Uso de drenajes en cirugíaAutor: Dr. Francisco López K.Tomado de: http://escuela.med.puc.cl

Historia

El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.

Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».

Características de los drenajes

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

Objetivo

Drenajes terapéuticos

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.

En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

Drenajes profilácticos

Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:

Drenaje tubular a caída libre: o Anastomosis esófago-yeyunal o Anastomosis biliares o Anastómosis pancreático-yeyunal o Anastomosis gastro-yeyunal o Anastomosis colo-rectales o Resección hepática o Disección pelviana

Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): o Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo

Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock): o Necrosis peri pancreática infectada o Extensas disecciones pelvianas

Permanencia de los drenajes

Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:

1. Calidad del exudado:

Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo

2.- Débito:

En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.

Riesgo de los drenajes

Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda

que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

Bibliografía

1. Tratado de patología quirúrgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988.

2. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed.). H. Durán Sacristán. Editorial Interamericana. McGraw-Hill. 1992.

ACTUACION DE ENFERMERIA EN DRENAJES QUIRURGICOS

OBJETIVOS: -Evacuar colecciones biológicas -Vigilar la permeabilidad del drenaje implantado -Evitar posibles complicaciones como: hemorragias, infecciones, pérdida excesiva de líquidos, arrancamientos involuntarios y dehiscencias de la sutura.

MATERIAL:-Carro de curas -Gasas estériles -Compresas estériles -Entremetida o empapador-Bolsa para residuos -Guantes no estériles u.s.u -Guantes estériles -Paños estériles -Esparadrapo o apósito adhesivo -Suero fisiológico -Solución antiséptica -Instrumental necesario: pinzas de disección, pinzas kocher, tijeras estériles/no estériles. -Hoja de bisturí (en caso de extracción de drenaje) -Registros -Contenedor de objetos punzantes.

PROCEDIMIENTO: 1.- Preparar el material de curas. 2.- Lavado de manos. 3.- Informar al paciente. 4.- Colocación de guantes no estériles. 5.- Preservar la intimidad del paciente, en la medida de lo posible. 6.- Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona a curar. 7.- Colocar empapador o entremetida debajo de la zona a curar. 8.- Retirar el apósito usando suero fisiológico si estuviera muy adherido a la

piel. 9.- Observar el aspecto de la herida, punto de salida del drenaje, aspecto y cantidad de exudado y permeabilidad. 10.- Preparar el campo estéril con el material necesario para la cura. 11.- Colocación de guantes estériles. 12.- Limpiar la zona alrededor del punto de inserción, desde dentro hacia fuera con gasas estériles con suero fisiológico, secar y aplicar antiséptico. 13.- En drenajes cerrados colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima, aplicar otra gasa y fijar. 14.- En drenajes pasivos por capilaridad (gasa, tejadillo, penrose...): a. Se tapará la herida con el número de gasas o compresas suficientes para absorber el exudado y se fijará a la piel. b. Cuando el exudado sea muy abundante se utilizaran bolsas colectoras. 15.- En drenajes pasivos por gravedad (kehr):a. Se tapara el punto de inserción con gasas o compresas suficientes y se fijara a piel.b. El drenaje se conectara a bolsa colectora. 16.- En caso de prescripción de drenaje activo a caída libre y siempre que tenga válvula antirreflujo (de baja o media presión...):a. Pinzar el drenaje. b. Cortar por la parte más próxima al fuelle aspirativo desechando este a una bolsa de residuo previa medición del contenido. c. Conectar la bolsa colectora. d. Despinzar el drenaje. 17.- Cambio de bolsa colectora del drenaje. a. Informar al paciente. b. Lavarse las manos.c. Colocarse los guantes no estériles u.s.u.d. Pinzar el drenaje. e. Vaciar el contenido del fuelle a la bolsa y pinzar.f. Sustituir la bolsa colectora por una nueva. g. Realizar vacío en caso de drenaje aspirativo.h. Comprobar permeabilidad.i. Despinzar drenaje.j. Retirarse los guantes.k. Lavarse las manos.l. Registrar en historia de enfermería, tipo de drenaje, cantidad y características del líquido drenado.18.- En caso de extracción del drenaje.a. Quitar el vacío del sistema colector. b. Retirar punto de sutura que sujeta el drenaje.c. Tirar suavemente del drenaje deteniendo la maniobra si se encuentra alguna resistencia y observar que el catéter del drenaje ha salido íntegro.d. Desechar el drenaje en la bolsa de residuos. e. Observar el orificio de salida, si drena algún tipo de exudado, valorar.h. Limpiar la zona con antiséptico.i. Colocar apósito con gasas estériles y en caso de drenaje abundante colocar bolsa colectora.19.- Recoger el material. 20.- Retirarse los guantes. 21.- Lavarse las manos. 22.- Dejar cómodamente instalado al paciente, con acceso al timbre y objetos personales. 23.- Anotar en el registro de enfermería.

