urgencias en endodoncia antibioterapia … ptd-iii... · superiores e inferiores, sin descartar...

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III

Lección 25ª

URGENCIAS EN ENDODONCIA

ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA

CONCEPTO


Urgencia es aquella circunstancia que exige un

diagnóstico y tratamiento inmediatos.

En odontología, la terapéutica de urgencia (emergencia)

hace referencia a los dientes con fuertes odontalgias.


- Concepto -

Urgencia endodóncica: cuadro de dolor dento-bucofacial,

con o sin tumefacción, causado por patología pulpar y/o

periapical, que hace demandar al paciente asistencia

odontológica inmediata.


- Concepto -

La urgencia endodóncica reúne los tres requisitos que caracterizan a la

verdadera urgencia:

1) Interrumpe el desarrollo normal de las actividades cotidianas del

paciente (comida, sueño, trabajo), y las del dentista.

2) La solicitud de asistencia tiene lugar poco después del comienzo

de los síntomas.

3) Los analgésicos, caso de tratarse de una situación dolorosa, no

han calmado el dolor.


- Epidemiología -

EDAD

3ª y 4ª décadas de la vida.


- Epidemiología -

DIENTE

1º y 2º molares.


- Epidemiología -

EDAD - DIENTE

1º molar.

3ª y 4ª décadas.


- Epidemiología -

SEXO

No hay diferencias.


- Causas -

1) Dolor y/o inflamación por enfermedad pulpo-periapical:

- Pulpitis IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA.

- Pulpitis IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA con periodontitis

apical SINTOMÁTICA.

- Periodontitis apical SINTOMÁTICA.

2) Traumatismos alveolo-dentarios (no los veremos aquí).


- Causas -


- Clasificación (Walton y Torabinejad) -

1)Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin

que se haya iniciado ningún tratamiento de conductos

radiculares.

2)Urgencias que suceden entre visitas.

3)Después del tratamiento, aquellas que suceden una vez ha

finalizado la endodoncia.



1) Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin que se

haya iniciado ningún tratamiento de conductos radiculares:

- Pulpitis IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA (aguda).

- Periodontitis apical sintomática con / sin pulpitis

Periodontitis apical sintomática serosa

Absceso periapical agudo

Periodontitis apical crónica agudizada (Absceso Fenix).



2) Urgencias que suceden entre visitas:


3) Después del tratamiento, aquellas que suceden una vez ha

finalizado la endodoncia:



- Epidemiología -


- Clasificación -

URGENCIAS ANTES DEL

TRATAMIENTO ENDODÓNCICO

“Es la respuesta inflamatoria IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias

en la cavidad pulpar” (Canalda, 2015)

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

Purulenta

Microabscesos

pulpares. Pus.

Serosa

Trasudado del

plasma.

PULPITIS IRREVERSIBLE

SINTOMÁTICA (AGUDA)

Bacterias virulentas.

Anaerobios.

Proteínas plasmáticas

Células inflamatorias (PMN)

Mediadores inflamación

Hiperemia pulpar

Trasudado del plasma

Edema intersticial

Estasis venoso

Incremento de la presión intrapulpar (16 mmHg)

Dolor intenso espontáneo y provocado

(Sintomática)

Compresión de las fibras nerviosas

Invasión bacteriana de la pulpa

Presión

Intrapulpar

5 mmHg

PATOGENIA DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

AGENTES ETIOLÓGICOS

Caries profunda

Traumatismo

Pulpitis reversible evolutiva

* DOLOR: Espontáneo-intenso-continuo-irradiado.

Pulsátil (purulenta).

- Incrementa: Decúbito - noche - con esfuerzo.

- Disminuye: Frío (purulenta)

* RESP. A ESTÍMULOS: Positiva-intensa-aumentada-mantenida.

* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura…

* PALPACIÓN: Normal.

* PERCUSIÓN: Variable (según afect. periodontal).

* MOVILIDAD: Normal.

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente

* RADIOLOGÍA: Variable (según afect. periodontal).


- Clínica y diagnóstico -


- Urgencia por pulpitis irreversible sintomática -

* Paciente sin cita previa. Urgencia real. Importante en “fidelización”.

