaparece con el reposo y reaparece al reanudar la actividad.
La claudicación intermitente es una enfermedad que progresa en el 10-20% de los casos, y de estos 1 de cada 20 será necesario la amputación debido a la gangrena.
Es prioritario establecer el estadio en la que se encuentre, en el I y II el Tto será médico mientras que en el III y IV será quirúrgico.
Como medidas generales se deben controlar los factores de riesgo;
Abandono del hábito del tabaco. Dieta, importante para la reducción de peso. Control de la Glicemia. Control de la hiperlipemia y triglicéridos. Control de la presión arterial. Ejercicio físico. Higiene y cuidado de los pies con especial atención
a las callosidades y corte de las uñas. Tratamiento farmacológico y quirúrgico.
Las vasculopatías funcionales se producen en situaciones e las que existen síntomas y signos de trastorno de la circulación arterial periférica, sin evidencia de lesión orgánica alguna.
La clínica suele manifestarse en las manos y/o pies, aunque su pronóstico es favorable, su frecuencia no es de despreciar, ya que se calcula que afecta al 5-10% de la población.
El Fenómeno de Raynaud
Es posiblemente el trastorno vascular más frecuente de las (VF),se caracteriza por su carácter transitorio y que mejora con el calor, es mas frecuente en mujeres que en varones, con cierto predominio familiar hereditario
Otras vasculopatías no tan frecuentes son;
Acrocianosis. Livedo reticularis. Eritromelalgia. Perniosis. Todas ellas se
caracterizan por los cambios de temperatura,(frío/calor) persistencia y aparición del lesiones residuales.
Vasculopatías FuncionalesVasculopatías Funcionales
Acrocianosis en hortejos del pie derecho con el frío
Acrocianosis asociada a una insuficiencia vascular periférica
La acrocianosis es un cuadro clínico caracterizado por una coloración azul violácea persistente y simétrica de zonas, principalmente manos y pies, que no está precedida por episodios de palidez previos. Es una entidad que puede asociarse a diversas causas subyacentes, pero es infrecuente que lo haga como forma de debút de una esclerosis sistémica progresiva.
Acrocianosis
Vasculopatías FuncionalesVasculopatías Funcionales
Livedo reticularis
La livedo reticularis o primaria se refiere a un patrón reticular de decoloración rojiza y azulada de la piel, que por lo general afecta las piernas. Esta afección está asociada con una hinchazón de los vasos sanguíneos y puede empeorar cuando la temperatura está fría
Vasculopatías FuncionalesVasculopatías Funcionales
Perniosis
La perniosis, vulgarmente conocida como sabañones,es una dermatosis que se desarrolla en la piel de las áreas distales del cuerpo como consecuencia de la exposición al frío.
Clínica La clínica de todas estas
patologías se caracterizan por el cambio de temperaturas de las extremidades,(pies y Manos) coloración violácea, rojizas, y dolor,rara vez aparecen úlceras.
Tratamiento Sólo deben derivarse al
especialista aquellos casos que evolucione alguna lesión y ante la ausencia de pulsos.
S.Raynaud; Prot.Frío. Acrocianosis; Evitar
frío. Livedo; Prot.al frío y
masajes Eritromelalgia; evitar el
calor y tto. de la enfermedad base.
Las varices son dilataciones , alargamientos y tortuosidades permanentes del sistema venoso superficial, que se localizan sobre todo en los miembros inferiores y aparecen en el contexto de una insuficiencia venosa crónica(IVC).
Se calcula que afectan al 20-30% de la población adulta y al50% de los mayores de 50 años, numerosos autores coinciden que es más frecuente en mujeres.
Cabe destacar la edad, la multiparidad, la bipedestación prolongada, factores genéticos, estreñimiento, compresiones locales por prendas ajustadas, anticonceptivos, traumatismos, etc..
Hombres Vida sedentaria 33,7% Sobrepeso 29,2% Antec. Familiares 28,5% Profesión de riesgo
18,7%
Mujeres Embarazo 67% Vida sedentaria 50,4% Antec.Familiares 44.5% Sobrepeso 42%
Hombres Pesadez 29,1% Calambres 22,5% Varículas 21,6% Parestesias 18,2% Dolor 18,1%
Mujeres Pesadez 59,8% Varículas 58,2% Calambres 40% Edema vespertino 37,6% Dolor 29,7%
Las varices presuponen la existencia de IVC con Varios síntomas y lesiones dérmicas.
