universidad tecnica de ambato facultad ciencias de la
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACIOacuteN DE MEDICINA
INFORME DE INVESTIGACIOacuteN SOBRE
ldquoFACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN
PACIENTES HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL
HRA EN NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo
Requisito previo para optar el tiacutetulo de Meacutedico
AUTOR Quito Pomaquero Gonzalo Patricio
TUTOR Dra Martiacutenez Freire Angeacutelica Maricela
Ambato-Ecuador
Julio 2011
II
APROBACION DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del trabajo de Investigacioacuten sobre el tema ldquoFACTORES
QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo del sentildeor Gonzalo Patricio Quito
Pomaquero estudiante de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad Teacutecnica de Ambato considero que el informe
investigativo reuacutene los requisitos y meacuteritos suficientes para que continuacutee con los
tramites y consiguiente aprobacioacuten de conformidad con el Art 16 Capiacutetulo II del
Reglamento de Graduacioacuten para obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la
Universidad Teacutecnica de Ambato
Ambato julio 2 del 2011
EL TUTOR
Dra Angeacutelica Martiacutenez
III
AUTORIA DE LA TESIS
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo como tambieacuten los contenidos
ideas anaacutelisis conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi
persona como autor de este trabajo de investigacioacuten
Ambato julio 2 del 2011
EL AUTOR
Gonzalo Quito
CI 1803113214
IV
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de eacutesta tesis o parte
de ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten seguacuten las normas de la Institucioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis con fines de difusioacuten
puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de eacutesta tesis dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando eacutesta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato julio 2 del 2011
Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
CI No 1803113214
V
APROBACIOacuteN DE LA COMISIOacuteN CALIFICADORA
La comisioacuten calificadora del presente trabajo conformada por los sentildeores docentes
Dra Janett Velasteguiacute Dr Mario Sunta Dra Aida Aguilar revisoacute y aproboacute el
Informe Final del trabajo de graduacioacuten titulado ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo presentado por el sentildeor Gonzalo
Patricio Quito Pomaquero de acuerdo al Art 18 del Reglamento de Graduacioacuten
para Obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Teacutecnica de
Ambato
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr Mario Sunta
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra Janett Velaacutesteguiacute
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr Aiacuteda Aguilar
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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60
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XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
II
APROBACION DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del trabajo de Investigacioacuten sobre el tema ldquoFACTORES
QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo del sentildeor Gonzalo Patricio Quito
Pomaquero estudiante de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad Teacutecnica de Ambato considero que el informe
investigativo reuacutene los requisitos y meacuteritos suficientes para que continuacutee con los
tramites y consiguiente aprobacioacuten de conformidad con el Art 16 Capiacutetulo II del
Reglamento de Graduacioacuten para obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la
Universidad Teacutecnica de Ambato
Ambato julio 2 del 2011
EL TUTOR
Dra Angeacutelica Martiacutenez
III
AUTORIA DE LA TESIS
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo como tambieacuten los contenidos
ideas anaacutelisis conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi
persona como autor de este trabajo de investigacioacuten
Ambato julio 2 del 2011
EL AUTOR
Gonzalo Quito
CI 1803113214
IV
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de eacutesta tesis o parte
de ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten seguacuten las normas de la Institucioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis con fines de difusioacuten
puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de eacutesta tesis dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando eacutesta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato julio 2 del 2011
Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
CI No 1803113214
V
APROBACIOacuteN DE LA COMISIOacuteN CALIFICADORA
La comisioacuten calificadora del presente trabajo conformada por los sentildeores docentes
Dra Janett Velasteguiacute Dr Mario Sunta Dra Aida Aguilar revisoacute y aproboacute el
Informe Final del trabajo de graduacioacuten titulado ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo presentado por el sentildeor Gonzalo
Patricio Quito Pomaquero de acuerdo al Art 18 del Reglamento de Graduacioacuten
para Obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Teacutecnica de
Ambato
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr Mario Sunta
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra Janett Velaacutesteguiacute
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr Aiacuteda Aguilar
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
4
4
4
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8
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9
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10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
117
117
120
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50
56
63
65
66
86
87
XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
87
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88
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89
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69
69
70
70
71
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72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
73
73
74
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77
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78
79
79
80
80
81
81
82
XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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ANEXOS
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A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
III
AUTORIA DE LA TESIS
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo como tambieacuten los contenidos
ideas anaacutelisis conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi
persona como autor de este trabajo de investigacioacuten
Ambato julio 2 del 2011
EL AUTOR
Gonzalo Quito
CI 1803113214
IV
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de eacutesta tesis o parte
de ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten seguacuten las normas de la Institucioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis con fines de difusioacuten
puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de eacutesta tesis dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando eacutesta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato julio 2 del 2011
Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
CI No 1803113214
V
APROBACIOacuteN DE LA COMISIOacuteN CALIFICADORA
La comisioacuten calificadora del presente trabajo conformada por los sentildeores docentes
Dra Janett Velasteguiacute Dr Mario Sunta Dra Aida Aguilar revisoacute y aproboacute el
Informe Final del trabajo de graduacioacuten titulado ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo presentado por el sentildeor Gonzalo
Patricio Quito Pomaquero de acuerdo al Art 18 del Reglamento de Graduacioacuten
para Obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Teacutecnica de
Ambato
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr Mario Sunta
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra Janett Velaacutesteguiacute
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr Aiacuteda Aguilar
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
4
4
4
4
6
7
8
8
9
9
10
10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
11
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13
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14
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43
X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
44
44
44
45
46
46
46
47
49
49
51
53
53
55
57
57
58
58
58
59
60
60
60
60
60
XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61
61
61
61
61
63
62
62
62
63
63
65
66
66
CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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67
67
82
86
86
90
90
91
93
93
93
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
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99
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115
115
115
117
XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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65
66
86
87
XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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70
70
71
71
72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
73
73
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79
80
80
81
81
82
XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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HIPERTENSOS SEGUIDOS EN LOS CENTROS DE SALUD DE
ESPANtildeA Y GRADO DE CONTROL DE SU PRESIOacuteN ARTERIAL
(estudio DISEHTAE) Aten Primaria 200840241-5
35 Garciacutea D Ordontildeez I GUIA PAacuteRA EL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ndash ERC Basada en la Evidencia
Fedesalud Fundacioacuten para la Investigacioacuten y Desarrollo de la Salud y la
Seguridad Social Bogotaacute ndash Colombia 2005
36 Levey AS Eckardt KU Tsukamoto Y Levin A Coresh J Rossert J De
Zeeuw D Hostetter TH Lameire N Eknoyan G DEFINITION AND
CLASSIFICATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE A POSITION
STATEMENT FROM KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL
OUTCOMES (KDIGO) KIDNEY INTERNATIONAL (2005) 67 2089ndash
2100
37 Levey A S Atkins R Coresh J Cohen E P Collins A J Eckardt K-U
Nahas M E Jaber B L Jadoul M Levin A Powe N R Rossert J Wheeler
D C Lameire N Eknoyan G CHRONIC KIDNEY DISEASE AS A
131
GLOBAL PUBLIC HEALTH PROBLEM APPROACHES AND
INITIATIVES ndash A POSITION STATEMENT FROM KIDNEY
DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMESCKD AS A GLOBAL
PUBLIC HEALTH PROBLEM APPROACHES AND INITIATIVES
KIDNEY INTERNATIONAL August (1) 2007 Cap 72 247-259
38 Coresh J Astor B Sarnak M EVIDENCE FOR INCREASED
CARDIOVASCULAR DISEASE RISK IN PATIENTS WITH CHRONIC
KIDNEY DISEASE Curr Opin Nephrol Hypertens 2004 13 pags73-
81
39 Santos Depine MD MPH PLAN DE ACCIOacuteN PANAMERICANO
PARA LA PREVENCIOacuteN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARE 2011-2016 Recomendaciones de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrologiacutea e Hipertensioacuten (SLANH) (actualizado 13
abril del 2010 acceso 17 de noviembre del 2010)URL disponible en
httpwwwslanhorgNoticiasplan-de-accion-panamericano-para-la-
prevencion-y-control-de-enfermedades-cardiovasculares-2011-2016html
40 Palomares M Quesada J J Osuna A Asensio C Oliveras Mordf J
Loacutepez H y Loacutepez Mordf C ldquoESTUDIO LONGITUDINAL DEL IacuteNDICE
DE MASA CORPORAL (IMC) EN PACIENTES EN DIAacuteLISISrdquo
Servicio de Nefrologiacutea Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves Granada
Departamento de Nutricioacuten y Bromatologiacutea Facultad de Farmacia
Granada Espantildea Nutr Hosp 200621(2)155-62
41 Rotaeche del Campo R Aguirrezabala Jaca J Balagueacute Gea L
Gorrontildeogoitia Iturbe A Idarreta Mendiola I Marintildeelarena Mantildeeru E
Mozo Avellaned C Ruiz de Velasco Artaza E Torcal Laguna J GUIacuteA DE
PRAacuteCTICA CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
(ACTUALIZACIOacuteN 2007) Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
42 Idarraga Elkin PROGRAMA DE SALUD RENAL PARA PACIENTES
HTA Y DIABETES TIPO I Y II ASOCIACION MUTUAL ASMET
132
SALUD EPS-S 2009 (Actualizado 20 de noviembre del 2009 acceso
diciembre 3 del 2010) URL disponible en
httpwwwasmetsaludorgcocontenidossaludrenalpdf
43 Guevara Berta ldquoINFORMACIOacuteN QUE TIENE UN GRUPO DE
PACIENTES CON HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL SOBRE FACTORES DE
RIESGO MODIFICABLES PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULARrdquo Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Espantildea
Valencia - Unidades de Atencioacuten de Cirugiacutea A y B y Traumatologiacutea del
Aacuterea Meacutedico ndash Quiruacutergico Publicado 26112010 Paacutegs 1 ndash 8
44 Valdivia Julio ldquoFACTORES DE RIESGO PARA LA SUPERVIVENCIA
EN PACIENTES RENALES CROacuteNICOS EN HEMODIAacuteLISIS Y
TRASPLANTE RENAL CIMEQ 1995-2004rdquo Centro de investigaciones
Meacutedico-Quiruacutergicas Instituto superior de ciencias meacutedicas Facultad de
ciencias Meacutedicas Victoria de Giroacuten Tesis para optar por el grado cientiacutefico
de Doctor en Ciencias Meacutedicas Ciudad de la Habana Antildeo 2007
45 MINISTERIO DE SALUD Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Croacutenica
Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005 (actualizado 26 de novimbre del
2004 acceso diciembre 10 del 2010) URL disponible en
httpwwwredsaludgovclarchivosguiasgesINsuficienciaRenalpdf
46 Iza-Stoll Agustiacuten ldquoTRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIOacuteN
ARTERIAL PRIMARIArdquo Acta Med Per 23(2) 2006 93 (acceso 14 de
diciembre del 2010) Disponible en
httpwwwscieloorgpepdfampv23n2v23n2a09pdf
47 Goacutemez-Alamillo C Andreacutes E Belvis JJ Calls J Peacuterez-Garciacutea A
Lieacutebana A Pascual R Purroy A Sarrias X Vidaur F ldquoMANEJO DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA ACTITUDES FRENTE A LA
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL Y OTROS FACTORES DE RIESGO
133
CARDIOVASCULAR CONSENSOS EN INSUFICIENCIA RENALrdquo
DYT 2004 25 (3) 149-178
48 Cusumano Ana Inserra Felipe ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA
NECESIDAD DE IMPLEMENTAR PROGRAMAS PARA SU
DETECCIOacuteN PRECOZ Y PREVENCIOacuteN DE SU PROGRESIOacuteN
Revista de nefrologiacutea diaacutelisis y trasplante Universidad de Buenos Aires ndash
Argentina volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacutegs 113 ndash 118
49 Rodriacuteguez Aguirre Adriana CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS I II III IV
PUNTO DE SALUD ITAGUI HASTA OCTUBRE DE 2007
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD ndash CES Medelliacuten Colombia
Paacutegs 1-67
50 Fernaacutendez Manuel Aacutelvarez Reynaldo Vaacutezquez Alfredo Meacutendez Annerys
Vaacutezquez Alfredo LA HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL COMO CAUSA DE
ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA MEDIANTE ESTUDIOS DE
PROTOCOLOS DE NECROPSIA Hospital Hermanos Ameijeiras San
Laacutezaro 701 Ciudad de La Habana Aprobado09 (actualizado 1 julio del
2009 acceso enero 11 del 2011) URL disponible en
httpbvssldcurevistasactvol12_1_09act05109htm
51 Rotaeche del Campo R Aguirrezabala Jaca J Balagueacute Gea L Gorrontildeogoitia
Iturbe A Idarreta Mendiola I Marintildeelarena Mantildeeru E Mozo Avellaned C
Ruiz de Velasco Artaza E Torcal Laguna J GUIacuteA DE PRAacuteCTICA
CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizacioacuten 2007)
Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
IV
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de eacutesta tesis o parte
de ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de
investigacioacuten seguacuten las normas de la Institucioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis con fines de difusioacuten
puacuteblica ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de eacutesta tesis dentro de las regulaciones
de la Universidad siempre y cuando eacutesta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato julio 2 del 2011
Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
CI No 1803113214
V
APROBACIOacuteN DE LA COMISIOacuteN CALIFICADORA
La comisioacuten calificadora del presente trabajo conformada por los sentildeores docentes
Dra Janett Velasteguiacute Dr Mario Sunta Dra Aida Aguilar revisoacute y aproboacute el
Informe Final del trabajo de graduacioacuten titulado ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo presentado por el sentildeor Gonzalo
Patricio Quito Pomaquero de acuerdo al Art 18 del Reglamento de Graduacioacuten
para Obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Teacutecnica de
Ambato
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr Mario Sunta
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra Janett Velaacutesteguiacute
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr Aiacuteda Aguilar
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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8
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9
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10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
11
13
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42
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43
X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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60
XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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8 CONSTITUCIOacuteN DEL ECUADOR (PDF) TIacuteTULO II DERECHOS
Capiacutetulo segundo Derechos del buen vivir Seccioacuten seacuteptima Salud ndash
Capiacutetulo tercero Derechos de las personas y grupos de atencioacuten prioritaria
Seccioacuten primera Adultas y adultos mayores Paacutegs 16-18 TIacuteTULO VII
REacuteGIMEN DEL BUEN VIVIR Capiacutetulo primero Inclusioacuten y equidad
Seccioacuten segunda Salud Paacutegs 105 ndash 107 (actualizada octubre 1 2010
acceso 2 noviembre del 2010) URL disponible en
httpwwwasambleanacionalgovecdocumentosconstitucion_de_bolsillopdf
9 Mariacuten R Cuaacutendo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo Hasta queacute
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10 Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Ministerio de Salud de la
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Paranaacute pp 90-103
11 Schettini C Sandoya E Bianchi M Senra H MENOS USO DE
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Argent Cardiol 2007 75 (Suppl 4) Consenso de Hipertensioacuten Arterial
13 Arrivillaga M Caacuteceres de Rodriacuteguez D Correa D Holguiacuten LE Varela MT
iquestPuede una intervencioacuten biopsicosocial reducir los niveles de presioacuten
Consejo Argentino de Hipertensioacuten Arterial ldquoDr Eduardo Braun Meneacutendezrdquo
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15 copy The European Society of Cardiology (ESC) y European Society of
Hypertension (ESH) GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 2007 Grupo de
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Salud Puacuteblica del Ecuador (acceso 10 noviembre 2010) URL Disponible en
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d=21 ampltemid= 175
17 Paredes P Romo H Quevedo M ESTUDIO DEL MERCADO
FARMACEacuteUTICO EN EL ECUADOR Quito julio 2004
18 Corporacioacuten de Estudios para el Desarrollo IMPACTO ECONOacuteMICO
SOBRE EL SECTOR FARMACEacuteUTICO ECUATORIANO DE LA
ADOPCIOacuteN DE UN CAPIacuteTULO SOBRE LA PROTECCIOacuteN DE
DERECHOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Estudio solicitado por el
gobierno ecuatoriano en la Mesa de Construccioacuten de Capacidades a la
Corporacioacuten Andina de Fomento CAF para su financiamiento Resumen
ejecutivo Quito septiembre 2005 (actualizado septiembre 22 2005 Acceso
12 novimbre 2010) URL Disponible en
wwwsiceoasorgTPDAND_USAStudiesECUIP_Spdf
128
19 Ecuador Instituto Nacional de Salud AUDITORIacuteA MERCADO
FARMACEacuteUTICO PRIVADO Investigacioacuten de mercado en salud
Ecuador 2001ndash2005
20 Fariacuteas E Decerchio A Fernandez E Camacho S Gonzalez A Romano
A Bayol P Olmedo M Garcia W Romero M FACTORES
RELACIONADOS AL CONTROL DE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
4to Congreso Virtual de Cardiologiacutea - 4th Virtual Congress of
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Washington DC OPS copy 2008 Tercera Edicioacuten Washington DC
Octubre 2008
22 Molina R MD phd Urentildea T MD Martiacute JC MD phd SEPTIMO
INFORME DEL COMITEacute NACIONAL CONJUNTO EN
PREVENCIOacuteN DETECCIOacuteN EVALUACIOacuteN Y TRATAMIENTO DE
LA HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizado 31 enero 2009 acceso 12
novimbre del 2010) Disponible en CIME Fundacioacuten FEMEBA
httpwwwfemebaorgarfundacion
URL httpvariosmedicinawordpresscom20090131jnc-7
23 Saacutenchez R Ayala M Baglivo H Velaacutezquez C Burlando G Kohlmann
O Jimeacutenez J Loacutepez P Brandao A Valdeacutes G Alcocer L Bendersky
M Ramiacuterez A Zanchetti A GUIacuteAS LATINOAMERICANAS DE
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL Revista Chilena de Cardiologiacutea - Vol 29
Nordm1 2010
24 GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD MINISTERIO DE SALUD DE
CHILE Guiacutea Cliacutenica - Insuficiencia Renal Croacutenica Terminal 2005 Guiacutea
129
Cliacutenica Insuficiencia Renal Croacutenica Terminal 1st Ed Santiago de Chile
Minsal 2005
25 Guyton A Hall J TEXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY
UNIDAD IV LA CIRCULACIOacuteN UNIDAD V EL RINtildeOacuteN Y LOS
LIacuteQUIDOS CORPORALES Editorial ELSEVIER SCIENCE Edicioacuten
11ordf Antildeo 2006
26 Harrison T R Fauci A Braunwald E Kasper DL HARRISON
PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA Parte VIII Enfermedades del
aparato cardiovascular Parte XI Trastornos del rintildeoacuten y las viacuteas urinarias
Editorial McGraw-Hill Interamericana de Espantildea SA ( Madrid)
Edicioacuten 16ordf Fecha Edicioacuten 2005
27 Selleacuten Crombet J HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL - DIAGNOacuteSTICO
TRATAMIENTO Y CONTROL Editorial Universitaria del Ministerio de
Educacioacuten Superior de la Repuacuteblica de Cuba Antildeo 2007
28 Mera M ldquoCALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CROacuteNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO CON HEMODIAacuteLISIS CENTRO MEacuteDICO DIAL-SUR
OSORNO CHILE 2006rdquo Universidad Austral de Chile Facultad de
Medicina Escuela de Enfermeriacutea Valdivia Chile 2007
29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J
Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE
INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD
DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad
Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica Rev Soc Esp Enferm
Nefrol v10 n2 Madrid abr-jun 2007
30 Plantinga LC Miller ER III Stevens LA Saran R Messer K Flowers N
iquestHA MEJORADO EL CONTROL DE LA HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA
130
resuacutemenes estructurados Servicio de Nefrologiacutea Hospital Infanta Leonor
Madrid NefroPlus 20103(2)paacutegs 52-55
31 Ritz E THE KIDNEY BOTH CULPRIT AND VICTIM Hypertension
20095425-6 (acceso 15 novimbre del 2010)
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32 Robles NR iquestHA MEJORADO DE FORMA SUFICIENTE EL GRADO
DE CONTROL DE LA PRESIOacuteN ARTERIAL EN LA POBLACIOacuteN
HIPERTENSA NefroPlus 2008146-7
33 Sarafidis PA Li S Chen SC Collins AJ Brown WW Klag MJ Bakris
GL HYPERTENSION AWARENESS TREATMENT AND CONROL
IN CHRONIC KIDNEY DISEASE Am J Med 2008121332-40
34 Vara-Gonzaacutelez L Martiacutein E Urentildea T Dalfo A Flor I Loacutepez V
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA EN LOS
HIPERTENSOS SEGUIDOS EN LOS CENTROS DE SALUD DE
ESPANtildeA Y GRADO DE CONTROL DE SU PRESIOacuteN ARTERIAL
(estudio DISEHTAE) Aten Primaria 200840241-5
35 Garciacutea D Ordontildeez I GUIA PAacuteRA EL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ndash ERC Basada en la Evidencia
Fedesalud Fundacioacuten para la Investigacioacuten y Desarrollo de la Salud y la
Seguridad Social Bogotaacute ndash Colombia 2005
36 Levey AS Eckardt KU Tsukamoto Y Levin A Coresh J Rossert J De
Zeeuw D Hostetter TH Lameire N Eknoyan G DEFINITION AND
CLASSIFICATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE A POSITION
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2100
37 Levey A S Atkins R Coresh J Cohen E P Collins A J Eckardt K-U
Nahas M E Jaber B L Jadoul M Levin A Powe N R Rossert J Wheeler
D C Lameire N Eknoyan G CHRONIC KIDNEY DISEASE AS A
131
GLOBAL PUBLIC HEALTH PROBLEM APPROACHES AND
INITIATIVES ndash A POSITION STATEMENT FROM KIDNEY
DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMESCKD AS A GLOBAL
PUBLIC HEALTH PROBLEM APPROACHES AND INITIATIVES
KIDNEY INTERNATIONAL August (1) 2007 Cap 72 247-259
38 Coresh J Astor B Sarnak M EVIDENCE FOR INCREASED
CARDIOVASCULAR DISEASE RISK IN PATIENTS WITH CHRONIC
KIDNEY DISEASE Curr Opin Nephrol Hypertens 2004 13 pags73-
81
39 Santos Depine MD MPH PLAN DE ACCIOacuteN PANAMERICANO
PARA LA PREVENCIOacuteN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARE 2011-2016 Recomendaciones de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrologiacutea e Hipertensioacuten (SLANH) (actualizado 13
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prevencion-y-control-de-enfermedades-cardiovasculares-2011-2016html
40 Palomares M Quesada J J Osuna A Asensio C Oliveras Mordf J
Loacutepez H y Loacutepez Mordf C ldquoESTUDIO LONGITUDINAL DEL IacuteNDICE
DE MASA CORPORAL (IMC) EN PACIENTES EN DIAacuteLISISrdquo
Servicio de Nefrologiacutea Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves Granada
Departamento de Nutricioacuten y Bromatologiacutea Facultad de Farmacia
Granada Espantildea Nutr Hosp 200621(2)155-62
41 Rotaeche del Campo R Aguirrezabala Jaca J Balagueacute Gea L
Gorrontildeogoitia Iturbe A Idarreta Mendiola I Marintildeelarena Mantildeeru E
Mozo Avellaned C Ruiz de Velasco Artaza E Torcal Laguna J GUIacuteA DE
PRAacuteCTICA CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL
(ACTUALIZACIOacuteN 2007) Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
42 Idarraga Elkin PROGRAMA DE SALUD RENAL PARA PACIENTES
HTA Y DIABETES TIPO I Y II ASOCIACION MUTUAL ASMET
132
SALUD EPS-S 2009 (Actualizado 20 de noviembre del 2009 acceso
diciembre 3 del 2010) URL disponible en
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43 Guevara Berta ldquoINFORMACIOacuteN QUE TIENE UN GRUPO DE
PACIENTES CON HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL SOBRE FACTORES DE
RIESGO MODIFICABLES PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULARrdquo Ciudad Hospitalaria ldquoDr Enrique Tejerardquo Espantildea
Valencia - Unidades de Atencioacuten de Cirugiacutea A y B y Traumatologiacutea del
Aacuterea Meacutedico ndash Quiruacutergico Publicado 26112010 Paacutegs 1 ndash 8
44 Valdivia Julio ldquoFACTORES DE RIESGO PARA LA SUPERVIVENCIA
EN PACIENTES RENALES CROacuteNICOS EN HEMODIAacuteLISIS Y
TRASPLANTE RENAL CIMEQ 1995-2004rdquo Centro de investigaciones
Meacutedico-Quiruacutergicas Instituto superior de ciencias meacutedicas Facultad de
ciencias Meacutedicas Victoria de Giroacuten Tesis para optar por el grado cientiacutefico
de Doctor en Ciencias Meacutedicas Ciudad de la Habana Antildeo 2007
45 MINISTERIO DE SALUD Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Croacutenica
Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005 (actualizado 26 de novimbre del
2004 acceso diciembre 10 del 2010) URL disponible en
httpwwwredsaludgovclarchivosguiasgesINsuficienciaRenalpdf
46 Iza-Stoll Agustiacuten ldquoTRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIOacuteN
ARTERIAL PRIMARIArdquo Acta Med Per 23(2) 2006 93 (acceso 14 de
diciembre del 2010) Disponible en
httpwwwscieloorgpepdfampv23n2v23n2a09pdf
47 Goacutemez-Alamillo C Andreacutes E Belvis JJ Calls J Peacuterez-Garciacutea A
Lieacutebana A Pascual R Purroy A Sarrias X Vidaur F ldquoMANEJO DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA ACTITUDES FRENTE A LA
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL Y OTROS FACTORES DE RIESGO
133
CARDIOVASCULAR CONSENSOS EN INSUFICIENCIA RENALrdquo
DYT 2004 25 (3) 149-178
48 Cusumano Ana Inserra Felipe ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA
NECESIDAD DE IMPLEMENTAR PROGRAMAS PARA SU
DETECCIOacuteN PRECOZ Y PREVENCIOacuteN DE SU PROGRESIOacuteN
Revista de nefrologiacutea diaacutelisis y trasplante Universidad de Buenos Aires ndash
Argentina volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacutegs 113 ndash 118
49 Rodriacuteguez Aguirre Adriana CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS I II III IV
PUNTO DE SALUD ITAGUI HASTA OCTUBRE DE 2007
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD ndash CES Medelliacuten Colombia
Paacutegs 1-67
50 Fernaacutendez Manuel Aacutelvarez Reynaldo Vaacutezquez Alfredo Meacutendez Annerys
Vaacutezquez Alfredo LA HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL COMO CAUSA DE
ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA MEDIANTE ESTUDIOS DE
PROTOCOLOS DE NECROPSIA Hospital Hermanos Ameijeiras San
Laacutezaro 701 Ciudad de La Habana Aprobado09 (actualizado 1 julio del
2009 acceso enero 11 del 2011) URL disponible en
httpbvssldcurevistasactvol12_1_09act05109htm
51 Rotaeche del Campo R Aguirrezabala Jaca J Balagueacute Gea L Gorrontildeogoitia
Iturbe A Idarreta Mendiola I Marintildeelarena Mantildeeru E Mozo Avellaned C
Ruiz de Velasco Artaza E Torcal Laguna J GUIacuteA DE PRAacuteCTICA
CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizacioacuten 2007)
Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
V
APROBACIOacuteN DE LA COMISIOacuteN CALIFICADORA
La comisioacuten calificadora del presente trabajo conformada por los sentildeores docentes
Dra Janett Velasteguiacute Dr Mario Sunta Dra Aida Aguilar revisoacute y aproboacute el
Informe Final del trabajo de graduacioacuten titulado ldquoFACTORES QUE
INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON IRC EN CONSULTA EXTERNA DEL HRA EN
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2010rdquo presentado por el sentildeor Gonzalo
Patricio Quito Pomaquero de acuerdo al Art 18 del Reglamento de Graduacioacuten
para Obtener el Tiacutetulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Teacutecnica de
Ambato
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr Mario Sunta
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra Janett Velaacutesteguiacute
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr Aiacuteda Aguilar
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
4
4
4
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8
8
9
9
10
10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
11
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43
X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43
44
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58
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59
60
60
60
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XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
99
99
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115
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
117
117
120
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125
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12
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39
50
56
63
65
66
86
87
XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
87
88
88
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89
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60
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70
70
71
71
72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
73
73
74
74
75
75
76
76
77
77
78
78
79
79
80
80
81
81
82
XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizacioacuten 2007)
Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
VI
DEDICATORIA
A Dios por su amor y proteccioacuten cada segundo de mi vida a mis padres porque
creyeron en mi y porque me sacaron adelante daacutendome ejemplos dignos de
superacioacuten y entrega a mis amados hijos y esposa porque gracias a ustedes hoy
puedo ver alcanzada mi meta ya que siempre estuvieron impulsaacutendome en los
momentos maacutes difiacuteciles de mi carrera y porque el orgullo que sienten por miacute fue
lo que me hizo ir hasta el final a mis hermanos tiacuteos primos abuelos y amigos
gracias por haber fomentado en miacute el deseo de superacioacuten y el anhelo de triunfo
en la vida Milloacuten de palabras no bastariacutean para agradecerles su apoyo su
comprensioacuten y sus consejos en los momentos difiacuteciles A todos espero no
defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo sincero e incondicional
Gonzalo P Quito
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
4
4
4
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7
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8
9
9
10
10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
11
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X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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66
CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
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115
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
117
117
120
122
123
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39
50
56
63
65
66
86
87
XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
87
88
88
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67
68
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70
71
71
72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
73
73