* Dificultad en la identificación del diente responsable: dolor pulpar; el paciente identifica el lado que le duele, pero no el diente.

* El dolor se exacerba con los cambios térmicos.


- Urgencia por pulpitis irreversible sintomática -

* Explicar al paciente que la única forma de identificar con

certeza el diente responsable es reproduciendo el dolor.

* Se explorarán todos los dientes de la hemiarcada dolorosa,

superiores e inferiores, sin descartar ninguna opción hasta

evaluarlos todos.

* El diente causante responderá a las pruebas de vitalidad de

forma aumentada (en ocasiones normal), pero responderá, ya

que la pulpa dental en estos casos es vital.

* La percusión no es dolorosa.


- Tratamiento -

1) URGENCIA:

- Pulpectomía parcial o completa.

2) MEDICO:

- AINES

3) ENDODÓNCICO:

- Tratamiento de conductos.


- Tratamiento endodóncico de emergencia -

* Apertura de cámara de urgencia.

* Dificultad para la anestesia, sobre todo si hay afectación periapical.

- Resistencia anestésica, fallo bloqueo n. dentario:

- Medicación previa con ibuprofeno: ↓ SP, ↓ PGE2…

- Mepivacaina con vasoconstrictor.

- Articaina (no lidocaína).

- Técnicas de refuerzo (fundamentales en endodoncia):

- Inyección de Gow-Gates.

- Técnica de Akinosi (en pacientes con trismus).

- Intraósea (en dientes vitales; produce taquicardia).

- Intraligamentaria (en dientes vitales; en proximal).

- Infraorbitaria (en abscesos apicales agudos anteriores).

- Intrapulpar (en dientes vitales; dolorosa).

TÉCNICAS DE REFUERZO ANESTÉSICO EN ENDODONCIA

Se trata de liberar el anestésico en el

cuello del cóndilo, justo debajo de la

inserción del músculo pterigoideo externo

o lateral.

Alcanza al tronco del nervio mandibular

(V.3) antes de su división en las tres

ramas: bucal, lingual y dentario.

Dura mas (menos vascularizada).

Poco dolorosa (menos receptores y menos

músculo).

Técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior

Técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior


- El paciente, tendido, debe abrir la boca al máximo para que el cóndilo

mandibular se sitúe sobre la eminencia articular.

- Se toma como referencia externa el surco intertragal.

- La entrada de la aguja se localiza justo distal y apical a la tuberosidad, 1 cm

tras la cúspide distal del 2º molar. El pulgar se coloca cercano a esa zona.

- El dedo medio se coloca sobre el surco intertragal.

- Se usa la aguja de 27 mm .

- Se coloca el mango de la jeringa a nivel de los premolares inferiores.

- Se empuja en dirección al dedo medio hasta tocar hueso.

- Se aspira y se inyecta.

Técnica de Akinosi para el bloqueo del nervio dentario inferior


- Se hace con la boca cerrada; se puede usar en pacientes con trismus.

- El paciente se coloca en posición reclinada en el sillón.

- La referencia es la apófisis coronoides, que se identifica fácilmente con el dedo.

- La jeringa se coloca paralela al plano oclusal de los molares superiores y a un

centímetro por encima del borde gingival de los mismos.

- La aguja se avanza y se introduce en la mucosa paralela a los alvéolos maxilares,

introduciéndola aproximadamente 2.5 a 3 cm descansando sobre la rama.

- La solución anestésica es depositada en la mitad del camino entre el forámen

mandibular y el cuello del cóndilo a lo largo del trayecto del nervio dentario inferior..

Anestesia intraósea


Anestesia intraligamentaria


Anestesia del nervio infraorbitario


* El agujero infraorbitario se localiza y

palpa debajo del reborde inferior de la

órbita a unos 2 cm del ala de la nariz.

* El punto de punción se sitúa a 0.5 cm

por debajo del agujero y a 1 cm del ala

de la nariz.

* La aguja se dirigirá desde este punto

hacia arriba y hacia afuera.

* Para bloquear el nervio es suficiente 1

o 2 ml de lidocaína al 1% en el punto

en el que el nervio emerge, sin ser

necesario penetrar en el foramen.

