urgencias urologicas
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URGENCIAS UROLOGICAS
Divanna Cabezas
Fernando Collazos
Ginna Estupiñan
Favio Muñoz
Cristina Vásquez
Karime Zuñiga
CÓLICO NEFRÍTICOO
CÓLICO RENAL
Es un síndrome doloroso, paroxístico que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que
ocasiona:
Aumento de la presión
Distensión de la vía urinaria
Intenso dolor reno-uretral de carácter agitante
FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de la vía urinaria
Aumento de la presión intraluminal del sist colector y
dilatación
Estimula las terminaciones nerviosas de la lamina propia
Mm liso se contrae (tratando de evacuar
)
Si no funciona
Desarrollo espasmo mm y producción
acido láctico
Irrita las fibras tipo A y las C
Impulsos aferentes generados ente T11y
L1
Se proyectan al sist nervioso central por vía simpática para su interpretacion
consciente
Punto de vista reno vascular cambios fisiológicos
FASE 1 :(o-1.5 hrs luego
de la obstrucción) aumento del
flujo sanguíneo renal y de la
presión ureteral
FASE 2 :(1.5-5 hrs)
disminución del flujo sanguíneo renal y asenso de la presión
ureteral
FASE 3:(>5 hrs
postobstruccion) disminución del flujo sanguíneo
renal y de la presión ureteral.
ETIOLOGÍA El 90% es la litiasis
el 10% otras se dividen en intrínsecas y extrínsecas
intrínsecas
Renales: litiasis,pielonefritis,pionefrosis,necrosis papilar
Ureterales: litiasis,tumores del
urotelio,malformaciones congenitas,estenosis
ureterales
Extrínsecas
Lesiones vascularesprocesos benignos del aparato
reproductor femeninotumores malignos enf del tracto GI
causas iatrogenicas
DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clínico
Anamnesis y examen físico: dolor tipo cólico
súbitolocaliza en el Angulo costo vertebral (fosa
lumbar)irradiación ipsilateral
al sitio de la obstrucción
Lugares donde se irradia:
uréter proximal: testiculo,labios
mayoresuréter medio dere: punto de Mc Burneyuréter medio izq:
cuadrante abd inf izquréter distal:
hipogastrio
Puede estar acompañarse se sintomatología
gastrointestinal : nauseas/ vomito o en
ocasiones ileo o diarrea
El pcte no encuentra alivio con ninguna
posición
No hay irritación peritoneal
El dolor no se altera con el mov
EF: taquicardia , hipertension,taquipnea
o diaforesis
Fiebre sugiere infección
Dolor en el flanco se exacerba con el
examen
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Citoquimico Hemograma Pruebas de función renal
Ionograma Otros exámenes
Buscar hematuria (ausente en el 10%) de las litiasis
Útil para detectar infección
Detectan el compromiso renal
Pacientes con vomito
Pacientes en edad fértil
Piuria moderada
Ayuda a identificar si el cólico nefrítico esta complicado
Se solicita : Creatinina y nitrógeno ureico sérico
Investigar si hay desequilibrio hidroelectrolitrico
Prueba de embarazo
bacteriuria Leucocitos con Neutrofilia
IMAGINOLOGÍARadiografía
Ecografía
Urografía excretora
Urotac
Otros: ecodoppler, RM, gammagrafía renal
RADIOGRAFÍA
•Examen económico y accesible•Sólo se pueden observar cálculos radiopacos.
ECOGRAFÍA
Nodulo hipoecogénico en polo superior de riñ´sn derecho
•Procedimiento no invasor, rápido y económico.•Útil en embarazadas y pacientes con falla renal. •Visualizar cálculos en cálices, pelvis, uniones pieloureteral y vesicoureteral (aunque con baja sen.).•Se pueden observar dilataciones•Ecografía + radiografía simple: alta sens y esp. Para obstrucciones agudas.
