urgencias obstetricas

Emergencias obstétricas

Verónica Fernández Huerta

Luis Castelazo Ayala IMSS

Muerte materna Hemorragia obstétrica 25% 75% hemorragia posparto 80% por causas obstétricas directas Hipertensión gestacional Cardiopatía en el embarazo 10-25%

Hígado graso en el embarazo 1 en 7000 a 15000 embarazos Esteatosis hepática microvesicular Tercer trimestre Nulíparas 40-50% Gemelar Mortalidad materna 3-12% Mortalidad fetal 15-66%

Cualquier momento de embarazo

Hígado graso en el embarazo Nauseas y vómito, dolor abdominal superior,

malestar general, anorexia, ictericia, hipertensión, proteinuria.

Cuando hay mayor daño hepático: asterixis, encefalopatìa, ascitis, esplenomegalia, hipertensión portal, colangitis, hemorragias, alteraciones de la coagulación, muerte.

Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:


Hígado graso en el embarazo Plaquetas 100000-150000 TP y TPT prolongados ALT y AST más de 500UI/L (hasta 10veces

superior) Bilirrubina más de 5mg/dL Estudios de imagen poco sensibles Diagnóstico por biopsia (puerperio)



Hígado graso en el embarazo Diagnostico diferencial

Si tiene prurito: hepatitis viral, enfermedad biliar . Tratamiento: Resolución del embarazo Recurrencia rara en futuras gestaciones


ETEV 2do y 3er trimestre Incidencia 0.08/1000 mujeres/mes durante

embarazo 2.7-20/1000 durante puerperio Embarazo estado fisiológico

Hipercoagubilidad Estasis venosa Alteraciones de pared vascular



ETEV Dolor muscular, hinchazón, dilatación venosa

superficial, cordón venoso, signo de Hommans. Superficial: eritema, aumento de temperatura. Proximal: cianosis, dolor, flegmasia cerulea

dolens Aumentan : II VII, VIII, X y fibrinogeno Disminuye la proteína S –inhibitoria-



ETEV USG doppler S95% E96% Dimeros D VPN 100%

Si es positivo USG doppler

Diagnóstico diferencial: Celulitis, trauma muscular, hematomas.



Tratamiento Heparina

convencional TPT 1.5-2 1 bolo 5000U Perfusión 1000U/h Revalorar bolos en 24-

48h

H. Bajo peso molecular

Depende presentación 50kg=0.4ml Agregar 0.1ml por

cada 10kg


Embolia pulmonar Posparto Disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad,

tos, taquicardia, hemoptisis, temp mayor a 37.

40% resuelven espontáneamente, 40% in situ, 20% migran.



Embolia pulmonar Posparto Disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad,

tos 50%, taquicardia, hemoptisis, temp mayor a 37.

40% resuelven espontáneamente, 40% in situ, 20% migran.

Diagnóstico diferencial: asma, neumonía, edema pulmonar



Embolia pulmonar Electrocardiograma Tele de tórax Gasometría Gamagrafía pulmonar, angiografía pulmonar Tomografia helicoidal



Tratamiento Anticoagulación

Con heparina: bolo inicial de 10-15000U

Perfusión continua de en solución salina,15-20 U/Kg/h

Control TPT

PO2 materna 70 mmHg Ventilación a presión

positiva



Tratamiento Sedantes y

analgésicos Aminofilina: disminuir

el broncoespasmo reflejo

Hipotensión o de embolismo pulmonar masivo, con insuficiencia cardiaca derecha: líquidos que aumenten la precarga.



Tratamiento Antibiótico

Embolia séptica

Reposo en cama Laxantes

Anticoagulación Estreptoquinasa

Cirugía



Crisis tiroidea Ocurre en el 1% de hipertiroideas. Resultado fatal en 20-30% embarazadas Precipitan:

Infección, preeclampsia, TP, cesárea.

Interrupcion inmedita del embarazo.


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Gasto cardiaco aumenta 30-50% 24-26SDG mayor RIESGO 60-80% posparto Clase I y II: complicación MENOR al 1% Bajo riesgo: asintomática, leve, función

ventilatoria normal


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Clase III y IV alto riesgo:

Miocardiopatia puerperal 20% IAM 14% Disección aórtica 14% Hipertensión pulmonar 20% Endocarditis 20%


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Cardiopatía adquirida

Cadiomiopatía dilatada 15-60% Estenosis aórtica descompensada 17% Valvulopatias CIII y IV o fibrilación auricular 5%


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Cardiopatía congénita

Hipertensión pulmonar y Sindrome de Eissenmenger 25-53%

Síndrome de Marfán 50% Coartación aórtica 9%


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Mortalidad 2-4%

embarazadas con prótesis mecánica con tratamiento anticoagulante

1% con bioprotesis.