Medidas higiénico-dietéticas. Evitar la obesidad. Evitar bipedestación prolongada. Corregir el estreñimiento. Llevar un calzado adecuado. Evitar la exposición al calor. Mantener la piel hidratada. Andar 30 minutos al día mínimo. Elevar los pies durante 15-20 minutos por encima del corazón. Medidas de compresión externa. Las medidas de compresión externa están contraindicadas
cuando hay la sospecha de una isquemia arterial y un ITB <0,9.
Definición
La ETV constituye una patología frecuente y a la vez grave ya que engloba tres entidades clínicas relacionadas con procesos patológicos comunes producto de la presencia de trombos en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda (TVP).
Síndrome postrombótico (SPT).
Trombo embolia pulmonar (TEP).
Es la inflamación de los conductos o vasos linfáticos, habitualmente por propagación de infecciones cutáneas estreptocócicas o estafilocócicas producidas por heridas.
La clínica mas común empieza a partir de una excoriación cutánea, flebitis superficial, piel tensa y brillante manifestándose un área inflamada y dolorosa, acompañada en ocasiones con fiebre elevada, escalofríos, cefalea.
Reposo absoluto con el miembro elevado.
Aplicación de compresas con agua de Burow.
Antibioterapia: penicilina G o Cloxacilina y/o gentamicina.
Profilaxis con heparina.
En algunos casos se producen graves cuadros sépticos que requieren hospitalización para practicar hemocultivo y tratamiento hospitalario.
Las úlceras de origen vascular de las EE.II. Constituyen un problema de salud, con importantes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, así como el gran consumo de recursos humanos y materiales.
La úlcera vascular se define como una lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea localizadas en el tercio distal de la pierna y hecha crónica con el tiempo.
Úlcera venosa.
Pesadez. Calor. Calambres de predominio
nocturno. Sensación de cansancio. Prurito en regiones
maleolares y dorso del pié.
Úlcera arterial.
Sensación de frío. Disminución de
sensibilidad. Síntomas de
claudicación intermitente.
Dolor que aumenta por la noche
Síntomas
Úlcera Venosa Úlcera Arterial
Etiopatogenia Hipertensión venosa Arteriosclerosis, HTA
Localización Lateral interna de la pierna supramalelar.
Cara externa inframaleolar
Morfología Redondeada u oval con bordes delimitados,exudado moderado,excavada, material fibrinoso en el lecho.
Irregular, bordes delimitados, Planos profundos, fondo necrótico seco o fibrinoide
Clínica No dolorosa, pulsos conservados, temperatura normal.
Dolor continuo y/o nocturno, pulsos débiles o ausentes, frialdad.
No existe un tratamiento único y eficaz, por lo que éste debe ser individualizado.
Los objetivos del tratamiento van destinados favorecer la cicatrización,no está indicado el uso de ATB si no hay sospecha de infección.
El Tto. con flebotónicos no han demostrado ser eficaces en la curación de las úlceras.
El Tto. local es el paso más importante con una limpieza correcta de la herida para eliminar fibrina y detritos.
El desbridamiento tiene como objetivo eliminar costras, necrosis y esfacelos.
Las cura húmedas cicatrizan mejor y más rápidamente.