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79
80
80
81
81
82
XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
34
bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
38
lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizacioacuten 2007)
Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
VII
AGRADECIMIENTO
A mis tutores por haberme brindado todo el apoyo en el desarrollo de este tema y
servir de guiacutea de este trabajo a todos mis pacientes por abrirme la puerta de sus
hogares y poder realizar conmigo la presente tesis
Gonzalo P Quito
VIII
INDICE DE CONTENIDOS GENERALES
PAGINAS PRELIMINARES
Portadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten por el tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea de la tesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos de autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten de la comisioacuten calificadorahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de contenidos generaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de cuadroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice de graacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XIII
XIV
XVI
CAPITULO I
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Problema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tema de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Planteamiento del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Contextualizacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anaacutelisis criacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prognosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Formulacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Preguntas directriceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Delimitacioacuten del problemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
4
4
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9
10
10
10
IX
CAPITULO II
2 Marco teoacutericohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
21 Antecedentes investigativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
22 Fundamentacioacuten filosoacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
231 Paradigma de la Complejidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
24 Fundamentacioacuten legalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
25 Categoriacuteas fundamentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26 Fundamentacioacuten teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
261 Sistema de servicios de saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Organizacioacuten general del sector saludhelliphelliphelliphelliphellip
2612 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2613 Principios del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
2614 Funciones del Sistema Nacional de Saludhelliphelliphelliphellip
262 Medicamentos y otros productos sanitarioshelliphelliphelliphellip
263 Factores del pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
264 Factores que determinan la presioacuten arterialhelliphelliphelliphellip
2641 Epidemiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2642 Etiologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica
y presioacuten del pulsohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphellip
2645 Sistemas de controlhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
265 Insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2651 Causas maacutes frecuenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicashelliphelliphelliphellip
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicashelliphelliphelliphellip
2654 Manifestaciones cardiovasculareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2655 Manifestaciones gastrointestinaleshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2656 Manifestaciones neuromusculareshelliphelliphelliphelliphelliphellip
2657 Manifestaciones deacutermicashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2658 Clearance de creatininahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
11
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X
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal
croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphellip
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten
arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26711 Reduccioacuten del peso corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26712 Reduccioacuten del consumo de sodiohelliphelliphelliphelliphellip
26713 Incremento del consumo de potasiohelliphelliphelliphellip
26714 Ejercicios fiacutesicos regulareshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26715 Disminucioacuten del consumo de alcoholhelliphelliphelliphellip
26716 Supresioacuten del tabaquismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
268 Tratamiento farmacoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2681 Faacutermacos antihipertensivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2682 Principios generales del tratamientohelliphelliphelliphelliphellip
269 Tipos de tratamientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2691 Tratamiento mono dosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2692 Tratamientos combinadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2610 Pacientes con disfuncioacuten renalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26101 Seguimiento de los pacienteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26103 Vigilanciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2611 Cumplimiento de metashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacutenhelliphelliphelliphelliphellip
27 Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
271 Sentildealamiento de variables de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphellip
2711 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2712 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2713 Termino de relacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO III
3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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XI
31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
35 Criterios de inclusioacuten y exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
351 Criterios de inclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
352 Criterios de exclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
36 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
39 Procesamiento y anaacutelisis de la Informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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CAPIacuteTULO IV
4 Anaacutelisis e interpretacioacuten de resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
41 Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
42 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
43 Validacioacuten de la hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2
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)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO V
5 Conclusiones y recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
CAPITULO VI
6 Propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
61 Datos informativoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
62 Antecedenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
63 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
XII
6 4 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
641 Objetivo generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
642 Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
65 Anaacutelisis de la factibilidadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico teacutecnicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la
hipertensioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
662 Consumo de salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6621 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6622 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
663 Ejercicio fiacutesicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6631 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6632 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
664 Control del pesohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6641 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6642 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
665 Consumo de alcoholhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6651 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6652 Recomendacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
666 Supresioacuten del tabacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6661 Nivel de evidencia Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
667 Seguimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
669 Favorecen el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamientohelliphelliphelliphellip
66101 Resumen de recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
66102 Resumen de la evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacutenhelliphelliphelliphellip
6612 Resumen de la Evidenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6613 Propuesta de seguimiento o cumplimientohelliphelliphelliphelliphellip
6614 Medidas higieacutenico dieteacuteticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
99
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XIII
66151 Nefropatiacutea no diabeacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
67 Modelo operativohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
671 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
672 Orientaciones didaacutecticashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
68 Administracioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuestahelliphelliphelliphelliphelliphellip
BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE CUADROS
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten
el grupo de poblacioacuten objetivohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de presioacuten
arterial (mmHg)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de
presioacuten arterialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su
dosis en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencialhelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los
faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con patologiacutea
asociadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg7 Variable independiente factores que influyenhelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg8 Variable dependiente cumplimiento de metas en
pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg9 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg10 Consume dieta baja en sal
Cuadro Ndeg11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Cuadro Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
117
117
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65
66
86
87
XIV
realizar ejercicio
Cuadro Ndeg13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Cuadro Ndeg 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el
consumir tabaco
Cuadro Ndeg 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del
tratamiento realizado por el pacientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la saludhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo
comemos)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descansohelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
INDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico Ndeg1 Hospitales puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007helliphellip
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los servicios puacuteblicos de
salud Ecuador 2008helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la presioacuten arterialhelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg4 Grupos de edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg5 Iacutendice de masa corporalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg6 Razahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg7 Geacutenerohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg8 Nivel de instruccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg9 Ocupacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg10 Consume dieta baja en salhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal
a la comida
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
consumir grasas vegetales y frituras
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene
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70
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72
XV
realizar ejercicio
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Graacutefico Ndeg17 Con queacute frecuencia acude a consulta
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra
tomandohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su tensioacuten arterial
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la tensioacuten
arterial es
Graacutefico Ndeg31 Valor de la Tensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica frasl
presioacuten arterial diastoacutelica)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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79
79
80
80
81
81
82
XVI
RESUMEN
Este estudio se baso en determinar los posibles factores que influyen en el no
cumplimiento de las metas en pacientes con Hipertensioacuten arterial (HTA) que
ademaacutes cursan con Insuficiencia Renal Croacutenica (IRC) Se trata de un estudio
descriptivo transversal de punto de enfoque que parte de la condicioacuten empiacuterica
que ha facilitado que la visioacuten mecanicista claacutesica de la ciencia del siglo XX
impulsara su desarrollo y actualmente se encuentra en periacuteodo de transicioacuten
paradigmaacutetica hacia la complejidad Se Incluyo a pacientes atendidos y
registrados en el parte diario de consulta externa con diagnoacutesticos establecidos de
HTA e IRC Con lo que la muestra queda constituida por 29 pacientes A los que
se les dirige la encuesta El 69 no tiene un control adecuado de la TA Solo el
31 tiene niveles de TA dentro de lo normal (le13085 mmHg) De los cuales el
17 estaacute recibiendo enalapril (BID) combinado con amlodipino (QD) El IMC
dentro de lo normal es de 28 13 realiza actividad fiacutesica 55 es
econoacutemicamente activa El 442 estaacuten entre 45 ndash 64 antildeos hubo 724 de
mujeres el 5 tiene nivel Secundario completa y ninguno presenta Educacioacuten
Superior yo Teacutecnica Profesional El 83 no respeta la dieta hiposoacutedica el 69
consume frituras y grasas vegetales el 31 consume alcohol 29 fuma El 69
no saben la medicacioacuten que estaacute tomando el 89 desconoce su TA y el 59 no
estaacute cumpliendo con su tratamiento Por lo que solo el 31 cumple las metas
PALABRAS CLAVE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL INSUFICIENCIA
RENAL CROacuteNICA CUMPLIMIENTO DE METAS
SUMMARY
This study was based on identifying the possible factors influencing the non-
fulfillment of the goals in patients with hypertension (HT) also present with
chronic renal failure (CRF) This is a cross-sectional study of focus point of the
empirical condition that has facilitated the mechanistic view of classical
twentieth-century science to boost its development and is currently in transition to
the complexity paradigm We included patients seen and recorded in the daily
XVII
outpatient part with established diagnoses of hypertension and CKD So the
sample is made up of 29 patients Those who are directed to the survey 69 do
not have adequate control of BP Only 31 had BP levels within the normal range
(le 13085 mmHg) Of which 17 are receiving enalapril (BID) in combination
with amlodipine (QD) BMI within the normal range is 28 13 are physically
inactive 55 is economically active 442 are between 45 - 64 years 724
were women 5 have completed secondary level and none had higher education
and or Technical Training 83 does not follow the low sodium diet 69
consume fried foods and fats 31 consumed alcohol 29 smoke 69 do not
know the medications you are taking the unknown 89 and 59 TA is not
complying with treatment As only 31 met the goals
KEYWORDS HYPERTENSION CHRONIC RENAL FAILURE
ACHIEVEMENT OF GOALS
1
INTRODUCCIOacuteN
La alta morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de
control en la HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para
conocer la magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas
asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su
autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento
del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El Modelo de atencioacuten de HTA a implementar es la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de HTA y la prevencioacuten el diagnostico
precoz y el tratamiento de los pacientes de la ERC y el manejo adecuado de la
ERC El desarrollo del Modelo se haraacute siguiendo cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el
marco sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten
del modelo Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los
factores influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes
hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no
consumir una dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo
de alcohol y tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico o una
disminucioacuten de la inercia terapeacuteutica y desconocimiento de la condicioacuten de salud
por el mismo paciente La IRC y la HTA han sido consideradas como patologiacuteas
de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las finanzas de los
sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad de vida del
paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a esta situacioacuten
refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de salud en
diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de Prevencioacuten Primaria y Secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
2
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica encaminadas a que se
explique la terapia a implementarse ya que muchas de las veces no son bien
explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en las
recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA diariamente intervencioacuten educativa y tarjeta
autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les conciencie
de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando ademaacutes al seguimiento
de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe protocolizarse en cada
nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el
nuacutemero de comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia
eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la
enfermedad renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en
la IRC y muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la
magnitud de la proteinuria
Considerando los siguientes aspectos El hecho de que las GPC hayan sido
elaboradas por los profesionales que las utilizaraacuten favorece su aplicacioacuten Sin
embargo hay pocos estudios que lo apoyen De hecho parece que las GPC
elaboradas por los liacutederes de opinioacuten son las maacutes creiacutebles Que la difusioacuten Pasiva
(material para leer) conlleva el conocimiento de las GPC pero no su aplicacioacuten
La difusioacuten activa (las visitas personales o la formacioacuten con participacioacuten de los
profesionales) es maacutes probable que facilite la aplicacioacuten
3
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial Donde el Hospital
adoptaraacute si asiacute lo creyere conveniente las recomendaciones como es el de realizar
charlas y talleres dirigidas a los pacientes HTA y Enfermedad renal teniendo en
cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la poblacioacuten
ecuatoriana Cuyos objetivos seraacuten Capacitar al paciente en cuanto a su propio
autocuidado para que mejore actividades tanto de intervencioacuten terapeacuteutica como
de educacioacuten y concienciacioacuten asiacute como orientar el de no abandonar el
tratamiento antihipertensivo ya sea farmacoloacutegica o no farmacoloacutegica Transmitir
e imponer elementos culturales apropiados que fomenten ese autocuidado en este
tipo de pacientes Generar una manera adecuada de administrar conocimientos
acerca de las patologiacuteas que afectan su calidad de vida Por ello se hace necesario
conocer los factores englobados en el medio en el que se desarrolla el paciente
con sus patologiacuteas asiacute tenemos
Factores relacionados con el paciente Edad Raza Sexo o geacutenero enfermedades
coexistentes nivel cultural y socioeconoacutemico actividad laboral tolerancia a
faacutermacos o conocimiento de los mismos en cuanto a su cumplimiento consumo
de sal o dieta hipercaloacuterica Factores relacionados con el faacutermaco interacciones
medicamentosas posibles efectos adversos vida media respuesta previa al
tratamiento Factores relacionados con el sistema de salud existencia dentro del
programa de salud gratuita y en cantidad suficiente acceso a consulta meacutedica
estudios complementarios y faacutermacos existencia de equipos multidisciplinarios o
personal de apoyo al paciente
4
CAPITULO I
1 Problema de investigacioacuten
11 Tema de investigacioacuten
Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica (IRC) en consulta externa del Hospital Regional
Ambato (HRA) en noviembre y diciembre del 2010
12 Planteamiento del problema
121 Contextualizacioacuten
La hipertensioacuten arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
reconocido responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada El
porcentaje de pacientes controlados con tratamiento (cifras inferiores a 14090
mmHg) no supera el 27-30 de los casos lo que quiere decir que en un 70 de
los mismos no se alcanza la presioacuten arterial objetivo seguacuten ldquoGuidelines for the
management of arterial Hypertension J Hypertens 2007rdquo (guiacuteas para el manejo de
la hipertensioacuten arterial 2007) existen recomendaciones establecidas
internacionalmente para un mejor diagnoacutestico tratamiento y control del paciente
hipertenso resaltando como principales recomendaciones lograr el mayor
descenso posible de la presioacuten arterial sobre todo en algunos subgrupos de
pacientes como en los diabeacuteticos insuficientes renales croacutenicos
Ahora bien La organizacioacuten mundial de la salud (OMS) estima que solo las
enfermedades croacutenicas (diabetes hipertensioacuten arterial enfermedad cardiovascular
enfermedad renal croacutenica) son responsables del 60 de las muertes en el mundo
pronosticando que seraacuten la principal causa de discapacidad para el antildeo 2020 Se
ha sentildealado como un agravamiento de la salud renal que conlleva a insuficiencia
renal croacutenica terminal a la diabetes y la hipertensioacuten arterial registraacutendose un
1
5
44 y 287 respectivamente en el antildeo 2004 en Estados Unidos seguacuten
Cusumano e Inserra (volumen 27 - nordm 3 ndash 2007 paacuteg 113)48 Mientras que en
poblacioacuten general en el estudio Prescap 2006 realizada por el grupo de trabajo de
hipertensioacuten arterial de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de atencioacuten primaria
(GrupoHTASEMERGEN) y analizado recientemente en una muestra de 10520
pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el 586 de los pacientes no
conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32 En el anaacutelisis comparativo
de las encuestas NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
de los antildeos 1999-2006 con una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de
la poblacioacuten general y el 692 de la poblacioacuten con enfermedad renal croacutenica
(ERC) no teniacutean un adecuado control de la TA si bien tiende a mejorar a lo largo
de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso de la poblacioacuten con ERC
Estos datos son algo mejores que los comunicados por el programa Keep de la
National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC en el que el 868 de
los hipertensos estaban mal controlados aunque el porcentaje de pacientes
tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el Keep)33
La HTA se ha convertido en un problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto
puesto con una tasa de 171 en hombres con relacioacuten a las diez principales
causas de mortalidad en nuestro paiacutes seguacuten los datos del Instituto Nacional de
Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y en el quinto puesto en las mujeres con
relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos Seguacuten datos (2003) del INEC las
enfermedades cardiovasculares ocupan las primeras causas de muerte en el paiacutes
produciendo maacutes de 15000 defunciones al antildeo ldquolo que la define como la
epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas
cifras son superiores a todos los tipos de tumores y a los accidentes de transporte
terrestre y homicidiosrdquo agrega El presidente de la Sociedad Ecuatoriana de
Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos Veloz Guzmaacuten especifica que estas
afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten nacional y que seguacuten datos de
organizaciones internacionales 2800 personas mueren en el mundo por esta
causa cada hora Mientras que el coordinador de internacioacuten del hospital Luis
Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el 20 de personas en el mundo
6
padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al deacuteficit renal y el 10 desarrolla
enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas cifras traduciriacutean asiacute una
realidad local De que todos los pacientes que acuden al servicio de consulta
externa de medicina interna entre el 20 - 30 son pacientes hipertensos de
los cuales un 15 tienen falla renal 2
Reconociendo factores importantes de parte del paciente como la edad (mayores
de 65 antildeos de edad) de bajo nivel socio econoacutemico de bajo nivel educacional (a
menos antildeos de educacioacuten con mayor mortalidad cardiovascular) consumo de
alcohol y tabaco sedentarismo exceso en el consumo de sal exceso en el
consumo caloacuterico falta de educacioacuten sobre su enfermedad negacioacuten de la
enfermedad Factores correspondientes a la utilizacioacuten de faacutermacos como las
interacciones medicamentosas posibles efectos adversos tratamiento
farmacoloacutegico costoso multiterapia multidosis Ademaacutes aquellos factores que
estaacuten relacionados con el sistema de salud como acceso a consulta meacutedica
existencia de equipos multidisciplinarios aislamiento geograacutefico relacionada con
la inadecuada asistencia sanitaria23
La Insuficiencia renal croacutenica (IRC) se ha convertido en un gran problema de
salud a nivel mundial al que tal vez por la poca sintomatologiacutea que presenta se lo
encuentre en estadios maacutes avanzados ya que no se le ha prestado mucha atencioacuten
(Adriana Rodriacuteguez pags 4 12-14)
No se encuentra informacioacuten sobre el autocuidado del paciente sobre sus
enfermedades o acerca del cumplimiento metas en pacientes que cursan con
hipertensioacuten arterial e insuficiencia renal croacutenica insuficiencia renal croacutenica en
Tungurahua por lo que se diraacute que este trabajo es ineacutedito que sin embargo se haraacute
hincapieacute en las recomendaciones internacionales establecidas en medicina basada
en evidencias lo cual nos permitiriacutea tomar medidas necesarias de prevencioacuten para
mejorar y prolongar su estilo de vida evitando la complicacioacuten de la morbilidad o
mortalidad de los pacientes
122 Anaacutelisis criacutetico
49 Siendo sus principales factores de riesgo
7
la diabetes y la hipertensioacuten arterial (HTA) comprendieacutendose
epidemioloacutegicamente que el aumento de estas patologiacuteas haga que IRC se
comporte de igual manera Pues la HTA se desarrolla como consecuencia de la
enfermedad renal primaria y a la vez la TA elevada promueve la perdida de la
funcioacuten renal determinando un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC
cada una agravando a la otra y contribuyendo a la progresioacuten de la enfermedad
renal con la primera y a la aparicioacuten de secuelas cardiovasculares con la segunda
haciendo imprescindible el definir medidas terapeacuteuticas para retardar la
progresioacuten de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular Se
conoce que la HTA sin un adecuado control da mayor riesgo para desarrollar
IRC secundaria a nefroangioesclerosis Benigna siendo necesario el control de la
TA teniendo asiacute un efecto beneficioso para estos pacientes seguacuten Fernandez y
colaboradores50
Se entiende al cumplimiento de metas como a la referida primariamente
relacionada con el tratamiento para alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la TA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo reversibles
asociados La TA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de TA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como enfermedad cerebro vascular infarto falla
renal o proteinuria) seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores (Guiacuteas Cliacutenicas
2009) 3
123 Prognosis
El propoacutesito es y seraacute informar acerca del cumplimiento de metas en
cuanto al tratamiento de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia
renal croacutenica para asiacute prevenir la aparicioacuten de complicaciones y mejorar su
estilo de vida
Es de cuidado especial este tipo de pacientes debido a su comorbilidad pues se
actuariacutea de manera directa sobre su estilo de vida ya sea en recomendaciones
8
dieteacuteticas o consejeriacutea de actividades fiacutesicas o caer a estos pacientes en una
mejora de los conocimientos de su enfermedad debido a que hay el riesgo de
complicaciones mayores e incluso llegar a una fase terminal de insuficiencia
renal que obliguen a estos a necesitar diaacutelisis con la repercusioacuten econoacutemica que
esto representariacutea ademaacutes de disminuir su calidad de vida Por ello se debe actuar
de manera precoz en el inicio de la enfermedad o mejor aun fomentar un estilo de
vida de prevencioacuten tanto en pacientes como en familiares Conociendo que la
designacioacuten de recursos para prevenir y controlar esta enfermedad estaacute basada en
realidades estadiacutesticas regionales y no locales haciendo un actor a ciegas a las
autoridades encargadas en cuanto a acciones encaminadas a intervenir sobre esta
enfermedad Repercutiendo negativamente tanto a benefactores como a
beneficiarios Es por ello que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la
realidad local mediante la obtencioacuten de datos reales y actuales para ejercer
verdaderas estrategias de salud en cuanto tiene que ver a la determinacioacuten de los
factores incidentes en el control de la tensioacuten arterial en este tipo de pacientes y
asiacute favorecer a pacientes hipertensos que han sufrido una complicacioacuten renal y si
es asiacute minimizar sus dantildeos y porque no prevenir la aparicioacuten de la insuficiencia
renal croacutenica para resumir se diraacute que si no se hace esta investigacioacuten no se podraacute
contar con los primeros datos que orienten a futuras investigaciones y
correlacionarlos con la mejoriacutea o no de los pacientes en cuanto al control de sus
patologiacuteas
124 Formulacioacuten del problema
iquestQueacute factores influyen en el incumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC
125 Preguntas directrices
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas la
educacioacuten de estos pacientes en pacientes hipertensos con IRC
- Estaacute relacionado de manera directa con el incumplimiento de metas para control
de la hipertensioacuten se relaciona de una manera directa con la educacioacuten de los
pacientes hipertensos
9
- La gratuidad del sistema de salud otorga los faacutermacos necesarios para el control
de la TA en pacientes con IRC
126 Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Salud
Aacuterea Medicina Interna
Aspecto Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que estaacuten controlando
adecuadamente o no su tensioacuten arterial
Delimitacioacuten espacial Esta investigacioacuten se realizaraacute en el servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Delimitacioacuten temporal Este trabajo de investigacioacuten se llevara a cabo entre
noviembre ndash diciembre del 2010
13 Justificacioacuten
La principal seria la necesidad de contar con datos locales y actuales sobre todos
los factores que intervienen en el incumplimiento de metas de los pacientes
hipertensos que estaacuten cursando con insuficiencia renal croacutenica si tienen una TA
adecuada o dentro de los paraacutemetros normales o si no lo estaacute
Se beneficiaraacute mediante los datos obtenidos no solo a los pacientes sino tambieacuten
a familiares y personal de salud ya que se podraacute saber en queacute campo actuar y a
que factores poner maacutes atencioacuten Ademaacutes de poder educar a los pacientes al
determinar sus factores de riesgo para evitar sus complicaciones y mejorar su
calidad de vida evitando asiacute a futuro repercusiones econoacutemicas al generar
mayores gastos para ayudar a estos pacientes El intereacutes seraacute para los meacutedicos
quienes dispondraacuten de informacioacuten real que les permita disentildear estrategias para
mejorar el cumplimiento de metas en los pacientes hipertensos con IRC
considerando sus caracteriacutesticas econoacutemicas
Se atreve a mencionar que se entregaraacute un documento original ya que a nivel
local no hay investigaciones que aborden este tema y que los datos que arroje la
10
investigacioacuten pueden servir como proyeccioacuten para intervenciones directas sobre
los posibles problemas relacionados con el incumplimiento de metas y como