Cardiopatía Clase III y IV NYHA Predictores de mayor morbimortalidad

Disfución ventricular Arritmias Clase funcional avanzada Cianosis Enfermedad obstructiva de corazón derecho

Estenosis aortica/mitral Hipertrófica obstructivag


Cardiopatía Enfermedad valvular reumática

La más frecuente en países en desarrollo Buena tolerancia en embarazo/puerperio

Endocarditis infecciosa Rara 0.006% Mortalidad materna 30% Mortalidad fetal 29%


Cardiopatía Hijos con riesgo de cardiopatía 2-20% Ecocardiografìa fetal 18-22SDG

Sospecha de endocarditis VSG aumentado y leucocitosis Electrocadiograma (P-R alargado) Hemocultivo (3 o más con intervalo de 1h)


Hemorragia cerebral

Mayor a 160/110mmHg

Intraparenquimatosa Subaracnoidea Causas: Aneurismas, Malformaciones, HAS,

Coagulopatías, Neoplasias

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa

Romero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009

Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa

Preeclampsia-eclampsia Subaracnoidea

Malformaciones Ruptura de aneurisma


Hemorragia cerebral síntomas

Somnolencia, confusión mental, estupor y coma. Hiperreflexia osteotendinosa/Clonos Focalización y lateralización Apnea Ceguera transitoria –rara- edema retiniano,

deprendimiento de retina Cefalea en casco o frontal, intensa, pulstil con

vertigo 60-80%

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p

Complicaciones de preeclampsia severa

Hemorragia cerebral Diagnóstico

Siempre realizar TAC/RMN Eclampsia Coma prolongado Apariciòn de signos de focalización RMN diferenciar hemorragia vs trombosis




Síndrome de HELLP 2% de las preeclampsias

Ruptura hepática 0.8% Multiparas y añosas

Mortalidad materna y perinatal 30% 12-18% no presenta hipertensión ni proteinuria

EPIGASTRALGIA 90%-100% Dolor en barra constante Asociado a nauseas y vómito


Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16pRomero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009


Síndrome de HELLP Isquemia visceral

Microangiopatìa y lesión endotelial Pancreatitis origen vascular

Hemolisis Anemia aguda

Orina obscura (vino de Oporto)

Citolisis hepática Necrosis periportal con depositos fibrinosos

instrasinusoidales Hematoma, ascitis




Síndrome de HELLP Diagnóstico

Bilirrubina total más 1.2mg/dL Transaminasas séricas más de 70U/L DHL más de 600U/L Plaquetas menos 100000mm3

Sólo 2: síndrome incompleto

Elevación de Dimero D Disminución de antitrombina III




Síndrome de HELLP Mayor mortalidad

Epigastralgia Hipertensión grave Eclampsia Plaquetas menor 50000mm3 TGO mayor 150U/L Creatinina Mayor 1mg DPPNI 16%, Hematoma retroplacentario 4% Proteinuria: más precoz mayor riesgo de muerte fetal




Síndrome de HELLP Diagnóstico diferencial

Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica trombótico Trombofilias congénitas y adquiridas Hígado graso agudo del embarazo


Complicaciones de preeclampsia severaSEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Hematoma o ruptura hepática HELLP 95%

Lóbulo derecho Epigastralgia Dolor en barra CSD Irradiación hombro derecho Nauseas, vómito Distensión abdominal Choque hipovolémico Ascitis masiva


Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16pRomero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009


Hematoma o ruptura hepática Lóbulo derecho del hígado Rápida evolución

Sufrimiento fetal DPPNI Hipotensión arterial Choque hipovolémico

Mortalidad materna y perinatal 50%


Romero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009


Hematoma o ruptura hepática TAC más especifica Toda paciente con preeclampsia severa y/o

síndrome de HELLP USG hepático Valorar TAC


Hematoma o ruptura hepática tratamiento

Cirujano, intensivista, obstetra y anestesiólogo LAPE, incisión de sínfisis de pubis a sínfisis

xifoidea Ligadura arteria hepática Empaquetamiento 48-72h Drenaje abdominal UCI


Coagulación intravascular diseminada Activación masiva, generalizada y permanente

del sistema de coagulación secundario: DPPNI Embolia de líquido amniótico Sepsia Feto muerto Choque hipovolémico secundario a hemorragia Hígado graso del embarazo


Coagulación intravascular diseminada Sospechar en pacientes con sangrado y

preeclampsia severa o Síndrome de HELLP. Presencia de sangrado excesivo con

Trombocitopenia menor 100000mm3 Fibrinogeno menor a 300mg/dL

Productos líticos de fibrina mayor 40mcg/ml


Eclampsia Diagnóstico diferencial

Enfermedad vascular cerebral Epilepsia Tumores cerebrales Trastornos metabólicos


Eclampsia Tratamiento

Sulfato de magnesio 4-6grs en 20min, 1-2gr por hora.

