utilización de pruebas diagnósticas en covid-19
TRANSCRIPT
Grupo de trabajo
5 de junio 2020
Utilización de Pruebas Diagnósticas
en COVID-19
Dpto. de Medicina Preventiva y Social
Facultad de Medicina
UDELAR
Docentes:
• Ima León • Javier Pintos • Janet Trujillo • Lucía Alonso • Sebastián Castro • Verónica Guatini • Valeria Machado
Colaboradores:
• Pablo de Santa Ana • Regina Guzman
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
2
Índice:
Introducción Pag. 3
Descripción de Pruebas Diagnósticas Utilizadas en COVID -19 Pag. 5
Pruebas Diagnósticas y su aplicación en las decisiones de Política Pública Pag. 9
Recomendaciones de uso de Pruebas Diagnósticas en Uruguay Pag.10
Referencias Pag.13
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
3
Introducción:
La utilidad de las Pruebas Diagnósticas (PD) en la Epidemia COVID-19 es posible
analizarla desde dos miradas complementarias, desde el punto de vista clínico para
agregar valor al diagnóstico, evolución y tratamiento de los pacientes, y también desde
la mirada de la salud pública para la toma de decisiones poblacionales.
El objetivo de este trabajo es discutir la mirada de la Salud Pública cuya misión
principal está relacionada con tomar decisiones vinculadas al control la Pandemia (plan
de descalamiento y escalamiento) con el fin de disminuir el índice de contagio,
definiendo la gradualidad de las etapas de distanciamiento físico (ON-OFF) y
aislamiento.
La medicina como ciencia de probabilidades utiliza las PD para ganar información a
partir de los resultados reduciendo la incertidumbre 1.
El diagnóstico tanto clínico como epidemiológico, se enmarca en un proceso general
de toma de decisiones, siendo un proceso dinámico que permite manejarnos en
término de probabilidades de confirmar una enfermedad o desestimarla.
La utilización de PDs solo se justifica si se va a tomar una decisión clínica (individual) o
de política de salud (colectiva) diferente, según el resultado a la que se hubiera
tomado antes de aplicar la PD.
El brindar resultados positivos en pacientes enfermos y negativos en los pacientes
sanos, nos habla de una buena PD, y las condiciones que deben ser exigidas a una PD
son: reproducibilidad, exactitud y validez 2.
La validez es el grado en que una PD mide lo que se supone debe medir. Es la
asociación de los resultados del procedimiento diagnóstico con la presencia de
enfermedad. La sensibilidad y la especificidad son medidas de su validez interna.
Siendo el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) medidas
de seguridad o validez externa, influenciada por la prevalencia de la enfermedad.
La sensibilidad se define como la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo enfermo. Es la probabilidad que tiene un sujeto enfermo de obtener en la PD
un resultado positivo, por lo tanto, la capacidad de la prueba para detectar la
enfermedad.
La especificidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es
decir, la probabilidad que un sujeto sano obtenga un resultado negativo. En otras
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
4
palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los
individuos sanos 3.
Por su parte, el VPP es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un
resultado positivo en la prueba. Puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción
de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar
enfermos.
El VPN es la probabilidad que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté
realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total
de pacientes con un resultado negativo en la prueba.
La precisión diagnóstica de una prueba se mide por su capacidad para discriminar
entre diferentes estados de salud: presencia- ausencia de enfermedad, proceso
benigno- maligno, respuesta o no a un tratamiento, indicar un buen o mal pronóstico 4.
Las PDs no tienen un solo par de sensibilidad/ especificidad (S/E), sino muchos, uno
por cada nivel de decisión o punto de corte que se adopte. Solo el espectro completo
de pares de S/E para todos los puntos de corte limita y describe la exactitud de la
prueba para discriminar entre los estados de salud.
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
5
Descripción de Pruebas Diagnósticas Utilizadas en COVID -19
La PD para detección de SARS-CoV-2, virus causante de COVID-19, más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa con reverso- transcriptasa (RT-PCR) en tiempo real, pero también se realizan pruebas de imagenología y serológicos (biomarcadores de inmunidad).
El diagnóstico de COVID-19 se considera un paso crítico y de respuesta, efectivo en el control de la pandemia porque permite la detección temprana de casos y la investigación de los contactos.
