urgencias oftalmologicas

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[Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento. Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento.] TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAÑO La sensación de cuerpo extraño o de arenilla es probablemente la molestia más frecuente en urgencias de oftalmología. La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnóstico, debido a que la lesión causada por un cuerpo extraño que contacta con el ojo dependerá de su naturaleza, tamaño y energía cinética. Los cuerpos extraños de localización intraocular son muy poco frecuentes; sin embargo, dado su devastador pronóstico, es necesario descartarlos en todos los casos mediante una exploración oftalmológica, que en pacientes con alto índice de sospecha requerirá el uso de pruebas de imagen radiológica. La radiografía simple de cráneo es suficiente para descartar la existencia de un cuerpo extraño metálico intraocular u orbitario. En caso de sospecharse un cuerpo extraño de naturaleza no metálica o confirmarse la existencia de cuerpo extraño en la radiografía simple de cráneo, debe realizarse una tomografía computarizada. 1. CUERPO EXTRAÑO SUBTARSAL: Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energía y que se alojan bajo el párpado superior, normalmente debidos al viento. Erosiones corneales: los cuerpos extraños subtarsales inducen una lesión corneal típica consistente en múltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tinción de fluoresceína positiva. CUERPO EXTRAÑO SUBTARSAL TRATAMIENTO

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Las principales urgencias que pueden presentarse en consulta de Oftalmología.

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Page 1: Urgencias Oftalmologicas

[Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento. Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento.]

TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAÑO

La sensación de cuerpo extraño o de arenilla es probablemente la molestia más frecuente en urgencias de oftalmología.La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnóstico, debido a que la lesión causada por un cuerpo extraño que contacta con el ojo dependerá de su naturaleza, tamaño y energía cinética.Los cuerpos extraños de localización intraocular son muy poco frecuentes; sin embargo, dado su devastador pronóstico, es necesario descartarlos en todos los casos mediante una exploración oftalmológica, que en pacientes con alto índice de sospecha requerirá el uso de pruebas de imagen radiológica. La radiografía simple de cráneo es suficiente para descartar la existencia de un cuerpo extraño metálico intraocular u orbitario. En caso de sospecharse un cuerpo extraño de naturaleza no metálica o confirmarse la existencia de cuerpo extraño en la radiografía simple de cráneo, debe realizarse una tomografía computarizada.

1. CUERPO EXTRAÑO SUBTARSAL:

Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energía y que se alojan bajo el párpado superior, normalmente debidos al viento.

Erosiones corneales: los cuerpos extraños subtarsales inducen una lesión corneal típica consistente en múltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tinción de fluoresceína positiva.

CUERPO EXTRAÑO SUBTARSAL

TRATAMIENTO– Eversión del párpado superior y limpieza con gasa de la conjuntiva tarsal.– Tratamiento de la abrasión corneal cuando sea necesario.

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2. CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

Los cuerpos extraños enclavados en el epitelio corneal pueden ser únicos o múltiples, viéndose fácilmente sin aumento o apenas detectables en la exploración con lámpara de hendidura.

TIPOS:Los cuerpos extraños encontrados más comúnmente son trocitos de herrumbre, suciedad llevada por el viento, pelos de oruga y materias vegetales.

ANTECEDENTES:Mientras se hace la historia del origen del cuerpo extraño es importante anotar si el objeto fue impulsado hacia el ojo con una fuerza que pueda hacer sospechar al explorador de cuerpos extraños también intraoculares. También debe anotarse si el accidente tuvo lugar durante el trabajo.

Los cuerpos extraños de hierro forman con frecuencia anillos de herrumbre, manchas anaranjadas de forma redondeada en el estroma anterior, que se borraran espontáneamente con el tiempo.

Ciertos cuerpos extraños pueden permanecer adheridos a la córnea al contactar con ella o llevan suficiente energía cinética como para penetrar superficialmente en el epitelio o estoma corneal.

SINTOMAS: Sensación de cuerpo extraño Lagrimeo visión borrosa fotofobia.

SIGNOS:Hiperemia conjuntival, edema palpebral, reacción leve en cámara anterior y queratitis punteada superficial. El cuerpo extraño puede estar rodeado por un leve infiltrado, en especial si ha permanecido en el ojo por mas de 24hrs. Este infiltrado habitualmente es estéril.

– Cuerpo extraño sobre la córnea. Si es de naturaleza metálica puede dejar un anillo de óxido por infiltración del estroma corneal.

– En la mayoría de los casos, el cuerpo extraño se localiza sobre el epitelio corneal y la lesión se limita a la porción externa de la córnea, pero es muy importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforación corneal.

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CUERPO EXTRAÑO CORNEAL CONSTITUIDO POR UN FRAGMENTO DE YESO

CUERPO EXTRAÑO METALICO, ENCLAVADO EN LA CORNEA

Se debe medir la agudeza visual antes de llevar a cabo cualquier otro estudio. Puede ser necesaria la aplicación de una o dos gotitas de anestesia tópica para contrarrestar el blefarospasmo y el dolor.

BIOMICROSCOPIA: localizar el cuerpo extraño. Evertir los parpados e inspeccionar los fondos de saco en busca de otros cuerpos extraños, en especial si existe queratitis punteada superficial lineal. Medir el infiltrado si es que esta presente y el grado de cualquier reacción en cámara anterior.

DLATAR LA PUPILA y revisar vítreo y retina cuando exista en antecedente de martilleo o golpeteo intenso sobre metal (o si considera la posibilidad de cuerpo extraño intraocular de otro origen)

TRATAMIENTO

Después de aplicar un anestésico tópico, el cuerpo extraño corneal puede extraerse muchas veces rascando suavemente con una torunda húmeda. Los cuerpos extraños incrustados algo mas profundamente, suelen extirparse con el borde biselado con una aguja del 18 unida a la jeringa. La presión directa sobre la cornea con la punta de un instrumento afilado esta contraindicada. Estos métodos deben llevarse a cabo bajo aumento con lupa o lámpara de hendidura.Si existen cuerpos extraños múltiples en el epitelio corneal, puede tener lugar una cicatrización exagerada si se intenta la extracción de cada partícula individualmente. En este caso es aconsejable un anestésico local y denudar todo el epitelio hasta 1 o 2 mm del limbo con una torunda empapada en alcohol o éter, con ello la membrana de Bowman queda

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disponible para la cicatrización mientras los cuerpos extraños se eliminaran. Si estos están localizados en el limbo pueden extraerse individualmente dejando de este modo un borde de epitelio corneal semiintacto que proporcionara las células a partir de las cuales tendrá lugar la repitilizacion de la cornea al cabo de unos días.

1.- Extraer el cuerpo extraño corneal con una espátula para cuerpo extraño o con una ajuga calibre 25 bajo magnificación, bajo microscopio. Aplicar anestesia yopica (p. ej., proparacaina) dos gotitas previo al procedimiento.2.-Desprender el anillo de oxido. Ocasionalmente puede retirarse de una pieza mediante la espátula para cuerpos extraños, pero es mas fácil con una fresa oftamica, previa anestesia tópica.

3.-En ocasiones es mas seguro dejar en su sitio el anillo de oxido si es central sobre el eje visual (en especial si es profundo) permitiendo que con el tiempo migre haca la superficie siendo entonces mas fácil su extracción.

4.-Medir el daño eptelial corneal resultante.5.-Ciclopejico (p. ej., ciclopentolato al 2%)6.-Ungüento antibiótico (p. ej., eritromicina)7.- parche compresivo por 24 hrs.

