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cta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):364---369

www.elsevier.es/otorrino

RTÍCULO ORIGINAL

so del laboratorio móvil de voz en la sala de operaciones duranteiroplastia tipo I con Gore-Tex®�

arco Guzmana,b,∗, Crystal Colemanc, Adam D. Rubind,e, Joseph Belanger f

Cristina Jackson-Menaldid,g

Lakeshore Professional Voice Center and Department of Otolaryngology, School of Medicine, Wayne State University, Detroit,I, USAProfessor at School of Communication Sciences, University of Chile, Santiago, ChileOtolaryngology/Facial Plastic Surgery Resident, POH Regional Medical Center, Pontiac, MI, USALakeshore Ear, Nose and Throat Center, Lakeshore Professional Voice Center, St. Clair Shores, MI, USADepartment of Otolaryngology-HNS, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI, USAOtolaryngology Lakeshore Ear, Nose and Throat Center, Lakeshore Professional Voice Center, St. Clair Shores, MI, USASchool of Medicine, Wayne State University, Detroit, MI, USA

ecibido el 29 de febrero de 2012; aceptado el 7 de marzo de 2012isponible en Internet el 26 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVEEspectrografía;Laboratorio móvil devoz;Parálisis unilateral decuerda vocal;Tiroplastia tipo I

ResumenIntroducción y objetivos: Los objetivos de este estudio fueron la demostración del uso dellaboratorio móvil de voz durante la tiroplastia tipo I con Gore-Tex®, utilizando análisis de espec-trograma y frecuencia fundamental en el quirófano, además de mostrar el modo de realizaciónde este procedimiento.Métodos: Las muestras de voz fueron grabadas en la sala de operaciones inmediatamente antes,y durante la tiroplastia tipo I. También se tomaron muestras 6 semanas después de la cirugía.Se realizó un análisis de la frecuencia fundamental, y un análisis espectral de la voz. Los espec-trogramas fueron evaluados por 4 jueces externos, utilizando una escala visual de 100 mm.Se compararon los 3 puntos temporales (antes, durante y después), y posteriormente se rea-lizó un análisis estadístico. Adicionalmente se realizó una comparación de las puntuaciones delcuestionario V-RQOL pre y poscirugía.Resultados: Se obtuvo una mejoría significativa de los valores de los espectrogramas tomadosantes y durante la cirugía (p < 0,001), y antes y después de la cirugía (p < 0,017). No hubo dife-rencia entre las muestras tomadas durante y después, resaltando la importancia de la mejoría

dición. Los cambios en la frecuencia fundamental no fueron esta-

intraoperatoria de esta me dísticamente significativos, aunque este parámetro mostró una tendencia al incremento enmujeres y una disminución en varones tras la tiroplastia. El promedio del cuestionario V-RQOLexperimentó un incremento de 48,08 a 85,08 (p < 0,001).

� Documento presentado en el 39.◦ Simposio Anual de la Fundación de Voz, de fecha 5 de junio de 2010. Filadelfia, PA, EE.UU.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: guzmanvoz@gmail.com (M. Guzman).

001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.03.005

Uso del laboratorio móvil de voz en la sala de operaciones durante tiroplastia tipo I con Gore-Tex® 365

Conclusiones: Los resultados muestran que el laboratorio móvil de voz puede ser útil durantela tiroplastia tipo I con Gore-Tex®. Esta herramienta ofrece una oportunidad de colaboraciónconjunta entre el cirujano y el logopeda en el tratamiento de pacientes con parálisis unilateralde cuerda vocal.© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSpectrogram;Mobile voicelaboratory;Unilateral vocal foldparalysis;Type I thyroplasty

The use of the mobile voice laboratory in the operating room during type Ithyroplasty with Gore-Tex®