mencionamos anteriormente enfocados a la poblacioacuten en estudio
La investigacioacuten es factible porque estaacute acorde con la misioacuten del HPDA siendo
que ldquoEl Hospital utilizando sus capacidades cientiacuteficas teacutecnicas y administrativas
atenderaacute de manera eficiente oportuna e inmediata a las viacutectimas que ingresen a
sus dependencias procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el
mayor nuacutemero de vidas humanasrdquo
Y por uacuteltimo es factible porque demanda pocos recursos econoacutemicos que corren
por parte del investigador asiacute mismo como para la participacioacuten ejecucioacuten
recoleccioacuten de nuevos datos en la evaluacioacuten de los talleres a implementarse como
lo se mencionaraacute en las recomendaciones todo esto dirigido a los pacientes
hipertensos e insuficientes renales croacutenicos que acuden a consulta externa del
HRA
14 Objetivos
141 Objetivo general
Identificar los factores influyentes en el incumplimiento de metas para control de
la HTA en pacientes hipertensos con IRC
142 Objetivos especiacuteficos
- Sentildealar siacute los pacientes hipertensos con IRC tienen un nivel adecuado de TA
- Identificar si el control de la TA estaacute relacionado con la edad
- Indicar si un menor nivel educacional influye en el control oacuteptimo de la TA
- Demostrar si los haacutebitos alimentarios influyen en el correcto control de la TA
- Corroborar si el conocimiento de su estado de salud le permite que el control de
su TA
- Determinar que la gratuidad del sistema de salud otorga faacutermacos necesarios
para el control de la TA en pacientes con IRC
11
CAPITULO II
2 Marco teoacuterico
21 Antecedentes Investigativos
Al momento se ha realizado pocas investigaciones acerca del control de la tensioacuten
arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica por lo que no podemos decir a
ciencia cierta queacute factores dificultan disminuir las complicaciones a futuro
artiacuteculos que la mencionan a nivel local son aquellas vertidas por profesionales de
la salud y que mediante entrevista expresa La HTA se ha convertido en un
problema de salud puacuteblica ubicaacutendose en sexto puesto con una tasa de 171 en
hombres con relacioacuten a las diez principales causas de mortalidad en nuestro paiacutes
seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) del 2003 y
en el quinto puesto en las mujeres con relacioacuten a los mismos datos estadiacutesticos
Seguacuten datos (2003) del INEC las enfermedades cardiovasculares ocupan las
primeras causas de muerte en el paiacutes produciendo maacutes de 15000 defunciones al
antildeo ldquolo que la define como la epidemia del siglo en el Ecuadorrdquo seguacuten el
cardioacutelogo Roberto Lecaro ldquoEstas cifras son superiores a todos los tipos de
tumores y a los accidentes de transporte terrestre y homicidiosrdquo agrega El
presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiologiacutea nuacutecleo del Guayas Carlos
Veloz Guzmaacuten especifica que estas afecciones perjudican al 30 de la poblacioacuten
nacional y que seguacuten datos de organizaciones internacionales 2800 personas
mueren en el mundo por esta causa cada hora Mientras que el coordinador de
internacioacuten del hospital Luis Vernaza Freddy Pow Chon Long asegura que el
20 de personas en el mundo padece de este mal ldquoDe ese total el 15 llega al
deacuteficit renal y el 10 desarrolla enfermedades coronarias (en las arterias)rdquo Estas
cifras traduciriacutean asiacute una realidad local De que todos los pacientes que acuden al
12
servicio de consulta externa de medicina interna entre el 20 - 30 son
pacientes hipertensos de los cuales un 15 tienen falla renal 2
La herramienta indispensable para las recomendaciones son las emitidas por la
medicina basada en evidencias para enunciarse en la seccioacuten de la propuesta
ademaacutes de la investigacioacuten en fuentes de internet la informacioacuten proviene del
tema manejo de la insuficiencia renal avanzada Actitudes frente a la hipertensioacuten
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular Consensos en insuficiencia
renal5
FUENTE DYT 2004 25 (3) Paacuteg 162
donde recomiendan
Cuadro Ndeg1 Presioacuten arterial recomendada y faacutermaco a utilizar seguacuten el
grupo de poblacioacuten objetivo
En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la
insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica Latina6
En el tema Hipertensioacuten Arterial se describe como meta del plan de seguimiento
para pacientes con IRC el obtener una presioacuten arterial lt 130 85 mmHg
se describe el tratamiento utilizado
en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que
presentan varios paiacuteses latinoamericanos con respecto a los factores de riesgo y
sus poliacuteticas de prevencioacuten
7
mediante el cumplimiento estricto de un tratamiento farmacoloacutegico y cambios en
el estilo de vida
13
22 Fundamentacioacuten filosoacutefica
La presente investigacioacuten estaacute basada en temas similares tanto a nivel filosoacutefico
como a nivel meacutedico pues la primera se representa especulativa y abstracta la
segunda es empiacuterica y experimental como siacutentesis conceptual del saber meacutedico y
la praacutectica meacutedica se fundamenta teoacutericamente en la totalidad o complejidad
organizada toma al ser humano como un todo y en interrelacioacuten con su espacio
vital como un sistema abierto que interactuacutea en cada momento y en cada lugar
Concepcioacuten que anteriormente indicaba un esquema mecanicista de la medicina o
sea aquella donde la sumatoria mecaacutenica de las partes soacutelo requeriacutea una actitud
aislada o actividad curativa Ahora se trasciende su enfoque ya que su visioacuten
sobre el problema es maacutes amplia es un enfoque multicausal de la enfermedad
como fenoacutemeno social Entonces podemos decir que tiene como finalidad la
comprensioacuten de los factores que influyen en el cumplimiento de metas del control
de la tensioacuten arterial en los pacientes que padecen de insuficiencia renal croacutenica
que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato la visioacuten de la investigacioacuten
es saber si los pacientes con insuficiencia renal croacutenica conocen sobre lo
importante que es el control de la hipertensioacuten arterial y sus complicaciones
Siendo el propoacutesito el de tener una interaccioacuten entre el paciente y meacutedico para
conocer su estilo de vida y su calidad de vida para ayudar a mejorar las mismas
Asiacute mismo mantener una eacutetica profesional acerca de cada paciente y su
confidencialidad Siendo necesaria la generalizacioacuten cientiacutefica debido a que se va
a explicar el contenido del formato o documento a responder por lo expuesto
anteriormente se concluye en que el presente trabajo es una investigacioacuten con
objetivo informativo
23 Fundamentacioacuten epistemoloacutegica
En todo conocimiento podemos distinguir cuatro elementos dicho de otra manera
el sujeto se pone en contacto con el objeto y obtiene una informacioacuten acerca del
mismo Cuando existe congruencia o adecuacioacuten entre el objeto y la
representacioacuten interna correspondiente decimos que estamos en posesioacuten de una
verdad Para nuestro caso aquel paciente que presenta hipertensioacuten arterial ademaacutes
de insuficiencia renal croacutenica en donde se analizaraacute cuales son los factores que le
14
permiten o no el cumplimiento de las metas con el objetivo de obtener entregar
informacioacuten y educacioacuten para evitar las posibles complicaciones
Trasladaacutendonos desde un meacutetodo empiacuterico donde la medicina estaacute repleta con
praacutecticas que han sido abandonadas debido a que demostraron ser dantildeinas o
inuacutetiles o porque los avances en la ciencia baacutesica hizo que su fundamento teoacuterico
de fondo sea insostenible Por lo tanto no se recomienda la praacutectica de este tipo
(medicina basada en autoridad consenso o tradicioacuten) Por otro lado la medicina
basada en la evidencia (basada en la investigacioacuten cuantitativa sistemaacutetica) sin el
juicio cliacutenico tiene sus propias limitaciones En consecuencia el buen cliacutenico debe
usar la evidencia cientiacutefica asiacute como la habilidad cliacutenica y el juicio donde seguacuten
Sackett Et Al sobre la medicina basada en evidencia los buenos meacutedicos
emplean tanto la idoneidad cliacutenica individual como la mejor evidencia externa
existente y ninguna de ellas sola es suficiente Sin idoneidad cliacutenica la praacutectica
corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia Lo que nos lleva a una nuevo
modelo que es el de la complejidad donde no solo se basa en la medicina basada
en evidencias cientiacuteficas comprobadas sino que reduce el valor de la autoridad o
paternalista del meacutedico y defiende la implicacioacuten activa del paciente en la toma de
decisiones cliacutenicas
231 Paradigma de la Complejidad
Mediante el Paradigma de la Complejidad nos aproximamos a una nueva forma de
pensar la realidad Si la ciencia mecanicista aspiraba al conocimiento de lo
universal la ciencia de la complejidad aspira al conocimiento de la diversidad y lo
particular Pues el enfoque de tratamiento a estos pacientes no obedece a una sola
especialidad como la medicina interna ya que tambieacuten se propone a nutricionista
nefroacutelogo psiquiatra entre otros para la ayuda de un mejor entendimiento de la
realidad de estos pacientes que obedecen a muacuteltiples causas y no solo al resultado
de la suma de estas como en este caso seriacutea la no normalidad de la tensioacuten arterial
24 Fundamentacioacuten legal
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la
constitucioacuten del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su
15
capiacutetulo segundo relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima
en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se
vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la
alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este
derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas
acciones y servicios de promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y
salud reproductiva La prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los
principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad calidad
eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional8
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de
atencioacuten prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El
Estado prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble
vulnerabilidad8
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas8
16
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas
o degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica
y mental8
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten
y promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas8
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud
seraacuten seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el
acceso a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico
tratamiento medicamentos y rehabilitacioacuten necesarios8
Art 363- El Estado seraacute responsable de
2 Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura
7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y
eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y la
utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten8
17
25- Categoriacuteas fundamentales
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE
26 Fundamentacioacuten teoacuterica
261 Sistema de servicios de salud
2611 Organizacioacuten general del sector salud
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Son un conjunto de entidades puacuteblicas privadas autoacutenomas y comunitarias que se
articulan funcionalmente sobre la base de principios poliacuteticas objetivos y normas
Comunes
2612 Objetivos
1 Cobertura universal acceso equitativo
2 Descentralizacioacuten desconcentracioacuten
3 Proteccioacuten integral
4 Coordinacioacuten sectorial
5 Participacioacuten ciudadana
En el control de
Servicios de salud
Medicamento y otros
productos sanitarios
Factores del
Paciente
HTA En IRC
Tipo de tratamiento de
HTA
Cumplimiento de metas en
control TA en IRC
Factores determi-nan TA
IRC
18
6 Entornos saludables
2613 Principios del SNS
1 Equidad
2 Calidad
3 Eficiencia
4 Participacioacuten
5 Pluralidad
1 Solidaridad
2 Universalidad
3 Descentralizacioacuten
4 Autonomiacutea
2614 Funciones del SNS
Funcioacuten de coordinacioacuten coordina el relacionamiento entre las demaacutes funciones y
entre los integrantes del Sistema Competencia del Ministerio de Salud Publica
(MSP) como autoridad sanitaria nacional apoyado por los consejos de salud
Funcioacuten de provisioacuten de servicios de salud es plural y se realiza con la
participacioacuten coordinada de las instituciones prestadoras que operaraacuten en redes
que aseguren la calidad continuidad y complementariedad de la atencioacuten
Funcioacuten de aseguramiento garantiacutea de acceso universal y equitativo de la
poblacioacuten al plan integral de salud
Funcioacuten de financiamiento garantiacutea de la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros integrantes del SNS
Cada institucioacuten del sector salud mantiene un esquema de organizacioacuten gestioacuten y
financiamiento propio El subsector puacuteblico estaacute conformado por los servicios del
Ministerio de Salud Puacuteblica (MSP) el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ndash
Seguro Social Campesino (IESS-SSC) Instituto de Seguridad Social de la Fuerzas
Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policiacutea (ISSPOL)
19
(dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno respectivamente) y los
servicios de salud de algunos municipios La Junta de Beneficencia de Guayaquil
(JBG) la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil la Sociedad de Lucha
Contra el Caacutencer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que
actuacutean dentro del sector puacuteblico
Graacutefico Ndeg1 Hospitales Puacuteblicos existentes en el Ecuador 2007
21
FUENTE PERFIL DEL SISTEMA DE SALUD DE ECUADOR Octubre 2008 (Tercera Edicioacuten) OPS Sec 1
Paacuteg 35
Los servicios de salud del MSP estaacuten organizados por niveles de complejidad En
el nivel I (complejidad baja) se encuentran los puestos de salud subcentros y
centros de salud los cuales ofrecen atencioacuten ambulatoria promocioacuten y fomento
de la salud prevencioacuten de la enfermedad y recuperacioacuten de la salud Todos
promueven acciones baacutesicas de saneamiento ambiental y participacioacuten
20
comunitaria y los subcentros ofrecen tambieacuten atencioacuten del parto emergencias y
atencioacuten odontoloacutegica21
En el nivel II (complejidad intermedia) hay hospitales baacutesicos y hospitales
generales que ademaacutes de la atencioacuten del nivel I ofrecen hospitalizacioacuten de corta
estancia El hospital baacutesico ofrece atencioacuten ambulatoria y hospitalaria de medicina
general ginecologiacutea-obstetricia pediatriacutea y cirugiacutea de emergencia El hospital
general ofrece ademaacutes de lo mencionado alguna especialidad de acuerdo al perfil
epidemioloacutegico de su aacuterea de influencia tambieacuten dispone de servicios auxiliares
de diagnoacutestico y tratamiento21
En el nivel III (complejidad alta) hay hospitales especializados y de referencia
para la atencioacuten de la poblacioacuten local regional y nacional tambieacuten realizan
docencia e investigacioacuten en salud21
Con relacioacuten a la oferta de servicios del MSP en el antildeo 2006 el nivel I teniacutea 230
puestos de salud 1226 subcentros y 127 centros de salud el nivel II teniacutea 82
hospitales baacutesicos y 33 hospitales generales y el nivel III teniacutea 15 hospitales
especializados (9 agudos y 6 croacutenicos) y 1 hospital de especialidad El nuacutemero de
unidades operativas y administrativas era de 173721
En el antildeo 2006 el IESS administroacute 16 hospitales de nivel I 5 hospitales de nivel
II 1 hospital de nivel III 34 centros ambulatorios 294 dispensarios anexos al
IESS y 577 dispensarios del Seguro Social Campesino El ISSFA teniacutea 53
unidades de primer nivel 12 unidades de II nivel y ninguna de III nivel y en el
ISSPOL habiacutea 34 servicios de nivel I y 2 unidades de nivel II21
La JBG es una entidad autoacutenoma de servicio social cuyo financiamiento proviene
principalmente de la loteriacutea nacional y que cuenta con 4 hospitales 2 de medicina
general y 2 especializados localizados en la ciudad de Guayaquil SOLCA es una
entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de
diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer La misma se basa en instituciones regionales
con autonomiacutea administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del
paiacutes y teniacutea en el antildeo 2006 3 unidades de nivel I y 9 hospitales especializados21
21
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene
para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario a excepcioacuten de
los de Quito y Guayaquil que incluyen algunos servicios ambulatorios y
hospitalarios privados En el antildeo 2006 habiacutea 29 establecimientos de salud
municipales nivel I y 8 de nivel II21
El sector puacuteblico estaacute conformado en su mayoriacutea por hospitales baacutesicos (451) y
hospitales generales (390) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 148 y los de especialidad al 11 El MSP tiene la mayor
cantidad de unidades de nivel I II y III del paiacutes por lo tanto tiene una mayor
participacioacuten porcentual de los servicios de salud sobrepasando al total de
unidades del IESS ISSFA e ISSPOL combinadas
Graacutefico Ndeg2 Participacioacuten porcentual de los Servicios Puacuteblicos de Salud
Ecuador 2008
21
FUENTE INEC Anuario Estadiacutestico de Recursos y Actividades de Salud 2006
En el antildeo 2006 se identificaron en el paiacutes 3681 establecimientos de salud (2999
puacuteblicos y 682 privados)
De ese total 683 (186) eran con internacioacuten hospitalaria y 2998 (814) sin
internacioacuten
Del total de establecimientos con internacioacuten hospitalaria registrados el 266
corresponde al sector puacuteblico y el 734 al sector privado De acuerdo a la Clase
de Establecimiento la mayor parte (454) son cliacutenicas privadas sin especialidad El
21
22
subsector puacuteblico dispone del 256 de los establecimientos de salud el MSP
tiene el 176 proporcioacuten que en 1994 era del 27021
Si comparamos los antildeos 1997 y 2006 los datos demuestran un aumento de los
establecimientos con internacioacuten hospitalaria de 494 a 683 La regioacuten geograacutefica
con mayor crecimiento es la Sierra que en estos uacuteltimos diez antildeos ha
experimentado un crecimiento del 445 con excepcioacuten de la regioacuten Insular
donde el nuacutemero se mantuvo igual En las Zonas No Delimitadas se registra un
importante incremento en teacuterminos absolutos de 1 a 6 establecimientos21
El sector privado estaacute integrado por entidades privadas con fines de lucro
(hospitales cliacutenicas dispensarios consultorios farmacias y las empresas de
medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro como ONGs
organizaciones populares de servicios meacutedicos asociaciones de servicio social
etc las cuales representan el 15 de los establecimientos del paiacutes21
Los servicios privados se financian por el gasto directo de las familias Las
entidades privadas deben estar registradas y autorizadas por el MSP para su
funcionamiento Cuentan con una capacidad instalada de unos 350
establecimientos con internacioacuten mayormente tipo cliacutenicas con fines de lucro De
igual manera existen cerca de 10000 consultorios meacutedicos particulares la
mayoriacutea ubicados en las principales ciudades con infraestructura y tecnologiacutea
elemental Tambieacuten existen empresas de medicina prepagada que cubren menos
del 3 de la poblacioacuten de los estratos de medianos y altos ingresos21
262 Medicamentos y otros productos sanitarios
Las liacuteneas fundamentales de la poliacutetica nacional de medicamentos (1999) se
orientan a garantizar la disponibilidad el acceso la calidad el uso racional y el
menor precio de los mismos La Ley de Produccioacuten Importacioacuten
Comercializacioacuten y Expendio de Medicamentos de Uso Humano del 2000
establece normativas orientadas a ampliar el mercado de medicamentos geneacutericos
a incentivar su produccioacuten nacional y a facilitar su registro mediante el
procedimiento de homologacioacuten para los productos importados161719
23
El mercado de medicamentos en el Ecuador incluiacutea en el antildeo 2004 el Mercado
Privado con un 87 y el Institucional con 13 distribuido este uacuteltimo de la
siguiente manera MSP (57) IESS (49) ISSFA (085) JBG (075)
SOLCA y la CRUZ ROJA (08)1819
Ese mismo antildeo el mercado farmaceacuteutico contaba con unos 225 laboratorios 170
distribuidores 5000 farmacias 21 22 y 9386 productos con Registro Sanitario de
los cuales soacutelo se comercializaban 6439 (6860) de ellos 1539 (2529) eran
medicamentos geneacutericos26 El porcentaje de geneacutericos aumentoacute del 162 en el
2001 al 252 en el 20051819 El volumen de ventas de geneacutericos en el 2005 no
superoacute el 113 del total probablemente porque todaviacutea existe desconfianza por
parte de quienes emiten las prescripciones por la falta de garantiacutea de calidad y
seguridad de esos productos1617
En 2004 se estimoacute que alrededor del 80 de los medicamentos se adquiriacutea y
consumiacutea sin receta meacutedica Bianualmente la Comisioacuten Nacional de
Medicamentos e Insumos del CONASA actualiza puacuteblica y difunde el Cuadro
Nacional de Medicamentos Baacutesicos En 2006 se aproboacute y revisoacute la sexta revisioacuten
Los medicamentos incluidos en ese listado son de uso obligatorio en todas las
instituciones del sector puacuteblico de salud y de referencia para el sector privado El
mercado privado crecioacute un 358 en el periacuteodo 2001ndash2005 (de US$ 407079
millones a US$ 553157 millones)16171819 Existen todaviacutea varios problemas
relacionados con la disponibilidad el uso racional el control de calidad y los
precios de los medicamentos siendo el acceso uno de los maacutes importantes y el
precio una de las variables determinantes
El grado de control de la presioacuten seguacuten las caracteriacutesticas maacutes notorias de los
pacientes fueron del 199 (TAlt14090) No hay diferencias en el grado del
control de acuerdo al nivel de educacioacuten Los pacientes con Diabetes estaacuten peor
controlados que los no diabeacuteticos (8 vs 22 p=0000007) Los fumadores
tuvieron menor control (2 en fumadores vs 27 en no fumadores p=0001) El
control fue mejor en joacutevenes asiacute el promedio de edad de los controlados fue de
549 antildeos (plusmn 1328) comparado con 576 antildeos (plusmn 129) en no controlados
19
263 Factores del paciente
24
(p=0003) El peso de los pacientes controlados fue menor asiacute los controlados
pesaron 6917 kg (plusmn 104) comparado con 8026 Kg (plusmn 15) en no controlados
(p=0001) 20
El grado de control de la presioacuten fue mayor en los pacientes que toman su
medicacioacuten diariamente (23 de los que toman diariamente la medicacioacuten vs
162 de control en los que no lo hacen p=001) Los pacientes que refieren
problemas econoacutemicos para la toma regular de la medicacioacuten teniacutean un control
menor 14 vs 22 de los que no teniacutean problemas econoacutemicos p=0007 En el
mismo sentido los encuestados sin trabajo regular tuvieron menor tasa de control
de la hipertensioacuten arterial que los que teniacutean trabajo (23 vs 17 en los que no
teniacutean trabajo p=001)20
264 Factores determinan presioacuten arterial
Hipertensioacuten arterial Definicioacuten y clasificacioacuten de la hipertensioacuten
ICD-10 I10 Hipertensioacuten esencial
CIAP-2 K86 Hipertensioacuten no complicada71112
Definiciones La hipertensioacuten es una situacioacuten caracterizada por el incremento de
la resistencia perifeacuterica vascular total junto a un aumento de la tensioacuten arterial por
encima de 140 mmHg de sistoacutelica y 90 mmHg de diastoacutelica713
Urgencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial por encima de 210
(sistoacutelica) o 120 (diastoacutelica) sin lesioacuten de los oacuterganos diana que no representa una
amenaza para la vida son asintomaacuteticos o con siacutentomas escasos que permite su
correccioacuten de forma gradual en 24 48 horas con la administracioacuten de faacutermacos714
Emergencia hipertensiva Elevacioacuten de la tensioacuten arterial con lesioacuten de oacuterganos
diana que requiere una reduccioacuten inmediata de la TA tienen un pronoacutestico
reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital1415
En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares
cerebrovasculares y diabetes La hipertensioacuten constituye la 6ta causa de
mortalidad
2641 Epidemiologiacutea
16
25
2642 Etiologiacutea
Entre el 90 y 95 constituye la hipertensioacuten arterial esencial o primaria en donde
no se conoce claramente su causa Entre el 5 y 10 es secundaria a
enfermedades renales endoacutecrinas por medicamentos etc Histoacutericamente se ha
puesto mayor eacutenfasis en la presioacuten arterial diastoacutelica que en la sistoacutelica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular16
Esto se refleja en las guiacuteas iniciales del Joint National Committee que no tuvieron
en cuenta la presioacuten arterial sistoacutelica y la hipertensioacuten sistoacutelica aislada en su
clasificacioacuten de la hipertensioacuten Lo mismo se reflejoacute tambieacuten en el disentildeo de los
primeros ensayos cliacutenicos aleatorizados que basaron casi invariablemente los
criterios de seleccioacuten de pacientes en los valores de la presioacuten arterial diastoacutelica
Sin embargo un gran nuacutemero de estudios observacionales ha puesto de manifiesto
que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacioacuten
continua tanto con la presioacuten arterial sistoacutelica como con la diastoacutelica 19
Se ha descrito que esta relacioacuten es menos pronunciada para los episodios
coronarios que para el ictus al que en consecuencia se considera la complicacioacuten
maacutes importante laquorelacionada con la hipertensioacutenraquo Sin embargo en varias zonas
de Europa aunque no en todas el riesgo atribuible es decir el exceso de muertes
debido a una presioacuten arterial elevada es mayor para los episodios coronarios que
para el ictus puesto que la cardiopatiacutea sigue siendo el trastorno cardiovascular
maacutes frecuente en estas zonas1617
Ademaacutes tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica muestran una
relacioacuten independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca la enfermedad
arterial perifeacuterica y la enfermedad renal en fase terminal En consecuencia se
debe considerar la hipertensioacuten un factor de riesgo importante para toda una gama
de enfermedades cardiovasculares y relacionadas asiacute como para enfermedades
que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular Esto junto con la
gran prevalencia de presioacuten arterial elevada en la poblacioacuten explica por queacute en un
informe de la OMS se ha citado la presioacuten arterial elevada como primera causa de
muerte en todo el mundo
1718
26
2643 Presioacuten arterial sistoacutelica frente a presioacuten diastoacutelica y presioacuten
del pulso
En los uacuteltimos antildeos el concepto de una relacioacuten directa sencilla entre el riesgo
cardiovascular y las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica se ha visto
complicado por los resultados de los estudios observacionales que indican que en
los individuos ancianos el riesgo es directamente proporcional a la presioacuten
arterial sistoacutelica y que para cada valor sistoacutelico dado la evolucioacuten cliacutenica es
inversamente proporcional a la presioacuten arterial diastoacutelica con un alto valor
predictivo de la presioacuten del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica)13
El valor predictivo de la presioacuten del pulso puede variar en funcioacuten de las
caracteriacutesticas cliacutenicas de los individuos En el metaanaacutelisis de datos de estudios
observacionales maacutes amplio realizado hasta el momento (61 estudios en casi 1
milloacuten de individuos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta de los que un
70 son europeos) 11 tanto la presioacuten arterial sistoacutelica como la diastoacutelica
mostraron una prediccioacuten independiente y similar para el ictus y la mortalidad
coronaria y la contribucioacuten de la presioacuten del pulso fue baja en especial en los
individuos de menos de 55 antildeos de edad En cambio en los individuos
hipertensos de mediana edad y los ancianos con factores de riesgo cardiovascular
o trastornos cliacutenicos asociados la presioacuten del pulso mostroacute un potente valor
predictivo de episodios cardiovasculares71516
Es preciso reconocer que la presioacuten del pulso es una medida derivada que
combina la imperfeccioacuten de las medidas originales Ademaacutes aunque se ha
propuesto cifras como 50 o 55 mmHg no se han establecido valores de corte
praacutecticos que separen la normalidad de la presioacuten del pulso de los valores
anormales para diferentes edades la presioacuten del pulso central que tiene en cuenta
los laquofenoacutemenos de amplificacioacutenraquo entre las arterias perifeacutericas y la aorta es una
medida maacutes precisa y puede reducir esas limitaciones71214
En la praacutectica la clasificacioacuten de la hipertensioacuten y la valoracioacuten del riesgo deben
continuar basaacutendose en las presiones arteriales sistoacutelica y diastoacutelica Ello debe ser
asiacute de manera clara por lo que respecta a las decisiones relativas al umbral de
27
presioacuten arterial y el objetivo del tratamiento puesto que eacutestos han sido los
criterios utilizados en los ensayos controlados y aleatorizados sobre la
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y la sistoacutelica-diastoacutelica Sin embargo puede
utilizarse la presioacuten del pulso para identificar a pacientes ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica que presentan un riesgo especialmente elevado En estos
pacientes una presioacuten del pulso alta es un indicador de un aumento pronunciado
de la rigidez de las grandes arterias y por lo tanto de una lesioacuten de oacuterganos
avanzada12
2644 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
La presioacuten arterial tiene una distribucioacuten unimodal en la poblacioacuten asiacute como una
relacioacuten continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistoacutelicos y diastoacutelicos
de tan soacutelo 115-110 y 75-70 mmHg respectivamente Este hecho hace que la
palabra hipertensioacuten sea cientiacuteficamente cuestionable y que su clasificacioacuten
basada en valores de corte sea arbitraria18 Sin embargo el cambio de una
terminologiacutea ampliamente conocida y aceptada puede generar confusioacuten y el uso
de valores de corte simplifica el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico en la praacutectica
cliacutenica diaria En consecuencia se ha mantenido la clasificacioacuten de la hipertensioacuten
utilizada en las guiacuteas de ESHESC de 2003 con las siguientes consideraciones18
Cuadro Ndeg 2 Definiciones y clasificacioacuten de los valores de PA (mmHg)
FUENTE Mancia G Guiacutea Europea de praacutectica cliacutenica para el tratamiento de la hipertensioacuten arterial 2007 Rev Esp Cardiol 200760(9)968e1-e94 5e
En resumen podriacutea ser apropiado utilizar una clasificacioacuten de la presioacuten arterial
sin el teacutermino hipertensioacuten Sin embargo este nombre se ha mantenido en la tabla
28
anterior por razones praacutecticas y con la matizacioacuten de que el umbral real para la
hipertensioacuten debe considerarse flexible con valores maacutes altos o maacutes bajos en
funcioacuten del riesgo cardiovascular total de cada individuo O riesgo de otra
enfermedad acompantildeante1
FUENTE Mazoacuten Ramos Pilar y colaboradores Temas de actualidad en hipertensioacuten arterial y diabetes Rev Esp Cardiol 200861(Supl 1)58-71 - Vol61 Nuacutem Supl1
2645 Sistemas de control
Son muacuteltiples los mecanismos fisioloacutegicos conocidos que intervienen en el control
de la PA y que al mantener una estrecha interrelacioacuten garantizan la homeostasis
del organismo Estos sistemas de control son
1- Los nerviosos actuacutean raacutepidamente (segundos)
Cuadro Ndeg 3 Factores de riesgo y clasificacioacuten de los valores de PA
bull Barorreceptores
bull Quimiorreceptores
bull Respuesta isqueacutemica del sistema nervioso central
bull Receptores de baja presioacuten
Otros mecanismos de respuesta raacutepida
bull Participacioacuten de los nervios y muacutesculos esqueleacuteticos
bull Ondas respiratorias
2- Sistema de regulacioacuten de accioacuten intermedia (minutos)
2
29
bull Vasoconstriccioacuten por el sistema renina angiotensina
bull Relajacioacuten de los vasos inducido por estreacutes
bull Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de las paredes capilares
bull Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina
bull Vasoconstrictor vasopresina
3- Mecanismos a largo plazo (horas y diacuteas)
bull Control Renal
Sistema renal - liacutequidos corporales
Sistema renina angiotensina aldosterona25 26
Papel del sistema nervioso (SN) en el control raacutepido de la presioacuten arterial
Una de las funciones maacutes importantes del sistema nervioso es la de producir
aumentos raacutepidos de la PA Con este fin las funciones vasoconstrictoras y
