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TESIS: RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN Y LA PREMATURIDAD VERÓNICA MOLINA SEOANE

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UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU

Facultad de Medicina

RELACIÓN ENTRE LA REFRACCIÓN

Y LA PREMATURIDAD

TESIS DOCTORAL

Verónica Molina Seoane

Director: Dr.D. Francisco Luque Mialdea

MADRID 2015


DIRECCÍON DE LA TESIS 1

D. Francisco Luque Mialdea, Doctor en Medicina y Cirugía

por la Universidad Autónoma de Madrid

CERTIFICA: Que Dña. VERÓNICA MOLINA SEOANE,

Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de

Madrid, ha realizado bajo mi dirección, en el departamento

de Ciencias Médicas Clínicas de la Universidad San Pablo

CEU, el trabajo titulado: “Relación entre la refracción y la

prematuridad”, para obtener el grado de doctor.

Y para que así conste, firmo el presente certificado en

Madrid a 30 de Agosto de 2015.

El Director de la tesis:

Fdo. Dr. D. Francisco Luque Mialdea

CÓDIGO DEL COMITÉ DE ÉTICA ; CEIC-GRUPO HM: 15.09.854-GHM


AGRADECIMIENTOS 2

A Vega, mi pequeña prematura.


AGRADECIMIENTOS 3

AGRADECIMIENTOS

Al Dr.D.Francisco Luque Mialdea, mi director de tesis, por haber

contribuido a aumentar mi pasión por la Oftalmología y el deseo de

superación diaria.

Al Hospital Madrid Montepríncipe, por el apoyo prestado.

A Javier Domínguez Santos, mi marido, por haber sabido

comprender las horas de trabajo y por su incesante ayuda.

A mis padres Ángel y María Dolores y a mis hermanos Leticia y

Ángel, por ilusionarme e ilusionarse en todos los proyectos que

inicio en mi vida.

A Miguel Ángel Domínguez Santos, mi cuñado, por sus horas de

trabajo y desvelo en la maquetación de esta tesis.

A todos los médicos que se esfuerzan cada día, escuchan a sus

pacientes, estudian sus patologías y tratan de ayudarles.

A todos los pacientes.

A todos, muchas gracias.


ÍNDICE 4

ÍNDICE

DIRECCIÓN DE LA TESIS …………………………………………………………… 1

AGRADECIMIENTOS ………………………………………………………………… 2

ÍNDICE …………………………………………………………………………………. 4

1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………… 6

1.1. SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA …………...…………………… 7

1.2. AMETROPÍAS ………………………..…………………………………… 9

1.3. EL OJO JOVEN …………………………..………………………………… 10

1.4. MEDICIÓN DE REFRACCIÓN EN NIÑOS .……...…..………………….. 12

1.5. RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD ……………………………….. 13

1.5.1. PREMATURIDAD …………………………………………………… 13

1.5.2. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LOS PRETÉRMINO.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO (ROP) ……………………….. 15

1.5.3. FACTORES DE RIESGO DE ROP ………………………………… 17

1.5.4. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP …...…………. 19

1.5.5. MADURACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN RETINIANA ……… 29

1.5.6. EDAD DE APARICIÓN DE LA ROP ……………………………….. 31

1.5.7. LA ENFERMEDAD PLUS …………………………………………… 34

1.5.8. LOCALIZACIÓN RETINIANA ……………………………………… 35

1.5.9. EXPLORACIÓN …………………………………………………….. 36

1.5.10. CRIBADO PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ROP ……… 39

1.5.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ROP ……………………. 44

1.5.12. MANEJO DE LA ROP TRAS SU DIAGNÓSTICO ………………. 45

1.5.13. FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES …………………………… 48

1.5.14. TRATAMIENTO ………………………………………………………. 49

1.5.15. SECUELAS DE LA ROP …………………………………………….. 52

1.5.16. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ROP ……………………… 54


ÍNDICE 5

2. HIPÓTESIS ……...……………………………………………………………………… 57

3. OBJETIVOS …………………………………………………………………………….. 59

4. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………………… 61

4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO …………………………………………………… 62

4.2. SELECCIÓN DE SUJETOS Y VARIABLES DE ESTUDIO ……………. 63

4.2.1. SUJETOS EXPUESTOS A PREMATURIDAD ……………………. 63

4.2.2. SUJETOS NO EXPUESTOS A PREMATURIDAD ……………….. 65

4.2.3. PLAN DE ANÁLISIS ………………………………………………….. 66

5. RESULTADOS …...……………………………………………………………………. 68

6. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………. 108

7. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………… 121

8. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………… 124


INTRODUCCIÓN 6

1. Introducción


INTRODUCCIÓN 7

1.1 SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA

La Medicina es un área de conocimiento muy extensa en la que prácticamente

todas las entidades y las patologías se encuentran interrelacionadas.

En gran cantidad de ocasiones padecer determinada patología o estar

sometido a determinadas intervenciones médicas o farmacológicas puede ser

un factor de riesgo para el padecimiento de futuras enfermedades.

En Oftalmología ocurre lo mismo, pacientes diabéticos por ejemplo, pueden

padecer retinopatía diabética, un edema macular puede inducir hipermetropía,

gran cantidad de enfermedades autoinmunes pueden producir uveítis o en los

niños nacidos prematuramente puede aparecer una enfermedad ocular

potencialmente grave llamada retinopatía del prematuro (ROP), que puede

requerir tratamiento ablativo con láser en quirófano bajo anestesia general.