AbstractIntroduction and objective: The purposes of this study are to demonstrate the use of the mobilevoice lab in type I thyroplasty with Gore-Tex® using analysis of spectrogram and fundamentalfrequency in the operating room, and also to show how to do this procedure.Methods: Voice samples were recorded in the operating room immediately before and duringtype I thyroplasty. Six-week postoperative samples were also taken in the voice laboratory.Fundamental frequency and spectral analysis were analyzed. Spectrograms were evaluated byblind panel of 4 judges on a 100 mm visual analogue scale. All three time points were comparedand statistical analysis performed. Pre and postoperative V-RQOL scores were also compared.Results: Significant improvement in spectrogram ratings were seen between before and during(P<.001), and before and after voice samples (P<.017). There was no significant difference bet-ween during and after scores, suggesting the persistence of the intraoperative improvement inthis measure. Changes in fundamental frequency were not statistically significant, although fun-damental frequency tended to increase in women and decrease in men after type I thyroplasty.Mean V-RQOL scores improved from 48.08 a 85.08 (P<.001).Conclusions: The mobile voice laboratory may be useful during type I thyroplasty with Gore-Tex®. It offers an opportunity for the surgeon and voice pathologist to continue to collaboratein the treatment of patients with unilateral vocal fold paralysis.© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La parálisis unilateral de cuerda vocal (UVFP) se pre-senta normalmente en forma de voz entrecortada debidoal fallo de aproximación de las cuerdas vocales durante laaducción1. Un paciente con UVFP puede presentar tambiénuna reducción de la duración fonatoria, restricción de larango de tonos, reducción de la sonoridad, falta de aire, dis-fagia, e incluso aspiración2---4. Los objetivos del tratamientode la UVFP son la mejora de la voz y la función de degluciónmediante el refinamiento del cierre glótico.

Las opciones de tratamiento de la UVFP incluyen tera-pia de la voz, laringoplastia de inyección, cirugía de laestructura laríngea y procedimientos de reinervación. Latitoplastia de tipo I es probablemente la intervención quirúr-gica permanente más frecuentemente utilizada, debiéndoserealizar únicamente una vez que se haya determinado quela cuerda vocal no recuperará su función. Normalmente selleva a cabo con el paciente despierto, a fin de que estepueda realizar tareas fonatorias para ayudar al cirujano adisenar el implante óptimo. El cirujano debe trabajar conrapidez, ya que el edema intraoperatorio afectará a la vozy dificultará la determinación del momento de adaptacióndel implante idóneo.

Se han descrito una serie de materiales de implante para

la tiroplastia de tipo I, que incluyen la silicona5, Gore-Tex®6,7, hidroxiapatita8 y otros. Una ventaja del Gore-Tex®

es que pueden realizarse modificaciones leves del implantede este material durante la intervención, sin necesidad de

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etirarlo o volver a tallar un implante más sólido. Ello per-ite una sintonización más precisa y rápida de la voz.El éxito de la cirugía depende de la habilidad del cirujano

n la adaptación y colocación del implante para crear unaonfiguración glótica ideal, que redunde en una voz fuerte.on esenciales el oído y la capacidad de análisis perceptuale la voz, por parte del cirujano.

Sin embargo, algunas personas han sugerido que menosel 50% de los resultados previstos por los cirujanos, basán-ose en juicios perceptuales, son predecibles, debido aa complejidad de la producción de la voz9. Por tanto, laapacidad de obtención de unas medidas intraoperativasbjetivas de la voz podría constituir una ayuda en el procesoe la toma de decisiones. Por supuesto, el oído del cirujanoonstituye el primer determinante, aunque la utilización delaboratorio móvil de voz aporta una información adicionalue puede facilitar la decisión del cirujano en cuanto a laodificación del implante.Los análisis, evaluación y tratamiento objetivos de voz

ealizados por el terapeuta vocal son valiosos para la aten-ión del paciente con UVFP. En ciertos casos, la terapiae voz únicamente puede aportar una mejoría significativauficiente de la calidad de la voz, obviando la necesidade cirugía8. En todos los casos el terapeuta vocal puedeportar una evaluación detallada de modo preoperatorio

postoperatorio10. La información objetiva de la voz sebtiene mediante un análisis computarizado de la misma.icha información es útil para la evaluación de la eficaciael tratamiento. El análisis computarizado de la voz puede

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ealizarse también sobre las grabaciones de las voces de losacientes, realizadas con anterioridad a su lesión (p. ej.,

partir de la grabación de un contestador, vídeo casero, orabación profesional), y en el quirófano. Esta informacióndicional puede ayudar al cirujano a disenar un implante,ue ayude a que el paciente recupere la voz anterior a laesión.

Los objetivos de este estudio tratan de demostrar el usoel laboratorio móvil de voz en la tiroplastia de tipo I conore-Tex®, utilizando el análisis de espectrograma y de fre-uencia fundamental en el quirófano, además de mostrar elodo de realización de este procedimiento.

étodos

e obtuvo una exención del comité institucional de revisiónara la publicación de este estudio. El estudio retrospec-ivo incluía a 8 varones y 7 mujeres con UVFP, que fueroneleccionados de «Lakeshore Professional Voice Center» yLakeshore Ear, Nose and Throat Center». Se realizó el diag-óstico inicial de UVFP mediante una evaluación dinámicae voz y videoestroboscopia, por parte de un laringólogoADR). A continuación, un terapeuta vocal (CJM) realizóna evaluación formal computarizada de voz (CJM). Lavaluación incluyó un análisis completo objetivo, deta-lado y perceptual de la grabación digital de audio (DAT)el paciente, mediante una grabadora profesional de vozarantz (PMD670), analizándose la grabación mediante KaySL 4400. También se realizaron un análisis perceptual de

a voz (escala GRBAS) y un cuestionario V-RQOL (calidad deida relacionada con la voz) durante la evaluación inicial dea voz.