ÚLCERAS VENOSASÚLCERAS VENOSAS
Antecedentes clínicos
Síntomas clínicos
Estrategias devaloración
Estrategias de tratamiento
Estrategias deprevención
Antecedentes patológicosEmbarazosTratamiento con anticonceptivosEdemas vespertinos
Pulso palpableEdemasDermatitis por éstasisPigmentación ocreEngrosamiento de las venas
ITB> 0,8Insuficiencia venosa
Terapia compresiva con mediasTratamiento posturalTratamiento quirúrgico
Terapia compresiva con vendajesTratamiento posturalEjercicio físico, caminar
ÚLCERAS ARTERIALESÚLCERAS ARTERIALES
Antecedentes clínicos
Síntomas clínicos
Estrategias devaloración
Estrategias de tratamiento
Estrategias deprevención
Claudicación intermitenteDolor en reposoTabaquismo
Pulso periférico reducido o ausencia Extremidades fríasÚlcera distalPies rosados o de color rojo intenso
ITB< 0,6DopplerAngiograma
FarmacológicoMantener las extremidades a temperatura corporal
Evitar fumarRealizar ejercicioControl hiperlidipemia
ÚLCERAS DE PIÉ DIABÉTICOÚLCERAS DE PIÉ DIABÉTICO
Antecedentes clínicos
Síntomas clínicos
Estrategias devaloración
Estrategias de tratamiento
Estrategias deprevención
Alteración de la sensibilidadDeformidades óseasOtras patologías relacionadas con la diabetes
Pulsos ausentesÚlceras con callo sobre prominencias óseasPuntos de presión (callosidades)
HbA1C estudio de lípidosTAValoración del sistema vascularControl de pesoValorar posibles infecciones
Tratar la infecciónAlivio de la presiónRevascularizaciónCorregir deformidades oseas
Asesorar y educar al paciente y/o cuidadorControl de DMRevisión de los piesCuidado de la piel
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
Importancia de las úlceras crónicas en Importancia de las úlceras crónicas en las EEII:las EEII:
Elevada incidencia (afectan 1-2% Elevada incidencia (afectan 1-2% población).población).
Deterioro en la calidad de vida.Deterioro en la calidad de vida. Gran repercusión económica.Gran repercusión económica.
Diagnóstico difícil.Diagnóstico difícil. Tratamiento ambulatorio (normalmente),Tratamiento ambulatorio (normalmente),
no estandarizado.no estandarizado.
Úlcera crónica:
Solución de continuidad de la piel. Profundidad variable. Escasa tendencia a la curación espontánea.
Una herida se considera cronificada cuandotras 4 semanas, no se ha cerrado.
• Úlceras Vasculares:• Venosas: Por insuficiencia venosa crónica 80-
90% • Arteriales: Por isquemia crónica.• Mixtas: Componente venoso + arterial.
• Úlceras del Pie diabético.
Otras:• Úlceras Por Presión.• Heridas agudas cronificadas.• Úlceras neoplásicas (ca. Basocelular, ca. Escamoso)• Etc.
ÚlcerasVaricosas
• Aparecen en el trayecto de una variz. • Debidas a insuficiencia valvular de las venas.
Úlceras Postflebíticas
• Existen antecedentes de tromboflebitis y edema crónico.
Úlceraspor Estasis
• Debidas al fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrilla.
• Engloban todas aquellas patologías que dan retención hídrica (cardíacas, hepáticas, nefróticas y por sedentarismo)
Úlceras por Lipodermato-esclerosis
• Con la fibrosis disminuye el aporte de oxígeno a la piel.
• La piel pierde distensibilidad por fibrosis del tejido subcutáneo al aumentar el edema, la piel se rompe.
Úlceras Venosas
Úlcera Arteriosclerótica
• Aparece en pacientes de >50 años con isquemia crónica periférica (claudicación intermitente y/o dolor en reposo).
• Debida a esclerosis de las arterias periféricas (de vaso pequeño, mediano o grande).
Úlcera Hipertensiva de Martorell o Angiodermitis Necrótica
• Afecta a hombres >45 años y mujeres >60 años con hipertensión diastólica mal controlada.
• Esclerosis de las arterias periféricas de pequeño vaso.
Tromboangeitis Obliterante o Enfermedad de Buerger
• Aparece en varones de <45-50 años, grandes fumadores
• Inflamación con trombosis de capilares arteriales. Se localizan en los pulpejos de los dedos.
Úlceras Arteriales
Úlcera Mixta
Úlceras por Macroangiopatía
• Similares a las úlceras arterioscleróticas, pero con
mayor tendencia a sobreinfectarse.
Úlceras por Microangiopatía
• Debidas a la alteración de pequeños vasos y capilares.
• Tendencia a complicarse con sobreinfecciones Celulitis y abscesificación que progresan rápidamente a los tejidos vecinos.
Úlceras Neuropáticas
• Debidas a la presencia de trastornos neurológicos (neuropatía diabética).
Úlceras del
Pie Diabético
VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS
Aspecto Bordes delimitados, excavados.