1. Pruebas de RT - PCR:
La base del diagnóstico de COVID-19 es el RT- PCR. Existen varios protocolos para los ensayos de RT- PCR, los cuales fueron desarrollados por la CDC China, CDC USA, Japón5,y han sido divulgados por la OMS para su implementación.
Estos ensayos se consideran in-house porque han sido desarrollados y validados en sus propios laboratorios, no son kits comerciales, igual a lo ocurrido con el desarrollado en Uruguay por el consorcio Instituto Pasteur- Udelar. Estos ensayos son menos costosos frente a los kits comerciales y dependen de la disponibilidad de reactivos.
Las muestras biológicas más sensibles para la detección se consideran las respiratorias superior y baja (hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo en pacientes ambulatorios, esputo y aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar en pacientes con enfermedades más graves). La colección de esputo y lavado broncoalveolar aumenta el riesgo de bioseguridad por la creación de aerosoles.
La toma de muestras debe ser realizada por personal técnico entrenado y con el uso adecuado de equipamiento de protección personal. Las muestras respiratorias superiores son más fáciles de colectar, y permiten aumentar el acceso al testeo en pacientes con síntomas leves. La detección mediante el uso de pruebas en muestras de secreciones respiratorias superiores debe ser colectada dentro de los primeros días de desarrollo de la enfermedad.
2. Las pruebas serológicas:
La realización de estas pruebas permite conocer la respuesta inmunológica a la infección viral. Se realizan para la detección de anticuerpos IgG e IgM.
Presentan algunas ventajas frente a la RT- PCR como por ejemplo:
● menor demora en obtener resultados, son denominados test rápidos dado que
es posible obtener el resultado en 15 minutos;
● menores requerimientos en equipamiento y personal capacitado;
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
6
● algunas (inmunocromatográficos) se pueden realizar tanto en sangre venosa o
capilar por punción digital lo que mostró igual desempeño.
● la mediana de tiempo para la seroconversión es de 12 días para IgM y 14 días
para IgG.
● Con respecto a los tiempos en los cuales los anticuerpos son identificables, las
recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica 6 (SEIM) publicó que:
o La presencia de anticuerpos fue menor a 40% entre los pacientes dentro
de la primer semana desde el inicio de los síntomas,
o
Según el estudio de Li y col. (2020)7, la combinación de anticuerpos IgG e IgM en un kit de prueba rápido sería más recomendado que usar los anticuerpos por separado. Dicho kit de prueba rápida mostró una sensibilidad de 88,66% y especificidad de 90,63%. Sin embargo, todavía se encuentran resultados falsos- positivos y negativos, considerando los autores que podría deberse a:
● las bajas concentraciones de los anticuerpos y el límite de detección de la prueba,
● las diferencias en la respuesta inmune, respecto a la producción de anticuerpo a nivel individual,
● los anticuerpos IgM desaparecerían en un tiempo de dos semanas. Se debe tener presente que en el momento que un paciente es testeado, no se sabe el tiempo transcurrido desde la infección.
Otro uso de las pruebas serológicas es en el marco de la Investigación:
● en ensayos clínicos, por ejemplo en la selección de donantes de plasma, para definir la exposición previa e identificar donantes humanos altamente reactivos para la generación de suero hiperinmune como terapéutica.
● Para comprender la epidemiología del COVID-19, permitiendo conocer el papel de las infecciones asintomáticas,
● evaluación de la vacuna.
Existe un límite temporal para el uso de las diferentes PDs, en una primera etapa de la
enfermedad se recomienda el uso de PCR. En las etapas evolucionadas de la
enfermedad se pueden utilizan pruebas serológicas en busca de anticuerpos.
La utilización de PD no permite saber con la información disponible si un individuo que
ha padecido la enfermedad se encuentra inmunizado y cuánto dura esta inmunidad,
dado que el tiempo para la generación de anticuerpos es variable en la población,
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
7
particularmente en individuos inmunocomprometidos, mayores de 65 años, entre
otros.
En la siguiente figura (Figura 1) se ilustran los momentos más oportunos para la utilización de las distintas pruebas según la evolución de la enfermedad.
Figura 1. Estimación de la variación a lo largo del tiempo de las pruebas diagnósticas para la detección de infección por SARS-CoV-2 en relación con el inicio de los síntomas.
