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UNIVERSITAT DE VALÈNCIA DEPARTAMENT DE FISIOLOGIA
TESIS DOCTORAL
INFLUENCIA DE LA DIABETES EXPERIMENTAL SOBRE LA REACTIVIDAD DE LAS ARTERIAS CARÓTIDA Y RENAL DE CONEJO AL PÉPTIDO ATRIAL NATRIURÉTICO. MECANISMOS IMPLICADOS.
Presentada por:
D. Ignacio Miranda Gómez Directores: Dr. Francisco Javier Miranda Alonso
Dr. José María Centeno Guil Dr. Enrique Alborch Domínguez
Valencia, noviembre de 2012
D. FRANCISCO JAVIER MIRANDA ALONSO, Catedrático de Fisiología, D.
JOSÉ MARÍA CENTENO GUIL, Profesor Contratado Doctor de Fisiología y D.
ENRIQUE ALBORCH DOMÍNGUEZ, Catedrático de Fisiología,
CERTIFICAN:
Que D. IGNACIO MIRANDA GÓMEZ, Licenciado en Medicina, ha realizado
bajo nuestra dirección la Tesis Doctoral que lleva por título: “INFLUENCIA DE LA DIABETES EXPERIMENTAL SOBRE LA REACTIVIDAD DE LAS ARTERIAS CARÓTIDA Y RENAL DE CONEJO AL PÉPTIDO ATRIAL NATRIURÉTICO. MECANISMOS IMPLICADOS.“ en el Departament de
Fisiologia de la Universitat de València. Y para que así conste, se expide el presente en Valencia, a 26 de noviembre
de 2012
Dr. Francisco J. Miranda Dr. José M Centeno Dr. Enrique Alborch
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer a mis directores, Prof. Enrique Alborch, Prof. José
María Centeno y Prof. Francisco Javier Miranda, su dedicación y esfuerzo en la
realización de este trabajo.
A todos los componentes del grupo de investigación, Dr. Germán Torregrosa,
Dr. Joan Salom, Dra. Teresa Jover, Dra. Consuelo Burguete y Dra. María Castelló, sin
cuya inestimable ayuda este trabajo no hubiese llegado a buen puerto.
Gracias muy especialmente a la Dra. Vannina G. Marrachelli, que ha trabajado
infatigablemente en la luz y en la sombra, que me ha ayudado desde mis primeros
pasos en la investigación y que ha sido parte fundamental en este y en otros trabajos.
A Salvador Banacloche, por su trabajo y su buen hacer en el laboratorio. A Mari
Blanch, que con su mejor sonrisa siempre me ha hecho fáciles todos los trámites
burocráticos.
Al resto de los compañeros del Departamento de Fisiología de la Universidad
de Valencia, que hacen que el laboratorio tenga vida y que directa o indirectamente
contribuyen a que el trabajo salga adelante.
A mis compañeros del Máster de Fisiología, que iniciaron conmigo este camino,
y en especial a Rebeca, con quien he compartido trabajos y sin la cual no hubiese
podido compaginar el máster con mi trabajo asistencial.
A todos mis compañeros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, que me han sabido
comprender y me han ayudado para poder realizar este trabajo sin dejar de lado mi
labor asistencial.
Al Prof. José Antonio Alabadí, fundamental en los inicios del laboratorio del
grupo en la Facultad de Farmacia y en los primeros trabajos que se hicieron allí, y que
aún continúan dando sus frutos. A través de la memoria sigue siendo y será parte del
alma del grupo y del despacho del que salen muchas de las ideas, los resultados y las
líneas que se plasman en este trabajo y en muchos de los que vendrán.
A mi madre, por todo. A Luis, por estar sin estar, por mirarme así y por
alegrarse. A Paula por estar a mi lado y además de sufrirlo, por saber disfrutarlo.
A mi padre y director, porque siempre ha estado, porque ha sabido dejarme
volar solo y ser mi red de seguridad, porque ha sido imprescindible en cada paso de
mi formación académica y personal hasta llegar aquí. Gracias por ser la piedra angular
de este trabajo.
A papá y mamá, los hombros en los que me apoyo en los momentos difíciles,
y quienes más se alegran con mis éxitos.
A Paula.
La realización de esta tesis doctoral ha tenido como fruto la publicación de dos
artículos científicos:
- Marrachelli VG, Miranda FJ, Centeno JM, Miranda I, Castelló-Ruiz M, Burguete
MC, Jover-Mengual T, Salom JB, Torregrosa G, Alborch E. Mechanisms
underlying the diabetes-induced hyporeactivity of the rabbit carotid artery to
atrial natriuretic peptide. Pharmacol Res. 2011;63:190-198.
- Marrachelli VG, Centeno JM, Miranda I, Castelló-Ruiz M, Burguete MC, Jover-
Mengual T, Salom JB, Torregrosa G, Miranda FJ, Alborch E. Diabetes impairs
the atrial natriuretic peptide relaxant action mediated by potassium channels
and prostacyclin in the rabbit renal artery. Pharmacol Res. 2012;66:392-400.
RESUMEN
La diabetes está asociada a una mayor prevalencia de hipertensión, ictus,
enfermedades cardiovasculares y nefropatía. El péptido atrial natriurético (ANP) juega
un papel importante en la fisiopatología cardiovascular y podría tener acciones
protectoras cardiovasculares y nefrovasculares en pacientes diabéticos. En este
trabajo hemos estudiado las modificaciones producidas por la diabetes en los
mecanismos que regulan la respuesta de las arterias carótida y renal de conejo al
ANP. La concentración plasmática de ANP en conejos diabéticos fue mayor que en
conejos control.
ARTERIA CARÓTIDA. El ANP indujo una relajación de la arteria carótida, que fue
menor en conejo diabético que en conejo control. La eliminación del endotelio aumentó
la acción relajante del ANP. En ambos grupos de animales, el isatin inhibió la
relajación inducida por el ANP, tanto en arterias con endotelio como en arterias sin
endotelio. La arteria carótida de conejo diabético tiene una menor expresión del
receptor NPR-A y una mayor expresión del NPR-C que la arteria de conejo control. La
inhibición de la síntesis de óxido nítrico no modificó la relajación al ANP de arterias de
conejos control, pero sí que la inhibió en arterias de conejos diabéticos. La
indometacina aumentó la relajación arterial al ANP en conejos control, pero no la
modificó en conejos diabéticos. En arterias sin endotelio, la indometacina inhibió la
relajación arterial al ANP, tanto en conejos control como en conejos diabéticos. En
arterias despolarizadas, la relajación al ANP quedó prácticamente abolida en ambos
grupos de animales. La incubación con tetraetilamonio inhibió la relajación arterial al
ANP, pero esta inhibición fue mayor en conejos control que en conejos diabéticos.
Estos resultados indican que la diabetes produce hiporreactividad de la arteria carótida
de conejo al ANP, que puede estar relacionada, por un lado, con una menor expresión
del receptor NPR-A muscular y una mayor expresión del NPR-C endotelial y, por otro,
con una menor participación de los canales de potasio activados por calcio. Esta
hiporreactividad está parcialmente amortiguada por una mayor liberación de óxido
nítrico endotelial y una disminución del cociente tromboxano A2/prostaciclina.
ARTERIA RENAL. El ANP indujo una relajación de la arteria renal, que fue menor en
conejo diabético que en conejo control. La eliminación del endotelio disminuyó la
acción relajante del ANP, pero la inhibición de la síntesis de óxido nítrico no modificó
dicha relajación. En ambos grupos de animales, el isatin disminuyó la potencia
relajante del ANP. La arteria renal de conejo expresa el receptor NPR-A y el NPR-C,
sin diferencias entre ambos grupos de animales. La indometacina potenció la
relajación arterial al ANP, más en conejos control que en conejos diabéticos. En
arterias incubadas con ANP la arteria renal liberó tromboxano A2 y prostaciclina, pero
la liberación de prostaciclina fue menor en conejos diabéticos. En arterias
despolarizadas, la relajación al ANP quedó prácticamente abolida en ambos grupos de
animales. La incubación con tetraetilamonio inhibió la relajación arterial al ANP en
conejos control pero no en conejos diabéticos. La glibenclamida y la 4-aminopiridina
inhibieron la relajación arterial al ANP, siendo estas inhibiciones menores en conejos
diabéticos. Estos resultados indican que la diabetes produce hiporreactividad de la
arteria renal de conejo al ANP por mecanismos que, al menos, incluyen una
disminución de la modulación por prostaciclina y una menor participación de los
canales de potasio dependientes de ATP (KATP), dependientes de voltaje (KV) y
activados por calcio (KCa).
ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y SIGLAS
4-AP 4-aminopiridina
ADRF Factor relajante derivado de los adipocitos
AGEs Productos finales de la glicosilación avanzada
ANOVA Análisis de la varianza
ANP Péptido atrial natriurético
ATP Trifosfato de adenosina
BKCa Canales de K+ activados por calcio de gran conductancia
BNP Péptido natriurético tipo B
cAMP Trifosfato de adenosina cíclico
cGMP Trifosfato de guanosina cíclico
CNP Péptido natriurético tipo C
COX Ciclooxigenasa
CTL Control
DAG Diacilglicerol
DIAB Diabético
DMSO Dimetilsulfóxido
DP Receptor para la prostaglandina D2
EDHF Factor hiperpolarizante derivado del endotelio
EDRF Factor relajante derivado del endotelio
EEM Error estándar de la media
EET Ácido epoxieicosatrienoico
EIA Enzimoinmunoanálisis
eNOS Óxido nítrico sintasa endotelial
EP Receptor para la prostaglandina E2
ESDR Enfermedad renal terminal
FP Receptor para la prostaglandina F2α
ICAM-1 Molécula de adhesión intercelular-1
IKCa Canales de K+ activados por calcio de conductancia intermedia
IL Interleuquina
iNOS Óxido nítrico sintasa inducible
IP Receptor para la prostaciclina
IP3 Inositol 1,4,5-trifosfato
KATP Canales de K+ dependientes de ATP
KCa Canales de K+ activados por calcio
Kir Canales de K+ rectificadores de entrada
KV Canales de K+ dependientes de voltaje
L-NMMA NG-monometil-L-arginina
L-NOArg NG-nitro-L-arginina
MLC Cadena ligera de la miosina
MLCK Kinasa de la cadena ligera de la miosina
MLCP Fosfatasa de la cadena ligera de la miosina
nNOS Óxido nítrico sintasa neuronal
NO Óxido nítrico
NOS Óxido nítrico sintasa
NPR-A Receptor A de péptido natriurético
NPR-B Receptor B de péptido natriurético
NPR-C Receptor C de péptido natriurético
OMS Organización mundial de la salud
PDA Fosfodiesterasa
pGC Guanilato ciclasa particulada
PGD2 Prostaglandina D2
PGE2 Prostaglandina E2
PGF2α Prostaglandina F2α
PGI2 Prostaciclina
PKA Proteína quinasa dependiente de cAMP
PKC Proteína quinasa C
PKG Proteína quinasa dependiente de cGMP
PLC Fosfolipasa C
RyR Receptores de la rianodina
sGC Guanilato ciclasa soluble
SKCa Canales de K+ activados por calcio de conductancia pequeña
SOCE Entrada de Ca2+ operada por depósitos
TEA Tetraetilamonio
TNF Factor de necrosis tumoral
TP Receptor para el tromboxano A2
UCI Unidad de Cuidados intensivos
VCAM-1 Molécula de adhesión a la célula vascular 1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 1
1. Diabetes mellitus 3
1.1. Generalidades 3
1.2. Tipos de diabetes mellitus 5
1.2.1. Diabetes tipo 1 5
1.2.2. Diabetes tipo 2 6
1.2.3. Diabetes gestacional 7
1.3. Complicaciones de la diabetes 7
1.3.1. Complicaciones vasculares 9
1.3.2. Diabetes y afectación renal 10
1.3.3. Diabetes y afectación cerebrovascular 13
1.4. Modelos experimentales de diabetes 19
2. Mecanismos reguladores de la reactividad vascular 25
2.1. Papel del Ca2+ 26
2.2. Papel de los nucleótidos cíclicos 28
2.3. Canales de potasio 31
2.4. Papel del endotelio 34
2.4.1. Óxido nítrico (NO) 36
2.4.2. Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) 40
2.4.3. Prostanoides 44
3. Disfunción endotelial en la diabetes 51
4. Péptidos natriuréticos 57
5. Estudios previos en nuestro laboratorio 63
OBJETIVOS 65
MATERIAL Y MÉTODOS 69
1. Inducción de la diabetes experimental 71
2. Determinación de la concentración plasmática de glucosa y de ANP 72
3. Registro de la tensión isométrica desarrollada por segmentos de arterias carótida y renal de conejo 72
3.1. Obtención y montaje de los segmentos arteriales 72
3.2. Técnicas de registro y medición 74
3.3. Procedimiento experimental 74
4. Western blot 76
5. Enzimoinmunoanálisis (EIA) 77
6. Análisis de los resultados 78
7. Fármacos y soluciones 78
RESULTADOS 81
1. Glucemia, peso corporal y ANP plasmático 83
2. Curvas concentración-respuesta 83
2.1. Arteria carótida 83
2.2. Arteria renal 93
3. Western blot 102
4. Enzimoimunoanálisis (EIA) 104
DISCUSIÓN 107
1. Efecto del ANP sobre la arteria carótida 109
2. Efecto del ANP sobre la arteria renal 115
3. Consideraciones finales 119
CONCLUSIONES 121
BIBLIOGRAFÍA 125
INTRODUCCIÓN
Introducción
3
1. Diabetes mellitus
1.1. Generalidades
La OMS define la diabetes como una enfermedad crónica, causada por un
déficit, heredado o adquirido, en la producción pancreática de insulina o por una falta
de respuesta a la hormona. La insulina es una de las hormonas que regula la
concentración de glucosa en la sangre, por lo que la diabetes se caracteriza por una
hiperglucemia crónica, que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y
sistemas. Entre otros, puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, ojos, riñones y
nervios. Además no sólo afecta a la calidad de vida y al bienestar económico del
paciente sino también al sistema sanitario por el incremento del uso de los servicios
médicos y las bajas laborales relacionadas con la enfermedad y sus complicaciones.
Los síntomas característicos de esta enfermedad son polidipsia, polifagia,
poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. En las formas severas puede desarrollarse
cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetoacidótico que pueden llevar al individuo
a un estado de estupor y coma, que conducen a la muerte en caso de que no se
proporcione el tratamiento adecuado. En cualquier caso, los síntomas no suelen ser
tan severos o pueden no presentarse y, como consecuencia, la hiperglucemia que
conlleva puede causar cambios funcionales y patológicos durante mucho tiempo antes
de que se diagnostique.
Según diversas estimaciones, en el año 2011 el número de diabéticos en el
mundo era de 366 millones, estimándose que para el año 2030 esa cifra llegará a los
522 millones. Estos datos se basan en el incremento de población y en el
envejecimiento de la misma, junto con el incremento del sedentarismo, la dieta no
saludable y la obesidad. La mayoría de los diabéticos tienen entre 40 y 59 años. Un
dato especialmente preocupante es que la mitad de esos 366 millones están sin
diagnóstico. La diabetes fue responsable de 4.6 millones de muertes en 2011.
Introducción
4
(International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 5th Edition, 2011,
http://www.diabetesatlas.org/).
En un reciente estudio poblacional realizado en España se calculó que casi el
30 % de la población tiene algún tipo de alteración en el metabolismo de los
carbohidratos, siendo la prevalencia de la diabetes del 18.8 %, de los que casi la mitad
desconocían su diabetes (Soriguer et al., 2012). Según fuentes del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en la última Encuesta Nacional de Salud
publicada, que corresponde al año 2006, la prevalencia de personas con diabetes
mellitus en población con más de 16 años es mayor en hombres, cifrándose en un 6.2
% frente al 5.9 % de las mujeres. Estas cifras van en aumento, puesto que en el año
2001 la población española diagnosticada de diabetes era el 5.6 % y en la encuesta
del año 1993 se declaraba afecto de diabetes sólo el 4.1 %.
La diabetes mellitus es una enfermedad relativamente común cuya prevalencia,
incidencia, mortalidad y morbilidad asociadas hacen de esta afección uno de los
principales problemas de salud pública del siglo XXI. Su impacto económico para el
sistema de salud y la sociedad es muy elevado. Esta enfermedad crónica desarrolla a
lo largo de su evolución una serie de complicaciones y representa un número muy
importante de consultas médicas, hospitalizaciones, pensiones de invalidez y muerte.
Además del sufrimiento del paciente, que no se puede cuantificar, se estima que el
gasto sanitario total derivado de la prevención, control y tratamiento de la diabetes es
del 5 al 10 % del presupuesto sanitario global. En el año 2011, los gastos derivados de
los conceptos mencionados anteriormente, así como de las complicaciones derivadas
de la diabetes, fueron de, al menos, 465000 millones de dólares internacionales (valor
en dólares corregido en función del poder adquisitivo). Estos gastos representaron el
11 % del gasto sanitario total en adultos (20-79 años). Hacia 2030 se espera que esta
cifra supere los 561000 millones de dólares internacionales (International Diabetes
Federation. Diabetes Atlas, 5th Edition, 2011, http://www.diabetesatlas.org/).
Introducción
5
El coste estimado de la diabetes en España en el 2002 osciló entre 2400 y
2675 millones de euros, es decir, el 6.3-7.4 % del gasto total del Sistema Nacional de
Salud (Oliva et al., 2004). Aproximadamente un 60 % de los costes directos son
debidos a hospitalización, siendo su mayor parte debida a complicaciones de tipo
cardiovascular (Hart et al., 1997).
1.2. Tipos de diabetes mellitus
La diabetes engloba un conjunto de trastornos heterogéneos que tienen como
elementos comunes la hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa, debidas a una
deficiencia de insulina, a la alteración de la efectividad de la acción de la insulina o a
ambas cosas. En el Atlas de la Diabetes, de la Federación Internacional de Diabetes,
de 2011 (5ª edición) se recogen 3 tipos de diabetes mellitus, en base a su etiología y
la presentación clínica del trastorno: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes mellitus
gestacional.
1.2.1. Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 se denomina a veces insulinodependiente, de origen inmune
o juvenil. Está causada por la destrucción de las células productoras de insulina del
páncreas, debido normalmente a una reacción autoinmune, que hace que se vean
atacadas por el sistema inmunológico del organismo. Las células beta pancreáticas,
por lo tanto, producen poca o nada insulina, que es la hormona que permite que la
glucosa sea utilizada por las células. La razón por la que esto sucede no acaba de
comprenderse.
La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero suele
desencadenarse en niños o adultos jóvenes. La diabetes tipo 1 es una de las
afecciones endocrinas y metabólicas más frecuentes en la infancia. Las personas con
diabetes tipo 1 necesitan administrarse insulina diariamente, a fin de controlar sus
Introducción
6
niveles de glucosa en sangre. La aparición de diabetes tipo 1 suele ser repentina y
abrupta, pudiendo debutar con un cuadro de cetoacidosis diabética.
La incidencia de diabetes tipo 1 está en aumento, aunque las razones para que
ello suceda están poco claras. Los factores de riesgo medioambiental, el aumento de
la altura y el desarrollo del peso, el aumento de la edad materna en el momento del
parto y, posiblemente, algunos aspectos de la dieta y la exposición a algunas
infecciones virales podrían iniciar la autoinmunidad o acelerar una destrucción de las
células beta que ya se esté produciendo.
1.2.2. Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se caracteriza por la resistencia a la insulina y una
deficiencia relativa de dicha hormona. El diagnóstico de diabetes tipo 2 suele
producirse a partir de los 40 años, aunque podría darse antes, especialmente en
poblaciones con una alta prevalencia de esta afección. Últimamente se diagnostica
cada vez más frecuentemente en edades más tempranas, incluso en niños y
adolescentes. La diabetes tipo 2 puede permanecer asintomática durante muchos
años y el diagnóstico suele realizarse de forma casual, a partir de un análisis de
sangre u orina realizado por cualquier otra causa, o bien realizarse a raíz de la
manifestación de alguna de las complicaciones asociadas.
La diabetes tipo 2 a menudo va, aunque no siempre, asociada a la obesidad,
que en sí misma puede causar resistencia a la insulina y generar altos niveles de
glucosa. Tiene un componente hereditario, aunque los principales genes de
susceptibilidad aún no han sido identificados. Hay varios factores posibles en el
desarrollo de diabetes tipo 2. Estos son: obesidad, dieta y falta de actividad física;
edad avanzada; resistencia a la insulina; antecedentes familiares de diabetes;
desarrollo intrauterino por debajo del nivel óptimo; y origen étnico.
Introducción
7
En contraste con la diabetes tipo 1, las personas con diabetes tipo 2 no suelen
necesitar de la administración exógena de insulina y no presentan tendencia a la
cetosis, pero podrían necesitar insulina para controlar la hiperglucemia si no lo
consiguen mediante la dieta y agentes hipoglucemiantes orales.
El aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2 va asociado a cambios rápidos
culturales y sociales, al envejecimiento de la población, a los cambios de dieta, a la
disminución de la actividad física y a otros patrones poco saludables de estilo de vida y
comportamiento.
1.2.3. Diabetes gestacional
La diabetes mellitus gestacional es una intolerancia a la glucosa que comienza
o se detecta por primera vez durante el embarazo. La definición se aplica
independientemente de si se utiliza insulina en su tratamiento o de si la afección
persiste tras el embarazo.
Mantener el control de los niveles de glucemia reduce notablemente el riesgo
para el feto, ya que el aumento del nivel de glucosa en la madre podría generar
complicaciones, como gran tamaño al nacer, trauma durante el parto, hipoglucemia e
ictericia. Las mujeres que han tenido diabetes gestacional corren un mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 con el paso del tiempo. La diabetes gestacional también va
asociada a un aumento del riesgo de obesidad y metabolismo anormal de la glucosa
durante la infancia y la vida adulta en los hijos.
1.3. Complicaciones de la diabetes
Antes del descubrimiento de la insulina en el año 1921 la principal causa de
muerte en paciente diabéticos era la cetoacidosis diabética; hoy en día, la mayor
causa de mortalidad y morbilidad recae sobre las complicaciones crónicas que pueden
afectar a muchos sistemas orgánicos. En prácticamente todos los países
Introducción
8
desarrollados, la diabetes es una de las causas principales de ceguera, insuficiencia
renal y amputación de extremidades inferiores. La diabetes es también una de las
causas principales de muerte, debido en gran parte a un marcado aumento del riesgo
de enfermedad cardiovascular. Además del sufrimiento humano que causan las
complicaciones de origen diabético, tanto a los propios pacientes como a quienes les
cuidan, sus costes económicos son enormes. Entre dichos costes se incluyen los
gastos sanitarios, la pérdida de ingresos y los costes económicos para la sociedad en
general por pérdida de productividad, que a su vez van asociados a la pérdida de
oportunidades de desarrollo económico.