Fondo granulomatoso.
Sangrantes.
Bordes planos.
Fondo atrófico.
No suelen sangrar.
Bordes hiperqueratósicos.
Crecimiento en profundidad.
Afectación ósea.
Localización Región lateral interna.Tercio inferior pierna.
Sobre prominencias óseas, cabeza metatarsianos, dedos.
En puntos de mayor presión, cabezas metatarsianas (1ª y 5ª)
Pulsos distales Conservados, normales. Ausentes o débiles. Conservados, normales.
Clínica Moderadamente dolorosas.
Se alivian en decúbito.
Dolor importante que aumenta con el decúbito.
Indoloras.
Disminución de la sensibilidad.
VENOSAS ARTERIALES NEUROPÁTICAS
Otros signos Lipodermatoesclerosis (induración, hiperpigmentación)
Edemas, piel enrojecida, eccematosa.
Dermatitis acra.
Calor local.
Varicosidades.
Prurito.
Piel delgada, seca, atrófica, brillante, blanquecina.
Pérdida de pelo.
Pierna fría.
Livideces en los pies.
Uñas engrosadas.
Claudicación intermitente.
Atrofia muscular, dedos en garra, hiperqueratosis.
Pérdida de pelo.
Ausencia de sudoración.
Pierna caliente.
Uñas distróficas.
Parestesias (acorchamiento).
Impotencia funcional.
1. Estado general.
2. Descartar: Tabaquismo. Diabetes Mellitus. HTA. Patología arterial periférica Claudicación intermitente… Insuficiencia venosa periférica Sedestación o
bipedestaciónprolongadas…
2. Medir Índice Tobillo-Brazo: TAS del tobilloTAS del tobilloITB =ITB =
TAS del brazoTAS del brazo
Descartar:
Edema.
movilidad articular (tobillo)
Lipodermatoesclerosis (fibrosis en botella de champán)
Dermatitis:Eritema, exudación, descamación, pigmentación.
Insuficiencia Venosa:Venas varicosas, dermatitis de estasis…
Patología Arterial (de gran vaso/de pequeño vaso)
Pruebas Pruebas epicutáneasepicutáneas
Valorar: Bordes: Planos, excavados, hiperqueratosis, signos
inflamatorios…
Profundidad (Tejidos implicados en la base de la úlcera)
Fondo: Tejido de granulación, sangrado, exudado, esfacelos,
placas de necrosis…
Posición
Morfología: Atípica o no mejoría tras 12 semanas
Medir de forma seriada
BiopsiaBiopsia
Analítica General: No indicada sistemáticamente. Descartar riesgo cardiovascular.
Cultivo: Todas las úlceras están colonizadas. Sólo si signos de infección eritema, edema, calor, dolor,
mal olor, exudado purulento, celulitis, fiebre…
Mejor punción-aspiración o biopsia que isopo
Biopsia: En caso de: Aspecto atípico
No mejoría tras 12 semanas de tto.
CC
BB
CC
Pruebas Epicutáneas de Alergia: En caso de Dermatitis asociada. Series específicas para Úlceras en EEII.
Causa + frec de dermatitis: Alergia a apósitos y pomadas
Medición del Índice Tobillo-Brazo:
ITB > 0,8 Descarta patol. arterial periférica de grandes vasos.
ITB < 0,8 Enf. arterial oclusiva periférica muy probable. ITB < 0,5 Isquemia severa.
No sirve para descartar patología microvascular.
BB
AA
TAS tobilloTAS tobilloITB =ITB =
TAS brazoTAS brazo
Es el resultado de dividir la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales.
En cada tobillo se escogerá el valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior.
En condiciones de normalidad la PAS no debe ser muy diferente entre los MMII y los MMSS.
Se toma la PAS mediante Doppler, en ambos brazos y se elige la mayor. A continuación en las arterias Pedia y Tibial posteriormente de ambos pies y se elige la mayor de ellas para cada pié. El ITB, para cada extremidad, es el cociente entre el PAS mayor del pié y la PAS mayor del brazo.
El valor normal del ITB oscila entre 0,9 y 1,24.Valores <0,9 indican obstrucción en la extremidad y sujestivo de arteriopatía periférica y valores de ITB>1,25 y 1,50 son indicadores de calcificación.