Anestesia del nervio infraorbitario




* Dientes anteriores: incisivos, caninos y premolares:

- El tratamiento de elección será la pulpectomía totalinstrumentando como mínimo hasta un calibre 25 ó 30.

- Calibres inferiores no garantizan la eliminación de la totalidad deltejido pulpar, antes bien, puede provocar una dislaceración delmismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de lasintomatología.

- Se puede proseguir el tratamiento hasta su finalización si tenemostiempo, y el paciente quiere.

- Si no finalizamos el tratamiento: bolita de algodón conformocresol-eugenol y restauración provisional (Cavit), si > 2semanas Ozn-Eugenol (IRM).

* Ajuste de la oclusión para evitar dolor post-operatorio.



* Dientes posteriores: premolares y molares:

- Tratamientos: pulpectomía parcial (pulpotomía) o pulpectomía.

- Según disponibilidad de tiempo y agenda de la clínica.

Pulpotomía: con excavador esteril; lavado con NaOCl + algodón.

Pulpectomía: mayor reducción del dolor, pero más tiempo; instrumentar hasta 20 – 25.

* Sellado temporal: Cavit, OZn-Eugenol (> 2 semanas).

* Ajuste de la oclusión para evitar dolor post-operatorio.


- Tratamiento médico -

* Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES):

- Ibuprofeno 600 mgrs / 6 horas.

- Dexketoprofeno (Enantyum).

- Metamizol (Nolotil).

NO ESTÁN INDICADOS LOS ANTIBIÓTICOS,


- NO PRECISA ANTIBIOTERAPIA -

NO EXISTEN

Compromiso sistémico

- Fiebre > 38ºC.

- Malestar general.

- Linfadenopatías.

- Trismus.

Progresión

- Aumento de la inflamación.

- Celulitis.

- Osteomielitis.

Persistencia

URGENCIA POR

PERIODONTITIS APICAL


- Antes del tratamiento de conductos -

PERIODONTITIS APICAL

Asintomática

(Crónica)

Sintomática

(Aguda)

Con Pulpitis Irreversible o Necrosis Pulpar

(Supurada)

Con Pulpitis Reversible

(Serosa)

Celulitis Cérvico-Facial

Absceso Apical Agudo

Absceso Subperióstico

Absceso SubmucosoCura sin tto.

endodóncico

Quiste apical

Absceso Apical Crónico

(Supurada)

Granuloma Apical

(Granulomatosa)

URGENCIA POR PERIODONTITIS

APICAL SINTOMÁTICA

CON

PULPITIS REVERSIBLE



“Inflamación aguda del periodonto apical y/o lateral, generalmente asociadaa pulpitis reversible. Es autolimitada y/o puede remitir con el tratamientode la pulpitis reversible que la provoca. No hay infección”.

ETIOLOGÍA:

Es consecutiva y/o concomitante con la pulpitis reversible.

* Traumatismos: concusión, subluxación, luxaciones, fractura…

* Contacto prematuro o interferencia oclusal: obturación, CRT…

* Movimientos ortodóncicos.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA CON

PULPITIS REVERSIBLE

HISTOPATOLOGÍA- Respuesta inflamatoria aguda muy intensa.- Gran hiperemia periapical.- Vasodilatación intensa.- Trasudado: edema periapical intenso (serosa).


PULPITIS REVERSIBLE

Se produce una inflamación serosa, con edema periapical, que cura

sin secuelas una vez eliminado el factor etiológico.

EDEMA

Reacción inflamatoria

periapical aguda serosa.

Respuesta inmune inespecífica.

Vasodilatación. Trasudado. Hiperemia periapical.

Liberación de mediadores.

Periodontitis apical

reversible

Lesión tisular periapicalAgente etiológico

no infeccioso

Reparación tisular del

periodonto apical


PULPITIS REVERSIBLE - ETIOPATOGENIA

* VITALIDAD: Variable ( en pulpitis sintomática).

* DOLOR: Leve - Intenso. Provocado al

morder/ocluir.

