Sistema Nervioso

Uso adecuado del martillo de reflejos.Martillo de reflejos.El martillo de reflejos se emplea para explorar los reflejos tendinosos profundos. El uso adecuado para el martillo de reflejos es el siguiente: El martillo se sujeta suavemente entre el pulgar y el ndice de modo que la cabeza del martillo describa un arco rpido, siguiendo una trayectoria controlada mientras golpea el tendn. Efectuar el golpe mediante un movimiento de mueca rpido y decente, con un contacto firme y seco, girar inmediatamente la mueca en sentido contrario, de manera que el martillo no permanezca sobre el tendn (imagen 1). El golpe se debe de efectuar de manera enrgica y directa; se necesita prctica para obtener un movimiento rpido, suave y controlado. Imagen 1.En el martillo de reflejos simple (Imagen 2) se encuentran dos lados de este, el lado plano resulta ms cmodo para golpear directamente sobre el paciente y el lado terminado en punta es ms til para reas ms pequeas, en esta caso se usa el dedo del explorador colocado sobre el tendn del bceps del paciente. Imagen 2 Imagen 3 Existe una variedad del martillo de reflejo, el martillo neurolgico (Imagen 3). El martillo neurolgico tiene el mismo objetivo de uso del martillo de reflejo tradicional. Presenta dos caractersticas que lo convierten en un instrumento neurolgico multiuso, la base del mango se desatornilla para sacar un suave pincel, adems un pequeo botn en la cabeza del martillo tambin se desenrosca, proporcionando una aguja. Estos accesorios se concibieron para determinar la percepcin sensorial como parte de la exploracin neurolgica; la aguja casi no se usa debido a riesgo de infeccin cruzada.Sndromes del sistema nervioso.Sndrome Menngeo.El sndrome menngeo se presenta frente a una irritacin o inflamacin de las meninges (meningitis), particularmente de las leptomeninges, causada por diversos agentes etiolgicos, como son la sangre (en la hemorragia subaracnoidea), grmenes o infiltrados neoplsicos (meningitis carcinomatosas), etc. Los sntomas son los siguientes:Cefalea.La cefalea depende de la irritacin de las meninges que, con los vasos, son los nicos elementos del Sistema Nervioso Central (SNC) que tienen receptores del dolor. La cefalea es holocrnea, precoz, contina e intensa. Se agregan vmitos y bradicardia cuando la inflamacin menngea est causando hipertensin endocraneana (Sndrome de hipertensin endocraneano).

Rigidez de nuca.Es un signo constante y precoz. Se estudia moviendo pasivamente la cabeza del paciente, sea en el sentido lateral o hacindola flectar; la palma de la mano del examinador coge la regin occipital y dirige la cabeza con movimientos suaves. Como se trata de pruebas dolorosas el examen se debe ser breve y no debera repetirse innecesariamente. En el sndrome menngeo, el cuello se nota rgido por contractura de los msculos que sujetan la cabeza (los msculos posteriores). Es por eso que el movimiento lateral es ms fcil que la flexin. Cuando la contraccin posterior es muy acentuada, el paciente puede llegar al opisttono (hiperextensin de columna). Otros procesos que pueden originar la rigidez de nuca no tienen origen menngeo, que provocan irritacin radicular y/o contractura muscular secundaria: fractura o inflamacin de las vrtebras o articulaciones cervicales, inflamaciones directas, musculares o de races, o ciertas inflamaciones de cercana, como abscesos retrofarngeos y, aun, algunas adenopatas dolorosas.Signo de Brudzinski.La irritacin menngea rpidamente compromete las races que abandonan el saco dural en su parte ms baja. Al flectar el cuello con rapidez, pero suavemente, se aducen y flectan los msculos y rodillas del paciente debido a la gran irritabilidad de las races que inervan los msculos correspondientes (flexores y abductores).Signo de Kerning.Al tratar de elevar suavemente los miembros inferiores extendidos, con el paciente en decbito dorsal, stos se flectan en la rodilla al alcanzar algunos grados de elevacin. Del mismo modo al flectar el muslo sobre la cadera, la extensin posterior de la rodilla es imposible o uy dolorosa, por la mantenida contractura de los msculos flexores de pierna. La tendencia a la flexin de las extremidades, junto con la ligera extensin de la columna, produce la postura de gatillo en escopeta.

Otros signos de irritacin menngea son:Hipertona: se extiende ms all de los msculos paravertebrales (opisttonos), cuando lo hace hacia los msculos masticadores se produce trismus (hipercontraccin de la mandbula); cuando compromete los msculos abdominales produce abdomen en batea, estos son duros y rgidos a la palpacin, signo parecido a la irritacin peritoneal Oscurecimiento de conciencia: cuando se profundiza pueden ir desapareciendo los signos menngeos provocados por hipertona, los que no existan en el coma profundo. Sndrome RadicularLos signos radiculares son los signos que indican compromiso de las races espinales, se encargan de la motilidad y de la sensibilidad (paresias, parestesias, dolor, hiporreflexia, atrofias, etc.). El rasgo ms caracterstico es la distribucin de los sntomas y signos sensitivos o sensitivo-motores en los dermatomas y msculos correspondientes a la raz comprometida. Aparte de esto, existen algunas races que es habitual examinar con pruebas especficas

Signo de elongacin citica o signo de Rasgue.