SEGUIMIENTO:Daño epitelial pequeño (<1 a 2mm de diámetro), limpio, periférico, posterior a la extracción del cuerpo extraño: el paciente puede retirar el parche después de 24hrs y aplicarse antibióticos tópicos (p. ej., colirio de trimetoprim-polimixina 4 veces al dia o ungüento de eritromicina 2 o 3 veces al día) y vigilancia según se requiera. Defecto epitelial amplio y central; secreción mucopurulenta; infiltrado; oxido residual en corneal o reacción moderada en cámara anterior; nueva cita a las 24hrs para revisar.De un infiltrado acompañado por reacción importante en cámara anterior, secreción purulenta o enrojecimiento importante con dolor, debe tomarse muestra para cultivo para descartar infección y debe tratarse con antibióticos de manera mas enérgica.

3. CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL

SÍNTOMAS Irritación ocular o dolor Sensación de cuerpo extraño. Lagrimeo Enrojecimiento ocular, a menudo antecedente de traumatismo en el

ojo.

SIGNOS

– Cuando el cuerpo extraño se localiza debajo del parpado superior, puedn observarse rasguños corneales lineales, vertivales.– Hiperemia, habitualmente adyacente al cuerpo extraño.– Puede haber hemorragia conjuntival o subconjuntival.

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Si ésta dificulta la exploración completa de la esclera debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacológica, para descartar una lesión de las estructuras internas.

CUERPO EXTRAÑO EN EL LIMBO

CUERPO EXTRAÑO MULTIPLE EN CORNEA Y CONJUNTIVA

EXPLORACION:1. ANTECEDENTES: investigas si existe la posibilidad de cuerpo extraño

intraocular o intraorbitario y si puede haber rotura del globo.

2. ESTUDIO OCULAR incluyendo PRESIÓN INTRAOCULAR Y BIOMICROSCOPIA COMPLETA. Para revisar el fondo de saco superior, evertir el parpado sobre un instrumento como un retractor palpebral de desmarres. La inspección cuidadosa de la zona de laceración conjuntival es imperactiva para poder descartar laceración escleral y cuerpo extraño intraocular.

3. En el caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o antecedente de traumatismo grave ocular se requiere de EXAMEN DE RETINA BAJO DILATACION. Examinar con cuidado la zona de retina subyacente a la lesión conjuntival, buscar intencionadamente daño de retina o posible presencia de cuerpo extraño intraocular.

4. Considerar una ULTRASONOGRAFIA MODO B para descartar cuerpo extraño intraocular.

Considerar una TAC de la orbita (vistas axil y coronal) para descartar cuerpo extraño intraocular o intraorbitario y rotura de globo ocular.

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TRATAMIENTO

1.- Extracción del cuerpo extraño con pinzas bajo anestesia tópica (p. ej., proparacaina).

a) Los cuerpos extraños múltiples libres se extraen con más facilidad mediante irrigación salina.

b) Puede retirarse un cuerpo extraño de la superficie conjuntival mediante un hisopo de algodón humedecido con anestésico tópico, o con una espátula para cuerpo extraño.

c) Un cuerpo extraño en el espesor de la conjuntiva o detrás de ella puede retirarse mediante pinzas finas

2.- En presencia de cuerpos extraños múltiples pequeños, extraer el mayor número posible. Los cuerpos extraños subconjuntivales muy pequeños, virtualmente inaccesibles pueden dejarse en su sitio sin que ocasionen daño alguno. A veces se superficializan con el tiempo, haciendo que su extracción sea sencilla.3.- Hacer un barrido de los fondos de saco con una varilla de vidrio o un hisopo de algodón humedecido con anestésico tópico, para retirar cualquier resto de cuerpo extraño que se halla pasado por alto en la inspección.

4.- aplicar antibiótico tópico (p. ej., ungüento de eritromicina 2 veces al día, trimetoprim/polimixina 4 veces al día) si existe queratopatia punteada superficial o abrasión corneal o conjuntival.

5.- en caso de irritación ocular leve puede aplicarse lágrimas artificiales 4 veces al día por dos días.

SEGUIMIENTO: Según se requiera a menos que queden cuerpos extraños residuales dentro o debajo de la conjuntiva en cuyo caso debe revisarse nuevamente una semana después.

4. CUERPO EXTRAÑO SUBCONJUNTIVAL Y ESCLERAL

SÍNTOMASSimilares a los causados por un cuerpo extraño conjuntival.

SIGNOS– Cuerpo extraño bajo la superficie conjuntival.

– Hiperemia, por lo general adyacente al cuerpo extraño.

– Herida de entrada conjuntival, habitualmente visible junto al cuerpo extraño, pero puede ser puntiforme o estar alejada del cuerpo extraño.

Al igual que en los cuerpos extraños conjuntivales, si la hemorragia conjuntival o subconjuntival dificulta la exploración completa de la esclera, debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacológica, para descartar una lesión de las estructuras internas.

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CUERPO EXTRAÑO SUBCONJUNTIVAL

CUERPO EXTRAÑO SUBCONJUNTIVAL ANTIGUO ENCLAVADOEN LA ESCLERA

TRATAMIENTO– Similar al del cuerpo extraño conjuntival

5. CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR

La localización intraocular de un cuerpo extraño tras un traumatismo constituye una de las situaciones de peor pronóstico en oftalmología. El cuerpo extraño intraocular (CEIO) puede localizarse en la cámara anterior, el cristalino o, con mayor frecuencia, en el vítreo.

SÍNTOMAS

– En algunos casos el único indicio de CEIO es el antecedente de traumatismo: picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras se consideran maniobras de alto riesgo.

– Cuando son sintomáticos pueden producir dolor y disminución de agudeza visual, lo que se relaciona con un grave pronóstico visual final.

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CUERPO EXTRAÑO METALICO LOCALIZADO EN IRIS

C.E: PIEDRA LOCALIZADA EN CAMARA ANTERIOR

CUERPO EXTRAÑO LOCALIZADO EN EL CRISTALINO

SIGNOS– En los CEIO situados en el segmento anterior es posible su observación directa con la lámpara de hendidura

– En la biomicroscopia de los CEIO situados en el segmento posterior puede observarse la puerta de entrada corneoscleral, hemorragia conjuntival o subconjuntival, hifema, desviación pupilar, sinequia iridocorneal y/o iridotomía traumática.

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CUERPO EXTRAÑO METÁLICO INTRAOCULAR.A) HERIDA PALPEBRAL. B) PUERTA DE ENTRADA ESCLERAL. C) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA QUE SE OBSERVA EL CUERPO EXTRAÑO METÁLICO INTRAVÍTREO.

– En la exploración del fondo de ojo de los CEIO situados en el segmento posterior los signos más frecuentes son hemorragia vítrea, lesión retiniana y observación directa del cuerpo extraño.

CUERPO EXTRAÑO METALICO INTRAVITREO

– En caso de duda pueden realizarse radiografías simples de cráneo en proyecciones perpendiculares, por ejemplo una proyección de Waters y otra lateral.

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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO, PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR, EN LA QUE SE OBSERVA UN CUERPO EXTRAÑO METÁLICO.

– La prueba de imagen que mejor localiza el CEIO es la tomografía computarizada.Debe evitarse la resonancia magnética cuando se sospeche un CEIO metálico.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO, PROYECCIÓN DE WATERS, EN LA QUE SE OBSERVA UN PERDIGÓN LOCALIZADO EN LA ÓRBITA.

