utilidad de la ecografía pulmonar clínica en la valoración ... · (dbp, malformaciones…) ×...
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I.Rodríguez,N.SanSebastián,M.Landa,A.Fernández,U.Jiménez,F.Samson
UtilidaddelaecografíapulmonarclínicaenlavaloracióndeniñosconbronquiolitisenUrgencias
(BECAACCESIT2017)
SeccióndeUrgenciasPediátricas
HospitalUniversitarioBasurto,Bilbao
Conflictodeinterés
• Ningunoquedeclarar
Justificación• La bronquiolitis es la causa principal de infección de vía aérea
inferior enniñosmenoresde2 años y la causamás frecuentedeingresoen<1año.
• La ecografía pulmonar clínica es una herramienta útil paradetección de neumonía y derrame pleural, pero se desconoce suutilidadenlavaloracióndeniñosconbronquiolitisyenelmanejodelaenfermedad.
• Existenestudiosquepresentanlaecografíapulmonarclínicacomo
herramientaparalaevaluacióndelabronquiolitisyrecientementesehanpublicadoestudiosrealizadosenUrgenciasPediátricas.
Justificación
Taveira,M, Yousef, N,Miatello, J, et al. Can a simple lung ultrasound score predict lenght of ventilation forinfantswithsevereviralbronchiolitis?ArchPediatr.2018Feb;25(2):112-117.
Supino,MC, Buonsenso, D, Scateni, S, et al. Point-of-care lung ultrsound in infants with bronchiolitis in thepediatricemergencydepartment:aprospectivestudy.EurJPediatr.2019
Caiulo,VA,Gargani,L,Caiulo,S,etal.Lungultrasoundinbronchiolitis:comparisonwithchestX-ray.EurJPediatr.2011;170:1427–1433.
Basile, V, Di Mauro, A, Scalini, E, et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management ofbronchiolitis.BMCPediatr.2015;15:63.
Bueno-Campaña,M,Sainz,T,Alba,M,etal.Lungultrasoundforpredictionofrespiratorysupportininfantswithacutebronchiolitis:Acohortstudy.PediatrPulmonol.2019Mar5.
Özkaya,AK,Yilmaz,HL,Kendir,ÖT,etal.LungUltrasoundFindingsandBronchiolitisUltrasoundScoreforPredictingHospitalAdmissioninChildrenWithAcuteBronchiolitis.PediatrEmergCare.2018Dec27.
Zoido,E,Garcia,C,Camila,C,etal.Usefulnessofearlyultrasoundinacutemild-moderateacutebronchiolitis.Apilotstudy.AnPediatr(Barc).2019Jan;90(1):10-18.Epub2018Apr19.
HipótesisyObjetivos• Hipótesis
La ecografía pulmonar clínica podría ser útil para predecir lanecesidad de soporte respiratorio en niños diagnosticados debronquiolitisenUrgenciasPediátricas.
• Objetivos
• Describirloshallazgosecográficosenniñosconbronquiolitis• Analizar su asociación entre datos demográficos, clínicos ynecesidaddesoporterespiratorio
• Analizarlaconcordanciainterobservador
Metodología
CriteriodeInclusiónü Niñosconbronquiolitis¹leve-
moderadahastalos24meses.ü Disponibilidaddelpediatra
investigador.ü Consentimientoinformadode
progenitores/tutores.
• Estudioobservacionalprospectivo.
• Noviembre-enerode2016-2017y2017-2018.
• SeccióndeUrgenciasPediátricas–HospitalUniversitariodeBasurto
• AprobadoporelComitédeÉtica.
CriteriosdeExclusión× Bronquiolitissevera.× Inestabilidadhemodinámica× Enfermedadrespiratoriadebase
(DBP,malformaciones…)× Enfermedadcardiológica
hemodinámicamentesignificativa.