Desde el inicio de nuestro interés y estudio de la Oftalmología nos sorprendió

una de estas relaciones; la relación asumida y avalada por muchos estudios

entre los niños nacidos de manera prematura, y las alteraciones en su

graduación futura, especialmente la miopía.

Es difícil comprender el mecanismo por el cual se producía este fenómeno, ya

que en la mayoría de los casos la miopía es consecuencia de un crecimiento

axial del ojo mayor de lo normal, por lo cual, no se llega a entender

biológicamente si existían en estos pequeños pacientes aumento de hormonas,

neurotransmisores o cualquier otro mecanismo que pudiera condicionar esto.

Por otra parte, a lo largo de nuestra experiencia en Oftalmología, no pudimos

comprobar que esto se cumpliera en nuestros pacientes.

Éste fue el motivo por el que al iniciar nuestro trabajo en el Hospital

Universitario HM Montepríncipe, dotado de una UCI Neonatal totalmente

equipada tanto técnica como humanamente para el manejo de extremos


INTRODUCCIÓN 8

prematuros y con un volumen de este tipo de pacientes muy alto, se planteó la

posibilidad de comprobar si esto era cierto.

Existía la oportunidad de explorar a estos prematuros desde su nacimiento, y

en la mayoría de los casos, una vez dados de alta, era posible conocer su

refracción en un momento determinado debido a que la mayoría de los

pacientes que nacen en el Hospital siguen sus revisiones Oftalmológicas a lo

largo de su vida en nuestro Servicio.

Como se cumplían todos estos factores se nos planteaba la posibilidad de

hacer un estudio longitudinal, a lo largo de muchos años de evolución para

tener un gran tamaño muestral, en la mayoría de los casos muy superior a los

estudios y publicaciones previas, con el objeto de tener una solidez estadística

que nos permitiera apoyar o desmentir este hipotético aumento de la morbilidad

oftalmológica de los niños prematuros.

En primer lugar se analizan brevemente en qué consisten los defectos de

refracción, la prematuridad y la retinopatía del prematuro.


INTRODUCCIÓN 9

1.2 AMETROPÍAS

Ametropía es el estado en el que la refracción del ojo no es cero (emetropía) y

por ende, la imagen no se enfoca directamente en la retina.

Las ametropías se dividen en miopía, hipermetropía y astigmatismo, el cual

puede ser miópico o hipermetrópico.

- Componentes de la ametropía: Las características generales de la refracción

del ojo están determinadas por cuatro componentes (1-5)

1. Potencia corneal (media +43 dioptrías).

2 .Profundidad de la cámara anterior (media 3,4 mm).

3. Potencia del cristalino (media +21 dioptrías).

4. Longitud axial (media 24 mm).


INTRODUCCIÓN 10

1.3 EL OJO JOVEN

La longitud axial en el ojo del neonato es de 17 mm y aumenta en un 25%

cuando alcanza la adolescencia, momento en el cual la longitud axial del ojo

debe ser normal. El tamaño del ojo del lactante es de alrededor del 75% del

que presenta el ojo de un adulto.

A medida que crece el ojo, la potencia óptica del cristalino y de la córnea

debe disminuir de manera estrechamente coordinada para que el mundo

exterior quede enfocado con detalle en la retina. (1-9)

Dado que no puede ser perfecta la coordinación entre el crecimiento de la

longitud del ojo y la capacidad de enfoque del cristalino, la acomodación es

la válvula de seguridad que facilita la obtención de una imagen detallada en

la retina incluso en las situaciones en las que no existe una equiparación

perfecta entre todos los componentes oculares. (3)

La coordinación de la potencia de la córnea, el cristalino y la longitud axial

para procesar una imagen retiniana bien definida de un objeto alejado se

denomina emetropización. (1, 4, 6, 7,9)

Con la edad, la córnea, el cristalino y la longitud axial sufren modificaciones

coordinadas. Básicamente, los componentes ópticos (córnea y cristalino)

deben perder capacidad de refracción a medida que aumenta la longitud

axial, de manera que se pueda seguir enfocando una imagen nítida en la

retina.

La córnea, que en el recién nacido tiene una potencia de +48 dioptrías y

que muestra una gran elasticidad, pierde alrededor de 4 dioptrías cuando el

niño alcanza 2 años.


INTRODUCCIÓN 11

Se debe asumir que el crecimiento del diámetro sagital del globo ocular

durante este periodo de tiempo tira de la córnea y hace que presente una

curvatura menor.

El hecho de que el diámetro corneal medio tenga 8,5 mm a las 34 semanas

de gestación, 9 mm a las 36 semanas, 9,5 mm a término y unos 11 mm en el

ojo del adulto apoya esta hipótesis del “estiramiento o aplanamiento.“(5)

Por otra parte, también se producen otros acontecimientos coordinados,

como la modificación de la potencia del cristalino y el incremento coordinado

del tamaño del ojo (lo más importante, el aumento de la longitud axial).

El cristalino que tiene una media de +45 dioptrías durante el primer año,

pierde alrededor de 20 dioptrías de potencia hacia los 6 años de edad. Para

compensar esta pérdida de potencia del cristalino, durante este mismo

periodo de tiempo, la longitud axial aumenta en 5-6 mm (en general 1 mm de

modificación de la longitud axial se correlaciona con una modificación de 3

dioptrías en la potencia de refracción del ojo).

El posible mecanismo que podría explicar la mayor parte de estos datos, ya

que no puede demostrarse y constituye una hipótesis, es que a medida que

aumenta la superficie transversal del ojo se produce un estiramiento sobre

las zónulas del cristalino con el consiguiente aplanamiento del mismo, lo que

da lugar a la disminución de la potencia global del cristalino. También se

valora como hipótesis la disminución del índice de refracción del cristalino, lo

que contribuye a la reducción de su potencia.