CUERPO EXTRAÑO METÁLICO INTRAOCULAR: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN PROYECCIONES AXIAL (A) Y CORONAL (B), QUE

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MUESTRAN LA LOCALIZACIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO ADYACENTE A LA RETINA EN EL CUADRANTE NASAL INFERIOR.

Puede o no haber perforación corneal o escleral detectable clínicamente o un cuerpo extraño intraocular. Los cuerpos extraños intraoculares suelen verse en la TAC, ultrasonido modo B o ambos.

OTROS SIGNOS: Edema microquistico (epitelial) en la periferia de la cornea (dato que señala que un cuerpo extraño puede estar oculto en el ángulo de la cámara anterior en el mismo sector de ojo)Defecto de transiluminacion del irisPupila irregular, inflamación del segmento anterior, posterior, o ambos, hemorragia en vítreo y disminución de la presión intraocular.

TIPO DE CUERPOS EXTRAÑOS:METALICOSTOXICOS NO TOXICOSPlomo OroCinc PlataNiquel PlatinoAluminio TantalioCobreHierro

No metálicosTOXICOS NO TOXICOSMaterias vegetales PiedraPartículas de ropa VidrioPestañas PorcelanaPartículas de parpado Carbón

Algunos plásticos

1.- aun cuerpos inertes pueden ser tóxicos para el ojo debido a recubrimientos o aditivos químicos.

TRATAMIENTO Ingreso hospitalario y ayuno. Colocar escudo protector sobre el ojo afectado. Profilaxis te tétanos de ser necesario. Antibióticos via IV (gentamicina 2.0mg/kg en una carga IV, seguido de

1mg/kg cada 8hrs y cefazolina 1g IV cada 8hrs, o clindamicina 600 mg IV cada 8hrs).

Ciclopejico (atropina al 1% 3 veces al dia) Pude considerarse la ectraccion del cuerpo extraño intraocular en las

situaciones siguientes:CEIO de hierro, acero, cobre o materia vegetal.CEIO grande en el eje visual.CEIO que causa inflamación intensa.CEIO que puede extraerse sin mayor dificultad durante la intervención de alguna estructura ocular.

Sutura de la puerta de entrada.

SEGUIMIENTO:

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Vigilancia estrecha del paciente hospitalizado en busca de signos de inflamación.Es necesario un seguimiento periódico por años; esperar una reacción inflamatoria retardada. Cuando se deja un cuerpo extraño en su sitio, debe hacerse electroretinograma en el momento en que pueda llevarse a cabo de manera segura, y se repetirá en serie para descartar una metalosis toxica de retina. De encontrarse esta, con frecuencia es regresiva una vez que el cuerpo extraño se retira.

6. CUERPO EXTRAÑO ORBITARIO O INTRAORBITARIO

Los cuerpos extraños orbitarios más frecuentes son los perdigones.

PERDIGÓN INTRAORBITARIO. A) PUERTA DE ENTRADA EN EL TERCIO EXTERNO DE LA CEJA. B) HEMOFTALMOS Y QUEMOSIS HEMORRÁGICA. C) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA QUE MUESTRA UN CUERPO EXTRAÑO METÁLICO (PERDIGÓN) EN EL ÁPEX ORBITARIO Y UNA ESQUIRLA METÁLICA SITUADA JUNTO AL REBORDE ORBITARIO SUPERIOR.

Habitualmente se producen lesiones graves en el globo ocular, bien por impacto directo (heridas perforantes con orificio de entrada y salida), bien secundarias a la onda expansiva de un objeto con alta energía cinética que atraviesa la órbita a gran velocidad.

HEMORRAGIA PRERRETINIANA SECUNDARIA A UN PERDIGÓN INTRAORBITARIO. A) DESPUÉS DEL TRAUMATISMO. B) EN REABSORCIÓN UN MES MÁS TARDE.

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La retinopatía esclopetaria incluye roturas coroideas debido a la menor elasticidad de la retina-coroides con respecto a la esclera. Generalmente, la hialoides interna no se rompe, y la hemorragia queda limitada al espacio subhialoideo, pero puede asociarse hemorragia vítrea.

SÍNTOMAS Disminución o pérdida de la visión. Dolor Diplopia Pude ser asintomático, habitualmente hay antecedente de

traumatismo días antes de la presentación.

SIGNOS– Posible perforación ocular.– Hemorragia vítrea o retiniana, edema retiniano e incluso desgarros o diálisis retiniana.– Demostración del cuerpo extraño orbitario en las radiografías y la tomografía computarizada.

OTROS SIGNOS: Masa palpable en orbita Limitación de la movilidad ocular Proptosis Eritema Edema o equimosis palpebral Laceración palpebral o conjuntiva con hemorragia o sin ella. Un

cuerpo extraño intraorbitario inerte puede no producir signo alguno. La presencia de defecto pupilar eferente puede ser el resultado de neuropatía óptica.

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS:

A. POBREMENTE TOLERADO:A menudo induce inflamación. Puede ser organico: madera o material vegetal y en ocasiones partículas de cobre.

B. MODERADAMENTE BIEN TOLERADO:Típicamente produce reacción inflamatoria leve. Puede ser latón, bronce o cobre.

C. BIEN TOLERADOS (INERTES): Piedra, vidrio, plástico, hierro acero, aluminio y casi todos los demás metales.

ESTUDIO:

1.- HISTORIA CLINICA: investigar la composición del cuerpo extraño, el tiempo transcurrido desde el accidente y el grado de los síntomas.

2.- completar el estudio ocular y periorbitario, con atención especial en la reacción pupilar, presión intraocular, y evaluación de retina (determinar si el

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efecto pupilar eferente y la disminución de la visión pueden atribuirse a los hallazgos en retina). Buscar una vía de entrada.

3.- TAC de orbita y cráneo (vistas axil y coronal).Descartar rotura ocular, ubicar el cuerpo extraño intraorbitario y descartar afección del nervio óptico o del sistema nervioso central. Esta contraindicada la resonancia magnética si se sospecha CE metálico o no puede descartarse.

4.- hacer ULTRASONOGRAFIA MODO B si se sospecha CE pero no fue detectado por la TAC.

5.- hacer CULTIVO de toda herida que drene.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO:

1.- Signos de infección: fiebre, proptosis, restricción de la motilidad, quemosis grave, masa orbitari palpable o accesos en la TAC.

2.- formación de fistula.

3.- signos de compresión del nervio óptico.

4.- Presencia de cuerpo extraño pobremente tolerado cuando puede localizarse con precisión.

5.- cuerpo extraño amplio o afilado (independiente de su composición) que puede ser extraído con facilidad).

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PERDIGONES MÚLTIPLES EN EL CRÁNEO Y LA ÓRBITA.A) IMAGEN DEL PACIENTE, CON MÚLTIPLES PUERTAS DE ENTRADA EN EL

PÁRPADO SUPERIOR DERECHO. B) RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO, QUE MUESTRA PERDIGONES MÚLTIPLES EN LA ÓRBITA Y EN LA CALOTA CRANEAL.

TRATAMIENTO Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa (cefalozina 1g IV cada 8hrs para limpiar los

objetos inertes. Toxoide tetánico según se requiera. Los pacientes con cuerpo extraño pequeño, inorgánico, no requieren

tratamiento quirúrgico-, pueden darse de alta sin hospitalización bajo antibióticos con control diario.

Colirio ciclopléjico. En caso de heridas abiertas del globo ocular, reconstrucción de éste,

si es posible. Los cuerpos extraños orbitarios deben extraerse sólo si son

fácilmente accesibles o presentan complicaciones.

