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UTILIZACIÓN ETANOL

Dra. Mª Jesús López Casanova Miembro SOCMUETOX. S Urgencias.Dra. Mónica Marín Casino Miembro SOCMUETOX. S Farmacia. Hospital del Mar-Parc de Salut MAR

Paciente varón de 50 añosNo alergias medicamentosas conocidasSalida de prisión tres meses antes. “Okupa”

Politoxicómano: - Consumo de heroína y cocaína vía endovenosa- Inhalación de disolventes de forma esporádica- Consumo de alcohol - Consumo de cannabis

Seguimiento en CAS Barceloneta. Intento de deshabituación 2010

Trastorno adaptativo. Síndrome ansioso depresivo

Caso clínico

SCFC – I Jornada d’Antídots

Caso clínico


OTROS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• VHC + conocido desde 2009. Rechazó tratamiento • Múltiples consultas en atención primaria en relación a abscesos en puntos de

venopunción de drogas de abuso• Apendicectomía

MEDICACION HABITUAL : No cumplimiento

Según informe de psiquiatría del centro penitenciario: alprazolam 2mg , 1-1-2; pregabalina 75mg , 1-0-1 ;fluoxetina 20mg, 1-0-0; agomelatina 25mg, 0-0-1

Caso clínico


ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente traído en ambulancia tras caída en vía pública

Refiere inhalación de disolvente e ingesta de alcohol la noche antes

Dolor abdominal y en trayecto esofágico Pérdida de visión

Caso clínico


EXPLORACIÓ FÍSICA INICIALTA 125/70 mmHg; FC 80x´; Tª 36º; FR ? Glucemia capilar 445 mg/dl. Cetonemia 2,5Consciente y orientado. GCS 15Sequedad mucosa. Múltiples puntos de venopunciónHematoma a nivel de flexura anterocubital derechaAC: rítmico sin soplos. AR : mv conservadoAbdomen difusamente doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megaliasNo edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pupilas midriáticas arreactivas. Amaurosis bilateralSin otros hallazgos en la exploración neurológica

Caso clínico


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica inicial: Glucosa 503 mg/dlUrea 53 mg/dL; Creat 2,5 mg/dL; FG 29 ml/mnNa 149 mmol/L; K 3,43 ,mmol/L; Cl 109 mmol/LAcido láctico 5,7 mmol/LBT 0,39 mg/dL; GOT 37 U/L; CK 81 U/lCa 7,86 mg/dL(PT 6,4g/dL, Albúmina 3,6 g/dL)Hb 16,8 g/dL(VCM 101); Leucocitos 18050(86S) ; Plaquetas 350000Quick 86%

EAB: pH 6,85 ; pCO2 24 mmHg; Bicarbonato 4,2 mmol/l; BE -29

Osm Plasmática 326 mOsm/kg

Caso clínico


METANOL 0,4 g/L Etanol y etilenglicol negativos

↑ Gap Osmolal

↑ Anion Gap↓ pH

• METANOL 0,4 g/L• Etanol negativo

• MARCADORES BIOQUÍMICOS – factores pronósticos

– ACIDOSIS METABÓLICA: pH 6,85 ; Bicarbonato 4,2 mmol/l

– ANION GAP : 41

– GAP OSMOLAL?

Hiperglucemia : 503 mg/dL. Cetosis simpleInsuficiencia renal aguda: Creat 2,5 mg/dL

Aumento de mortalidadpH <7,22anion gap >>>Gap osmolal >>>

Mal pronóstico vitalHiperglucemia

Mal pronóstico visualAcidosis


INTOXICACIÓN POR METANOL(I)

Afectación visual- Midriasis arreactiva- Amaurosis

- Tiempo de presentación: Ingesta >6- 12h- Tiempo hasta el diagnóstico: 10 h- Tiempo al tratamiento: 10 h


INTOXICACION POR METANOL(II)

– LAVADO GÁSTRICO SOLO si:• ↑ cantidad de metanol• < 1 h• Vía aérea protegida

Carbón activo INEFICAZ


MEDIDAS DECONTAMINACIÓN

– APORTES DE BICARBONATO (1M)

• Corrección acidosis metabólica pH >7,2

– BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

– SOPORTE VENTILATORIO SP

– Otros: tratamiento de las convulsiones


MEDIDAS DE SOPORTE

Metanol Formaldehído Ácido fórmico CO2 + H2O

EtanolFomepizol

ALCOHOLDH

ALDEHIDODH

Ácido láctico Ácido láctico THF

Ácido folínico

10-FORMIL THFSINTASA

Acetaldehído Ácido acético

10-formil-THF

INTOXICACIÓN POR METANOL: ANTÍDOTOS


T1/2 ≈ 54 h

INHIBICIÓN DE LA ALCOHOL DESHIDRONGENASA

ETANOL/FOMEPIZOL: •Inhibición de la alcohol

deshidrogenasa•Etanol: 20 veces afinidad;

Fomepizol: 1000 veces afinidad

INTOXICACIÓN POR METANOL: ANTÍDOTOS


¡CUANTO ANTES¡

INHIBICIÓN DE LA ALCOHOL DESHIDROGENASA


• No dializable

INTOXICACIÓN POR METANOL: Alternativas?