INTRODUCCIÓN 12

1.4 MEDICIÓN DE REFRACCIÓN EN NIÑOS

La acomodación puede enmascarar o alterar los defectos de refracción. Para

producir una parálisis de la acomodación y así efectuar el estudio preciso de la

refracción es necesario instilar medicamentos que produzcan dilatación pupilar

y parálisis de la acomodación. A esto se denomina cicloplejia y es

imprescindible en la medición de las ametropías de los niños. (8) También es útil

en discapacitados psíquicos y simuladores.

Para realizar la cicloplejia se utiliza colirio de ciclopentolato disponible al 0.5%

y al 1%. Produce una midriasis rápida con obtención de ciclopejia máxima a los

30 minutos, con una duración de una hora, aunque el efecto ciclopléjico puede

durar hasta 12 horas. Los efectos secundarios fundamentales son alteraciones

en el habla, cambios transitorios del carácter, somnolencia y alucinaciones.

La cicloplejia se puede hacer de varias maneras aunque en nuestro Servicio

instilamos una gota cada 5 minutos 3 veces y exploramos la refracción del niño

a los 30 minutos de la última instilación.

La constante mejoría incorporada a los refractómetros automáticos los ha ido

haciendo cada vez más fiables y precisos. Es imprescindible el uso de la

cicloplejia cuando queramos realizar refracción automática.

Estos aparatos aportan datos de la refracción tomando varias medidas de cada

ojo y seleccionando automáticamente la que arroja mayor fiabilidad, así como

miden los datos queratométricos. Dependiendo de la edad del paciente se

puede utilizar autorefractómetros fijos o portátiles, igual de fiables y que pueden

utilizarse a cualquier edad. En nuestro Servicio, en casos de mala colaboración

del paciente o que haya dudas sobre el astigmatismo especialmente por el

llanto, se explora al paciente con el autorrefractómetro portátil y siempre bajo

cicloplejia en quirófano bajo sedación con gas.


INTRODUCCIÓN 13

1.5 RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

1.5.1 PREMATURIDAD

Los recién nacidos pretérmino son aquellos cuyo nacimiento se produce antes

de la 37 semanas de gestación.

Se subdividen en tres grupos:

- Prematuros extremos: nacidos vivos con menos de 28 semanas de

gestación.

- Grandes prematuros: nacidos vivos entre 28 y 32 semanas de gestación.

- Prematuros moderados: nacidos vivos entre 32 y 37 semanas de

gestación.

En ocasiones es difícil estimar la edad gestacional, por lo tanto también se

puede establecer una subdivisión de los prematuros según su peso al

nacimiento:

- Prematuros de bajo peso al nacimiento, inferior a 2500 gramos.

- Prematuros de muy bajo peso al nacimiento, inferior a 1500 gramos.

- Prematuros de extremadamente bajo peso al nacimiento, inferior a 1000

gramos.

Existe una relación inversa entre la edad gestacional, el peso y la supervivencia

de los prematuros, y el padecimiento de gran cantidad de patologías, siendo

especialmente importante en los prematuros de menos de 28 semanas de

gestación con peso extremadamente bajo.


INTRODUCCIÓN 14

El nacimiento prematuro es la principal causa de muerte neonatal en la

actualidad, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente en los últimos

años por las medidas de soporte disponibles en las UCIS Neonatales, en los

países desarrollados.

La patología prevalente del pretérmino es la derivada del binomio inmadurez-

hipoxia, por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación

respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria .

Los padecimientos médicos más habituales en los pacientes pretérminos

afectan a diferentes aparatos y sistemas, especialmente puede existir patología

respiratoria, neurológica, cardiovascular, gastrointestinal, inmunológica,

metabólica, hematológica, endocrinológica y finalmente oftalmológica.


INTRODUCCIÓN 15

1.5.2 PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LOS PRETÉRMINO.

RETINOPATÍA DEL PREMATURO (ROP)

La retinopatía de la prematuridad (ROP), es una patología oftalmológica propia

de los recién nacidos inmaduros y con bajo peso, que debido a un desarrollo

anormal de los vasos retinianos, puede potencialmente ocasionar ceguera.

La incidencia y la gravedad de la ROP aumentan cuanto mayor es la inmadurez

vascular retiniana.

El porcentaje de su aparición y progresión viene determinado

predominantemente por el estadio del desarrollo, más que por diferentes

aspectos clínicos neonatales.

Actualmente, la detección precoz de esta patología tiene una importante

relevancia, ya que la ablación de la retina en su estadio preciso, mediante

crioterapia transescleral o fotocoagulación laser, consigue disminuir de forma

significativa la desfavorable evolución de la enfermedad severa, tanto en el

aspecto retiniano como en la función visual. (10-18)

Se ha aprendido mucho sobre la ROP desde que se acuñara por primera vez el

término de fibroplasia retrolental, (19) identificado por Terry a comienzos de la

década de 1940 para describir el crecimiento de tejido fibroso por detrás del

cristalino, en los ojos de recién nacidos pretérmino excesivamente expuestos a

oxigenoterapia.

Este hecho provocó el incremento de dicha patología y dio lugar a la primera

epidemia de ROP, que terminó una década después tras la restricción del

oxígeno.