OBSERVACIONES: -Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo o manchado, especialmente

si las secreciones son irritantes. -Informar al facultativo si se presentase alguna anomalía. -En drenajes aspirativos cambiar la bolsa colectora cuando este llena en sus 2/3 partes a fin de mantener una aspiración efectiva.

Sistemas de declive

PROCEDIMIENTO1. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje.a. Decúbito supinob. Decúbito pronoc. Sedestación.2. Comprobar que el declive es correcto.3. Valorar la cantidad y calidad del líquido drenado.4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza de Kocher.Valorar signos y síntomas de intolerancia. En los drenajes de de Kher , en caso de obstrucción, la bilis vuelve al torrente circulatorio, por lo que aparecerían síntomas de ictericia, dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, heces pálidas.5. Desconectar la bolsa colectora.6. Medir la cantidad de líquido drenado y valorar sus características.7. Conectar una nueva bolsa colectora.8. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado.9. Retirar el áposito suavemente, mojándolo si es preciso, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje.10. Colocar el áposito sucio en la batea.11. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.13.Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares..14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desecharlas en la riñonera.15. Secar la piel con una grasa estéril.16. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico de la misma forma que la descrita en el punto numero 13.17. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.18. Aplicar otra gasa encima y fijar el áposito con esparadrapo, o bien utilice un áposito comercial.

COMPLICACIONES:-Dolor-Lesión-Infección-Deterioro de la integridad cutánea.

OBSERVACIONES:-Mantener únicamente descubierta la zona del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.-Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas para evitar molestias al paciente si no acepta su imagen.-Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje.

-Para retirar el aposito sin dolor, mojarlo con agua, alcohol o acetona, en especial en las zonas de vello.-Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que pueden provocar dolor o la salida accidental del mismo.-Fijar con cuidado el drenaje para evitar tirones o la salida accidental del mismo.-Mantener las normas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección.-Evitar corrientes de aire para evitar la contaminación de la herida por los germenes en suspensión.-Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periodica el grado de dolor que pueda presentar el paciente.-Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla.-Evitar que la bolsa colectora toque el suelo, especialmente las que tienen un sistema de vaciado en su parte inferior.-Utilizar la mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicadura de líquido de drenaje.-Cambiar el aposito siempre que este humedo para evitar la maceracion de la piel.-Planificar la periodicidad de las curas para valorar el aspecto de la herida.

Sistemas de capilaridad

PROCEDIMIENTO:1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.2. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización de la herida.

1. Decúbito supino 2. Decúbito prono 3. Sedestación.

3. Colocar en una batea el material necesario.4. Retirar el aposito de forma suave, mojándolo si es necesario y sujetando el tubo de drenaje con la mano no dominante.5. Desechar el áposito sucio en la batea.6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a preparar el material estéril.8. Ponerse los guantes estériles.9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.10. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente en cada pasada.11. Secar la piel con una gasa estéril.12. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en solución isotónica de igual forma que la descrita en el punto numero 10.13. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.14. Aplicar otra gasa y fijar el aposito con esparadrapo o mediante un aposito comercial.15. Recortar la placa de la bolsa de ostomia a medida de la herida del drenaje.16. Pasar el drenaje por la apertura, retirar el papel protector y adherir la placa a la piel.