* EXPLORACIÓN: Variable – obturación reciente - trauma

* PALPACIÓN: Ligero.

* PERCUSIÓN: Ligero - intenso. Según la etiología.

* MOVILIDAD: Ausente.

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente.

* RADIOLOGÍA: Aumento del espacio

periodontal.


PULPITIS REVERSIBLE - CLÍNICA

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (eliminación de la causa).

- Alivio de la oclusión + AINE.

- Contacto prematuro:

Ajuste oclusal de la obturación.

Tallado selectivo y ajuste oclusal en prótesis.

- Tratamiento del diente traumatizado (ferulización, AINE…).

- En ortodoncia: AINE.

- Tratamiento de la causa de la pulpitis reversible.

NO REQUIERE ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA


PULPITIS REVERSIBLE - TRATAMIENTO

URGENCIA POR PERIODONTITIS

APICAL SINTOMÁTICA

CON

PULPITIS IRREVERSIBLE



Respuesta vascular:alteración microvascular, hiperemia

periapical, edema.

Respuesta celular:

PMN, macrófagos, linfocitos.

Respuesta humoral:

IgG, IgA, complemento, aminas…

Activación macrofágica:IL-1, TNF, PGE2

Respuesta inmune linfocitaria: IL-2, IL-4, IL-6, IFNγ, IFN

Reabsorción tisular.

Periodontitis

apical

Invasión del periodonto apical

ETIOPATOGENIA DE LA PERIODONTITIS APICAL CON PULPITIS IRREVERSIBLE

Restos necróticos, bacterias

Toxinas, LPS, antígenos

Metabolitos, mediadores inflamat.

Traumatismo, sobreinstrumentación


PATOLOGÍA PULPAR IRREVERSIBLE

“Inflamación SINTOMÁTICA del periodonto apical y/o lateral provocada por antígenos / bacterias que invaden el periodonto apical desde el conducto radicular, precisando tratamiento de

conductos o, en su caso, re-tratamiento endodóncico”.



La producción de pus y su diseminación provoca que se

desarrollen en una serie de fases clínicas

Celulitis Cérvico-Facial

Absceso Apical Agudo

Absceso Subperióstico

Absceso Submucoso

LESIÓN APICAL

CRÓNICA

ASINTOMÁTICA

REAGUDIZACIÓN

Absceso Fenix

* VITALIDAD: Negativa

* DOLOR ESPONTÁNEO: Muy intenso, pulsatil, localizado, irradiado

* PALPACIÓN: Intenso

* PERCUSIÓN: Muy intenso

* MOVILIDAD: Ligera / Moderada / Intensa

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Leve enrojecimiento…flemón y celulitis

* SINTOMAS GENERALES: Presentes. Progresivos: fiebre, malestar,

astenia, escalofríos, trismus, adenopatías.

* RADIOLOGÍA: Aumento del espacio periodontal (1ª)

Desdibujamiento de la lámina dura (1ª)

Imagen radiolúcida periapical (2ª)

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA CON PATOLOGÍA

PULPAR IRREVERSIBLE




- Fase serosa -

Sin tratamiento evoluciona a la forma supurada o a la periodontitis

apical irreversible asintomática (crónica), según la virulencia de los

gérmenes y la capacidad defensiva del huesped.

EDEMA

EDEMA

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

PUS



- Fase supurada -

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA SUPURADA

EDEMAPUS

REAGUDIZACIÓN

P. A. Sintomática

Serosa

P. A. Sintomática

Supurada

P. A.

Asintomática

1.- Primaria: evolución de una P. A. Irreversible Sintomática Serosa.

2.- Secundaria: reactivación de una P. A. Irreversible Asintomática.

Absceso FenixOSTEOLISIS

PERIAPICALP

UL

PA

NE

CR

ÓT

ICA

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA PERIODONTITIS

APICAL SINTOMÁTICA SUPURADA

Imagen radiolúcida periapical

P. A. Sintomática Supurada por

reagudización de una Periodontitis

Apical Crónica

Ensanchamiento del espacio

periodontal

Supuración. Drenaje de pus a través

de la apertura de cámara

1) Anchura del espacio periodontal.

2) Integridad de la lámina dura.