Un valor inferior a <0,3 es sinónimo de isquemia crítica.
Algoritmo índice tobillo-brazoAlgoritmo índice tobillo-brazo
El punto de corte del índice obtenido es de 0,9, con una sensibilidad del 95% en la detección de enfermedad por angiografía y una especificidad del 99% en la identificación de sujetos supuestamente sanos.
J.ARANDA
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOSINTERPRETACIÓN DE RESULTADOSDEL DOPPLERDEL DOPPLER
Doppler ITB
ITB < 0,9 ITB 0,9-1,24 ITB >1,25
Sujestivo de Sujestivo de Sujestivo de
Arteriopatía periférica normalidad calcificación
ITB < 0,60
Gangrena seca Gangrena seca sin infección
con infección Claudicación intermitente incapacitante
Dolor en reposo Lesiones tróficas en los pies
Derivación urgente Derivación preferente
J. Aranda
La atención integral del paciente es tan importante como un buen plan de curas:
Control de la patología de base (DM, HTA, Obesidad…)
Evitar factores de riesgo (tabaquismo, sedentarismo, ortostatismo prolongado…)
En el pie diabético, un buen control metabólico mejora el pronóstico de la úlcera.
Mejorar el estado nutricional:
La curación se retrasa en los casos de malnutrición. Se recomienda una dieta equilibrada, en función de la enfermedad de base.
AA
CC
Debe realizarse siempre, en cada cambio de apósito.
Suavemente, ejerciendola menor fuerza mecánica posible
No utilizar antisépticos
(yodo, clorhexidrina, hipocloritosódico, agua oxigenada…)
Utilizar solución salina isotónica o agua del grifo.
CC
CC
Todos son citotóxicosTodos son citotóxicosy retrasany retrasan
la cicatrizaciónla cicatrización
Para arrastrar los Para arrastrar los restos necróticos sin restos necróticos sin lesionar el lecho de la lesionar el lecho de la
úlceraúlcera
CC
CC
La presencia de La presencia de tejido necrótico tejido necrótico en el lecho de la úlcera en el lecho de la úlcera favorece la infección y retrasa la curación favorece la infección y retrasa la curación debe ser debe ser eliminado.eliminado.
Tipos de desbridamiento:Tipos de desbridamiento: Quirúrgico:Quirúrgico: En casos graves.En casos graves.
En quirófano.En quirófano.
Cortante:Cortante: Necrosis y esfacelos abundantes, infección.Necrosis y esfacelos abundantes, infección.A pie de cama.A pie de cama.
Enzimático:Enzimático: Aplicación de enzimas exógenasAplicación de enzimas exógenasIruxol monoIruxol mono®®, Dertrase , Dertrase ®®
Autolítico:Autolítico: Estimular la autodigestión con apósitosEstimular la autodigestión con apósitosbasados en la cura húmeda.basados en la cura húmeda.
CC
Derivar al Cirujano PlásticoDerivar al Cirujano Plástico
En caso de En caso de esfacelos esfacelos escasosescasos
Eliminar restos de exudados y costras.
Mantener la piel limpia e hidratada Vaselina…
Proteger del exceso de humedad Pasta al agua…
Si hay dermatitis:Corticoides tópicos de acción intermedia:
Synalar gamma®, Celestoderm®…Solo en la zona afecta, evitando la herida. Sólo 3-4 días
Antihistamínicos orales si aparece prurito
Pruebas epicutáneas si falta de respuesta.