La elevación crónica de la glucosa en sangre, incluso cuando no hay síntomas
presentes que alerten al individuo sobre la presencia de diabetes, generará tarde o
temprano daños en los tejidos, que provocarán enfermedades, a menudo graves.
Aunque se encuentran pruebas de lesiones en los tejidos de muchos sistemas
orgánicos, son los riñones, los ojos, los nervios periféricos y el árbol vascular los que
manifiestan las complicaciones diabéticas más notables, a veces fatales (Figura 1).
Un control metabólico insatisfactorio en niños puede provocar un retraso del
crecimiento, y la exposición tanto a hipoglucemias graves como a hiperglucemia
crónica puede tener efectos adversos sobre el desarrollo neurológico. Los niños son
más sensibles a la falta de insulina que los adultos y corren un mayor riesgo de
desarrollar de manera rápida y abrupta cetoacidosis y coma diabético.
El mecanismo por el cual la diabetes genera estas complicaciones es complejo
y no se entiende plenamente, pero está implicado el efecto tóxico directo de los altos
niveles de glucosa, sumado al impacto de la hipertensión, el nivel anormal de lípidos y
los trastornos tanto funcionales como estructurales de los pequeños vasos
sanguíneos.
Introducción
9
Figura 1. Principales complicaciones de la diabetes (Tomado de International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 5th edition, 2011).
1.3.1. Complicaciones vasculares
Las complicaciones vasculares pueden ser de dos tipos dependiendo del
calibre de los vasos a los que afecta (Orasanu y Plutzky, 2009): la macroangiopatía
(ictus, cardiopatía isquémica e infarto de miocardio) y la microangiopatía (retinopatía,
nefropatía, neuropatía, isquemia de los miembros inferiores). Es importante resaltar la
clara relación que existe entre las complicaciones crónicas y la magnitud y duración de
la hiperglucemia, que afecta tanto al endotelio como al músculo liso de la pared
vascular (Orasanu y Plutzky, 2009). La mitad de los pacientes diabéticos mueren de
enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopatía e ictus), constituyendo la
Introducción
10
primera causa de muerte en estos pacientes (Roger et al., 2012). Las
macroangiopatías afectan fundamentalmente a los grandes vasos (coronarias,
carótida, arterias de los miembros inferiores) que muestran grandes cambios
parecidos a los de la arteriosclerosis con depósito de grandes placas de lípidos en las
arterias y calcificación de la túnica media. Son la principal causa, en pacientes
diabéticos, de infarto de miocardio, isquemia e infarto cerebral e isquemia de los
miembros inferiores. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones circulatorias de la
diabetes ocurren en la microcirculación y se denominan genéricamente
microangiopatías. El cambio morfológico más característico en los vasos afectados es
el engrosamiento de la membrana basal. Esto provoca una disminución del aporte de
nutrientes a los tejidos y de la eliminación de los productos de desecho, lo que
conduce a lesiones tisulares irreparables. Este hecho constituye una de las causas
más frecuentes de amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. La
retinopatía diabética y la nefropatía son las principales manifestaciones de la
microangiopatía, con ceguera y fallo renal como últimas consecuencias. La
microangiopatía de los vasa nervorum es importante en la neuropatía diabética,
afectando principalmente a los nervios sensitivos y al sistema nervioso autónomo
(Yuan et al., 1999). Ciertas complicaciones diabéticas no son fatales para la vida del
enfermo pero pueden alterar de forma significativa su calidad de vida. En los hombres
puede producirse disfunción eréctil y en ambos sexos es frecuente la disfunción de la
vejiga y del intestino grueso (Stehouwer, 1997).
1.3.2. Diabetes y afectación renal
La nefropatía diabética es una de las principales causas de fallo renal en los
países desarrollados. En pacientes con diabetes tipo 1 la nefropatía se desarrolla a
partir de los primeros 10 años de la enfermedad. Sin embargo, como el inicio de la
diabetes tipo 2 es incierto, ya que muchas veces se diagnostica tardíamente, no es
raro encontrar pacientes con función renal anormal en el momento del diagnóstico. Se
Introducción
11
considera una enfermedad progresiva caracterizada en una primera fase por la
microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina entre 30 a 299 mg/24), seguida por
la progresión a macroalbuminuria (> 300 mg/24 h), aumento de la concentración sérica
de creatinina, hipertensión y, por último, fallo renal (Seaquist e Ibrahim, 2010; Figura
2).
Figura 2. Progresión típica de la enfermedad renal del enfermo diabético (Seaquist e Ibrahim, 2010). ESDR: enfermedad renal terminal.
La progresión a insuficiencia renal terminal ocurre en el transcurso de unos
años, aunque no todos los pacientes siguen la progresión temporal descrita. Si la
progresión es mucho más rápida, hay que pensar en que el paciente diabético tiene
otra patología asociada. Un correcto control de la glucemia, la hipertensión y los
lípidos plasmáticos puede retrasar la fase de insuficiencia renal terminal (Seaquist e
Ibrahim, 2010).
Introducción
12
Clínicamente la nefropatía diabética se caracteriza por un riñón hipertrófico, un
incremento progresivo de la proteinuria y una disminución de la tasa de filtración
glomerular. Estas modificaciones precoces pueden ser producidas por una
vasodilatación renal, especialmente de la arteriola aferente, lo que conducirá al
aumento del flujo y de la presión intraglomerular, aun cuando deben influir también los
cambios estructurales y de superficie que pudieran producirse por la hipertrofia renal
concomitante. Es importante resaltar las alteraciones de las sustancias vasoactivas y
el consecuente desequilibrio entre los sistemas vasodilatador y vasoconstrictor que
resulta en un predominio de los primeros dando lugar a un riñón hiperfiltrante y a un
aumento de la presión intraglomerular. La nefropatía asociada con otras
complicaciones de la diabetes tiene como consecuencia un elevado riesgo de
morbilidad y una tasa de mortalidad treinta veces superior a la población general
(Mogyorosi y Ziyadeh, 1996).
El desarrollo de la enfermedad es paulatino. El 10-30 % de diabéticos
desarrollan microalbuminuria y, sin intervención terapéutica, el 80 % de los diabéticos
tipo 1 que desarrollan microalbuminuria aumentan su excreción en 10 a 15 años
llegando a la fase de nefropatía clínica. De ellos, en otros 10 años, el 50 % llegan a
padecer insuficiencia renal terminal y, en 20 años, más del 75 %. De los diabéticos tipo
2 que desarrollan microalbuminuria, entre el 20 y 40 % progresan a la fase de
nefropatía clínica. De ellos sólo un 20 % llegan a la insuficiencia renal terminal pero
esto es debido fundamentalmente a que fallecen por causas cardiovasculares antes de
comenzar un tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal) (Breyer, 1992).
En USA, según datos de la Asociación Americana de Diabetes, recogidos en
su informe anual (National Fact Sheet) de 2011 (http://www.diabetes.org/diabetes-
basics/diabetes-statistics/), la nefropatía diabética representó el 44 % de los casos
nuevos de enfermedad renal terminal en el año 2008; en ese año, más de cuarenta y
ocho mil diabéticos iniciaron el tratamiento para la insuficiencia renal terminal, mientras
Introducción
13
que unos doscientos mil estaban con diálisis o esperando un trasplante de riñón.
Según datos del Informe Diálisis y Trasplante en España, del Registro Español de
Enfermos Renales 2010, en nuestro país el porcentaje de diabéticos en pacientes con
enfermedad renal crónica terminal es del 14.8 %, y se sitúa en la zona media baja,
muy por debajo de otros países, como Finlandia (26 %), Turquía (26.7 %), Eslovaquia
(30.8 %) o Israel (42.1 %). Según el informe citado, en España la diabetes mellitus
supuso el 24.7 % de las inclusiones en diálisis del año 2010, siendo la causa más
frecuente en los grupos de edad de 45 a 74 años. En la Comunidad Valenciana la
nefropatía diabética supuso en el año 2010 el 18.16 % de las enfermedades renales,
el 10.50 % de los trasplantes renales y el 17.08 % de los fallecimientos por
enfermedad renal (Registro de los enfermos renales de la Comunidad Valenciana,
2010, http://www.sp.san.gva.es/DgspPortal/docs/RenalesInforme2010.pdf).
1.3.3. Diabetes y afectación cerebrovascular
La definición de accidente cerebrovascular o ictus propuesta por la OMS
incluye aquellos signos clínicos de déficit focal o global con síntomas que persisten
durante 24 o más horas o bien muerte sin otra causa aparente. Se excluyen de esta
definición los ataques isquémicos transitorios, el hematoma subdural, así como
hemorragias o infartos causados por infección o tumor. En cuanto al origen,
aproximadamente el 85 % son isquémicos y el resto (15 %) hemorrágicos (Siddiqui et
al., 2011; Roger et al., 2012). Las causas de la isquemia son cardioembolismo (30 %),
oclusión de arterias de pequeño calibre (26 %) y aterosclerosis de arterias de mayor
calibre (15 %) (Kolominsky-Rabas et al., 2001). Entre los vasos de mayor calibre, la
enfermedad de la bifurcación carotídea causa el 25 a 30 % de los casos y el resto
ocurren por compromiso de las arterias vertebrales extracraneales y de los vasos
mayores intracraneales (arterias vertebrales, basilar, cerebrales medias, etc.).
El accidente cerebrovascular tiene una elevada incidencia (aproximadamente
Introducción
14
260 casos por 100 000 habitantes y año), que aumenta significativamente con la edad,
especialmente a partir de los 65 años. El 25 % de los casos de ictus corresponden a
recurrencias tras un primer ataque. La prevalencia de esta enfermedad está alrededor
del 2.6 % de la población (Roger et al., 2012).
El accidente cerebrovascular representa la cuarta causa de mortalidad, si se
considera separadamente de las enfermedades cardiovasculares, por detrás de
cardiopatía, cáncer y problemas respiratorios. La mortalidad por ictus ha disminuido en
los últimos años, sobre todo en varones y en mayores de 65 años, y se sitúa alrededor
del 12 % durante el primer mes para todos los ictus, siendo más baja (8-12 %) en los
ictus isquémicos y mucho más elevada (40 %) en los ictus hemorrágicos (Roger et al.,
2012).
El ictus es la primera causa de discapacidad en el adulto (Roger et al., 2012).
En pacientes mayores de 65 años que sobreviven al ictus, se estima que transcurridos
6 meses, el 50 % padecen hemiplejia o hemiparesia, el 30 % son incapaces de
caminar sin ayuda, el 26 % son dependientes en sus actividades de la vida diaria, el
19 % presentan afasia, el 35 % tienen síntomas depresivos y el 26 % están ingresados
en un centro asistencial. Los gastos directos e indirectos relacionados con el ictus son
elevadísimos, estimándose que en USA ascendieron a 35 mil millones de dólares en el
año 2008 (Roger et al., 2012).
La enfermedad cerebrovascular es una complicación importante de la diabetes
mellitus. La alteración de la secreción de insulina y los problemas que produce en el
metabolismo de la glucosa ocasionan daños en la micro y macrocirculación cerebral y
directamente en el propio parénquima cerebral. Las consecuencias cerebrovasculares
incluyen isquemia cerebral (ictus), infartos lacunares, otros cambios estructurales
cerebrales y problemas cognitivos, con o sin demencia (Haratz y Tanne, 2011) (Figura
3).
Introducción
15
Figura 3. Estados disglicémicos que causan daño cerebral. (Tomado de Haratz y Tanne, 2011).
Los pacientes diabéticos tienen de dos a seis veces más riesgo de padecer
accidentes cerebrovasculares. En un metaanálisis que incluía más de cuatrocientos
mil pacientes de ictus se observó que más del 30 % eran diabéticos (Reeves et al.,
2010). Los pacientes diabéticos tienen doce veces más posibilidades de ser
hospitalizados por problemas cerebrovasculares y el 15 % de los costes de la
enfermedad cerebrovascular se atribuye a la diabetes (Lukovits et al., 1999). El
aumento de riesgo de ictus isquémico ocasionado por la diabetes es más acusado en
mujeres, en jóvenes y en personas con un índice de masa corporal elevado (Sarwar et
al., 2010; Roger et al., 2012). De hecho, los pacientes con diabetes tienen una
progresión muy acelerada del grosor intima-media de la carótida y de la formación de
la placa de ateroma, desarrollando enfermedad oclusiva que afecta también a las
arterias intracerebrales de menor calibre (Haratz y Tanne, 2011).
La diabetes no sólo constituye un factor de riesgo de ictus, sino que además
afecta la evolución del episodio isquémico. Así, se ha observado una mayor mortalidad
Introducción
16
tanto en el episodio agudo como a más largo plazo y una peor recuperación tras el
accidente cerebrovascular (Andersen y Olsen, 2010; Reeves et al., 2010).
Los mecanismos por los cuales la diabetes contribuye al aumento de riesgo de
ictus isquémico y a su peor evolución son complejos y variados (Kruyt et al., 2010;
Haratz y Tanne, 2011; Luitse et al., 2012). La diabetes, o la hiperglucemia crónica,
contribuyen a la proliferación del músculo liso vascular, inflamación vascular,
degeneración endotelial, engrosamiento de la membrana basal capilar y aumento de la
agregación y adhesión plaquetaria al endotelio. Además, la hiperglucemia afecta a la
cascada de la coagulación, a la regulación de la presión arterial y al metabolismo
lipídico. También se ha descrito un polimorfismo genético que interactúa
sinérgicamente para determinar un perfil genético proinflamatorio que aumenta el
riesgo de ictus en diabéticos de tipo 2 (Palmer et al., 2010). Por otra parte, también se
ha demostrado que la hiperglucemia aumenta el riesgo de transformación hemorrágica
tras el tratamiento con activador tisular del plasminógeno (Won et al., 2011).
Una vez se produce la oclusión de una arteria cerebral, la hiperglucemia afecta
de forma particular a las posibilidades de recuperación de la zona de penumbra a
través de los siguientes mecanismos (Kruyt et al., 2010, Figura 4): 1) menor
recanalización, al aumentar la actividad de la cascada de la coagulación y disminuir la
actividad fibrinolítica; 2) menor reperfusión, al disminuir la liberación de óxido nítrico y
aumentar la producción de prostaglandinas vasoconstrictoras; 3) mayor daño por
reperfusión, al aumentar la producción de radicales libres, la respuesta inflamatoria y
la producción de citoquinas; y 4) daño directo neuronal, al producir disfunción
mitocondrial, acidosis láctica y transformación hemorrágica.
Introducción
17
Figura 4. Evolución del infarto. La hiperglucemia tiene efectos deletéreos sobre varios procesos fisiológicos asociados al infarto en la evolución del ictus isquémico. (Tomado de Kruyt et al., 2010).
Por otra parte, también se ha visto que la hiperglucemia acompaña
frecuentemente al ictus isquémico, incluso en personas sin historia de diabetes. Esta
hiperglucemia está presente desde las primeras horas del ictus y tiende a disminuir
alrededor de las 24 h para volver a elevarse y acompañar al paciente a lo largo de la
evolución de su ictus. Esta hiperglucemia tardía es el resultado de una alteración en el
metabolismo de la glucosa, que se pone de manifiesto una vez el paciente reanuda la
alimentación tras una fase inicial de ayuno. Los mecanismos responsables de esta
Introducción
18
hiperglucemia son diversos, pero incluyen un aumento de la respuesta inmune y una
reacción generalizada de estrés (Kruyt et al., 2010, Figura 5). El ictus está asociado a
un aumento de la respuesta inflamatoria, con producción de citoquinas, algunas de las
cuales, como el factor de necrosis tumoral (TNF), activan el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal y además producen resistencia a la insulina. Además, el ictus supone la
puesta en marcha de una respuesta generalizada de estrés, con estimulación del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, aumento de la producción de catecolaminas, de
corticoides y de glucagón, que contribuye directamente a la hiperglucemia al estimular
la glucogenolisis, la neoglucogénesis, la proteólisis y la lipólisis.
Figura 5. Mecanismos de hiperglucemia en el ictus isquémico. HPA, eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal; IL, interleuquina; TNF, factor de necrosis tumoral. (Tomado de Kruyt et al., 2010).
El control adecuado de la glucemia es importante para minimizar el riesgo de
enfermedad cardiovascular en el paciente diabético, ejerciendo mayor protección
frente a la microangiopatía que frente a la macroangiopatía (Quinn et al., 2011). Por
otra parte, cualquiera que sea el motivo de la hiperglucemia y la existencia previa o no
de diabetes en el paciente con ictus, existe una cierta controversia sobre la
conveniencia de normalizar o no las cifras de glucemia y sobre la agresividad de la
intervención hipoglucemiante (Kruyt et al., 2010; Quinn et al., 2011; Luitse et al., 2012).
Introducción
19
En contraste con los primeros ensayos clínicos, estudios posteriores no han
encontrado que el control intensivo de la glucemia mejore clínicamente al paciente de
ictus, e incluso se ha llegado a ver en algún ensayo que esta intervención está
asociada a un aumento de la mortalidad (Kruyt et al., 2010; Luitse et al., 2012). El
riesgo de un control intensivo de la glucemia es el de producir hipoglucemia severa
(<2.2 mmol/l), que podría ser perjudicial para el paciente con ictus, aunque podría ser
aceptable con el paciente ingresado en UCI. Existe un cierto consenso en iniciar
tratamiento con insulina en el paciente con ictus cuando su glucemia es >10-11 mmol/l
y, aunque no existe suficiente consenso en la pauta concreta de administración, se
considera que debe de ser eficaz, pero con el mínimo riesgo de producir hipoglucemia
(Kruyt et al., 2010; Luitse et al., 2012).
1.4. Modelos experimentales de diabetes
Los modelos experimentales de diabetes mellitus exhiben muchas
características de la diabetes clínica, siendo la más común la hiperglucemia. Esta es la
razón por la que no sólo se han usado para entender la etiología de la enfermedad
sino también para investigar los mecanismos implicados en las complicaciones
diabéticas. Estos modelos utilizan animales que, o bien sufren espontáneamente un
síndrome similar a la diabetes, o bien se les induce experimentalmente con productos
químicos, virus o extirpando el páncreas. De todas formas, ninguno de los modelos
experimentales utilizado es totalmente igual a la enfermedad humana. Los organismos
intactos tienen una gran complejidad que imposibilita un estudio detallado de
mecanismos moleculares o la interacción agonistas/antagonistas a sus receptores.
Estas limitaciones pueden superarse gracias a modelos in vitro donde la contribución
de los componentes de la sangre se eliminan y donde la temperatura del tejido, el
medio extracelular e incluso la biodisponibilidad de nutrientes e iones, pueden estar
estandarizados. Las especies de animales utilizadas están determinadas por distintos
factores. En general, cuanto más pequeño sea el animal, más manejable y barato será
Introducción
20
el experimento. Uno de los principios fundamentales de la experimentación animal es
utilizar el menor número posible de animales y del nivel más bajo en la escala
evolutiva, evitando al máximo procedimientos que produzcan dolor, sufrimiento, estrés
o lesión prolongada innecesaria.
La investigación en animales ha sido crucial para el entendimiento de la
compleja patogénesis de la diabetes: en 1859, Claude Bernard demostró en el perro
que el glucógeno hepático es la fuente de la glucosa circulante. En 1889 von Mering
estaba trabajando en la absorción intestinal de grasas cuando Oscar Minkowski sugirió
extirpar el páncreas a un perro. El animal desarrolló poliuria y polidipsia, permitiendo
establecer el vínculo entre el páncreas y la diabetes. Siguieron muchos experimentos
en conejos y perros, aunque la historia ha reservado un lugar especial a Marjorie, uno
de los perros usados por Banting y Best en el que, en 1921, aislaron la insulina y la
emplearon en el tratamiento de la diabetes humana. Las tablas 1-3 presentan de forma
esquemática los diversos modelos experimentales para el estudio de la diabetes. Para
una revisión del tema ver Öztürk et al., 1996; Rees y Alcolado, 2005; Srinivasan y
Ramarao, 2007; von Herrath y Nepom, 2009.
Entre los modelos más utilizados están los de diabetes química. Entre las
distintas drogas y sustancias químicas, los diabetógenos más usados y eficaces son el
aloxano y la estreptozotocina (Lenzen, 2008). Otros compuestos tienen una actividad
diabetógena débil y su efecto no es específico de las células beta pancreáticas. Desde
que en 1943 se descubrió la capacidad del aloxano para destruir las células beta
productoras de insulina del páncreas del conejo, se ha usado en infinidad de trabajos
para conseguir un modelo experimental de diabetes. Se trata de un compuesto
hidrofílico que a pH neutro se reduce rápidamente a ácido dialúrico, que es la forma
tóxica del compuesto. Inhibe enzimas dependientes de grupos tiol como la
glucoquinasa y la hexoquinasa y sufre ciclaciones redox en presencia de agentes
reductores fisiológicos, generando especies reactivas del oxígeno. Se piensa que son
Introducción
21
estas últimas las implicadas en el comienzo de los cambios tóxicos que llevan a la
muerte de las células beta pancreáticas. Tras la inyección vía intravenosa de aloxano,
los animales muestran una hipoglucemia transitoria que revierte a hiperglucemia al
cabo de 24-48 horas. Teóricamente se esperaría que los animales inyectados con
aloxano o estreptozotocina mostraran una falta total de insulina proveniente de sus
células beta pancreáticas y necesitaran obligatoriamente la administración exógena de
insulina para vivir. Sin embargo, a pesar de presentar niveles insignificantes de
insulina endógena, pueden sobrevivir durante meses sin tratamiento. La
administración de aloxano o estreptozotocina al animal adulto ha sido ampliamente
aceptada por causar en el animal de experimentación un estado similar al visto en
pacientes con diabetes tipo 1: hiperglucemia, polidipsia, polifagia, poliuria, así como la
mayoría de las complicaciones asociadas a la diabetes como son las cardiomiopatías,
neuropatías, disfunciones coronarias, alteraciones hepáticas, traqueales, del tejido
conectivo, etc. Cuando estos agentes químicos se administran a animales neonatos en
dosis bajas y repetidas producen un modelo que se asemeja a la diabetes tipo 2. El
aloxano tiene la desventaja frente a la estreptozotocina que el porcentaje de incidencia
de la diabetes es bastante variable y la incidencia de cetosis y consiguiente mortalidad
es relativamente alta. Además, en algunos animales la hiperglucemia revierte
espontáneamente al cabo de unas semanas. No obstante, el aloxano es el
diabetógeno más comúnmente usado en el conejo.