SEGUIMIENTO:

Diariamente, revisar visión, grado del defecto pupilar eferente (de existir), medir presión intraocular y evaluar movilidad, proptosis y malestar ocular.

Si no hay complicaciones y se decide dejar el CE en su sitio, el paciente es dado de alta al cabo de 4 a 10 días. Se le da un régimen antibiótico (amixicilina- clavulanato 250 a 500mg, VO, cada 8hrs por 10 a 14 días) se indica al paciente regrese a la consulta al cabo de una semana o antes si su condición empeora.

TRAUMATISMO OCULAR:

Se refiere traumatismo oftalmológico a cualquier agresión mecánica, física o química, sobre el globo ocular y/o sus anexos, denominando como agentes cáusticos, aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto, o directamente agentes corrosivos el cual es capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos.

Las sustancias químicas cáusticas y corrosivas, comprende un gran grupo de elementos y productos que son catalogados como ácidos, como álcalis o como sustancias misceláneas, que pueden presentarse en forma líquida, sólida y ocasionalmente como vapores.

Los traumatismos oculares son un motivo de urgencia muy frecuente tanto en los centros de atención primaria como especializados. En la mayoría de los casos son traumatismos banales que sólo afectan las cubiertas protectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo. Por consiguiente, en todo traumatismo que afecte el ojo o

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estructuras adyacentes debe realizarse una exploración oftalmológica que permita descartar una lesión ocular grave.

Anatomía

El segmento anterior se lesiona de forma aislada en más de la mitad de los casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior.

El segmento anterior consta de las siguientes estructuras:

Cornea; es la estructura hemisférica y transparente localizada al frente del ojo que permite el paso de la luz y protege al iris y al cristalino. Posee propiedades ópticas de refracción significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo.

Consta de tres capas separadas por dos membranas:

epitelio corneal, es la mas externa compuesto por epitelio pluriestratificado no queratinizado con gran potencial regenerativo

estroma la capa media y la capa más gruesa de las tres compuesta por tejido conjuntivo

endotelio monoestratificado es la más interna y consta con una sola capa de células.

Esclerótica; es una membrana de color blanco, gruesa, resistente y rica en fibras de colágeno. Constituye la capa más externa del globo ocular. Su principal función es la de darle forma y proteger a los elementos más internos

La esclerótica está formada por 3 capas:

Fusca: es la capa más interna y contiene abundantes vasos. Fibrosa: está compuesta fundamentalmente por fibras de colágeno. Epiesclera: es una membrana que facilita el deslizamiento del globo

ocular con las estructuras vecinas.

Cubre aproximadamente las cuatro quintas partes del ojo. Por detrás es perforada por el nervio óptico y por delante se adapta a la córnea. Cubre a la coroides y a su vez está cubierta por la conjuntiva ocular en su parte anterior.

Cámara anterior; estructura del ojo que esta limitada por delante por la córnea y por detrás por el iris y el cristalino, espacio que se encuentra relleno del humor acuoso, el cual circula libremente y aporta los elementos necesarios para el metabolismo de las estructuras anteriores del ojo que son avasculares (no reciben aportes nutritivos de la sangre) como la córnea y el cristalino.

En un lugar de la cámara anterior que se llama ángulo iridocorneal (el punto de unión entre el iris y la córnea) se encuentra el canal de Schlemm por el cual se elimina el humor acuoso sobrante, El equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento del ojo. Si el canal de Schlemn se obstruye por alguna

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circunstancia, aumenta la presión normal del humor acuoso y se produce glaucoma.

Iris; es la membrana coloreada y circular del ojo que separa la cámara anterior de la cámara posterior. Posee una apertura central de tamaño variable que comunica las dos cámaras llamada pupila. Su función principal es controlar la cantidad de luz que penetra en el ojo.

Pupila;  estructura del ojo que consiste en un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular. Se trata de una abertura dilatable y contráctil, aparentemente de color negro que tiene la función de regular la cantidad de luz que le llega a la retina, en la parte posterior del ojo. 

El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos:

Esfínter de la pupila que la cierra y está inervado por fibras,parasimpáticas

Músculo dilatador de la pupila que la abre y esta controlado por fibras simpáticas.

Cristalino; es un componente del ojo humano con forma de lente biconvexa que está situado tras el iris y delante del humor vítreo. Su propósito principal consiste en permitir enfocar objetos situados a diferentes distancias. Este objetivo se consigue mediante un aumento de su curvatura y de su espesor, proceso que se denomina acomodación

Clasificación

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TRAUMATISMOS CERRADOS

A todo paciente que presente traumatismo palpebral u orbitario debe realizársele una exploración oftalmológica completa, que incluya agudeza visual, exploración con lámpara de hendidura y examen de fondo de ojo en midriasis. Debe además llevarse a cabo una tomografía computarizada ante todo traumatismo orbitario, cuando se sospeche cuerpo extraño intraocular o rotura del globo.

Hematoma orbitario y retrobulba: Un traumatismo contuso puede producir un hematoma orbitario y/o retrobulbar

Síntomas; se puede presentar asintomático, con dolor o disminución de la agudeza visual, al igual que disminución de la agudeza cromática.

Signos; hemorragia subconjuntival sin limite posterior definido, Proptosis con dificultad a la retropulsión, Motilidad extrínseca: puede haber restricción de la motilidad en todas las posiciones de la mirada, Puede estar elevada la presión intraocular.

Clasificación

Mecánicas

Contusiones con globo cerrado

Heridaserosiones

Lesiones perforantes

Con cuerpo extrañoSin cuerpo extrañoEstallido de globo

Químicos

Por ácidosPor álcalis

Físicas

Por radiación ultravioletaIonizaciones e inflarrojos

térmicas

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Tratamiento; Si la PIO está elevada o hay afectación glaucomatosa previa debe iniciarse tratamiento hipotensor tópico o sistémico. Si no se controla la PIO o avanza el cuadro, se recurrirá a la cantotomía y la cantólisis lateral.

TRAUMATISMOS ABIERTOS

Laceración y arrancamiento palpebral: Los traumatismos incisos pueden producir laceración palpebral de grosor total o parcial, con afectación del borde libre o sin ella, así como arrancamiento palpebral con pérdida de sustancia.

Tratamiento; Sutura por planos con reconstrucción del borde libre si está afectado.

FRACTURAS ORBITARIAS Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial pueden producir fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes que superan en tamaño el diámetro orbitario provocan un aumento de presión brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la órbita. La pared más débil de la órbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la órbita son muy resistentes y sólo se fracturan en traumatismos muy intensos

Síntomas; Diplopía: por atrapamiento de un músculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada; en los

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casos de fractura de suelo orbitario aparece diplopía vertical. Es un síntoma muy frecuente y en algunos casos persiste incluso tras el tratamiento quirúrgico.

Signos; Enoftalmos: aunque rara vez aparece antes de 10 días, debido a que el sangrado y la inflamación lo enmascaran, Enfisema subcutáneo: es muy sugestivo de lesión en la pared medial de la órbita, Anestesia nerviosa infraorbitaria: en la fractura delsuelo orbitario, En caso de atrapamiento muscular en la fractura, hay restricción de la motilidad con prueba de ducción forzada positiva. La restricción en la elevación es típica de las fracturas del suelo de la órbita (blow-out)

Pruebas complementarias; Si se sospecha una fractura orbitaria, se requieren pruebas de imagen para verificarla. Debe realizarse una tomografía computarizada de la órbita.