Figura extraída de Sethuraman y cols, JAMA 2020
Limitaciones que afectan el rendimiento de las pruebas
Las PDs de COVID-19, tanto las de detección del genoma viral como las serológicas, presentan algunas limitaciones que van más allá de la exactitud y precisión de la misma prueba. Existen algunas debilidades en la prueba RT- PCR en las fases pre- analíticas y analíticas 8.
La fase pre- analítica involucra desde la toma de la muestra hasta la etapa anterior a la realización de la prueba, y la fase analítica a partir de esta etapa.
Para la fase pre- analítica los principales problemas que podrían existir son:
● identificación errónea de la muestra, ● procedimientos inadecuados de recolección de la muestra o transporte, ● procesamiento, transporte y almacenamiento, ● pobre calidad o bajo volumen de material recogido, ● presencia de sustancias interferentes, ● contaminación de la muestra y testeo en pacientes con terapia antirretroviral.
En la fase analítica también se suman:
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
8
● prueba realizada fuera de la etapa diagnóstica, ● uso de ensayos no validados adecuadamente, ● f z “ ” ● mal funcionamiento de instrumentos, ● material insuficiente o inadecuado, ● uniones no específicas del PCR, ● perfiles de expresión interpretados incorrectamente.
Muchas de estas debilidades mencionadas por Lippi y col. (2020) son también parte de
los problemas que un laboratorio de diagnóstico clínico debe sobrellevar para un buen
desempeño.
En Uruguay, en el contexto de la pandemia se han implementado rápidamente centros
de diagnóstico como laboratorio de análisis, lo que generó repercusiones y
preocupación en algunos grupos académicos 9. Estas iniciativas son de suma
importancia para aumentar la capacidad diagnóstica del país, pero es importante
establecer y seguir los protocolos del proceso de diagnóstico por todos los laboratorios
de análisis clínicos.
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
9
Pruebas Diagnósticas y su aplicación en las decisiones de Política Pública
Para incorporar la mirada de la utilización de Pruebas Diagnósticas en las decisiones de
Política Pública (basadas en el interés colectivo) se revisaron las Evaluaciones de
Tecnologías Sanitarias (ETS) disponibles en los diferentes países. Las mismas evalúan la
evidencia científica disponible y generan recomendaciones a los Ministerios de Salud.
Respecto a la mejor evidencia disponible, la misma en muchos casos se encuentra en
proceso de investigación, como lo es para las pruebas diagnósticas para detección de
SARS CoV -2, las cuales son consideradas una tecnología sanitaria. En mayo 2020
existían 7 investigaciones registradas cuando se realiza la búsqueda por las palabras
claves: “screening and covid 19 diagnostic” en Clinicaltrials, sitio en el cual se publican
los estudios en curso. De 7 estudios registrados 1 no cumple con los criterios de las
pruebas diagnósticas abordadas en el presente trabajo. Los restantes 6 se dividen en 3
estudios observacionales, de los cuales 2 son estudios de cohorte y 1 es de tipo caso-
control. De los 3 ensayos clínicos identificados, 2 son estudios de rama única “open
label” y 1 es no randomizado de asignación paralela.
Tomando en cuenta la madurez de la evidencia científica disponible, es que se revisan
las ETS con las recomendaciones a las autoridades sanitarias de países como Francia,
Canadá, Inglaterra y Argentina 10, 11, 12, 13.
En los documentos identificados la prueba de PCR es la prueba diagnóstica de primera
línea y es recomendada para el diagnóstico de pacientes sintomáticos. Se asume que la
prueba puede presentar “falsos negativos” en casos sospechosos desde el punto de
vista clínico y epidemiológico, por baja carga viral o toma inadecuada de la muestra.
Asimismo, uno o más resultados negativos de una PCR no necesariamente excluyen la
posibilidad de estar cursando una infección por SARS CoV 2.
Es actualmente un tema no cerrado el testeo de poblaciones asintomáticas (screening:
búsqueda de casos asintomáticos) de forma sistemática ya que no presenta consenso a
nivel internacional.