El V-RQOL es un instrumento validado, completado por elaciente, con 10 preguntas y 5 puntos, que mide el impactoísico y social/emocional de la disfonía. Se utiliza un algo-itmo estándar para calcular la puntuación de dominio oeneral de 0 a 100, donde las puntuaciones más elevadasndican una mejor VRQOL11---13.

Durante la tiroplastia tipo I en el quirófano se realizan lasediciones objetivas utilizando la frecuencia fundamental

, el espectrograma de banda estrecha de manera inme-iata y previa a la intervención, y a medida que el implantee va adaptando hasta lograr la calidad de voz subjetiva yptima, a juicio del laringólogo y el terapeuta vocal. El aná-isis espectrográfico y la frecuencia fundamental obtenidosyudan a comparar la voz, antes y durante la intervención.a frecuencia fundamental y el análisis espectral se obtie-en utilizando un espectrograma en tiempo real con un filtroe banda estrecha, una frecuencia de muestreo de 44,1 kHz

un corte de espectrograma de 4 kHz. Para probar la voz,l paciente se le solicita que realice las siguientes tareasonatorias: vocal /a/ sostenida, días de la semana, meses,antar «Cumpleanos feliz», y realizar un glissando en posi-ión supina. Se prefiere el análisis de banda estrecha, porquel objetivo es mostrar la resolución de frecuencia, para elnálisis de los armónicos de la voz humana.

El laboratorio móvil de voz consiste en un ordenador

ortátil equipado con Windows XP, un pre-amplificador M-udio, un micrófono condensador profesional Shure 16-A, yn software de espectrograma en tiempo real (WaveSurfer®

ersión 1.5.8 y Audio® versión 1.0) (fig. 1). Dichos programas

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M. Guzman et al

ueden abrirse en ventanas múltiples, pudiéndose analizarúltiples muestras a la vez. Por tanto, no se pierde un

iempo precioso durante la intervención. La nueva voz delaciente, con el Gore-Tex® implantado, se compara con lasrabaciones y parámetros de voz del sonido de las cuerdasocales, anteriores a la paralización. Es importante que elaciente no esté sedado durante esta parte de la interven-ión.

Se compararon la frecuencia fundamental y los espec-rogramas para cada paciente, a partir de las grabacionese la evaluación preoperatoria, durante la intervención y 6eses tras la misma (fig. 2). Un panel ciego de 4 jueces eva-

uó las copias impresas del espectrograma sin sonido sobrena escala analógica visual de 100 mm, donde 0 = no existenrmónicos en el espectrograma, solo ruido, y 100 = existermonía desde el extremo inferior al extremo superior delspectrograma; no existe ruido. El uso de jueces externoson experiencia en la lectura de espectrogramas, sin utili-ar el análisis perceptual con las mismas tareas fonatoriasntes, durante y tras la cirugía, nos permitió saber si el labo-atorio móvil de voz en el quirófano ayuda al laringólogo aontar con otra herramienta, adicional al juicio perceptualobre la voz, en la decisión sobre la cantidad de implanteue precisa el paciente. Se solicitó a los examinadores quearcaran con una «X» el punto de la escala analógica visualue mejor describe el espectrograma. Se compararon los 3untos temporales, realizándose un análisis estadístico. Los

jueces eran patólogos de voz con más de 10 anos de expe-iencia relativa a desórdenes de voz y análisis acústico de laisma.Se proporcionaron instrucciones escritas a los examina-

ores con 45 fotos de espectrogramas; 15 preoperatorias, 15urante la cirugía y 15 postoperatorias. Todos los espectro-ramas se ordenaron al azar, para evitar el reconocimientoe patrones. Se permitió que los examinadores visualizaranada espectrograma tantas veces como fueran necesariasara emitir su valoración.