Introducción
22
Tabla 1. Modelos animales de diabetes tipo 1 (modificado de Rees y Alcolado, 2005)
Tipo de modelo Son diabéticos debido a: Características del modelo:
Animales diabéticos no seleccionados genéticamente
1. Estreptozotocina 2. Aloxano 3. Nutricional 4. Quirúrgico
Se trata de animales de diversas cepas, pueden ser ratones, ratas, conejos y perros. Se les puede inducir un cuadro “diabético” por medio de fármacos (1,2); por medio de una dieta rica en azúcares (3); y por manipulación quirúrgica (4).
Animales diabéticos manipulados o seleccionados genéticamente
Ratón NOD (non-obese diabetic) Rata BB (bio breeding)
Insulitis y destrucción céls. beta a las 4-5 semanas, presentando diabetes a las 12-30 semanas de edad. Estos ejemplares, presentan diabetes espontánea, con una incidencia del 77 % en los machos y 87 % en las hembras antes de los 120 días de vida. Son obesos, presentan insulinitis en el 100 % de los animales.
Introducción
23
Tabla 2. Modelos animales de diabetes tipo 2 (tomado de Srinivasan y Ramarao, 2007)
Categoría del modelo Modelos de diabetes tipo 2
Obeso No obeso
I. Animales diabéticos de forma
espontánea o por selección genética
Ratón ob/ob Ratón db/db Ratón KK Ratón KK/Ay Ratón NZO Ratón NONcNZO10 Ratón TSOD Ratón M16 Rata Zucker fatty Rata ZDF Rata SHR/N-cp Rata JCR/LA-cp Rata OLEFT Mono rhesus obeso
Rata Cohen diabética Rata GK Rata Torri no-obesa C57BL/6 Ratón mutante (Akita) Ratón ALS/Lt
II. Animales con diabetes inducida por dieta/nutrición
Rata Sand Ratón C57/BL 6J Ratón Spiny
---
III. Animales con diabetes inducida químicamente
Ratón obeso tratado con GTC Ratas, ratones, etc., adultos tratados con bajas dosis de aloxano, o STZ Rata neonatal tratada con STZ
IV. Animales con diabetes quirúrgica Rata diabética obesa por dieta con lesión hipotálamo ventromedial
Perros, primates, cerdos y ratas parcialmente pancreatectomizados
V. Animales diabéticos transgénicos/KO
Ratón KO receptor β3 Ratón KO para proteína UCP1
Ratones transgénicos o KO con afectación de genes de insulina o receptor de insulina y de las componentes de la vía de señalización downstream: IRS-1, IRS-2, GLUT-4, PTP-1B y otros Ratón KO para PPAR-γ específica de tejido Ratón KO para los genes glucoquinasa o GLUT-4 Rata que sobreexpresa el polipétido amiloide de islote humano (HIP)
KK, Kuo Kondo; KK/Ay, yelow KK obese; ZDF, Zucker diabetic fatty; NZO, New Zealand obese; TSOD, Tsumara Suzuki obese diabetes; SHR/N-cp, spontaneously hypertensive rat/NIH-corpulent; JCR, James C Russel; OLETF, Otuska Long Evans Tokushima fatty; GTC, gold thioglucose; STZ, streptozotocin; GLUT-, glucose transporter; IRS, insulin receptor substrate; GK, Goto-Kakizaki; PPAR, Peroxisome proliferator activated receptor; PTP, phosphotyrosine phosphotase; ALS, alloxan sensitive
Introducción
24
Tabla 3. Ventajas y desventajas de las diferentes categorías de modelos animales de diabetes tipo 2 (tomado de
Srinivasan y Ramarao, 2007)
Categoría del modelo Ventajas Desventajas
I. Animales diabéticos de forma
espontánea o por selección genética
Desarrollo de la diabetes tipo 2 es de origen espontáneo e implican factores genéticos y los animales presentan características propias de la diabetes tipo 2 humana La mayoría de los modelos animales tienen una carga genética homogénea y los factores ambientales son controlables, lo que permite una fácil disección genética de esta enfermedad multifactorial La variabilidad de los resultados es mínima y permiten un tamaño de la muestra pequeño
La homogeneidad y herencia monogénica de estos modelos no se parece a la heterogeneidad de la diabetes humana Disponibilidad limitada y elevado coste La mortalidad debida a la cetosis es elevada en el caso de los animales con páncreas frágil (ratón db/db, rata ZDF, primate obeso, etc) y requiere tratamiento precoz con insulina para la supervivencia Requiere un sofisticado mantenimiento
II. Animales con diabetes inducida por dieta/nutrición
El desarrollo de la diabetes asociado a la obesidad como resultado de la sobrenutrición, como ocurre en la población humana Permite evitar la toxicidad de los agentes químicos sobre otros órganos vitales
La mayoría necesita un periodo largo de tratamiento dietético No desarrollan una hiperglucemia elevada en animales normales genéticamente, por lo que no son adecuados para evaluar el efecto de agentes antidiabéticos sobre la glucemia
III. Animales con diabetes inducida químicamente
Destrucción selectiva de las células beta pancreáticas (aloxano/STZ) La secreción residual de insulina permite a los animales vivir largo tiempo sin necesidad de insulina La cetosis y consecuente mortalidad es relativamente baja Barato y fácil
La hiperglucemia es la consecuencia de la ausencia de insulina y no a la resistencia a la insulina La diabetes es a veces poco estable y a veces reversible por regeneración espontánea de las células beta. Se debe comprobar la función beta pancreática en experimentos a largo plazo Los agentes químicos son tóxicos sobre otros órganos La variabilidad de los resultados sobre el desarrollo de la hiperglucemia puede ser alta
Introducción
25
IV. Animales con diabetes quirúrgica Evita los efectos tóxicos de los agentes químicos sobre otros órganos Se asemeja a la diabetes humana tipo 2 debida a la reducción de la masa celular beta pancreática
Las técnicas quirúrgicas y los cuidados postquirúrgicos son complejos Problemas digestivos por resección páncreas exocrino Posible afectación de los islotes alfa Mortalidad elevada
V. Animales diabéticos
transgénicos/KO Permite investigar in vivo el efecto de un único gen o mutación La disección de la compleja genética de la diabetes tipo 2 se hace más fácil
Procedimientos para la producción y mantenimiento altamente costosos y sofisticados Experimentos para screening muy caros
2. Mecanismos reguladores de la reactividad vascular
Los vasos sanguíneos están formados por una capa externa o adventicia y una
capa media formada por células musculares lisas de potencia variable. Además, en la
parte más interna se localiza la capa íntima, formada por el endotelio y una membrana
basal. El endotelio presenta una estructura variable según el tipo de vaso (arterial o
venoso, grandes vasos, medianos o microvasos) y el territorio (cerrado, continuo,
discontinuo o fenestrado). Las células endoteliales forman una monocapa continua
que tapiza la cara luminal interna de las arterias, las venas, los capilares y los vasos
linfáticos de los mamíferos, con una estructura muy organizada que asegura el
acoplamiento funcional entre ellas. En la célula endotelial podemos encontrar dos
zonas especializadas, la apical o luminal y la basal que interacciona con las proteínas
de la matriz extracelular de la lámina basal a la que está firmemente adherida,
anclando las células al subendotelio. La matriz extracelular está compuesta
fundamentalmente por glucoproteínas (laminina, fibronectina, vitronectina,
trombospondina, entactina, trombomodulina, heparán sulfato y factor von Willebrand,
entre otros).
Introducción
26
La reactividad vascular está regulada por una compleja interacción entre
diversas sustancias, vasoconstrictoras y vasodilatadoras, liberadas desde el endotelio,
el músculo liso de la pared vascular, las terminaciones nerviosas perivasculares y las
células sanguíneas. Además, estudios recientes han puesto de manifiesto que el tejido
adiposo que rodea el vaso puede actuar de forma paracrina liberando unas sustancias
vasoactivas, las adipoquinas, e incluso una de ellas, que podría ser el sulfuro de
hidrógeno, tendría una potente acción relajante (ADRF = factor relajante derivado de
los adipocitos) (Gollasch, 2011). En condiciones patológicas, la alteración de la
regulación de los diferentes agentes vasoactivos puede provocar disfunción endotelial,
remodelado vascular e inflamación vascular, pudiendo desempeñar un importante
papel en la fisiopatología de enfermedades cardiovasculares como aterosclerosis,
hipertensión arterial y vasculopatía diabética (Grover-Páez y Zavalza-Gómez, 2009).
2.1. Papel del Ca2+
La concentración de Ca2+ intracelular en el músculo liso vascular en reposo es
de alrededor de 100-300 nM. El aumento de la concentración de Ca2+ intracelular es la
señal que activa el proceso de la contracción, formándose el complejo Ca2+-
calmodulina, que estimula la fosforilación de la cadena ligera de la miosina (MLC).
Esta fosforilación es el evento principal implicado en la regulación de la contractilidad
del músculo liso y está controlada por el equilibrio existente entre la quinasa (MLCK) y
la fosfatasa (MLCP) de la MLC. Existe además una compleja red de proteinas
quinasas dependientes de cAMP (PKA) y dependientes de cGMP (PKG) que
participan también en la regulación de dicha fosforilación (Morgado et al., 2012). En
respuesta a un estímulo vasoconstrictor, el aumento de Ca2+ intracelular puede ser la
consecuencia de la apertura de canales de Ca2+ de la membrana plasmática, con la
consiguiente entrada de Ca2+ extracelular, o de la salida de Ca2+ desde el retículo
sarcoplásmico. La contribución relativa de estas dos fuentes de Ca2+ varía en función
del lecho vascular y del estímulo. Por otra parte, en respuesta a un estímulo
Introducción
27
vasodilatador o al cese de uno vasoconstrictor, el Ca2+ citosólico disminuye, como
consecuencia de su salida al líquido extracelular o de su paso al retículo
sarcoplásmico, con la correspondiente inactivación de la MLCK y relajación (Marchand
et al., 2012; Morgado et al., 2012). Numerosos mecanismos reguladores de la
reactividad vascular actúan modificando los flujos de Ca2+ y/o la sensibilidad de la MLC
al mismo.
En condiciones fisiológicas, los aumentos de Ca2+ citosólico se producen por
despolarización de la membrana (acoplamiento electromecánico) o por la unión de los
agonistas con sus receptores de membrana (acoplamiento farmacomecánico). Los
cambios en el potencial de membrana pueden ocurrir como consecuencia del
acoplamiento farmacomecánico. Ambos mecanismos pueden producirse
simultáneamente en una célula muscular y la excitación causada por un determinado
agente puede ser el resultado de cualquiera de los dos tipos de acoplamiento por
separado, o de la combinación de ambos (Morgado et al., 2012).
La despolarización del músculo liso vascular puede producirse, por ejemplo,
por el aumento de la presión intraluminal, que provoca la apertura de canales de Na+.
Esta despolarización provoca la apertura de los canales de Ca2+ operados por voltaje
(tipo L, sensibles a las dihidropiridinas) del sarcolema, la entrada de Ca2+ y la
contracción. Por otra parte, este aumento de Ca2+ citosólico provoca la activación de
los receptores de la rianodina (RyR) del retículo sarcoplásmico, que ocasiona la salida
de Ca2+ del retículo, fenómeno conocido como liberación de calcio inducida por calcio.
Paradójicamente, la pequeña salida de Ca2+ a través de los receptores RyR, inhibe el
proceso de contracción al activar canales de K+ sensibles al calcio (KCa). La corriente
generada con la salida transitoria de K+, denominada STOC (Spontaneous Transient
Outward Current), hiperpolariza la membrana, cerrando los canales de calcio tipo L y
disminuyendo la entrada de Ca2+. Por otra parte, el vaciamiento de los depósitos de
calcio intracelulares puede inducir un aumento de la entrada de Ca2+ a través de
Introducción
28
canales no dependientes de voltaje de la membrana, fenómeno conocido como
entrada de Ca2+ operada por depósitos (SOCE, Store-operated Ca2+ entry). (Marchand
et al., 2012).
Uno de los mecanismos más importantes para iniciar la contracción del
músculo liso, por el que actúan muchos vasoconstrictores (noradrenalina, angiotensina
II, serotonina, endotelina, etc.), implica la activación de la vía del fosfatidilinositol como
resultado de la interacción del agonista con un receptor de membrana acoplado a la
fosfolipasa C (PLC) a través de una proteína G. Esta interacción induce la formación
de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y 1,2-diacilglicerol (DAG) a partir de los fosfolípidos de
la membrana. El IP3 pasa al citosol, donde estimula la salida de Ca2+ desde el retículo
sarcoplásmico, que inicia la interacción actina-miosina. El DAG, junto con el Ca2+,
activa la proteína quinasa C (PKC), que actúa sobre varias proteínas de membrana y
citoplásmicas, modulando por lo tanto gran número de procesos celulares, entre ellos
el transporte de Ca2+ a través de la membrana plasmática y la sensibilidad al Ca2+ de
los miofilamentos (Morgado et al., 2012).
2.2. Papel de los nucleótidos cíclicos
Entre los mecanismos que juegan un papel fundamental en la regulación del
tono vascular figuran el aumento de los nucleótidos cíclicos cAMP y cGMP en el
citosol del músculo liso vascular que, actuando como segundos mensajeros, median
vasodilatación en condiciones fisiológicas (Morgado et al., 2012). El cAMP se sintetiza
por la adenilato ciclasa a partir del ATP, la cual se activa por un estímulo externo
(neurotransmisor, hormona, fármaco) que se une a un receptor acoplado a proteína G
(Figura 6). En los mamíferos se han descrito nueve isoformas de adenilato ciclasa. El
cGMP se sintetiza por la guanilato ciclasa a partir del GTP, existiendo dos tipos
principales: 1) una guanilato ciclasa particulada (pGC), presente en la membrana
plasmática y activada por los péptidos natriuréticos; y 2) una guanilato ciclasa soluble
Introducción
29
(sGC) presente en el citosol, activada fundamentalmente por el óxido nítrico. El
aumento de los nucleótidos cíclicos en el citosol activa proteínas quinasas
dependientes de cAMP (PKA) y dependientes de cGMP (PKG), pudiendo activar
ambos nucleótidos tanto la PKA como la PKG (Figura 6), aunque necesitan una
concentración 10 veces menor para activar su PK específica. No obstante, en el
músculo liso vascular la concentración de cGMP es menor que la de cAMP y es
insuficiente para activar la PKA. Los nucleótidos cíclicos se degradan por diversas
fosfodiesterasas (PDE).
Figura 6. Mecanismos implicados en la regulación de los niveles de nucleótidos cíclicos y activación de las quinasas. (Tomado de Morgado et al., 2012).
La vasodilatación producida por los nucleótidos cíclicos y las proteínas
quinasas se produce por 4 mecanismos (Morgado et al., 2012):
1. Disminución del Ca2+ citosólico, al estimular la recaptación al retículo
sarcoplásmico y la salida al exterior celular, y al inhibir la salida desde el
retículo sarcoplásmico y la entrada desde el líquido extracelular (Figura 7).
Introducción
30
2. Hiperpolarización de la membrana celular, al estimular la salida de K+,
inactivar canales de Na+ y/o inactivar múltiples canales (Figura 8).
3. Reducción de la sensibilidad de la miosina al Ca2+ y de la actividad de la
quinasa de la MLC y/o aumento de la actividad de la fosfatasa de la MLC.
4. Reducción de la sensibilidad de la maquinaria contráctil, al desacoplar la
contracción del estado de fosforilación de la miosina.
Figura 7. Mecanismos implicados en la disminución del Ca2+ citosólico por las proteínas quinasas dependientes de los nucleótidos cíclicos (Tomado de Morgado et al., 2012).
Figura 8. Regulación de los canales de K+ por las proteínas quinasas dependientes de los nucleótidos cíclicos (Tomado de Morgado et al., 2012). Flechas verdes, activación; flecha roja, inhibición.
Introducción
31
2.3. Canales de potasio
El potencial de membrana de la célula muscular lisa vascular está determinado
por los gradientes químicos y las conductancias relativas, a través de la membrana,
para los iones K+, Na+ y Cl-. La conductancia al K+ es mayor que la del resto de los
iones, por lo que el potencial de equilibrio del K+ (que viene dado por la ecuación de
Nernst) es el que más condiciona el potencial de membrana, por lo que pequeños
cambios en la conductancia al K+ producen grandes cambios en el potencial de
membrana. Una disminución de la conductancia al K+ causa despolarización de la
membrana y un aumento de la conductancia al K+ tiene el efecto opuesto, la
hiperpolarización de la membrana. Los agentes vasoconstrictores pueden ejercer su
acción inactivando los canales de K+, con la consiguiente despolarización y apertura
de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje, activando el proceso de la contracción
(Figura 9). Por el contrario, la hiperpolarización de la membrana estaría asociada a
una menor entrada de Ca2+ y, por tanto, a vasodilatación (Sorensen et al., 2012).
Figura 9. Mecanismos que causan vasoconstricción a través de la inactivación de canales de K+ (Sorensen et al., 2012). Las flechas azules indican efecto; las flechas rojas, inhibición; las flechas verdes, activación.
Introducción
32
Existen más de 75 genes que codifican los canales de K+ en el genoma
humano. No hay una nomenclatura única de los canales de K+ en el sistema
cardiovascular, pero la International Union of Basic and Clinical Pharmacology
distingue 4 grandes superfamilias (Sorensen et al., 2012): 1) canales de K+ activados
por calcio (KCa); 2) canales de K+ rectificadores de entrada (Kir); 3) canales de K+
activados por voltaje (KV); y 4) canales de K+ con 2 poros (K2p). Los KCa se subdividen
en canales de grande (BKCa), intermedia (IKCa) o baja (SKCa) conductancia. Los
canales de K sensibles al ATP (KATP) pertenecen a la superfamilia Kir.
Los BKCa son los canales KCa que más abundantemente se expresan en el
músculo liso vascular. Son canales sensibles al voltaje, pero a los valores normales de
potencial de membrana en reposo su activación requiere concentraciones de Ca2+ de
1-10 µM, mayores a las que hay normalmente en reposo, por lo que parece poco
probable que estén activados en la célula muscular lisa vascular en reposo. Sin
embargo, se ha sugerido que pueden jugar un importante papel amortiguando las
respuestas vasoconstrictoras, ya que el aumento de Ca2+ citosólico activaría los
canales BKCa que atenuarían la despolarización y, consecuentemente, se opondrían a
la vasoconstricción (Sorensen et al., 2012; Figura 9). Estos canales se activan por la
PKA, PKG, PKC y por el NS-1619, mientras que se inhiben por el tetraetilamonio
(TEA), iberiotoxina y charibdotoxina.
Los canales IKCa y SKCa se expresan fundamentalmente en el endotelio
vascular, son insensibles al voltaje, se activan por el NS-309 y se inhiben por la
charibdotoxina y el apamin, respectivamente (Félétou y Vanhoutte, 2009; Sorensen et
al., 2012).
Los canales Kir, excepto los KATP, son sensibles al voltaje. Se llaman
“rectificadores de entrada” porque cuando la membrana está hiperpolarizada generan
Introducción
33
un flujo de entrada de K+, que tiende a corregir (rectificar) dicha hiperpolarización.
Pequeños aumentos de la concentración de K+ extracelular (5-12 mM) disminuyen el
potencial de equilibrio para el K+, con lo que cabría esperar la despolarización de la
membrana y, por tanto, vasoconstricción. Sin embargo, ese estímulo aumenta la
corriente de salida de K+ a través de estos canales, con lo que paradójicamente el
efecto producido es la hiperpolarización (Figura 10). Esto explicaría el hecho de que
pequeños aumentos de la concentración extracelular de K+ produzcan
hiperpolarización y vasodilatación por aumento de la salida de K+ a través de los
canales Kir (Sorensen et al., 2012; Morgado et al., 2012).
Figura 10. Relación entre el potencial de membrana (Vm) y la corriente de K+ para los canales Kir a dos concentraciones de K+ extracelular diferentes (Sorensen et al., 2012).
Los canales KATP se inhiben por el ATP (Figura 9) y se activan por el ADP, por
lo que el cociente ATP/ADP es el mayor determinante de su actividad. También son
activados por la PKA y PKG, e inhibidos por la PKC. Farmacológicamente se inhiben
por las sulfonilureas, como la glibenclamida, y se activan por el pinacidil, cromakalim y
el diazóxido (Sorensen et al., 2012; Morgado et al., 2012). Estos canales podrían
desempeñar un papel en la adaptación del flujo a las necesidades metabólicas del
tejido y podrían desempeñar un importante papel mediando vasodilatación cerebral y
coronaria en condiciones fisiopatológicas como la hipoxia, isquemia, shock séptico,
Introducción
34
etc. Además, como se inhiben por la PKC, podrían estar implicados en la acción
vasoconstrictora de la endotelina-1, vasopresina, noradrenalina y la angiotensina II
(Sorensen et al., 2012; Morgado et al., 2012; Figura 9).
Los canales KV se activan por la PKA (Figura 8) y se inhiben por la PKC (Figura
9), el pH y la 4-aminopiridina. Estos canales exhiben una fuerte dependencia del
voltaje, de forma que la despolarización de la membrana los activa, provocando una
importante salida de K+ que tiende a hiperpolarizar la membrana, induciendo
vasodilatación. Se ha sugerido que estos canales pueden desempeñar su papel en
condiciones fisiológicas regulando el potencial de membrana, amortiguando la
despolarización y contribuyendo al mantenimiento del tono vascular (Sorensen et al.,
2012; Morgado et al., 2012). Además, pueden mediar la vasodilatación inducida por la
prostaciclina y otros vasodilatadores que actúan a través del cAMP.
2.4. Papel del endotelio
Inicialmente se pensaba que el endotelio era una simple barrera inerte entre la
sangre y la pared vascular. Sin embargo, a partir de la década de los 80 el endotelio
es considerado como un verdadero órgano con importantísimas funciones. El endotelio
tiene un peso estimado de casi 3.5 kg (5 % del peso corporal total en un adulto de 70
kg) y sus células consumen gran cantidad de energía, fruto de su activo metabolismo.
En condiciones fisiológicas, el endotelio actúa como un regulador de la contracción
vascular, adhesión leucocitaria, crecimiento de las células del músculo liso vascular y
agregación plaquetar a través de la producción de una serie de moléculas activas
biológicamente (Palmer et al., 1987). El endotelio mantiene un balance entre la
inhibición y la estimulación de la proliferación y la migración de las células musculares
lisas, entre la prevención y la promoción de la adhesión y la agregación plaquetar y
entre la trombogénesis y la trombolisis, y también mantiene un equilibrio entre los
vasodilatadores y los vasoconstrictores (Félétou y Vanhoutte 2009; Figura 11). El
Introducción
35
endotelio también desempeña otro tipo de acciones fisiológicas como son la
recaptación y metabolización de la 5-HT y de la noradrenalina, la conversión de la
angiotensina I en angiotensina II, el metabolismo de la bradiquinina (Cohen y
Weisbrod, 1988).
