v jornadas de insuficiencia cardiaca el paciente refractario. tratamiento paliativo. dr. isaac...

V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACAV JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

EL PACIENTE REFRACTARIO. EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO.TRATAMIENTO PALIATIVO.

Dr. Isaac LacambraDr. Isaac LacambraDra. Esther MarcosDra. Esther Marcos(Servicio de Cardiología H.C.U.)(Servicio de Cardiología H.C.U.)

Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos. tricíclicos.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos. tricíclicos.


En Mayo de 2004 sufre, en el contexto de una crisis En Mayo de 2004 sufre, en el contexto de una crisis hipertensiva (TA 210/130 mmHg), un episodio de edema hipertensiva (TA 210/130 mmHg), un episodio de edema agudo de pulmón que motivó ingreso.agudo de pulmón que motivó ingreso.

ECGECG


ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICAECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA


ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICAECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA


Patrón de MCP dilatadaPatrón de MCP dilatada

El suguiente paso es descartasr que fuera secundario a una enfermedad coronaria silente por lo que se realiza estudio coronariográfico y hemodinámico que mostró


ESTUDIO CORONARIOGRÁFICO Y HEMODINÁMICO:ESTUDIO CORONARIOGRÁFICO Y HEMODINÁMICO:

Ventriculografía: VI muy Ventriculografía: VI muy dilatado con contractilidad dilatado con contractilidad severamente deprimida. severamente deprimida.

Coronarias sin lesiones Coronarias sin lesiones angiográficamente angiográficamente significativas.significativas.

La paciente es dada de alta con el diagnóstico de La paciente es dada de alta con el diagnóstico de miocadiopatía miocadiopatía dilatada no isquémica.dilatada no isquémica.

Tratamiento:Tratamiento:

IECAIECA

BetabloqueantesBetabloqueantes

DiuréticosDiuréticos

AntagonistasAntagonistasaldosteronaaldosterona

Mejora la Mejora la función ventricularfunción ventricular y el estado del paciente, reduce y el estado del paciente, reduce ingresos por empeoramiento de IC y mejora ingresos por empeoramiento de IC y mejora supervivenciasupervivencia. . Grado de recomendación I, nivel de evidencia AGrado de recomendación I, nivel de evidencia A

Mejoran la Mejoran la función ventricularfunción ventricular y el bienestar del paciente, y el bienestar del paciente, reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia.supervivencia. Grado de recomendación I, nivel de evidencia AGrado de recomendación I, nivel de evidencia A

En FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (CF III-IV NYHA) en En FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (CF III-IV NYHA) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la Reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivenciasupervivencia cuando se añaden al tratamiento prescrito. cuando se añaden al tratamiento prescrito.Grado de recomendación I, nivel de evidencia BGrado de recomendación I, nivel de evidencia B

Mejora Mejora síntomassíntomas en pacientes con IC y signos o síntomas en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión. clínicos de congestión. Grado de recomendación I, nivel de evidencia BGrado de recomendación I, nivel de evidencia B


Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una persiste una clase funcional III/IV de la NYHAclase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el , incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP.aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP.

A la exploración física:A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY + IY +

ACAC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a : RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI. axila II/VI.

APAP: Crepitantes hasta campos medios.: Crepitantes hasta campos medios. EEIIEEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.


Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una persiste una clase funcional III/IV de la NYHAclase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el , incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP.aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP.

A la exploración física:A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY + IY +

ACAC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a : RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI. axila II/VI.

APAP: Crepitantes hasta campos medios.: Crepitantes hasta campos medios. EEIIEEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.


¿ Que hace

mos ahora

?

¿ Que hace

mos ahora

?

OBJETIVOOBJETIVO: Reducción de sobrecarga hídrica: Reducción de sobrecarga hídrica

- Diuréticos a altas dosis- Diuréticos a altas dosis- Ultrafiltración- Ultrafiltración

¿ Como administraríais los diuréticos?¿ Como administraríais los diuréticos?


Monitorización ponderalMonitorización ponderal

Se ha demostrado que la perfusión contínua Se ha demostrado que la perfusión contínua de furosemida produce mayores diuresis y de furosemida produce mayores diuresis y natriuresis que su administración en bolos natriuresis que su administración en bolos intravenosos.intravenosos.

M Lahav, A Regev, Intermittent administration of furosemide vs continuous infusion preceded by a loading dose for congestive heart failure. Chest 1992;102(3):725-31.

OBJETIVOOBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar: Disminuir congestión pulmonar



¿ Alguna otra cosa más ?¿ Alguna otra cosa más ?


Nitratos i.v.Nitratos i.v.