Una segunda epidemia comenzó a finales de la década de 1960, debido a los

adelantos de la medicina neonatal, y originó un incremento en la supervivencia

de los grandes inmaduros. Entonces no se conocía la evolución de los ojos de


INTRODUCCIÓN 16

niños tan inmaduros, ni la efectividad y seguridad de las distintas opciones

terapéuticas.

Los vasos sanguíneos de la retina empiezan a desarrollarse aproximadamente

tres meses después de la concepción y completan su desarrollo en el momento

del nacimiento. Si un bebé nace muy prematuramente es posible que la

vascularización sanguínea de su retina no se desarrolle normalmente. Los

vasos sanguíneos pueden dejar de crecer o crecer de manera anormal. Los

vasos son frágiles y pueden tener exudaciones y romperse provocando

hemorragias.

La detención de la vascularización de la retina que produce el nacimiento

pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el

origen de la retinopatía del prematuro (ROP).

La tasa de ROP desciende conforme aumenta la edad gestacional, las formas

graves aparecen en la edad gestacional inferior a 28 semanas y peso inferior a

1000 gramos.


INTRODUCCIÓN 17

1.5.3 FACTORES DE RIESGO DE ROP

En 2001, la Academia Estadounidense de Pediatría, basándose en los estudios

del Comité para la clasificación de la retinopatía del prematuro (ICROP) y del

Grupo Multicéntrico de crioterapia para la retinopatía del prematuro (CRYO-

ROP), desarrolló guías para un programa de detección con el objeto de

identificar a los prematuros que presentan riesgos de retinopatía. (20-26)

Son múltiples los factores que pueden contribuir al desarrollo de ROP tanto

durante el nacimiento como en los periodos prenatales y postnatales. De entre

todos ellos, la edad gestacional es la que fundamentalmente determina la

correlación con el estadio de ROP.

Otro factor de riesgo es la oxigenoterapia. Los prematuros, debido a que

tienen las defensas antioxidantes muy disminuidas, son especialmente

sensibles al efecto tóxico del oxígeno.

En estos niños, el oxígeno suplementario contribuye al desarrollo de

enfermedades crónicas del pulmón como la displasia broncopulmonar e induce

respuestas fisiológicas aberrantes que pueden dañar los tejidos.

De este modo, la contracción de los vasos retinianos es una respuesta precoz

frente al oxígeno que puede causar vaso obliteración, neovascularización y

tracción retiniana; no obstante, esta susceptibilidad frente al oxígeno, que

induce a la retinopatía tanto en animales de experimentación como en

humanos, queda todavía por determinar.

Otros factores implicados son:

Hematológicos: transfusiones y exanguinotransfusiones.

Gasométricos: hipercapnia, hipocapnia, acidosis.


INTRODUCCIÓN 18

Respiratorios: enfermedad pulmonar crónica, distrés respiratorio del

recién nacido, ventilación mecánica, episodios de apnea, anestesia

general.

Cardiológico: ductus arteriosus permeable.

Intestinales: enterocolitis necrotizante.

Cerebrales: hemorragia periventricular.

Infecciosos: septicemia


INTRODUCCIÓN 19

1.5.4 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP

La introducción en 1984 de un acuerdo internacional sobre la clasificación de la

ROP, (Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity ICROP),

ha sido uno de los acontecimientos más importantes referentes a esta

patología. (20-28)

Se desarrolló la herramienta adecuada para poder indicar su gravedad,

localización y extensión; de esta forma fue posible la comparación directa entre

los diferentes centros en múltiples países, permitiendo así unificar los trabajos

en común y proporcionando un gran impulso en su investigación.

Es una clasificación descriptiva, de manejo sencillo y lógico en la que a la vez

se obtiene un valor pronóstico.

En la fase aguda de la enfermedad, permite describir tres conceptos, cada uno

de los cuales es fundamental para entender la evolución natural de la ROP.

1. Se mide la severidad de la ROP en estadios o grados.

2. Localiza la lesión retiniana según la zona afectada.

3. Indica la extensión circular horaria en la retina.


INTRODUCCIÓN 20

Severidad según estadio:

1: Línea de demarcación

Línea delgada blanquecina en el plano retiniano que separa la zona periférica

avascular de la zona posterior adyacente de retina vascularizada. Fig. 1 De

David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131

Fig.1 Línea de demarcación


INTRODUCCIÓN 21

2: Cresta

Ha aumentado la línea anteriormente descrita, para extenderse más allá del

plano retiniano. Fig.2 De David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical

Associaton. Pag 131

Fig.2 Cresta


INTRODUCCIÓN 22

3. Cresta con proliferación fibrovascular extrarretiniana: Fig. 3 De David

A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131

a. Que continúe con el límite posterior de la cresta.

b. Desconectada de la cresta, aunque posterior.

c. Que se meta en el vítreo.

Fig.3 Cresta con proliferación fibrovascular extrarretiniana


INTRODUCCIÓN 23

4: Desprendimiento subtotal de la retina. Fig. 4

a. El desprendimiento no llega a la zona macular.

b. El desprendimiento llega a la mácula

Fig. 4 Desprendimiento subtotal de retina

5: Desprendimiento total de retina.

Puede ser túnel anterior o posterior y respectivamente, abierto o estrecho.


INTRODUCCIÓN 24

Enfermedad Plus: Fig.5 De David A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American

Medical Associaton. Pag 131

Son signos de actividad que pueden asociarse a cualquiera de los estadios.