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
10
Recomendaciones de uso de Pruebas Diagnósticas en Uruguay
Las recomendaciones actuales de la OMS y el MSP 14 sobre el uso de pruebas
diagnósticas en COVID-19 deben tener en cuenta las consideraciones mencionadas
previamente, en particular los siguientes puntos:
Su aplicación principal está dirigida a la identificación precoz de casos de modo de
orientar las medidas de salud públicas pertinentes que tienen como objetivo detener
la transmisión de la enfermedad. La identificación, seguimiento y testeo (también
expresado como TTT, “T k ”
adecuadamente, permite mantener la epidemia bajo control en el corto plazo,
v v “ k w ”
15.
1. En personas que tienen una probabilidad pre- prueba (a priori) razonablemente
alta:
● casos sospechosos (cumplen con la definición de caso vigente establecida
por la autoridad sanitaria)
● contactos de casos confirmados (particularmente aquellos sintomáticos)
● investigación de brotes o clusters de infección respiratoria aguda en el
contexto de noción de circulación de SARS-CoV-2
● en el marco de la vigilancia centinela de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) e
Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
2. Contactos asintomáticos Hoy no se recomienda realizar PD de PCR (comunicado
DEVISA del MSP del 14 de marzo) 16 pero se considera pertinente su evaluación en
un escenario de mayor disponibilidad de test como el actual (junio 2020).
3. Contactos de alto riesgo y grupos prioritarios
● En los trabajadores del sector salud (expuestos sin equipo de protección
adecuado a casos sospechosos o confirmados): si aparecen síntomas, o a los
siete días si permanecen asintomáticos 17.
● Los ELEPEM (establecimientos de larga estadía para personas mayores)
deben ser prioridad en la identificación de casos sospechosos y vigilancia
epidemiológica, dado que los residentes son la población con mayor riesgo
y que los trabajadores son uno de los principales vectores para ingresar el
virus al establecimiento. Los trabajadores de ELEPEM son considerados
como trabajadores del sector salud en lo que refiere a la aplicación de PD.
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
11
4. Screening, tamizaje o testeo masivo, (sin el requerimiento de un criterio o noción
epidemiológica definida) cuenta con limitaciones significativas, entre ellas:
● el uso irracional de recursos,
● el riesgo de obtención de falsos positivos o negativos (dependiendo de la
prevalencia de la enfermedad),
● la incapacidad de sostener en el tiempo un despliegue logístico de gran
magnitud para un rendimiento bajo.
Esto se debe a que la aplicación de un criterio extremadamente sensible para el testeo,
conlleva necesariamente a una baja tasa de positividad en el escenario epidemiológico
actual. Por tanto esta medida debiera restringirse a escenarios donde existen
condiciones favorables para la transmisión (comunidades cerradas, de alta densidad
poblacional o particularmente vulnerables) y donde la identificación precoz de casos
pueda modificar la toma de decisión en salud pública.
En caso de desarrollar estrategias de screening (testeo masivo) o para que sean de
utilidad deben:
● realizarse de forma periódica (cada cinco o siete días dependiendo de la
disponibilidad de tests) dado que el resultado de una sola prueba constituye una
fotografía del momento en que este fue realizado.
● Ponderar el valor que aportan en relación al despliegue que demanda su
realización.
● Para optimizar los recursos disponibles, si la presunción de positividad en la
j “ ” E
“ ” ú
ser positivo, se procesan las muestras contenidas en dicho grupo. De este modo, es
posible reducir el número de determinaciones utilizadas y así optimizar los
recursos existentes.
El uso de pruebas serológicas, (al día de hoy), debe restringirse a:
● investigaciones puntuales
● encuestas de seroprevalencia con fines de vigilancia y control.
Resta conocer mayor evidencia de su rendimiento, siendo conocidas las limitaciones
de las pruebas serológicas en general, vinculadas con su potencial baja sensibilidad y
posibles reacciones cruzadas. Es relevante analizar seriamente la metodología, timing,
muestreo y técnica a aplicar durante la realización de encuestas de este tipo, en caso
de desear realizarlas.
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
12
Es fundamental, contar con información de performance clínica de ambos tipos de
técnicas. Se asume que las PCRs desarrolladas se comportarán como el resto de las
técnicas de biología molecular utilizadas para otros agentes y por tanto exhibirán una
sensibilidad y especificidad alta, una vez aplicadas en la población (más allá de una
performance analítica conocida y adecuada). Al día de hoy no existe evidencia de
performance clínica de las técnicas utilizadas en el país.
La realización de pruebas de biología molecular para SARS-CoV-2 requieren de una
infraestructura y procesos de gestión de laboratorio adecuados, siendo de particular
relevancia el control de calidad y los procesos de bioseguridad.