¹Según laAsociaciónAmericanadePediatría:conjuntodesignosysíntomasqueocurrenenniños<2años,que incluyeclínica de tracto respiratorio superior seguida de un aumento del trabajo respiratorio y sibilancias (Subcommittee onDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118:1774–92.
Metodología• Investigadoresü Grupode6pediatras
• 2pediatrasdeurgencias+4MIR
ü Revisorexternoalestudio• Pediatraconampliaexperienciaen
ecografíapulmonarclínica.
• Formaciónü Cursoteórico-prácticode2horasde
duración.ü Experienciamínimade25ecografías
supervisadas.
• Material
Metodología
• Procedimiento
Procedimiento
ExploraciónfísicaEcografía
pulmonarclínica
Registrodevariables
SeguimientoSoporterespiratorio(NO,O2/OAF,VNI)
Cumplimientodecriteriosdeinclusiónynoexclusión
Revisiónecográfica(concordanciaInterobservador)
• Demográficas• Clínicas,incluyendo
score(WDm)• Hallazgosecográficos
Metodología
A Normalocasinormal:deslizamientopleuralnormalsinlíneasBoconnúmerolimitadodelíneasBfocales.
B1 Patrón intersticialmoderado (líneasB focales afectando<8espacios intercostales y/o líneasB confluentes
afectando≤3espaciosintercostales)+/-pequeñaconsolidaciónsubpleural(profundidad<10mm).a) PatrónintersticialmoderadoSINconsolidación.b) PatrónintersticialmoderadoCONconsolidación.
B2 Patrónintersticialsevero(líneasBfocalesgeneralizadasy/olíneasBconfluentesqueafectena≥4espacios
intercostales)+/-consolidaciónsubpleuralde≥10mmdeprofundidad.a) PatrónintersticialseveroSINconsolidación.b) PatrónintersticialseveroCONconsolidación.
C Consolidaciónaisladaa) Profundidad<10mmb) Profundidad≥10mm
Clasificacióndelpatrónecográficoenlabronquiolitis.
B
C D
A
Imágenes
Figura1:imágenesdeecografíapulmonar,enniñosconbronquiolitis.(a)patrónpulmonarnormal;(b)LíneasBnoconfluentes;(c)LíneasBconfluentes;(d)LíneasBconfluentesasociadasaconsolidación.
Resultados
ExcluidosN=345
*Investigadoresnodisponibles(332)
Excluidosposteriormente(duranteelseguimiento)pordiagnósticoalternativo(13)
Pacientes con diagnóstico debronquiolitisenUP
N=558
Pacientesincluidos
N=213
Muestrafinal
N=200Diagramadeflujo
Característicasclínicasyseguimiento
EdadmesesMedia(DS)Mediana[R]
5.7(4.4)5.0[2;8]
<6semanas 32(16%)
Varones 116(58%)
Díasdedistrés,media(SD) 1.5(1.6)
Gravedadclínica(WDm)LeveModerada
135(67.5%)65(32.5%)
IngresoNoPlantaUCIPUCIN
139(69.5%)45(22.5%)14(7%)2(1%)
Soporte24hNoO2/OAFVNI
177(88.5%)15(7.5%)8(4%)
Soporte48hNoO2/OAFVNI
166(83%)18(9%)16(8%)
51%49%
B1sinconsolidación
24%
76%
B2sinconsolidación
91%
9%
CConsolidación<1cm
Resultados
[NOMBREDECATEGORÍA]
89([PORCENTAJE])
[NOMBREDECATEGORÍA]
55([PORCENTAJE])
Intersticialsevero(B2)34(17%)
[NOMBREDECATEGORÍA]
22([PORCENTAJE])
Distribucióndepacientessegúnclasificacióndepatronesecográficos(n=200)
Eltiempomedioderealizacióndelaecografíapulmonarclínicafuede6minutos+/-2.3SD.