TRAUMATISMOS MECÁNICOS CONTUSOS

Ante todo traumatismo contuso debe interrogarse al paciente para conocer la naturaleza y la energía del objeto contundente

Hemorragia subconjuntival; Es asintomática, pero si es muy abundante puede haber sensación de cuerpo extraño

Signos; extravasación de sangre al espacio subconjuntival

Tratamiento; no requiere

Uveítis anterior aguda traumática

Síntomas; se encuentra dolor, disminución a la agudeza visual y fotofobia

Signos; células en la cámara anterior y turbidez del humor acuoso.

Tratamiento; colirico cicloplejico, corticoides tópicos.

Hifemia

Síntomas; Disminución importante de la agudeza visual, Dolor.

Signos; – Sangre en suspensión en la cámara anterior en forma de fenómeno de Tyndall hemático o presencia de sangre en un nivel inferior o formación de un coágulo sanguíneo. El coágulo se encontrará en posición

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inferior, excepto que el paciente haya permanecido largo tiempo tumbado sobre uno de sus costados, Debe descartarse una lesión del segmento posterior mediante un examen de fondo de ojo o, si éste no es suficiente, una ecografía ocular.

Trtamiento; dirigido a tratar las dos complicaciones precoces mas graves; sangrado y tinción hemática de la corna, complicaciones como glaucoma y catarata

Subluxación del cristalino; Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, manteniendo parte de ellas la sujeción del cristalino, por lo que éste se mantiene a nivel pupilar.

Síntomas; diplopía, deslumbramiento.

Signos; Desplazamiento del cristalino, más evidente en midriasis, Puede producirse prolapso vítreo a través de la pupila hacia la cámara anterior.

Tratamiento; – No requiere tratamiento específico,

CAUSTICACION OCULAR

Las lesiones químicas y térmicas representan aproximadamente el 15 % de los accidentes oculares. La mayoría de las quemaduras oculares por cáusticos son de poca importancia y se curan en pocos días. Las quemaduras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias catastróficas

las causas de causticación ocular son muy variadas, más frecuentemente accidentes laborales y domésticos. El efecto nocivo de la causticación ocular dependede la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de contacto. La isquemia del limbo marca clínicamente el alcance y la gravedad de la causticación.

Síntomas; dolor desde sensación de cuerpo extraño hasta dolor importante, blefarospasmo, y disminución de la agudeza visual.

Signos; se clasifica por grados:

Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin lesiones profundas del globo ocular.

Grado II: hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal

Grado III: isquemia que afecta más de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal.

Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto “en porcelana”. Las lesiones isquémicas superan el 75 % de la circunferencia límbica. Opacidad corneal muy evidente

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Tratamiento; – Lavado ocular urgente con abundante solución salina, suero fisiológico o agua corriente.

Limpieza mecánica (con gasa) de los restos sólidos que puedan permanecer en contacto con la conjuntiva, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior.

– Colirio ciclopléjico y pomada antibiótica.

– Acetazolamida en caso de aumento de la presión intraocular, que debe controlarse sobre todo en las quemaduras por álcali.

– Se recomienda analgesia por vía oral durante las primeras horas tras el traumatismo.

– Los corticoides tópicos pueden usarse en caso de uveítis anterior aguda en la primera semana de tratamiento, siempre que el epitelio esté íntegro y que la quemadura no haya sido producida por álcali, por el riesgo de perforación ocular.

Quemadura térmica; El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, más frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran cantidad de calor en las reacciones químicas que siguen al contacto ocular con ciertas sustancias. El párpado es la estructura que más se afecta, seguido por la córnea. Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos días. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesiones graves que ponen en peligro la integridad funcional y estética del ojo.

Síntomas; sensación de cuerpo extraño, dolor, en ocasiones disminución de la agudeza visual.

Signos; Hiperemia conjuntival o ciliar, Si la córnea está afectada, el epitelio aparecerá desvitalizado, edematoso y de color blanquecino y se desprenderá con facilidad al contacto con una lanceta de celulosa impregnada en colirio anestésico.

Tratamiento de la quemadura palpebral; Lavado de la herida con solución jabonosa, Quemaduras leves: pomada antibiótica, Quemaduras de moderada intensidad: apósitos con suero salino o lubricante tras cada aplicación de pomada antibiótica y profilaxis antibiótica por vía oral.

Tratamiento de la conjuntiva corneal; retirada del epitelio, corneal desvitalizado y de cualquier resto de sustancia extraña, limpieza de los fondos de saco conjuntivales, colirio antibiótico y vendaje compresivo durante 24 hrs, analgesia por via oral durante las primeras horas tras el traumatismo.

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Retinopatía solar; La lesión retiniana por luz solar excesiva es rara, excepto en individuos que observan detenidamente eclipses de sol o en casos de drogadicción con alucinógenos, La exposición accidental a ciertos láseres de uso doméstico, como los punteros láser no suele causar lesión retiniana, aunque teóricamente es posible producir fotocoagulación retiniana en un ojo con perfecta transparencia de medios que permanezca mirando fijamente la luz de un puntero láser durante más de 10 segundos. En adultos, la pupila, el parpadeo y el reflejo de huida hacen que la exposición sea casi siempre inferior a 0,25 segundos de duración, por lo que no hay riesgos reales de afectación retiniana por ver momentáneamente un puntero láser.

Síntomas; disminución de l agudeza visual, escotoma central.

Signos; lesión retiniana central, pequeña, redondeada de bordes nítidos y color amarillento o blanquecino.

Tratamiento; no requiere, la agudeza visual se recupera casi por completo en los meses siguientes a la exposición solar.

Epidemiologia

Los traumatismos oculares son mucho más frecuentes en varones de entre 30 y 40 años que en mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los niños no están exentos de riesgo.

Existen 3 grupos de causas;

Accidentes de trabajo Accidentes de trafico Accidentes domésticos

Cuadro clínico

Dolor de intensidad variable Sensación de cuerpo extrañolagrimeo Escotoma centralfotofobia belfarospasmoblefaroespasmoAgudeza visual anormal o alteradadipopliadeslumbramiento

Ante cualquier traumatismo ocular, especialmente si causa lesiones;

En el polo anterior: existe Dolor de intensidad variable, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo. La agudeza visual puede estar desde normal, hasta alterada hasta el punto de no percibir la luz.

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En las lesiones por radiación ultravioleta puede haber un tiempo de latencia de unas seis horas entre el momento del traumatismo y la aparición de los síntomas.

Diagnostico

Anamnesis. oftalmológicos, tratamientos en curso. Sobre el traumatismo se indagará, fecha, lugar, la hora, naturaleza del cuerpo extraño, origen.

Inspección. Revisar párpados y zonas adyacentes, buscando heridas y contusiones, hematomas. En conjuntiva en primer lugar si existe hiperemia y su forma. La hiperemia superficial, afecta a toda la conjuntiva y muy especialmente a los fondos de saco, su coloración es rojo intenso y nos orienta a lesiones superficiales, especialmente de la conjuntiva. La hiperemia profunda o periquerática se sitúa en torno a la cornea, su coloración es rojo vinoso y orienta hacia lesiones más profundas del globo, especialmente corneales. buscaremos además erosiones, hematomas, o heridas, frecuentemente podemos encontrar quémosis. En los traumatismos cerrados del globo la inspección de la cámara anterior puede mostrarnos la presencia de un nivel sanguíneo en cámara anterior que denominamos Hiphema, este nivel puede ocupar parcial o totalmente la cámara. Tras causticaciones es posible observar una cornea blanca.

Exploración: Determinación de la agudeza visual. Siempre debe medirse, por su importancia pronostica y medico legal.