Valorar derivar al DermatólogoValorar derivar al Dermatólogo
TRATAMIENTODE LA PIEL
PERILESIONAL
ECZEMASPiel Normal Hidratación y cremas barreraEczema seco Pomadas con hidrocortisonaEcz. exudativoFomentos Apositos de Abs.verticalEcz. vesiculosoFomentos Hidrocortisona ApósitosEcz. con fisura o erosiones.Limpieza antiséptica y pomada de hidrocortisona
PIEL NORMAL INTEGRA- Protectores cutáneos- Cremas hidratantes
- A.G.H.O
SECA SIN PELO Y ESCLEROSADA
- Cremas hidratantes- A.G.H.O
DEPÓSITOSEscamas Cremas y lociones hidratantesCostrasFomentos con aceites de parafinaHiperqueratosisDecapados, cremas queratolíticasPústulas seropurulentasFomentos antisépticosEdema –LinfedemaV.compresivo orientado alDrenaje linfático y fomentos si son exudativos
>DE 1 CM MACERADA- Fomentos
-Soluciones astringentes- Apósitos de Abs.vertical
BORDESLisos Cremas hibratantes y/o A.G.H.OInflamadosA.G.H.O, toques con Nitrato de PlataRomos Desbridam. quirúrgico o Nitr. de PlataEsclerosadosDesbr.quirúrgico o Nitr. De PlataNecrosadosHidrogeles, pomd. Enzimáticas o desbridamiento quirúrgico
< DE 1 CM MACERADA-Cremas óxido de Zinc-Apósitos de absorción
-vertical
MACERACIÓNSI
MACERACIÓNNO
J.Aranda
aporte de oxígeno y nutrientes de forma endógena a través de la angiogénesis. Acidificación del medio. Facilita la migración celular. Mantiene la temperatura adecuada, estimulando la fibrinolisis. Control del exudado. Disminución del dolor. Protección de las heridas frente a infecciones. Reducción del tiempo de cicatrización. Disminución en la frecuencia de curas locales.
Tipos de apósitos: Convencionales o pasivos Sólo función protectora (gasas) Activos e interactivos Basados en el principio de la cura
húmeda.
Ventajas de la cura húmeda:
CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA
TIPO DE APÓSITO FUNDAMENTO
GangrenaHidrogeles Hidrocoloides
Promueven la autolisis
NecrosisSeco / no adherente(gasas con yodo)
Previene la formación de gangrena húmeda
Escaso exudadoEspumas poliméricas Hidrocoloides
Mantienen el ambiente húmedo.
Mucho exudadoAlginatosEspumas poliméricas
Gran capacidad de absorciónPrevienen la maceración
Sinus y cavidadesAlginatosHidrogeles
Rellenan la cavidad.
Lo más importante en el tto de las úlceras venosas es el Lo más importante en el tto de las úlceras venosas es el vendaje compresivo y la elevación de la extremidad (para vendaje compresivo y la elevación de la extremidad (para reducir el edema y favorecer el retorno venoso.)reducir el edema y favorecer el retorno venoso.)
Asociar ejercicio físico también resulta útil.Asociar ejercicio físico también resulta útil.
Terapia compresiva: La compresión gradual controla la insuficiencia
venosa
Es la forma más efectiva de lograr la curación de la úlcera
Debe aplicarse en todas las úlceras venosas no complicadas
En estos casos, el tipo de apósito no aporta beneficios
Se recomienda cura con un simple apósito no adherente
AA
BB
AA
• Útiles y cómodas.• A mayor compresión, más eficacia, pero peor tolerancia.
• La técnica de vendado es especialmente importante:
– Vendaje común elástico Compresión baja
– Vendaje tipo Linton.
– Vendaje de compresión multicapas.Compresión
altaMás
efectivosAA
Antes de aplicar un vendaje:Antes de aplicar un vendaje: Comprobar la existencia de Comprobar la existencia de pulsos periféricos. Medir ITB:
Diabetes Mellitus (sin revisión previa por el Cirujano Vascular).
Patología arterial periférica (de gran o pequeño vaso) además de la insuficiencia venosa crónica.
Insuficiencia cardiaca severa.
Artritis reumatoide.
0,9 – 1,2 Venosa Vendaje compresivo
0,8 – 0,5 MixtaVendaje de contención, no compresivo, si ITB > 0,7No vendar si ITB < 0,7
< 0,5 Isquémica severa El vendaje está CONTRAINDICADO
Sospecha de etiología isquémica
Sin revascularización las posibilidades de curación son mínimas.