UROGRAFÍA EXCRETORA
Urografía excretora donde se observa lito de 11x7mm en tercio superior de uréter izquierdo que ocasiona ureteropielocaliectasia severa.
•Sensibilidad 64-87% y especificidad 92-94%.•Requiere medio de contraste: C.I. en pctes con creatinina >1.4 mg/dl y en alérgicos.•Utilidad: mapa del tracto urinario para procedimientos percutáneos o endoureterales•Utilidad: sospecha de tumor urotelial•Utilidad: en paciente diabético donde no se detecta litiasis y se sospecha necrosis papilar.•Utilidad: sospecha de cálculo radiolúcido.
HALLAZGOS UROLÓGICOS CLÁSICOS DE LA OBSTRUCCIÓN RENAL
Retardo en la aparición del nefrograma
Retardo en la aparición del medio
de contraste en sistema pielocalicial
Dilatación ureteral próxima
al sitio de la obstrucción
UROTAC•Tomografía abdominal sin medio de contraste.•Sensibilidad 98%•Especificidad 100%•Examen de elección en paciente con cólico nefrítico. •No evalúa función renal. No se debe usar en embarazadas.•No es muy accesible.
ECOGRAFÍA DOPPLER
Ecografía power doppler de riñón.
•Determina si hay o no obstrucción en la vía urinaria•IR (índice de resistencia): (vel sistólica pico-vel diastólica más baja) / vel sistólica pico•Obstrucción: aumenta IR (>0.7)•Examen dependiente del operador.•Debe medirse el IR del riñón contralateral.•No es un examen de rutina
RESONANCIA MAGNETICA
•Muy útil en pctes alérgicos al medio de contraste y para aquellos con alguna CI para el uso de rayos X. •Muestra la función renal•Permite detectar la hidronefrosis•Se sugiere en pctes embarazadas con cólico nefrítico•Niños y adolescentes con signos clínicos atípicos.•No es examen de rutina. Alto costo.
GAMMAGRAFÍA RENAL
Gammagrafía renal cortical normal
•Permite evaluar la función de cada riñón.•Ofrece información pronostica en función renal alterada por obstrucción prolongada.•No es examen de rutina.
UROTOMOGRAFÍA
•Determina función renal•Grado de obstrucción•Cálculos radiolúcidos•Usa medio de contraste•No es un examen de rutina
DIAGNÓSTICO Enfoque diagnostico es fundamentalmente clínico y se apoya con
laboratorio e imaginología
Paciente con historia previa de litiasis: radiografía simple de abd y/o ecografía. Urotac.
Paciente sin historia de litiasis o presentación clínica atípica: UROTAC. Urografía i no está contraindicada. Seguimiento con radiografía simple de abd o ecografía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALEnfermedades no
litiásicas: pielonefritis, tumores,
embolia renal.
Enf. De origen osteomuscular: hernia discal,
lumbalgia.
Enf. Gastrointestinales: apendicitis, colico biliar, trombosis mesentérica,
diverticulitis
Aneurisma de la Aorta
Enf. Ginecológicas: salpingitis, ruptura o torsión de quistes,
embarazo extrauterino.
Enf. Pleuropulmo
nares
Enf. Neurológicas
Hematoma retroperitone
al
Pseudocólico: pcte simulador o
adicto a opiáceos.
TRATAMIENTO Objetivo: eliminación del cálculo (si es la causa) y de los
efectos sobre el riñón y vía urinaria causados por la obstrucción.
Dolor y obstrucción.
1. Infección del trato urinario superior
2. Deterioro de la función renal
IMPORTANTE: descartar otras enfermedades intraabdominales potencialmente mortales
ITUS•fiebre•Alteraciones hemodinámicas•Piuria/bacteriuria en citoquímico de orina•Leucocitosis en hemograma
DETERIORO DE FUNCION RENAL
•Creatinina elevada•Pacientes con anuria: sospechar riñón único funcional, litiasis bilateral
ALIVIO DEL DOLOR
AINES •Ventaja: No adictivos ni alteración SNC•Desventajas: ↓flujo Sang. renal: NO en IR
OPIACEOS
•Acccion en SNC ↓ dolor•EA: Falla Resp. Sedación, constipación, Adicción, N/V
DESMOPRESINA
•Análogo Vasopresina•↓ P. Ureteral gracias a su efecto Antidiuretico.
