Rev Mex Urol. 2016;76(4):250---254

www.elsevier.es/uromx

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

CASO CLÍNICO

Uretroplastia de sustitución con doble injerto demucosa oral como opción terapéutica para pacientescon estenosis de uretra bulbar asociada a UroLume®

P. Damián López-Alvaradoa,∗, E.A. Ramírez-Péreza y L.A. Mendoza-Álvarezb

a Centro de Uretra México, Ciudad de México, Méxicob Hospital Central Militar, Ciudad de México, México

Recibido el 1 de noviembre de 2015; aceptado el 1 de abril de 2016Disponible en Internet el 6 de junio de 2016

PALABRAS CLAVEEstenosis de uretra;UroLume®;Mucosa oral;Uretroplastia;México

Resumen El UroLume® o endoprótesis uretral fue concebido como un dispositivo de fácilcolocación para pacientes con estenosis uretral bulbar recurrente. Con el paso del tiempo sedemostró que ocasionaba más complicaciones que beneficios por lo que se abandonó su uso.Sin embargo, se generó un grupo de pacientes con estenosis uretral compleja que necesitabanmúltiples tratamientos quirúrgicos con resultados poco favorecedores. Con la divulgación afinales de la década de los 90 del uso de injertos de mucosa oral para el tratamiento de estenosisuretral se inició una nueva etapa en la búsqueda de un tratamiento definitivo para este tipode pacientes. El objetivo del artículo es presentar una técnica quirúrgica no descrita en laliteratura para el tratamiento de estenosis uretral bulbar asociada a UroLume®. Se describe elcaso de un paciente masculino de 71 anos de edad con estenosis uretral bulbar secundaria aresección transuretral de próstata al cual le fue colocado un UroLume® hace 8 anos presentandoreestenosis uretral, tratado con múltiples dilataciones uretrales. Mediante un abordaje perinealse retiró la endoprótesis en su totalidad, en base a las características locales de los tejidos sedecidió colocar un doble injerto de mucosa oral dorsal inlay y ventral onlay con resultadosexitosos a 6 meses de seguimiento.© 2016 Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. en nombre de Sociedad Mexicana de Urologıa.Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSUrethral stricture;UroLume®;Buccal mucosa;Urethroplasty;Mexico

Substitution urethroplasty with double buccal mucosa graft as a therapeutic optionfor patients with bulbar urethral stricture associated with UroLume®

Abstract UroLume®, or urethral endoprosthesis, was conceived as an easy placement devicefor patients with recurrent bulbar urethral stricture. With the passage of time, it was shown

∗ Autor para correspondencia. Gelati 29, Colonia San Miguel Chapultepec I sección, Miguel Hidalgo, C.P. 11850, Ciudad de México, México.Teléfono: +55 66128088.

Correos electrónicos: podalola@hotmail.com, podalola@gmail.com (P. Damián López-Alvarado).

http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2016.04.0012007-4085/© 2016 Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. en nombre de Sociedad Mexicana de Urologıa. Este es un artıculo Open Accessbajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).

Uretroplastia de sustitución con doble injerto de mucosa oral 251

to cause more complications than benefits and its use was discontinued. However, it createda group of patients with complex urethral stricture that required multiple surgical treatmentswith unsatisfactory results. The widespread use at the end of the 1990s of buccal mucosa graftsfor the treatment of urethral stricture began a new stage in the search for a definitive treatmentfor this type of patient.The aim of our article was to present a surgical technique for the treatment of UroLume®-associated bulbar urethral stricture that has not been described in the literature.A 71-year-old man presented with bulbar urethral stricture secondary to transurethral resectionof the prostate who, 8 years ago, had UroLume® placement. He presented with another urethralstricture and was treated with numerous urethral dilations. Through the perineal approach, theendoprosthesis was completely removed, and based on the local tissue characteristics, a dorsalinlay and ventral onlay double buccal mucosa graft was placed with successful results at the6th month of follow-up.© 2016 Published by Masson Doyma Mexico S.A. on behalf of Sociedad Mexicana de Urologıa.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El UroLume® fue introducido al mercado en 1988 comouna opción de tratamiento simple para pacientes con este-nosis bulbares recurrentes1. Durante los primeros 15 anosdesde su aparición adquirió gran popularidad por la formasencilla de colocación; sin embargo, se comenzaron areportar elevadas tasas de complicaciones incluyendo dolorperineal, incrustación, infecciones urinarias de repetición,reestenosis uretral y obstrucción urinaria, convirtiéndoseen gran dolor de cabeza para pacientes y urólogos. Elretiro de un UroLume® disfuncional que ocasiona una rees-tenosis uretral es particularmente desafiante sobre tododespués de que la endoprótesis se ha epitelizado, locual ocurre generalmente después de 6 meses posteriora su colocación. La mejor opción de tratamiento es reti-rar completamente la endoprótesis mediante una cirugíareconstructiva uretral de sustitución en uno o 2 tiempos oincluso un procedimiento derivativo permanente como unaperineostomía.