3) Presencia de imagen radiolúcida.

a) Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 1956;

14(21 Suppl):1-175.

b) Grossman LI, Shepard LI, Pearson LA. Roentgenologic and clinical evaluation of endodontically treated

teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964; 17(3):287-93.

c) Brynolf I. A histologic and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors.

Odontologisk Revy 1967; 18:1-176.


PULPAR IRREVERSIBLE

- Diagnóstico radiográfico -

- Incisivos inferiores: submentonianos (A).

- Cordales: yugulo-digástricos (C).

- Resto dientes: submandibulares (B).


PULPAR IRREVERSIBLE


PUS

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

Secreción

puruñlenta en los

espacios medulares

óseos

ABSCESO APICAL AGUDO

Enrojecimiento mucosa periapical

Palpación periapical dolorosa

ABSCESO SUBPERIÓSTICO


Palpación periapical muy dolorosa

Tumefacción periapicalP

UL

PA

NE

CR

ÓT

ICA


PULPAR IRREVERSIBLE

- Fases evolutivas -

PE

RIO

ST

IO

Secreción

puruñlenta en los

espacios medulares

óseos

PE

RIO

ST

IO

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

Secreción

purulenta a nivel

submucoso

ABSCESO SUBMUCOSO

Mucosa periapical eritematosa

Tumefacción periapical

Masa fluctuante periapical

ABSCESO SUBPERIÓSTICO


Palpación periapical muy dolorosa

Tumefacción periapicalP

UL

PA

NE

CR

ÓT

ICA


PULPAR IRREVERSIBLE


ABSCESO APICAL AGUDO

EVOLUCIONANDO HACIA LA

CELULITIS

Colección

purulenta a nivel

submucoso

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

CELULITIS

FACIAL

ODONTÓGENA


PULPAR IRREVERSIBLE


Aspecto clínico de la región

periapical de dientes con P. A. I.

Sintomática SupurativaFlemón

Acúmulo de secreción

purulenta en el

instersticio

submucoso.


PULPAR IRREVERSIBLE

- Absceso submucoso – Tumefacción periapical - Flemón -

Aspecto clínico de la región

periapical de dientes con P. A. I.

Sintomática Supurativa

Flemón

Acúmulo de secreción

purulenta en el

instersticio submucoso.


PULPAR IRREVERSIBLE

- Absceso submucoso – Tumefacción periapical - Flemón -

La localización de la tumefacción nos

orienta sobre el diente causante.

CELULITIS

Expansión de la secreción

purulenta a través del

tejido celular subcutáneo

cérvico-facial.


PULPAR IRREVERSIBLE

- Celulitis cérvico-facial odontógena -

1) URGENCIA:

- Apertura de cámara.

- Incisión y drenaje.

2) MEDICO:

- AINES.

- Antibióticos, cuando estén indicados.

3) ENDODÓNCICO:

- Tratamiento de conductos.



- Tratamiento -

* El paciente suele acudir sin cita previa: urgencia real.

* Se aconseja hacer sólo tratamiento de urgencia en esa cita.

* Objetivos:

- Eliminar la pulpa necrótica que estimula la inflamación.

- Conseguir una vía de drenaje de la colección purulenta.

* Técnicas:

- Apertura cameral + pulpectomía y drenaje a través del diente.

- Incisión, drenaje y desbridamiento .

* Control en consulta o por tfno. a las 24 h.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA POR

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA SUPURADA

- Con / sin anestesia.

- Apertura cameral, dique de goma; si se produce el drenaje espontáneo,esperamos a que éste cese (15 – 20 min). Drena primero abundante pus,luego sero-purulenta (sangre).

- El dolor se calma rápidamente: descomprensión y drenaje.

- El medio ambiente se torna aerobio: anula los anaerobios.

- Una vez finalizado el drenaje del exudado purulento, se debe hacer lalimpieza y conformación del sistema de conductos.

- Se coloca hidróxido de calcio en el interior de los conductos ofinalizamos la endodoncia y se obtura de forma provisional.

URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA SUPURADA

- Apertura, pulpectomía y drenaje a través del diente -

* El drenaje a través del diente no cesa tras 1 hora:

- Dejaremos el diente abierto (sin obturación provisional). Es el

único caso que está justificado dejar el diente abierto para que el

drenaje prosiga.

- Citamos al paciente el mismo día, al cabo de unas horas, o en un

intervalo de 24 horas para poder limpiar, conformar y obturar de

forma provisional.



* No hay drenaje espontáneo:

Ocurre en conductos estrechos.

Se sobrepasa con una lima de pequeño calibre (10,15 ó 20) el foramen; si conseguimos el drenaje esperamos a que éste cese.

No irrigar con hipoclorito sódico hasta que cese el drenaje, pues se espesa el exudado y se bloquea el foramen apical. Se puede irrigar con suero salino.

Finalizado el drenaje, se irriga con hipoclorito de sodio.



* No se consigue el drenaje:

Se realizará la limpieza y conformación, y una vez finalizada ésta,se drenará el exudado a través de los tejidos blandos.

Si el paciente presenta un absceso en el suelo de boca y no seconsigue el drenaje está indicado enviar al paciente a urgenciashospitalarias, ya que la infección podría provocar una angina deLudwig o tromboflebitis de senos cavernosos.



Si no se ha conseguido el drenaje a través de la apertura de cámara yel paciente presenta una inflamación localizada y fluctuante,realizaremos incisión y drenaje a través del tejido.

Finalidad y efectos:

- Eliminación de bacterias, pus, toxinas, tejidos necróticos…

- Oxigenación de la lesión: anaerobios.

- Disminuye el dolor: descomprensión; ahorra 24-48 h. de dolor.

- Se elimina el riesgo de progresión hacia zonas comprometidas.


- Incisión, drenaje y desbridamiento -

INCISIÓN:

* Suficiente: amplia, al menos 1 cm intraoral y 2 cm extraoral.

* Práctica – funcional: en la parte más declive del absceso.

* Estética:

- Intrabucal: siempre que se pueda.

- Extrabucal: líneas de Langer; “sombra de la mandíbula”, sub-basilar.




- Incisión y drenaje: líneas de Langer-

Líneas de Langer: líneas de menor tensión de la piel. Se deben a la disposición

de las fibras de colágena. Se corresponden con las arrugas y son perpendiculares

a la contracción de los músculos de la región. Si se siguen en la incisión la,

cicatriz es más favorable.

Incisión y drenaje:

- Anestesia local (no en la tumefacción).

- Hoja del bisturí nº 11, nº 12 o nº 15.

- Incisión inicial en la zona fluctuante de la tumefacción.

- Incisión profunda hasta alcanzar la bolsa purulenta.

- Desbridamiento con “mosquito” abriendo y cerrando.

- Presionar suavemente con el dedo la tumefacción contra el hueso.

- Colocar drenaje: trozo de guante, gasa…, 2-3 días.



INDICACIONES DE LA

ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA

EN ENDODONCIA


- Principios básicos -

1.- Finalidad:

- Preventiva: antibioterapia profiláctica.

- Terapéutica.

2.- Uso indiscriminado: resistencias bacterianas.

3.- Sólo cuando estén indicados en base a la evidencia científica.

4.- Infecciones pulpo-periapicales: polimicrobianas amplio espectro.

5.- Infección resistente: muestra, cultivo y antibiograma.

6.- Dosificación: alcanzar pico sérico 3-4 > CMI.

7.- Vía de administración: oral; parenteral en casos graves.

8.- Duración del tratamiento: 7 días.


- Antibióticos de elección -

β-LACTÁMICOS: amplio espectro; 1ª elección en no alérgicos.

- Amoxicilina: mejor que penicilina V; incluye bacilos Gram -.

250 mg, 500 mg, 750 mg, 1 g. 4 veces / día

- Amoxicilina / clavulánico: inhibe β-lactamasas (S. Viridans, Fusobacterium).

250/62.5 mg, 500/125 mg, 875/125 mg, 4 veces / día

LINCOSAMINAS: espectro medio; 1ª elección en alérgicos a penicilinas; ¿colitis?

- Clindamicina (Dalacin®): mejor absorción oral (pico en 1 h); difunde a hueso.