Estudios de laboratorio y gabinete

Ecografía ocular y orbitaria; Es un examen para observar el área de los ojos, al igual que medir su tamaño y estructura, Detecta desprendimiento de retina, tumores, hemorragias, luxación del cristalino, etc.Es indolora y no tiene contraindicaciones ni riesgos. No hay radiación.

TAC;  Utiliza rayos X para crear imágenes detalladas de las cuencas de órbitas y de los globos oculares

Indicada si las siguientes estructuras están afectadas:

Vasos sanguíneos Músculos oculares Ojos Nervios ópticos Senos paranasales Absceso del área ocular Fractura del hueso orbital

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Objeto extraño de la orbita

Rayo laser; desprendimiento de retina (consiste en sellar pequeñas áreas de desgarramiento)

Se puede pedir una valoración por el servicio de medicina interna y otorrinolaringología ya que muchas sustancias químicas tóxicas se aspiran o se tragan en el momento de la lesión original y puede haber quemaduras químicas concomitantes del tracto respiratorio o gastrointestinal superior.

Tratamiento

Erosión corneal

Cuerpo extraño

Causticaciones

Lesiones agentes físicos

Glaucoma

Colirio cicloplejico 1gota c/8hrs

Retirado de cuerpo extraño con aguja intramuscular esteril.

Lavado con solución salina

Limpieza de fondo de saco conjuntivales

Brimodinina 1 gota c/8 hrs

Pomada epitelizante c/12hrs

O con cotonete el cual estará impregnado de anestesico

Administrar corticoide topico

Colirio antibiótico y cicloplejico

Timolol de 2.5mg/ml 1 gota c/12hrs

Prednisona- neomicina cada 12 horas

Vendaje compresivo durante 34 Hrs

Levobunolol 1 gota c/12hrs

Analgesia VO primeras horas

Carteolol 1 gota c/12 hrs

PRONOSTICO

Se encontrara un mal pronóstico si las lesiones oculares son de grado III y grado IV

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Grado III; ulceraciones profundas, tejido friable y áreas de necrosis

Grado IV; opacidad corneal e isquemia conjuntival.

FRACTURA ORBITARIA

DEFINICION Y ORIGEN ETIMOLÓGICO:

• Fractura: Frac.- rotoTura.- cualidad

• Fractura.- pérdida o solución de continuidad, de uno o más huesos, consecutiva, generalmente, a un traumatismo. La fractura esquelética se acompaña de lesiones de las partes blandas cercanas al hueso: músculos, vasos y nervios.

• Fractura orbitaria.- Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial pueden producir fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes que superan en tamaño el diámetro orbitario provocan un aumento de presión brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la órbita.La pared más débil de la órbita es la inferior, seguida de la interna o medial. Las fracturas de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la órbita son muy resistentes y sólo se fracturan en traumatismos muy intensos.

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ANTECEDENTES:

La órbita es la cavidad ósea par que contiene y protege el globo ocular, localizada a ambos lados de las fosas nasales, entre el compartimento anterior de la base del cráneo y la porción superior del macizo facial. Es una pirámide de base cuadrangular con el vértice en su extremo posterior, representado por la hendidura esfenoidal, y la base dirigida hacia delante, en la abertura facial de la órbita. No obstante, es una pirámide asimétrica que en la base tiene forma ovalada, después es cuadrangular y a medida que avanza hacia el vértice, adquiere una configuración triangular.

Tiene una anchura de 40 mm, altura de 35 mm y una profundidad de 45 mm aproximadamente, y el volumen orbitario medio en un adulto es de 30 cm 3.

La órbita está formada por siete huesos: maxilar, ala menor del esfenoides, ala mayor del esfenoides, hueso palatino, etmoidal, hueso lagrimal, hueso frontal y hueso cigomático. Se pueden distinguir tres segmentos, cuya división tiene implicaciones en la fisiopatología de los traumatismos orbitarios. Así, distinguimos el anterior, formado por los rebordes orbitarios, que constituyen los pilares de la órbita; medio, formado por las paredes orbitarias, donde son más frecuentes las fracturas, y posterior, donde se sitúan la hendidura esfenoidal y esfenomaxilar.

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Paredes de la órbita:

-La pared superior o techo orbitario está constituida por la lámina horizontal del frontal en su parte anterior, y el ala menor del esfenoides en su parte posterior.

-La pared inferior, suelo de la órbita, es una pared ósea delgada que separa el seno maxilar del contenido orbitario y está formada por la apófisis orbitaria del malar en su porción anteroexterna, la apófisis piramidal del maxilar superior en su porción anterointerna y la cara superior de la apófisis orbitaria del palatino en su vértice posterior. El canal infraorbitario forma un surco de 2 cm en el suelo de la órbita que se inicia en su extremo posterior y avanza hacia anterior para transformarse en un conducto que desemboca en el agujero infraorbitario. La hendidura orbitaria inferior o esfenomaxilar limita el suelo con la pared lateral de la órbita y comunica ésta con la fosa pterigomaxilar por detrás y con la fosa temporal y cigomática por delante.Sirve de paso a ramas maxilares del trigémino, la arteria suborbitaria, el nervio malar y algunas ramas del nervio esfenopalatino y de los vasos oftálmicos.

-La pared lateral está formada por la apófisis orbitaria del malar, la apófisis orbitaria del frontal y el ala mayor del esfenoides en su parte posterior. En la cara orbitaria del malar existe una prominencia ósea denominada tubérculo de Whitnall, donde se inserta el ligamento del mismo nombre, que desarrolla un papel fundamental en la sujeción del músculo elevador del párpado superior en el punto en el que éste cambia bruscamente de dirección.

-La pared medial o pared nasal está constituida, de anterior a posterior, por la apófisis ascendente del maxilar superior, el unguis o hueso lagrimal, la lámina papirácea del etmoides y parte del cuerpo del esfenoides. En su porción anterior se localiza la fosa lagrimal, entre la apófisis ascendente del maxilar y el unguis, que se continúa inferiormente con el conducto nasolagrimal del

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maxilar superior y desemboca en el meato nasal inferior. Asimismo, cabe destacar dos orificios importantes, los etmoidales anteriores y posteriores, por donde pasan las arterias etmoidales anteriores y posteriores respectivamente y ramas nerviosas nasociliares. El orificio etmoidal posterior sirve de referencia en la disección de la pared medial ya que la distancia de éste al foramen óptico se encuentra a 8-10 mm en dirección posterior.

-En el vértice de la órbita confluyen todas las paredes y está ocupado por dos orificios importantes por donde transcurren todos los elementos del pedículo orbitario: el agujero óptico y la hendidura esfenoidal. El agujero óptico comunica la cavidad orbitaria con la fosa craneal media y sirve de paso del nervio óptico y la arteria oftálmica. Por la hendidura esfenoidal atraviesan los pares craneales III, IV, V-1 y VI y las venas oftálmicas.

Músculos de la órbitaLos músculos extrínsecos del globo ocular son siete músculos estriados que se hallan en el interior de la cavidad orbitaria: elevador del párpado superior, recto superior, recto inferior, recto interno, recto externo, oblicuo mayor y oblicuo menor.

CLASIFICACIÓN:

• Por el tipo de fractura.- Lineal: son aquellas en las que los fragmentos óseos

y las paredes quedan intactas, aunque, dependiendo de la angulación y superposición pueden alterar o disminuir el volumen orbitario.

En estallido o Blow-out: son las más comunes. Se limitan a una pared, generalmente región anterior o medial del suelo de la órbita, y suelen ser menores de 2 cm de diámetro.