cardioaceleradoras del SN simpaacutetico son estimuladas y se produce inhibicioacuten
reciacuteproca de las sentildeales inhibidoras vagales parasimpaacuteticas los dos efectos se
unen y producen aumento de la PA
bull Aumenta la RPT rarr aumenta la PA
26
Ocurren los siguientes cambios
1- Contraccioacuten de casi todas las arteriolas
2- Contraccioacuten de otros grandes vasos en particular las venas
bull Desplazamiento de la sangre hacia el corazoacuten rarr aumento del volumen de
llenado rarr aumento de la fuerza de contraccioacuten del miocardio rarr aumento
de la PA
3- El corazoacuten es estimulado por el SNA (autoacutenomo) directamente
bull Aumento de la fuerza de bombeo rarr aumento de la frecuencia cardiacuteaca rarr
aumento de la fuerza de contraccioacuten rarr aumento de la PA
Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento
que tiene lugar durante el ejercicio fiacutesico y en situaciones de terror
Ejercicio Hay vasodilatacioacuten local de los vasos musculares por aumento del
metabolismo celular con aumento del flujo sanguiacuteneo y de la PA por activacioacuten
25
30
tambieacuten de las aacutereas motoras del SN sustancia reticular activador del tronco
encefaacutelico y aacutereas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor
Reaccioacuten de alarma En situaciones de alarma (terror) -gt aumenta la PA La
reaccioacuten de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de
sangre a cualquier muacutesculo del organismo por si fuera necesario responder a un
peligro26 A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de
alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentacioacuten negativa25 26
1 Reflejo barorreceptor o presorreceptor Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg
y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias aoacuterticas y
carotiacutedeas y son sensibles a cambios de presioacuten responden con mayor eficacia a
los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caiacutedas de la
misma El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago
todo esto conlleva a la vasodilatacioacuten perifeacuterica la disminucioacuten de la frecuencia
cardiacuteaca y la fuerza de contraccioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la PA por
disminucioacuten de la resistencia arterial perifeacuterica total (RPT) y disminucioacuten del
gasto cardiaco (GC)
Funcioacuten del los barorreceptores durante los cambios de postura Ponerse de pie
hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar
peacuterdida del conocimiento se estimulan los barorreceptores que desencadenan un
reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpaacutetica a todo el organismo
reduciendo al miacutenimo la presioacuten en la cabeza y parte superior del cuerpo
Funcioacuten amortiguadora Como el sistema barorreceptor se opone a la disminucioacuten
o aumento de la PA muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de
la presioacuten El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el
mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 diacuteas
2- Mecanismo de los quimiorreceptores Son ceacutelulas quimiosensibles localizadas
en cuerpos aoacuterticos y carotiacutedeos que tienen una adecuada irrigacioacuten sanguiacutenea y le
permite detectar modificaciones en la concentracioacuten de oxiacutegeno dioacutexido de
carbono e hidroacutegeno o sea disminucioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno y el
26
31
aumento de las concentraciones de dioacutexido de carbono e hidroacutegeno debido al
descenso de la PA
Las sentildeales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo
estimulan y aumenta la actividad simpaacutetica conjuntamente con el aumento del
GC la RPT y la PA Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA
media se encuentra por debajo de 80mmHg
a El aumento de volumen en las auriacuteculas provoca dilatacioacuten refleja de las
arteriolas aferentes de los rintildeones y otras arteriolas perifeacutericas
25
3- Receptores de baja presioacuten Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares
tanto las auriacuteculas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento
llamados receptores de baja presioacuten Detectan cambios de presioacuten por aumento de
volumen en las zonas de baja presioacuten desencadenando reflejos paralelos a los
barorreceptores
Reflejos auriculares hacia los rintildeones Reflejo de volumen
b El aumento de volumen de las auriacuteculas transmite sentildeales al hipotaacutelamo lo
que disminuye la ADH (vasopresina) hay disminucioacuten de la reabsorcioacuten de
agua
c La disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica de la arteriola aferente provoca un
aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminucioacuten del
volumen sanguiacuteneo disminucioacuten del GC volviendo a sus valores normales y
disminuyendo la PA
4- Respuesta isqueacutemica del SNC Normalmente la mayor parte del control
nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los
barorreceptores quimiorreceptores y receptores de baja presioacuten Sin embargo
cuando el flujo sanguiacuteneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para
causar carencia nutricional es decir para producir isquemia cerebral estas
neuronas se estimulan provocando vasoconstriccioacuten intensa y la PA sisteacutemica
aumenta raacutepidamente26
32
Se estimula con cifras de presioacuten menores de 60 mmHg su mayor grado de
estimulacioacuten es con PA de 15 a 20 mmHg Es un control de urgencia de la PA Se
denomina en ocasiones mecanismo de control de la presioacuten para resistir hasta el
uacuteltimo minuto
1 Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con
cada ciclo respiratorio
25
Participacioacuten de nervios y muacutesculos esqueleacuteticos en el control de la presioacuten
arterial
Reflejo de compresioacuten abdominal Estimulacioacuten del sistema vasoconstrictor
simpaacutetico vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral
transmiten impulsos por los nervios esqueleacuteticos a todos los muacutesculos del cuerpo
fundamentalmente a los muacutesculos de la prensa abdominal producieacutendole un
aumento del tono muscular que conlleva la compresioacuten de los reservorios venosos
del abdomen que desplazan la sangre al corazoacuten con aumento del GC y de la PA
Influencia de las ondas respiratorias en la presioacuten arterial
Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de
forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA Son el
resultado de diferentes efectos algunos de ellos de naturaleza refleja
2 En la inspiracioacuten la presioacuten intratoraacutecica es maacutes negativa y los vasos
sanguiacuteneos del toacuterax se dilatan Esto disminuye el volumen de sangre que
regresa al corazoacuten izquierdo y de la PA por disminucioacuten del GC
3 Los cambios de presioacuten en los vasos del toacuterax estimulan los receptores
auriculares y vasculares de estiramiento26
El resultado neto durante la respiracioacuten normal suele ser
bull Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiracioacuten
bull Disminucioacuten en el centro del ciclo respiratorio
33
Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les
denomina de accioacuten intermedia como son
Vasoconstrictor renina - angiotensina
El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los
mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinaacutemica y el equilibrio de
agua y electrolitos
Los factores que activan el sistema son la disminucioacuten del VS la presioacuten de
perfusioacuten renal o de concentracioacuten de sodio en plasma
Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos paraacutemetros El
factor limitante en la formacioacuten de angiotensina II es la produccioacuten de renina y la
fuente principal es el rintildeoacuten Es sintetizado almacenado y secretado en la
circulacioacuten arterial renal por las ceacutelulas yuxtaglomerulares que se encuentran en
las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomeacuterulo
La renina y otros componentes de este sistema tambieacuten se encuentran en el SNC
(Goodman y Gilman 1993) Tambieacuten pueden estimular la secrecioacuten de renina
La liberacioacuten de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpaacuteticas
postganglionares en respuesta a estiacutemulos dolorosos Las prostaglandinas en
particular PGI 2
bull Efecto sobre el SNC rarr aumento del consumo de agua y mayor secrecioacuten de
vasopresina
25 26
Funciones del SRA
bull Contraccioacuten de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la
PA
bull Ligera venoconstriccioacuten (aumento del GC)
bull Estimula el corazoacuten
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bull Facilitacioacuten de transmisioacuten simpaacutetica perifeacuterica rarr aumento de liberacioacuten de
noradrenalina
bull Aumento de la retencioacuten de agua y electrolitos
bull Estimula siacutentesis y secrecioacuten de aldosterona
Estas dos uacuteltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos
maacutes adelante25
Mecanismos de relajacioacuten de los vasos inducidos por estreacutes
Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la
distensioacuten cada vez maacutes por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse
puede servir como un sistema tampoacuten que funciona a plazo medio para regular la
PA
Movimiento de los liacutequidos a traveacutes de los capilares
Cuando la PA disminuye entra liacutequido del espacio tisular a la circulacioacuten aumenta
el VS y la PA
Mecanismo vasocontrictor de la vasopresina- En la actualidad se piensa que este
mecanismo puede compensar el breve periacuteodo de latencia del mecanismo
barorreceptor ya que en ausencia de eacuteste el efecto vasoconstrictor de esta
26
Existen otros mecanismos que actuacutean en minutos como son
Mecanismo vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Al disminuir la PA se
estimula el sistema nervioso simpaacutetico este estimula la secrecioacuten de noradrenalina
y adrenalina de la meacutedula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y
provocan en eacutel los mismos efectos de la estimulacioacuten simpaacutetica directa
Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la
circulacioacuten a diferentes vasos muy pequentildeos que carecen de inervacioacuten simpaacutetica
como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la
RPT que produce aumento de la PA
35
hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presioacuten media entre
35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT25
La vasopresina no solo tiene este efecto sino que ademaacutes tiene una accioacuten directa
sobre los rintildeones para disminuir la excrecioacuten de agua por lo que recibe el nombre
de hormona antidiureacutetica (ADH) y participa en la regulacioacuten a largo plazo de la
PA Hasta aquiacute hemos visto algunos mecanismos de control raacutepido e intermedio
de la PA por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo
de la misma
Mecanismo para el control a largo plazo de la presioacuten arterial- El sistema
fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los
liacutequidos corporales 25 26
Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis
por presioacuten Sin embargo se han antildeadido a este sistema baacutesico muacuteltiples y
refinados mecanismos que lo hacen maacutes eficaz y preciso26
Mecanismo de diuresis y natriuresis por presioacuten- Comienza su accioacuten entre las
tres y cuatro horas de iniciada la variacioacuten de la PA y se va haciendo maacutes efectiva
en diacuteas y semanas hasta que la presioacuten regresa a su estado inicial
Efectos hemodinaacutemicos que se ponen de manifiesto Un incremento de la PA
desencadena una peacuterdida del volumen del liacutequido extracelular (LEC) debido a un
incremento en la eliminacioacuten de agua y sales todo lo cual provoca una
disminucioacuten del volumen sanguiacuteneo (VS) por tanto del retorno venoso (RV) y del
GC lo cual provocaraacute una autorregulacioacuten vascular local con la consecuente
disminucioacuten de la resistencia perifeacuterica y la PA
Aumenta la PA rarr Peacuterdida de LEC por el aumento de la eliminacioacuten de agua y sal
rarr Disminucioacuten del VS rarr Disminucioacuten del RV rarr Disminucioacuten del GC y
autorregulacioacuten local vascular con disminucioacuten de la RPT y la PA26
Curva de funcioacuten renal
Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excrecioacuten renal de agua y sales
hasta que se regula la PA
36
Aunque el mecanismo renal de los liacutequidos corporales tiene una respuesta potente
a las variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompantildean
de otros factores que potencializan su accioacuten
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control a largo plazo de la PA
Este mecanismo estaacute conformado por tres funciones dos le corresponden a la
angiotensina II y la tercera a la aldosterona
El primer control que ejerce la angiotensina II fue el ya explicado anteriormente
el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT
El segundo efecto es una accioacuten directa sobre el rintildeoacuten que es mucho maacutes potente
que el de la aldosterona y que provoca una retencioacuten de sodio y agua lo cual hace
que aumente el VS RV y por tanto el GC
Existen dos sistemas K-K uno plasmaacutetico y otro glandular y difieren tanto en sus
propiedades fiacutesico-quiacutemicas como en el tipo de kininas que liberan asiacute como
tambieacuten en la susceptibilidad a su inhibidor natural El primero tiene un rol
25 26
El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la
corteza suprarrenal provocando un aumento en la secrecioacuten de aquella la que
ocasiona a nivel del tuacutebulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio
y con esto la retencioacuten de agua con el consiguiente aumento del GC por los
mecanismos ya conocidos
Otro factor que potencia el mecanismo renal de los liacutequidos corporales es la
excitacioacuten o inhibicioacuten del sistema simpaacutetico el cual una vez estimulado es capaz
de aumentar o disminuir el flujo renal con la consiguiente estimulacioacuten del SRA
aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinaacutemicos ya
analizados
A continuacioacuten analizaremos dos sistemas hormonales que participan aunque auacuten
no de manera muy clara en la regulacioacuten de la PA el sistema kalicreiacutena-kinina
(SKK) y el sistema de las prostaglandinas
Sistema kalicreina ndash kinina (K-K)
37
fundamental en la coagulacioacuten sanguiacutenea y la fibrinoacutelisis y una accioacuten
despreciable seguacuten se plantea en el control de la presioacuten sanguiacutenea por lo que
nos referimos al SKK renal
Estas sustancias no soacutelo han sido aisladas del rintildeoacuten y medidas en la orina sino
tambieacuten en glaacutendulas como las salivales y el paacutencreas
A nivel renal la siacutentesis ocurre a partir de la pre-kalicreiacutena la cual se activa y
forma la kalicreiacutena que actuando sobre el kininoacutegeno de bajo peso molecular
(KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en
bradikinina ademaacutes la accioacuten de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte
tambieacuten en bradikinina y ambos la kalidina y la bradikinina son inactivados por
las kininasas I y II (esta uacuteltima es la misma enzima convertidora de la
angiotensina) en peacuteptidos inactivos
Las kininas plasmaacuteticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeabilidad
capilar rarr aumenta la liberacioacuten de histamina por los mastocitos rarr disminuye la
RPT y la PA por la dilatacioacuten de las arteriolas sisteacutemicas
Sistema de las prostaglandinas
El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros
metabolitos conocidos del aacutecido araquidoacutenico se identificaron originalmente en el
liacutequido seminal y se pensoacute que eran segregados por la proacutestata Posteriormente se
identificaron otros metabolitos y se supo que proveniacutean de dos viacuteas de siacutentesis el
sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa
A continuacioacuten expresamos esquemaacuteticamente la siacutentesis de estas sustancias
25 26
El rol fisioloacutegico que tiene asignado este sistema incluye la modulacioacuten del flujo
sanguiacuteneo renal (FSR) y la regulacioacuten de la excrecioacuten de sodio es por tanto que
incremento o disminuciones de la PA desencadenariacutean respuestas de activacioacuten o
inhibicioacuten de este sistema
El aacutecido araquidoacutenico es separado de los fosfoliacutepidos de la membrana celular por
la fosfolipasa A2 y se convierte en un eicosanoide por la accioacuten de la
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lipooxigenasa o en un prostanoide por la accioacuten de la ciclooxigenasa
Seguidamente a la formacioacuten del endoperoacutexido ciacuteclico PG G2 se sintetiza la
prostaglandina H2 las cuales daraacuten lugar a las PG claacutesicas D2 E2 F2 alfa I2 y al
tromboxano A2
Las PG tienen una accioacuten muy florida en el organismo pero la maacutes relacionada
con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y
las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2 Ademaacutes la PG I2 aumenta el
flujo renal y la PG E2 es natriureacutetica e impide el transporte de agua estimulado
por la vasopresina 25
Lo maacutes importante a nuestro entender es la interrelacioacuten que existe entre los SRA-
aldosterona SKK y prostaglandinas como sistemas de contrabalanceo en la
homeostasis del organismo y por ende el entendimiento de la regulacioacuten de la
TA
Se entiende por Insuficiencia Renal Croacutenica a la peacuterdida progresiva e irreversible
de la funcioacuten renal Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado
glomerular por el reclutamiento de nefronas dantildeadas al que se agregan los
trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones
hormonales del oacutergano A diferencia de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda) en la
que el suBstractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi totalidad de la
nefronas las que siguen una evolucioacuten temporalmente coincidente que
habitualmente desemboca en la recuperacioacuten funcional en la IRC (Insuficiencia
Renal Croacutenica) el reclutamiento es progresivo hallaacutendose las nefronas en grados
variables de dantildeo estructural y funcional abonando el concepto de masa funcional
criacutetica que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa
totalmente subcliacutenica hasta el deterioro terminal conocido como uremia o fase
descompensada de caracteriacutesticas terminales La IRC generalmente corresponde a
la situacioacuten cliacutenica derivada de la peacuterdida de funcioacuten renal permanente y con
caraacutecter progresivo a la que puede llegarse por muacuteltiples etiologiacuteas tanto de
caraacutecter congeacutenito y o hereditario como adquiridas En su etapa terminal requiere
26
265 Insuficiencia renal croacutenica
39
tratamiento de sustitucioacuten renal por diaacutelisis o trasplante renal Las causas variacutean
de un paiacutes a otro y dependen de diversas razones tales como epidemioloacutegicas
socioeconoacutemicas geneacuteticas yo raciales
24
Cuadro Ndeg4 Etapas insuficiencia renal croacutenica
FUENTE Guiacutea Cliacutenica Insuficiencia Renal Cronica Terminal 1st Ed Santiago Minsal 2005
Sea cual fuere la noxa inicial alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso la IRC puede continuar su progresioacuten hasta estadiacuteos terminales
sin necesidad que opere el agente etioloacutegico inicial Esto pareciera tambieacuten muy
ligado al concepto de masa renal funcionante la que al deteriorarse conduce a una
situacioacuten de hiperfiltracioacuten compensadora de las nefronas sanas Existe suficiente
evidencia de que uno de los mecanismos de mayor relevancia para el dantildeo de la
nefrona es esta hiperfiltracioacuten
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracioacuten glomerular que propicia la
progresioacuten de la enfermedad
La carga proteica glomerular
La peacuterdida de nefronas funcionantes22
El ciclo de retroalimenta positiva auacuten sin necesidad de que exista otro factor
lesional y auacuten sin requerir la sobrecarga proteica puede ser evitado con una dieta
apropiada
El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacioacuten positiva) es la
glomeruloesclerosis a la que tambieacuten acompantildea la fibrosis intersticial y la
desorganizacioacuten de la arquitectura tubular
40
Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas
funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del
cuadro
Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo
celular y su consiguiente desequilibrio aacutecido-base
Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos
cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de paratohormona
(PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la
enfermedad
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente
constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los
factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema
renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la
vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc
Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA
parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones
urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina
26
2651 Causas maacutes frecuentes
Hipertensioacuten arterial 234
Nefropatiacutea diabeacutetica 218
Glomerulonefritis 197
Nefritis intersticial 64
Poliquistosis renal 59
Etiologiacutea desconocida 88
Varios 140
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la
lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada
41
En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible indagar
deterioros de la funcioacuten renal
El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el
compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que
puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases
Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos
pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la
denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del
paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos
normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50
mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante
Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del
paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten
de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles
bull Intolerancia a los carbohidratos
26
De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la
organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las
evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los
paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas
especiales
2652 Manifestaciones endocrino- metaboacutelicas
bull Deacuteficit de vitamina D
bull Hiperparatiroidismo
bull Impotencia e infertilidad
2653 Manifestaciones hemato-inmunoloacutegicas
bull Disfuncioacuten plaquetaria
bull Anemia
bull Alteracioacuten de la funcioacuten leucocitaria
42
2654 Manifestaciones cardiovasculares
bull Hipertensioacuten arterial
bull Pericarditis
bull Insuficiencia cardiaca
bull Arritmias
bull Progresioacuten arterioscleroacutetica
2655 Manifestaciones gastrointestinales
bull Anorexia nauseas voacutemitos y aliento ureacutemico
bull Estomatitis gingivitis parotiditis
bull Gastritis y duodenitis
bull Hemorragia digestiva bull Pancreatitis
2656 Manifestaciones Neuromusculares
26
bull Neuropatiacutea perifeacuterica
bull Encefalopatiacutea ureacutemica
bull Coma
bull Asterixis
bull Mioclonias
2657 Manifestaciones Deacutermicas
bull Prurito
bull Hiperpigmentaciόn
bull Escarcha ureacutemica
bull Enfermedad perforante ureacutemica
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina
son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de
filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de
urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay
praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecioacuten
total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular27
43
La alteraciones hidroelectroliacuteticas con tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la
hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como
elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico
eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas
El aacutecido uacuterico se eleva especialmente en las etapas iniciales del cuadro ureacutemico
en estadiacuteos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aqueacutellos22 27
El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular La
valoracioacuten del estado de compromiso funcional estaacute muy determinada por los
valores de filtracioacuten glomerular y el control evolutivo se basa fundamentalmente
en las variaciones de esta determinacioacuten
Para poder apreciar el grado o porcentual de deterioro del filtrado el cual variacutea
seguacuten edad y el peso del individuo puede ser uacutetil conocer el filtrado normal
teoacuterico del paciente y relacionarlo con el hallado en el laboratorio
La estimacioacuten del clearence real del paciente en un momento determinado puede
estimarse en el consultorio aplicando la foacutermula que muestra el esquema del
cuadro Si bien lo apropiado es la determinacioacuten bioquiacutemica el procedimiento
puede ser aplicado durante los controles habituales disponiendo solamente de la
creatinina seacuterica
2658 Clearance de Creatinina (cr)
Teoacuterico 133 ndash (064 x edad)
Determinacioacuten Bioquiacutemica
Caacutelculo en consultorio (140-edad) x peso(72 x conc cr sangre)25 26 27
266 Presioacuten arterial adecuada en insuficiencia renal croacutenica
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de IRC y en ella la presencia de
HTA es la causa de un deterioro maacutes raacutepido de la IRC El objetivo general en
presencia de IRC es mantener una PA lt 13080 mmHg10
En caso de proteinuria igual o superior a 1 g24 horas y en la nefropatiacutea diabeacutetica
el objetivo de PA debe ser maacutes bajo de 12575-80 mmHg
1011
44
El uso de IECA y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad
cardiovascular y la progresioacuten de la insuficiencia renal en casos de nefropatiacutea
diabeacutetica y casos de afectacioacuten renal con proteinuria superior a 1 g24 horas
independientemente de su accioacuten antihipertensiva12
267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
La frecuencia de los controles tanto en la fase diagnoacutestica como despueacutes de
iniciar el tratamiento dependeraacute del nivel de PA y tambieacuten de la adherencia al
tratamiento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar sus resultados y
previniendo que por ser la hipertensioacuten una enfermedad croacutenica una proporcioacuten
alta de pacientes lo abandona o no lo cumple adecuadamente7 9
2671 Tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial
El tratamiento no farmacoloacutegico de la hipertensioacuten arterial comprende medidas
ideacutenticas a las de su prevencioacuten primaria y secundaria con diferencias en el rigor
con que se instrumentan seguacuten cada paciente Consisten en disminuir el peso
corporal si estaacute aumentado consumir menos sodio y maacutes potasio practicar
regularmente ejercicios aeroacutebicos beber menos alcohol y dejar de fumar El
cumplimiento ideal de estas medidas permitiriacutea disminuir la PA sistoacutelica en 5-10
mm Hg que equivalen al descenso promedio que se obtiene con la monoterapia
medicamentosa12
26711 Reduccioacuten del peso corporal
Existe una clara asociacioacuten entre el peso corporal y la PA Una reduccioacuten de 45
kg disminuye en promedio 37 mmHg la PA sistoacutelica y 27 mm Hg la diastoacutelica
independientemente de la disminucioacuten del consumo de sodio El adelgazamiento
intensifica el efecto antihipertensivo de los faacutermacos en los sujetos hipertensos y
se asocioacute con una incidencia de hipertensioacuten 21 maacutes baja en sujetos con PA
limiacutetrofe tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II
Los anorexiacutegenos estaacuten contraindicados para bajar de peso especialmente los
agentes derivados de las anfetaminas porque pueden incrementar el riesgo de
valvulopatiacutea e hipertensioacuten pulmonar4 22
45
El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25 para lo cual se recomienda una
disminucioacuten moderada del aporte caloacuterico que permita perder no maacutes de 05
kgsemana La dieta no debe contener maacutes de 30 de las caloriacuteas totales
provenientes de grasas preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas
(omega 3 6 y 9) con un miacutenimo de grasas saturadas (lt5 del total de grasas)
Ademaacutes conviene consumir menos carnes rojas y maacutes carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar) La dieta DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension) de eficacia antihipertensiva comprobada combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales granos enteros
nueces pescado y aves13
Seguacuten la clasificacioacuten de la OMS del iacutendice de masa corporal (IMC) lt 185
kgm2 bajo peso IMC entre 185-295 kgm2 normal IMC gt 295 kgm2
sobrepeso40
26712 Reduccioacuten del consumo de sodio
La respuesta a la ingestioacuten de sodio variacutea ampliamente en distintos hipertensos
En general la PA de los ancianos los negros los diabeacuteticos y los denominados
ldquono moduladoresrdquo aumenta maacutes ante el consumo de sal Seguacuten varios estudios
epidemioloacutegicos y metaanaacutelisis un consumo de sodio limitado a 75-100 mEq
diarios (171 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses17
Como las dietas muy hiposoacutedicas son difiacuteciles de mantener y podriacutean aumentar el
riesgo por activacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento de
actividad simpaacutetica [98] se indica un consumo diario de 24 g de sodio (6 g de
sal) que se consigue no agregando sal en la mesa no consumiendo alimentos
preelaborados fiambres o embutidos de ninguacuten tipo quesos comunes (excepto los
de bajo contenido de sodio) cremas leche entera etceacutetera
Maacutes del 80 del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento industrial
que se ha incrementado significativamente en los paiacuteses latinoamericanos La
dieta hiposoacutedica recomendada disminuye en 29 mmHg la PA sistoacutelica y en 16
mm Hg la diastoacutelica en tanto que con la dieta hipocaloacuterica e hiposoacutedica la
disminucioacuten es de 4 y 28 mm Hg respectivamente Tras 6 meses de seguimiento
22
46
la incidencia de hipertensioacuten fue de 42 en el grupo de dieta hipocaloacuterica de
45 en el de dieta hiposoacutedica de 73 en el grupo control pero de 27 en el de
dieta combinada hiposoacutedicahipocaloacuterica7 9 12
26713 Incremento del consumo de potasio
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq diarios de potasio lo que se
consigue faacutecilmente con verduras hortalizas y frutas frescas [9295] En general
no es necesario antildeadir suplementos o ahorradores de potasio salvo en caso de
peacuterdida exagerada por tratamiento diureacutetico diarrea o voacutemitos profusos o
hiperaldosteronismo La sal modificada contiene poco sodio (33) que se
reemplaza con un mayor contenido de potasio (66)17
26714 Ejercicios fiacutesicos regulares
Los ejercicios aeroacutebicos regulares disminuyen la PA el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global El riesgo de desarrollar hipertensioacuten
aumenta un 20-50 en los individuos sedentarios Se considera suficiente una
actividad que genere un consumo de oxiacutegeno del 40-60 del maacuteximo para cada
individuo lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo
menos 3 veces por semana422
La actividad fiacutesica adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mm Hg en la PA
tanto sistoacutelica como diastoacutelica Su efecto es independiente de la reduccioacuten del
peso Ademaacutes ofrece beneficios adicionales sobre el metabolismo lipiacutedico
(aumento del colesterol HDL y descenso de trigliceacuteridos) incrementa la
sensibilidad a la insulina y puede hacer maacutes faacutecil dejar de fumar
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30ml diarios equivalentes
a 720 ml de cerveza 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular en cantidades mayores se correlaciona
de manera lineal con el incremento de PA y puede provocar resistencia al
tratamiento antihipertensivo El consumo indicado antes debe reducirse en 50 en
las mujeres y las personas delgadas No se recomienda alentar el consumo por
12 17
26715 Disminucioacuten del consumo de alcohol
47
personas que no toman alcohol en forma habitual porque sus efectos protectores
no han sido definitivamente probados El alcoholismo aumenta el riesgo de
accidente cerebrovascular y es una de las causas maacutes frecuentes de hipertensioacuten
secundaria ldquohaacutebito-dependienterdquo que se puede suprimir con la desensibilizacioacuten
del paciente9
26716 Supresioacuten del tabaquismo
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar antes
de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores En el estudio
FRICAS realizado en personas que habiacutean tenido un infarto agudo de miocardio
el riesgo relativo asociado al tabaquismo fue maacutes alto en las mujeres que en los
hombres13Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la PA y
de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque no estaacute
probado que el tabaquismo croacutenico aumente la PA en forma sostenida El efecto
nocivo del tabaco es el mismo cualquiera que sea la forma de uso (cigarrillo
puro) Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al antildeo Los suplementos
de nicotina utilizados para ayudar a dejar de fumar generalmente no aumentan la