Figura 11. Relajaciones y contracciones dependientes del endotelio. (Tomado de Félétou y Vanhoutte, 2009).
La membrana de las células endoteliales tiene una gran variedad de receptores
frente a numerosas sustancias vasoactivas, lo que hace que numerosas actividades
fisiológicas tengan al endotelio como escenario y que la disfunción endotelial esté
involucrada en numerosas patologías.
Las células endoteliales producen tres sustancias principales con acción
vasodilatadora: óxido nítrico (NO), factor hiperpolarizante (EDHF) y prostanoides como
la prostaciclina (prostaglandina I2). Pero el tono y la estructura del sistema vascular
están regulados también por sustancias vasoconstrictoras sintetizadas por el mismo
Introducción
36
endotelio, manteniendo un delicado equilibrio con las sustancias vasodilatadoras. Los
representantes más interesantes, si bien no los únicos, son la endotelina, la
angiotensina II y los prostanoides vasoconstrictores (tromboxano A2, prostaglandina
F2α, etc.). El NO y los prostanoides intervienen en multitud de procesos
fisiopatológicos, entre ellos, la inflamación y la aterosclerosis. El NO modula la
actividad de la ciclooxigenasas (COX) y altera la producción de prostanoides (Upmacis
et al., 2006).
2.4.1. Óxido nítrico (NO)
En 1980, Furchgott y Zawadski descubrieron que la relajación de los
segmentos arteriales de aorta en respuesta a los agonistas se producía solamente si
la capa de células endoteliales permanecía intacta. Concluyeron que las células
endoteliales liberaban un agente capaz de relajar el músculo liso subyacente que
denominaron factor de relajación derivado del endotelio o EDRF. Siete años después,
Palmer y colaboradores identificaron este agente como el NO (Palmer et al., 1987).
El NO es una molécula pequeña, en estado gaseoso, compuesta por un átomo
de nitrógeno y uno de oxígeno y que contiene un electrón desapareado. Estas
características hacen que el NO sea un mensajero ideal: por ser una molécula no
cargada puede difundir libremente a través de las membranas. Además, el hecho de
poseer un electrón desapareado hace que sea un radical y por tanto que sea muy
reactivo (Lowenstein et al., 1994). Por último, tras transmitir una señal, su tiempo de
vida es muy corto, apenas 3 a 5 segundos, transformándose en formas inactivas como
el nitrito y el nitrato. La oxihemoglobina y los radicales libres del O2 son las principales
moléculas que catalizan esta reacción. Esta es la razón por la que el NO no puede
actuar a distancia y sólo lo hace a nivel local (acción paracrina). A su vez actúa sobre
la propia célula endotelial generadora, limitando su formación (acción autocrina) en un
típico mecanismo autorregulador de retroalimentación negativa.
Introducción
37
El NO se sintetiza por la enzima NO-sintasa (NOS) que convierte el aminoácido
L-arginina y el oxígeno en citrulina y NO. Existen tres isoformas de la NOS (Moncada
et al., 1997): la endotelial (eNOS) y la neuronal (nNOS), que son constitutivas, y una
isoforma inducible (iNOS). Las isoformas constitutivas se sitúan en el endotelio
vascular, son dependientes de Ca2+ y calmodulina (Veelken et al., 2000). Son inactivas
hasta que los niveles de calcio intracelulares aumentan, la calmodulina se une al calcio
y el complejo se une y activa la NOS. Las isoformas constitutivas sintetizan entonces
pequeñas cantidades de NO hasta que los niveles de calcio disminuyen. La isoforma
iNOS, calcio independiente, se expresa tras varios estímulos inflamatorios en las
células endoteliales, células musculares lisas de la pared vascular y macrófagos. La
cantidad de NO generado por la NOS inducible es siempre mayor que la generada por
la NOS constitutiva (Moncada et al., 1997). Las NOS son reductasas que pertenecen a
la superfamilia de las citocromo P450, ligadas al enzima nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato oxidasa (NADPH) (Giles et al., 2012). En la modulación de la
producción de NO también participa la dimetilarginina asimétrica (ADMA), un inhibidor
endógeno de la NOS, cuyas concentraciones están directamente en relación con el
estrés oxidativo (Giles et al., 2012).
El NO se produce normalmente en muchos tipos de células, entre ellas las
endoteliales, y es capaz de regular una gran cantidad de procesos biológicos. Al revés
de lo que sucede con la mayoría de las moléculas que transmiten señales entre
células (hormonas, neurotransmisores y factores de crecimiento), el NO difunde fuera
de la célula que lo ha generado y penetra en las células diana donde interacciona con
sus dianas moleculares específicas a través de receptores específicos asociados a la
membrana plasmática. Tiene funciones que varían desde la neurotransmisión hasta la
vasodilatación. En muchos casos lleva a cabo sus efectos biológicos bien activando la
guanilato ciclasa e incrementando la síntesis de GMP cíclico a partir de GTP, bien a
través de mecanismos independientes de GMP cíclico: interacción con metales de
Introducción
38
transición, radicales libres, ácidos grasos insaturados y otras moléculas. Algunas de
estas reacciones dan como resultado la oxidación del óxido nítrico a nitritos o nitratos
para finalizar su acción mientras que otras pueden alterar la estructura de proteínas,
su función y/o capacidad catalítica.
Los vasos sanguíneos se encuentran en un estado constante de dilatación
activa mediada por NO. El NO, liberado basalmente por las células endoteliales, ejerce
una acción tónica relajante sobre el músculo liso vascular que va a mantener un cierto
tono de vasorrelajación necesario para preservar el flujo sanguíneo local, y juega un
importantísimo papel en el mantenimiento y regulación del tono basal del sistema
cardiovascular y de la presión arterial (Giles et al., 2012). Esta importante acción del
NO se demuestra utilizando análogos de L-arginina que inhiben competitivamente su
síntesis, como la NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) o el L-NAME (Tolins et al., 1990;
Cardillo et al., 2000). El NO es un autorregulador del flujo sanguíneo; regula el flujo
sanguíneo en el cerebro (Toda et al., 1990; Tanaka et al., 1991), corazón (Amezcua et
al., 1989; Jones y Brody, 1992), pulmón (Fineman et al., 1991), tracto gastrointestinal
(Iwata et al., 1992) y riñones (Yukimura et al., 1992). Ajusta de forma automática el
flujo sanguíneo en respuesta a cambios locales en algunas regiones del sistema
vascular. Factores liberados localmente por el tejido adyacente, como bradiquinina o
acetilcolina, también pueden inducir la liberación de NO en algunos vasos pero no en
otros. La liberación de NO en el sistema vascular también está controlada por el
sistema nervioso autónomo. Los nervios parasimpáticos expresan la NOS y terminan
en la adventicia de algunos vasos, como las arterias cerebrales y retinianas (Nozaki et
al., 1993). Los nervios liberan NO y éste difunde a la túnica media muscular del vaso,
causando vasorrelajación (Lowenstein et al., 1994). El factor más importante que
estimula la liberación endotelial de NO es el “shear stress”, es decir, el estrés por
fricción o cizallamiento, provocado por el flujo sanguíneo a través del vaso (Giles et al.,
2012). Estas fuerzas abren canales de Ca2+ en las células endoteliales, y la entrada de
Introducción
39
Ca2+ activa la eNOS, que es dependiente de Ca2+, y que induce la producción de NO y
la relajación del músculo liso. No es sorprendente que la administración al animal de L-
NMMA provoque importantes aumentos de la presión arterial sistémica.
El NO generado en la célula endotelial no solo influye sobre el funcionamiento
de las células musculares lisas, sino también sobre las plaquetas y las células del
sistema inmune (Carpenter y Schoenfisch, 2012; Figura 12). Sobre las plaquetas, el
NO tiene un efecto antiagregante, disminuye la adhesión, disminuye la liberación de
mediadores; sobre las células del sistema inmune tiene una influencia reguladora de la
apoptosis, disminuye la adhesión y también disminuye la liberación de citoquinas.
Figura 12. Papel del óxido nítrico en el endotelio vascular y su influencia sobre la actividad de otras células (Carpenter y Schoenfisch, 2012).
En diversas situaciones fisiopatológicas, como la aterosclerosis, fallo cardiaco,
hipertensión, trombosis, coronariopatía, ictus, etc., se produce una alteración del
endotelio que provoca un déficit cuantitativo o funcional de NO. Este déficit puede
deberse a una disminución en la producción, una inactivación de NO aumentada,
Introducción
40
biodisponibilidad de NO reducida o catálisis de NOS alterada. En todos estos casos,
una deficiencia de NO limitaría la señal de transducción dependiente de NO en
detrimento de la función celular normal (Napoli y Ignarro, 2003; Carpenter y
Schoenfisch, 2012). Numerosos estudios de dilatación mediada por flujo en la arteria
braquial, realizados por pletismografía, han demostrado que los pacientes hipertensos
tienen alterada la vasodilatación en respuesta a vasodilatadores dependientes de
endotelio (acetilcolina), mientras que conservan la vasodilatación independiente de
endotelio, como por ejemplo al nitroprusiato sódico, indicando la existencia en estos
pacientes de disfunción endotelial con alteración de la vía del NO (Giles et al., 2012).
2.4.2. Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF)
Además del NO y la prostaciclina, el endotelio puede liberar uno o varios
factores no identificados todavía que inducen la relajación vascular al producir la
hiperpolarización de la membrana de las células del músculo liso y que se han
denominado como EDHF (Félétou y Vanhoutte, 2005). La primera referencia que se
tiene del factor hiperpolarizante de las células del músculo liso dependiente de
endotelio es de 1984 (Bolton et al., 1984). Sucesivos estudios revelaron que el EDHF
era responsable de la respuesta vasodilatadora mantenida cuando se bloqueaba la
acción de la NO sintasa y la ciclooxigenasa (Chen et al., 1988; Taylor y Weston, 1988;
Murphy y Brayden, 1995; Corriu et al., 1996). La característica que define la respuesta
atribuida al EDHF es que la relajación del músculo liso vascular siempre va
acompañada de una hiperpolarización de gran amplitud que produce vasorrelajación a
través de la apertura de los canales de potasio.
A pesar de los numerosos estudios realizados para identificar el factor
específico responsable de la hiperpolarización dependiente de endotelio se desconoce
su estructura química. Se ha propuesto una amplia variedad de factores para
desempeñar este papel (Fitzgerald et al., 2005; Félétou y Vanhoutte, 2005): iones
Introducción
41
potasio (K+), el ácido epoxieicosatrienoico (EETs), el peróxido de hidrógeno (H2O2), el
péptido natriurético tipo C, el monóxido de carbono (CO), etc. De todas formas, sobre
todo en los vasos de menor calibre, es probable que no exista como tal un “factor”,
sino más bien un fenómeno de relajación dependiente de endotelio y que está
mediada por la hiperpolarización de la membrana del músculo liso (Garland et al.,
2011).
A diferencia del NO que produce una relajación mantenida del músculo liso
vascular, la relajación que produce el EDHF es transitoria (Suzuki et al., 1992). La
hiperpolarización inducida por el EDHF parece ser debida a un incremento en la
conductancia al K+ en la membrana del músculo liso vascular, ya que el EDHF liberado
por las células endoteliales va a activar determinados canales de K+ en las células
musculares lisas. El NO o la prostaciclina también pueden producir hiperpolarización
en algunos vasos sanguíneos pero esta respuesta se bloquea por la glibenclamida
(Corriu et al., 1996; Murphy y Brayden, 1995), sugiriendo la implicación de los canales
KATP en este efecto. Sin embargo, la hiperpolarización inducida por el EDHF es
insensible a la glibenclamida pero dependiendo del tejido es inhibida por
tetraetilamonio (TEA) (Kamata et al., 1995), apamina (Murphy y Brayden, 1995) o la
combinación de apamina y charibdotoxina (Corriu et al., 1996), indicando que serían
los canales KCa probablemente los que estarían implicados en esta respuesta. Como
se ha dicho anteriormente, los tres tipos de KCa están presentes en la pared vascular
pero con una localización celular y subcelular muy específica. Los BKCa se expresan
principalmente en las células del músculo liso vascular y muy poco en las células
endoteliales. Por el contrario, los canales IKCa y SKCa se expresan muy poco en las
células del músculo liso vascular pero se expresan constitutivamente en las células
endoteliales (Félétou y Vanhoutte, 2009; Sorensen et al., 2012; Figura 13). Los
canales SKCa se encuentran abundantemente distribuidos en la membrana plasmática,
con una localización preferencial en los sitios donde existen uniones tipo GAP y
Introducción
42
dominios de conexinas (Cx) entre las células endoteliales. Los canales IKCa se
localizan preferentemente en las proyecciones endoteliales a través de la lámina
elástica interna y que forman las uniones mioendoteliales de tipo GAP.
Figura 13. Canales de K+ dependientes del Ca2+ (KCa) en el lecho vascular y respuestas mediadas por EDHF. (Tomado de Félétou y Vanhoutte, 2009; explicación: ver texto).
Los canales SKCa y IKCa de las células endoteliales pueden activarse por
distintos estímulos, uno de los más importantes es el “shear stress”, y todos tienen en
común que producen un aumento del Ca2+ intracelular en la célula endotelial. La
apertura de dichos canales provoca la salida de K+ desde el interior de la célula
endotelial al líquido extracelular, con la consiguiente hiperpolarización de la membrana
de la célula endotelial. Las uniones mioendoteliales de tipo GAP juegan un papel
fundamental en la transmisión de la despolarización de la membrana endotelial a la
Introducción
43
célula muscular lisa. Cuanto menor es el calibre del vaso, mayor es la cantidad de
uniones mioendoteliales de tipo GAP y mayor es la contribución del EDHF en la
relajación mediada por el endotelio (Féletou y Vanhoutte, 2009; Giles et al., 2012).
Figura 14. Proyecciones mioendoteliales. (Tomado de Félétou y Vanhoutte, 2009; explicación: ver texto).
Las uniones mioendoteliales de tipo GAP permiten la comunicación entre la
célula endotelial y la célula muscular lisa, bien químicamente, ya que el Ca2+ y el
inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) pueden difundir a su través de una célula a otra, o bien
eléctricamente, ya que tanto la despolarización como la hiperpolarización se conducen
a su través bidireccionalmente (Félétou y Vanhoutte, 2009; Figura 14). Adicionalmente,
la salida de K+ asociada con la activación de los canales KCa endoteliales puede
contribuir a la relajación inducida por EDHF, ya que al aumentar moderadamente la
concentración extracelular de K+ (de 5 a 15 mmol/l) puede provocar la relajación de la
célula muscular lisa como consecuencia de la apertura de canales de K+ rectificadores
Introducción
44
de entrada (KIR) y consiguiente hiperpolarización por salida de K+ al exterior de la
célula muscular, ya comentada anteriormente.
Las uniones mioendoteliales de tipo GAP pueden jugar un importante papel en
la regulación "fina" de la reactividad vascular. Así, por ejemplo, la estimulación de la
célula muscular lisa por agentes contráctiles, por ejemplo, fenilefrina, aumenta la
concentración intracelular de Ca2+ vía formación de IP3 y liberación de Ca2+ del retículo
sarcoplásmico y vía entrada de Ca2+ a través de canales de Ca2+ dependientes de
voltaje. Con el fin de evitar una contracción excesiva, se ponen en marcha una serie
de mecanismos de retroalimentación (feedback) negativa que tienden a producir la
hiperpolarización del músculo liso, disminuyendo el tono vascular. Estos mecanismos
implican la difusión del IP3 y Ca2+ desde la célula muscular al endotelio, con la
consiguiente activación de los canales IKCa y SKCa y posterior hiperpolarización
endotelial que activaría, por los mecanismos antes descritos, la hiperpolarización
muscular y relajación (Félétou y Vanhoutte, 2009; Figura 14).
2.4.3. Prostanoides
En 1930 Kurzrok y Lieb notificaron que el semen humano producía cierto
estado de relajación en algunos segmentos del útero de la mujer si ésta ya había
estado embarazada, pero ejercía el efecto contrario en mujeres estériles.
Posteriormente, Ulf von Euler demostró que ciertas sustancias lipídicas extraídas de
las glándulas prostáticas del carnero eran capaces de estimular ciertos músculos lisos
no vasculares. Las denominaron prostaglandinas (von Euler, 1936).
Se han denominado eicosanoides a las familias de prostaglandinas,
leucotrienos y compuestos similares que derivan de ácidos grasos esenciales
poliinsaturados de 20 carbonos que contienen 3, 4 ó 5 enlaces dobles. En los seres
humanos, el ácido araquidónico es el precursor más abundante y proviene del ácido
linoleico de los alimentos o se ingiere como parte de la dieta. El ácido araquidónico se
Introducción
45
esterifica hasta generar fosfolípidos en las membranas celulares u otros lípidos
complejos. En la célula su concentración libre es muy pequeña y, por ello, la
biosíntesis de eicosanoides depende de su disponibilidad para que sobre ellos actúen
enzimas que los sintetizan; esto es consecuencia de su liberación desde los depósitos
celulares de lípidos por acción de la fosfolipasa A2. El ácido araquidónico, liberado por
los fosfolípidos de la membrana celular, es el precursor de un conjunto de sustancias
fisiológicamente activas, obtenidas a través de dos vías metabólicas, la ciclooxigenasa
(COX) y la lipooxigenasa. La vía de la COX es inhibida por la aspirina y la
indometacina y produce una serie de prostaglandinas, entre las que se encuentran la
prostaciclina, el tromboxano A2 y las prostaglandinas D2, E2 y F2α (Figura 15).
Figura 15. Ciclooxigenasas y metabolismo del ácido araquidónico. Las sintasas de la prostaciclina (PGIS) y del tromboxano (TXS) pertenecen a la superfamilia de las citocromo P-450 (en el humano, CYP8A1 y CYP5 respectivamente). Los receptores preferenciales para las 5 prostaglandinas son IP, DP, EP, FP y TP, para prostaciclina (PGI2), prostaglandina D2 (PGD2), prostaglandina E2 (PGE2), prostaglandina F2α (PGF2α) y tromboxano A2 respectivamente. (Tomado de Félétou et al., 2011).
La vía de la lipooxigenasa lleva a la formación de diversos endoperóxidos y
leukotrienos entre los que se encuentran el ácido epoxieicosatrienoico (EET) y el ácido
Introducción
46
graso 20-hidroxieicosatetraenoico (20-HETE). Estas sustancias tienen, con frecuencia,
acciones antagónicas, entre las que cabe destacar vasodilatación y vasoconstricción,
broncodilatación y broncoconstricción, estimulación e inhibición de la agregación
plaquetaria, etc.
A principios de los años 90, se descubrió la existencia de dos isoformas de
ciclooxigenasa, con diferencias notables entre ellas, tanto en distribución en los
diferentes tejidos como en su papel fisiológico: COX-1 y COX-2 (Salvemini et al.,
1993). Los dos metabolitos vasoactivos más importantes de la vía de la COX son el
tromboxano A2, que se forma fundamentalmente por la isoforma COX-1, y la
prostaciclina, que se sintetiza fundamentalmente en las células vasculares por la COX-
1 y la COX-2. El enzima COX-1 se expresa de forma constitutiva en la mayoría de los
tejidos, aunque también puede sobreexpresarse en respuesta a determinados
estímulos, como por ejemplo el estrés de fricción (“shear stress”), mientras que la
isoforma COX-2 es altamente inducible (Foudi et al., 2009), aunque también se
expresa de forma constitutiva (Dias Pereira et al., 2009; Wong et al., 2009). La
participación de los derivados de la COX-1 y COX-2 en el control endotelial del tono
vascular ha sido recientemente revisada por Félétou y colaboradores (2011).
En el sistema vascular, en condiciones fisiológicas, tanto el endotelio como, en
menor grado, las células musculares lisas de la pared vascular, expresan las dos
isoformas de la COX, aunque es la COX-1 la isoforma predominante. Aunque la COX-
2 es la principal fuente de prostaciclina en el árbol vascular, tanto en condiciones
fisiológicas como patológicas, la COX-1 también genera una cantidad importante de
prostaglandinas vasoactivas. COX-1 realiza funciones homeostáticas, manteniendo el
normal funcionamiento del riñón, la integridad de la mucosa gástrica y la hemostasia.
Se localiza en altas concentraciones en las plaquetas, células del endotelio vascular,
mucosa gástrica y en el túbulo colector de las nefronas. Dichas concentraciones
permanecen constantes, aunque también pueden incrementarse levemente por el
Introducción
47
estímulo de factores de crecimiento y ciertas hormonas.
COX-2 se localiza en numerosos tejidos (cerebro, órganos reproductores,
hígado, hueso, aparato digestivo, riñón) a unas concentraciones bajas y constantes,
pero determinados estímulos (interleuquina-1, factor de necrosis tumoral,
liposacáridos, mitógenos, cAMP) son capaces de inducir una elevación importante de
su concentración en los tejidos. Por ello, a la COX-2 se la considera un enzima
inducible, capaz de incrementar sus niveles frente a estímulos inflamatorios o
fisiológicos. Además de desempeñar funciones fisiológicas en los tejidos, la COX-2 es
la responsable de la producción de las prostaglandinas que median en la inflamación,
el dolor, el edema y la fiebre.
A nivel renal, COX-2 adquiere mayor relevancia por su papel en el
mantenimiento del tono vasodilatador aferente y eferente a través de la síntesis de
prostaglandinas. Recientemente se ha visto que ambas isoformas (COX-1 y COX-2)
se expresan de forma constitutiva en todas las regiones del riñón humano adulto pero
con una localización celular distinta. COX-1 se asocia con los túbulos colectores
mientras que COX-2 se asocia con la túnica media del músculo liso y los pericitos
vasculares de todos los segmentos vasculares pre y postglomerulares (Therland et al.,
2004). Tras el nacimiento, se ha demostrado que la baja expresión renal de COX-2 se
incrementa rápidamente en las dos primeras semanas postnatales y disminuye
progresivamente hasta niveles más bajos en los conejos adultos normales
(Schumacher et al., 2002).