Complejas: son extensas, afectan a dos o más paredes y suelen extenderse a la región posterior afectando también el canal óptico.

• Por las paredes orbitarias afectadas.-

Las fracturas de pared lateral generalmente se desplazan hacia abajo y hacia adentro como ocurre en las fracturas del complejo cigomático. Al desplazarse la pared y el ligamento de Lockwood, puede ocurrir una ptosis del globo ocular.

La fractura por estallido representa la fractura del suelo o pared medial de la órbita generada tras un impacto directo que eleva la presión intraorbitaria hasta el punto de romper el hueso y empujar el contenido orbitario hacia el seno maxilar o etmoidal. Al disminuir la presión intraorbitaria, los tejidos orbitarios retroceden y quedan atrapados en el lugar de la fractura, causando un estrabismo restrictivo. El enoftalmos, originado por expansión orbitaria, se observa en las fracturas mayores de la pared medial y suelo. El síntoma más común de las fracturas por

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estallido es la diplopía, sobre todo en la mirada hacia arriba. Otros síntomas son la hipoestesia del nervio infraorbitario, que indica una fractura del suelo orbitario, epistaxis y enfisema subcutáneo. Los rebordes orbitarios están intactos en las fracturas por estallido.

Las fracturas de suelo de órbita pueden acompañar a otras fracturas, como la asociada a la fractura del complejo cigomático.

Las fracturas de pared medial se asocian comúnmente a fracturas nasoetmoidales. Cuando ocurren en la región posterior a través de la lámina papirácea, sin fractura del reborde, son tipo blow-out. Cuando se producen cerca del reborde, pueden asociarse lesiones del sistema nasolagrimal. En estos casos pueden encontrarse cambios en el canto interno y epífora.

Las fracturas del techo orbitario se asocian a lesiones frontales o del seno frontal. Se trata de traumatismos craneoencefálicos y pueden requerir consulta neuroquirúrgica. El desplazamiento del techo puede disminuir el volumen orbitario y puede observarse enoftalmos y asimetría ocular en el mismo momento o tras la resolución del edema.

• Por frecuencia:

Fracturas de piso o suelo de la órbita, su indicación quirúrgica ante fracturas por estallido comprende:   enoftalmia, hipoftalmia, atrapamiento muscular.

Fracturas de la pared medial. Fracturas del techo de la órbita. Fracturas de la pared lateral.

EPIDEMIOLOGÍA:

• La mayoría de las fracturas faciales ocurren entre los 15 y 40 años, por ser estas edades en donde el hombre se encuentra más activo físicamente.

• Más frecuente en hombres (por cada 3 hombres, hay 1 una mujer con fracturas faciales).

• Accidentes de tránsito y agresiones por robo son las principales causas.

TIPOS DE FRACTURAS:

• Fractura del suelo de la órbita.- es causada típicamente por un aumento brusco en la presión orbitaria por un objeto contundente con un diámetro superior a los 5 cm, como un puño o una pelota de tenis. Debido a que los huesos de la pared lateral y el techo suelen ser

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capaces de resistir este traumatismo, la fractura suele afectar al suelo de la órbita a lo largo del fino hueso que recubre el canal infraorbitario. Los signos clínicos varían con la gravedad del traumatismo y el intervalo de tiempo entre la lesión y la exploración.

Signos: Perioculares.- equimosis, edema y enfisema subcutáneo variables.Anestesia del nervio infraorbitario.- afecta al párpado inferior, mejilla, caras laterales de la nariz, labio superior, dientes superiores y encías.Diplopía.- puede ser causada por…

La hemorragia y el edema de la órbita pueden hacer que los septos, que comunican los músculos recto inferior y oblicuo inferior con la periórbita, se tensen y restrinjan de esta forma los movimientos del globo ocular. La motilidad ocular suele mejorar cuando se resuelve la hemorragia y el edema.Atrapamiento mecánico dentro de la fractura del músculo recto inferior u oblicuo inferior, o del tejido conectivo y la grasa adyacentes. La diplopía ocurre típicamente en mirada hacia arriba y hacia abajo. En estos casos la prueba de ducción forzada es positiva. La diplopía puede mejorar después, debido principalmente a la mejoría del atrapamiento del tejido conectivo y la grasa, pero en general persiste si existe una afectación importante en los propios músculos. La lesión directa de un músculo extraocular se asocia con una prueba de ducción forzada negativa. Las fibras musculares suelen regenerarse y recuperar la función normal en 2 meses.

El enoftalmos puede persistir si la fractura es grave, aunque tiende a manifestarse después de algunos días, cuando se resuelve el edema inicial. Si no se realiza intervención quirúrgica, el enoftalmos puede seguir aumentando.La lesión intraocular (ejemplo: hipema, recesión del ángulo) es poco frecuente, debe excluirse mediante exploración de fondo de ojo.

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Exploración:La TAC con secciones coronales y axiales son útiles para evaluar la extensión de la fractura, así como para determinar la densidad de tejidos blandos que pueden corresponder a grasa orbitaria prolapsada, músculos extraoculares, hematoma o pólipos.

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La prueba de Hess es útil para valorar y seguir la progesión de la diplopía.

Se puede valorar el campo de visión binocular con el perímetro de Lister o Goldman.

• Fractura de la pared medial de la órbita.- son menos frecuentes.

Signos: Enfisema subcutáneo periorbitario, que se produce típicamente cuando el paciente se suena la nariz. Debe desaconsejarse que el paciente se suene la nariz para evitar la posibilidad de forzar la entrada del contenido sinusal infectado en la órbita.Motilidad defectuosa que afecta la aducción y la abducción, si el músculo recto medial está atrapado en la fractura.

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• Fractura del techo.- son muy raras. Las fracturas aisladas, causadas por traumatismos menores como la caída sobre un objeto afilado o un golpe en la frente, son más frecuentes en los niños pequeños. Las fracturas complicadas, causadas por traumatismos importantes con desplazamiento del borde orbitario o una alteración significativa de los huesos craneofaciales, afectan sobre todo a los adultos.

Signos:La presentación es con un hematoma del párpado superior y equimosis periocular que se produce después de algunas horas y se puede extender al lado opuesto.Desplazamiento inferior o axial del globo ocular.Las fracturas grandes pueden acompañarse de pulsación del globo.

Fractura de la pared lateral.- son las más raras, debido a que la pared lateral de la órbita está formada por hueso más sólido que las otras paredes.

CUADRO CLÍNICO:

• Síntomas:

Dolor (en especial al intentar movimientos oculares verticales).

Hipersensibilidad local.

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Diplopía binocular (desaparece cuando se cubre uno de los ojos): por atrapamiento del músculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada; en los casos de fractura del suelo orbitario aparece dipoplía vertical. Es muy frecuente, y en algunos casos persiste incluso tras el tratamiento quirúrgico.

Enfisema palpebral después de haberse sonado.

• Signos:

Restricción de movimientos oculares (en especial en la mirada hacia arriba, lateral, o ambas), por atrapamiento muscular en la fractura. *la restricción de la elevación es típica de las fracturas del suelo de la órbita (blow-out).

Enfisema subcutáneo o conjuntival. Deformidad ósea del reborde orbitario (a la

palpación) Hipoestesia en la distribución del nervio infraorbitario

(mejilla y labio superior ipsolaterales). Hipersensibilidad localizada. Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o

exoftalmos). Enoftalmía (inicialmente puede estar oculto por

edema): rara vez aparece antes de 10 días debido a que el sangrado y la inflamación lo enmascaran

Hipotropía (el eje visual del ojo lesionado está desplazado hacia abajo en comparación con el otro ojo).