ETANOL:

• alcohol absoluto 100% amp 10 mL FM

FOMEPIZOL:

• Elevado coste• Disponibilidad

ANTÍDOTOS: DISPONIBILIDAD


ANTÍDOTOS: DISPONIBILIDAD


ETANOL:

• Dosis de carga: 1 mL/kg en 500 mL SG 5% en 60 min• Dosis de mantenimiento: 0,1 ml/kg/h (0,2 ml/kg/h si etilismo crónico y/o

HD), calcular las necesidades para 6 h y añadir a 500 mL SG5%• Monitorización etanolemia: 100-150 mg/dL (22-33 mmol/L)• Vía central para evitar flebitis y diluir 10%

ANTÍDOTOS: DOSIS Y ADMINISTRACIÓN


ETANOL:



FOMEPIZOL (4 metilpirazol):• Dosis de carga: 15 mg/kg en 100 mL SF en 30 min• Dosis de mantenimiento:

• 10 mg/kg/12h x 4 dosis (cada 4 h si HD), después• 15 mg/kg/12h hasta metanol indetectable ó <20mg/dL + pH normal

• Si HD: 15 mg/kg/4h en 30 min• Al finalizar HD: 1-3 h última dosis: 50% dosis, >3h última dosis: 100%

dosis• No monitorización de niveles• Menos probable infradosificación si HD• CONSERVACIÓN: puede solidificar a < 25ºC à calentar vial bajo agua

caliente o manos



ETANOL:• Control de la permeabilidad vía aérea• Riesgo de broncoaspiración e hipoventilación alveolar• Monitorizar glucemia: RIESGO HIPOGLUCEMIA• pancreatitis• CV: enrojecimiento, hipotensión, flebitis• SNC: agitación, intoxicación etílica, depresión SNC, coma, cefalea,

sedación, convulsiones

ANTÍDOTOS: EFECTOS ADVERSOS


FOMEPIZOL:• No produce hipoglucemia• No altera el estado conciencia• Más frecuentes: cefalea y náuseas• CV: bradicardia, enrojecimiento facial, hipotensión, taquicardia• Tromboblefitis del acceso vascular, dolor lugar administración• Dermatológicas: rash,prurito• GI: sabor metálico, dolor abdominal, diarrea, vómitos, náuseas• Hematológicos: anemia, CID, eosinofilia• Hepáticos: aumento transaminasas• SNC: mareo, vértigo, cefalea, somnolencia, convulsiones, agitación, ansiedad• Renales: anuria• Oculares: nistagumus, alteraciones visuales• CONTRAINDICADO: alergia a pirazolonas (metamizol, fenilbutazona,…)

ANTÍDOTOS: EFECTOS ADVERSOS


ETANOL - FOMEPIZOL


• Pocos estudios, no comparativos• Difieren calidad de recogida variables, características

pacientes• Patrón temporal: Etanol à fomepizol

– Avances en el soporte , hemodiálisis,…


ETANOL - FOMEPIZOL


BICARBONATO:• Corrección acidosis metabólica pH: 7,35-7,45• Favorecer el paso de ácido fórmico a formato (dificultar el acceso SNC)

FOLINICO:• Favorecer la eliminación del ácido fórmico• Estudios en animales • Suplir déficit de folato?

PIRIDOXINA:• Si alcohólico crónico, malnutrición

TIAMINA:• Si alcohólico crónico, alteración del estado mental. Prevención síndrome

Wernicke-Korsakoff.

INTOXICACIÓN POR METANOL:otros fármacos


BICARBONATO:• Corrección acidosis metabólica pH>7,2• Se necesitan entre 500-1000 mEq/24h

FOLINICO:• 1 mg/kg hasta 50 mg/4h. Administrar en 30-60 min.

PIRIDOXINA:• 100 mg/6h IV. Administrar en 15-30 min.

TIAMINA:• 100 mg/6h-12h. 1000 mg si sospecha de encefalopatía de Wernicke. Administrar en 30

minutos para disminuir efectos locales.

OTROS FÁRMACOS: dosis y administración


BICARBONATO:• Hipopotasemia, edema, alcalosis.

FOLINICO:• Raros: reacciones anafilácticas, trombocitosis.

PIRIDOXINA:• Convulsiones tras administración de dosis altas IV, cefalea, somnolencia,

reacciones alérgicas.

TIAMINA:• Reacciones anafilácticas.

OTROS FÁRMACOS: efectos adversos


Hemodiálisis

• Eliminación de metanol y sus metabolitos tóxicos• Revertir acidemia• Potencial efecto sobre alteraciones visuales

• Hemodiálisis intermitente(continua si no disponible)• Continuar resto de tratamiento• Mantener hasta metanol <20 mg/dL y mejoría clínica

HEMODIÁLISIS


Recomendations for the Role of Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning: Consensus Statment

Crit Care Med 2015; 43(2):461-7

HEMODIÁLISIS

horas 18

19

20

21

22

23

24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

Bicarbonato bolusBicarbonato 1/6M

X X X

Etanol dosis cargaEtanol perfusión mantenimiento

X

Tiamina X X X

Folinato cálcico X

Bomba insulina evInsulina sc X X X X

SSF + Cl K X

S Glucosado 10%

HEMODIÁLISIS + K

etanol

MET N

MET N

etanol

etanol

Caso clínico

Caso clínico: NO AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

LLEGADA• AMAUROSIS. MIDRIASIS ARREACTIVA

48 H• Recuperación casi completa aunque persiste visión borrosa

ALTA• Mínima visión borrosa

AL AÑO• NO DÉFICIT VISUAL

Caso clínico: EVOLUCIÓN DEL DÉFICIT VISUAL


GRACIAS


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