La diversidad de los efectos de los prostanoides se explica por la existencia de
receptores característicos que median sus acciones. Las 5 prostaglandinas primarias
derivadas de la prostaglandina H2 (prostaciclina, el tromboxano A2 y las
prostaglandinas D2, E2 y F2α) interactúan con los correspondientes receptores de
prostanoides, que pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteínas G, con
Introducción
48
siete dominios transmembrana, y que se han clasificado en cinco subtipos, IP, DP, EP,
FP y TP, para prostaciclina (PGI2), prostaglandina D2 (PGD2), prostaglandina E2
(PGE2), prostaglandina F2α (PGF2α) y tromboxano A2 respectivamente (Figura 15). Por
otra parte, la activación de las COXs es una fuente de aniones superóxido, por su
capacidad para co-oxidar sustancias como el NAPDH. La modificación oxidativa de los
ácidos grasos poliinsaturados puede generar isoprostanos, los cuales son
biológicamente activos y pueden actuar sobre receptores de las prostaglandinas. Así,
por ejemplo, se ha visto que la COX-2 media la producción de 8-iso- PGF2α que
actuando sobre los receptores del tromboxano (TP) puede contribuir a la
hiperreactividad de las arterias pulmonares inducida por la hipoxia (Delannoy et al.,
2010).
La prostaglandina D2 tiene sus funciones más importantes en el sistema
nervioso central y en el sistema inmune, jugando un papel importante en la regulación
del sueño y en la respuesta alérgica. No obstante, la sintasa de la PGD se expresa en
las células endoteliales, donde se sobrerregula en respuesta al “shear stress”. A nivel
vascular tiene un efecto relajante a través de receptores DP, pero también puede
producir vasoconstricción al actuar sobre receptores TP. La prostaglandina E2 es la
más abundante en nuestro organismo y desarrolla múltiples acciones fisiológicas, que
incluyen secreción y motilidad gástricas, osteogénesis, inflamación, regulación de la
temperatura, etc. A nivel cardiovascular, actuando sobre 4 subtipos de receptores EP,
tiene acción tanto vasoconstrictora (EP1 y EP 3) como vasodilatadora (EP 2 y EP 4).
La prostaglandina F2α tiene diversas acciones fisiológicas relacionadas con la
reproducción y el parto, y con la diuresis y natriuresis. Además se produce en el lecho
vascular, donde, actuando sobre el receptor FP del músculo liso, tiene una potente
acción vasoconstrictora. El receptor FP puede expresarse también en el endotelio y su
activación produce relajación mediada por óxido nítrico. (Félétou et al., 2011).
Introducción
49
En el sistema cardiovascular, las prostaglandinas que desempeñan una mayor
influencia reguladora son el tromboxano A2 y la prostaciclina. El tromboxano A2 es un
poderoso factor vasoconstrictor y agregante plaquetar, y se produce
fundamentalmente en las plaquetas vía COX-1, aunque también es generado por las
células endoteliales. La prostaciclina es el metabolito derivado del ácido araquidónico
más abundante en el sistema vascular, es un potente factor antiagregante y
vasodilatador y se produce fundamentalmente en el endotelio.
La sintasa de la prostaciclina se expresa abundantemente en el endotelio
vascular, asociada a COX-1, pero también se expresa en el músculo liso vascular,
neuronas, epitelio intestinal, riñón, etc., participando en la regulación cardiovascular,
regulación de la función renal y de la liberación de renina, secreción gástrica, etc. La
prostaciclina actúa fundamentalmente sobre receptores IP, pero también regula la
función del receptor TP del tromboxano. La acción de la prostaciclina sobre su
receptor del músculo liso vascular y las plaquetas suele conllevar la activación de la
adenilato ciclasa y el aumento del AMP cíclico, al igual que el NO. No obstante existe
una interacción entre los distintos relajantes derivados del endotelio. Así, por ejemplo,
para poner de manifiesto la actividad relajante de la prostaciclina, en ocasiones hay
que inhibir la producción de NO. En la misma línea, la contribución de la prostaciclina a
la relajación dependiente de endotelio está aumentada en ratones knockout para la
eNOS. De forma similar, en diversas enfermedades cardiovasculares, las
prostaglandinas sintetizadas por COX-2 pueden tener acciones compensadoras de la
biodisponibilidad disminuida de NO, posiblemente explicando algunos efectos
indeseados asociados al uso de inhibidores selectivos de la COX-2. La relajación
producida por la prostaciclina también puede estar mediada por hiperpolarización de
las células musculares lisas de la pared vascular al activar diversos canales de potasio
en las mismas (Félétou et al., 2011).
El tromboxano A2 es el ligando preferencial sobre el receptor TP, pero otras
Introducción
50
prostaglandinas, isoprostanos y HETEs pueden activar este receptor con distinto rango
de potencia. El receptor TP está acoplado a la activación de la fosfolipasa C. En la
célula endotelial, la activación del receptor TP produce una inhibición de la producción
de NO. La delección de los receptores TP disminuye la proliferación vascular y la
activación plaquetar en respuesta a lesiones de la íntima y previene la hipertensión e
hipertrofia cardíaca. En cambio, el fenotipo del ratón knockout para la sintasa del
tromboxano A2 es mucho menos pronunciado, probablemente porque el tromboxano
A2 es sólo uno de los agonistas endógenos del receptor TP, y también porque la
delección de este enzima puede redireccionar la cascada del ácido araquidónico hacia
otras vías. Algunos estudios sugieren un importante papel para el tromboxano A2 en el
control del tono vascular en determinadas situaciones fisiopatológicas. Teniendo en
cuenta que la producción de tromboxano A2, así como la de su precursor la
prostaglandina H2, puede ser estimulada por la mayoría de los sistemas presores y
puede potenciar las respuestas vasoconstrictoras de estos sistemas, un incremento de
su síntesis podría participar en la fisiopatología de esas patologías vasculares.
(Félétou et al., 2011; Figura 16).
En muchas situaciones patológicas del sistema cardiovascular, la inflamación y
el estrés oxidativo asociados aumentan la producción de eicosanoides mediada por
COX-1 y COX-2, y cambia su influencia neta desde la vasodilatación-antiagregante a
la vasoconstricción-proagregante (Félétou et al., 2011; Figura 16). En estas
situaciones se ha descrito la existencia de una disfunción tanto a nivel endotelial como
del músculo liso vascular, con un aumento de la expresión de COX-1 y COX-2, un
aumento en la producción de prostaciclina, tromboxano A2 y prostaglandina H2, un
aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno, una respuesta exagerada
del receptor TP a la prostaciclina (produce contracción) y prostaglandina H2, una
alteración del receptor de la prostaciclina IP y una alteración de la vía de la adenilato
ciclasa (Féletou et al., 2011).
Introducción
51
Figura 16. Exagerado papel de COX-2 en la hipertensión y el envejecimiento que media aumento de prostaglandinas vasoconstrictoras y disminución de óxido nítrico (Tomado de Félétou et al., 2011).
3. Disfunción endotelial en la diabetes
Como se ha dicho anteriormente, el endotelio juega un papel clave en la
regulación del tono arterial y del flujo mediante la liberación de sustancias
vasoconstrictoras (endotelina, angiotensina II, tromboxano A2, etc.), que mantienen un
delicado equilibrio con las sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, NO, EDHF, etc.).
Se denomina disfunción endotelial a la pérdida de la capacidad del endotelio para
mantener adecuadamente la homeostasis vascular (Grover-Páez y Zavalza-Gómez,
2009; Ding y Triggle, 2010; Tabit et al., 2010). Aunque este término se usa a menudo
para referirse a una menor biodisponibilidad de NO, la disfunción endotelial también
Introducción
52
incluye un aumento en la producción de vasoconstrictores y una alteración en la
regulación de la inflamación, la trombosis y el crecimiento celular en la pared vascular
que pueden acabar condicionando la aterosclerosis, caracterizada por un
engrosamiento de la túnica íntima con placas que contienen macrófagos llenos de
lípidos, grasas, principalmente el colesterol. En la disfunción endotelial hay una
pérdida de vasodilatadores, con lo que el tono vascular aumenta. Como además en
esas condiciones suele haber un aumento en la producción endotelial de endotelina-1
y otros vasoconstrictores endoteliales, se produce un vasoespasmo y un aumento de
la rigidez arterial.
Un factor clave para la producción endotelial de NO es la fuerza de fricción
("shear stress"). Esta fuerza de fricción es directamente proporcional al flujo arterial, e
inversamente proporcional a la tercera potencia del diámetro arterial (Malek et al.,
1999; Figura 17A). Por tanto, para un nivel dado de flujo, un pequeño cambio de
diámetro produce una gran modificación de esta fuerza. Diversos estudios han
demostrado que el "shear stress" oscila entre 1-6 dyn/cm2 en el sistema venoso y
entre 10-70 dyn/cm2 en el sistema arterial (Figura 17B). En arterias de conductancia
sanas, un aumento del flujo arterial estimula una dilatación mediada por flujo. El
aumento resultante del diámetro del vaso actúa de una manera homeostática para
limitar el aumento de la fuerza de fricción consecuencia del aumento del flujo. Esta
dilatación mediada por flujo es un buen indicador de función endotelial en estudios
clínicos y se ha observado que está alterada en enfermos diabéticos (Widlansky et al.,
2003).
El endotelio también juega un papel importante en el remodelado vascular en
respuesta a cambios crónicos de flujo sanguíneo (Silver y Vita, 2006; Korshunov et al.,
2007). Este remodelado es estimulado por cambios en las fuerzas de fricción, e
implica una compleja interacción entre factores vasodilatadores, inflamación local y
factores que modifican la matriz intercelular. En la diabetes se produce también una
Introducción
53
alteración de esta función de remodelado, que explica que la aterosclerosis se
produzca de forma difusa estrechando y reduciendo el calibre vascular (Silver y Vita,
2006).
Figura 17. "Shear stress" hemodinámico. A, sección transversal de un vaso sanguíneo representando el "shear stress", donde Ƭs es la fuerza de fricción por unidad de superficie actuando sobre la cara interna del vaso y sobre la superficie del endotelio como consecuencia del flujo de sangre viscosa.. B, diagrama que representa el rango de valores de "shear stress" de las venas, arterias y en estados patológicos de bajo y alto "shear stress". (Tomado de Malek et al., 1999)
Otra función importante del endotelio es la regulación del tono en los vasos de
resistencia que controlan el flujo sanguíneo tisular y mantienen el balance entre flujo
sanguíneo y necesidades tisulares (Tabit et al., 2010). Este complejo proceso depende
en gran parte de vasodilatadores independientes del endotelio, como la adenosina,
que dilata los vasos de resistencia y aumenta el flujo tisular en respuesta a un
aumento de la demanda de oxígeno. Sin embargo, el NO endotelial también contribuye
a la vasodilatación mediada por la isquemia y a la respuesta hiperémica al ejercicio.
Por este mecanismo, la disfunción endotelial puede afectar a la regulación de flujo
local y puede contribuir a la mala adaptación al ejercicio que ocurre en ciertos estados
patológicos como insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica (diabetes).
Introducción
54
En la patogenia de la aterosclerosis también juega un papel importante la
inflamación. En condiciones fisiológicas el NO previene la adhesión leucocitaria y
mantiene al endotelio en un estado quiescente, antiinflamatorio. En presencia de
factores de riesgo, el endotelio puede expresar moléculas de adhesión, tales como la
molécula de adhesión a la célula vascular 1 (VCAM-1) y la molécula de adhesión
intercelular-1 (ICAM-1) que son necesarias para la adhesión de los leucocitos a la
superficie endotelial. El endotelio activado también expresa factores quimiotácticos,
como la proteína quimioatrayente de los monocitos 1, factor de necrosis tumoral beta,
(TNF-β) y otras citoquinas proinflamatorias que contribuyen a la inflamación de la
pared arterial y promueve la aterosclerosis.
El endotelio produce una serie de factores protrombóticos, como el inhibidor del
activador del plasminógeno 1 (PAI-1), tromboxano, factor tisular y factor von
Willebrand, que están en equilibrio con una serie de factores antitrombóticos, como el
NO, heparanos, prostaciclina, activador del plasminógeno tisular y trombomodulina
(Widlansky et al., 2003; Tabit et al., 2010). Diversos factores de riesgo, incluyendo la
diabetes, están asociados con un cambio en este balance hacia un estado
protrombótico antifibrinolítico.
En resumen (Figura 18), la disfunción endotelial contribuye a la patogénesis de
la enfermedad vascular arterioesclerótica promoviendo inflamación vascular,
mitogénesis, adhesión de leucocitos, trombosis, estrechamiento de la luz arterial y
alteración de la regulación del tono arterial y del flujo. La disfunción endotelial se ha
descrito en diversas alteraciones metabólicas y cardiovasculares, tales como
hipertensión, enfermedad coronaria, dislipemia y diabetes tipo 1 y 2. Teniendo en
cuenta que la diabetes es un importantísimo factor de riesgo cardiovascular no es
sorprendente que numerosos estudios clínicos hayan establecido la relación entre la
diabetes y la disfunción endotelial (Grover-Páez y Zavalza-Gómez, 2009; Tabit et al.,
2010).
Introducción
55
Figura 18. Papel de la disfunción endotelial en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular. (Tomado de Widlansky et al., 2003).
Figura 19. Mecanismos de disfunción endotelial en diabetes (Ding y Triggle, 2010).
Introducción
56
Los mecanismos implicados en la disfunción endotelial en la diabetes son
(Figura 19): 1) formación de productos finales de la glicosilación avanzada (AGEs); 2)
disminución de la biodisponibilidad de NO mediada por la dislipemia y la
hiperglucemia; 3) cambios en la liberación de Ca2+ operada por depósitos (SOCE,
store-operated Ca2+ entry); y 4) memoria hiperglucémica (Ding y Triggle, 2010).
Uno de los factores claves del daño endotelial en la diabetes es la
hiperglucemia crónica a través de la producción de AGEs, que se forman como
resultado de la glicosilación no enzimática de proteínas. La glicosilación no enzimática
consiste en la reacción química de la glucosa con los grupos amino -NH2 de las
proteínas, formando bases de Schiff. La proporción de estos productos es proporcional
a la concentración de glucosa en sangre y, en cuestión de horas, se reorganizan para
formar los compuestos de Amadori, más estables, alcanzándose un equilibrio en unas
semanas. Un ejemplo de esta reacción de glicosilación no enzimática es la
experimentada por la hemoglobina A1c. La glicosilación de algunas proteínas puede
comprometer su funcionalidad, como en el caso de las proteínas de las paredes
vasculares que pueden aumentar la captación de LDL favoreciendo la aterogénesis.
Además, los productos finales de la glicosilación de algunas proteínas pueden
experimentar reacciones de autooxidación, conduciendo a la formación de radicales
libres. Algunos productos de la glicosilación no enzimática pueden ser degradados o
revertir a los productos de partida, pero los formados sobre el colágeno, el DNA y otras
moléculas no sólo son irreversibles sino que incluso forman los llamados AGEs, que
son estables y que se van acumulando sobre los tejidos y vasos, permaneciendo en
los mismos incluso si los niveles de glucemia vuelven a la normalidad. Por este motivo
los AGEs contribuyen a la llamada "memoria hiperglucémica", un fenómeno en el que,
incluso después de restablecido el control glucémico en un paciente diabético, los
efectos del episodio de hiperglucemia persisten durante largo tiempo debido a la
activación persistente de diversos genes y que contribuye al desarrollo de la
Introducción
57
angiopatía diabética.
4. Péptidos natriuréticos
Entre los diversos factores vasoactivos implicados en la regulación vascular
están los péptidos natriuréticos. La familia de los péptidos natriuréticos está formada
principalmente por tres isoformas (Potter et al., 2006; Clerico et al., 2011; Misono et
al., 2011; Nishikimi et al., 2011; Pandey, 2011): A (ANP), B (BNP) y C (CNP). El ANP
se sintetiza, almacena y libera fundamentalmente por los miocitos auriculares como
consecuencia de la distensión auricular, y se sintetiza también, aunque en
concentraciones más bajas, en otros tejidos como los ventrículos y riñones. El BNP se
identificó inicialmente en extractos porcinos de cerebro, pero luego se vio que se
producía en mucha mayor cantidad por los miocitos ventriculares en respuesta a las
sobrecargas ventriculares de presión y volumen; el BNP también es sintetizado,
almacenado y liberado por los miocitos auriculares. El CNP es el péptido natriurético
que más se sintetiza en el cerebro, y también se sintetiza en condrocitos y en las
células endoteliales y cardiomiocitos. En las células endoteliales el CNP es producido
fundamentalmente en respuesta al estrés por la fricción (“shear stress”).
Los péptidos natriuréticos se unen a receptores específicos de la superficie
celular con la finalidad de producir sus acciones biológicas (Nakayama, 2005; Potter et
al., 2006). Estos receptores han sido clonados y nombrados alfabéticamente. Los
receptores A (NPR-A) y B (NPR-B) están acoplados a una guanilato-ciclasa, cuya
activación provoca un aumento de cGMP, que es el segundo mensajero de los
péptidos, encargado de generar los efectos finales. EL ANP y el BNP se unen
principalmente al receptor A (tiene afinidad 10 veces mayor por ANP que por BNP), y
el CNP se une al receptor B. Existe un tercer receptor C (NPR-C) que no posee
actividad guanilato-ciclasa y no produce segundo mensajero; los tres péptidos se unen
a él y su función parece ser, principalmente, la regulación de la concentración
Introducción
58
plasmática de los péptidos natriuréticos, actuando como receptor de clearance o
"aclaramiento". Los tres receptores se expresan en muchos tejidos del organismo. En
el sistema cardiovascular se expresan abundantemente, en concreto en el corazón y
en el músculo liso de la pared vascular. También se han identificado los receptores
NPR-A y el NPR-C en las células endoteliales (Sabrane et al., 2005; Potter et al.,
2006).
La infusión de ANP y BNP, actuando sobre los receptores NPR-A, produce una
gran variedad de acciones en el organismo (Figura 20), entre las que destacan su
acción inhibidora de la sed y de la actividad simpática, relajación del músculo liso de la
pared vascular, broncodilatación, inhibición de la hipertrofia cardiaca y de la fibrosis
ventricular, inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la
permeabilidad del endotelio capilar y reducción del volumen intravascular con aumento
de la diuresis, de la natriuresis y disminución de la presión arterial (Potter el at., 2006).
Figura 20. Consecuencias fisiológicas asociadas a la activación del receptor NPR-A. (Tomado de Potter et al., 2006).
Introducción
59
Aunque el estímulo mayor para la producción y secreción de ANP es la
distensión de la pared auricular, diversas sustancias como la endotelina, angiotensina,
vasopresina y catecolaminas estimulan también su secreción. Una vez segregado, el
péptido circulante tiene una vida media corta (2 min) ya que es rápidamente
metabolizado por el enzima endopeptidasa neutra o es internalizado por el receptor C
de limpieza localizado en la membrana plasmática.
Tras la activación del NPR-A por el ANP, el cGMP actúa sobre tres tipos de
efectores (Potter et al., 2006, Pandey, 2008; Figura 21): 1) proteínas quinasas
dependientes de cGMP (PKG); 2) fosfodiesterasas (PDE) reguladas por cGMP; y 3)
canales iónicos regulados por cGMP.
Figura 21. Efectores del GMP cíclico. (Tomado de Potter et al., 2006).
La PKG de tipo I (PKGI) juega un papel clave en la relajación de la célula
muscular lisa vascular inducida por el ANP a través de varios mecanismos (Figura 22,
Potter et al., 2006; Pandey, 2008): 1) activa canales de K+ activados por Ca2+ (KCa),
con la consiguiente hiperpolarización de la membrana celular; 2) inhibe canales de
Ca2+ operados por voltaje, disminuyendo la entrada de Ca2+ al interior celular; 3) inhibe
Introducción
60
la salida de Ca2+ desde el retículo sarcoplámico inducida por el inositol trifosfato (IP3);
4) activa las bombas de Ca2+ dependiente de ATP de la membrana plasmática y de la
membrana del retículo sarcoplásmico, disminuyendo la concentración de Ca2+
citosólico; y 5) disminuye la sensibilidad al Ca2+ del aparato contráctil, por fosforilación
y activación de la fosfatasa de la cadena ligera de la miosina.
Figura 22. Mecanismos de relajación del músculo liso vascular inducida por el ANP. (Tomado de Potter et al., 2006).
Los niveles plasmáticos de ANP y BNP están aumentados en diversas
enfermedades cardiovasculares, como la insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto
de miocardio, y también en la insuficiencia renal crónica (Potter et al., 2006; Pandey,
2008). El citado aumento de los niveles plasmáticos tendría un efecto protector en
estos pacientes, ya que contribuiría a disminuir la precarga y la poscarga cardíacas
(Woodard y Rosado, 2008). La expresión de ANP y BNP también está aumentada en
los pacientes hipertensos con hipertrofia miocárdica y fallo cardíaco, pero se
desconoce el significado de este dato (Pandey, 2008), si es la consecuencia de los
cambios fisiopatológicos que se producen en el corazón del hipertenso, o es la
Introducción
61
expresión de un mecanismo protector puesto en marcha para reducir los efectos
negativos de la hipertensión arterial causada por retención de sodio y de agua, al
inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por otra parte, se ha descrito que la
inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el consiguiente control de la
presión arterial tiene efectos cardioprotectores y nefroprotectores en los pacientes
diabéticos (García-Touza y Sowers, 2012).
Diversos estudios han demostrado que existe una estrecha relación entre los
péptidos natriuréticos y la diabetes. Las concentraciones plasmáticas de ANP y BNP
están aumentadas en pacientes con diabetes tipo 1 (McKenna et al., 2005). Además,
en sujetos diabéticos se ha demostrado que existe una fuerte correlación entre la
concentración plasmática de ANP y la de hemoglobina A1c, indicando la relación entre
los niveles elevados de ANP en plasma y un mal control crónico de la glucemia
(McKenna et al., 2005). Por otra parte, también se ha demostrado que sujetos con
obesidad, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 tienen niveles disminuidos de ANP
BNP o de NT-proBNP (Nannipieri et al., 2002; Pfister et al., 2011). Los péptidos
natriuréticos promueven la lipolisis y aumentan la producción de adiponectina,
contribuyendo a un mejor control de la glucemia (Welsh y Murray, 2012; Heinisch et
al., 2012). También se ha descrito una relación inversa entre los niveles plasmáticos
de NT-proBNP y el riesgo de aparición de diabetes tipo 2, con independencia de otros
factores de riesgo, lo cual sugiere que el BNP podría tener una acción protectora en la
fisiopatología de la diabetes tipo 2 (Pfister et al., 2011). El ANP ejerce su efecto
beneficioso sobre el sistema cardiovascular, en parte, gracias a su actividad
antioxidante. Dado que el estrés oxidativo es un factor fundamental en la disfunción
endotelial de la diabetes, se ha sugerido que nuevas terapias basadas en los péptidos
natriuréticos podrían ser de utilidad en la prevención de la disfunción endotelial del
paciente diabético (Woodman et al., 2008).