150 mg, 300 mg. 4 veces / día.

- Lincomicina (Lincocin®).


- Antibióticos de elección: segunda línea -

Segunda opción tras no mejoría con amoxicilina o clindamicina.

- METRONIDAZOL-ESPIRAMICINA (Rhodogyl®):

- Metronidazol: efectivo frente a anaerobios, inefectivo frente a aerobios.

- Espiramicina (macrólido): concentraciones en gingiva y hueso.

- Dosis de carga (500 mgr metronidazol) + 250 mgr / 6 horas, 7 – 10 días.

- MACRÓLIDOS:

- Eritromicina (Pantomicina®): anaerobios resistentes; metabolismo hepático.

- Azitromicina (Zitromax®): espectro amplio; 2 veces / día; molestias gástricas.

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA EN EL

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA CON PATOLOGÍA PULPAR IRREVERSIBLE

- PRECISA ANTIBIOTERAPIA -

SI EXISTEN

Compromiso sistémico

- Fiebre > 38ºC.

- Malestar general.

- Linfadenopatías.

- Trismus.

Progresión

- Aumento de la inflamación.

- Celulitis.

- Osteomielitis.

Persistencia

Paciente médicamente comprometido (inmunodeprimido)

Serosa, Absceso apical agudo y Absceso subperióstico:

* La apertura de cámara y el drenaje reducen de inmediato la

sintomatología y controlan el dolor. Ibuprofeno 600 mg / 6 horas.

* El absceso es circunscrito y drenable fácilmente.

* Antibioterapia sistémica:

- Sólo en pacientes médicamente comprometidos.

- No alérgicos: Amoxicilina, v/o, 500 – 1000 mg / 8 h / 7 d.

- Alérgicos: Clindamicina, v/o, 300 mg / 8 h / 7 d.


Absceso submucoso y celulitis cervico-facial:

* La infección va en progresión y llega a haber compromiso sistémico.

* Además de la apertura y drenaje y el tratamiento antiinflamatorio, los

antibióticos serán una muy buena ayuda para las defensas del organismo.

* Siempre hay indicación de antibioterapia sistémica:

- La dosis será mayor y el espectro más amplio (clavulánico).

- No alérgicos: Amoxicilina + Clavulánico, v/o, 875/125 mg / 8 h / 7 d.

- Alérgicos: Clindamicina, v/o, 300 mg / 6 h / 7 d.


INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA EN ENDODONCIA

Segura-Egea et al. Int. Endod. J. 2017.

LOS ANTIBIÓTICOS NO ESTÁN INDICADOS EN LOS SIGUIENTES CASOS:

Periodontitis apical aguda.

Absceso apical crónico.

Absceso apical agudo sin compromiso sistémico. Ausentes

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA EN ENDODONCIA

Segura-Egea et al. Int. Endod. J. 2017.

LOS ANTIBIÓTICOS SI ESTÁN INDICADOS EN LOS SIGUIENTES CASOS:

1- Absceso apical agudo con compromiso sistémico.

2- Absceso apical agudo en pacientes medicamente comprometidos - inmunodeprimidos.

3- Infecciones progresivas (celulitis).

4- Infecciones persistentes

SITUACIÓN CLÍNICA A B TTO

1.- Pulpitis irreversible +/- periodontitis apical sintomática: NO Endo + AINE

2.- Pulpa necrótica con periodontitis apical asintomática:

- Sin flemón ni sintomatología, con/sin fístul NO Trat. conduct.

3.- Pulpa necrótica con periodontitis apical SINTOMÁTICA:

- Sin flemón, con sintomatología moderada / severa:

Paciente “sano” NO Endo + AINE

Paciente comprometido SI Endo + AINE

- Con flemón y sintomatología moderada / severa: SI Endo /AINE /I+D



* Dientes postero-inferiores con ápices bajo el músculo milohioideo.

* Invasión del espacio submandibular; hacia el cuello.

* Resultado: afectación laringe (disnea), mediastino…

Tratamiento:

Terapia antibiótica agresiva

Traqueotomía (si es precisa).