1. Vasos retinianos tortuosos y dilatados.

2. Iris con dilatación vascular y rigidez iridiana.

Fig. 5 Enfermedad Plus

Sólo cuando son tan marcados los cambios vasculares y pueden apreciarse en

el polo posterior, se puede hablar de enfermedad plus. Esto indica retinopatía

del prematuro severa, sea cual sea el estadio en el que se encuentre según la

clasificación anterior, y a menudo es seguido por una rápida progresión a

desprendimiento de retina. La enfermedad plus también puede ser debida a un

exceso de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).


INTRODUCCIÓN 25

Localización en zonas: fig 6

Los vasos retinianos se desarrollan a partir de la papila, y la disposición según

las zonas refleja su patrón vascular de desarrollo. Como la fóvea es el punto

central la organización neurológica retiniana es excéntrica respecto al patrón

vascular.

Las zonas son concéntricas a la papila, pero la zona III es una semilunar

creciente; es la parte más ancha en la retina temporal y ausente en la nasal.

Zona I:

Consiste en un círculo cuyo radio se extiende desde la papila hasta dos veces

la distancia papilo-macular.

Zona II:

Se extiende desde el límite de la zona I hasta la periferia de la retina nasal (ora

serrata), formando un círculo alrededor del ecuador.

En la retina temporal, al no existir una línea de demarcación anatómica, el

límite entre las zonas II y III resulta impreciso para su registro.

Zona III:

Anterior a la zona II, corresponde al croissant temporal restante, superior e

inferior.


INTRODUCCIÓN 26

Fig.6 Localización en zonas


INTRODUCCIÓN 27

Extensión de la ROP:

La extensión de la enfermedad se contabiliza en cada ojo, según los 12

sectores horarios. Cada sector corresponde a 30 grados. Fig. 7

Fig.7 Extensión de la ROP

Enfermedad preumbral de la ROP:

Zona I.

En cualquier estadio.

Zona II.

Enfermedad plus estadio 2 o 3. Sin alcanzar la extensión de la enfermedad

umbral.


INTRODUCCIÓN 28

Enfermedad umbral de la ROP:

Se define cuando la ROP está en su estadio 3, de localización en la zona I o II,

y con una extensión de 5 horas continuas u 8 acumulativas con presencia de

enfermedad plus

ROP Posterior Agresiva:

Típicamente predomina en zona I, afectándose más de 6 horas.

Existe enfermedad plus prominente en los cuatro cuadrantes.

Se caracteriza por una superficie retiniana plana con poco componente fibroso

y con pocos shunts vasculares.

Su clínica es de rápida progresión y pésimo pronóstico.


INTRODUCCIÓN 29

1.5.5 MADURACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN RETINIANA

Los vasos retinianos emergen desde la papila y van desarrollándose hacia la

periferia retiniana. Este proceso se inicia alrededor de la semana 16 de

gestación y dura hasta el periodo de nacimiento.

Puesto que la papila está situada nasalmente respecto al resto de la retina, la

zona temporal es mayor, y por tanto, el recorrido que deben realizar las

arcadas temporales es más largo; de este modo, cuando en el octavo mes de

gestación se ha completado la vascularización nasal, queda todavía un área

semilunar en la zona temporal aún no vascularizada, que vasculariza a las 39-

41 semanas.

Los ojos de riesgo tienen extensas zonas de retina periférica avascular. Éstas

elaboran los factores vasoproliferativos que, a su vez, provocan la

neovascularización prerretiniana.

De esta forma, el desarrollo normal de los vasos puede detenerse para dar

paso a unos vasos sanguíneos anormales, formando un anillo fibroso que se

adhiere a la retina y al vítreo, que puede llegar a extenderse los 360 grados de

la circunferencia retiniana. Si se forma tejido cicatricial suficiente, éste puede

comenzar a tirar de la retina y provocar su desprendimiento traccional.

El factor pronóstico más importante que determina la gravedad potencial de la

ROP es la anchura y extensión de esta zona avascular retiniana; cuanto más

ancha, mayor es la probabilidad de una progresión rápida desde estadios

tempranos a estadios avanzados de la enfermedad. Así mismo, el riesgo de

desarrollar un ROP umbral es inversamente proporcional a la madurez de los

vasos retinianos .Fig 8 De: Palmer, Patz et al: Retina 2º edición, vol.2, p1474


INTRODUCCIÓN 30

Fig. 8 Maduración de la vascularización retiniana


INTRODUCCIÓN 31

1.5.6 EDAD DE APARICION DE LA ROP

Puesto que la ROP sólo afecta a vasos inmaduros y no se desarrolla después

de que la retina esté totalmente vascularizada, su aparición está más ligada al

estadio del desarrollo vascular retiniano que a los diferentes aspectos

perinatales.

La ROP nunca está presente al nacimiento y cuanto menor es la edad

gestacional, más tardía será su aparición; resulta muy raro que empiece a

desarrollarse antes de la semana 30 de edad posmenstrual (edad gestacional

+edad cronológica).

Índice de progresión:

Como sucede con la edad de aparición, la progresión de la ROP está también

en función fundamentalmente del grado de desarrollo retiniano más que de

otros factores como el tratamiento con oxígeno u otras enfermedades

asociadas. Cuanto mayor es la edad gestacional al nacimiento, sobre una

retina más madura se desarrolla la ROP y tiene por tanto, menor riesgo de

evolucionar a una progresión severa. (28)

La ROP que aparece a partir de la semana 35 de edad corregida, es menos

probable que alcance el estadio 3.


INTRODUCCIÓN 32

La edad gestacional corregida media en la que se desarrollan los diferentes

estadios es muy parecida según los diferentes estudios; se establece de la

siguiente forma:

- Estadio 1: en la semana 34,3

- Estadio 2: en la semana 35,4

- Estadio 3 : en la semana 36,6

- La enfermedad umbral aparece como promedio en la semana 36,9.