Recientemente se están utilizando los péptidos natriuréticos como
Introducción
62
biomarcadores en la predicción de fallo cardíaco en pacientes con insuficiencia
cardíaca y se sugiere que este valor predictivo pueda ser también importante en
enfermos coronarios, hipertensos y diabéticos (Di Angelantonio et al., 2009;
Hildebrandt, 2009; Böhm et al., 2011; Ghosh y Haddad, 2011). Niveles plasmáticos
elevados de ANP pueden ser útiles en la predicción de disfunción diastólica en los
diabéticos tipo 1 (Bayerle-Eder et al., 2003). Por otra parte, niveles plasmáticos bajos
de ANP medio-regional predicen el desarrollo de diabetes a largo plazo, sugiriendo
una relación causal entre la deficiencia de ANP y el desarrollo de la diabetes
(Magnusson et al., 2012). Inicialmente los estudios de biomarcadores se centraron en
el ANP, pero posteriormente se han desarrollado técnicas más sencillas de medición
del BNP (su vida media es de 18 min, mucho mayor que la del ANP) y de su precursor,
NT-proBNP. Los niveles plasmáticos de BNP y NT-proBNP muy elevados están
asociados a un aumento de la mortalidad y a un aumento de la necesidad de
hospitalización por complicaciones graves cardiovasculares (fallo cardíaco, ictus,
fibrilación auricular), aunque el valor predictivo de infarto de miocardio es menor.
También se ha sugerido que niveles plasmáticos elevados de ANP, BNP y NT-proBNP
en la fase aguda del ictus están asociados a un aumento de la mortalidad en los años
siguientes al episodio isquémico (Mäkikallio et al., 2005; Anne et al., 2007; Jensen et
al., 2009; Shibazaki et al., 2009). Se ha observado también la existencia de diversas
mutaciones en el gen del ANP asociadas con el aumento de riesgo de ictus (Rubattu
et al., 2004; De Paolis et al., 2007). Además, se ha visto que el NT-proBNP constituye
un buen marcador pronóstico de mortalidad por causa cardiovascular en los pacientes
diabéticos (Tarnow et al., 2006). Un estudio reciente demuestra que los pacientes
diabéticos con insuficiencia cardíaca tienen valores plasmáticos más elevados de NT-
proBNP que los no diabéticos, mientras que otras neurohormonas presentan valores
similares, constituyendo un buen marcador pronóstico en los mencionados pacientes
diabéticos (van der Horst et al., 2010). Por último, en diabéticos tipo 2 con insuficiencia
renal crónica, los valores plasmáticos elevados de NT-proBNP pueden ser útiles en la
Introducción
63
predicción de enfermedad renal terminal y en la selección de pacientes candidatos a
diálisis y trasplante renal (Desai et al., 2011).
El ANP también podría ser útil en el tratamiento de algunas enfermedades
cardiovasculares asociadas a la diabetes, en concreto, en la enfermedad vascular
periférica. La inyección de carperitide (ANP recombinante humano) mejora el flujo
sanguíneo y la angiogénesis en un modelo de isquemia periférica, tanto en ratas
normoglicémicas como en ratas diabéticas, y mejora la sintomatología de los enfermos
diabéticos con insuficiencia circulatoria periférica (Park et al., 2008). Además, se ha
demostrado que el ANP previene la disfunción endotelial inducida por la diabetes, lo
que podría tener una utilidad en la prevención de las complicaciones vasculares del
diabético (Woodman et al., 2008). Finalmente, se ha descrito que la administración de
dosis bajas de ANP a pacientes con insuficiencia renal crónica que van a ser
sometidos a bypass coronario ayuda a evitar la diálisis y eventos cardíacos, no sólo
durante el postoperatorio inmediato sino a lo largo del primer año de la intervención
(Sezai et al., 2011; Yoshitake et al., 2011).
5. Estudios previos en nuestro laboratorio
Estudios previos realizados en nuestro laboratorio han demostrado que la
diabetes modifica los mecanismos que regulan la reactividad de las arterias carótida y
renal de conejo a vasoconstrictores como 5-hidroxitriptamina (Miranda et al., 2000b;
Miranda et al., 2002) y endotelina-1 (Lloréns et al., 2004; Marrachelli et al., 2006) y a
vasodilatadores como la acetilcolina (Miranda et al., 2000a; Alabadí et al., 2001) y
testosterona (Marrachelli et al., 2000a; Marrachelli et al., 2010b). Las arterias carótidas
y renales tienen un especial interés ya que las primeras suministran la sangre y el
oxígeno al cerebro y las segundas tienen un papel de primer orden en la regulación
cardiovascular tanto en condiciones fisiológicas y fisiopatológicas. De nuestros
estudios se desprende que los mecanismos que regulan la respuesta vascular y la
Introducción
64
influencia de la diabetes varían en función del lecho vascular y de la sustancia
vasoactiva.
OBJETIVOS
Objetivos
67
El objetivo genérico del presente proyecto de investigación consiste en analizar
los cambios que produce la diabetes experimental en los mecanismos que regulan la
respuesta de las arterias carótida y renal de conejo al ANP.
Para ello se plantean los siguientes objetivos concretos:
1) Estudiar la respuesta relajante de la arteria carótida de conejo al ANP,
analizando el papel de los receptores NPR-A y NPR-C, la función
moduladora del endotelio, del óxido nítrico, de derivados del ácido
araquidónico y de los canales de potasio en la respuesta arterial al ANP, y los
posibles cambios inducidos por la diabetes experimental.
2) Estudiar la respuesta relajante de la arteria renal de conejo al ANP,
analizando el papel de los receptores NPR-A y NPR-C, la función
moduladora del endotelio, del óxido nítrico, de derivados del ácido
araquidónico y de los canales de potasio en la respuesta arterial al ANP, y los
posibles cambios inducidos por la diabetes experimental.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y métodos
71
Para la realización del presente trabajo se han utilizado 50 conejos blancos
machos de Nueva Zelanda, los cuales se dividieron en dos grupos al azar. A 25
animales no se les realizó ninguna manipulación experimental y constituyeron el grupo
de conejos control, mientras que a los otros 25 animales se les indujo la diabetes de
forma experimental y constituyeron el grupo de conejos diabéticos. Los estudios se
han llevado a cabo con segmentos de arteria carótida común y de arteria renal. Las
condiciones de estabulación y los procedimientos experimentales utilizados se han
realizado respetando la normativa europea (Directiva 2010/63/EU) que regula el uso
de animales en la investigación científica.
1. Inducción de la diabetes experimental
La inducción de la diabetes se realiza mediante la inyección, en la vena
marginal de la oreja, de una dosis única de un tóxico selectivo de las células β-
pancreáticas, el aloxano. Tras un ayuno de 24 horas, la inyección de aloxano (100
mg/kg disueltos en 10 mL de solución salina) se realiza al animal previamente sedado
con 40 mg de clorhidrato de Ketamina (Ketolar). Debido a la destrucción de las
células β-pancreáticas provocada por el aloxano, en las primeras horas posteriores a
la inyección del mismo se produce una liberación masiva de insulina y un estado de
hipoglucemia. Con el fin de evitar los graves problemas que la hipoglucemia puede
acarrear para la vida del animal, tras el aloxano se le administran 10 mL de solución
glucosada al 5 % por vía intravenosa y, al cabo de 8-10 horas, otros 10 mL de la
misma solución glucosada por vía subcutánea. Durante las primeras horas se
mantiene al conejo con agua de bebida glucosada al 10 % hasta que alcanza el estado
hiperglucémico (normalmente entre 24 y 48 horas después de la inyección del
aloxano). Posteriormente, la solución glucosada se sustituye por agua de bebida
normal y los animales permanecen estabulados durante seis semanas.
Material y métodos
72
2. Determinación de la concentración plasmática de glucosa y de ANP
En el periodo de estabulación a todos los animales (controles y diabéticos) se
les realizan controles de peso y glucemia semanalmente. La concentración plasmática
de glucosa se midió semanalmente por el método de la glucosa oxidasa con un
analizador de glucosa (Glucometer Elite, Bayer), basado en una tecnología de sensor
por electrodo. Para ello se utiliza una tira reactiva que aspira por capilaridad una
pequeña cantidad de sangre y la lleva a una cámara de reacción. Los resultados se
visualizan en 60 segundos.
La determinación de ANP plasmático se realizó justo antes de la muerte de los
animales. Se obtuvieron muestras de sangre (3 ml) de la arteria central de la oreja en
tubos preparados con heparina. Todas las muestras se tomaron a la misma hora de la
mañana para evitar la influencia de las variaciones circadianas en los niveles
plasmáticos de ANP. El plasma se obtuvo tras centrifugar la muestra de sangre a
1000x g durante 15 min a 4º C y se almacenó inmediatamente a -80º C. La medición
cuantitativa de la concentración de ANP se llevó a cabo posteriormente por
enzimoinmunoensayo utilizando el correspondiente kit (USCN Life Science Inc.), de
acuerdo con las instrucciones del fabricante.
3. Registro de la tensión isométrica desarrollada por segmentos de arterias
carótida y renal de conejo
3.1. Obtención y montaje de los segmentos arteriales
Seis semanas después de la inducción de la diabetes, los conejos diabéticos (y
los del grupo control) se sacrifican mediante una inyección, en la vena marginal de la
oreja, de una solución de 10 mEq de KCl (0.5 mL/kg) previa anestesia con inyección
i.v. al 2 % de 100 mg de tiopental sódico (Tiobarbital Braun). La muerte se produce por
parada cardíaca como consecuencia de la despolarización miocárdica. Para aislar las
Material y métodos
73
arterias carótidas se sitúa al animal en posición de decúbito supino y se le practica una
incisión longitudinal amplia en la región anterior del cuello a cada lado de la tráquea,
extrayendo ambas carótidas mediante disección roma, obteniéndose así segmentos
arteriales de unos 3-4 cm de longitud. Para aislar las arterias renales, manteniendo al
animal en la misma posición, se le practica una incisión longitudinal amplia en la línea
media del abdomen, se apartan las vísceras abdominales y se diseccionan y extraen
las dos arterias renales desde su origen en la aorta hasta el hilio renal.
Inmediatamente las arterias se sumergen en una solución salina fisiológica fría (4ºC) y
a continuación, con la ayuda de una lupa binocular (Wild M3B Heerbrugg) y utilizando
una fuente de luz fría (Euromex EK-1) para no deteriorar el tejido, se eliminan los
restos de sangre de su interior y se cortan en segmentos de aproximadamente 3-4 mm
de longitud.
Para el registro de la tensión isométrica desarrollada por los segmentos
arteriales, se introducen los extremos finos y rígidos de dos alambres de acero
inoxidable (207 µm de diámetro) a través de la luz vascular. Uno de los alambres
queda unido a un soporte fijo, de tal forma que la arteria queda en posición horizontal.
El otro se conecta a un transductor de tensión isométrica (Panlab UF-1 y Letica TRI
201), de forma que puede traccionar verticalmente, en sentido perpendicular al eje
mayor del segmento arterial, en respuesta a los cambios de tensión que se producen
en la pared del vaso. La tensión isométrica es convenientemente amplificada,
digitalizada, registrada y almacenada para su posterior análisis. Cada segmento
vascular, con los alambres en el interior de su luz, se aloja en un baño de órganos que
contiene 5 mL de una solución que simula las condiciones fisiológicas (solución
nutritiva de Ringer-Locke). Esta solución se encuentra burbujeada continuamente con
gas carbógeno (95 % de O2 y 5 % de CO2), lo que le confiere un pH de 7.3-7.4. Un
circuito de agua caliente, que rodea las copas de los baños, permite mantener las
soluciones con los tejidos vasculares a una temperatura constante de 37 ± 0.5°C. Se
Material y métodos
74
dispone de una reserva de la solución, en condiciones idénticas a las descritas, que se
utiliza para renovar el medio en que se hallan inmersos los segmentos arteriales.
3.2. Técnicas de registro y medición
El sistema de medida y registro consta, para cada uno de los segmentos
arteriales, de un transductor de tensión isométrica (Panlab Mod. UF-1/ Letica TRI 201),
un tornillo micrométrico adaptado al transductor y capaz de desplazar el conjunto
transductor-alambre, un amplificador de tensión (Amplifier Panlab 40154/Letica ISO
506) y un sistema informatizado de digitalización y registro (PowerLab 8sp y software
Chart 5, ADInstruments).
Los cambios de tensión isométrica producidos por los diferentes estímulos
aplicados sobre los segmentos arteriales se cuantifican midiendo, a partir del trazado
basal o del trazado de tono activo, el desplazamiento producido hasta el efecto
máximo desarrollado por cada una de las dosis. Las cantidades obtenidas pueden
expresarse en términos absolutos (mg) o relativos, es decir, porcentualmente, respecto
del tono activo o de la tensión producida por un estímulo previo.
3.3. Procedimiento experimental
Una vez situados los segmentos arteriales en el baño de órganos, previa
calibración del aparato, se les aplica mediante rotación del tornillo micrométrico una
tensión basal de 2 g. Dado que la tendencia inmediata de los segmentos arteriales es
relajarse, la tensión debe reajustarse periódicamente hasta que se estabilizan a dicha
tensión. Durante este período el líquido nutritivo se renueva cada 20 minutos. Una vez
alcanzada una tensión basal estable, y con el fin de analizar la reactividad de los
segmentos arteriales, éstos se someten a un estímulo despolarizante con una solución
de KCl 50 mM. No se observaron diferencias significativas en la respuesta al KCl entre
las arterias de conejos control y de conejos diabéticos. Posteriormente, tras varios
Material y métodos
75
lavados en solución nutritiva se verifica la funcionalidad endotelial administrando un
tono activo con fenilefrina (10-7-10-6 M) y comprobando la relajación a la acetilcolina
(10-6-10-5 M). Se consideró que el endotelio estaba “intacto” cuando la relajación
producida por la acetilicolina fue superior al 80 % del tono activo. Por último, tras
realizar varios lavados de las arterias con la solución nutritiva durante un período de
45-60 minutos, se administra un tono activo con fenilefrina (10-7-10-6 M) y se inician las
curvas concentración-respuesta al ANP (10-12-10-7 M) en las diversas situaciones
experimentales. Dichas curvas se obtienen mediante la adición al baño de órganos de
dosis acumulativas del péptido a estudiar. Cada dosis se añade cuando la
inmediatamente anterior ha desarrollado su efecto máximo, siendo la concentración
del fármaco en el baño cuando se aplica una dosis, la suma de esta última con las
dosis administradas con anterioridad a ella. En cada segmento arterial sólo se realiza
una curva concentración-respuesta al péptido.
Para el estudio del papel del endotelio en la respuesta arterial, se realizaron
curvas concentración-respuesta al ANP en arterias previamente sometidas a la
eliminación mecánica del endotelio mediante el raspado de la superficie luminal.
Para el estudio del papel de los receptores de los péptidos natriuréticos se
realizaron curvas concentración-respuesta al ANP en arterias previamente incubadas
(20 minutos) con el antagonista no selectivo de dichos receptores isatin (10-3 M).
Para el estudio del papel del óxido nítrico se realizaron curvas concentración-
respuesta al ANP en arterias previamente incubadas (20 minutos) con el inhibidor de
la síntesis de NO, NG-nitro-L-arginina (L-NOArg, 10-5 M).
Para el estudio del papel de los derivados del ácido araquidónico se realizaron
curvas concentración-respuesta al ANP en arterias previamente incubadas (20
minutos) con el inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), indometacina (10-5 M).
Material y métodos
76
Para el estudio del papel de los canales de potasio se realizaron curvas
concentración-respuesta al ANP en arterias despolarizadas con KCl 50 mM. Para
identificar los diferentes subtipos de canales de K+, arterias precontraídas con
fenilefrina se incubaron con el inhibidor no selectivo de los canales de K+ activados por
calcio (KCa) tetraetilamonio (TEA, 10-3 M), con el inhibidor de los canales de K+
dependientes de ATP (KATP) glibenclamida (10-5 M) y con el inhibidor de los canales de
K+ dependientes de voltaje (KV) 4-aminopiridina (4-AP, 10-6 M).
Todos los experimentos se realizaron utilizando segmentos arteriales
procedentes de conejos control y segmentos arteriales procedentes de conejos
diabéticos con el fin de estudiar el efecto de la diabetes experimental sobre cada uno
de los aspectos objeto de estudio.
4. Western blot
Complementando los estudios funcionales, se examinó la expresión de los
receptores NPR-A y NPR-C en la arterias carótida y renal de conejo. Para ello se
utilizaron arterias ultracongeladas, procedentes de 10 conejos (5 control y 5
diabéticos), que se pulverizaron en nitrógeno líquido y posteriormente se
homogenaron con tampón de lisis (ProteoJetTM Mammalian Cell Lysis Reagent,
Fermentas) que contiene un cocktail de inhibidores de proteasas (1 %, Sigma). El
polvo fue resuspendido con un vórtex e incubado durante 10 min a temperatura
ambiente en un agitador (1200 rpm), y el lisado fue purificado por centrifugación a
8255 rpm durante 15 min. El lisado celular resultante fue almacenado a -80ºC hasta su
uso. La concentración de proteínas se determinó con el kit BCA (Pierce, Rockford, IL).
Los extractos de proteínas (80 µg) se disolvieron en tampón de carga (NuPAGE LDS,
Invitrogen), se cargaron en un gel de gradiente (NuPAGE 4-12 % Bis-TRIS GEL,
Invitrogen) para electroforesis y se transfirieron a membranas de nitrocelulosa para
inmunomarcado. A continuación, las membranas se bloquearon durante una hora a
Material y métodos
77
temperatura ambiente en una solución con leche desnatada al 5 % en TBS con 100 µl
de Tween 20. Después, se incubaron durante toda la noche con el correspondiente
anticuerpo primario policlonal (Santa Cruz): anti NPR-A (1:500) y anti NPR-C (1:500).
A la mañana siguiente, las membranas se incubaron (1:5000) con el correspondiente
anticuerpo secundario conjugado a la peroxidasa de rábano picante durante 2 horas a
temperatura ambiente; posteriormente se trataron con reactivos para potenciar la
quimioluminiscencia (ECL, Amersham Life Science) y se revelaron y cuantificaron
mediante el sistema BioRad Molecular Imager Chemi DocTM XRS+ Imaging System.
Las membranas fueron reprocesadas con anticuerpo anti β-actina (1:5000) para
control de carga de proteína. Para comparar los diferentes grupos, las cuantificaciones
densitométricas sólo se llevaron a cabos en muestras procesadas de idéntica manera.
Las bandas se analizaron usando el software Quantity One 1-D Analysis, versión 4.6
(Bio-Rad). Las densidades relativas de las bandas inmunorreactivas fueron
normalizadas con la densidad de las correspondientes bandas de β-actina. Todos los
análisis se realizaron por triplicado, calculándose la media ± error estándar de la media
(EEM) para cada muestra.
5. Enzimoinmunoanálisis (EIA)
La liberación de tromboxano A2 y prostaciclina inducida por ANP se estudió
mediante EIA. Para determinar la producción de tromboxano B2 (metabolito estable de
tromboxano A2) y 6-keto-PGF1α (metabolito estable de la prostaciclina), los segmentos
de arteria carótida y renal de conejo se incubaron en 150 µl de solución de Ringer-
Locke con fenilefrina (10-7-10-6 M) y ANP (10-8 M) durante 3 horas a 37º C y,
posteriormente, el medio de incubación se procesó en los correspondientes kits (EIAs;
Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Las muestras se procesaron por triplicado y las
concentraciones de eicosanoides se estandarizaron en relación al peso seco de cada
segmento arterial, calculándose la media ± EEM para cada muestra.
Material y métodos
78
6. Análisis de los resultados
La respuesta relajante al ANP se expresa como porcentaje respecto al tono
activo previamente inducido por fenilefrina (10-7-10-6 M). Para cada situación
experimental, las curvas concentración-respuesta se repiten en segmentos arteriales
procedentes de animales diferentes. Los datos se agrupan posteriormente según el
tipo de experimento y a partir de los resultados obtenidos para cada una de las
concentraciones se calcula la media aritmética, la desviación típica y el EEM. Estos
valores nos permiten obtener las curvas concentración-respuesta medias para cada
una de las situaciones experimentales. El análisis estadístico para determinar las
posibles diferencias entre las distintas situaciones experimentales planteadas, se
realiza mediante un análisis de la varianza (ANOVA) de dos vías, seguido del test post
hoc de comparaciones múltiples Bonferroni. La comparación de los resultados
obtenidos en los ensayos de Western blot y EIA entre el grupo de animales control y el
grupo de animales diabéticos se realiza con el test de la t de Student. Las diferencias
se consideran significativas si P<0.05.
7. Fármacos y soluciones
Aloxano, acetilcolina, fenilefrina, ANP, L-NOArg, TEA, glibenclamida, 4-
aminopiridina e indometacina proceden de RBI-Sigma–Aldrich Química y el isatin de
Fluka. Aloxano, acetilcolina, fenilefrina, L-NOArg, TEA, 4-aminopiridina e isatin se
disuelven en solución salina fisiológica. El ANP se disuelve en ácido acético acuoso
0.5 % y se diluye en una mezcla de tampón fosfato en solución salina (NaCl, 120 mM y
NaH2PO4 10 mM) y seroalbúmina bovina 0.05 %. La indometacina se disuelve y diluye
en etanol. La glibenclamida se disuelve en dimetilsulfóxido (DMSO). En ensayos
previos se comprobó que las concentraciones más altas alcanzadas en el baño de
etanol (0.69 %) y DMSO (0.1 %) no modificaban el tono vascular. La composición de la
solución Ringer-Locke es (mM): NaCl, 120; KCl, 5.4; CaCl2, 2.2; MgCl2, 1.0; NaHCO3,
Material y métodos
79
25; y glucosa, 5.6. Para preparar la solución nutritiva de Ringer Locke en primer lugar
se prepara una solución concentrada (20x) de cloruros (NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2) que
se diluye en el momento de su uso, añadiendo entonces el NaHCO3 y la glucosa. La
solución despolarizante de KCl 50 mM, se prepara del mismo modo que la solución de
Ringer Locke, pero sustituyendo el ClNa por una cantidad equimolar de KCl.
RESULTADOS
Resultados
83
1. Glucemia, peso corporal y ANP plasmático
Los conejos del grupo diabético mostraron un aumento significativo en la
concentración plasmática de glucosa (5.7 ± 0.02 y 18.3 ± 1.2 mM en conejo control y
diabético, respectivamente) y un menor peso final, 6 semanas después de la
administración del aloxano, en comparación con los conejos del grupo control (3.68 ±
0.17 y 3.23 ± 0.08 kg en conejo control y conejo diabético, respectivamente). La
concentración plasmática de ANP fue significativamente mayor en conejos diabéticos
que en conejos control (Figura 23).