PULPAR IRREVERSIBLE

- Angina de Ludwig -

*Grave complicación; canino maxilar.

*A través del hueso vestibular extendiéndose a la

vena facial, que no tiene válvulas.

*Resultado: proceso infeccioso fluye retrógradamente

hacia el suelo de la órbita, llegando a la afectación

intracraneal del seno cavernoso.

*Tratamiento:

- Drenaje

- Internamiento hospitalario.

Terapia antibiótica agresiva.

Antibiograma.


PULPAR IRREVERSIBLE

- Tromboflebitis del seno cavernoso -

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA

PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA

ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA

- Principios básicos -

1) En la mayoría de los individuos (sanos), las bacteriemias post-operatorias de origen dental se resuelven sin problema; losmicrooorganismos son eliminados del torrente sanguíneo en menosde 1 hora sin producir ninguna complicación.

2) En determinados casos puede estar indicada la profilaxis antibiótica,con los objetivos de:- Prevenir la infección local postoperatoria.- Prevenir la progresión metastásica en pacientes suceptibles.

3) Hay que conjugar los beneficios de la profilaxis antibiótica con losriesgos de efectos secundarios (alergias) y la aparición deresistencias a los antibióticos.

4) Sólo deben prescribirse cuando hay evidencia científica de susbeneficios y consenso sobre su indicación en casos concretos.

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA


SITUACIONES EN LAS QUE ESTÁ INDICADA:

1) Pacientes inmunodeprimidos.2) Pacientes con locus minoris resistentiae:

- Endocarditis infecciosa.- Pacientes con prótesis articulares.- Pacientes con cáncer sometidos a radioterapia.- Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa.




1) Pacientes inmunodeprimidos:- Inmunodeficiencia congénita.- Leucemia.- SIDA.- Diabetes mal controlada.- Insuficiencia renal avanzada.- Pacientes que toman alguna medication inmunosupresora:

- Quimioterápicos.- Pacientes irradiados.- Corticoides.- Tratamiento inmunosupresor post-transplante.

* El contaje de neutrófilos en sangre es indicador; < 500 / mm3.

* Tratamientos endodóncicos en los que está indicada:- Cirugía endodóncica en infecciones persistentes.




2) Pacientes con locus minoris resistentiae:Pacientes con regiones corporales mas vulnerables a la infecciónpost-bacteriemia, por tener alterada su capacidad defensivacomo consecuencia de algún defecto congénito o adquirido.

- Endocarditis infecciosa:- Cardiopatías congénitas; valvulopatías.- Pacientes con prótesis valvulares.

No hay evidencia científica que asocie la endocarditis infecciosacon los tratamientos endodóncicos. Solo debe hacerse en casosconcretos en los que se valore su conveniencia.

* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:- Cirugía endodóncica y tratamiento de conductos.




2) Pacientes con locus minoris resistentiae:

- Pacientes con prótesis articulares.

No hay evidencia científica clara. Es un dilema. Valorar cada caso.

Casos en los que estaría justificada:- En los 3 meses siguientes a la intervención quirúrgica.- Pacientes con infecciones previas de la prótesis.- Infecciones orales masivas.

* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:- Cirugía endodóncica.- Tratamiento de conductos.





- Pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos aradioterapia.

Maxilar y mandíbula sufren cambios en su microcirculación quelos hacen más susceptibles a la infección.

* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:- Cirugía endodóncica.- Tratamiento de conductos.





- Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa para eltratamiento de cáncer.

Maxilar y mandíbula sufren cambios en el recambio óseo,aumentando el riesgo de osteonecrosis e infección.

* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:- Cirugía endodóncica.

ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA

- Antibióticos y dosis -

NO ALÉRGICOS:

Amoxicilina vía oral

Adultos: 2 g. 1 h antes.

Niños: 50 mg. / kg. 1 h antes.

ALÉRGICOS:

Clindamicina vía oralAdultos: 600 mg. 1 h antes.Niños: 20 mg. / kg. 1 h antes.

Azitromicina / Claritromicina: Adultos = 500 mg. 1 h. antes.Niños = 15 mg. / kg. peso 1 h. antes.

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica DentalES

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III

Lección 25ª



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