Los vasodilatadores están recomendados en la fase Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia BGrado de recomendación I, Nivel de evidencia B


¿ Alguna otra cosa más ?¿ Alguna otra cosa más ?


Nitratos i.v.Nitratos i.v.

Los vasodilatadores están recomendados en la fase Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia BGrado de recomendación I, Nivel de evidencia B

Hidralacina y Dinitrato de IsosorbideHidralacina y Dinitrato de Isosorbide

En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40% con En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40% con síntomas persistentes a pesar del tratamiento. Puede síntomas persistentes a pesar del tratamiento. Puede reducir el riesgo de muerte, reduce los ingresos reducir el riesgo de muerte, reduce los ingresos hospitalarios y mejora la función ventricular y la hospitalarios y mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio.capacidad de ejercicio.Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia BGrado de recomendación IIa, nivel de evidencia B


La paciente de encuentra en ritmo sinusal … La paciente de encuentra en ritmo sinusal …

¿ Emplearíais Digoxina ?¿ Emplearíais Digoxina ?


La paciente de encuentra en ritmo sinusal … La paciente de encuentra en ritmo sinusal …

¿ Emplearíais Digoxina ?¿ Emplearíais Digoxina ?

En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI ≤ 40%, En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI ≤ 40%, mejora la función ventricularmejora la función ventricular y el y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningún efecto sobre la supervivencia.tiene ningún efecto sobre la supervivencia.

Grado de recomendacion IIa. Nivel de evidencia BGrado de recomendacion IIa. Nivel de evidencia B

En el ECOcardiograma también se realizó estudio de asincronía:En el ECOcardiograma también se realizó estudio de asincronía:


Se implanta Se implanta dispositivo dispositivo de resincronizaciónde resincronización

Recordamos … QRS 200 msRecordamos … QRS 200 ms

Nodo Nodo SinusalSinusal

Nodo AVNodo AV

Bloqueo de ConducciónBloqueo de Conducción

Asincronía:Asincronía: • Llenado activo VI.Llenado activo VI.• Favorece regurgitación Favorece regurgitación mitralmitral• < eficiencia de la < eficiencia de la contracción.contracción.• > deterioro de la > deterioro de la contractilidadcontractilidad

Resincronización:Resincronización:• Restaura sincronía INTER e Restaura sincronía INTER e INTRA-ventricular.INTRA-ventricular.• Estimulación Aurícula-ventrículoEstimulación Aurícula-ventrículo coordinada.coordinada.

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓNTERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN


VDVDVIVI

ADAD

- Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos.- Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos.- Todos con capacidad para sensar y estimular.- Todos con capacidad para sensar y estimular.- Implante vía transvenosa.- Implante vía transvenosa.


VDVDVIVI

ADAD

Electrodo Electrodo auricularauricular

Electrodo Electrodo VIVI

Electrodo Electrodo VDVD

- Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos.- Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos.- Todos con capacidad para sensar y estimular.- Todos con capacidad para sensar y estimular.- Implante vía transvenosa.- Implante vía transvenosa.

INDICACIONES:INDICACIONES:

Pacientes en Pacientes en clase funcional III-IVclase funcional III-IV de de la NYHA que permanecen la NYHA que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo médico óptimo

++Fracción de eyección disminuida Fracción de eyección disminuida (FEVI ≤ 35%) (FEVI ≤ 35%)

++Prolongación QRS (ancho QRS ≥ 120 Prolongación QRS (ancho QRS ≥ 120 ms) ms)


Reducen Reducen morbi-mortalidadmorbi-mortalidad

Grado de recomendación I, nivel de evidencia A

ESTUDIO COMPANIONESTUDIO COMPANIONESTUDIO MIRACLEESTUDIO MIRACLEESTUDIO CARE-HFESTUDIO CARE-HF

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLEDESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D)(TRC-D)

DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%,FEVI ≤ 35%, en CF en CF II-III de la NYHAII-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y , que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una tienen una expectativa razonable de vidaexpectativa razonable de vida con buen estado con buen estado funcional > 1 año. funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia BGrado de recomendación I, nivel de evidencia B

Estudio SCD-HeFTEstudio SCD-HeFT

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLEDESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

Con respecto a las guías previas de 2005, no es requisito Con respecto a las guías previas de 2005, no es requisito que esté presente el ritmo sinusal. que esté presente el ritmo sinusal.

Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52.with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52.

Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D)(TRC-D)

DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%,FEVI ≤ 35%, en CF en CF II-III de la NYHAII-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y , que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una tienen una expectativa razonable de vidaexpectativa razonable de vida con buen estado con buen estado funcional > 1 año. funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia BGrado de recomendación I, nivel de evidencia B

Estudio SCD-HeFTEstudio SCD-HeFT


En ECOcardiograma de control …En ECOcardiograma de control …

Pero … ¿¿¿ Y si la evolución no hubiera sido favorable ???Pero … ¿¿¿ Y si la evolución no hubiera sido favorable ???