PA A menudo es necesario efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de
peso que suele producirse al dejar de fumar debido a la recuperacioacuten de la
funcioacuten gustativa que incrementa el apetito12El tabaquismo pasivo aumenta el
riesgo cardiovascular por lo que se recomienda en lo posible no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o al menos asegurar una buena ventilacioacuten de
esos ambientes Se ha comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene
maacutes dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el
fumador activo
Medidas de eficacia no definitivamente probada Suplementos de calcio La
carencia de calcio en la dieta se asocioacute con mayor prevalencia de hipertensioacuten en
algunos estudios epidemioloacutegicos El aporte de calcio puede reducir la PA aunque
los efectos son exiguos Se aconseja un aporte de calcio normal que se consigue
con los laacutecteos aunque deberiacutean consumirse descremados
17
16 Disminucioacuten del
consumo de cafeiacutena La cafeiacutena puede aumentar la PA como efecto inmediato
48
pero varios estudios epidemioloacutegicos no han mostrado que el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas influya en la PA11 Micronutrientes Se han
ensayado numerosas sustancias antioxidantes (betacarotenos vitaminas C y E
etc) con resultados todaviacutea inciertos Se ha sugerido que los folatos previenen la
hiperhomocisteinemia que estariacutea involucrada en el dantildeo endotelial Sin embargo
como no estaacute suficientemente probado que ello sea beneficioso no se recomienda
su utilizacioacuten rutinaria13 16Manejo del estreacutes teacutecnicas de relajacioacuten muscular
retroalimentacioacuten bioloacutegica Todos estos meacutetodos tienden a la sedacioacuten a traveacutes de
la relajacioacuten muscular o el autocontrol de ciertos reflejos viscerales o
circulatorios Sus resultados son inciertos La psicoterapia puede estar indicada
como estrategia complementaria para hipertensos con trastornos afectivos o de la
personalidad (ansiedad neurosis crisis de angustia etc)16 17
Grasas de la dieta El aporte dieteacutetico habitual de grasas totales y la proporcioacuten de
grasas saturadasinsaturadas influyen poco o nada sobre la PA Soacutelo altas
concentraciones de aacutecidos grasos omega 3 pueden reducirla aunque pueden
provocar efectos indeseables No obstante las personas con dislipidemias deben
consumir menos grasas y colesterol pues son factores de riesgo independientes de
enfermedad coronaria En general no se deben consumir maacutes de 300 mg diarios
de colesterol y los dislipideacutemicos no maacutes de 200 mg
Tratamiento de reemplazo hormonal Si bien en algunos estudios los estroacutegenos
redujeron en 30-50 el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres
posmenopaacuteusicas no hay acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemaacutetico Deben
ser administrados con cautela a mujeres con antecedentes familiares de caacutencer
uterino o de mama o antecedentes personales de displasia mamaria
9 11 13
Consumo de fibras Se recomienda un consumo diario de 20-35 g de fibras
solubles e insolubles preferentemente las primeras (pectina hemicelulosa etc)
porque inhiben la absorcioacuten de grasas y hacen maacutes lenta la de glucosa Las
insolubles (celulosa etc) previenen el estrentildeimiento y el caacutencer de colon
Reduccioacuten del fibrinoacutegeno Se ha demostrado que las concentraciones plasmaacuteticas
en el tercio superior duplican el riesgo coronario El ejercicio fiacutesico y la supresioacuten
del tabaquismo lo reducen
17
49
268 Tratamiento farmacoloacutegico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensioacuten incluidos episodios
cardiacuteacos cerebrales enfermedad renal y vascular perifeacuterica para lo cual es
necesario ademaacutes tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
Si bien algunos autores discrepan la PA parece correlacionarse de manera
continua con el riesgo cardiovascular a mayor reduccioacuten de la PA mayor
disminucioacuten del riesgo cardiovascular como lo han mostrado varios estudios
cliacutenicos Por ello es deseable lograr una PA normal u oacuteptima en todo sujeto
hipertenso mayor de 18 antildeos sobre todo los de mayor riesgo Sin embargo como
suele ser difiacutecil lograr la normotensioacuten conseguir un nivel lt14090 mm Hg se
considera un resultado satisfactorio Vista la elevada proporcioacuten de pacientes que
abandonan el tratamiento por distintas causas se considera ldquotratamiento efectivordquo
a aquel que el paciente cumple a lo largo de antildeos16
Otro objetivo es la prevencioacuten secundaria El tratamiento puede inducir la
regresioacuten parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la
hipertensioacuten con lo cual el pronoacutestico mejora El tratamiento puede disminuir la
hipertrofia del VI y la microalbuminuria marcadores pronoacutesticos independientes
como lo muestran los estudios TOMHS LIVE SAMPLE y otros Estudios ya
realizados (HOPE SAVE ValHeFT) y otros en curso (PROGRESS VALUE)
evaluacutean la utilidad del tratamiento para la prevencioacuten secundaria en pacientes de
alto riesgo con comorbilidades
Dada la diversidad demograacutefica epidemioloacutegica y de recursos sanitarios en
Ameacuterica Latina las recomendaciones de este Comiteacute sobre el tratamiento inicial
han de ser necesariamente flexibles Por tanto se valoriza la idoneidad y
responsabilidad del meacutedico actuante para decidir si tratar o no y queacute faacutermacos
emplear inicialmente Se acepta como vaacutelido iniciar el tratamiento con diureacuteticos
tiaciacutedicos β-bloqueantes antagonistas del calcio inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) antagonistas del receptor AT-1 de la
9 13
2681 Faacutermacos antihipertensivos
50
angiotensina II bloqueantes α-adreneacutergicos agentes de accioacuten central o
combinaciones fijas de faacutermacos a dosis bajas Si bien se ha cuestionado la
seguridad de los α-bloqueantes antagonistas del calcio y β-bloqueantes no
pueden ser descartados del uso cotidiano porque no se ha confirmado la validez
de esos cuestionamientos21
Se seleccionaraacute la mejor terapeacuteutica posible para cada paciente teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas de la hipertensioacuten otros factores de riesgo
cardiovascular o dantildeo de oacutergano blanco el acceso del paciente a la medicacioacuten el
grado de informacioacuten o los prejuicios que tenga respecto al tratamiento otras
enfermedades coexistentes que pueden favorecer o limitar la accioacuten de los
antihipertensivos las posibles interacciones con otros medicamentos
administrados para otras enfermedades la variabilidad de la respuesta la
evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de faacutermacos para reducir el
riesgo cardiovascular y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la
adherencia al tratamiento croacutenico
Cuadro Ndeg5 Factores por considerar para seleccionar el faacutermaco y su dosis
en el tratamiento inicial de la hipertensioacuten esencial
17
FUENTE Journal of Hypertension 2001 Vol 6 No 2
51
No hay evidencias de una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de faacutermacos Por el contrario sus efectos colaterales son muy
dispares como lo son tambieacuten las pruebas aportadas por estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos de las diversas clases de faacutermacos en la disminucioacuten
de la morbimortalidad Hay cada vez maacutes pruebas de efectos favorables maacutes allaacute
del descenso de la PA16
2682 Principios generales del tratamiento
Todos los antihipertensivos pueden ser uacutetiles para lograr un adecuado control de
la PA si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos de
pacientes A igual efecto antihipertensivo los diferentes grupos de faacutermacos
ofrecen beneficios similares en la disminucioacuten de la morbimortalidad
cardiovascular tras 3-5 antildeos de evaluacioacuten aunque faltan resultados de
observaciones a maacutes largo plazo21
Uso racional de los antihipertensivos
1 Iniciar el tratamiento con un agente o una combinacioacuten fija a dosis bajas para
limitar la posibilidad de efectos adversos Si la respuesta es buena pero la PA
todaviacutea no estaacute bien controlada se puede optar por aumentar las dosis iniciales o
asociar otro faacutermaco preferentemente de accioacuten complementaria
2 Si se inicia tratamiento con monoterapia es preferible agregar otro faacutermaco a
dosis baja antes que aumentar la dosis del primero para que no aumenten los
efectos colaterales Las combinaciones de faacutermacos (fijas o no) permiten aumentar
la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos21
3 Si la respuesta es pobre o nula es preferible cambiar de medicamento antes que
aumentar la dosis o agregar otros salvo los diureacuteticos que no se deberiacutean
suspender
4 Cuando el paciente no tolera bien un faacutermaco se debe considerar seriamente su
reemplazo independientemente de su efecto antihipertensivo por otro mejor
tolerado
52
5 Preferir agentes de accioacuten prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con una
sola toma diaria mejorando asiacute la adherencia y disminuyendo las oscilaciones
tensionales gracias a un descenso maacutes estable a lo largo del diacutea Esto puede
proteger mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y
dantildeo de oacutergano blanco
6 Un tratamiento farmacoloacutegico intensivo no debe inducir un descenso raacutepido o
excesivo de la PA que genere riesgos innecesarios Por eso no se aconsejan los
agentes orales de accioacuten corta
7 El objetivo terapeacuteutico fijado para cada paciente se debe alcanzar de manera
lenta y progresiva Una vez logrado el nivel deseado se lo debe mantener en el
tiempo con control meacutedico perioacutedico
8 Se debe considerar el costo econoacutemico del tratamiento teniendo en cuenta el
precio directo del medicamento los costos indirectos (estudios de laboratorio
necesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo
9 El tratamiento farmacoloacutegico no reemplaza los cambios en los haacutebitos de vida
importantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten
administrar dosis menores de los antihipertensivos4 21 22
10 Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por
deacutecadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando
haacutebitos de vida saludables y acompantildeando el tratamiento de la persona hipertensa
Ademaacutes este enfoque familiar puede prevenir la hipertensioacuten o demorar su
aparicioacuten en los hijos de hipertensos4
Los cambios en los haacutebitos de vida si bien se recomiendan como tratamiento
inicial son efectivos en un limitado nuacutemero de pacientes Por tanto seguacuten el
riesgo de cada paciente se podraacute esperar desde algunas semanas hasta seis meses
para decidir si el tratamiento no farmacoloacutegico es efectivo o si se deben agregar
faacutermacos En pacientes de riesgo bajo o intermedio esta decisioacuten dependeraacute del
descenso obtenido con las medidas no farmacoloacutegicas el control de los factores
21 22
53
de riesgo asociados los recursos del paciente o del sistema de salud y la
disposicioacuten del paciente para iniciar el tratamiento farmacoloacutegico13 17 21
En pacientes de riesgo alto o muy alto se debe instituir el tratamiento tan pronto
como se haya confirmado el diagnoacutestico de hipertensioacuten En estos casos el
tratamiento farmacoloacutegico siempre debe acompantildear a los cambios en los haacutebitos
de vida Para lograr un control adecuado de la PA generalmente se necesita
combinar al menos dos faacutermacos Las visitas tambieacuten deben ser maacutes frecuentes
con ajuste de dosis cada 1-4 semanas Los tratamientos triples siempre deben
incluir un diureacutetico Si con tres o maacutes faacutermacos no se alcanza la meta deseada se
deben investigar posibles causas de resistencia o derivar al paciente a atencioacuten
especializada Por cada descenso de 10-14 mm Hg en la PA sistoacutelica y de 5-6 mm
Hg en la diastoacutelica los accidentes cerebrovasculares disminuyen un 40 los
episodios coronarios un 16 y las complicaciones cardiovasculares mayores un
33 21
269 Tipos de tratamientos
2691 Tratamiento monodosis
Diureacuteticos tiaciacutedicos Son una de las clases maacutes importantes pues los requieren
para alcanzar la normotensioacuten como monoterapia o en combinacioacuten al menos la
mitad de los sujetos hipertensos Son econoacutemicos efectivos y generalmente bien
tolerados a dosis bajas Los regiacutemenes basados en diureacuteticos previenen
complicaciones cardiovasculares mayores en diversos grupos de pacientes
hipertensos
Muchos de los efectos colaterales de los diureacuteticos como la deplecioacuten de potasio
el deterioro de la tolerancia a la glucosa las arritmias ventriculares y la
impotencia sexual se relacionan con las dosis altas por lo cual se prefiere su
indicacioacuten en dosis bajas con lo que se mantiene la eficacia antihipertensiva con
neutralidad metaboacutelica Conviene combinarlos con ahorradores de potasio para
reducir el riesgo de hipocaliemia que se ha asociado con arritmias y muerte
suacutebita Se ha comprobado que son particularmente eficaces en ancianos con
hipertensioacuten sistoacutelica aislada y pacientes de raza negra Se recomienda controlar
21
54
perioacutedicamente la caliemia pues la hipocaliemia puede reducir o anular la accioacuten
antihipertensiva de los diureacuteticos tiaciacutedicos Los diureacuteticos de asa no son de uso
corriente en la hipertensioacuten esencial no complicada pero adquieren especial
relevancia en caso de insuficiencia renal o cardiacuteaca siendo entonces de
eleccioacuten21
β-bloqueantes Son seguros econoacutemicos y efectivos como monoterapia y en
combinacioacuten con diureacuteticos antagonistas del calcio dihidropiridiacutenicos o α-
bloqueantes Se los debe considerar para tratar a hipertensos con taquicardia
coronariopatiacutea ciertas arritmias temblor esencial jaqueca e insuficiencia
cardiacuteaca No son apropiados para pacientes con enfermedad obstructiva de la viacutea
aeacuterea y vasculopatiacutea perifeacuterica Se ha informado que pueden agravar la angina
variante y son menos efectivos en sujetos de raza negra21
IECA Son seguros y efectivos para reducir la PA disminuyen la morbimortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y retardan la progresioacuten de nefropatiacutea en
pacientes con diabetes mellitus especialmente cuando hay proteinuria El efecto
adverso maacutes comuacuten es la tos seca (10-15 de los pacientes) y el maacutes serio pero
infrecuente el angioedema No deben ser indicados en ninguacuten momento del
embarazo pues pueden tener efectos deleteacutereos para la salud y viabilidad fetal
(teratogeacutenesis en el primer trimestre oligoamnios insuficiencia renal neonatal
etc)
Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II Conforman el grupo maacutes
novedoso de antihipertensivos disponibles Comparten algunas caracteriacutesticas con
los IECA pero logran un bloqueo maacutes completo del sistema renina-angiotensina
Varios estudios en curso determinaraacuten sus posibles beneficios para el riesgo
21
Se recomienda administrarlos con cautela a mujeres en edad feacutertil a quienes se
debe informar sobre el posible peligro en caso de embarazo Son menos eficaces
en los sujetos de raza negra Podriacutean presentar acciones especiacuteficas sobre el
remodelado vascular la regresioacuten de la hipertrofia ventricular izquierda y la
disfuncioacuten endotelial cuya trascendencia cliacutenica se ha esbozado pero requiere
auacuten confirmacioacuten con estudios en marcha
55
cardiovascular de los sujetos hipertensos Tienen pocos efectos colaterales y no
causan tos lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento Para estos agentes
cabe la misma advertencia que para los IECA respecto del embarazo
Antagonistas del calcio Todos los subgrupos de antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la PA y se ha comprobado que previenen el accidente
cerebrovascular en pacientes ancianos sobre todo aquellos con hipertensioacuten
sistoacutelica Se prefieren los de semivida prolongada y se deben evitar aquellos cuya
accioacuten es de comienzo raacutepido y corta duracioacuten Son maacutes efectivos en los sujetos
de raza negra Sus efectos adversos incluyen taquicardia rubefaccioacuten edema de
tobillos (maacutes frecuente con dihidropiridinas) y estrentildeimiento (con verapamilo)21
α-bloqueantes Son efectivos y pueden ser especialmente beneficiosos para
pacientes con dislipidemia o intolerancia a la glucosa ya que mejoran la
sensibilidad a la insulina y reducen los liacutepidos Ofrecen beneficios adicionales a
los sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de proacutestata pues disminuyen la
frecuencia miccional Su principal efecto colateral es la hipotensioacuten postural que
puede representar un problema en pacientes ancianos Por ello se debe investigar
sistemaacuteticamente la hipotensioacuten ortostaacutetica antes y durante el tratamiento Agentes
de accioacuten central Algunos son nuevos como los agonistas del receptor I1 de
imidazolina rilmenidina y moxonidina que muestran un perfil de tolerancia
mejor que sus antecesores Otros son antiguos como la reserpina alfametildopa y
clonidina La alfametildopa continuacutea teniendo un lugar de privilegio para tratar la
hipertensioacuten durante el embarazo (veacutease apartado sobre ldquoPoblaciones
especialesrdquo)
La PA desciende maacutes con los tratamientos combinados que con la monoterapia
En el estudio HOT se logroacute una PA diastoacutelica lt90 mm Hg en casi el 90 de los
pacientes y se requirieron combinaciones para el 70 En promedio el
tratamiento combinado disminuye la PA diastoacutelica en 7-14 mm Hg y la sistoacutelica
en 12-22 mm Hg en tanto que estos descensos con distintos faacutermacos en
monoterapia son de 4-8 mm Hg y 7-13 mm Hg respectivamente Las
21
2692 Tratamientos combinados
56
combinaciones de agentes de diferentes clases de accioacuten complementaria
generan un efecto terapeacuteutico aditivo y minimizan los mecanismos
fisiopatoloacutegicos de compensacioacuten que limitan el efecto antihipertensivo de
muchos faacutermacos13 21 Las combinaciones maacutes aceptadas son de diureacuteticos con β -
bloqueantes diureacuteticos con IECA antagonistas del receptor de la angiotensina II
antagonistas del calcio con IECA antagonistas del calcio (dihidropiridiacutenicos) con
β-bloqueantes y β-bloqueantes con α-bloqueantes
Cuadro No6 Indicaciones y contraindicaciones especiacuteficas de los faacutermacos antihipertensivos en pacientes hipertensos con
patologiacutea asociada
17 21
Otros faacutermacos En algunas regiones del mundo todaviacutea se usan agentes
vasodilatadores como la hidralacina y el minoxidil Sin embargo los efectos
colaterales de los vasodilatadores directos como taquicardia cefalea y retencioacuten
hidrosalina limitan su uso y requieren combinarlos con diureacuteticos y a veces
tambieacuten con β -bloqueantes A continuacioacuten enunciaremos los medicamentos maacutes
utilizados en estos tipos de pacientes indicando baacutesicamente las
contraindicaciones absolutas y relativas en diversas patologiacuteas asociadas a ellos
Tomada del conceso latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial
57
FUENTE Consenso Latinoamericano sobre Hipertensioacuten Arterial paacuteg 15
2610 Pacientes con disfuncioacuten renal
Para alcanzar el objetivo de la PA normalmente se requiere un tratamiento
combinado de varios antihipertensivos (incluidos diureacuteticos de ASA) A fin de
reducir la proteinuria se precisa un antagonista de un ARA un IECA o una
combinacioacuten de ambos3
bull El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la TA requiere visitas
a intervalos aproximados de un mes
26101 Seguimiento de los pacientes
bull Despueacutes de alcanzar la TA meta y estabilizarla las consultas de
seguimiento pueden ser generalmente a intervalos de 3 a 6 meses
bull Pacientes de bajo riesgo o HTA grado 1 la visitas de seguimiento pueden
ser cada 6 meses Las visitas de seguimiento pueden ser maacutes frecuentes en
los pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo
58
bull El tratamiento de la HTA debe continuarse de por vida
26102 Como mejorar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
bull Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensioacuten arterial y de los
efectos beneficiosos del tratamiento eficaz
bull Proporcionar instrucciones por escrito y orales claras acerca del tratamiento
bull Adaptar el reacutegimen de tratamiento a los haacutebitos de vida y las necesidades del
paciente
bull Simplificar el tratamiento reduciendo si es posible el nuacutemero de faacutermacos
diarios
bull Prestar gran atencioacuten a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y
estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de faacutermacos
en caso necesario
bull Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informado de
sus problemas
26103 Vigilancia
Cuando referir al especialista
3 4 21 22
bull Cifras igual o mayores de 180110 mmHg
bull Evidencia de dantildeo a oacutergano blanco
bull Hipertensioacuten resistente
2611 Cumplimiento de metas
3 21 22
En la cual el paciente se le ayudara a evitar o disminuir el desarrollo del dantildeo de
oacuterganos blanco y prevenir la ocurrencia de eventos moacuterbidos o mortales Las
estrategias que ayuden a alcanzarla no son solo farmacoloacutegica sino tambieacuten
higieacutenico dieteacuteticas las que han sido bien documentados para el control de la
hipertensioacuten e insuficiencia renal permitiendo cumplir con las metas que no solo
se enfoca en la normalidad de la tensioacuten arterial sino ademaacutes en llevar una vida
activa y una dieta equilibrada que ayudaran a controlar su peso Siendo el
59
resultado de la falta de estrategias que ayuden a controlarla es un mal control de
los valores de tensioacuten arterial por lo tanto progresioacuten el dantildeo a oacuterganos blanco
26111 Metas de tratamiento en hipertensioacuten
La meta primaria de tratamiento es alcanzar la MAacuteXIMA REDUCCIOacuteN a largo
plazo del RIESGO TOTAL de enfermedad cardiovascular Esto requiere
tratamiento de la PA elevada asiacute como de todos los factores de riesgo
reversibles asociados La PA debe ser reducida por debajo de 14090 mmHg
(sistoacutelicadiastoacutelica) o a valores maacutes bajos si es tolerada en todos los
hipertensos Niveles de PA menores de 13085 mmHg deben ser la meta en
Diabeacuteticos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (aquellos
condiciones cliacutenicas asociadas como EVC infarto falla renal o proteinuria)3
3
Seguacuten los datos obtenidos de muacuteltiples trabajos de investigacioacuten en los uacuteltimos
antildeos en distintos paiacuteses la gran mayoriacutea de las personas hipertensas no estaacuten bien
controladas Uno de los maacutes graves problemas sanitarios en el mundo lo
constituye el hecho que muchos individuos hipertensos ignoran su condicioacuten y
otros a pesar que lo saben continuacuteen con valores elevados El hecho que un 79
de los hipertensos no sepa que su presioacuten se encuentra por encima de los valores
normales representa un grave problema de salud puacuteblica
iquestCoacutemo puede alguien a quien se le diagnostica Hipertensioacuten Arterial pero que se
siente bien aceptar que estaacute enfermo que su expectativa de vida se acorta y que
debe invertir tiempo dinero y modificar haacutebitos de vida para preservar su salud
La primera respuesta es crear la conciencia colectiva (poblacional) acerca del
peligro que implica la elevacioacuten de la presioacuten arterial en la salud humana
Teacuterminos como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular conllevan no
solo una definicioacuten meacutedica sino que crean en los individuos la percepcioacuten de un
riesgo que los amenaza en forma directa21 De hecho en nuestro paiacutes el grado de
conocimiento tratamiento y control estable de la hipertensioacuten arterial han
paulatinamente mejorado en las uacuteltimas deacutecadas pero con una clara tendencia al
estancamiento particularmente notable en los uacuteltimos antildeos El Consenso
Latinoamericano sobre hipertensioacuten arterial nos ilustra la situacioacuten en el aacutembito
60
de nuestro subcontinente En ella puede advertirse que con algunas diferencias
todos los paiacuteses del aacuterea comparten similar desafiacuteo en el desarrollo de la Salud
Puacuteblica
Graacutefico Ndeg3 Tasa mundiales del control de la TA
27 HIPOacuteTESIS
Los factores relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
271 SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
2711 Variable independiente
Los factores relacionados con el paciente hipertenso arterial e insuficiente renal
croacutenico
2712 Variable dependiente
El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
2713 Teacutermino de relacioacuten
Causante
61
CAPITULO III
3 Metodologiacutea
31- Enfoque
La presente investigacioacuten estaacute enmarca en el paradigma positivista con enfoque
cuantitativo que se refiere por privilegiar datos (tensioacuten arterial peso talla etc)
como esencia sustancial de su argumentacioacuten Utiliza el disentildeo no experimental
tipo de campo ya que sus datos se recolectan directamente de la realidad de los
pacientes sin manipular o controlar variables
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten de Campo esta investigacioacuten es de campo porque se va a estudiar
los factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC en consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA)
desde noviembre hasta diciembre del 2010
33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
Descriptivo apoyados en el anaacutelisis estadiacutestico con el propoacutesito de determinar queacute
tipo de factores estaacuten influyendo de manera primordial en el cumplimiento de las
metas de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica en la poblacioacuten
de estudio a partir de una muestra
Transversal Enfocados en el estudio de las caracteriacutesticas socio-bioloacutegicas de los
pacientes que acuden a consulta externa de medicina interna del Hospital regional
Ambato (HRA)
34- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hipertensos con IRC que acuden al servicio de consulta externa del Hospital
62
Provincial Docente Ambato en el periodo de estudio registrados en el parte
diario con las patologiacuteas antes mencionadas
15 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
351 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia renal croacutenica diagnosticada que acuden a consulta externa del
servicio de medicina interna que han sido registrados en el parte diario del
Hospital Provincial Docente Ambato y a los que haya realizado el consentimiento
informado
352 Criterios de exclusioacuten
Pacientes con limitaciones que impiden la comunicacioacuten Y los que no deseen
realizar la encuesta
16 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaraacuten datos especiacuteficos de los pacientes (Ver anexo 1)
para lo cual cada uno tendraacute absoluta privacidad y anonimato utilizando como
medio de identificacioacuten un coacutedigo que seraacute dado por la fecha y hora de atencioacuten
de cada individuo al servicio de consulta externa de HPDA con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
63
37- Operacionalizacioacuten de Variables
371 Cuadro Ndeg7 variable independiente
Los factores relacionados con el paciente insuficiente renal croacutenico
Factores se conceptualiza como elementos que afectan positiva o negativamente en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Pacientes
Faacutermaco
Servicios de salud
Edad Raza Sexo Educacioacuten Aceptacioacuten Actividad laboral Monodosis Tratamiento combinado Costo Acceso consulta meacutedica estudios complementarios y faacutermacos
Queacute edad tiene Cuaacutel es su raza Hombre o mujer Instruccioacuten Conoce su enfermedad En que trabaja Que faacutermacos toma Cuaacutento cuesta su medicina Cada cuanto viene a consulta Puede hacerse exaacutemenes pedidos Consigue su tratamiento
ti
Encuesta Cuestionario dirigido a
pacientes con IRC que tienen HTA en cuanto
al conocimiento
de su estado de salud
64
Ademaacutes de datos obtenidos de la historia cliacutenica como el peso la talla y el iacutendice de masa corporal
65
372 Cuadro Ndeg8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
Logro de la tensioacuten arterial adecuada establecido para pacientes con insuficiencia renal croacutenica Seguacuten normas preestablecidas Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
Valor de la presioacuten arterial
TAS TAD
le 13085mmHg
Metas en IRC
Queacute valor tiene la TA
Se cumplen las metas
Encuesta Recopilacioacuten de datos de la encuesta
Seguacuten Moliner de la Puente y colaboradores en la creacioacuten de las Guiacuteas Cliacutenicas 2009
66
38 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten (Cuadro Ndeg9)
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1 iquestPara queacute Identificar los factores que influyen negativamente en el control de su tensioacuten arterial
2 iquestDe queacute personas Pacientes con insuficiencia renal croacutenica que cursen con hipertensioacuten arterial diagnosticada
3 iquestSobre queacute aspectos Los factores influyentes en los cumplimientos de metas del control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con insuficiencia renal croacutenica dieteacuteticos haacutebitos conocimientos de autocuidado
4 iquestQuieacuten El investigador Gonzalo Patricio Quito Pomaquero
5 iquestCuando En noviembre ndash diciembre del 2010
6 iquestDonde En consulta externa del HPDA
7 iquestCuaacutentas veces Encuestas aplicadas 1 sola vez maacutes datos obtenidos de las historia cliacutenicas como peso talla e IMC
8 iquestcon queacute teacutecnica Encuesta dirigida al paciente Consulta de historias cliacutenicas
9 iquestcon queacute Cuestionario Tensioacutemetro calibrado
Elaborado por el investigador
39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
Los datos recogidos sobre si ldquoLos factores que estaacuten relacionados con el
paciente como principales responsables del no cumplimiento de las metas en el
control de la tensioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal
croacutenica que asisten al Servicio de consulta externa del Hospital Provincial
Docente Ambatordquo se transforman siguiendo ciertos procedimientos Sobre la base
de los objetivos propuestos y tipo de variables se detallara y presentara como
cuantitativa pues se obtendraacuten datos estadiacutesticos identificando en porcentajes a
cada uno de estos relacionando cual es mayor o menor Registrando los datos
positivos que presente cada paciente para representar cada uno de estos datos
mediante graacuteficos en pastel con su respectivo anaacutelisis al pie del mismo
Mientras que para la comprobacioacuten de la hipoacutetesis se formulara la hipoacutetesis nula
y mediante la aplicacioacuten de CHI2 (X2) que nos ayudara a confirmar o rechazar la
misma
67
CAPITULO IV
4 Anaacutelisis e Interpretacioacuten de Resultados
41 Resultados
411 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
Para la presentacioacuten de los mismos es necesario informar acerca de la poblacioacuten
en estudio a la que se realizo la encuesta previo consentimiento informado
quedo constituida por pacientes con HTA y que ademaacutes padecen de IRC
Atendidos y registrados en el parte diario con los diagnoacutesticos antes
mencionados aclarando que no se indicaban grados o estadios de los mismos Del
servicio de consulta externa de la Especialidad de Medicina Interna del HPDA en
el periacuteodo comprendido entre noviembre y diciembre del 2010 la muestra quedoacute
integrada por 29 pacientes
Graacutefico Ndeg4
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De los 29 pacientes estudiados que cursan con HTA e IRC atendidos por consulta
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
54
1
4 8
5
11
grupos de edad
TA normal
HTA grado 1
HTA grado2
68
externa de medicina interna se puede evidenciar que hay mayor nuacutemero de
pacientes entre edades de 45 a 64 antildeos con 442 de los cuales el 13 tiene
controlada su TA encontrando a un 275 de hipertensos en el grado 1 y a un
34 en HTA grado 2 le siguen los mayores de 65 antildeos que representan el
339 de la poblacioacuten de estudio donde el 172 se encuentra con TA normal
frente a un 137 en HTA grado 1 y el 29 en HTA grado 2 Entre edades de 30
a 44 antildeos solo en 344 estaacute controlada su TA Dando un total de 65 de
pacientes que no estaacuten con su TA controlada
Graacutefico Ndeg5
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Considerando al sobrepeso como factor de riesgo para no cumplir las metas
establecidas se suma la obesidad obteniendo un importante porcentaje de
pacientes en esta categoriacutea sumando en total un 65 de pacientes con este riesgo
cabe mencionar en contraposicioacuten al infrapeso como extremos fuera de lo normal
que ayudaran a mantener estas condiciones patoloacutegicas
infrapeso7
normal28
sobrepeso34
obeso31
IMC
69
Graacutefico Ndeg6
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La raza determinada en nuestro medio de estudio es predominantemente mestiza
con 69 de pacientes valorados frente al 31 de poblacioacuten indiacutegena
Grafico Ndeg7
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes que fueron atendidos son de geacutenero femenino
representando un 724 frente a un 276 de pacientes masculinos
mestiza69
indiacutegena31
Raza
0
5
10
ge 65 antildeos45 a 64
30 a 44
PAC
IEN
TE
S
GRUPOS DE RIESGO
GENERO
HOMBRE
MUJER
70
Graacutefico Ndeg8
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Como podemos dilucidar el factor educacioacuten es muy importante para el