TTO COMPLEMENTARIOAntieméticos
Espasmolíticos: Sin validez cientifica
Alfa Bloqueadores: Tamsulosina en lito < 0.5cms o postlitotripsia. Esn estudio
Bloqueo paravertebral: a nivel del dolor (T10 - L2) con anestesia local- Corta Duración
MEDIDAS GRALESLEV •No recomendados en ↑cantidades
Calor Local •↓ dolor, náuseas y ansiedad•ATB: solo en caso de Piuria
HOSPITALIZACION
• Dolor refractario a tto – Uropatia obstructiva – Urolitiasis riñon unico – Hematuria intensa - > 60 – Descompensación – Emesis incontrolable – Urolitiasis + ITU – Inmunosupresión, DM, IRC – Hipercalcemia – Litos > 6mm – Riñón trasplantado – Problemas sociales
TAMAÑO
en mm
DIAS REQUERIDOS
PARA EXPULSARLO
NECESIDAD DE
PROCEDIMIENTO
< 2 8 3
3 12 14
4 – 6 22 50
> 6 - 99
LOCALIZACIÓNTAMAÑO EN mm
PROBABILIDAD DE PASO
%
URETER PROXIMAL
> 55
< 5
05357
URETER MEDIO> 55
< 5
02038
URETER DISTAL> 55
< 5
254574
CONCLUSIONES El 90% de las veces se debe a litiasis pero no olvidar Dx Diferencial Dx es clínico pero debe apoyarse en lab e imágenes para definirlo. Antes del TTO: descartar Enf. intraabdominales Urotac: Examen imag. de elección Tto depende de ubicación y tamaño lito
PRIAPISMO
Priapismo Es una Erección de mas de 4 horas de duracion, que se
inicia en ausencia de estimulo sexual o que se mantiene despues de cesar la actividad sexual.
El priapismo ha sido definido por la AFUD como “la condición patológica caracterizada por una erección peneana que persiste más allá o no está relacionada con la estimulación sexual”
Fisiología de la erección La erección es el resultado de una compleja interacción de eventos
vasculares y neurológicos sobre las estructuras que forman el pene .
Proceso vascular: Aumenta el flujo sanguíneo arterial hacia el pene y disminuye el flujo venoso desde el mismo ERECCION
Proceso neurológico: El inicio y el mantenimiento esta regulado por: • las fibras nerviosas Parasimpáticas• celulas. endoteliales (espacios lacunares y vasos sanguíneos)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:• estímulos visuales, auditivos... hacia médula espinal Plexo sacro: coordina información del SNC y del pene
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO: nervio peneano dorsal: piel, glande y c. Cavernosos nervio esponjoso: cuerpo esponjoso y uretra nervio cavernoso: cuerpos cavernosos
Fisiología ErecciónLos nervios parasimpáticos que inervan el pene (tras los estímulos sexuales que
llegan al SNC) producen la relajación del músculo liso de las arterias cavernosas,
arterias helicinas y de los espacios lacunares produciendo:
Aumento del flujo sanguíneo hacia el pene
2. Expansión de los espacios lacunares (inicio de la erección)
3. Compresión de las venas circunflejas (mecanismo veno-oclusivo)
4. Limitación de la salida de sangre del pene (mantenimiento de la erección)
ETIOLOGIA: priapismo de bajo flujo o isquémico
Relajación anormal M. Liso cavernoso. Esto lleva venooclusion.
Se produce isquemia progresiva, acidosis, hipercapnia loca. Con isquemia tisular. Provocando dolor.