Los estadios 1 y 2 de la ROP aguda evolucionan hacia la resolución

espontánea. No obstante, existe la posibilidad de progresión hacia una ROP de

grado 3.

El estadio 3 puede evolucionar hacia el estadio umbral o regresar, aunque es

muy poco probable una regresión completa y aproximadamente un 50% corren

el riesgo de evolucionar hacia la pérdida total de agudeza visual.

El comportamiento de la ROP no es uniforme, especialmente en los prematuros

de muy bajo peso (500-999 g).

La mayor severidad de una ROP no tiene por qué corresponderse con un

incremento más severo en los niños de menor peso.

La ROP cicatricial es característicamente asimétrica. Contrasta con la ROP

aguda, que tiende a ser simétrica en los estadios de evolución aunque la

extensión horaria afectada puede ser diferente entre ambos ojos.


INTRODUCCIÓN 33

Curso Atípico

Los recién nacidos que se hallan clínicamente estables, es decir, que no

precisa apoyo ventilatorio, pueden padecer una enfermedad de progresión

rápida incluso cuando sus exploraciones oculares muestren algunos signos de

regresión. (28)

Por otro lado, una segunda banda de ROP durante el curso de una regresión

debe considerarse como signo de una enfermedad progresiva.

Aunque muy raro, algunos casos pueden evolucionar desde una ROP media a

severa con desprendimiento de retina, sin poder llegar a detectarse una

enfermedad umbral.


INTRODUCCIÓN 34

1.5.7 LA ENFERMEDAD PLUS

Hace referencia a la dilatación y tortuosidad de los vasos del polo posterior.

La enfermedad plus se puede superponer a cualquier estadio. Es de un valor

predictivo muy grande, pues es un signo de agresividad y puede tanto

asociarse a la ROP umbral o preumbral.

Un signo de actividad grave es la congestión de los vasos pupilares y la rigidez

de la pupila y en la práctica indica que ese ojo rápidamente pasará a estadio 3.

De modo que cuando una pupila no dilata bien tras la instilación adecuada de

los midriáticos para la exploración del fondo de ojo, debe realizarse una

vigilancia extremadamente estrecha, pues probablemente estemos ante una

enfermedad umbral, en la que mediante la ablación de la retina avascular

podríamos detener su progresión, pero con escaso margen de tiempo para su

tratamiento.

De la misma forma que este hallazgo puede considerarse como marcador de la

severidad de la ROP, la apariencia normal de los vasos retinianos del polo

posterior indica un buen pronóstico del estadio 3 de la ROP.


INTRODUCCIÓN 35

1.5.8 LOCALIZACIÓN RETINIANA

La zona de la ROP afectada en su comienzo puede ser otro indicador útil de la

evolución subsiguiente hacia una mejoría o un empeoramiento.

A mayor prematuridad, menor es el avance del desarrollo retiniano hacia la

periferia, de este modo cuanto más posterior es la afectación, mayor la

predisposición de la progresión de la ROP. La enfermedad en la zona I tiene

una alta tendencia a progresar hacia el estadio 3.

La ROP que afecta a la retina nasal y a las áreas verticales, quiere decir que ha

progresado hacia zona II y tiene pues mayor propensión hacia el estadio 3 que

la confinada únicamente a la zona temporal.

Una vez la vascularización retiniana ha alcanzado la zona III, se ha pasado el

riesgo de un estadio 3. Pero debido a la dificultad para el establecimiento del

límite respecto a la zona II, solamente se puede tener la certeza de que la

ROP está localizada en la zona III si la retina nasal está completamente

vascularizada.

A pesar que siempre se ha señalado que la ROP comienza en la retina

temporal, puesto que es la última zona de desarrollo vascular, se ha observado

que en los neonatos más inmaduros la ROP comienza preferentemente en la

retina nasal, y más tarde se extiende a otras regiones.

Teniendo en cuenta este dato, la detección precoz del curso evolutivo de la

ROP en esta zona nasal sería un indicador muy positivo de la progresión hacia

una ROP severa.

Las retinas superior e inferior se afectan con menor frecuencia al comienzo de

la enfermedad, a menos que el proceso se localice muy posteriormente;

entonces, su progresión es susceptible hacia una ROP severa.


INTRODUCCIÓN 36

1.5.9 EXPLORACION

En la actualidad, es necesaria la práctica estándar de la exploración retiniana

en los niños de riesgo, la cual requiere unas medidas especialmente

cuidadosas. Fig 9

Dilatación pupilar:

Se instila ciclopentolato al 0.5% y fenilefrina al 2.5% en ambos ojos dos veces

con un intervalo de 10 minutos.

Si no dilatara puede añadirse tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5%.

Es útil presionar los puntos lagrimales durante 20-30 segundos para conseguir

su mayor absorción local.

El resultado es muy bueno. Además de disminuir los efectos colaterales a bajas

concentraciones, se obtiene mayor información sobre la respuesta pupilar, de

gran interés para correlacionarla con la enfermedad plus.

Aunque es recomendable realizar la exploración a la media hora de la primera

instilación, normalmente la pupila permanece dilatada algunas horas.