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULARDISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES:ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES:

- Pacientes en espera de trasplante - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. - Pacientes con miocarditis aguda grave.

Grado de recomendación IIa, nivel deGrado de recomendación IIa, nivel deevidencia C.evidencia C.


ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES:ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES:

- Pacientes en espera de trasplante - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. - Pacientes con miocarditis aguda grave.

Grado de recomendación IIa, nivel deGrado de recomendación IIa, nivel deevidencia C.evidencia C.

Como Como TERAPIA DESTINOTERAPIA DESTINO si se desestima si se desestima cualquier otro tratamiento, se ha visto cualquier otro tratamiento, se ha visto que aumenta la supervivencia a pesar de que aumenta la supervivencia a pesar de las complicaciones (infección, las complicaciones (infección, embolización…) embolización…)

Grado de recomendación IIb, nivel de Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C. evidencia C.


ESTUDIO REMATCHESTUDIO REMATCH

¤¤ Reducía la mortalidad total en un Reducía la mortalidad total en un 48% con respecto al tto. médico 48% con respecto al tto. médico

¤¤ Pero pocos pacientes a pesar del Pero pocos pacientes a pesar del dispositivo sobrevivían mas de 2 dispositivo sobrevivían mas de 2 años. años.

- - DISPOSITIVOS INTERNOS:DISPOSITIVOS INTERNOS:

HeartMate (Thoratec)HeartMate (Thoratec)

Novacor (Baxter) Novacor (Baxter)

- - DISPOSITIVOS EXTERNOS:DISPOSITIVOS EXTERNOS:

Thoratec (Thoratec)Thoratec (Thoratec)

TRASPLANTE CARDIACOTRASPLANTE CARDIACO


INDICACIONES ORTOTÓPICO:INDICACIONES ORTOTÓPICO:

IC terminal con síntomas graves (IC terminal con síntomas graves (CF IV)CF IV) Shock cardiogénico refractarioShock cardiogénico refractario Dependencia contínua de inotroposDependencia contínua de inotropos Síntomas severos de isquemia refratariaSíntomas severos de isquemia refrataria Arritmias ventriculares recurrentes refractariasArritmias ventriculares recurrentes refractarias

Los pacientes que sobreviven al primer año del Los pacientes que sobreviven al primer año del transplante, el 50% sobreviven a los 13 años.transplante, el 50% sobreviven a los 13 años.

Grado de recomendación I, Grado de recomendación I, nivel de evidencia Cnivel de evidencia C

Sin otras alternativas de tratamientoSin otras alternativas de tratamientoy siempre que HTP irreversible (RVP > 6uWy siempre que HTP irreversible (RVP > 6uW

> 3uW tras tratamiento vasodilatador).> 3uW tras tratamiento vasodilatador).


CONTRAINDICACIONES:

Edad avanzada Adicción actual a alcohol, tabaco o drogas. Disfunción irreversible hepática, renal o pulmonar. Vasculopatía periférica o cerebral grave. DMID con importante lesión orgánica. Infección activa. Cáncer reciente de pronóstico incierto. Trastorno psiquiátrico o mala cumplimentación del tratamiento. Enfermedad sistémica que limite significativamente la

supervivencia o la rehabilitación.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONAR

Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, hypertension. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galiè N. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S78-84. ReviewMcLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galiè N. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S78-84. Review

CORAZÓN ARTIFICIALCORAZÓN ARTIFICIAL

2 modelos de corazón artifical 2 modelos de corazón artifical total: Abiocor™ y Lionheart™.total: Abiocor™ y Lionheart™.

También dispositivos compactos También dispositivos compactos de flujo axial (Jarvick 2000™).de flujo axial (Jarvick 2000™).

Asistencia a VD además de VI.Asistencia a VD además de VI.

El principal problema para su El principal problema para su realidad en la práctica clínica: realidad en la práctica clínica: el el precio.precio.

FUTURO:FUTURO:

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

IC RefractariaIC Refractaria

NONOSISI

Considerar Considerar DAIDAI

NadaNada

¿QRS > ¿QRS > 120 ms?120 ms?

SISINONO

Considerar Considerar TRC-P, TRC-DTRC-P, TRC-D

Digoxina/HidralazinaDigoxina/Hidralazina

Dispositivo asistencia VIDispositivo asistencia VITransplante cardiacoTransplante cardiaco

¿ FEVI < ¿ FEVI < 35% ?35% ?

v jornadas de insuficiencia cardiaca el paciente refractario. tratamiento paliativo. dr. isaac...

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