Cuerpos cavernosos rígidos mientras que cuervo esponjoso y glande se encuentran relajados
Priapismo Bajo flujo
Se considera urgencia debido a la isquemia asociada, la acidosis secundaria en cuerpos cavernosos producen daño irreversible en las primeras 24-48horas, con la subsecuente fibrosis que lleva a una disfunción eréctil permanente
Priapismo no isquémico de alto flujo Es producido por un aflujo incontrolado de sangre hacia los
cuerpos cavernosos, que sobrepasa la capacidad de drenaje venoso y tiene como resultado una erección prolongada
No causa isquemia No son dolorosas Causas mas comunes: trauma peneano o perineal cerrado con
lesión de la arteria cavernosa. Que produce un flujo incontrolado de sangre hacia cuerpos cavernosos.
Causas Priapismo Bajo flujo (isquémico)
Hematológicas
Enf. Células falciformes
Idiopáticas CA Alcohol
Neurológicas
Medicamentos
Abuso de drogas
Resulta de el efecto neurovascular o de el SNC.Incluye psicotrópicos:
Causas Priapismo Alto flujo ( No isquémico)
Fistula traumatica
Idiopaticas.Trauma peneano
Trauma perineal
Neoplasias: obstrucción del flujo principalmente las leucemias (2da causa en niños)
Trauma : secundario a hematoma y compresión del drenaje venoso.
Anemia células falciformes: casusa principal en niños. Aglutinación de glóbulos rojos en cuerpos cavernosos
Examen Físico
Diagnostico
Erección sin deseo sexual
Dolor y fiebre
Dificultad en la Micción
Los pacientes se demoran en consultar por pena
Diagnóstico
Gasometría sangre extraída:
Hemograma y el estudio de hemostasia
Tratamiento
Aspiración de sangre con aguja calibre 19., atraves del glande a cuerpos cavernosos.
Anestesia local xilocaina
Tratamiento oportuno reduce un 50% el riesgo de impotencia
Tratamiento.
Aspiración de 10-20 ml sangre seguido de ing inyección :
FENILEFRINA :100-200ug diluido en 1ml de ss
EPINEFRINA :10-20UG diluido en 1ml de ss
ESCROTO AGUDO
Patologías ponen en riesgo viabilidad del
testículo (pocas H de evo) con pronta evaluación, Dx
diferencial y exploración Qx potencial/ inmediata.
TORSIÓN TESTICULAR
Rotacion anormal del testículo y cordón espermático dentro de la túnica vaginal, que compromete su circulación.
EPIDEMIOLOGIA
• 1:4000 hombres• <35 años (pico 13)• Izq (52%) vs. Der
(48%)
FISIOPATOLOGÍA Factores anatómicos. Factores desencadenantes.
Rotación sobre eje funículo espermático, que interrumpe aporte sanguíneo (VVAA) al testículo.
Falta de fijación testículo y epidídimo a sus cubiertas faciales y MM que la rodean.
Rotación del testículo dentro de la vaginal: testículo en badajo de campana.
Rotacion medial.
Mayor tiempo cambios testículo contralat.
ETIOLOGÍA
TIPOS DE TORSIONES
Intravaginal• Más frecuente (94%)• Cualquier edad pero es más
frecuente en adolescentes.
Extravaginal• Neonatos y ocasional/ intraútero• Por fijación incompleta del
gubernáculum y túnicas testiculares a pared escrotal
• Deja testículo libre para rotar sobre sí mismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ausencia pródromos o HC. Dolor intenso, súbito en reposo. Irradia o no a hipogastrio, pubis o región
inguinal ipsilat. Sx vagales. ↑tamaño, edema. Hiperestesia. No fiebre, rubor, calor, ni Sx irritativos. Signo de Gouverneur: Testículo ascendido y
doloroso. Signo de Prehnn negativo. Puede haber ausencia del reflejo
cremastérico. Sx torsión testicular intermitente? TRATAR DESROTACIÓN MANUAL.