De modo más general, los laboratorios y reactivos utilizados para la realización de
estas técnicas deben estar debidamente registrados y habilitados por el MSP, y sujetos
a la rectoría del laboratorio de referencia nacional para virus respiratorios
(Departamento de Laboratorios de Salud Pública).
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
13
REFERENCIAS
1. Ibern,P. et al. El rol de las pruebas de laboratorio en la COVID-19. Disponible en: http://www.aes.es/blog/2020/04/14/el-rol-de-las-pruebas-de-laboratorio-en-la-covid-19/
2. Pita Fernades, S. Pertegas Diaz, S. Introduccion a la Metodologia de la Investigacion Cientifica. Análisis de los procedimientos Diagnósticos. Aspectos metodológicos.
3. Altman, D. G., & Bland, J. M. (1994). Diagnostic tests. 1: Sensitivity and specificity. BMJ: British Medical Journal, 308(6943), 1552. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2540489/pdf/bmj00444-0038.pdf
4. Fernández, P., Díaz, S. P. (2003). Pruebas diagnósticas. Cad Aten Primaria, 10 (1), 120-4. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.pdf
5. Corman, V. M., Landt, O., Kaiser, M., Molenkamp, R., Meijer, A., Chu, D. K., Mulders, D. G. (2020). Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Eurosurveillance, 25(3), 2000045. Disponible en: https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045;jsessionid=SlJ1_7XqfxfoI5RBg2ds7v_U.i-0b3d9850f4681504f-ecdclive
6. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. “R SE C e el uso de las pruebas de detección de ” 2 2 2 D : https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-Recomendaciones_uso_de_las_pruebas_de_deteccion_de_anticuerpos.pdf
7. h v L Z Y Y L X D v f ‐ combined antibodytest f S RS‐C V‐2 f J V 2 2 ; –7. https://doi.org/10.1002/jmv.25727
8. Lippi G, Simundica AM y Plebania M. Potential preanalytical and analytical vulnerabilities in the laboratory diagnosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clin Chem Lab Med 2020, DOI: 10.1515/cclm-2020-0285
9. Comunicado de la Sociedad Uruguaya de Patología Clínica (SUPAC) y el Departamento de Laboratorio de Patología Clínica sobre Test para el diagnóstico de SARS CoV -2. Diponible en: Buscar en página HC y en FMED.
10. R ú Ev T S f R Ev T S RETS “D f C V D- ” 22/ /2 Disponible en: http://www.femeba.org.ar/documentos/download/4792-diferentes-tipos-de-tests-y-estrategias-diagnosticas-en-el-contexto-de-pandemia-por-covid-19-redarets-04-2020.pdf Consultado:
11. C ’ v NESSS CODIV-19 et détection moléculaire du SARS-CoV-2 chez les individus asymptomatiques. Québec, Qc: INESSS; 2020. 77p. 29/94/2020 Disponible en: https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/COVID-19/COVID-19_INESSS_detection_moleculaire_individus_asymptomatiques.pdf Consultado:
Utilización de Pruebas Diagnósticas en COVID-19
14
12. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. Published online May 06, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2765837
13. Inglaterra. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) TARGET PRODUCT PROFILE Antibody tests to help determine if people have immunity to SARS-CoV-2 Issued by MHRA. Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/881162/Target_Product_Profile_antibody_tests_to_help_determine_if_people_have_immunity_to_SARS-CoV-2_Version_2.pdf
14. Comunicado del Departamento de Vigilancia en Salud, División Epidemiología, MSP, 14-03-2020. https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/noticias/COMUNICADO%20A%20CONTACTOS%201403.pdf
15. Korea Centers for Disease Control and Prevention, Coronavirus disease-19:
Summary of 2,370 contact investigations of the first 30 cases in the Republic of
Korea. Osong Public Health Res Perspect 11, 81-84 (2020).
16. Comunicado de la DIVISA, División Epidemiología, MSP, 02-04-2020. https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/noticias/COVID-19%20Vigilancia%20y%20diagn%C3%B3stico%202-04-20.pdf
17. Algoritmos de testeo en distintos escenarios para SARS-CoV-2 (COVID-19). Cátedra
de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Udelar. Versión 1 - 6 de abril
de 2020.).