Figura 23. Concentración plasmática de ANP en conejo control (n=6) y diabético (n=7). Los valores representan la media ± EEM de "n" animales. Significativamente diferente, *** P<0.001
2. Curvas concentración-respuesta
2.1. Arteria carótida
En arterias carótidas aisladas de conejo control o de conejo diabético,
precontraídas con fenilefrina (10-7 M), la adición al baño de órganos de
concentraciones acumulativas de ANP (10-12-10-7 M) produjo una respuesta relajante,
de magnitud dependiente de la concentración utilizada. En arterias de conejo
Control Diabético0
25
50
75 ***ANP
pg/m
l
Resultados
84
diabético, la relajación fue significativamente menor que en arterias de animal control
(Figura 24, Tabla 4).
Figura 24. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control (n=25) y diabético (n=17). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; *** P<0.001
La eliminación del endotelio produjo un aumento significativo de la respuesta
relajante arterial al ANP, tanto en arterias de animal control como en arterias de conejo
diabético, siendo el aumento mayor en este último grupo que en el primero (Figura 25,
Tabla 4).
Figura 25. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y en arterias sin endotelio (n=11 conejo control; n=15 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01; *** P<0.001
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
Diabético
**** ***
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100ControlLegrado
**
****** *
*
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100ControlLegrado
*
****** *** ***
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
85
En arterias sin endotelio, no hubo diferencias significativas en la respuesta
relajante al ANP entre el grupo control y el diabético (Figura 26, Tabla 4).
Figura 26. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, sin endotelio y precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control (n=11) y diabético (n=15). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales.
La incubación de los segmentos arteriales con el antagonista de los receptores
NPR isatin (10-3 M) produjo una inhibición de la respuesta relajante al ANP, tanto en
arterias de animal control como en arterias de conejo diabético (Figura 27, Tabla 4).
Figura 27. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con isatin 10-3 M (n=19 conejo control; n=21 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01; *** P<0.001
ARTERIAS LEGRADAS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100 DiabéticoControl
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
Isatin 10-3 M
** ******
***
****** ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlIsatin 10-3 M
****** *** ******
******
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
86
En presencia de isatin, la relajación al ANP en arterias de conejos diabético fue
significativamente menor que en arterias de conejos control (Figura 28, Tabla 4).
Figura 28. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas precontraídas con fenilefrina, incubadas con isatin 10-3 M, procedentes de conejo control (n=19) y diabético (n=21). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, *** P<0.001
En arterias sin endotelio, tanto en animal control como en conejo diabético, el
isatin también inhibió esta respuesta relajante, aunque en conejo diabético esta acción
inhibidora fue significativamente menor que en conejo control (Figura 29, Tabla 4).
Figura 29. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas sin endotelio, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético en situación control y tras incubación con isatin 10-3 M (n=12 conejo control; n=8 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01; *** P<0.001
ISATIN 10-3 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
*** ******
******
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Legrado
Legrado Isatin 10-3 M
******
*********
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Legrado
******
Legrado Isatin 10-3 M
*
**
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
87
La incubación de los segmentos arteriales con L-NOArg (10-5 M) no modificó
significativamente la relajación arterial inducida por el ANP en conejos control, pero la
inhibió significativamente en conejos diabéticos (Figura 30, Tabla 4). En presencia de
L-NOArg (10-5 M), la relajación al ANP fue significativamente menor en arterias de
conejo diabético que en arterias de conejo control (Figura 31, Tabla 4).
Figura 30. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con L-NOArg 10-5 M (n=9 conejo control; n=12 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01
Figura 31. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, incubadas con L-NOArg 10-5 M, procedentes de conejo control (n=9) y diabético (n=12). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01; *** P<0.001
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
L-NOArg 10-5 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
L-NOArg 10-5 M
***
**
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
L-NOArg 10-5 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
******
*****
ANP (- log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
88
La incubación de los segmentos arteriales con indometacina (10-5 M) aumentó
la relajación arterial al ANP en conejos control, pero no modificó significativamente
esta respuesta en conejos diabéticos (Figura 32, Tabla 4). En presencia de
indometacina (10-5 M), la relajación al ANP fue significativamente menor en arterias de
conejo diabético que en arterias de conejo control (Figura 33, Tabla 4).
Figura 32. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control (A) y diabético (B) en situación control y tras incubación con indometacina 10-5 M (n=12 conejo control; n=19 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, *** P<0.001
Figura 33. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, incubadas con indometacina 10-5 M, procedentes de conejo control (n=12) y diabético (n=19). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01, *** P<0.001
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
Indometacina 10-5 M
***
****** *** ***
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
Indometacina 10-5 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
INDOMETACINA 10-5 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100ControlDiabético
***** **
*
*****
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
89
En arterias legradas, la incubación con indometacina (10-5 M) inhibió
intensamente la relajación arterial al ANP, tanto en conejos control como en conejos
diabéticos (Figura 34, Tabla 4).
Figura 34. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas sin endotelio, precontraídas con fenilefrina, incubadas con indometacina 10-5 M, procedentes de conejo control y diabético. Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; *** P<0.001
Figura 35. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas sin endotelio, precontraídas con fenilefrina, incubadas con indometacina 10-5 M, procedentes de conejo control y diabético, en situación diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. . Significativamente diferente, *** P<0.001
En presencia de indometacina (10-5 M), la relajación al ANP en arterias
legradas de conejo diabético fue significativamente menor a la observada en arterias
legradas de conejo control (Figura 35, Tabla 4).
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
LegradoLegrado Indo 10-5 M
* *** *** *** *** ******
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100LegradoLegrado Indo 10-5 M
*** *** *** ***
***
* ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
LEGRADO INDO 10-5 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Diabético
Control
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%) ***
Resultados
90
En segmentos arteriales procedentes tanto de conejos control como de conejos
diabéticos, despolarizados con KCl 50 mM, la relajación al ANP fue mucho menor a la
obtenida en arterias precontraídas con fenilefrina, no existiendo diferencias
significativas entre ambos grupos de animales (Figura 36).
Figura 36. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas procedentes de conejo control y diabético, precontraídas con fenilefrina y despolarizadas con KCl 50 mM (n=9 en conejos control y n=10 en conejo diabéticos). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, *** P<0.001
La incubación de los segmentos arteriales con TEA (10-3 M) inhibió
significativamente la relajación arterial al ANP en ambos grupos de animales, aunque
el efecto inhibidor del TEA fue menor en conejos diabéticos que en conejos control
(Figura 37, Tabla 4). En presencia de TEA (10-3 M), desapareció la hiporreactividad al
ANP observada en arterias de conejo diabético en ausencia del inhibidor (Figura 38,
Tabla 4).
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
FenilefrinaKCl
*** *** *** *** *** ******
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
FenilefrinaKCL
** *** *** *** ******
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
91
Figura 37. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con TEA 10-3 M (n=12 conejo control; n=10 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01; *** P<0.001
Figura 38. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias carótidas, precontraídas con fenilefrina, incubadas con TEA 10-3 M, procedentes de conejo control (n=12) y diabético (n=10). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
TEA 10-3 M
** *** ******
****** ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
TEA 10-3 M
** ** **
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
TEA 10-3 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
*
ANP (- log M)
Rel
axat
ion
(%)
Tabla 4
Efecto máximo (Emax) y pD2 de las curvas concentración-respuesta de ANP en arteria carótida de conejo.
Conejos control Conejos diabéticos
Emax pD2 n Emax pD2 n
Control 70 ± 2 8.94 ± 0.07 25 56 ± 4 aaa 9.03 ± 0.10 17
Legrado 80 ± 2 * 9.34 ± 0.08 ** 11 77 ± 4 ** 9.31 ± 0.13 15
Isatin 10-3 M 52 ± 2 *** 8.49 ± 0.09*** 19 38 ± 3 **,aa 7.81 ± 0.04 ***,aaa 21
Legrado isatin 57 ± 5 *** 7.94 ± 0.18 *** 12 81 ± 7 aa 8.08 ± 0.21 *** 8
L-NOArg 10-5 M 65 ± 5 8.87 ± 0.07 9 47 ± 4 aa 8.52 ± 0.17 * 12
Indometacina 10-5 M 86 ± 4 ** 9.25 ± 0.09 12 68 ± 4 aa 8.99 ± 0.09 19
Legrado indo 10-5 M 48 ± 4 *** 7.45 ± 0.06 *** 12 31 ± 5 ***,a 7.45 ± 0.07 *** 8
TEA 10-3 M 47 ± 3 8.33 ± 0.12 *** 12 42 ± 5 8.81 ± 0.19 a 10
Los valores de Emax se expresan como porcentaje del tono activo inducido por la fenilefrina. Los valores se expresan como media ± EEM;
n: número de segmentos arteriales. * P < 0.05, ** P < 0.01 and *** P < 0.001 significativamente diferente de su correspondiente control. a P < 0.05, aa P < 0.01 and aaa P < 0.001 significativamente diferente de su correspondiente valor en conejos control.
Resultados
93
2.2. Arteria renal
En arterias renales aisladas de conejo control o de conejo diabético,
precontraídas con fenilefrina (10-7 M), la adición al baño de órganos de
concentraciones acumulativas de ANP (10-12-10-7 M) produjo una respuesta relajante,
de magnitud dependiente de la concentración utilizada. En arterias de conejo
diabético, la relajación fue significativamente menor que en arterias de animal control
(Figura 39, Tabla 5).
Figura 39. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control (n=22) y diabético (n=17). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05
La incubación de los segmentos arteriales con el antagonista de los receptores
NPR isatin (10-3 M) produjo un desplazamiento a la derecha de la curva concentración-
respuesta al ANP, tanto en arterias de animal control como en arterias de conejo
diabético, sin modificar significativamente la relajación máxima (Figura 40, Tabla 5).
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
Diabético
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
94
Figura 40. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con isatin 10-3 M (n=20 conejo control; n=11 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01; *** P<0.001
En presencia de isatin, la relajación al ANP en arterias de conejo diabético fue
significativamente menor que en arterias de conejo control (Figura 41, Tabla 5).
Figura 41. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales precontraídas con fenilefrina, incubadas con isatin 10-3 M, procedentes de conejo control (n=20) y diabético (n=11). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P< 0.01; *** P<0.001
La eliminación del endotelio produjo una disminución significativa de la
respuesta relajante arterial al ANP, tanto en arterias de animal control como en arterias
de conejo diabético (Figura 42, Tabla 5).
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
Isatin 10-3 M
***
***
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control Isatin 10-3M
**
***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
ISATIN 10-3 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
*****
ANP ( log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
95
Figura 42. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y en arterias sin endotelio (n=17 conejo control; n=11 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01; *** P<0.001
En arterias sin endotelio, la respuesta relajante al ANP de arterias procedentes
de conejos diabéticos fue significativamente menor que la obtenida en arterias de
conejos control (Figura 43, Tabla 5).
Figura 43. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, sin endotelio y precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control (n=17) y diabético (n=11). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100ControlLegrado
*****
*** *** ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100ControlLegrado
*** *** ****
*
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
ARTERIAS LEGRADAS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100 DiabéticoControl
* *
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
96
La incubación de los segmentos arteriales con L-NOArg (10-5 M) no modificó
significativamente la relajación arterial inducida por el ANP en conejos control ni en
conejos diabéticos (Figura 44, Tabla 5). Lógicamente, en presencia de L-NOArg (10-5
M), la relajación al ANP fue significativamente menor en arterias de conejo diabético
que en arterias de conejos control (Figura 45, Tabla 5)
Figura 44. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con L-NOArg 10-5 M (n=17 conejo control; n=12 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales.
Figura 45. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, incubadas con L-NOArg 10-5 M, procedentes de conejo control (n=17) y diabético (n=12). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01; *** P<0.001
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
L-NOArg 10-5 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
L-NOArg 10-5 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
L-NOArg 10-5 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
**
********
ANP ( log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
97
En segmentos arteriales procedentes tanto de conejos control como de conejos
diabéticos, despolarizados con KCl 50 mM, la relajación al ANP fue mucho menor a la
obtenida en arterias precontraídas con fenilefrina, no existiendo diferencias
significativas entre ambos grupos de animales (Figura 46).
Figura 46. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales procedentes de conejo control y diabético, precontraídas con fenilefrina y despolarizadas con KCl 50 mM (n=13 en conejos control y n=10 en conejo diabéticos). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; *** P<0.001
La incubación de los segmentos arteriales con el inhibidor no selectivo de los
KCa, TEA (10-3 M), inhibió significativamente la relajación arterial al ANP en el grupo de
conejos control, pero no modificó significativamente la respuesta al ANP en conejos
diabéticos (Figura 47, Tabla 5). En presencia de TEA (10-3 M) desapareció la
hiporreactividad al ANP observada en arterias de conejo diabético en ausencia del
inhibidor (Figura 48, Tabla 5).
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
FenilefrinaKCl
*** *** *** *** ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
FenilefrinaKCl
* *** ****** ***
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
98
Figura 47. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con TEA 10-3 M (n=12 conejo control; n=14 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; ** P<0.01
Figura 48. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, incubadas con TEA 10-3 M, procedentes de conejo control (n=12) y diabético (n=14). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales.
Por otra parte, la incubación de los segmentos arteriales con el inhibidor de los
canales KATP, glibenclamida (10-5 M) (Figura 49, Tabla 5) o el inhibidor de los canales
KV 4-aminopiridina (10-6 M) (Figura 50, Tabla 5) inhibió significativamente la relajación
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
TEA 10-3 M
****
*
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
TEA 10-3 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
TEA 10-3 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
99
arterial al ANP en ambos grupos de animales, aunque esta inhibición fue mayor en
conejos control que en conejos diabéticos.
Figura 49. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con glibenclamida 10-5 M (n=10 conejo control; n=10 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01; *** P<0.001
Figura 50. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, procedentes de conejo control y diabético, en situación control y tras incubación con 4-aminopiridina (4-AP) 10-5 M (n=10 conejo control; n=10 conejo diabético). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05; *** P<0.001
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
******
***
Glibenclamida 10-5 M
******
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
****
Glibenclamida 10-5 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS CONTROL
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
Control
******
*********
4-AP 10-6 M
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
CONEJOS DIABÉTICOS
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100Control
******
4-AP 10-6 M
*
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
Resultados
100
En presencia de glibenclamida (10-5 M) (Figura 51, Tabla 5) o 4-aminopiridina
(10-6 M) (Figura 52, Tabla 5), desapareció la hiporreactividad al ANP observada en
arterias de conejo diabético en ausencia del inhibidor.
Figura 51. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, incubadas con glibenclamida 10-5 M, procedentes de conejo control (n=10) y diabético (n=10). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01
Figura 52. Curvas concentración-respuesta de ANP en arterias renales, precontraídas con fenilefrina, incubadas con 4-aminopiridina (4-AP) 10-5 M, procedentes de conejo control (n=10) y diabético (n=10). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, ** P<0.01
GLIBENCLAMIDA 10-5 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100 Diabético
Control
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
**
4-AP 10-6 M
-11 -10 -9 -8 -7
0
25
50
75
100
ControlDiabético
ANP (log M)
Rel
ajac
ión
(%)
**
Tabla 5
Efecto máximo (Emax) y pD2 de las curvas concentración-respuesta de ANP en arteria renal de conejo.
Conejos control Conejos diabéticos
Emax pD2 n Emax pD2 n
Control 84 ± 3 8.86 ± 0.01 22 63 ± 8 a 8.87 ± 0.01 17
Isatin 10-3 M 84 ± 5 8.01 ± 0.01*** 20 52 ± 8 aa 8.06 ± 0.01 ***, aa 11
Legrado 43 ± 6 *** 8.67 ± 0.19 17 24 ± 6 ***, a 8.71 ± 0.01 11
L-NOArg 10-5 M 91 ± 2 8.90 ± 0.27 17 56 ± 8 aaa 8.76 ± 0.01 12
TEA 10-3 M 65 ± 6 * 8.70 ± 0.01 12 71 ± 9 8.36 ± 0.02***, aaa 14
Glibenclamida 10-5 M 33 ± 6 *** 8.13 ± 0.02 ** 10 55 ± 7 a 7.88 ± 0.08***, aa 10
4-aminopiridina 10-6 M 28 ± 7 *** 8.48 ± 0.04 10 51 ± 6 a 7.29 ± 0.09***, aaa 10
Indometacina 10-5 M 96 ± 2 9.42 ± 0.03* 13 76 ± 4 aaa 9.25 ± 0.13*** 11
Los valores de Emax se expresan como porcentaje del tono activo inducido por la fenilefrina. Los valores se expresan como media ± EEM;
n: número de segmentos arteriales. * P < 0.05, ** P < 0.01 and *** P < 0.001 significativamente diferente de su correspondiente control. a P < 0.05, aa P < 0.01 and aaa P < 0.001 significativamente diferente de su correspondiente valor en conejos control.
Resultados
102
3. Western blot
El análisis por Western blot reveló que la arteria carótida de conejo expresa los
tres receptores de los péptidos natriuréticos (NPR-A, NPR-B y NPR-C). En la arteria
carótida de conejo diabético, la expresión del receptor NPR-A fue significativamente
menor (Figura 53) y la expresión del NPR-C fue significativamente mayor (Figura 54)
que en arterias de conejo control.
Figura 53. Western blot representativo y expresión relativa de NPR-A en arteria carótida de conejo control (n=4) y conejo diabético (n=5). La β-actina se muestra como control de la carga de proteína. La densidad relativa de las bandas inmunorreactivas se han normalizado respecto de la densidad de las correspondientes bandas de β-actina y los valores representan la media ± EEM de "n" conejos. Significativamente diferente, * P<0.05
0
25
50
75
100
Control Diabético
NPR
-A/β
-act
ina
*
42 KDa
130 KDa
β-actina
NPR-A
CTL DIAB
Resultados
103
Figura 54. Western blot representativo y expresión relativa de NPR-C en arteria carótida de conejo control (n=4) y conejo diabético (n=5). La β-actina se muestra como control de la carga de proteína. La densidad relativa de las bandas inmunorreactivas se han normalizado respecto de la densidad de las correspondientes bandas de β-actina y los valores representan la media ± EEM de "n" conejos. Significativamente diferente, * P<0.05
Figura 55. Western blot representativo y expresión relativa de NPR-A en arteria renal de conejo control (n=4) y conejo diabético (n=5). La β-actina se muestra como control de la carga de proteína. La densidad relativa de las bandas inmunorreactivas se han normalizado respecto de la densidad de las correspondientes bandas de β-actina y los valores representan la media ± EEM de "n" conejos.
42 KDa
64-66 KDa
β-actina
NPR-C
0
100
200
300
Control Diabético
*
NPR
-C/β
-act
ina
CTL DIAB
Control Diabetic0
25
50
75
100
125
NPR
-A/β
-act
in
150
NPR-A
Β-actin 42 KDa
130 KDaCTL DIAB
Resultados
104
En la arteria renal también se expresan los receptores NPR-A (Figura 55) y
NPR-B (Figura 56), pero a diferencia de la arteria carótida, no encontramos diferencias
significativas en la expresión de dichos receptores entre las arterias de conejos control
y conejos diabéticos.
Figura 56. Western blot representativo y expresión relativa de NPR-C en arteria renal de conejo control (n=4) y conejo diabético (n=5). La β-actina se muestra como control de la carga de proteína. La densidad relativa de las bandas inmunorreactivas se han normalizado respecto de la densidad de las correspondientes bandas de β-actina y los valores representan la media ± EEM de "n" conejos.
4. Enzimoimunoanálisis (EIA)
El estudio por EIA de la liberación de tromboxano A2 y prostaciclina en la arteria
carótida de conejo incubada con ANP (10-8 M) indica que en conejo diabético el
cociente tromboxano A2/prostaciclina fue significativamente menor que en arterias de
conejos control (Figura 57).
Control Diabetic0
25
50
75
100
125
NPR
-C/β
-act
in
150
NPR-C
Β-actin 42 KDa
64-66 KDaCTL DIAB
Resultados
105
Figura 57. Cociente entre tromboxano A2 y prostaciclina liberado por el ANP en arteria carótida de conejo control (n=3) y conejo diabético (n=5). Los valores representan la media ± EEM de "n" conejos. Significativamente diferente, * P<0.05
En arteria renal incubada con ANP (10-8 M), la liberación de tromboxano A2 fue
similar en conejos control y en conejos diabéticos (Figura 58). Sin embargo, la
liberación de prostaciclina en arterias de conejos diabéticos fue significativamente
menor que en arterias de conejos control (Figura 58).
Figura 58. Liberación de tromboxano A2 y prostaciclina en arterias renales, incubadas con ANP 10-8 M, procedentes de conejo control (n=4) y diabético (n=5). Los valores se expresan como porcentaje del tono activo y representan la media ± EEM de "n" segmentos arteriales. Significativamente diferente, * P<0.05
TROMBOXANO A2
0
1000
2000
3000
Control Diabético
pg/m
l/mg
PROSTACICLINA
0
1000
2000
*
Control Diabético
pg/m
l/mg
DISCUSIÓN
Discusión
109
Para el estudio experimental de la diabetes se han usado, tradicionalmente,
modelos animales que permiten, por un lado, el estudio de la etiología de la diabetes
mellitus y, por otro, el estudio de los mecanismos involucrados en las complicaciones
diabéticas. Las características generales de la diabetes inducida experimentalmente
en animales son similares a las de la diabetes humana. Entre los modelos más
utilizados están los que inducen la diabetes mediante la inyección de un tóxico
(aloxano o estreptozotocina) al animal de experimentación (Öztürk et al., 1996;
Lenzen, 2008). La inyección de aloxano produce una destrucción de las células β-
pancreáticas ocasionando en el animal un síndrome equivalente a la diabetes insulino-
dependiente o tipo 1, con hiperglucemia, polidipsia, glucosuria, poliuria y pérdida de
peso (Öztürk et al., 1996; Lenzen, 2008). En el presente trabajo hemos utilizado un
modelo de diabetes experimental en conejos por aloxano. Este modelo se adapta muy
bien a la infraestructura disponible, ya que existe un animalario perfectamente
equipado para la estabulación de los conejos y, frente al modelo en rata, tiene la
ventaja de que el tamaño de las arterias se adapta muy bien al sistema de baño de
órganos utilizado por el grupo de investigación. Los conejos diabéticos presentan
poliuria, polidipsia, hiperglucemia y menor aumento ponderal que los conejos del grupo
control, confirmando la conocida eficacia del aloxano en la inducción experimental de
la diabetes.