El análisis estadístico fue realizado utilizandoPSS®v.18.0 para Windows. Se aplicaron el análisis deabilidad y el coeficiente de correlación entre clases (ICC),ara medir el acuerdo inter-examinadores en cuanto aos porcentajes del espectrograma. También se aplicaronediciones repetidas del análisis de varianza (ANOVA),ara probar las diferencias con el tiempo (preoperatoriorente a postoperatorio). El valor de p < 0,05 se consideróstadísticamente significativo.

esultados

n este estudio se incluyeron 15 pacientes (8 varones y mujeres) con UVFP. Se compararon la frecuencia fun-amental y los espectrogramas de cada uno de ellos, poredio de grabaciones procedentes del examen preoperato-

io, durante la intervención y a los 6 meses de la misma. Lasalificaciones medias y las desviaciones estándar del análi-is del espectrograma sobre una escala analógica visual de00 mm se presentan en la tabla 1. Los valores medios para

os espectrogramas preoperatorios recibieron una puntua-ión de 24,65; los espectrogramas intraoperatorios de 56,40, los espectrogramas postoperatorios a las 6 semanas de3,62. Dichos resultados muestran un cambio significativo

Uso del laboratorio móvil de voz en la sala de operaciones durante tiroplastia tipo I con Gore-Tex® 367

Figura 1 Uso del laboratorio móvil de voz en el quirófano.

oria,

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Figura 2 Evaluación de espectrogramas preoperat

en las calificaciones de los jueces a lo largo de los 3 pun-tos temporales (antes, durante y después). Las diferenciasmedias de los tiempos «antes, durante y después» se reflejanen la tabla 2. Se observaron diferencias estadísticas entreantes/durante y antes/después. No se observó una diferen-

cia significativa en las puntaciones «durante» y «después».

El análisis de fiabilidad y el ICC midieron el acuerdointer-examinadores respecto a los porcentajes delespectrograma, considerando los 3 puntos temporales

Tabla 1 Valores medios y desviaciones estándar de losresultados del espectrograma sobre una escala analógicavisual de 100 mm

Media DE

Antes 24,65 21,25Durante 56,40 22,67Después 43,62 16,30

feFt

durante la intervención y a las 6 semanas de esta.

antes, durante y después). El valor general del ICC fue de,546 (p < 0,001). Estos datos muestran una consistencian la evaluación de los espectrogramas, por parte de losueces.

Los promedios y desviaciones estándar para la frecuenciaundamental (F0) se presentan en la tabla 3. Aun cuando

xiste una tendencia para el cambio de F0 (disminución de0 en varones, incremento de F0 en mujeres), la interaccióniempo-sexo no es estadísticamente significativa.

Tabla 2 Principales diferencias de los valores preoperato-rios, intraoperatorios y postoperatorios

Medición 1 Medición 2 Diferencia media Significación

Antes Durante 31,75 0,001Antes Después 18,96 0,017Durante Después 12,78 0,197

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Tabla 3 Promedios y desviaciones estándar de F0

Sexo Media DE

F0 antesMujer 179,86 20,17Varón 156,78 34,06

F0 duranteMujer 188,00 22,18Varón 158,78 25,06

F0 después

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Mujer 191,00 27,26Varón 149,33 27,97

La puntuación media de V-RQOL anterior a la tiroplas-ia fue de 48,08, mientras que la puntuación media trasa intervención fue de 85,08. La diferencia media entre laedición inicial y final de V-RQOL supuso un incremento de

4 unidades. Las mediciones finales de V-RQOL fueron signi-cativamente superiores a las mediciones iniciales de dichoarámetro (p < 0,001).

iscusión

l objetivo primario de una tiroplastia de tipo I es elejoramiento del cierre glótico, mejorando así la voz y

a función de deglución del paciente14. La configuraciónlótica «ideal» es aquella que redunda en una calidadptima de la voz. El paciente deberá mantenerse despiertourante la tiroplastia, para poder probar y escuchar suoz. Por ello, la forma y colocación del implante podráodificarse para mejorar la calidad vocal. Es esencial la

apacidad del cirujano para analizar perceptualmente laoz durante la intervención de forma expeditiva. Dichaapacidad será variable, incluso entre los cirujanos másotados técnicamente. Contar con la capacidad de obtenerediciones intraoperatorias y objetivas de la voz puede

yudar al cirujano a la hora de tomar decisiones.El espectrograma demuestra la energía de los harmóni-

os en una muestra de voz. La mejora del patrón espectraluede supervisarse en el quirófano, y constituye una medi-ión útil de la mejora de la calidad de voz. A medida quea voz se vuelve más brillante, el espectrograma muestraenos «ruido», extendiéndose los armónicos hacia frecuen-

ias más elevadas. Los jueces del estudio demostraron unaejora considerable de los espectrogramas intraoperato-

ios, en comparación a los valores preoperatorios. Aunqueos valores a las 6 semanas de la intervención eran ligera-ente peores, no se produjo una diferencia significativa

n comparación a los valores intraoperatorios. Los valores las 6 semanas eran considerablemente mejores queos valores preoperatorios. Esto sugiere que se mantienea mejora observada intraoperatoriamente en el patrónspectral, incluso después de desaparecer la inflamaciónostoperatoria.