TIEMPO8-12h ±4
EXAMEN FISICO
INSPECCION
PALPACION
INSPECCION1. Observar la posición de los testículos en el escroto
2. Observar presencia de hidrocele o edema
3. Observar reflejo cremasteriano
Difícil por la presencia de
edema hidrocele
Palpar el epidídimo
Maniobra de rotación del
testículo para disminuir el dolor
Traccionar el testículo hacia el
fondo si es retráctil y baja esta en
condiciones normal
Sx de Prehn: Necesario para diferenciar la
orquiepedimitis de la torsión testicular
PALPACIÓN
PALPACION
IMÁGENES DE DIAGNOSTICAS
1. Ecografía Doppler En Color:
Método de elección Permite estudio anatómico escrotal Brinda información sobre el estado del testículo,
posición, liquido en la túnica vaginal, posición y estado del epidídimo
Presencia y ausencia de flujo sanguíneo en el interior del testículo
Sensibilidad 89% Especificidad del 98,8%
2. Imágenes Con Radionucleótidos: A caído en desuso por las siguientes razones:
Dificultad para realizar e interpretar.Falta disponibilidad de esta tecnología
IMÁGENES DE DIAGNOSTICAS
Tiene que ser un abordaje rápido y pronto, antes de las 4H de haber
empezado el dolor
Abordaje de urgencias:, hasta que ceda el dolor y hasta que baje
totalmente.
Orquidopexia
TRATAMIENTO
DX DIFERENCIAL
Orquiepidimitis
Torsión de apéndices
epindidimarios y testiculares
Trauma testicularHernias
inguinoescrotales
TORSION DE APENDICE TESTICULAR
TORSION DE APENDICE TESTICULAR
1. Apendice Testicular: Resto conductos de MüllerApéndice del epidídimo: Resto de conductos de Wolff, son estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsión aguda.
2. Más frecuente en niños, aunque también en el adolescente y de forma excepcional en el adulto.
TORSION DE APENDICE TESTICULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS
Molestia escrotalNo existe
afectación generalNo fiebre
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. En una fase temprana se puede palpar en el polo superior del testículo o en el epidídimo un nódulo blando doloroso.
2. signo “del punto azul”. 3. El reflejo cremastérico
debe estar presente y el testículo es móvil.
TORSION DE APENDICE TESTICULAR
DX1. La centelografía con
radionúclidos y los estudios doppler color pueden mostrar un flujo normal o aumentado
2. Las imágenes ecográficas pueden revelar un apéndice inflamado.
MANEJO1. El cuadro se resuelve con
limitación de la actividad, analgésicos, antiinflamatorios y observación.
2. En los casos dudosos debe realizarse una exploración quirúrgica testicular y la extirpación del apéndice afectado.
EPIDIDIMITIS AGUDA
Proceso doloroso e inflamatorio o infeccioso del habitual/ causado por bacterias, que puede afectar 2ria/ al testículo.
<6ss de evolución.
Hombres con vida sexual activa y práctica sexual de riesgo.
• Niños ant ITU crónica, enf congénitas o IRA.
Vida sexual activa y <40a ETS
• 56% de >60años obstrucción tracto urinario bajo.
50% ant instrumentación uretral, catéter permanente o intermitente (80% Bacteriano E. coli)
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGÍA
Vias ascendente B. desde uretra, prostata o vejiga.
Ant: ITU, uretritis, secresion uretral, actividad sexual, sondaje uretral o Qx tracto urinario.
<35a, vida sexual: M.O. de uretritis: N. gonorrhoeae y C. Trachomatis; coliformes o Haemophilus influenzae.