No existen reportes en la literatura de la realizaciónde una uretroplastia de aumento ventral onlay y dorsalinlay con injerto de mucosa oral en un solo tiempo quirúr-gico para la reconstrucción uretral posterior al retiro delUroLume®.

Presentación del caso

Paciente masculino de 71 anos de edad sin enfermedadescronicodegenerativas. Antecedente de resección transu-retral de próstata por hiperplasia prostática obstructivahace 10 anos. Como consecuencia de esa cirugía desarro-lló una estenosis uretral bulbar proximal a los 3 meses lacual fue tratada con una uretrotomía con corte en frío.Sin embargo el paciente presentó recidiva de la esteno-sis a los 5 meses; se le realizó una segunda uretrotomíay se colocó un UroLume®; 8 meses después vuelve a pre-sentar reestenosis uretral y a partir de ese momento se

Figura 1 Uretrografía prequirúrgica. Estenosis uretral bulbarproximal y UroLume®.

maneja con dilataciones uretrales y varias uretrotomías conláser. El paciente cursó con múltiples cuadros de infeccio-nes urinarias y dolor perineal crónico. Al momento de laexploración física se encontró con dolor a la palpación delperiné sobre línea media. Tacto rectal no doloroso, prós-tata grado 2 de consistencia adenomatosa. Los estudiosde laboratorio preoperatorios dentro de parámetros norma-les. La uretrografía preoperatoria demuestra la presenciade la endoprótesis a nivel de la estenosis uretral bulbarproximal sin visualizar algún otro sitio de conflicto uretral(fig. 1).

252 P. Damián López-Alvarado et al.

En posición de litotomía se realizó uretroscopia conureteroscopio semirrígido 7.2 Fr hasta visualizar estenosisuretral en iris, se logró pasar una guía hidrofílica a travésde la estenosis la cual tiene como objetivo identificar deforma más rápida el trayecto uretral el cual puede estarmodificado por la fibrosis periuretral. Se aplicó azul demetileno a nivel intrauretral para tenir la mucosa uretraly poder visualizar de forma más fácil la luz de la uretradespués de abrir el cuerpo esponjoso. Se realizó incisiónperineal en línea media, disección por planos hasta iden-tificar y cortar músculo bulboesponjoso, visualización delcuerpo esponjoso donde se evidencia macroscópicamente elUroLume® (fig. 2). Con bisturí se realizó uretrotomía ventralabierta al nivel del sitio de la endoprótesis hasta identificarla mucosa tenida y la guía hidrofílica; se procedió a retirode UroLume® con técnica de hilo por hilo (fig. 3A y B). Unavez retirado la totalidad del UroLume® se realizó incisióntipo Snodgrass en cara dorsal de la mucosa uretral abiertapara ampliar el plato uretral realizando escisión de mucosa ytejido esponjoso con fibrosis importante, se procedió a colo-car un injerto de mucosa oral ovalado de 3 y 2 cm fijándolohacia la crura proximal y a los extremos de la mucosa uretralcon puntos simples de VicrylTM 4-0 (fig. 4). Otro injerto de4 × 2.5 cm se colocó sobre la apertura ventral de la uretrabulbar (ventral onlay) y se fijó con puntos de VicrylTM 4-0.Se introdujo sonda transuretral de silastic 14 Fr. Se realizóespongioplastia para realizar cierre del cuerpo esponjosocon puntos de VicrylTM 4-0. No se colocó drenaje. No sepresentaron complicaciones posquirúrgicas. El paciente fueegresado 2 días después de la cirugía. Se realizó uretrogra-fía perisonda 5 semanas después sin observar fuga de mediode contraste y adecuado calibre de la luz uretral por lo

Figura 2 Cuerpo esponjoso estenótico por la fibrosis ocasio-nada por el UroLume®.

que se retiró la sonda transuretral. A 6 meses del retiro dela sonda el paciente se encuentra sin dolor perineal, conun adecuado chorro urinario, no ha presentado infeccionesurinarias y no ha necesitado instrumentación uretral (fig. 5).

Figura 3 A. Retiro hilo por hilo del UroLume®. B. Hilos metálicos del UroLume®.

Uretroplastia de sustitución con doble injerto de mucosa oral 253

Figura 4 Colocación del injerto de mucosa oral dorsal inlay.

Discusión

La estenosis uretral ha sido una de las enfermedades uro-lógicas más difíciles de tratar por la complejidad de losprocedimientos quirúrgicos y la recidiva que frecuente-mente resulta ser más una regla que una excepción. En1988, el UroLume® fue introducido al mercado por Milroyet al., presentándose como un tratamiento novedoso y sen-cillo para las estenosis uretrales bulbares recidivantes1. Enun principio los resultados parecían promisorios. En 1995 el

North American UroLume Study Group reportó sus resultadosen pacientes con estenosis bulbares a quienes se les colocó laendoprótesis; de 175 pacientes, 45 (26%) requirieron algúntratamiento adicional por presentar reestenosis uretral, 7pacientes necesitaron retiro de la endoprótesis2. En 2003se publicó un análisis de los resultados de 24 pacientes delNorth American Multicenter UroLume Trial quienes comple-taron un seguimiento de 11 anos reportando un 33% de falla3.Hussain et al. en 2004 publicaron otro estudio donde sereveló que solo el 45% de los pacientes a quienes se les

Figura 5 Colocación del injerto de mucosa oral ventral onlay.