Epistaxis. Edema palpebral. Equimosis. En fracturas del borde superior y del techo de la

órbita : hipoestesia en el trayecto de los nervios supratroclear o supraorbitario (frente ipsolateral), ptosis e hipersensibilidad local.

EXPLORACIÓN: Inspección.- Valoraremos la situación y constitución de la órbita, así

como la presencia de enoftalmos o de exoftalmos. Palpación.- se valora reborde óseo; se busca dolor, crepitación,

enfisema, movilidad anormal; en fractura de órbita: pérdida de la continuidad.

Motilidad ocular.- en fractura de órbita esta disminuido por atrapamiento muscular.

Agudeza visual y reflejo pupilar.- nos pueden informar de posible compresión del nervio óptico debido a la fractura.

Fondo de ojo.- podemos encontrar edema papilar. Prueba de ducción forzada.- permite diferenciar lesiones

restrictivas de lesiones neurológicas en movimientos oculares. La prueba es positiva cuando la limitación de los movimientos es evidente al intentar movilizar el globo ocular con pinza bajo

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anestesia general, esto ocurre en atrapamiento muscular por fractura. La prueba será negativa en las alteraciones neurológicas.

DIAGNOSTICO: Por medio de signos y síntomas, CLINICO: enoftalmos, hipotropía,

diplopía, limitación de movimientos oculares y disminución o ausencia de la sensibilidad sobre el maxilar.

Por medio de estudios de gabinete, IMAGENES: Radiografía simple de órbita, vistas frontal y perfil, básica y

orientadora; para solicitar mejor resolución en otras vistas.- Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero óptico.

TAC. Resonancia magnética. Ecografía ocular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Edema y hemorragia en órbita sin fractura: puede haber limitación

de movimientos oculares, edema preorbitario y equimosis, pero desaparecen al cabo de 7-10 días.

Parálisis de nervio craneal: limitación de movimientos oculares pero sin restricción ni prueba de ducción forzada.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: Radiografía simple de órbita, vista frontal y perfil, básica y

orientadora; para solicitar mejor resolución en otras vistas.- Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero óptico.

TAC, corte axial y coronal: examen de alta resolución que permite un diagnóstico de fracturas más idóneo y su correlación con las estructuras blandas, informa lesiones mayores a 2 mm.

Resonancia Magnética, examen útil para valorar el compromiso de las partes blandas con más exactitud y su relación a la TAC. Tiene la ventaja de no someter al paciente a radiciones ionizantes, consigue una mayor diferenciación de los tejidos blandos y hemorragias.

Ecografías Oculares; el examen más a la mano por la facilidad y bajo costo, que nos informa sobre la condición ocular y orbitaria. De enorme significado diagnóstico y de descarte de patología traumática del globo ocular. Su indicación debe ser precisa, no agravando el trauma ocular.

Se debe realizar interconsulta con:

Otorrinolaringología Neurología (en caso de compromiso del nervio óptico) Neurocirugía (en fracturas del techo orbitario)

TRATAMIENTO: recomendaciones generales. Descongestivos nasales (ejemplo: Afrin en aerosol), dos veces al

día por 10-14 días. Se administran analgésicos según se necesite, por ejemplo:

Morfina 5-10 mg IV o subcutánea

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Acetaminofén con codeína (30 mg) orales Y sedación con diacepam de 5 mg orales.

Antibióticos orales de amplio espectro, por ejemplo: Cefalexina (Keflex) 250-500 mg vía oral, 4 veces al día por 10-

14 días. Eritromicina 250-500 mg vía oral, 4 veces al día por 10-14

días. Recomendar la paciente que no se suene. Aplicación de hielo sobre la órbita en las primeras 24-48 horas. Se programa tratamiento quirúrgico a los 7-14 días posteriores

del traumatismo si persiste la diplopía en posición primaria o de lectura, si existe enoftalmos estéticamente inaceptable o si la fractura es amplia.

TRATAMIENTO ESPECIFICO (para cada tipo de fractura orbitaria) Fractura en el suelo de la orbita:

El tratamiento inicial es conservador con antibióticos sistémicos. Se debe recomendar al paciente que no se suene la nariz.

El tratamiento posterior se dirige a la prevención de la diplopía vertical permanente y enoftalmos estéticamente inaceptable. Los tres factores que determinan el riesgo de estas complicaciones tardías son: tamaño de la fractura, herniación del contenido orbitario en el seno maxilar y atrapamiento muscular. Categorías de las fracturas del SO.:

Pequeñas roturas no asociadas con herniación.- no precisan tratamiento ya que el riesgo de complicaciones permanentes es bajo.Fracturas que afectan a menos de la mitad del suelo orbitario, con una herniación pequeña o inexistente, y con diplopía que mejora rápidamente.- tampoco precisan tratamiento a menos que se produzca enoftalmos superior a 2 mm.Fracturas que afectan a la mitad o más del suelo de la órbita, con atrapamiento del contenido orbitario y diplopía persistente y significativa en posición primaria, deben repararse en dos semanas. Si la cirugía se retrasa los resultados son menos satisfactorios porque se producen cambios fibróticos secundarios en la órbita.

Fractura de la pared medial: el tratamiento implica liberación del tejido atrapado y la reparación del defecto óseo.

Fractura del techo: Las fracturas pequeñas pueden no precisar tratamiento, pero

es importante observar al paciente por la posibilidad de pérdida de LCR que puede dar lugar a meningitis.

*A diferencia del resto de las fracturas faciales, en las fracturas orbitarias la cirugía no busca estrictamente la correcta unión del hueso.

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El objetivo de la cirugía es reconstruir el defecto, aliviar déficits funcionales y restaurar la anatomía facial*

CONCLUSIONES

Las principales causas de los traumatismos oculares son: traumatismos contusos, cuerpos extraños, heridas oculares y quemaduras.• En un traumatismo ocular se produce una fuerza compresiva anteroposterior y, a continuación, una fuerza inversa de contrachoque con un aumento breve e intenso de la presión intraocular.• En la conjuntiva pueden originarse desde petequias hasta hemorragias subconjuntivales; en la córnea lesiones epiteliales simples hasta laceraciones parciales; en el iris hipema, hemorragia en la cámara anterior e iridodiálisis; en el cristalino puede haber una luxación o subluxación; en la esclerótica roturas de la esclera; en el vítreo puede producirse desprendimiento o hemorragia vítrea. Un problema frecuente en la retina es el edema de Berlín y las roturas que ocasionan desprendimiento de retina.• La catarata traumática es una de las consecuencias más habituales del traumatismo contuso.• Puede fracturarse el suelo orbitario, el techo, la pared interna, externa y el vértice, pero lo más frecuentees la fractura de suelo orbitario.• Los cuerpos extraños son la causa más frecuente de atención oftalmológica por traumatismos y provocan una considerable irritación. Pueden variar en su gravedad desde la arenilla en el ojo, que no produce más secuelas, hasta la perforación del globo ocular, que requiere atención quirúrgica urgente.• Las heridas oculares pueden ser perforantes, cuando el cuerpo extraño penetra en el interior delglobo, o no perforantes, quedándose en las capas superficiales.• Las quemaduras pueden ser químicas, causadas por agentes químicos como ácidos o álcalis; térmicas,originadas por llama o por un líquido a alta temperatura; o por irradiación o fototraumatismos, comolas radiaciones

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