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Update 2012Fuengirola, Málaga

IMAGEN CARDIACA

TCCA

RMC

UPDATE CARDIOLOGÍA 2012


• CTCA (TAC-angiografía)– Dolor torácico en urgencias

• ACRIN-PA, ROMICAT II

– RFF no invasiva• DeFACTO

• RMC– Rendimiento diagnóstico RMC vs SPECT

• MARC-CE, IMPACT II

– Estratatificacion riesgo DAI– Valor pronóstico miocarditis

• En breve…


CTCA


Dolor torácico en urgencias

• Alto número de pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico, la mayoría de causa no cardíaca

• La ausencia de enfermedad coronaria se asocia con un bajo riesgo de eventos cardiacos

• CTCA tiene un alto valor predictivo negativo (~100%) para la detección de enfermedad coronaria

• No se ha establecido su eficiencia y seguridad


Litt HI, N Engl J Med 2012;366:1393-403c

Hoffmann U, N Engl J Med 2012;367:299-308

•Estudio multicéntrico randomizado controlado

•CTCA vs estrategia tradicional (1:1)

•Objetivo primario: Efectividad (tiempo en urgencias, tasa de alta)

•N=1000 pacientes, edad 54±8 años (47% mujeres), tasa de SCA: 8%

•Estudio multicéntrico, randomizado, controlado

•CTCA vs estrategia tradicional (2:1)

•Objetivo primario: Seguridad (Ausencia de IAM y muerte cardiaca a 30d)

•N=1370 (Edad media 50 años, 53% mujeres, 98% TIMI risk score 0-1)

ROMICAT II

ACRIN-PA


Hoffmann U et al N Engl J Med 2012;367:299-308

Tiempo estancia urgencias:

•ROMICAT II: 7.6 horas (23.2±37 vs 30.8±28, p<0.001)

•ACRIN-PA: 6.8 horas: 18 (7.6-27.2) vs 24.8 (19.2 – 30.5), p<0.001

Peebles C.Eur Heart J 2013;34:310-313

Resultados


1-Hoffmann U et al N Engl J Med 2012;367:299-308

• En pacientes con CTCA negativo no SCA ni muerte tras el alta 1,2

• No diferencias significativas en eventos adversos mayores a los 28 días 1,2

• En grupo CCTA – Se realizaron más pruebas 1

– Mayor exposición a radiación (13.9±10.4 vs 4.7±8.4, p <0.001) 1

• Coste similar – (4,289$ vs 4,060$, p=0.65) 1

Resultados

2-Litt HI, N Engl J Med 2012;366:1393-403c


• CTCA permite el alta rápida y segura de pacientes con dolor torácico de riesgo bajo-intermedio

• Reducción del tiempo de estancia con respecto a manejo tradicional

• No reducción costes

• Resultados no extrapolables a poblaciones de mayor riesgo

Conclusiones


• Pacientes con bajo riesgo de eventos coronarios• No evidencia de mejoría del pronóstico• Riesgos (radiación, nefrotoxicidad, cateterismo)• Es más rápida la disponibilidad de CT que

prueba de estrés• “…se debería evitar la realización de pruebas en

urgencias a pacientes con riesgo bajo-intermedio de SCA de forma rutinaria”

N Engl J Med 2012;367:375-376


• CTCA– Detección no invasiva de enfermedad

coronaria– No determina la presencia de isquemia

• FFR (Reserva fraccional de flujo): – Referencia estándar para el diagnóstico de

estenosis significativas (isquemia)– Revascularización guiada por FFR mejora los

resultados y es coste efectiva

Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245


•N=252 pacientes con sospecha de EC: CT y coronariografía invasiva

•FFR <0.80, Estenosis >50%

•6 horas/estudio Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245

FFR-CT


• Determinar el rendimiento diagnóstico de FFR-CT + CT comparado con FFR invasivo para la detección de enfermedad coronaria significativa

• Límite inferior del IC95% de la precisión diagnóstica de la prueba >70%

Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245

Objetivo principal


Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245

Resultados


FFR CT 0.81 (95%IC, 0.75-0.86) p>0.001

CTCA 0.68 (95% IC, 0.62-0.74)