Fenitoina 15-25mg/kg (100mg IV o IM c/4hrs) Diazepam 5-10mg… 2-4mg/h


Eclampsia Interrupción

Hasta estabilización de hemodinámica

Ventilación mecánica Crisis convulsivas repetidas Dificultad respiratoria en el periodo posictal En cesárea de urgencias


Placenta previa Sangrado indoloro, activo. No hay actividad uterina

Finales del 2do trimestre y tercer trimestre

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica

Placenta previa Diagnóstico

Placenta previa USG obstétrico

Sensibilidad 87.5% Especificidad 98.8% VPP 93.3% VPN 97.6%

USG endovaginal recomendado


Placenta acreta Diagnóstico

USG endovaginal recomendado Placenta acreta

USG obstétrico Sensibilidad 82.4% Especificidad 96.8% VPP 87.5% VPN 96.8%

USG doppler Flujo lacunal focal o difuso Lagos vasculares con flujo aumentado Interfase serosa vejiga hipervascularizada


Placenta previa Interrupción

Sangrado activo, semana 28-34: cesárea urgente Sin sangrado, cesárea a las 36SDG

Manejo sin urgencia quirúrgica: Esquema de madurez pulmonar fetal Reposo y hospitalización


DPPNI


Hemorragia 78% Dolor a la palpación uterina 66% Repercusión fetal 60% Polisistolia o Hipertonía uterina 34% Rojo vinoso

DPPNI factores de riesgo


Miomatosis uterina Hipertensión crónica y preeclampsia Multiparidad Antecedentes de DPPNI Cordón umbilical corto Sobredistensión uterina Descompresión brusca Trombofilias Tabaquismo

DPPNI USG

Zonas anecoicas retroplacentarias Zonas anecoicas intraplacentarias Grosor placentarios Anomalías del borde placentario Alteraciones de la configuración de la placenta

USG ?


DPPNI Las formas clínicas del DPPNI pueden

clasificarse: Grado 0:

Diagnosticada al realizar el examen de la placenta en el momento del alumbramiento

Grado I: Metrorragia es escasa y la zona de desprendimiento es

inferior al 30%. Discreta hipertonía. Escasa o nula repercusión fetal.

DPPNI Las formas clínicas del DPPNI pueden

clasificarse: Grado II:

El desprendimiento abarca del 30 al 50 % de la placenta, puede haber sufrimiento o muerte fetal.

Grado III: Cursa con una área de desprendimiento de la placenta

superior al 50%, hemorragia es importante y aparece hipertonía manifiesta.

Ruptura uterina Dolor súbito Datos de irritación peritoneal Hiperdinamia e hipertonía

RCTG datos de hipoxia fetal Partes fetales en abdomen

COMPLICIONES POSTERIORESHemorragia obstétrica

Ruptura uterina factores de riesgo

Utero cicatrizal Hiperestimulación

Multiparidad


Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p

Atonía uterina Responsable 50% hemorragia del

alumbramiento 4% de las muertes maternas Signos

Hemorragia abundante Útero flácido Poca o nula respuesta al estimulo manual


Atonía uterina factores de riesgo

Hiperdistensión uterina Hiperestimulación uterina Parto precipitado Multiparidad Amnionitis Acretismo placentario Utero de Couvelaire


Inversión uterinaque requiera intervención quirúrgica

Complicación que ocasiona hemorragia grave 2 Causas Factores de riesgo

acretismo Atonia debilidad congénita del útero inserción en el fondo extracción manual brevedad del cordón

COMPLICIONES POSTERIORES

Inversión uterina Clasificación

Clase I Clase II Clase III Clase IV



Diagnóstico Dolor intenso Hemorragia grave Masa roja que protruye



Tratamiento 2 fases

Corregir la inversión estabilización hemodinámica

2 vías


CASO CLINICO

Paciente de 34 años. G 2 CI.

AHF. APP sin importancia para el padecimiento actual.

Cesárea previa hace 3 a por oligohidramnios. Vivo y sano de 37 sdg.

Acude a urgencias por presentar EMBARAZO DE 34 SDG, cefalea intensidad 4/10 acompañado de nauseas, fosfenos y acufenos de 4 hrs de evolución. Niega otra sintomatología. Percibe movimientos fetales.

TA 140/95 mm Hg FC 76 FR 18 Temp 36.5

Consciente, tranquila, buena coloración de tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen con fondo uterino de 28 cm, feto único vivo cefálico, longitudinal FCF 145 lpm, tacto vaginal cervix posterior , cerrado, sin perdidas transvaginales, extremidades sin edema reflejos osteotendinosos normales.

Diagnostico …..

Manejo inicial …………..

Revaloración 4 hrs. Cefalea 3/10 sin otros datos de vasoespasmo. TA 150/100 mm Hg

Estudios complementarios:

BH Hb 12. Hto 38. PQ 102 QS Glu 76 Ac úrico 8.5. Creat. 0.8 PFH TGO 54 TGP 78. DHL 244 EGO prot 100 mg. Leucocitos abundantes.

Diagnostico……………… Manejo …………………..

urgencias obstetricas

Education