Resultados Interpretaciónecográfica Significación(P) Patrónnormal
GrupoA(N89)
PatronespatológicosGruposB1,B2yC
(N111)
P
Edad ≤6semanas 3(9,4%) 29(90.6%) <0.001>6semanas–48meses 86(51,2%) 82(48.8%)
Enmeses,media(DS) 7.4(4,3) 4.4(4) <0.001Enmeses,mediana[R] 7[5-9] 3[1.5-6] <0.001
Gravedadclínica(WDm) Leve 70(51.9%) 65(48,1%)Moderado 19(29.2%) 56(70.8%) 0.03
Hospitalización No 80(57,6%) 59(42.4%)
0.103Planta 7(15.6%) 38(84.4%)UCIP 2(14.3%) 12(85.7%)UCIN 0 2(100%)
Soporterespiratorioen24h No 86(48.6%) 91(51.4%)
0.004O2/OAF 2(13.3%) 13(86.7%)VNI 1(12.5%) 7(87.5%)
Soporterespiratorioalas48h No 83(50%) 83(50%)
0.002O2/OAF 4(22.2%) 14(77.8%)VNI 2(12.5%) 14(87.5%)
Resultados
PatronespulmonaresenUrgencias A B1 B2 C
Soporterespiratorioen24h No(n=177) 86(48.6%) 46(26%) 25(14.1%) 20(11.3%)
O2/OAF(n=15) 2(13.3%) 6(40.0%) 5(33.3%) 2(13.4%)
VNI(n=8) 1(12.5%) 3(37.5%) 4(50.0%) 0(0%)
Soporterespiratorioalas48h No(n=166) 83(50%) 44(26.5%) 19(11.5%) 20(12%)
O2/OAF(n=18) 4(22.2%) 6(33.3%) 6(33.3%) 2(11.1%)
VNI(n=16) 2(12.5%) 5(31.2%) 9(56.3%) 0(0%)
Asociaciónentrenecesidaddesoporterespiratorioypatronespulmonaresecográficos
ConcordanciaInterobservadorde0.95(IC0.92-0.98)KappadeFleiss
Limitaciones
• Valoracióngravedadsubjetivadebronquiolitis;resultados
difícilmentereproducibles
• Noexisteunscoreecográficovalidado• Nociegosalagravedadclínica
• Unicéntrico
• Muestranoaleatorizada
Conclusiones
• Laecografíapulmonarclínicaesunaherramientaasequibleyreproducible.
• Asimismo,podríaayudaraevaluarlagravedadyanticiparlaevoluciónposterior.
• Noobstante,seprecisamayorevidenciaparadeterminarelpapeldelaecografíapulmonarclínicaenniñosconbronquiolitisenSUP.
Loquenosaporta
Apesardenotenerpotenciaestadística…v ¿Porquéseguimoshaciendoecografíasaestospacientes?
v ¿Nospodríacambiarelmanejoenpacientesseleccionados?
ParamásinformaciónPlandeformación–Ecografíaclínica–HospitalUniversitarioBasurto
(códigoQR)Contenidodelacarpeta:
- ComunicaciónSEUP2019–Plandeformaciónenecografíaclínica.- Cursodeecografíapulmonarclínicaconvídeos–versión2019.- Evaluaciónapiedecama+checklist.- Evaluaciónconpreguntasycasosclínicos(+respuestas)–2018.
MuchasgraciasMuchasgracias
Metodología
Gravedadclínica:scoreclínico->manejoclínico.
0 1 2
FR < 45 rpm 45- 60 rpm > 60 rpm
Auscultación Pulmonar
Hipoventilación leve, sibilantes o
subcrepitantes al final espiración
Hipoventilación moderada, sibilantes en
toda la espiración Hipoventilacion severa,
sibilantes insp/esp.
Retracciones No o leves: subcostal,
intercostal Moderadas:
supraclavicular, aleteo nasal
Intensas: supraesternal
SpO2 >94% 92- 94% < 92%