entendimiento de las patologiacuteas y sus complicaciones obtenemos en la siguiente
representacioacuten un bajo nivel acadeacutemico conjuntamente entre primaria y
analfabetismo representando 83 y a la vez se indica que dentro de los
encuestados ninguno presenta Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional
Graacutefico Ndeg9
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Analfabeta4
14
Primaria20
69
Secundaria5
17
Nivel de instruccioacuten
Quehaceres domesticos
45
Agricultor10
Comerciante21
Albantildeil7
Costurera7
Carpintero3
Cocinera7
Ocupacioacuten
71
Muchos de los pacientes todaviacutea se presentan activos pues es asiacute que en las
diferentes labores realizadas por ellos representan 55 que se considera
poblacioacuten econoacutemicamente activa
Graacutefico Ndeg10
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 El consumir una dieta baja en sal es estrictamente respetada por la minoriacutea de
pacientes (17) mientras que para la gran mayoriacutea esto se cumple unas pocas
veces frente a la mayoriacutea de veces en las que no se cumple por lo que se consume
pues se hace referencia por estos a que estaacuten fuera de casa y a otros que no le hace
dantildeo denotando una falta de informacioacuten sobre este componente dieteacutetico
Graacutefico Ndeg11 En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre17
Rara vez62
Nunca21
Consume dieta baja en sal
No peligroso28
Poco peligroso41
Indiferente14
Peligromoderado14
Altamentepeligroso3
72
Teniendo como premisa el conocimiento supuesto de su condicioacuten de salud
ademaacutes de antildeadir sal a su dieta entendido por los pacientes que no hace dantildeo a su
salud como mencionan anteriormente pues el 69 estaacuten en un gran riesgo de no
controlar adecuadamente sus patologiacuteas seguido por un 14 con riesgo moderado
y de un 17 de pacientes que se pudiera decir conocen el riesgo de este elemento
en su dieta
Graacutefico Ndeg12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir
grasas vegetales y frituras
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La importancia dada a estos productos hace que los pacientes que consideran que
el consumo no afectaraacute como lo refieren en los que han respondido como no
importante poco importante e indiferente lo hagan indiscriminadamente
contribuyendo a que su patologiacutea se agrave o no se controle de manera adecuada
asiacute un total del 69 estaacuten en un riesgo importante ubicando nuevamente a la
desinformacioacuten como causa principal de este riesgo
No importante24
Poco importante35
Indiferente10
Importante24
altamente importante
7
73
Graacutefico Ndeg13 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
El conocimiento de la actividad fiacutesica en beneficio de un buen estado de salud
solo es entendido y practicado por un 13 de pacientes
Graacutefico Ndeg14 Hay peligro en consumir alcohol
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No importante24
Poco importante28
Indiferente35
Importante3
altamente importante
10
No peligroso3
Poco peligroso
17
Indiferente28Peligro
moderado17
Altamente peligroso
35
74
La mayoriacutea esta de acuerdo en que el consumo es perjudicial para la salud
representada en un 62 siendo necesaria la recomendacioacuten y educacioacuten del 38
de pacientes
Graacutefico Ndeg15 consume alcohol hasta sentirse mareado
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 En contraposicion al conocimiento del efecto de alcohol en sus organismos solo el
31 lo desconoseria suponiendo que estos pacientes lo consume pese a lo
perjudicial que representaria para su estado de salud
Graacutefico Ndeg16 Es peligroso consumir tabaco
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Siempre10
Rara vez21
Nunca69
No peligroso
4
Poco peligroso
17
Indiferente10
Peligro moderado
31
Altamente peligroso
38
75
Asiacute mismo desde la indiferencia hasta la alta peligrosidad del mismo un 71
esta conciente de los efectos dantildeinos de este producto mientras que el 29 piensa
lo contrario
Graacutefico Ndeg17 Con que frecuencia acude a consulta
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Entendiendo al 7 que hace referencia acudir solo cuando se enferma hay
distribucioacuten casi uniforme a la frecuencia de asistencia suponiendo que solo el
31 logre un control adecuado debido a que asiste a control cada mes
Graacutefico Ndeg18 Acude a otros meacutedicos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
1 c∕mes31
1 c∕3 meses28
1 c∕6 meses34
Otro bull7
Siempre24
Rara vez45
Nunca31
76
Frente a esta pregunta es de esperar que la atencioacuten se haga complementaria de ser asiacute
con otros especialistas donde el 76 no estariacutea siendo valorado adecuadamente
Graacutefico Ndeg19 Donde se atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto a la atencioacuten se observa una relativa equidad entre el Hospital y la
asistencia a otras instituciones de salud notaacutendose sin embargo la asistencia
importante de pacientes a los Subcentros de salud lo que hace notar que a este
nivel se deberiacutea ejecutar la capacitacioacuten sobre estas patologiacuteas
Graacutefico Ndeg20 Quien lo atiende
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Hay que notar que la mayoriacutea de pacientes que acuden a muchas instituciones de
salud se hacen tratar con meacutedicos especialistas lo que nos llama la atencioacuten a que
los problemas se encuentran en otro factor
SCS21
Consulta privada
10
Hospital38
Otras Instituciones
31
MD General
21
Drfrasla Especialista
79
77
Graacutefico Ndeg21 Porque acude alliacute
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La mayoriacutea de los pacientes a esta pregunta abierta opina lo referido en el graacutefico
llamaacutendonos la atencioacuten que el 3 recibe una atencioacuten adecuada seguacuten la
encuesta
Graacutefico Ndeg22 Se realiza los exaacutemenes solicitados
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
La relacioacuten de realizarse los exaacutemenes ordenados y el cumplimiento del paciente
es referido por estos a que no tiene con quien venir o no tener tiempo siendo una
mayoriacutea importante
Cerca de la casa
45Es gratuito
35
Son referidos
17
Buena atencioacuten
3
Siempre45Rara vez
55
78
Graacutefico Ndeg23 Conseguir turno para su control es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Hay que tomar en cuenta que uno de los factores para que los pacientes esteacuten
siendo controlados adecuadamente es el asistir a consulta pero si las condiciones
fiacutesicas y administrativas no lo hacen factible pues la percepcioacuten es muy clara
ante esta situacioacuten
Graacutefico Ndeg24 Obtiene toda su medicina
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que un inadecuado control obedece a la no ingesta de los
medicamentos pues aquiacute se observa que solo el 17 lo hace no asiacute el resto
refiriendo a que el hospital no tiene toda la medicina y ademaacutes no posee los
recursos econoacutemicos necesarios para adquirirlos
Poco dificil28
Muy dificil72
Siempre17
Rara vez83
79
Graacutefico Ndeg25 Los medicamentos los consigue
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
De la representacioacuten se puede dilucidar que los pacientes que obtienen sus
medicamentos estariacutean controlando adecuadamente su enfermedad sin que sea
cierto del todo debido a la carencia econoacutemica que han venido refiriendo
Graacutefico Ndeg26 Conoce para queacute toma sus faacutermacos
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Estaacute claro que una buena educacioacuten es la base para el entendimiento de sus
problemas de salud asiacute la gran mayoriacutea responde que no entiende el efecto que
estos faacutermacos producen entonces se vuelve cierto que no hay informacioacuten
adecuada hacia el paciente
Con sus propios
recursos fuera del Hospital
76
Le provee otra institucioacuten a precio bajo
3
Le provee el Hospital sin costo
21
Si31
No69
80
Grafico Ndeg27 Mencione los medicamentos que se encuentra tomando
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Con respecto a los medicamentos que controlan la TA en estos pacientes el anaacutelisis nos
indica que el 63 de los pacientes no saben que medicamentos toman mientras que el
resto de pacientes menciona que se controlan con enalapril (13) y la combinacioacuten de
enalapril maacutes amlodipino (24)
Graacutefico Ndeg28 Cumple con el tratamiento
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
No Porque No tiene suficientes recursos para conseguirlos cuando se terminan
Pues a la falta de educacioacuten la poca interactividad entre meacutedico y paciente se
suma la carencia econoacutemica
si mencionano menciona
1847
enalapril Columna2
Si41
No59
81
Graacutefico Ndeg29 Diacutegame cual es su presioacuten arterial
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Reforzando la importancia en cuanto a la concepcioacuten de su estado de salud y el
conocimiento de su presioacuten arterial estaacute clara la falta de preocupacioacuten por lo que
se podriacutea traducir que no hay autocuidado en estos pacientes
Graacutefico Ndeg30 Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
En cuanto al conocimiento de queacute significa la tensioacuten arterial para su condicioacuten
de salud 55 no estaacute interesado en saber sin embargo al resto de pacientes que
Si conoce14
No conoce86
Poco importante
24
Indiferente31
Importante35
altamente importante
10
82
no se puede aseverar que el conocimiento es suficiente para controlarlo
Graacutefico Ndeg31 Valor de la tensioacuten arterial (TASfraslTAD)
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes Hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en Noviembre y Diciembre del 2010
De todos los pacientes que asistieron a consulta externa se puede decir que hay
un gran porcentaje de los mismos que no controlan su TA resumiendo diremos
que de cada 10 solo 3 estaacuten controlando su TA Relacionando asiacute a un importante
882 de pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado
dos
42 Discusioacuten
Los datos hasta ahora revelados evidencian que la poblacioacuten estaacute compuesta en
de una raza que es predominante (graacutefico 3) la mestiza (69) seguido por la
indiacutegena asiacute mismo con la edad se puede apreciar (graacutefico 1) que la mayoriacutea
(793) se encuentra en el rango de edad de 45 a gt70 antildeos que corresponde a la
etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten Erikson A su vez dentro de este
grupo etario la mayoriacutea (724) corresponden al sexo femenino y soacutelo un 206
al sexo masculino (graacutefico 4) Y por otro lado se puede deducir que a menor edad
menor es el nuacutemero de pacientes con estas patologiacuteas
De esto se puede mencionar que la mayoriacutea de los pacientes (55) entre hombres
y mujeres es aun econoacutemicamente activa mientras que el resto realizan
actividades domesticas (graacutefico 6)
alta69
normal31
83
En relacioacuten a la escolaridad (graacutefico 5) de la poblacioacuten en estudio se puede
sentildealar que el mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria Es importante
destacar que el 17 tiene un nivel de estudios de ensentildeanza secundaria
completando el resto por una poblacioacuten analfabeta y a la vez se indica que dentro
de los encuestados ninguno presenta educacioacuten superior yo teacutecnica profesional
dato importante si se considera la cantidad de informacioacuten que deben comprender
estos pacientes para mantener conductas de autocuidado de salud
En una investigacioacuten donde se hace relevante un estudio de una poblacioacuten en la
cual se observa la calidad de vida que ademaacutes cursan con insuficiencia renal
croacutenica en estado terminal y en diaacutelisis se hace referencia a los siguientes datos
que la mayoriacutea de los pacientes (817) se encuentra en el rango de edad de 50 a
gt70 antildeos que corresponde a la etapa de Adulto Maduro y Adulto Mayor seguacuten el
ciclo vital individual de Erikson el sexo que predomina es el femenino (636)
El 58 tiene educacioacuten baacutesica incompleta y que soacutelo el 5 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza media completa y ninguno presenta educacioacuten superior yo
teacutecnica profesional Seguacuten la procedencia 59 es urbano y el menor porcentaje
corresponde a rural No se menciona la actividad laboral u ocupacioacuten de estos
pacientes pues se indica en la dimensioacuten rol fiacutesico el 863 de los pacientes la
califica de regular a mala en esta dimensioacuten concuerda con el estudio realizado
por Marlys Peacuterez antildeo 2001 explicando que las caracteriacutesticas de la poblacioacuten en
estudio muestra que son personas que dada su escolaridad la opcioacuten de trabajo a
la que pueden acceder tiene relacioacuten con una actividad laboral maacutes de esfuerzo
fiacutesico que intelectual y que en muchas ocasiones deben abandonar su trabajo por
limitaciones de la enfermedad y el tratamiento28
No se hace referencia a demaacutes datos como son el componente dieteacutetico en
relacioacuten al consumo de sal frituras y aceites vegetales alcohol y tabaco donde
nosotros podremos mencionar que el 83 de pacientes consume sal (graacutefico 7)
lo que se comprueba al analizar la pregunta de si conoce el peligro de antildeadir sal
a la comida pues solo el 17 (graacutefico 8) de pacientes que se pudiera decir
conocen el riesgo de este elemento en su dieta En cuanto al consumo de frituras y
aceites vegetales (graacutefico 9) el 69 estaacuten en un riesgo importante debido a su no
84
entendimiento de lo perjudicial que resulta el consumirlos en su estado de salud
A este dato antildeadimos al IMC (graacutefico 2) que nos muestra al sobrepeso obesidad
que sumados dan 65 de pacientes con este factor de riesgo cabe mencionar en
contraposicioacuten al infrapeso (7) como extremos fuera de lo normal que ayudaran
a mantener estas condiciones patoloacutegicas en un estado de no control A todo esto
se suman los haacutebitos como la actividad fiacutesica pues el conocimiento en beneficio
de un buen estado de salud solo es entendido y practicado una vez al diacutea por un
13 de pacientes (graacutefico 10) Otro aspecto es aquel que engloba al alcohol pues
el 38 (graacutefico 11) conoce de lo importante que es evitar el consumo sin
embargo el 31 de pacientes reconoce que lo consume (graacutefico 12) frente a otro
elemento perjudicial como el tabaco en el cual el 29 lo reconoce como no
peligroso poco peligroso o no les interesa sus efectos por lo que lo estaacuten
consumiendo (graacutefico 13)
En un estudio basado en las normas recomendadas internacionalmente acerca del
cumplimiento y calidad de vida de pacientes hipertensos se menciona Los niveles
de cumplimiento higieacutenico-dieteacutetico autoinformados son significativamente
inferiores pues en este sentido el seguimiento de la dieta hipocaloacuterica obtendriacutea
los peores resultados (solo un 409 de los sujetos la siguen diariamente)
mientras que uacutenicamente el 57 informan realizar ejercicio fiacutesico a diario y por
uacuteltimo casi un 65 de los pacientes sentildealan realizar una dieta hiposoacutedica de modo
regular29 Denotando aun maacutes bajo conocimiento en nuestra poblacioacuten de estudio
Y que la reportada en el estudio de comparacioacuten tiene grupos educativos dirigidos
por enfermeriacutea mejoran el conocimiento del paciente sobre su proceso y mejora el
control de presioacuten arterial lo que contribuye a mejorar el perfil de riesgo de
nuestra poblacioacuten
Al analizar la accesibilidad a los servicios de salud se puede decir que 31
asiste a control cada mes (graacutefico 14) el 24 acude a valoracioacuten con otros
meacutedicos (grafico 15) cuando no pueden ser atendidos por esta institucioacuten de salud
atendieacutendose en el HPDA un 38 (graacutefico 16) reconociendo que el 79 es
atendido por meacutedico especialista (graacutefico17) llamaacutendonos la atencioacuten que el 3
recibe una atencioacuten adecuada seguacuten lo mencionan (graacutefico 18) solo el 45
85
siempre se realizan los exaacutemenes solicitados (graacutefico19) donde el 72 menciona
que es muy difiacutecil acceder a un turno para su control (graacutefico 20) solo el 17
obtiene toda su medicina (graacutefico 21) y que el 76 lo adquiere fuera del hospital
con sus propios recursos (grafico 22) mientras el 69 no sabe para que toma sus
faacutermacos (graacutefico 23) lo que se confirma con que el 37 saben lo que toman
(enalapril 13 y la combinacioacuten de enalapril mas amlodipino 24 graacutefico 24)
porcentajes en contraposicioacuten debido a que el 41 refieren cumplir con el
tratamiento (graacutefico 25) asiacute un reducido 14 conoce los valores de su TA
(graacutefico 26) demostrando su intereacutes en su condicioacuten de salud frente al 55 en
que no estaacute consciente de lo importante de lo que es el control de la TA sin
embargo al resto de pacientes que no se puede aseverar que el conocimiento es
suficiente para controlarlo (graacutefico 27) lo que nos lleva a que de todos los
pacientes que asistieron a consulta externa el 31 no tiene un control adecuado
de su TA (graacutefico 28) integrando dentro de este grupo a un importante 882 de
pacientes en HTA grado 1 y a un 118 de pacientes hipertensos grado 2
En el estudio que analiza si se ha mejorado o no el control de la hipertensioacuten
arterial en el paciente con enfermedad renal croacutenica mediante encuestas de salud
realizadas en la poblacioacuten americana que se audita tanto el estado de salud como
el grado de control y evolucioacuten en el tiempo de patologiacuteas muy prevalentes como
lo son la HTA y la ERC En el estudio actual se confirma una elevada proporcioacuten
de pacientes con HTA mal controlada mayor en la ERC (52) que se basa en
una uacutenica medida Por otra parte sorprende el porcentaje de hipertensos que no
toman ninguacuten faacutermaco antihipertensivo (336 en la poblacioacuten con ERC) No se
aportan datos sobre el nuacutemero de pacientes que se conocieron hipertensos en el
momento de realizar la encuesta lo que probablemente influiraacute en estos
resultados que difieren de los de otros estudios de salud realizados en el aacutembito
de atencioacuten primaria en los que la proporcioacuten de pacientes hipertensos que
reciben tratamiento farmacoloacutegico es muy superior Tampoco se analiza el
cumplimiento del tratamiento que es una de las principales causas de HTA mal
controlada Respecto a la IRC hubiera sido muy interesante analizar si el
conocimiento previo de padecer insuficiencia renal influye en el grado de control
de eacutesta No se aportan datos pero probablemente un porcentaje importante de
86
pacientes con IRC estariacutean sin diagnosticar antes de esta encuesta30 Dando puntos
a nuestro favor en cuanto a que el porcentaje aquiacute presentado subestimado y en la
realidad sea superior a los mencionados como los presentado en nuestra
poblacioacuten de estudio
43 Validacioacuten de la Hipoacutetesis
Para la validacioacuten se la hipoacutetesis se procedioacute a plantear la hipoacutetesis nula (H0) en
los siguientes teacuterminos
Los factores no relacionados con el paciente son los que no permiten el
cumplimiento de las metas en el control de la tensioacuten arterial en los pacientes
hipertensos con insuficiencia renal croacutenica que asisten al Servicio de consulta
externa del Hospital Provincial Docente Ambato
44 Comprobacioacuten por CHI2 (X2)
Cuadro 10 Consume dieta baja en sal
Frecuencia observada Frecuencia esperada
consumo de sal
TA
TA normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total
siempre 5 0 0 172413793 293103448 034482759 5 rara vez 4 13 1 620689655 105517241 124137931 18 nunca 1 4 1 206896552 351724138 04137931 6 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1234 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
87
Cuadro 11 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas
vegetales y frituras
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume TA TA
Normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total Siempre 4 15 2 724137931 12310345 14483 21 rara vez 1 2 0 103448276 17586207 02069 3 Nunca 5 0 0 172413793 29310345 03448 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1198 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 12 En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene realizar
ejercicio
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Ejercita TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total siempre 4 0 0 13793103 234482759 027586207 21 rara vez 4 6 0 34482758 586206897 068965517 3 nunca 2 11 2 51724137 879310345 103448276 5 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1178 y comparando con los
siguientes criterios con 4deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
949 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
88
Cuadro 13 Consume alcohol hasta sentirse mareado
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume alcohol TA TA
alta normal alta normal total siempre 2 1 206896552 093103448 3 rara vez 5 1 413793103 186206897 6 nunca 13 7 137931034 620689655 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 647 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 14 En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco
Frecuencia observada Frecuencia esperada
Consume tabaco TA TA
alta normal alta normal total siempre 3 3 428571429 171428571 6 rara vez 2 1 214285714 085714286 3 nunca 15 5 142857143 571428571 20 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 15 y comparando con los siguientes
criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de 599
Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra dentro de la zona de
rechazo encontrando asiacute una diferencia significativa
89
Cuadro 15 Conocimiento de faacutermacos y el cumplimiento del tratamiento
realizado por el paciente
frecuencia observada frecuencia esperada Cumple
tratamiento Conoce faacutermaco Conoce faacutermaco
No Si No Si total No 16 1 117241379 527586207 17 Si 4 8 827586207 372413793 12 Total 20 9 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010 Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 1214 y comparando con los
siguientes criterios con 1deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
384 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
Cuadro 16 Diacutegame cuaacutel es su TA
frecuencia observada frecuencia esperada
Conoce TA TA
normal grado 1 grado2 normal grado 1 grado2 total SI 4 0 0 13793103 2344827 0275862 4 NO 6 17 2 86206896 1465517 1724137 25 TOTAL 10 17 2 29
Fuente Factores que influyen en el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos con IRC en consulta externa del HRA en noviembre y diciembre del 2010
Aplicando chi2 nos da los siguientes valores 881 y comparando con los
siguientes criterios con 2deg de Libertad y el 95 de confianza indica un valor de
599 Entonces se puede decir que nuestro valor se encuentra fuera de la zona de
rechazo dando asiacute la invalidacioacuten de la hipoacutetesis nula y aceptando la hipoacutetesis
alterna
90
CAPITULO V
5 Conclusiones y Recomendaciones
51 Conclusiones
Se ha identificado que los factores influyentes que no permiten el cumplimiento
de metas en pacientes hipertensos con IRC son los que estaacuten relacionados con el
paciente como es la dieta hiposoacutedica cumplida solo por el 17 el consumo de
aceites vegetales y frituras por el 69 el consumo de alcohol por el 31 el
consumo del tabaco por un 29 del total de pacientes atendidos en consulta
externa del hospital provincial docente Ambato Se ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos con IRC no tienen un nivel adecuado de su TA Se
identificoacute que los pacientes mayores de 65 antildeos de edad tienen mejor controlada
su TA asiacute del 31 de pacientes que estaacuten controlados el 17 pertenece a este
grupo suponieacutendose que este obedece al tratamiento combinado que se
encuentran recibiendo como es enalapril y amlodipino
En relacioacuten a la escolaridad de la poblacioacuten en estudio se puede sentildealar que el
mayor porcentaje (69) tiene educacioacuten primaria el 17 tiene un nivel de
estudios de ensentildeanza Secundaria completando el resto por una poblacioacuten
analfabeta y a la vez se indica que dentro de los encuestados ninguno presenta
Educacioacuten Superior yo Teacutecnica Profesional dato importante si se considera la
cantidad de informacioacuten que deben comprender estos pacientes para mantener
conductas de auto cuidado de salud Se demostroacute que los pacientes no realizaban
una adecuada dieta hiposoacutedica 83 que el 69 consumiacutea frituras revelando que
el 69 de los pacientes no tienen un nivel adecuado de TA Se corroboro que no
solo hace falta la conciencia de su estado de salud pues se noto despreocupacioacuten
en conocer de los medicamentos que se encontraban tomando (69) el 89 no
sabe cuaacutel es su TA y el 59 no estaacute cumpliendo adecuadamente con su
tratamiento Se evidencio que la gratuidad no es suficiente para conseguir los
medicamentos necesarios para controlar la TA de estos pacientes pues solo el 21
afirma recibir los medicamentos en la Institucioacuten
91
Asiacute en poblacioacuten general en el estudio PRESCAP 2006 analizado recientemente
en una muestra de 10520 pacientes hipertensos en tratamiento farmacoloacutegico el
586 de los pacientes no conseguiacutean un control adecuado de la presioacuten arterial32
En el anaacutelisis comparativo de las encuestas NHANES de los antildeos 1999-2006 con
una muestra de 8829 adultos hipertensos el 586 de la poblacioacuten general y el
692 de la poblacioacuten con ERC no teniacutean un adecuado control de la TA si bien
tiende a mejorar a lo largo de los antildeos aunque no de forma significativa en el caso
de la poblacioacuten con ERC Estos datos son algo mejores que los comunicados por
el programa KEEP de la National Kidney Foundation en 10813 adultos con ERC
en el que el 868 de los hipertensos estaban mal controlados aunque el
porcentaje de pacientes tratados fue similar (66 en el NHANES y 70 en el
KEEP)33
Los resultados comunicados en Espantildea son similares En el estudio DISEHTAE
realizado en 6113 pacientes hipertensos en el aacutembito de atencioacuten primaria un
257 presentaban ERC (definida como filtrado glomerular lt60 mlmin) y en
eacutestos el 848 teniacutean HTA mal controlada a pesar de que el 935 recibiacutean
faacutermacos hipotensores y de eacutestos un 40 tomaba dos y un 17 tres o maacutes34
Independientemente de las criacuteticas a la metodologiacutea de estas encuestas en
especial en lo referente a la toma de la TA (puntual en la consulta)
52 Recomendaciones
Se ha demostrado que nuestro medio no es el uacutenico con este tipo de problema ya
que el anaacutelisis apunta a un nivel mundial Pues es evidente que existe un amplio
margen de mejora y deben adoptarse estrategias que permitan mejorar el grado de
control de la TA del paciente con IRC La HTA es uno de los principales factores
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y estaacute estrechamente relacionada
con la IRC de la que es causa o consecuencia Ademaacutes el adecuado control de la
TA puede prevenir la aparicioacuten o retrasar la progresioacuten de las principales causas
de IRC Es por ello por lo que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica han marcado objetivos
cada vez maacutes ambiciosos de control de la TA en la IRC con cifras lt13085
mmHg5 e incluso valores inferiores en caso de proteinuria superior a 1 g24 h31
92
Se puede realizar el disminuir la inercia terapeacuteutica ya que es una de las
principales causas de la falta de control de la HTA estimaacutendose que se da entre el
50 y el 85 de los hipertensos no controlados Las causas de la inercia terapeacuteutica
son diversas no bien explicadas e incluyen la falta de confianza del facultativo en
las recomendaciones la falta de formacioacuten y los deacuteficits en la organizacioacuten
sanitaria
Situacioacuten que sin lugar a duda es mejorable enfocados en un inicio en poblacioacuten
general hipertensa en el aacutembito de la atencioacuten primaria la intervencioacuten mediante
estrategias que implican al paciente en su autocuidado (automedida de la TA
intervencioacuten educativa y tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo
de obtener pacientes hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la
anterior se basa en mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que
se les conciencie de la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de
la enfermedad renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el
tratamiento como la automedida de la TA
Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan muchos faacutermacos
para controlar la TA La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando
ademaacutes al seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es fundamental y debe
protocolizarse en cada nivel asistencial La utilizacioacuten de asociaciones
farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de comprimidos que toman
diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para mejorar el cumplimiento
del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad renal croacutenica ya que
habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y muchas veces a dosis
insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de la proteinuria La alta
morbilidad cardiovascular asociada con la IRC y el peacutesimo grado de control en la
HTA detectado hace prioritario analizar nuestra praacutectica cliacutenica para conocer la
magnitud del problema en nuestro medio modificar las praacutecticas asistenciales
favoreciendo estrategias que impliquen maacutes al paciente en su autocuidado
disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el cumplimiento del tratamiento
y evaluando la eficacia de estas estrategias
93
CAPITULO VI
6 Propuesta
61 Datos informativos
Tiacutetulo
Mejorar el conocimiento acerca de los factores de riesgo que genere un mejor
autocuidado para la poblacioacuten de hipertensos que cursan con IRC que acuden a
control por consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Institucioacuten Ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Los pacientes diagnosticados de hipertensioacuten arterial con insuficiencia renal
croacutenica que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato
Ubicacioacuten
Provincia de Tungurahua Cantoacuten Ambato Parroquia la Merced Av Pasteur y
Unidad Nacional
Tiempo estimado para la ejecucioacuten
2 meses inicio julio 2011 fin agosto 2011
Equipo teacutecnico responsable
Dra Aida Aguilar Gonzalo Quito Pomaquero
Costo
$ 11300 (ver modelo operativo)
62 Antecedentes
En la actualidad hay una abundante documentacioacuten sobre la hipertensioacuten arterial
pero esta produccioacuten suele tomar la forma de protocolos o de documentos de
94
consenso que aunque elaborados por profesionales experimentados no pueden
ser considerados en sentido estricto como guiacuteas de praacutectica cliacutenica basadas en la
evidencia seguacuten lo referido por los autores de la ldquoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre
Hipertensioacuten Arterial - 2002rdquo Lo que hace buscar recomendaciones expliacutecitas y
graduadas en funcioacuten del grado de evidencia disponible que ayudaraacuten a la toma de
decisiones cliacutenicas
Por medio de la investigacioacuten realizada se ha identificado que los factores
influyentes que no permiten el cumplimiento de metas en pacientes hipertensos
con IRC son los que estaacuten relacionados con el paciente como es no consumir una
dieta hiposoacutedica el consumir aceites vegetales y frituras consumo de alcohol y
tabaco ademaacutes de un no cumplimiento farmacoloacutegico y desconocimiento de la
condicioacuten de salud por el mismo paciente Lo que ha determinado que el 69 de
pacientes hipertensos que cursan con IRC no tengan un control adecuado de su
TA
Siempre es favorable disminuir la inercia terapeacuteutica quiere decir reducir Los
fallos del meacutedico en la iniciacioacuten o intensificacioacuten del tratamiento cuando estaacuten
indicados ademaacutes de una adecuada explicacioacuten de lo que se va a hacer lo que se
espera obtener y las posibles reacciones adversas que puedan provocar los
faacutermacos ya que muchas de las veces no son bien explicadas ya sea por la falta
de confianza del facultativo en las recomendaciones la falta de formacioacuten o los
deacuteficits en la organizacioacuten sanitaria brindando confianza al paciente de someterse
a obtener mejores resultados
Intervencioacuten que se ejecutaraacute mediante estrategias que implican al paciente en su
autocuidado (acudir a medirse la TA en cada cita meacutedica intervencioacuten educativa y
tarjeta autoevaluadora del cumplimiento) con el objetivo de obtener pacientes
hipertensos bien controlados Otra estrategia ligada a la anterior se basa en
mejorar la informacioacuten facilitada a los pacientes de forma que se les haga conocer
la estrecha relacioacuten entre hipertensioacuten arterial y progresioacuten de la enfermedad
renal y aportando herramientas que les impliquen maacutes en el tratamiento como la
medida de la TA Esto se hace especialmente importante en aquellos que precisan
muchos faacutermacos para controlar la TA
95
La participacioacuten del personal de enfermeriacutea estimulando a los pacientes con el
afaacuten de realizar un seguimiento de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas es
fundamental y debe protocolizarse en cada nivel asistencial Solo mencionaremos
que la utilizacioacuten de asociaciones farmacoloacutegicas que disminuyan el nuacutemero de
comprimidos que toman diariamente los pacientes es otra estrategia eficaz para
mejorar el cumplimiento del tratamiento El uso de diureacuteticos en la enfermedad