AUC

Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245

Resultados


• FFR-CT demuestra mejor rendimiento que CTCA sólo para la detección de isquemia

• Método no invasivo prometedor para la identificación de estenosis e isquemia en un único estudio

• Todavía no aplicación clínica

Min JK et al JAMA 2012;308:1237-1245

Conclusiones


RMC


Rendimiento diagnóstico perfusión RMC vs SPECT

Schwitter J et al Eur Heart J 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs022


• N= 752 pacientes, Centro único UK• RMC (perfusión,RTG, angio) ó SPECT + Coronariografía• Prevalencia enfermedad coronaria 39%

86,5

66,5

83,482,677,2

71,4

90,579,1

0

20

40

60

80

100

Sesns Esp VPP VPN

RMC SPECT

Greenwood JP et al Lancet 2012;379:453-60

%


• 515 pacientes, 33 centros Europa y EEUU, diferentes equipos• RMC (perfusión y RTG) + SPECT + Coronariografía • Prevalencia enfermedad coronaria 49%

Schwitter J et al Eur Heart J 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs022

6759 61

72 70 7365

60

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sens Esp VPP VPN

RMC

SPECT

%


Jaarsma et al. JACC 2012;59:1719-28

Metanálisis, 166 artículos, 17901 pacientes

RMC perfusión vs SPECT vs PET


• La RMC de estrés (perfusión) es una alternativa al SPECT en la valoración de isquemia miocárdica

• Mejor resolución espacial

• Sin exposición a radiación

• Disponibilidad limitada

Conclusiones


N=137 pacientes

Seguimiento medio 24 m

FEVI media 35±18%

N=107 (78%) cicatriz

N=104 (75%) DAI (88% prevención 1ª)

N=39 (28%) muerte o descarga apropiada de DAI

Klem I et al. JACC 2012;60:408-20

HR: 5.2, 95% IC 2.0-13.3, p=0.0006


FEVI <30%FEVI >30%

Klem I et al, JACC 2012;60:408-20

Resultados


Conclusiones

• La presencia de cicatriz (RMC) es un predictor independiente de eventos adversos en pacientes candidatos a implante de DAI

• Podría mejorar la sensibilidad de la estratificación de riesgo de MS

• Preciso estudios multicéntricos con mayor número de pacientes


•N=203 pacientes

•Miocarditis viral confirmada con BEM

•RMC en primeros 5 días

•Objetivo primario:

• Mortalidad cualquier causa

• Mortalidad cardiaca

Grun et al, JACC 2012;59:1604-15


•Mortalidad cualquier causa 19.2%

•Mortalidad cardiaca 15%

•Muerte súbita 9.9%

Grun et al, JACC 2012;59:1604-15

Edad: 52 años (40-54)

Dolor torácico (36.5%), debut IC (30.5%)

Tn (+): 22.7%

FEVI: 45% (31-60)

RTG: 108 (53%)

Seguimiento medio 4.7 años

RTG mejor predictor independiente de mortalidad global y mortalidad cardiaca


Conclusiones

• Miocarditis viral se asocia con una mortalidad relevante a largo plazo

• RTG es el mejor predictor independiente de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardíaca

• RMC permite no solo diagnóstico sino también valor pronóstico


En breve…


Jogiya R et al, JACC 2012;60:756-65

BASAL

ESTRES

AUC 0.89 (95% IC 0.785-0.991, p<0.0001)

N=53 pacientes

RMC 3T


Schelbert EB et al JAMA 2012;308:890-897

N=936 pacientes, ICELAND MI (Subestudio de cohortes de AGES-Reykjavik, n=5764)

Edad media 76 años (67-93), DM 36%

Seguimiento medio 6,4 años


Gerber BL et al, JACC 2012;59:825-35

N=144 pacientes (130 varones, 65±11 años, FEVI 24±7%)

86 pacientes revascularización completa, 58 pacientes tto medico

Seguimiento medio 3 años

N= 49 fallecimientos (34%)


Gracias por su atención!

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