254 P. Damián López-Alvarado et al.

colocó una endoprótesis permaneció libre de recurrencia,y el 45% sufrió múltiples complicaciones4; concluyeron queel UroLume® solo debe usarse en pacientes que no aceptenuna uretroplastia, procedimiento con una tasa documentadade éxito superior al 97%.

La mayoría de las recurrencias posteriores a lacolocación de UroLume® son tratadas inicialmente conresección/incisión, dilataciones o colocación de otraendoprótesis5; desafortunadamente muchos de estos tra-tamientos endoscópicos solo son temporales y originanun aumento de la longitud y profundidad de la estenosisuretral6,7. El retiro de UroLume® por vía endoscópica ha sidoreportado pero no trata la estenosis uretral subyacente8. Elretiro por cirugía abierta con uretrectomía y derivación uri-naria también ha sido descrito como última opción9. Fueya en 2007 cuando Gelman y Rodríguez publicaron el primerartículo de retiro de UroLume® y reconstrucción uretral pri-maria en 10 pacientes con un seguimiento de 51 meses, el100% se encontraba libre de recurrencia10; utilizaron múl-tiples técnicas de reconstrucción incluyendo anastomosistérmino-terminal, colgajos de piel prepucial y colocaciónde injerto de mucosa oral dorsal onlay. Buckley y Zinmanen 2012 publicaron un estudio de 12 pacientes en los querealizaron el retiro de la endoprótesis y uretroplastia conaumento dorsal utilizando mucosa oral, reportando una tasalibre de recidiva del 83% a 4 anos de seguimiento11.

Decidir el tipo de reconstrucción uretral que se va arealizar después de retirar el UroLume® es una decisiónque solamente se puede tomar al momento de observar lascaracterísticas de los tejidos locales. En el caso de nuestropaciente, a pesar del largo tiempo que llevaba colocado elUroLume®, las condiciones de los tejidos en el momento dela cirugía nos permitió la realización de una cirugía en unsolo tiempo con la aplicación de un doble injerto de mucosaoral. Creemos que la técnica descrita en el presente artí-culo evita una movilización excesiva de la uretra, sección opérdida de algún segmento uretral, preservando así la vas-cularidad uretral y del cuerpo esponjoso, disminuyendo elporcentaje de recidiva y evitándose múltiples cirugías pos-teriores.

Conclusiones

Es la primera vez que se describe esta técnica de preserva-ción uretral para el tratamiento de estenosis uretral bulbarasociada a UroLume® con un resultado favorecedor. Se nece-sita mayor tiempo de seguimiento e incluir a más pacientespara poder evaluar de mejor forma la técnica quirúrgica.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Financiación

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE, et al. A new treatment forurethral strictures. Lancet. 1988;1:1424---7.

2. Badlani GH, Press SM, Defalco A, et al. Urolume endourethralprosthesis for the treatment of urethral stricture disease:longterm results of the North American Multicenter UroLume Trial.Urology. 1995;45:846---56.

3. Shah DK, Paul EM, Badlani GH, North American Study Group. 11years outcome analysis of endourethral prosthesis for the treat-ment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol. 2003;170 4Pt 1:1255---8.

4. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, et al. Long-term results of aself-expanding wallstent in the treatment of urethral stricture.BJU Int. 2004;94:1037---9.

5. De Vocht TF, van Venrooij GE, Boon TA. Self-expanding stentinsertion for urethral strictures: a 10-year follow-up. BJU Int.2003;91:627---30.

6. Tillem SM, Press SM, Badlani GH. Use of multiple UroLumeendourethral prosthesis in complex bulbar urethral strictures.J Urol. 1997;157:1665---8.

7. Sertcelik N, Sagnak L, Imamoglu A, et al. The use ofself-expanding metallic urethral stents in the treatment ofrecurrent bulbar urethral strictures: long-term results. BJU Int.2000;86:686---9.

8. Shah DK, Kapoor R, Badlani GH, North American Study Group.North American Study Group:Experience with urethral stentexplantation. J Urol. 2003;169:1398---400.

9. Eilson TS, Lemack GE, Dmochowski RR. UroLume stents: Lessonslearned. J Urol. 2002;167:2477---80.

10. Gelman J, Rodriguez E. One-stage urethral reconstruction forstricture recurrence after urethral stent placement. J Urol.2007;177:188---91.

11. Buckley J, Zinman L. Removal of endoprosthesis with urethralpreservation and simultaneous urethral reconstruction. J Urol.2012;188:856---60.