renal croacutenica ya que habitualmente estos faacutermacos infrautilizados en la IRC y
muchas veces a dosis insuficientes seguacuten el filtrado glomerular o la magnitud de
la proteinuria seguacuten la ldquoGuiacutea de la Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de
la Hipertensioacuten Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales ndash Marzo
2010rdquo
La enfermedad renal croacutenica y la hipertensioacuten arterial han sido consideradas
como patologiacuteas de alto costo debido al fuerte impacto econoacutemico sobre las
finanzas de los sistemas de salud y por causar dramaacutetico efecto sobre la calidad
de vida del paciente y su familia incluida las repercusiones laborales Frente a
esta situacioacuten refirieacutendose a la calidad de vida y de la atencioacuten de los servicios de
salud en diferentes aacutembitos se ha venido planteando la necesidad de implementar
programas de prevencioacuten primaria y secundaria definir y aplicar protocolos de
manejo adecuado de pacientes hipertensos nefroproteccioacuten ajustarse a los
criterios de inclusioacuten y exclusioacuten a diaacutelisis peritoneal y hemodiaacutelisis retardando la
entrada a los mismos con un tratamiento adecuado de las condiciones moacuterbidas
de los pacientes y si llega a esta optimizar este tratamiento para disminuir los
costos de hospitalizacioacuten y complicaciones la incapacidad y la mortalidad35
Para el anaacutelisis en el contexto latinoamericano se consideraron Guiacuteas realizadas
por expertos de los paiacuteses de Ameacuterica Latina que fueron convocados por la
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes y de Hipertensioacuten avaladas y publicadas
por la Sociedad Internacional de Hipertensioacuten Arterial
63 Justificacioacuten
Un importante porcentaje de pacientes hipertensos que cursan con IRC y que no
estaacuten controlando adecuadamente su TA seguacuten los datos expuestos en el capiacutetulo
96
de resultados en este trabajo de investigacioacuten hace prioritario analizar nuestra
praacutectica cliacutenica para conocer la magnitud del problema en nuestro medio
modificar las praacutecticas asistenciales favoreciendo estrategias que impliquen maacutes
al paciente en su autocuidado disminuyendo la inercia terapeacuteutica y mejorando el
cumplimiento del tratamiento y evaluando la eficacia de estas estrategias
El modelo de atencioacuten seriacutea dirigido a crear una cultura de prevencioacuten y
promocioacuten de salud ademaacutes de realizar un diagnoacutestico precoz y mejor tratamiento
de los pacientes de HTA que cursan con IRC para un manejo adecuado de las
mismas Los que se haraacute siguiendo cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad donde el individuo la comunidad el entorno el marco
sociopoliacutetico y las instituciones sociales interactuacutean en la implementacioacuten del
modelo Con el fin de enfrentar la problemaacutetica del manejo de las patologiacuteas de
alto costo desarrollando estas guiacuteas de atencioacuten en salud que aplicadas en el
marco de un modelo de atencioacuten permitan alcanzar el mayor impacto positivo en
la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos
teniendo en cuenta las particularidades del Sistema General de Salud y de la
poblacioacuten ecuatoriana ya que esta misma se ha planteado en campantildeas que van
dirigidas a intervenir en los siguientes aspectos
Educacioacuten a la poblacioacuten Empezando desde las bases mismas de la formacioacuten de
los individuos como son la familia y en las escuelas en los que en forma sencilla
y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana dieta adecuada
actividad fiacutesica perioacutedica supresioacuten del haacutebito tabaacutequico y un limitado consumo
de alcohol
Tambieacuten se debe proporcionar informacioacuten sobre la hipertensioacuten sus riesgos y
consecuencias y los beneficios esperados con el tratamiento Enfermeras
entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa asiacute como otros profesionales
de la salud como nutricionistas psicoacutelogos y terapeutas fiacutesicos que tienen
experiencia en la implementacioacuten de medidas que procuren modificar el estilo de
vida Es muy importante llegar a segmentos particulares de la poblacioacuten a partir
de los niveles escolares y aun preescolares como actividad curricular o
97
extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposicioacuten para
asimilar y poner en praacutectica estas medidas asociado a la influencia que pueden
ejercer en el medio familiar Estas acciones deberaacuten reforzar el concepto de
grupos de alto riesgo tales como
bull Hijos de hipertensos
bull Hijos de obesos tabaquistas y alcohoacutelicos
bull Presioacuten arterial limiacutetrofe
bull Edad ge a 50 antildeos
bull Sobrepeso u obesidad
bull Excesiva ingesta de sodio ( maacutes de 6 gr de cloruro de sodio)
bull Alteraciones plurimetaboacutelicas (dislipidemia resistencia a la insulina
diabetes hiperuricemia)
bull Sedentarismo
bull Excesivo consumo de alcohol
bull Bajo peso al nacer
bull Taquicardia en reposo (maacutes de 85 latidos por minuto)
bull Raza negra
bull Regioacuten geograacutefica
bull Bajo nivel socioeconoacutemico
Industria alimentaria Las instituciones puacuteblicas o privadas vinculadas al cuidado de
la salud deberiacutean obligar a las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen
claramente el contenido de sodio caloriacuteas colesterol y grasas saturadas de sus
productos Deberiacutea alentarse la produccioacuten de productos dieteacuteticos que lleven un
roacutetulo destacado donde el Ministerio de Salud oficinas teacutecnicas o instituciones
cientiacuteficas avalen que dichos productos cumplen los requisitos exigidos para ese fin
previo anaacutelisis por autoridades competentes La mayor inversioacuten econoacutemica que les
requiera a las empresas adecuarse a esas normas se veraacute compensada por la mayor
venta que tendraacuten sus productos si una institucioacuten puacuteblica o privada reconocida
aconseja su utilizacioacuten para preservar la salud Como contrapartida los gobiernos
podraacuten aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas que no
98
cumplan con lo destacado en los roacutetulos de sus productos Esta medida puede ayudar
a disminuir el consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y aacutecidos grasos
saturados
Expendedores de alimentos En los establecimientos donde se preparan yo
expenden comidas (restaurantes comedores escolares instituciones de beneficencia
que poseen comedores comunitarios empresas que elaboran alimentos precocidos
comedores de hospitales etc) los organismos competentes deben recomendar la
aplicacioacuten de los conceptos sobre una alimentacioacuten saludable induciendo la
preparacioacuten de comidas pobres en grasas saturadas sal y colesterol y ricas en calcio
y potasio Seraacute de utilidad promocionar el uso de sustitutos de la sal comuacuten y
especias aromaacuteticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas Las cartas
que ofrecen platos a consumir deberiacutean tener secciones claramente identificadas
donde se promocionen alimentos saludables indicando la cantidad de caloriacuteas
sodio colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparacioacuten
Educacioacuten para incrementar la actividad fiacutesica Deben desarrollarse campantildeas para
hacer conocer los beneficios de una actividad fiacutesica aeroacutebica liviana regular y
perioacutedica (caminatas bicicleta natacioacuten en forma recreativa) dado que favorecen la
reduccioacuten de las cifras de presioacuten arterial Para una actividad fiacutesica maacutes intensa o
competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta meacutedica a fin de
conocer la capacidad fiacutesica del postulante o identificar una posible cardiopatiacutea
silente Son aacutembitos adecuados para esta difusioacuten las escuelas los lugares de trabajo
y aquellos donde se realicen tareas comunitarias
Educacioacuten y apoyo a los profesionales de la salud Es uacutetil la realizacioacuten de cursos
seminarios mesas de trabajo o discusioacuten especiacuteficas sobre la prevencioacuten primaria
para estudiantes de medicina y todos los profesionales dedicados a la asistencia de
pacientes Es importante la divulgacioacuten por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevencioacuten sean publicados por
sociedades cientiacuteficas organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado
de la salud Los congresos meacutedicos nacionales e internacionales deberiacutean incluir en
sus temarios centrales a la prevencioacuten primaria de la hipertensioacuten arterial
99
Educacioacuten para el paciente hipertenso El paciente hipertenso debe ser educado
sobre la importancia de la prevencioacuten primaria para que de esa manera efectuacutee su
propio cuidado e influya sobre el de su familia El profesional de la salud debe
informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como
desarrollarlo La distribucioacuten de folletos informativos dirigidos a los pacientes y
elaborados por los centros de salud sociedades cientiacuteficas e instituciones puacuteblicas
pueden representar una ayuda para el profesional quien los puede distribuir a sus
pacientes
6 4 Objetivos
641 Objetivo General
Obtener un mejor autocuidado en los pacientes hipertensos con IRC en base a los
conocimientos de los factores de riesgo
642 Objetivos Especiacuteficos
Realizar capacitacioacuten al paciente hipertenso e IRC en cuanto al conocimiento
deteccioacuten y actuacioacuten sobre los factores de riesgo para su salud
Enfrentar a los factores de riesgo sea mediante talleres y praacutecticas de vida
saludable dieteacuteticos higieacutenicos y de adherencia al tratamiento
65 Anaacutelisis de la factibilidad
Este tipo de investigacioacuten es factible porque se dispone del material adecuado
para realizar talleres participativos con los pacientes como seraacute la de mejorar su
dieta que se podraacute disminuir el consumo de sal y frituras asiacute mismo que se podraacuten
incluirlos a los programas de cultura fiacutesica los que se llevan a cabo en el mismo
hospital en horas de la mantildeana todo esto sumado a las recomendaciones de las
enfermeras de consulta externa haraacute que se genere una cultura de autocuidado en
los pacientes ya que ayuda a tomar conciencia de su condicioacuten de salud para
enfocarse en mejorar la calidad de vida asiacute es por eso que se insistiraacute en que se
debe realizar prevencioacuten de la progresioacuten de la enfermedad o prevencioacuten
secundaria y terciaria y porque no intervenir a nivel primario seguida por la
valoracioacuten de nefroacutelogo o meacutedico internista enfocadas en las siguientes medidas
100
66 Fundamentacioacuten cientiacutefico- teacutecnica
El cumplimiento de las recomendaciones incluidas en las guiacuteas cliacutenicas
favorecieron el mejor manejo de los factores de estos pacientes
Los pacientes ingresan con alta comorbilidad cardiovascular (CV) y la
comorbilidad CV es mayor a mayor deterioro de la funcioacuten renal El anaacutelisis de
datos evolutivos muestra que es maacutes probable que mueran de causa CV a que
ingresen a planes sustitutivos de la funcioacuten renal La tasa de muerte y la tasa de
eventos CV son mayores que la Insuficiencia Renal Terminal (IRT=ESRD en
ingleacutes) Esto evidencia la importancia que tiene que el nefroacutelogo esteacute entrenado en
el diagnoacutestico precoz y manejo de estas complicaciones La nefroprevencioacuten debe
ir de la mano de la cardiovascular-prevencioacuten El trabajo en equipo es
fundamental
Los trabajos publicados han puesto en evidencia que la enfermedad renal puede
estabilizarse Un 56 lo logran auacuten en etapas tardiacuteas de la misma y se puede
enlentecer la progresioacuten
La causa maacutes frecuente de muerte fue CV 40836
Es efectivo el bloqueo del sistema renina angiotensina en todas las etapas con una
disminucioacuten significativa de la tasa de ESRD y de mortalidad Existe gran
cantidad de evidencias que vinculan a la insuficiencia renal con las enfermedades
cardiovasculares incluyendo una elevada morbilidad y mortalidad prematura por
causas cardiovasculares En ese contexto se proponen una serie de
recomendaciones iniciales sugiriendo el establecimiento de poliacuteticas puacuteblicas
sanitarias vinculadas al abordaje del grave problema de salud puacuteblica que
representa la creciente prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal croacutenica37
La propuesta incluye abordar de manera principal obesidad las dislipidemias sin
dejar de considerar otros factores de riesgo como la edad y la existencia de
familiares directos afectados por insuficiencia renal croacutenica
101
Ahora La enfermedad renal croacutenica se divide en 5 estadios con el estadio mayor
representando la peor funcioacuten renal En el estadio 1 estaacuten los pacientes que no
tienen un claro deacuteficit de filtracioacuten y se define como una funcioacuten renal normal o
elevada (ge90mlmin173m 2) en presencia de dantildeo renal evidente el cual se
define ampliamente pero maacutes frecuentemente se encuentra albuminuria
persistente
Este sistema de clasificacioacuten se enfoca en la severidad de la disfuncioacuten renal
(Cuadro Ndeg4) y no en consideraciones diagnosticas y como tal complementa y
no reemplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacioacuten
basados en la etiologiacutea sin embargo el diagnoacutestico de la enfermedad primaria y la
presencia de proteinuria son mejores predictores de la velocidad de disminucioacuten
de la tasa de filtracioacuten glomerular38
Medicioacuten de la Funcioacuten renal se realiza con una muestra de orina de 24 horas da
informacioacuten uacutetil en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos o en
pacientes con masa muscular alterada por amputaciones desnutricioacuten o perdida
muscular tambieacuten es uacutetil en la decisioacuten de iniciar diaacutelisis Puede medirse la
proteinuria de 24 horas y valorar el volumen de orina39 40
Evaluacioacuten temprana de la enfermedad renal croacutenica sino se tiene disponible la
medicioacuten de la Tasa de filtrado glomerular (TFG) se puede basar en dos pruebas
consecutivas de creatinina seacuterica ge 17mgdl hombres ge 14mgdl en mujeres
que corresponden a una TFG de 50mlminm2 deben ser remitidos al nefroacutelogo
tengan o no proteinuria39 42
Ahora bien en HTA el objetivo de la TA es mantenerla menor 13085 mmHg si
hay un iacutendice proteinuriacreatinuria ge 200mgg deben ser tratados con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II) si a este dato se suma una presioacuten
arterial mayor se debe antildeadir un diureacutetico luego un B-bloqueador o un
antagonista de Ca si no hay contraindicacioacuten Si tenemos una presioacuten arterial
mayor y un menor iacutendice proteinuriacreatinuria iniciar con un diureacutetico seguido
102
de IECA o ARA II luego un B-bloqueador o un antagonista de Ca si no hay
contraindicacioacuten40 41
En el Meta-anaacutelisis estudiado se encontroacute que la prevalencia de HTA en
enfermedad renal es alta como lo demuestra en el estudio AIPRD (IECA en la
Progresioacuten de la Enfermedad Renal) con 92 y en el estudio REIN (ramipril en
la prevencioacuten de la IRCT) 84 Se encontroacute que en la mayoriacutea de pacientes se
requeriacutean de muacuteltiples agentes para alcanzar el control de la TA encontrando una
importante relacioacuten con los IECA y los diureacuteticos en el primer meta-anaacutelisis de
Jafar y colegas el riesgo relativo de los IECA fue de 067 el beneficio fue mayor
en pacientes con mayor proteinuria43 44 45
El estudio de COOPERATE donde se analizo el uso de un IECA maacutes ARA II
(trandolaprillosartan) fue maacutes eficaz en reducir la progresioacuten la enfermedad renal
que cada una de las drogas solas35 43 44 45
Los Ca antagonistas estudiados en AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) al compararlos con amlodipina tanto el metoprolol
como el ramipril redujeron el riesgo combinado de falla renal terminal y muerte
ademaacutes el aumento de la proteinuria fue mayor en el grupo con amlodipino que en
los otros dos grupos Por esta razoacuten las Guiacuteas KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) recomiendan que los dihidropiridiacutenicos no se usen
como monoterapia en la nefropatiacutea a menos que esteacuten combinados con un IECA o
un ARAII35 45
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada los diureacuteticos tiaziacutedicos a
dosis bajas son faacutermacos de primera eleccioacuten tanto en hipertensos joacutevenes como
en los de edad avanzada y en la HTA sistoacutelica aislada Son tambieacuten de eleccioacuten en
el tratamiento inicial de la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un factor de riesgo
adicional
Niveles de Evidencia
1++ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
103
1+ Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1 - Metaanaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos
cliacutenicos con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relacioacuten causal
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Grados de recomendacioacuten
A Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran
gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++
104
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
FUENTE Niveles de evidencia y grados de recomendacioacuten (Modificado de A guideline Developers handbook SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIGN Publication nordm 50 2001)
Simplificando los niveles de evidencia A y B sentildealan que las recomendaciones
son firmes y de gran consistencia basadas en estudios de buena calidad el nivel C
indica una menor consistencia y calidad de los estudios el nivel D indica que no
se ha encontrado evidencia suficiente acerca de una cuestioacuten o que la encontrada
es de tan baja calidad que no se ha considerado y que la formulacioacuten se realiza en
base a opiniones expresadas por expertos en la cuestioacuten
En diferentes guiacuteas se encuentran muchas recomendaciones de nivel D en el
apartado de evaluacioacuten inicial y seguimiento del hipertenso Son fruto del
consenso de los autores y deben interpretarse como la mejor evidencia disponible
en estos momentos Pensamos que su adopcioacuten puede contribuir a disminuir la
variabilidad en el seguimiento del paciente hipertenso en nuestro entorno
Existen aspectos de la atencioacuten al paciente hipertenso que los autores de estas
guiacuteas han considerado necesario resaltar bien porque constituyen un aacuterea con
ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cliacutenicos de
especial relevancia Estos aspectos aparecen indicados con el signo y reciben la
consideracioacuten de opinioacuten alcanzada mediante consenso
661 Medidas no farmacoloacutegicas en el tratamiento de la HTA
Hasta ahora los estudios sobre la eficacia de las medidas no farmacoloacutegicas en el
tratamiento de la HTA no evaluaban los resultados en teacuterminos de
morbimortalidad cardiovascular Alguacuten estudio reciente lo incluye como resultado
secundario pero su disentildeo no permite establecer diferencias significativas La
totalidad de los estudios referenciados evaluacutea cifras de TA y otras medidas
secundarias como IMC frecuencia cardiaca necesidad de prescribir tratamiento
farmacoloacutegico etc No obstante es necesario recordar que pequentildeos descensos en
105
las cifras de TA se han asociado con reducciones significativas en la
morbimortalidad cardiovascular en estudios de cohortes47
Muchos trabajos incluyen poblacioacuten normotensa e hipertensa Solamente se han
considerado los resultados en poblacioacuten hipertensa Todas las medidas estudiadas
sobre cambios en estilos de vida se apoyan en el consejo del personal sanitario
algunas de ellas dentro de un programa estructurado especiacutefico que requiere una
considerable inversioacuten de tiempo Los Equipos de Atencioacuten Primaria deberaacuten
valorar la factibilidad de las recomendaciones propuestas En muchas ocasiones el
seguimiento de las recomendaciones puede requerir cambios organizativos en la
atencioacuten al paciente hipertenso Se recalca que en dichos cambios el personal de
enfermeriacutea tiene un papel esencial45 46 47
662 Consumo de sal
Existen varias revisiones sistemaacuteticas que estudian el efecto de la restriccioacuten de
sal en la dieta El efecto de la dieta hiposoacutedica se estudia durante periodos
diferentes de tiempo Graudal incluye en su revisioacuten estudios con una duracioacuten
media de un mes En este caso la reduccioacuten de la ingesta de sodio hasta conseguir
excreciones urinarias de 118 mmol24 h produce una reduccioacuten en la PAS de 39
mmHg (IC 3 a 48) y en la PAD de 19 mmHg (IC 13 a 25)46 47
Midgley durante el mismo periodo observa que la reduccioacuten es de mayor
magnitud en el paciente mayor de 45 anos que no recibe tratamiento
farmacoloacutegico reduccioacuten en la PAS de 63 mmHg (IC 41 a 844) y en la PAD de
22 mmHg (IC 058 a 387)
A maacutes largo plazo la revisioacuten de Hooper constata que con una dieta hiposoacutedica
en hipertensos sin tratamiento farmacoloacutegico el descenso de PAS es de 8 mmHg
(IC 02 a 158) y de PAD de 45 mmHg (IC 04 a 87) entre 6 meses y un ano
Entre uno y cinco anos el efecto sobre la PAS desaparece mientras que la PAD
disminuye en 7 mmHg (IC 15 a 125) Hay que tener en cuenta que estos uacuteltimos
resultados se basan en un solo estudio Por otro lado el estudio TONE en
hipertensos entre 60 y 80 antildeos con tratamiento farmacoloacutegico muestra como la
106
reduccioacuten moderada de la ingesta de sal durante tres antildeos apoyada por educacioacuten
sanitaria consigue un descenso en la PAS de 43 mmHg (IC 25 a 60) y en la
PAD de 2 mmHg (IC 08 a 32) asiacute como una menor proporcioacuten de pacientes que
requieren el reinicio de tratamiento farmacoloacutegico RR 067 [(IC 054- 083)
NNT13 (IC 9-25)]35 38 45 46 47
Un ensayo cliacutenico reciente no recogido en ninguna revisioacuten indica que el
beneficio de la dieta baja en sodio aporta beneficios complementarios a una dieta
cardio saludable Llama la atencioacuten que solo en dos ensayos de los incluidos en
las diferentes revisiones se mencione la aceptacioacuten de la dieta por parte de los
pacientes
El profesional de atencioacuten primaria necesita conocer la efectividad de sus
intervenciones a largo plazo por lo que en base a los hallazgos expuestos es
necesario que individualice la necesidad de la intervencioacuten en funcioacuten de la
respuesta inicial a la dieta sin sal45 46
El personal de enfermeriacutea es el idoacuteneo para facilitar el cumplimiento de esta
medida a los pacientes hipertensos Los estudios evaluados utilizan estrategias
educativas individuales o grupales En nuestro medio puede realizarse de forma
individual (ver anexo B)
Hay que tener en cuenta que existen pacientes maacutes sensibles a esta medida Los
amplios intervalos de confianza de la reduccioacuten de las cifras de TA traducen este
fenoacutemeno Algunos autores han estimado que hasta un 30 de los pacientes
hipertensos pueden no responder a esta medida
6621 Resumen de la evidencia
1++ La reduccioacuten de la ingesta de sodio en la dieta apoyada por consejo
produce un modesta pero significativa disminucioacuten en las cifras de presioacuten
arterial
1+ Esta reduccioacuten es de mayor magnitud en el paciente mayor de 45 antildeos que
no recibe tratamiento farmacoloacutegico
107
1++ La reduccioacuten moderada de la ingesta de sal en el paciente de 60 a 80 antildeos
apoyada por educacioacuten sanitaria puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacoloacutegico
1++ Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
6622 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable Este
consejo es especialmente importante en la poblacioacuten mayor de 45 antildeos
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado
663 Ejercicio fiacutesico
El ejercicio de intensidad aeroacutebica ha sido el maacutes estudiado Son muacuteltiples los
ensayos cliacutenicos recogidos en sucesivos meta anaacutelisis que demuestran la eficacia
de la praacutectica del ejercicio fiacutesico en el control de la PA Sin embargo la calidad
metodoloacutegica de los estudios es variable Las revisiones que los recogen y los
evaluacutean expliacutecitamente muestran la eficacia de la medida al margen de la calidad
de los trabajos originales La evidencia disponible apunta hacia un descenso de
cifras de TA en grado modesto Los estudios dada su duracioacuten entre cuatro
semanas y un antildeo no estaacuten disentildeados para demostrar reducciones en la
morbimortalidad cardiovascular Otras caracteriacutesticas estudiadas han sido el tipo
de ejercicio y su frecuencia e intensidad El ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
debe estar adaptado a las caracteriacutesticas de los pacientes y debe ser supervisado
por el profesional de Atencioacuten Primaria35 3845
El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue disminuciones
en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de 373 mmHg (IC177 a
569)
108
El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los pacientes
Hipertensos
Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aeroacutebicos
El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales entre 45 y
60 minutos Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de
intervenciones estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad
aeroacutebica adaptado a sus caracteriacutesticas35 38 40 44
6631 Resumen de la evidencia
1++ El ejercicio de tipo aeroacutebico en los pacientes hipertensos consigue
disminuciones en la PAS de 494 mmHg (IC 27 a 717) y en la PAD de
373 mmHg (IC177 a 569)
1+ El ejercicio de resistencia isomeacutetrico no debe ser recomendado a los
pacientes hipertensos
1++ Los tipos de ejercicio que han demostrado ser eficaces son los isotoacutenicos
caminar jogging natacioacuten ciclismo y aerobic
1++ El ejercicio se ha mostrado efectivo con al menos 3 sesiones semanales
entre 45 y 60 minutos de duracioacuten sin superar un V02 maacuteximo del 70
6632 Recomendacioacuten
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas
El ejercicio debe incluir al menos tres sesiones semanales de 45-60 minutos de
duracioacuten
664 Control del peso
Las recomendaciones se han basado en la revisioacuten Cochrane que recoge la
evidencia sobre la eficacia de la disminucioacuten del peso sobre el control de la TA
109
Los ensayos individuales no son de gran calidad El impacto de la medida es
modesto en cuanto a cifras de TA Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso
puede disminuir la PAS y PAD en 3mmHg Las intervenciones que se evaluacutean son
dieta hipocaloacuterica y modificaciones cualitativas de la dieta apoyadas por
intervenciones programadas individuales La disminucioacuten de peso en los
hipertensos contribuye a disminuir la necesidad de medicacioacuten antihipertensiva40
44
6641 Resumen de la evidencia
1 + Se estima que una peacuterdida del 4-8 del peso puede disminuir la PAS y
PAD en unos 3 mmHg
1+ La disminucioacuten de peso en los hipertensos contribuye a disminuir la
necesidad de medicacioacuten antihipertensiva
6642 Recomendacioacuten
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
antihipertensiva deben recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso
665 Consumo de alcohol
Diferentes estudios poblacionales han demostrado una asociacioacuten directa entre el
consumo de alcohol y el aumento de las cifras de TA Sabemos tambieacuten que un
consumo de alcohol por encima de 20 gdiacutea se asocia a un incremento de la
mortalidad total por aumento de la incidencia de neoplasias cirrosis y accidentes
Los estudios se han realizado con muestras reducidas y a corto plazo y no evaluacutean
morbimortalidad En un reciente meta anaacutelisis se demuestra que la reduccioacuten en el
consumo de alcohol en poblacioacuten hipertensa bebedora moderada-excesiva
produce modestos descensos en las cifras de TA La reduccioacuten de alcohol debe ser
importante (el 60 del consumo inicial) El beneficio es consistente entre todos
los subgrupos analizados (tratamiento farmacoloacutegico duracioacuten del estudio o tipo
de intervencioacuten utilizada)
110
El efecto es mayor a mayores cifras de TA iniciales y mayor consumo de alcohol
inicial Los beneficios de la reduccioacuten en el consumo de alcohol en el paciente
hipertenso exceden el aacuterea cardiovascular por lo que este apartado debe ser
prioritario en el tratamiento de estos pacientes El consumo aconsejado al paciente
hipertenso debe ser el mismo que el que se aconseja a la poblacioacuten general ha de
moderarse a menos de 2 unidades diarias (16 g de alcoholdiacutea) con un consumo
semanal que no debe exceder de 14 unidades en el hombre y 9 en la mujer
La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39 mmHg
(IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325) Entonces diremos
que la magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un 60
del consumo inicial convirtieacutendose este dato en nuestro objetivo El descenso
de las cifras de TA es proporcional a la reduccioacuten del consumo de alcohol El
descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y el
consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol42 46 47
6651 Resumen de la evidencia
1+ La reduccioacuten en el consumo de alcohol en pacientes hipertensos bebedores
moderadosexcesivos (30 a 60 gdiacutea) logra un descenso en la PAS de 39
mmHg (IC 276 a 504) y en la PAD de 241 mmHg (IC 157 a 325)
1+ La magnitud del descenso en la ingesta de alcohol debe ser al menos de un
60 del consumo inicial
1+ El descenso de las cifras de PA es proporcional a la reduccioacuten del
consumo de alcohol
1+ El descenso se logra mediante intervenciones basadas en consejo meacutedico y
el consumo de bebidas sustitutivas sin alcohol
6652 Recomendacioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
111
BD Los bebedores varones hipertensos que consuman cantidades inferiores a
17 unidadessemana de alcohol no precisan cambiar sus haacutebitos por el
posible efecto cardioprotector del consumo moderado de alcohol (B) Este
liacutemite seraacute de 11 unidadessemana para las mujeres (D)
666 Supresioacuten del tabaco
El tabaco es un toacutexico y un potente factor de riesgo cardiovascular El riesgo de
muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 antildeos Si se deja de fumar
antes de los 35 antildeos el riesgo se iguala con el de los no fumadores El estudio
FRICAS realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de miocardio
demostroacute que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres
(aumentaron 9 veces en las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras
en cambio en los hombres fue soacutelo 5 veces mayor)
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presioacuten arterial
(PA) y de la frecuencia cardiacuteaca que dura aproximadamente 15 minutos aunque
no estaacute demostrado que el uso croacutenico incremente el valor de presioacuten arterial El
efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso (cigarrillo
puro) y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el haacutebito Los efectos
beneacuteficos son ya francos luego de un antildeo de abstinencia
Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para dejar de fumar
generalmente no aumentan la presioacuten arterial Frecuentemente es necesario
efectuar ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la
abstinencia de tabaco generado por la recuperacioacuten de la funcioacuten gustativa que
incrementa el apetito
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular y se
recomienda evitar en lo posible la permanencia en ambientes donde hay
fumadores o al menos conseguir que dichos ambientes sean convenientemente
ventilados Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene maacutes
dioacutexido de carbono alquitranes metano y nicotina que el inhalado por el fumador
activo42 45 46 47 Supresioacuten del tabaquismo (clase I nivel de evidencia A)
112
667 Seguimiento
Durante el periacuteodo de evaluacioacuten y estabilizacioacuten del tratamiento los pacientes
necesitan ser controlados a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en
la presioacuten arterial en los factores de riesgo y en otras condiciones cliacutenicas
presentes
Los controles perioacutedicos son el momento oportuno para estrechar la relacioacuten
meacutedico-paciente brindar informacioacuten sanitaria y alentar el mantenimiento de la
terapia croacutenica La frecuencia de las visitas dependeraacute de las caracteriacutesticas de la
poblacioacuten de la disponibilidad de recursos sanitarios del riesgo cardiovascular
global asiacute como del nivel de presioacuten arterial y de los requerimientos de
medicacioacuten del paciente Los pacientes con un bajo riesgo e hipertensioacuten en
estadio 1 en tratamiento croacutenico pueden controlarse cada 3-6 meses siendo
variable pero menor el intervalo para aquellos con hipertensioacuten maacutes severa o
mayor riesgo cardiovascular Ante todo cambio terapeacuteutico el reacutegimen de visitas
deberaacute ser ajustado Es importante controlar perioacutedicamente a los pacientes que no
esteacuten bajo tratamiento farmacoloacutegico para reconsiderar la necesidad del mismo
Si las metas terapeacuteuticas incluyendo el control de la presioacuten arterial no se han
alcanzado dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento el meacutedico debe
considerar las posibles causas del fracaso terapeacuteutico y la derivacioacuten del paciente
a un especialista en hipertensioacuten arterial La terapia antihipertensiva es para toda
la vida La interrupcioacuten de la terapia en pacientes que han sido correctamente