En lesiones isquémicas Cura seca con povidona yodada irreversibles No desbridar
CCDerivar siempreDerivar siempre
al Cirujano Vascularal Cirujano Vascular
Úlceras venosas: Elevar las piernas Practicar ejercicio físico (incluyendo ejercicios del tobillo)
En caso de Claudicación intermitente: Un programa de ejercicios adecuado puede mejorar la
distancia andando y el dolor
Dolor en los cambios de apósitos: Mojar bien el apósito antes de retirarlo Utilizar apósitos hidrocoloides (menos dolorosos que los
demás apósitos no adherentes)
Componente arterial DOLOR Celulitis o infección profunda
Afect. rama nerviosa (D. neuropático)
AA
AA
CC
Derivar a Unidad DolorDerivar a Unidad Doloro al Neurólogoo al Neurólogo
Cirugía Plástica: Injertos Cutáneos (preferiblemente mallados)
su supervivencia si: Mala vascularización Presencia de bacterias hostiles
Cirugía vascular: Cirugía Venosa: Del sistema venoso
superficial (si el sistema venoso profundo es normal)
Posteriormente, seguir con terapia compresiva
Cirugía Arterial: Revascularización si isquemia severa
(ITB < 0,8)
BB
estreptococos estreptococos ββ-hemolíticos-hemolíticospseudomonaspseudomonas
El uso rutinario de Atb (sistémicos o tópicos) en úlceras no infectadas no aporta beneficios.
Reservar para casos con evidencia de infección.
Todas las úlceras crónicas están colonizadas. El aislamiento de gérmenes en el cultivo no indica
necesariamente infección, ni interfiere en el proceso de curación.
BB
AA
INFECCIONES LEVES TRATAMIENTO EMPÍRICO
No ponen en peligro la pierna. Úlceras superficiales, celulitis < 2cm. Monomicrobianas: S. aureus, Streptococcus,
enterobacterias
Cefadroxilo, 500mg cada 12h v.o. durante 2-3 semanas
Cura con Sulfadiazina argéntica.
INFECCIONES GRAVES TRATAMIENTO
Riesgo para la integridad de la extremidad. Úlceras profundas, celulitis extensa. Polimicrobianas.
Derivación hospitalaria para desbridamiento quirúrgico y Atb endovenosos.
Las úlceras sin prevención secundaria casi siempre recidivan!
Úlceras venosas: Medidas posturales:
Elevar piernas, andar, evitar bipedestación o sedestación prolongada… Contención elástica (mínimo 5 años) Cirugía (en caso de insuf. Venosa superficial)
Úlceras arteriales: Control estricto factores de riesgo cardiovascular. Valorar posibilidad de revascularización.
Úlceras del pie diabético: Evitar situaciones de riesgo:
Andar descalzo, cortarse las uñas al ras, mantener pies en remojo, utilizar ropa que comprima las extremidades, evitar arrugas en calcetines y zapatos…
Calzado apropiado (evitar compresión o fricciones)
AA
BB
DERMATOLOGÍACIRUGÍA
VASCULARCIRUGÍA
PLÁSTICAURGENCIAS
♦ Dermatitis de contacto alrededor de la úlcera, que se generaliza a toda la extremidad.
♦ Sospecha de proceso neoplásico.
♦ Claudicación intermitente.
♦ Diabéticos que presentan úlcera con signos y síntomas de arteriopatía periférica.
♦ Todos los pacientes con clínica de patología arterial y un ITB < 0,8.
♦ Úlcera que crece en profundidad hasta afectar partes blandas.
♦ Diabéticos que presentan zonas necróticas distales
♦ Pacientes con úlcera y dolores fuertes, no controlables con la medicación ambulatoria.
Úlceras que requieren:
♦ Antibioterapia endovenosa.
♦ Eco Doppler-Dupplex.
♦ Ingreso.
-Crecimiento incontrolado de la úlcera, en extensión y en profundidad.
-Celulitis que se extiende a toda la pierna.
-Tromboflebitis.-Trombosis venosa profunda.