Se explora con el paciente en decbito dorsal, levantando pasivamente el miembro inferior extendido (tomndolo a la altura del taln). Normalmente el miembro puede llegar a los 90 sobre la superficie de la cama, sin provocar molestias. La irritacin de las races que configuran el nervio citico (por compresin inflamacin), provoca dolor antes de llegar a los 90 y a veces al iniciar la elevacin. El dolor se extiende por toda la regin posterior de la pierna hasta llegar al pie. Cuando el dolor solo se mantiene en cadera y muslo, debe destacarse un problema de articulacin de cadera, realizando de igual maniobra con la pierna fletada, agregando rotaciones internas y externas, los que no provocan dolor citico, y si lo hacen, cuando l cadera est comprometida.Signo de elongacin crural.

Con el paciente en decbito lateral y la pierna semiextendida se sobre extiende el muslo sobre la cadera elongando en nervio crural (races L2-L3 L3-L4). Para ello se afirma con una mano la cadera y con la otra se toma el muslo por sobre la rodilla. El examinador est detrs del paciente, se repite a ambos lados sucesivamente. El signo positivo se expresa por el dolor en la cara anterior del muslo y rodilla.

Otros signos radiculares:Motilidad de la columna: Se debe explorar, con el paciente de pie, la motilidad de la columna, que puede estar rgida, dolorosa, sea en los movimientos de flexin, extensin, inclinacin lateral a uno u otro lado y rotacin. A la palpacin los msculos podran estar rgidos o dolorosos y contracturados, y si el problema es unilateral, producen escoliosis secundaria.

Primer par craneal.I par craneal (nervio olfatorio).

Este nervio interviene en la percepcin de los olores, est menos desarrollado en el hombre que en aquellos animales que tienen un sentido del olfato mucho ms perfecto; por este motivo tiene mucha menor importancia que otros pares craneales.Anatoma.Est constituido por una gran cantidad de filetes nerviosos amielnicos que salen de la cara inferior del bulbo olfatorio, localizado sobre la lmina cribosa del etmoides a cada lado de la apfisis Crista galli. Dichos nervios al abandonar el bulbo, sigue un trayecto descendiente atravesando los agujeros de la lmina cribosa del etmoides, cubiertos cada uno por una prolongacin de las meninges; alcanza as la parte superior de las fosas nasales. En este punto se separa en dos ramos, unos externos que se distribuyen por los cornetes superior y medio perdiendo sus filetes terminales en la mucosa olfatoria; y otros internos que se distribuyen en el tabique nasal. Todos esos ramos van a terminar en clulas situadas en la mucosa pituitaria, conocidas como clulas olfatorias, que presentan dos tipos de prolongaciones: una central que se continua con los filetes olfatorias, y otra perifrica que se termina en la superficie libre de la pituitaria por una o varias pestaas, que flotan libres en la mucosa.Va olfatoria.Est constituida por una neurona perifrica, la clula olfatoria, esta clula se encuentra en las pituitarias, con sus dos rdenes de prolongaciones, una protoplasmtica y muy corta que se dirige a la superficie de la mucosa; y otra cilindroaxil ms larga, que constituye el nervio olfatorio, es un cuerpo ovoide aplanado que contiene en su interior distintos tipos de clulas nerviosas, de las cuales las ms llamativas se denominan clulas mitrales, cuyas prolongaciones dendrticas hacen sinapsis con las fibrillas olfatorias formando los glomrulos olfatorios; el bulbo olfatorio arranca la cinta olfatoria, la que se convierte en su extremidad posterior que penetra en el cerebro, en cierto nmero de fascculos que constituyen las estras olfatorias internas o externas (segunda neurona olfatoria) y que va a parar al rea olfatoria (circunvolucin del hipocampo).Las terminaciones protoplasmticas de las clulas olfatorias son estimuladas por el movimiento del aire, cargado de partculas odorferas que atraviesa las fosas nasales. Para que la sensacin olorosa tenga lugar es necesario que el aire lleve necesaria cantidad de partculas odorferas. Eso depende de la naturaleza del cuerpo odorfero y la cantidad de este, ya que en algunas sustancias basta con una cantidad pequesima de sustancias odorferas.Exploracin.

La exploracin se realiza para cada fosa nasal por separado, para lo cual se solicita al paciente que, con su dedo, ocluya la contralateral, mientras se expone la sustancia a identificar frente a la otra y que inhale profundamente 3 o 4 veces. Las sustancias que se pueden utilizar para su evaluacin son el caf, la esencia de vainilla y el chocolate. Alteraciones.

Las alteraciones del olfato pueden consistir en: Anosmia.Ausencia de la olfaccin, independientemente de la intensidad del estmulo utilizado

Hiposmia.Elevacin del umbral olfatorio discriminatorio (reduccin de la olfaccin)

Parosmia.Percepcin distorsionada de los olores (distintos de los olores)

Cacosmia.Percepcin de los malos olores

Alucinaciones olfatorias.Percepcin de olores sin que existan estmulos olorosos

Hiperosmia.Exageracin del olfato.

Se relacionan frecuentemente las manifestaciones de trastornos del gusto, que se deben exclusivamente al compromiso olfatorio. Las alteraciones olfatorias pueden, a su vez, clasificarse en parciales, generalizadas, placenteras o displacenteras. Las causas ms frecuentes de compromiso del primer par craneal son los traumatismos craneales. O secuelas quirrgicas, los tumores primarios o secundarios (menigiomas, metstasis, adenomas hipofisiarios), las enfermedades de las fosas nasales, el envejecimiento, la enfermedad de Parkinson, como consecuencia de la utilizacin de algunos frmacos o drogas (corticoides, quimioterapia, cocana, anfetaminas) o de etiologa psicgena. En ciertos tipos de epilepsias suelen aparecer alteraciones olfatorias paroxsticas, denominadas crisis uncinadas, que constituyen verdaderas alucinaciones olfatorias, debidas a la irritacin del hipocampo. En un 45 % de los casos no se llega a determinar la causa.

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Surs Propedutica Vol. II Mccleu