La concentración plasmática de ANP está aumentada en nuestros conejos
diabéticos, confirmando lo descrito anteriormente en conejos (Yeğen et al., 1995),
ratas (Choi et al., 1994; Obineche et al., 2004; Obineche et al., 2006) y humanos
(McKenna et al., 2000; Mckenna et al., 2005).
1. Efecto del ANP sobre la arteria carótida
El presente estudio muestra que, tanto en conejo control como en conejo
diabético, el ANP produjo una relajación de la arteria carótida, pero esta relajación fue
Discusión
110
menor en arterias de conejo diabético. En arterias sin endotelio la respuesta relajante
de la arteria carótida al ANP fue mayor que en arterias con endotelio, lo cual sugiere
que la relajación al ANP es independiente de endotelio y que el endotelio modula la
respuesta arterial al ANP, con una influencia neta vasoconstrictora (amortigua la
relajación). Como se ha indicado en la introducción, desde hace años se conoce que
el ANP tiene una acción relajante arterial independiente del endotelio (Potter et al.,
2006). Sin embargo, no existen datos concretos en la literatura sobre los posibles
cambios en la relajación arterial al ANP en modelos experimentales de diabetes o en
pacientes diabéticos. El hecho de que en ausencia de endotelio desaparezca la
hiporreactividad al ANP que presentan los conejos diabéticos sugiere que esta
hiporreactividad está relacionada con el endotelio.
El presente estudio ha investigado la participación de los receptores de los
péptidos natriuréticos NPR-A y NPR-C en la respuesta relajante arterial al ANP. No
existen buenas herramientas farmacológicas para inhibir selectivamente cada tipo de
receptor (Potter et al., 2006). El isatin, que a la concentración utilizada (10-3 M) se
considera un antagonista de los tres tipos de receptores NPR-A, NPR-B y NPR-C
(Medvedev et al., 2007), inhibió la respuesta relajante arterial al ANP, mostrando por
tanto la participación de estos receptores en la respuesta arterial. Para ver si dichos
receptores están localizados en el músculo liso de la pared arterial se estudió la acción
del isatin en arterias sin endotelio, reproduciéndose la inhibición de la respuesta
relajante arterial al ANP. Nuestros resultados indican, por lo tanto, que la acción
relajante del ANP en la arteria carótida de conejo se lleva a cabo a través de su acción
sobre receptores localizados en el músculo liso, probablemente del tipo NPR-A, como
se ha descrito en diversos estudios (Potter et al., 2006; Pandey, 2008). Los estudios
de Western blot demuestran que los dos tipos de receptores se expresan en la arteria
carótida de conejo y que la diabetes disminuye la expresión de NPR-A y aumenta la
expresión de NPR-C. Esta expresión disminuida de NPR-A en arteria carótida de
Discusión
111
conejo diabético estaría en concordancia con el hecho de que la acción inhibidora del
isatin sobre la relajación de las arterias legradas de conejos diabéticos fue menor que
la observada en arterias legradas de conejos control. Teniendo en cuenta que la
acción relajante del ANP se lleva a cabo a través de su acción sobre el receptor NPR-
A de las células musculares lisas de la pared arterial (Potter et al., 2006; Pandey,
2008) y que el receptor NPR-C tiene una acción de aclarado del péptido, nuestros
resultados sugieren que estos cambios en la expresión de receptores en la arteria de
conejo diabético podrían contribuir a la hiporreactividad al ANP en la arteria carótida
observada en la diabetes. Como el receptor NPR-C está presente en el endotelio
vascular (Potter et al., 2006), la eliminación del endotelio implicaría un menor aclarado
del ANP y explicaría la mayor relajación producida por el ANP en arterias sin endotelio.
El receptor NPR-A endotelial no está implicado en la acción relajante del ANP, sino
que se relaciona con cambios en la permeabilidad capilar, habiéndose observado que
los ratones knockout para dicho receptor endotelial conservan completamente la
vasodilatación inducida por el ANP (Sabrane et al., 2005; Sabrane et al., 2009). En
pacientes diabéticos tipo 1, la concentración plasmática de ANP aumenta en respuesta
a la hiperglucemia aguda (McKenna et al., 2000). Además, el aumento de los niveles
plasmáticos de ANP en conejos con diabetes podría explicar la disminución de la
expresión de receptor NPR-A, por un mecanismo de regulación a la baja (down-
regulation), como se ha descrito recientemente (Flora y Potter, 2010). En esta misma
línea, la vasodilatación provocada por el ANP está disminuida en pacientes con
insuficiencia cardiaca en comparación con sujetos voluntarios sanos, por un
mecanismo que podría estar relacionado con la regulación a la baja del NPR-A y
regulación al alza (up-regulation) del NPR-C como consecuencia de los niveles
plasmáticos aumentados de los pétidos natriuréticos (Hirooka et al., 1990; Schmitt et
al., 2004). No obstante, la regulación a la baja del receptor NPR-A en respuesta a los
aumentos de su concentración plasmática es un tema controvertido, ya que mientras
algunos estudios describen un aumento de la expresión del receptor (Yoshimoto et al.,
Discusión
112
1996; Kook et al., 2002), otros encuentran una disminución de la misma (Sechi et al.,
1995; Bryan et al., 2007; Flora y Potter, 2010).
El endotelio desempeña una importante función en la regulación del tono
vascular liberando diferentes sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. En el
presente trabajo hemos estudiado la posible mediación nitrérgica de la respuesta
relajante arterial al ANP. En arterias de conejo control el inhibidor de la NOS L-NOArg
no modificó la relajación inducida por el ANP, sugiriendo que esta respuesta no está
mediada por NO endotelial. Estos resultados concuerdan con la ausencia de
mediación nitrérgica de la relajación inducida por el ANP en arterias pulmonares de
gato (Hyman et al., 2001) y en las arterias carótida, pulmonar y aorta de ratón
(Sabrane et al., 2009). Sin embargo, se ha visto que el aumento del flujo sanguíneo en
el antebrazo producido por ANP en voluntarios sanos es parcialmente atribuible al NO
endotelial (Sugamori et al., 2002), aunque los propios autores apuntan posibles
dificultades a la hora de interpretar los resultados de su estudio, como el reducido
número de sujetos estudiados, o las posibles acciones sistémicas del ANP. Por otra
parte, en arteria carótida de animal diabético, L-NOArg inhibió significativamente la
relajación arterial al ANP, sugiriendo que la diabetes estimula la liberación de NO
endotelial que mediaría parcialmente la relajación arterial al ANP. La diabetes aumenta
la expresión de eNOS y de iNOS en la arteria carótida de conejo (Marrachelli et al.,
2010), lo cual podría explicar el aumento de la mediación nitrérgica endotelial de la
respuesta relajante de la arteria carótida al ANP en diabetes. La diabetes también
aumenta la actividad moduladora del NO en la respuesta de la arteria carótida del
conejo a la acetilcolina (Miranda et al., 2000a) y a la testosterona (Marrachelli et al.,
2010b). NO y ANP regulan, de forma conjunta, los niveles de cGMP en las arterias de
conductancia y ambos realizan la vasodilatación por la vía de la guanilato ciclasa/
cGMP (Madhani et al., 2003). Debido a que la guanilato ciclasa particulada,
dependiente de los péptidos natriuréticos, y la guanilato ciclasa soluble, dependiente
Discusión
113
del NO, se regulan recíprocamente (Madhani et al., 2003; Madhani et al., 2006), el
aumento de la modulación nitrérgica de la relajación inducida por el ANP en la arteria
carótida de conejos diabéticos podría ser la consecuencia de la menor activación de la
guanilato ciclasa particulada ligada al receptor NPR-A.
En el presente trabajo también hemos estudiado la participación de derivados
del ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa en la respuesta relajante de la
arteria carótida de conejo al ANP. Existen pocos datos en la bibliografía sobre la
modulación prostanoidérgica de las acciones del ANP y la mayoría se publicaron en
los primeros años tras el descubrimiento de los péptidos. Así se vio que la
indometacina no modifica la acción relajante del ANP (Bache et al., 1988). Por otra
parte, también se ha visto que la acción natriurética del ANP (Gaillard et al., 1987;
Salazar et al., 1988) o las acciones inhibidoras del simpático del ANP sobre el corazón
(Bandali y Ackermann, 1999) tampoco están mediadas por prostaglandinas, aunque sí
lo está la redistribución de flujo sanguíneo en el córtex renal (Salazar et al., 1988). En
arterias de conejo control, la indometacina aumentó la respuesta relajante al ANP,
mientras que en arterias de animal diabético la indometacina no modificó
significativamente la relajación al ANP. Estos resultados indican que los prostanoides
que modulan la respuesta de la arteria carótida al ANP tienen una influencia neta
vasoconstrictora en conejo control, mientras que en conejo diabético, o bien los
prostanoides no modulan esta respuesta, o bien la influencia neta de los prostanoides
es neutra, ni vasoconstrictora ni vasodilatadora. En arterias sin endotelio, la
indometacina inhibió intensamente la relajación inducida por el ANP, tanto en conejos
control como en conejos diabéticos. Para profundizar en el estudio del papel de los
prostanoides en la respuesta relajante de la arteria carótida al ANP hemos estudiado
la liberación arterial, inducida por ANP, de tromboxano A2 y prostaciclina, por
enzimoinmunoensayo, y hemos observado que la diabetes disminuye la ratio
tromboxano A2/prostaciclina, lo que concordaría con los resultados obtenidos en los
Discusión
114
experimentos de tensión isométrica. En conjunto, nuestros resultados indican que la
acción relajante del ANP en la arteria carótida está modulada por tromboxano A2 de
origen endotelial y por prostaciclina de origen muscular, y que en la diabetes existe
una alteración del balance entre prostanoides vasoconstrictores (tromboxano A2) y
vasodilatadores (prostaciclina) a favor de estos últimos. Estos resultados están en
línea con los recogidos en un estudio previo en el que observamos que la diabetes
aumenta la expresión de COX-2 en la arteria carótida de conejo y aumenta la actividad
moduladora de los prostanoides vasodilatadores (prostaciclina) en la respuesta arterial
a la testosterona (Marrachelli et al., 2010b). Debido a que el receptor NPR-C puede
estar acoplado con el recambio de fosfatidilinositol (Anand-Srivastava, 2005),
podríamos hipotetizar que la expresión aumentada del receptor NPR-C observada en
las arterias carótidas de animal diabético podría estar relacionada con los cambios en
la modulación prostanoidérgica de la respuesta arterial al ANP que acabamos de
mencionar. El aumento de la liberación de NO y la menor modulación prostanoidérgica
vasoconstrictora observada en la regulación de la respuesta de la arteria carótida de
conejo diabético al ANP podría ser la expresión de la puesta en marcha de
mecanismos compensadores tendentes a amortiguar la hiporreactividad arterial al
ANP.
En nuestro estudio también hemos examinado si la respuesta relajante de la
arteria carótida al ANP está mediada por la activación de canales de K+, como ha sido
descrito en diversos lechos vasculares (Potter et al., 2006). En arterias despolarizadas,
la acción relajante del ANP quedó prácticamente abolida, tanto en conejos control
como diabéticos, confirmando así la mediación de los canales de K+ en esta relajación.
El TEA, un inhibidor de los canales de K+ activados por calcio (KCa), inhibió la
respuesta arterial al ANP. En presencia de TEA, la hiporreactividad al ANP observada
en la arteria carótida de conejo diabético desapareció, lo que sugiere que esta
hiporreactividad podría estar relacionada con la menor participación de estos canales
Discusión
115
en la respuesta arterial al ANP. Estos resultados están en la línea de los obtenidos en
arterias coronarias, donde la diabetes inhibe la función de los canales de K+ activados
por calcio (KCa) (Dick y Tune, 2010; Lu et al., 2010).
2. Efecto del ANP sobre la arteria renal
En el presente estudio hemos analizado el efecto del ANP en la arteria renal de
conejo y hemos observado que el ANP tiene una acción relajante, tanto en arterias de
conejos control como de conejos diabéticos, aunque en estos últimos la respuesta
relajante arterial fue menor, sugiriendo por tanto que la diabetes induce
hiporreactividad de la arteria renal al ANP, como también hemos observado en la
arteria carótida. Se ha sugerido que la concentración plasmática elevada de ANP
pueden contribuir a la hiperfiltración glomerular, que desempeña un importante papel
en la fisiopatología de la nefropatía diabética (Vesely et al., 1999). En esta línea, la
hiporreactividad de la arteria renal frente al elevado ANP plasmático en el animal
diabético podría significar la expresión de un mecanismo compensador para minimizar
el daño renal. No obstante, otros estudios no apoyan este papel del ANP y atribuyen la
hiperfiltración del diabético a cambios en el manejo tubular de sodio y a la
subsecuente retroalimentación túbulo glomerular (Thomson et al., 2004; Vervoort et
al., 2005).
Al igual que en la arteria carótida, también hemos estudiado los receptores
implicados en la acción relajante del ANP en la arteria renal. El isatin disminuyó la
potencia relajante del ANP, tanto en conejos control como diabéticos, indicando la
participación de los receptores NPR-A y NPR-C en la acción del ANP. Los estudios de
Western blot demostraron que ambos receptores se expresan en la arteria renal del
conejo y que, en contraste con lo observado en la arteria carótida, la diabetes no
modifica la expresión de los mismos, confirmando la existencia de diferencias
regionales en la acción de los péptidos natriuréticos anteriormente descritas
Discusión
116
(Kawanishi et al., 1989). En riñones de ratas diabéticas se ha descrito una disminución
de la respuesta al ANP asociada a una expresión reducida de los receptores NPR-A
(Sechi et al., 1995; Sugamori et al., 2002). En nuestro caso, como no hay cambios en
la expresión de los receptores en la arteria renal de conejos diabéticos, la
hiporreactividad no podría ser atribuida a una disminución de la población de
receptores sino que podría ser debida a una disminución de la sensibilidad de los
mismos o a cambios en los mecanismos secundarios a su activación.
En arterias sin endotelio, la respuesta relajante de la arteria renal al ANP fue
significativamente menor que en arterias con endotelio, sugiriendo que esta relajación
está mediada por el endotelio. Este resultado contrasta con el obtenido en la arteria
carótida, donde hemos observado que en ausencia de endotelio aumenta la relajación
al ANP. La dependencia endotelial de la relajación al ANP varía en función del lecho
vascular. Así, mientras que la acción vasodilatadora del ANP es dependiente del
endotelio en el antebrazo humano (Sugamori et al., 2002), es independiente del
endotelio en aorta de rata (Peral de Bruno et al., 1999) y arteria coronaria de cerdo
(Liang et al., 2010). En ausencia de endotelio persistió la hiporreactividad al ANP
observada en arterias de conejos diabéticos, sugiriendo que esta hiporreactividad no
estaría relacionada con factores endoteliales. La inhibición de la síntesis de NO con L-
NOArg no modificó significativamente la relajación de la arteria renal al ANP, ni en
conejos control ni diabéticos, sugiriendo que esta respuesta no está mediada por NO
endotelial. Este resultado concuerda con la ausencia de modulación nitrérgica de la
respuesta relajante arterial al ANP descrita en el lecho vascular pulmonar de gato
(Hyman et al., 2001) y en las arterias aorta, carótida y pulmonar de ratón (Sabrane et
al., 2009).
En el presente estudio también se ha investigado si la relajación de la arteria
renal al ANP está mediada por la apertura de canales de potasio, como ha sido
descrito en otros lechos vasculares (Potter et al., 2006). El endotelio controla el tono
Discusión
117
vascular no solo a través de la liberación de NO y de prostaciclina, sino también a
través de otras vías que producen hiperpolarización del músculo liso subyacente
(factor hiperpolarizante dependiente de endotelio, EDHF). La disfunción endotelial
aparece precozmente en el desarrollo de las complicaciones vasculares de la
diabetes, tanto en la microangiopatía como en la macroangiopatía. Se ha sugerido que
la diabetes puede afectar la vasodilatación mediada por EDHF no solo modificando
directamente la síntesis o el metabolismo de los hipotéticos mediadores químicos del
EDHF, sino también afectando los canales de potasio y las vías que regula el EDHF
(Ding y Trigle, 2010). En la microcirculación renal de ratas diabéticas, la vasodilatación
mediada por EDHF está alterada (De Vriese et al., 2000). Nuestros resultados
muestran que la acción relajante al ANP se vio prácticamente abolida en arterias
renales despolarizadas con KCl, tanto en conejos control como diabéticos,
confirmando por tanto que esta relajación está mediada por canales de potasio, al
igual que lo observado en arteria carótida. Si consideramos que la acción relajante del
ANP en la arteria renal es dependiente de endotelio, pero no está mediada por NO, y
que en presencia de indometacina se conserva aún una considerable relajación al
ANP, nuestros resultados sugieren la implicación del EDHF en la respuesta relajante
de la arteria renal de conejo al ANP. La incubación de los segmentos arteriales con el
inhibidor de los canales de K+ dependientes de ATP (KATP) glibenclamida, o con el
inhibidor de los canales de K+ dependientes de voltaje (KV) 4-aminopiridina, inhibió
significativemente la acción relajante del ANP en la arteria renal, siendo esta inhibición
mayor en arterias de conejos control que en arterias de conejos diabéticos. Aunque
habitualmente es utilizada a dosis mayores, en nuestro estudio, la concentración de
10-6 M utilizada para la 4-aminopiridina ya produjo una intensa inhibición de la
relajación arterial al ANP. Como la 4-aminopiridina es considerada un inhibidor
selectivo de los canales KV, la inhibición de la respuesta arterial al ANP cabe atribuirla,
lógicamente, a la inhibición de los canales KV. Además, la incubación de los
segmentos arteriales con TEA, un inhibidor no selectivo de los canales de K+ activados
Discusión
118
por calcio (KCa), también inhibió la relajación arterial al ANP en conejos control, pero
no la modificó en conejos diabéticos. Por lo tanto, nuestros resultados sugieren que la
diabetes altera la participación de los canales de potasio que median la respuesta de
la arteria renal al ANP, en concreto, los canales KATP, KV y KCa. Esta alteración podría
contribuir a la hiporreactividad al ANP observada en la arteria renal de conejos
diabéticos. En línea con nuestros resultados, se ha descrito que la diabetes altera los
canales KV que median la vasodilatación independiente de endotelio de la arteria
coronaria de rata (Chai et al., 2007) y los canales KCa que median la vasodilatación de
la arterias coronarias (Dick y Tune, 2010; Lu et al., 2010) y las arteriolas retinianas
(Mori et al., 2011). Además, se ha publicado que en la diabetes tipo 1 existe una
alteración de los canales KCa del músculo liso vascular que ocasiona un aumento en la
vasoconstricción y una elevación de la presión arterial, que contribuirían al desarrollo
de la enfermedad vascular del diabético tipo 1 (Dong et al., 2008).
Finalmente, también hemos estudiado la participación de los derivados del
ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa en la modulación de la respuesta de
la arteria renal al ANP y los posibles cambios inducidos por la diabetes. Como hemos
comentado anteriormente, existen pocos datos en la bibliografía sobre la modulación
prostanoidérgica de las acciones del ANP y la mayoría se publicaron en los primeros
años tras el descubrimiento de los péptidos. Así se vio que la indometacina no
modifica la acción relajante del ANP (Bache et al., 1988). Por otra parte, también se ha
observado que la acción natriurética del ANP (Gaillard et al., 1987; Salazar et al.,
1988) o las acciones inhibidoras del simpático del ANP sobre el corazón (Bandali y
Ackermann, 1999) tampoco están mediadas por prostaglandinas, aunque sí lo está la
redistribución de flujo sanguíneo en el córtex renal (Salazar et al., 1988). También
hemos descrito anteriormente que la relajación de la arteria carótida de conejo está
modulada por tromboxano A2 y por prostaciclina, y que la diabetes disminuye la
actividad vasoconstrictora neta de los prostanoides. La indometacina potenció la
Discusión
119
respuesta de la arteria renal al ANP, siendo esta potenciación mayor en conejos
control que en conejos diabéticos. Estos resultados sugieren que los prostanoides
modulan la relajación arterial al ANP con una influencia neta vasoconstrictora, la cual
resultó disminuida en la diabetes. Para profundizar en este mecanismo, estudiamos
por enzimoinmunoensayo la liberación de tromboxano A2 y prostaciclina en arterias
renales incubadas con ANP, habiendo observado que ambos prostanoides modulan la
respuesta arterial al ANP y que la diabetes disminuye la liberación de prostaciclina.
Esta alteración de la liberación de prostaciclina podría explicar, al menos parcialmente,
la hiporreactividad de la arteria renal de conejos diabéticos al ANP.
3. Consideraciones finales
El presente trabajo presenta nuevos aspectos relacionados con el modo como
la diabetes produce hiporreactividad de las arterias carótida y renal al ANP. No
obstante, se necesitan más estudios para entender el papel que podría tener el
sistema de los péptidos natriuréticos en la fisiopatología de la enfermedad
cerebrovascular y de la nefropatía del paciente diabético. El conocimiento de los
mecanismos por los cuales la diabetes produce cambios en la reactividad vascular en
diversos lechos y las relaciones existentes entre los distintos sistemas reguladores,
como los péptidos natriuréticos, los prostanoides o los canales de potasio, podría
contribuir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
CONCLUSIONES
Conclusiones
123
La diabetes modifica los mecanismos implicados en la respuesta de la arterias
carótida y renal de conejo al péptido atrial natriurético:
1. La diabetes produce hiporreactividad de la arteria carótida de conejo al ANP, que
puede estar relacionada, por un lado, con una disminución de la expresión de los
receptores musculares NPR-A y un aumento de la expresión de los receptores
endoteliales NPR-C y, por otro, con una disminución de la participación de los
canales de potasio activados por calcio (KCa). La diabetes aumenta la liberación
endotelial de óxido nítrico y disminuye el cociente tromboxano A2/prostaciclina.
Este aumento de vasodilatadores podría ser la expresión de la puesta en marcha
de mecanismos compensadores tendentes a amortiguar la hiporreactividad de la
arteria carótida al ANP y que intentarían mejorar el flujo sanguíneo cerebral.
2. La diabetes produce hiporreactividad de la arteria renal de conejo al ANP por
mecanismos que, al menos, incluyen una disminución en la liberación de
prostaciclina endotelial y una menor participación de los canales de potasio
dependientes de ATP (KATP), de los canales de potasio dependientes de voltaje
(KV) y de los canales de potasio activados por calcio (KCa).
3. El conocimiento de los cambios que produce la diabetes en los mecanismos que
regulan la reactividad de las arterias carótida y renal al ANP puede ayudar a
entender las relaciones existentes entre los distintos sistemas reguladores de la
fisiología cardiovascular, como los péptidos natriuréticos, los prostanoides o los
canales de potasio, y podría contribuir al conocimiento de la fisiopatología de la
vasculopatía diabética y al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
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