diagnosticados como hipertensos tarde o temprano es seguida por el retorno de la
presioacuten arterial a los niveles previos al tratamiento Sin embargo despueacutes de un
periacuteodo prolongado de adecuado control (1 o 2 antildeos) se puede intentar una
progresiva disminucioacuten en las dosis y el nuacutemero de drogas utilizadas en especial
en aquellos pacientes que cumplen estrictamente los cambios en el estilo de vida
a fin de mantener el tratamiento con las dosis miacutenimas requeridas
668 Adhesioacuten del paciente al tratamiento antihipertensivo
Uno de los mayores desafiacuteos del tratamiento antihipertensivo es mantener la
adherencia del paciente a su terapia durante muchos antildeos Los resultados
113
obtenidos en la praacutectica diaria son desalentadores ya que es muy elevado el
nuacutemero de pacientes que no cumple con las indicaciones meacutedicas en el corto o en
el largo plazo
La adherencia al tratamiento implica el cumplimiento por parte del paciente del
reacutegimen de consultas acordado la medicioacuten perioacutedica de la presioacuten arterial fuera
de la consulta la realizacioacuten de estudios complementarios el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacoloacutegico indicado asiacute como el
cuidado de otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes A continuacioacuten
se detallan algunos de los factores que favorecen o dificultan la adherencia
669 Favorecen el cumplimiento del tratamiento
bull Buena relacioacuten meacutedico-paciente
bull Educacioacuten del paciente y su familia (naturaleza riesgos y evolucioacuten de la
enfermedad)
bull Informacioacuten sobre el tratamiento estilo de vida faacutermacos efectos
adversos (folletos)
bull Participacioacuten del paciente en el control (mediciones domiciliarias de
presioacuten arterial)
bull Simplificacioacuten del tratamiento menor nuacutemero posible de tomas diarias
uso de combinaciones fijas envase calendario
bull Facilitacioacuten del acceso al reacutegimen de consultas programadas y estudios
complementarios
bull Evaluacioacuten continua del cumplimiento de la medicacioacuten
bull Trabajo en equipo con psicoacutelogos asistentes sociales nutricionistas y
otros especialistas
bull Empleo de parameacutedicos en la educacioacuten y para el control rutinario de la
presioacuten arterial
bull Formacioacuten de clubes de hipertensos
bull Considerar el tiempo de viaje los costos de translado y el tiempo de espera
en cada consulta
bull Reducir el costo del tratamiento para el paciente
114
bull Asociar la administracioacuten de la medicacioacuten a praacutecticas rutinarias
(desayuno higiene dental etc)
bull Recordatorio telefoacutenico para pacientes que interrumpen las visitas de
control45 46 47
6610 Dificultan el cumplimiento del tratamiento
bull Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular yo patologiacuteas
asociadas
bull Bajo nivel socio-econoacutemico-cultural
bull Aislamiento social o geograacutefico inadecuada asistencia familiar (ancianos)
bull Negacioacuten de la enfermedad
bull Disminucioacuten cognoscitiva (memoria visioacuten audicioacuten atencioacuten o
comprensioacuten)
bull Elevado costo econoacutemico de la medicacioacuten
bull Efectos adversos 35 38 45 46 47
66101 Resumen de recomendaciones
Cambios del estilo de vida combinacioacuten de varias medidas no farmacoloacutegicas
A La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas es eficaz en el descenso de
cifras de PA
D La complejidad de su cumplimiento hace que deba ser propuesta
individualmente
66102 Resumen de la evidencia
1++ La combinacioacuten de medidas no farmacoloacutegicas o cambios de estilo de vida
reducen modestamente las cifras de PA sin que haya una clara constancia
de adicioacuten entre ellas
6611 Intervenciones educativas o de organizacioacuten
A Se recomienda la atencioacuten organizada de los pacientes hipertensos que
incluya ademaacutes intervenciones educativas y de promocioacuten del
autocuidado
115
6612 Resumen de la evidencia
1++ Las medidas organizativas y educacionales contribuyen al descenso de la
PA
6613 Propuesta de seguimiento y cumplimiento
B Se propone una visita semestral de seguimiento a los hipertensos una vez
hayan conseguido cifras diana
D En algunos pacientes seleccionados en funcioacuten de su riesgo cardiovascular
afectacioacuten de oacuterganos diana o cumplimiento esta periodicidad puede ser
trimestral
A El tratamiento farmacoloacutegico antihipertensivo tiene que dosificarse
siempre que sea posible en una uacutenica dosis diaria
B Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes hipertensos deben
utilizar diferentes estrategias combinadas que vayan maacutes allaacute del consejo
breve para mejorar el cumplimiento terapeacuteutico farmacoloacutegico
A Se recomienda simplificar las pautas de dosificacioacuten (reduccioacuten de dosis
asociacioacuten de faacutermacos en un solo comprimido etc) para favorecer el
cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos
6614 Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
B Se puede recomendar al hipertenso incluir en su dieta alimentos ricos en
aacutecidos grasos omega 3 como pescado azul (3 veces por semana) 1+ El
consumo de aacutecidos grasos omega 3 en forma de comprimidos pescado o
aceite de pescado produce un modesto descenso de cifras de PA
B Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos al igual que en
la poblacioacuten general (1+ Se recomienda consumir fibra en la dieta a los
hipertensos igual que a la poblacioacuten general)
116
B No es necesario eliminar el cafeacute en la dieta de los hipertensos solo un
consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA 1+
El consumo excesivo de cafeiacutena (equivalente a maacutes de cinco tazas de cafeacute
al diacutea) puede producir un ligero ascenso de las cifras de PA
A Los pacientes con HTA esencial deben recibir consejo profesional para
disminuir el contenido de sodio en la dieta este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable
La intervencioacuten ha de ser individualizada en funcioacuten de la aceptabilidad y
de la magnitud del efecto observado (recomendado)
A Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a traveacutes de intervenciones
estructuradas sobre la praacutectica de ejercicio fiacutesico de intensidad aeroacutebica
adaptado a sus caracteriacutesticas El ejercicio debe incluir al menos tres
sesiones semanales de 45-60 minutos de duracioacuten
A Los hipertensos bebedores deben recibir consejo para reducir el consumo
de alcohol El objetivo es reducir en al menos un 60 la ingesta de
alcohol
A El control del estreacutes no se recomienda como medida general en nuestro
medio para el tratamiento de la HTA
A Los pacientes con HTA esencial incluidos los que toman medicacioacuten
deben recibir consejo profesional para disminuir el peso
A Se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido
en potasio en todos los pacientes con hipertensioacuten Los suplementos de
potasio tras una valoracioacuten individualizada pueden recomendarse a
algunos pacientes
A No deberiacutean recomendarse los suplementos de calcio a los pacientes
hipertensos de forma generalizada
117
6615 Tratamiento farmacoloacutegico en situaciones especiales
66151 Nefropatiacutea no diabeacutetica
B En la nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria mayor de 1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 12575 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 92 mmHg)
B En nefropatiacutea no diabeacutetica con proteinuria entre 025-1 gdiacutea se debe
reducir la PA por debajo de 13085 mmHg (equivalente aproximadamente
a una PA media de 98 mmHg)
B Si la proteinuria es lt 025 gdiacutea se deben seguir las recomendaciones
generales
A El tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatiacutea no
diabeacutetica debe ser un IECA
En pacientes hipertensos con nefropatiacutea no diabeacutetica el tratamiento inicial
debe ser un IECA siempre que no exista estenosis bilateral de las arterias
renales o unilaterales en rintildeoacuten uacutenico (recomendado)
D En pacientes con nefropatiacutea no diabeacutetica y proteinuria franca (gt1gdiacutea) se
recomienda mantener una PA por debajo de 13080 mmHg siempre que se
tolere el tratamiento En caso de proteinuria lt1gdiacutea las cifras propuestas
son 13085 mmHg
FUENTE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Hipertensioacuten Arterial (actualizacioacuten 2007) 51
67 Modelo Operativo
La investigacioacuten se fundamentada en un estudio proyecto factible apoyado en un
tipo de investigacioacuten de campo nivel exploratorio que corresponde a la
elaboracioacuten de una propuesta de un modelo operativo viable para solucionar
problemas requerimientos o necesidades de estos pacientes referido a la un
eventos educativos orientado a la promocioacuten de estilos de vida saludable en
118
prevencioacuten de complicaciones o progresioacuten en pacientes hipertensos que cursan
con IRC
Por tratarse de actividades educativas es importante aclarar que se trabajaraacute en
forma de taller
El objeto no soacutelo es reducir la HTA sino que es mucho maacutes amplio y pretende
obtener un control de la TA independientemente de la edad el objetivo
terapeacuteutico es corregir a una TA inferior a 13085 mmHg
Para reducir la morbimortalidad cardiovascular controlando las complicaciones
asociadas directamente con la HTA (ECV hemorraacutegicos Insuficiencia Cardiaca o
disminuir la progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica a terminal) o con el
proceso ateroscleroacutetico (ictus isqueacutemico cardiopatiacutea isqueacutemica) Mejorando la
calidad de vida del paciente
Los efectos adversos empeoran la calidad de vida y facilitan el abandono del
tratamiento por el paciente
Para ello es preciso no solo controlar la TA sino tambieacuten otros factores de riesgo
cardiovascular modificables
Se mantendraacute un contacto continuado con el hipertenso pues la meacutedico le
corresponde controlar las cifras de la PA explicar al hipertenso su enfermedad y
los riesgos que conlleva solucionar los problemas que aparecen durante el
tratamiento convencerle de los beneficios que eacuteste reporta y comprobar si lo sigue
correctamente
120
671 Cuadro Ndeg 17 Plan de accioacuten (ver cuadros en anexo)
TIEMPO DE DURACION
TEMA MOTIVACION CONTENIDOS MATERIALES RESPONSABLES
TALLER 1
Primer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Orientacioacuten de HTA y factores de riesgo
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del meacutedico internista e investigador
- Introduccioacuten de la HTA e IRC
- Esquemas de tratamiento - Como inciden los factores
Dieteacutetico Haacutebitos Adherencia al tratamiento
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Meacutedico internista
- Investigador
TALLER 2
Segundo lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Factores dieteacuteticos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Dieta hiposoacutedica - Dieta sin frituras - Importancia del consumo de
frutas y vegetales
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Nutricionista
- Investigador
121
TALLER 3
Tercer lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Haacutebitos buenos y malos
Se motivaraacute con dinaacutemicas grupales exposiciones por parte del personal especializado
- Perjudicial del consumo del tabaco
- Perjudicial del consumo de alcohol
- Sedentarismo - Importancia de la actividad
fiacutesica
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Investigador
TALLER 4
Cuarto lunes de agosto
1 hora 30min en horario matutino
Adherencia del paciente al tratamiento
Trabajo grupal
Plenario
Conclusiones
Compromisos
Evaluacioacuten
- Causas de la no adherencia - Complicaciones por la no
adherencia al tratamiento - Intervenciones para mejorar
la adherencia - Medicacioacuten adecuada - Controles adecuados
- Proyector
- Computadora
- Pizarroacuten
- Marcadores
- Carteles
- Sillas
- Cuestionarios
-Meacutedico internista
- Investigador
122
672 Orientaciones Didaacutecticas
Estaacute pensado para trabajarlo siguiendo el hilo conductor del material didaacutectico
llevaacutendonos a una serie de actividades que representan el grueso del trabajo de
cada taller
Las actividades estaacuten programadas a fin de conseguir diferentes objetivos a partir
de diferentes teacutecnicas anaacutelisis de datos consulta bibliograacutefica elaboracioacuten de
carteles informativos representacioacuten graacutefica etc Se da especial importancia a
aquellas que pretenden concienciar a los pacientes de cuaacutel es su estilo de vida y de
su actitud frente a las diferentes soluciones en cuanto al reconocimiento de los
factores de riesgo
Hay actividades que deben ser hechas individualmente y otras en las que la
necesidad de discusioacuten y la presentacioacuten de una respuesta conjunta justifican el
trabajo en grupo
Se debe tener presente que a veces estas respuestas que aportamos no pretenden
ser cerradas o uniacutevocas sino abiertas a la reflexioacuten al comentario o a la discusioacuten
Al final de los talleres se han programado actividades de refuerzo y ampliacioacuten
que ayudaraacuten al tratamiento siempre difiacutecil de la diversidad de pacientes en
consulta externa que como se espera ayude a una mejor adherencia al tratamiento
En general el tratamiento que se ha hecho del taller es acercarla a los aspectos
maacutes vivenciales de los participantes huyendo de los aspectos maacutes teoacutericos y
alejados de su realidad cotidiana asiacute el disentildeo de la propuesta estaacute establecido
Sistema de evaluacioacuten se realizaraacute a traveacutes de la aplicacioacuten de encuestas no se
realizaran evaluaciones sumativas formativas lo que se espera en esta propuesta
seraacute concienciar dialogar profundizar reflexionar con estos pacientes sobre los
estilos de vida saludable y los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares y
maacutes aun si presentan comorbilidad si no se cambian sabemos que los cambios
son difiacuteciles pero despueacutes de haber obtenido el aprendizaje y con una
123
comunicacioacuten asertiva empaacutetica se esperan resultados positivos por lo que se
propone
Insistir mucho en que eacuteste ha de ser un instrumento de reflexioacuten y de
sedimentacioacuten de lo que se va haciendo en el taller y no meramente un puro
traacutemite Se debe valorar positivamente el intento de profundizar en las cuestiones
reflejando y considerando al maacuteximo la complejidad o la diversidad de
planteamientos sobre todo en aquellas cuestiones de menos significacioacuten o maacutes
abiertas al diaacutelogo y la reflexioacuten personal
68 Administracioacuten de la propuesta
La propuesta se la realizaraacute en el aacuterea de consulta externa del servicio de medicina
interna del HPDA con la participacioacuten del personal meacutedico enfermeriacutea y
auxiliares de las unidades de salud donde son atendidos los pacientes con
diagnostico de HTA e IRC donde el mencionado personal sea el encargado de
brindar informacioacuten y atencioacuten personalizada a cada uno de estos pacientes
En primer lugar la capacitacioacuten realizada por parte del meacutedico internista
nutricionista enfermeras y del investigador dirigida a los pacientes que acudan a
los talleres para asiacute otorgarles las herramientas necesarias para entender y llevar
mejor sus enfermedades
En segundo lugar los pacientes capacitados que han mejorado sus conocimientos
para generar un mejor autocuidado y asiacute los mismos se puedan generar una mejor
calidad de vida
Y por uacuteltimo tal vez el maacutes importante volver a realizar la encuesta a estos
pacientes para comparar datos porcentuales en el cumplimiento de metas en estos
pacientes en los que se ha realizado la investigacioacuten y a los que se ha dirigido esta
propuesta hecha por el investigador o sea continuada por otro delegado seguacuten
creereacute conveniente las autoridades administrativas de la Institucioacuten de Salud antes
mencionada
124
69 Plan de monitoreo evaluacioacuten de la propuesta
PREGUNTAS BAacuteSICAS EXPLICACIOacuteN
1- iquestQuieacutenes solicitan evaluar Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
2- iquestPor queacute evaluar Por analizar si son efectivas o no las
medidas propuestas a este tipo de
poblacioacuten
3- iquestPara queacute evaluar Contrarrestar factores de riesgo
Mejorar la calidad de vida de todos
nuestros pacientes
4- iquestQueacute evaluar Factores de riesgo asociados con el
paciente directamente
Factores de riesgo asociados con la
relacioacuten medico paciente
Factores relacionados con el Sistema de
Salud
5- iquestQuieacuten evaluacutea Investigador
6- iquestCuando evaluar De una manera general esta seraacute
anualmente
7- iquestComo evaluar Observacioacuten
Realizacioacuten de la encuesta
8- iquestCon queacute evaluar Historia cliacutenica y cuestionario
EVALUACION PRE Y POST
CAPACITACION DE
CONOCIMIENTOS
-Conocimientos
-Actitudes
-Mediante pruebas predisentildeadas
EVALUACION DEL PROCESO -Facilitadores y docentes con escala
cualitativa Elaborado por el Investigador
125
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Ruiz de Velasco Artaza E Torcal Laguna J GUIacuteA DE PRAacuteCTICA
CLIacuteNICA SOBRE HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL (actualizacioacuten 2007)
Osakidetza GPC Vitoria-Gasteiz 2008
134
ANEXOS
135
A UNIVERSIDAD TECNICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
III SEMINARIO DE GRADUACION Formulario de encuesta del cumplimiento de metas en pacientes con hipertensioacuten arterial que cursan con IRC Usted no tiene que participar en el estudio Si dice que siacute puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento Por favor tome todo el tiempo que necesite para responder a las preguntas Informacioacuten que se mantendraacute de forma anoacutenima Su atencioacuten meacutedica no cambiaraacute de manera alguna si dice que no ni se le ofreceraacute ventaja alguna al decir que siacute Fecha Hcl 1) Queacute edad tiene 2) Peso Talla IMC 3) Cuaacutel es su raza Indiacutegena Mestiza Blanca Otra 4) Genero Hombre Mujer 5) Instruccioacuten Analfabeta Primaria Secundaria Superior 6) En que trabaja 7) Consume dieta baja en sal Siempre Rara Vez Nunca
Porqueacute __________________________________________________________________ 8) En su condicioacuten de salud que peligro tiene antildeadir sal a la comida No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
9) En su condicioacuten de salud queacute importancia tiene consumir grasas vegetales y frituras No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 10) En su condicioacuten de salud que importancia tiene realizar ejercicio No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 11) Consume alcohol hasta sentirse mareado
Siempre Rara Vez Nunca
12) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir tabaco No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro
moderado Altamente peligroso
13) En su condicioacuten de salud que peligro tiene el consumir alcohol No peligroso Poco peligroso Indiferente Peligro moderado Altamente
peligroso
136
14) Con queacute frecuencia acude a consulta
1 cmes 1 c3 meses 1 c6 meses otro
15) Ademaacutes de los meacutedicos de este hospital acude a otros meacutedicos
Siempre Rara Vez Nunca 16) Doacutende se atiende
SCS Consulta Privada Hospital Otro
17) Quieacuten lo atiende Md
General
Dra Especialista Otro
18) Porqueacute acude alliacute 19) Se realiza los exaacutemenes solicitados
Siempre Rara VEZ Nunca
Explique su respuesta 20) Conseguir turno para su control meacutedico es Muy faacutecil Faacutecil Poco Difiacutecil Muy Difiacutecil Imposible 21) Obtiene toda su medicina Porque
Siempre Rara vez Nunca
22) Los medicamentos necesarios para su tratamiento los consigue
Con sus propios recursos fuera del hospital Le provee el hospital sin costo Le provee otra institucioacuten a precio bajo
Otros_____________________________________________ 23) Conoce para que toma sus faacutermacos
Si No Porque
24) Mencione los medicamentos que se encuentra tomando Faacutermacos dosis frecuencia para que toma ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ ____________ ________ _________ ______________ 25) Cumple con el tratamiento Si No Porque 26) Diacutegame cuaacutel es su TA 27) Seguacuten sus conocimientos el control de la TA es No importante Poco importante Indiferente Importante Altamente
importante 28) Queacute valor tiene la TA TAS TAD 29) Se cumplen las metas Si No Poblacioacuten IRC TA (mmHg) lt 13085
137
B
DIETA CON BAJO CONTENIDO EN SODIO
(Modificado de las recomendaciones de Asociacioacuten de la Sociedad Espantildeola de
Hipertensioacuten - Liga Espantildeola para la lucha contra la hipertensioacuten arterial
disponible en httpwwwseh-lelhaorginformpahtm)
Consideraciones para los profesionales
bull No todos los pacientes responden de igual forma a la dieta hiposoacutedica Se estima
que hasta un 30 de los pacientes pueden responder con descensos de cifras de
TA inferiores a 5 mmHg
bull El contenido en sal (sodio) de la dieta proviene de la que contienen los alimentos
que consumimos maacutes la sal que antildeadimos tanto al cocinar los alimentos como los
suplementos en la mesa (salero de mesa)
bull El consumo de sal debe disminuirse poco a poco de tal forma que se vaya
acostumbrando el paladar cosa que suele ocurrir a la mayoriacutea de las personas en
poco tiempo
bull En caso de recomendar una sal potaacutesica o magneacutesica hay que tener en cuenta el
riesgo de hipermagnesemia e hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal
Consejos para los pacientes
bull Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa
bull Para aumentar el sabor de las comidas utilice pimienta y otras especias jugo de
limoacuten hierbas aromaacuteticas ajo fresco o polvo de ajo o de cebolla Utilice aceite
con sabor como es el de oliva
bull Use productos bajos en sodio (examine las etiquetas de los alimentos
envasados)
138
bull Tome el miacutenimo posible de los alimentos en los que se utiliza gran cantidad de
sodio al ser procesados como son las conservas los precocinados frutos secos y
pastillas de caldo
bull Evite abusar de carnes saladas o ahumadas como son la panceta jamoacuten
embutidos y tocino
bull En los restaurantes elija del menuacute la comida que maacutes se ajuste a estas
recomendaciones Pida que la comida que le sirvan no esteacute salada
bull Lea las etiquetas con atencioacuten algunas indican la cantidad de sodio que contiene
cada porcioacuten
bull Pida a los que cocinen sus comidas que le ayuden a no consumir sal Es posible
que tambieacuten ellos mismos se beneficien
139
C
Alimento Raciones diarias
Equivalencia de 1 racioacuten Ejemplos y comentarios
Granos y derivados
7-8 1 rodaja de pan
frac12 taza de cereal
frac12 taza de arroz hervido pasta o cereal
Pan de trigo entero
Budiacuten ingleacutes pan de pita cereales y fibras avena
Provee energiacutea y fibras
Vegetales 4-5 1 taza de vegetales de hoja crudos
frac12 taza de vegetales cocidos
170 g de jugo de vegetales
Tomate papas zanahoria broacuteccoli espinaca achicoria batatas habas Fuente de K+ Mg+ y fibras
Frutas 4-5 230 g de jugo de frutas
media fruta
frac14 de taza de frutas secas
frac12 taza de fruta fresca congelada o cocida
Damasco banana uva naranja meloacuten mango durazno ananaacute frutilla Provee K+ Mg+ y fibras
Laacutecteos hipograsos y
sin grasa
2-3 230 g de leche
1 taza de yoghurt
43 g de queso
Leche desnatada manteca desgrasada yoghurt descremado muzzarella queso descremado Fuente primordial de Ca++ y proteinas
Carne vacuna de aves y de pescado
2 oacute menos 85 g de carne vacuna cocida de ave o de pescado
Seleccione soacutelo carne magra quitando todo vestigio de grasa visible preferentemente hervida o a la parrilla no frita Quitar la piel en las aves Fuente rica en proteiacutenas y Mg+
Frutas secas semillas
frac12 13 de taza de granos
frac12 taza de legumbres cocidas
Almendras avellanas nueces manies semillas de girasol Provee energiacutea proteiacutenas y fibras
FUENTE Dieta DASH (Direct Approaches to Stop Hipertensioacuten)
140
D
Gasto caloacuterico en actividades deportivas
Actividad ligera (10 a 29 METS 1 MET = 35 ml O2kgmin)
Golf (con vehiacuteculo motorizado)
Voleibol (no competitivo 6 a 9 jugadores por equipo)
Caminata sobre superficie firme a 32 kmh
Actividad moderada (30 a 49 METS)
Gimnasia sin pesas
Ciclismo a 88 kmh
Golf (sin vehiacuteculo motorizado)
Cabalgata
Caminata sobre superficie firme a 48 a 64 kmh
Actividad pesada (5 a 69 METS)
Ciclismo a 151 kmh
Karate o judo
Tenis (single o doble)
Caminata sobre superficie firme a 72 kmh
MET= Unidad metaboacutelica Elaborado por el Investigador
Clasificacioacuten de la Actividad Fiacutesica Intensidad Caracteriacutesticas
Moderada Intensidad de 3 a 6 METs oacute de 150 a 200 kilocaloriacuteas (kcal) por diacutea
Vigorosa Maacutes de 6 METs de intensidad
Elaborado por el Investigador
141
E
Contenidos Subtemas de la propuesta
Cuadro Ndeg 18 Los estilos de vida y la salud
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de estilo de vida Redaccioacuten sobre los aspectos positivos del
vivir
Afrontamiento de la vida
Relacioacuten entre el estilo de vida y salud Anaacutelisis de los factores que inciden en los
propios haacutebitos
Responsabilidad individual y
colectiva respecto a la salud
Factores que inciden en los estilos de vida Autoanaacutelisis del estilo de vida Repercusiones sociales de las
conductas individuales
Concepto de haacutebito Indagacioacuten mediante encuesta sobre la
consideracioacuten de la salud por parte de los
pacientes
Responsabilidad y libertad en las
decisiones
Concepto de salud La salud como valor
Relacioacuten entre estilo de vida y salud Elaborado por el Investigador
142
Cuadro Ndeg 19 Todos tenemos una dieta (queacute comemos y coacutemo comemos)
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Factores que influyen en la adopcioacuten de haacutebitos
alimentarios
Reflexioacuten y anaacutelisis de los factores que maacutes
inciden en las costumbres alimentarias
Anaacutelisis de los propios haacutebitos alimentarios
Valoracioacuten positiva de la pluralidad
de estilos alimentarios
Aceptacioacuten de diferentes
preferencias en las comidas
Relatividad del concepto de belleza
Aceptacioacuten de la propia imagen y
respeto hacia la de los demaacutes
Valoracioacuten positiva de la relacioacuten
entre dieta equilibrada y salud
Valoracioacuten de los beneficios
Alimentacioacuten y nutricioacuten Respuesta a un cuestionario sobre algunas
creencias relacionadas con la alimentacioacuten
Funciones de los nutrientes Investigacioacuten sobre platos tiacutepicos de
minoriacuteas eacutetnicas
Equilibrio de la dieta y salud Identificacioacuten de las caracteriacutesticas de
diferentes dietas
La alimentacioacuten necesidad baacutesica y elemento de
placer
Recomendaciones escritas para mejorar el
estilo de vida de los pacientes
Dieta equilibrada adaptada a los gustos personales Elaboracioacuten de un mural que contenga de
forma atractiva los principales haacutebitos
alimentarios
Influencia de la moda en los haacutebitos alimentarios
dieta e imagen
Variacioacuten de los modelos esteacuteticos en las diferentes
143
eacutepocas histoacutericas y culturas econoacutemicos y de la salud
Diversidad de los estilos alimentarios
La dieta mediterraacutenea y la dieta occidental
caracteriacutesticas principales ventajas y desventajas
Consecuencia negativa de una alimentacioacuten por
exceso o defecto Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg20 La actividad la postura y el descanso
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Elementos que nos ayudan a estar en forma Praacutectica para el autoanaacutelisis de la forma
fiacutesica
Valoracioacuten positiva respecto a un
estilo de vida activo
Funciones del aparato locomotor Revisioacuten previa de conocimientos Aceptacioacuten de diversas
posibilidades de actividad fiacutesica
Relacioacuten entre actividad fiacutesica y salud Respuesta a un cuestionario sobre haacutebitos
fiacutesicos
Importancia de la moderacioacuten y la
continuidad respecto al ejercicio
fiacutesico
Higiene postural Reconocimiento de posturas correctas Asuncioacuten de la actividad diaria
144
(ocio deporte y trabajo) como
forma de vida saludable
Ritmos bioloacutegicos y necesidades de descanso Lectura de un texto para extraer ideas sobre
el insomnio Entrega de un diacuteptico para
transmitir esas ideas
Aceptacioacuten de la competitividad
como forma de vida poco saludable
Funciones del suentildeo Investigacioacuten sobre las horas que dedican
dormir los pacientes
Valoracioacuten positiva del suentildeo como
elemento reparador
El estilo de vida y el estreacutes Reflexioacuten sobre la cualidad del suentildeo Importancia de un buena
distribucioacuten del tiempo para la
salud
Tensioacuten nervios y relajacioacuten Praacutectica de un meacutetodo de relajacioacuten
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg 21 Vivir arriesgadamente
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
Concepto de riesgo aspectos positivos y negativos Investigacioacuten sobre actividades que
comportan un riesgo deportes de aventura
conductas de salud conduccioacuten consumo de
algunas sustancias conductas sociales
Relevancia de las decisiones en la
autoproteccioacuten
Pluralidad de actitudes respecto al
riesgo Liacutemites de riesgo El riesgo controlado
Actividades de la vida diaria que comportan un
145
riesgo Responsabilidad ante la asuncioacuten
de un riesgo
Aceptacioacuten del riesgo controlado
Valoracioacuten respecto a la relacioacuten
entre el consumo de alcohol y los
accidentes de traacutensito
Estereotipos y percepciones
personales respecto a los efectos
del alcohol
El riesgo como estilo de vida Anaacutelisis del nivel de riesgo y aceptabilidad
social de diversas situaciones
Alcohol y conduccioacuten efectos del consumo de
alcoholemia relacioacuten con los accidentes de traacutefico
Comprensioacuten de los efectos del alcohol
sobre la conduccioacuten mediante videos
informativos
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
Cuadro Ndeg22 Tuacute eres tu mejor amigo
Conceptuales (hechos conceptos y sistemas
conceptuales)
Procedimentales (procedimientos) Actitudinales (valores normas y
actitudes)
El estilo de vida y las relaciones interpersonales Autoconocimiento del propio estilo de
respuesta a diversas situaciones de la vida a
partir de un cuestionario
Respeto a la diversidad de formas
de pensar y de vivir
Aceptacioacuten de uno mismo
Diferentes maneras de ser y de enfrentarse a las Reflexioacuten sobre los estilos a partir de la
146
situaciones de vida lectura de los textos Valoracioacuten positiva de la
autonomiacutea en las decisiones
Importancia de las interrelaciones
para la salud
Importancia de expresar
pensamientos y sentimientos en
forma directa y apropiada sin violar
los derechos de los demaacutes
La salud mental Concepto de autoestima y auto
concepto El estado de aacutenimo
Identificacioacuten de estilos y maneras de ser
con situaciones concretas
Estrategias para mejorar las relaciones
interpersonales
Descripcioacuten de una respuesta optimista y
pesimista ante una situacioacuten vivida
Autonomiacutea y dependencia Egoiacutesmo y altruismo Praacutectica para la comprobacioacuten del nivel de
autocontrol
El autocontrol Aplicacioacuten de teacutecnicas asertivas a
situaciones vividas o proacuteximas a la realidad
Autoconfianza autoconocimiento auto-
aceptacioacuten auto-estima
Concepto de asertividad y la adquisicioacuten de
habilidades asertivas
Elaborado por el Investigador
- FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
- CARRERA MEDICINA
-
- 123 Prognosis
- 124 Formulacioacuten del problema
- 125 Preguntas directrices
- 126 Delimitacioacuten del problema
- En la fuente de informacioacuten titulada Necesidad de mejorar la deteccioacuten de la insuficiencia renal croacutenica en Ameacuterica LatinaP6P se describe el tratamiento utilizado en Ameacuterica Latina para la IRC terminal y se resume la situacioacuten actual que presentan v
- 24 Fundamentacioacuten legal
-
- 26 Fundamentacioacuten teoacuterica
- 267 Tratamiento de la hipertensioacuten arterial
- SENtildeALAMIENTO DE VARIABLES DE LA HIPOacuteTESIS
-
- CAPITULO III
- 3 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 31 Enfoquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 32 Modalidad baacutesica de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 33 Niveles o tipo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 34 Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 37 Operacionalizacioacuten de variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- 371 Variable independientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 372 Variable dependientehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
- 38 Plan de recoleccioacuten de informacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
-
- Alimento
-
- 3 Metodologiacutea
-
- 31- Enfoque
- 32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
- 33- Niveles o Tipo de Investigacioacuten
- 34- Poblacioacuten y Muestra
- 37- Operacionalizacioacuten de Variables
-
- 371 Cuadro N 7 variable independiente
- 372 Cuadro N 8 variable dependiente El incumplimiento de las metas en el control de la presioacuten arterial en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal croacutenica
-
- Elaborado por el investigador
- 39- Procesamiento y anaacutelisis de la informacioacuten
- 672 Orientaciones Didaacutecticas
-
- 29 Fernaacutendez L Guerrero L Gutieacuterrez J Estrada D Cruz Mordf Andugar J Crespo N Campo C Segura de la Morena J PROGRAMA DE INTERVENCIOacuteN MIXTA SOBRE EL CUMPLIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES HIPERTENSOS Revista de la Sociedad Espantildeol
-