COMPLICACIONES:-Dolor-Infección-Lesión.

OBSERVACIONES: Colocar apositos pequeños en las zonas visibles Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del drenaje a realizar la cura,

cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a

que los demás lo vean. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Mojar el aposito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial

en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor. Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel para evitar movimientos que

podrían provocar dolor y salidas accidentales del mismo. Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los

materiales para evitar la infección. Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de

dolor que pueda presentar el paciente. Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del

líquido del drenaje. Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar

que se puedan colapsar y dañar el tejido. Cambiar el aposito siempre que este húmedo para evitar lesionar la piel debido a la

maceración.

DRENES Y DRENAJES 

Dren es cualquier dispositivo que facilita la salida de líquidos o exudados al exterior del organismo, es decir, el drenaje.

Los sistemas de drenaje se clasifican en dos grandes tipos, en función del modo en que se recolecta el material drenado:

      No aspirativos ® Se utilizan en cavidades formadas o por formar y cuando se favorece el drenaje por la gravedad

o      Abiertos ® Lo drenado queda recogido en apósitos que se cambian con la frecuencia necesaria. Ej: dedo de guante, Penrose, tubo de látex,

Dedo de guante

Penrose

Consiste en la exteriorización a través de la herida quirúrgica de un tubo de pared muy fina colapsable, que se deja en la cavidad o espacio quirúrgico deseado para que los fluidos salgan al exterior por capilaridad. Se puede conectar o no a un sistema

colector. Se emplea sobre todo en el drenaje de abscesos de partes blandas. Su principal complicación es la infección.

Tubo de goma

o      Cerrados ® Se utilizan los mismos drenes, pero adaptándolos a una bolsa colectora (se dificulta así la contaminación secundaria a través del dren).

      Aspirativos ® Se conectan a reservorios en los que se ha hecho el vacío para favorecer así el drenaje. Son siempre cerrados. Se colocan en cavidades donde es dificultoso o especialmente importante el drenaje de toda colección que esté presente o pueda aparecer. Ej: Buleau, Jackson-Pratt, Redón.

Redon

Consiste en un tubo multiperforado de pared rígidoa no colapsable, que se conecta a un frasco en el que se ha hecho el vacío para permitir una succión continuada de baja presión.

 

Jackson-Pratt

 

Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos, llamados "de torax", que se caracterizan por su mayor rigidez, y que se conectan a sistemas eficaces de vacío.

Drenaje Torácico

Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos, llamados “de tórax”. Se caracterizan por su mayor rigidez, y que se conectan a sistemas de vacío multicamerales (Buleau). Estos sistemas de vacío facilitan el drenaje de aire o colecciones líquidas de la cavidad pleural, y además facilitan el que se mantenga la presión negativa intrapleural, mediante válvulas unidireccionales.

 

En otro lugar, se describen la técnica de colocación, así como las indicaciones y  complicaciones de los drenajes.

 

BIBLIOGRAFIA

1.- Perry A.G, Potter P.A. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos. Apósitos. 4ª ed. Madrid: Editorial Harcourt Brace S.A; 1999. p 1123-1128.

2.- Esteve Reig J, Mitjans Galitó J. Enfermería Técnicas clínicas II. Editorial Mc Graw Hill Interamericana; 2003. p 289-303.

3.- Farré Llurba M.M. Dispositivos especiales para recoger el débito de drenajes intraperitoneales en pacientes quirúrgicos y otras utilidades terapéuticas de los mismos, tanto en unidades de hospitalización convencional como en unidades de hospitalización a domicilio. Enf Científica 2001; (230-231):67-72

Protocolos

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