>35a, 2ria a bacteriuria por enf urinaria obstructiva
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NIÑO ADULTO• Dolor• Edema• Eritema• Fiebre
• Secreción uretral• Disuria• Dolor escrotal• Edema escrotal• Fiebre
EF: unilateral, edema, eritema, descarga uretral (adultos), dolor en trayecto ependimario, induración
del epidídimo, hidrocele.
• Inflamación y tumefacción: desde cabeza se difunde testículo.
• Dolor intenso y gradual.• Signo Prehn positivo.
DIAGNOSTICO
Leucocitosis con neutrofilia.
Sedimento de orina: piuria y bacteriuria.
Tinción gram de orina.
TRATAMIENTO• Ceftriaxona o azitromicina, continuar
doxiciclina por 14d.• Levofloxacina u Ofloxacina 10-14d
CON PRACTICA SEXUAL
• Trimetropim/sulfa 10-14d• Levofloxacina u ofloxacina 10-14 en alergias a
sulfas.
SIN PRACTICA SEXUAL
• Trimetropim/sulfa 10-14d• Ciprofloxacina 10-14d• Ofloxacina 10-14d
ANT CATETERISMO URETRAL
• Acetaminofen e ibuprofeno 7dNIÑOS
• Reposo 7-14d, elevación escrotal, hielo local 3v/d, 15-20min x 3-5dTTO no fármaco
GANGRENA DE FOURNIER
Jóvenes hasta 6-7 decada.
Factores predisponentes: DM, alcoholismo, traumas, parafimosis, extravasación periuretral de orina, inf perirrectales o perianales, Qx como circuncisión o herniorrafia.
Multibacteriana.
Puerta entrada: patologia G/U, anorrectal.
Gangrena genitoperineal necrosante rápida/ progresiva.
Inicio rápido, fiebre, dolor intenso (pene, escroto y periné), y afectación estado
gral.
Edema y crepitación escroto y periné
zonas color púrpura oscuro gangrena
y dolor a palpación.
Irradia: abd, tórax y MsIs hasta cuadro
séptico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Rx abd y eco enfisema subcutaneo por B.
• Biopsia ulceras cutáneas.DIAGNOSTICO
• Estabilización hemodinámica, AB amplio espectro y drenaje con desbridamiento Qx extenso del área gangrenosa.
• Reconstrucción en un 2do o 3er tiempo.
TRATAMIENTO
TRAUMATISMOS Agresiones y práctica de deportes 50%.
Cerrados o no penetrantes:• Los más
frecuentes.• Contusión
testicular.
Abiertos o penetrantes:• Heridas incisas,
perforaciones, laceraciones o avulsiones.
Quemaduras.
• La más frecuente
• Ruptura vasos escrotales hematoma, equimosis y dolor.
Contusión simple:
• Colección líq en vaginal, por rxn infla postrauma.
Hidrocele traumático:
• Puede difundir hacia pene, periné y pared abdominal.
• Los más graves por desgarro lig escrotal y sus vasos.
Hematoma escrotal:
• Sangrado parénquima testicular, por golpe de fuerza moderada.
Hematoma intratesticular:
•Golpe rompe albugínea y origina una colección de sangre en la cavidad vaginal.
•Si se rompe la vaginal disección del dartos y piel por sangre acumulada coloración purpúrea.
Hematocele:
• Trauma tan intenso testículo se divide distintas partes o queda unidas éstas por algún tracto.
Rotura testicular:
• Por desgarro de tegumentos que cubren genitales, 2rio atrapamiento de ropas por máquinas giratorias o industriales.
Avulsiones:
• Con o sin lesión testicular.
• Raro• El desgarro del lig
escrotal testículo se sitúe fuera del escroto, (gral/ anillo inguinal externo).
Luxación testicular:
FORMAS CLÍNICAS
Ecografía Eco doppler color
Centellograma con
pertecnectato con Tc-99m
DIAGNOSTICO
Exploración y reparación Qx.
Plastias o injertos
Traumas cerrados leves tto conservador y observación.
Si empeora Exploración quirúrgica.
TRATAMIENTO