Indentación escleral y blefarostato:

El blefarostato y la indentación escleral son de gran ayuda. Además para

explorar la vascularización de la retina media inferior o determinar si la retina

nasal está completamente vascularizada, es imprescindible el uso de

indentación escleral. Justo antes de colocar el blefarostato se instila anestésico

tópico. Fig 9-13


INTRODUCCIÓN 37

Exploración del fondo de ojo:

Se utiliza el oftalmoscopio indirecto con lupa de +20, +28 0 +30 dioptrías. Fig 9-

13

Basándose en el esquema de la clasificación internacional, se registran las

imágenes del polo posterior (en busca de la enfermedad plus), así como la

periferia retiniana (la zona temporal y la zona nasal).

La exploración en sí misma puede ser técnicamente algo compleja, ya que las

estructuras oculares son muy pequeñas, la pupila puede tener cierta rigidez en

su dilatación, los medios pueden no ser muy nítidos, puede aparecer

inestabilidad médica con el blefarostato y la indentación escleral, y el entorno

de la Unidad de Cuidados Intensivos que rodea la atención del prematuro

puede interferir dificultando la exploración del ojo.

Por ese motivo, la Academia Americana de Pediatría recomienda que la

exploración de los prematuros sea llevada a cabo por un especialista con

suficiente experiencia y conocimiento del fondo de ojo de los neonatos para

identificar la localización y la secuencia de los cambios retinianos a lo largo de

la evolución de la ROP. (20-28)

En niños muy inestables o en los que potencialmente la exploración entraña un

riesgo, el hallazgo de los vasos del polo posterior de aspecto normal indicaría

que es muy poco probable la presencia de enfermedad umbral, por lo que se

puede posponer algunos días la exploración más exhaustiva de la periferia

retiniana.


INTRODUCCIÓN 38

Fig.10: Indentador Fig.11: Oftalmoscopio

Indentador, blefarostato

Lente +28 dioptrias

Fig.9: Exploración

Fig.12: Blefarostato Fig.13: lente +28

Telemedicina:

Actualmente puede utilizarse un sistema fotográfico Retcam que permite la

obtención de muy buenas imágenes retinianas de los prematuros que ayudan

definitivamente a la decisión de tratamiento, ya que permiten un control más

objetivo y preciso al permitir la comparación de fotos sucesivas del mismo

paciente. Al mismo tiempo tiene conexión a internet con lo que permite poder

trasmitir imágenes a otros expertos en el caso de que surjan dudas de

tratamiento.


INTRODUCCIÓN 39

1.5.10 CRIBADO PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ROP

El cribado para la detección precoz de la ROP se consideró prioritario a partir

de 1987 (20-28), cuando el Grupo Multicéntrico de Crioterapia para la ROP

(CRYO-ROP) indicó su evolución favorable mediante el tratamiento de la

ablación retiniana avascular.

A partir de entonces, el conocimiento del patrón evolutivo de la enfermedad

adquiere una vital importancia, y se crea un programa de detección precoz de

los niños en riesgo, así como del manejo de su evolución.

Prácticamente en todos los centros de neonatología se establecieron criterios

de peso, edad gestacional y criterios clínicos, aunque de una forma

heterogénea, para seleccionar el grupo de recién nacidos a quienes se debería

proponer revisiones del fondo de ojo.

Se realizaron a este respecto múltiples recomendaciones y se establecieron

grandes márgenes de seguridad para no perder ningún niño con ROP

avanzada al que se pudiese ofrecer tratamiento.

Actualmente, se dispone de un programa de cribado efectivo para identificar los

relativamente escasos prematuros que requieran tratamiento de entre el

enorme número de nacimientos anuales, minimizando además el número de

exploraciones, por otra parte estresantes, que requieren estos niños.


INTRODUCCIÓN 40

Es imprescindible la realización de una exploración extremadamente adecuada

de los niños de riesgo. Esto quiere decir que en la práctica rutinaria hay que

indicar cuándo realizar la primera exploración y en función de los diferentes

casos, según el peso y la edad gestacional, indicar el número de revisiones

necesarias del fondo de ojo, así como determinar la última exploración que se

debe realizar. (28)

También la Academia Americana de Pediatría, La Academia Americana de

Oftalmología y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y

Estrabismo en el año 2006 y el Royal College of Ophthalmologists (Reino

Unido) en el año 2007, establecieron Guías para el cribado y tratamiento de

estos pacientes. (24)


INTRODUCCIÓN 41

Momento de la primera exploración:

La primera exploración se realiza a la cuarta o quinta semana de edad

cronológica, pero nunca antes de la semana 30 posmenstrual o edad corregida

(Edad gestacional+ Edad Cronológica)

EG al nacimiento Edad del examen inicial

Posmenstrual Cronológica

22 30-31 8-9

23 30-31 7-8

24 30-31 6-7

25 30-31 5-6

26 30-31 4-5

27 31-32 4-5

28 31-32 4-5

29 33-34 4-5

30 34-35 4-5

31 35-36 4-5

32 36-37 4-5

EG: edad gestacional.


INTRODUCCIÓN 42

Población en riesgo:

- Niños menores de 1500 gramos.

- Niños entre 1500 y 2000 gramos con un curso inestable, considerado de

alto riesgo por su neonatólogo.

- Niños de igual o menor a 31 semanas de edad gestacional.

A pesar de todo, no se puede excluir del todo la posibilidad de una ROP

significativa en un niño fuera de estos criterios.

Tiempo entre las exploraciones oftalmológicas:

El comienzo y desarrollo de la ROP viene determinado fundamentalmente por

la edad gestacional, de modo que este parámetro es el que predetermina el

tiempo para realizar la primera exploración.

El primer control debe realizarse normalmente entre la semana 4 y 6 de edad

cronológica, o entre las semanas 31 y 33 de edad gestacional corregida

determinada por su neonatólogo.