EL PACIENTE
LA PIERNA
LA ÚLCERA
1. Estado general
2. Descartar - Tabaquismo- Diabetes- HTA- Patología arterial periférica claudicación intermitente…- Insuficiencia venosa periférica Sedestación o
bipedestación prolongadas…
3. Medir Índice Tobillo-BrazoTAS tobillo
ITB =TAS brazo
DESCARTAR LA PRESENCIA DE: Edema
Lipodermatoesclerosis (fibrosis en botella de champán)
Dermatitis: eritema, exudación, descamación, pigmentación
Insuficiencia venosa: venas varicosas, dermatitis de estasis…
Patología arterial: de gran vaso / de pequeño vaso
Medir de forma seriada
VALORAR - Bordes planos, excavados, hiperqueratoris, signos inflamatorios…- Profundidad (tejidos implicados en la base de la úlcera)- Fondo tejido de granulación, sangrado, exudado,
esfacelos, placas de necrosis…- Posición- Morfología Atípica o no mejoría tras 12 semanas Biopsia
PruebasPruebasepicutáneasepicutáneas
LIMPIEZA
PIELPERILESIONAL
LA ÚLCERA
1
2
3
Realizar siempre en cada cambio de apósito. Suavemente, sin
frotar.NO antisépticos. Utilizar suero fisiológico o agua del grifo.
PIEL SANA
DERMATITIS
Hidratar, proteger
Corticoides tópicosPruebas epicutáneasSi prurito Antihistamínicos orales
Valorar derivación al Dermatólogo
¿Hay tejido desvitalizado?
¿Hay signos de infección?
¿Hay patología vascular?
SI DESBRIDAMIENTO
Quirúrgico en casos graves
Cortante necrosis y esfacelos abundantes, infección
Enzimático Autolítico
Derivar al Cirujano Plástico
SI
NO
Infección leve Cefadroxilo, 500mg/12h v.o.1. TTO. SISTÉMICO
Infección grave
2. TTO. LOCAL Sulfadiazina argéntica
ASPECTO DE LA ÚLCERA:- Necrosis Hidrogeles. Hidrocoloides- Gangrena seca Cura seca (gasas con yodo)- Escaso exudado Espumas poliméricas. Hidrocoloides- Mucho exudado Alginatos. Espumas poliméricas- Sinus y cavidades Alginatos. Hidrogeles
INSUFICIENCIA VENOSA
PATOLOGÍA ARTERIAL- De gran vaso
- De pequeño vaso
Derivar al Ciruj. Vascular
NOVENDAR
Úlcera no Elevar piernascomplicada Vendaje compresivo multicapas / Medias elásticas)
Esfacelos escasos
Derivar al HospitalDerivar al Hospital+
+
Nombre y apellidos:Dirección:Edad: Ocupación:
Nº historia: Fecha:Médico responsable:Enfermera al cargo:
HISTORIA
Tiempo de evolución: meses/añosDuración de la úlcera actual: meses/años
Dolor:
SITUACIÓN SOCIAL
Vive:Duerme:Higiene:
solo en cama baño
con pareja/familia en silla ducha
Soporte: Curas en ambulatorio Curas domiciliarias por ambulatorio Hospitalización a domicilio Asistente social
Úlcera Pantorrilla Articulación
Tratamiento actual: MOVILIDAD
No Si Especificar: Sale a la calle sin problemas Plena movilidad en casa Bastón/muleta Vida silla-cama
VendajesCuras/semana
OTRAS PATOLOGÍAS MEDICACIÓN
Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Dislipemias Claudicación intermitente Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Trombosis venosa profunda Artritis reumatoide Osteoartritis
1.2.3.4.5.6.7.8.
Fracturas:Intervenciones quirúrgicas:Otros:
ALERGIAS: FÁRMACOS/CONTACTO
1.2.3.4.
EXPLORACIÓN Dopplers Derecha Izquierda
Circunferencia (cm) Derecha Izquierda Braquial (mm Hg)
Pantorrilla DP o PT (mm Hg)
Tobillo BPI
Movilidad del tobillo Edema Celulitis Dermatitis
D I
ÚLCERA (indicar en el diagrama) TAMAÑO Nº 1: x = mm2
Nº 2: x = mm2
Nº 3: x = mm2 D I Nº 4: x = mm2
Nº 5: x = mm2
Nº 6: x = mm2
Exudación: Olor: Profundidad:
D I
INVESTIGACIONES Glucosa:
CASOS CASOS CLÍNICOSCLÍNICOS
Muchas GraciasMuchas GraciasMoltes GràciesMoltes Gràcies
AGRADECIMIENTOS A :
Xènia Garrigós (Cir. Plástica CST )J.M.Sánchez (Enfermero responsable de la UDF Unitat de Ferides CAP Sant Llàtzer CST)Nuria Serra Perucho (Enfermera Angiogrup. Clínica Sagrada Familia.)