Una crítica referente al estudio sería la dificultad parauntuar los espectrogramas. Utilizamos una escala analógica

isual para tratar de obtener una puntuación numérica paraada espectrograma. Aunque no se trata de una mediciónalidada del resultado, la fiabilidad inter-examinadores fueastante buena.

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M. Guzman et al

Aunque las comparaciones por pares F0 ANOVA no teníanna significación estadística, la tendencia de F0 tiene sen-ido. Las voces masculinas con UVFP tienden a comenzar conna frecuencia más elevada, puesto que se fuerzan parabtener una voz más potente. A medida que se corrige lansuficiencia glótica, la F0 de los varones debería disminuir.a frecuencia fundamental de la voz de las mujeres tiende aaer con la parálisis de una cuerda vocal. Sin embargo, unaez que se mejora el cierre glótico, la F0 debería aumentar.

Harries y Morrison15 escribieron que «el grado de satisfac-ión del paciente es uno de los parámetros más importantesel éxito de un tratamiento quirúrgico, incluso más que cual-uier cambio objetivo». El análisis V-RQOL constituye unaedición validada de los resultados de la voz. La significa-

ión estadística del análisis de la prueba de la t de Studentealizado con los datos del V-RQOL indicó una alta satisfac-ión del paciente a las 6 semanas de la cirugía (p < 0,001).ogikyan et al. llevaron a cabo un análisis similar de V-RQOLon los pacientes, tras la tiroplastia en la Universidad deichigan en 200012. La mejora probada en nuestro estudios consistente con sus hallazgos. El estudio no prueba quea utilización del laboratorio móvil de voz durante la tiro-lastia redunde en unos mejores resultados de la voz, queos obtenidos mediante el oído del cirujano únicamente. Sinmbargo, demuestra que la mejora observada en los valorese los espectrogramas de los pacientes es consistente cona mejora de sus propias percepciones de la calidad de voz.

La mejor oportunidad de logro de una voz óptima, porarte de los pacientes de UVFP, se produce con la primerairoplastia. Las cirugías de revisión tienden a ser difíciles ye riesgo16,17. El edema de cuerda vocal afectará a la voz delaciente, pudiendo comprometer al resultado último de lairugía. El cirujano debe obtener la evaluación más fidedignae la calidad de la voz, de manera oportuna. El uso de Gore-ex® permite que el cirujano realice ajustes milimétricos,in tener que emplear su tiempo en retirar y volver a tallarl implante tradicional de silicona. El uso del laboratorioóvil de voz aporta una información adicional, que puede

acilitar la decisión del cirujano en cuanto a la modificaciónel implante.

Otros problemas de este estudio se refieren al pequenoamano de la muestra, y al hecho de que se trata den estudio retrospectivo. Desafortunadamente, solo unaracción de los pacientes a los que realizamos una tiro-lastia completaron la evaluación postoperatoria de la voz.demás, un estudio prospectivo que comparara los resul-ados de la tiroplastia con y sin el uso de un laboratorioóvil de voz podría demostrar mejor su utilidad. Dicho

studio podría considerarse en el futuro. Sin embargo, elbjetivo del presente estudio no fue el de sugerir que elaboratorio móvil de voz fuera necesario para la buenaealización de esta cirugía, sino que sugerimos que podríaratarse de una herramienta útil de ayuda para el cirujano.demás, mediante la introducción en el quirófano de unerapeuta vocal se sigue un enfoque de colaboración enquipo.

onclusiones

as mediciones intraoperatorias objetivas de la voz pue-en resultar útiles para el proceso de toma de decisiones

uran

1

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Uso del laboratorio móvil de voz en la sala de operaciones d

durante una tiroplastia tipo I con Gore-Tex®. Aunque la eva-luación subjetiva de la calidad de la voz es esencial para laadaptación del implante, el laboratorio móvil de voz aportauna información objetiva adicional, que puede ayudar alcirujano a tomar decisiones oportunas. El espectrogramaen tiempo real y la frecuencia fundamental pueden anali-zarse en el quirófano, a pesar del ruido de fondo del equipooperador, a diferencia de otros parámetros de la voz. Lamejora del espectrograma persiste durante la evaluación alas 6 semanas de la intervención. El laboratorio móvil devoz proporciona también al cirujano y al terapeuta vocalla oportunidad de seguir colaborando en el tratamiento delpaciente con UVFP.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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