El momento de la primera exploración puede ajustarse también según la

presencia de otros factores de riesgo reconocidos.

Por otra parte hay que tener en cuenta que la primera exploración después de

salir de Cuidados Intensivos podría ser demasiado tarde para el tratamiento.

La programación de las siguientes exploraciones debe determinarse según los

hallazgos obtenidos en la primera exploración.


INTRODUCCIÓN 43

Por ejemplo, si la vascularización de la retina es inmadura y se extiende hasta

la zona II, pero no hay retinopatía, la siguiente exploración debería planificarse,

aproximadamente en intervalos de 2-3 semanas hasta que la vascularización

normal prosiga hasta la zona III.

La siguiente exploración se indica según el especialista de forma individual en

cada caso, racionalizando el protocolo y considerando especialmente los

hallazgos entre la semana 34-37 de edad corregida.

La valoración de un niño muy débil, puede retrasarse algunos días, pero se ha

de estar seguro del tiempo en que se puede desarrollar una ROP.

El tiempo disponible para el tratamiento, es muy corto, por lo tanto, la primera

exploración y las sucesivas deberán realizarse de forma que exista suficiente

tiempo para el tratamiento (incluso incluyendo el tiempo extra requerido en el

caso de tener que trasladar al niño a otro centro si en el suyo no pudiera

realizarse).


INTRODUCCIÓN 44

1.5.11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ROP

La ROP puede asemejarse a otras entidades con las que debe establecerse un

correcto diagnóstico diferencial, entre las que cabe destacar la Enfermedad de

Coats, Vitreoretinopatía familiar exudativa, Neovascularización coroidea,

Incontinentia pigmenti, Enfermedad de Norrie, síndrome osteoporosis-

pseudoglioma entre otras.


INTRODUCCIÓN 45

1.5.12 MANEJO DE LA ROP TRAS SU DIAGNOSTICO

Está basado en el programa desarrollado por la Academia Americana de

Oftalmología del año 2001 (20-29). El propósito del programa es:

- Identificar la ROP severa (estadio 3), que requiere tratamiento.

- Identificar la ROP con potencial para alcanzar la enfermedad umbral.

No es necesario, por tanto un seguimiento completo de los estadios 2 y 3 hasta

su total resolución; es suficiente estar seguro de que el proceso de maduración

sigue su curso.

Una vez que el niño ha sido determinado en la primera exploración que pueda

tener riesgo de ROP se sugiere la siguiente planificación:

Los niños con ROP que puede progresar pronto hacia la enfermedad umbral de

ROP se deberían explorar como mínimo una vez por semana, lo cual incluye:

- Cualquier niño con ROP en zona I.

- Los niños con ROP en zona II, incluyendo:

o Aquellos con estadio 2 y enfermedad plus

o Aquellos en estadio 3 sin enfermedad plus.

o Aquellos en estadio 3 con enfermedad plus, pero sin extenderse

suficientemente todavía para poder justificar la ablación

terapéutica (inferior a 5 horas continuas o discontinuas).


INTRODUCCIÓN 46

En los ojos con ROP en zona I con anastomosis vasculares atípicas o

tortuosidad vascular localizada, se repite ocasionalmente la exploración a los

tres días.

Los niños sin ROP pero con una vascularización incompleta en la zona I, se

deberían explorar con intervalos de 1 a 2 semanas, hasta que la

vascularización retiniana haya alcanzado la zona III o en menor intervalo de

tiempo si la ROP progresa hacia las características de la enfermedad umbral.

Los niños con una ROP severa pero menor en la zona II se deberían explorar

en intervalos de 2 semanas.

Los niños sin ROP pero en cuya zona II la vascularización retiniana es

incompleta se deberían explorar las siguientes veces aproximadamente a

intervalos de 2 a 3 semanas, hasta que la vascularización alcance la zona III.

La ROP de la zona III generalmente regresa sin consecuencias. El hallazgo de

una vascularización normal en la zona III es inusual en la exploración inicial de

los niños de baja edad gestacional.

En los casos en los que la maduración en la zona III esté presente en el

examen de los niños de muy bajo peso al nacimiento, este hallazgo debería

verificarse por lo menos en otro examen a las 2 o 3 semanas.

Se considera entonces una madurez retiniana en sus dos aspectos:

- No aparece retinopatía en la periferia nasal.

- Presencia de vasos normales a un diámetro papilar de la ora serrata.

La vascularización incompleta sólo en la zona III generalmente termina su

desarrollo normal.


INTRODUCCIÓN 47

Los niños que alcanzan la enfermedad umbral, deberían recibir una terapia de

ablación en un plazo de 72 horas tras el diagnóstico.

El estadio 3 de la ROP con vascularización en la zona I o entre la zona I y la II,

puede aparecer de forma distinta, de modo que la proliferación puede ser plana

y sólo se aprecia significativamente elevada cuando ya ha evolucionado de

forma severa.

Debido a esta dificultad para distinguir entre el estadio 2 y 3 en la región

posterior, los niños con sospecha de estadio 3 en la zona I o limítrofe entre la

zona I y la II, con enfermedad plus, deberían explorarse con especial cuidado

para determinar si se aprecia algún criterio de la enfermedad umbral.


INTRODUCCIÓN 48

1.5.13 FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES

Los controles de fondo de ojo podrán finalizarse cuando se confirme alguno de

los siguientes hechos:

- Edad posmenstrual de 45 semanas y ausencia de enfermedad

preumbral.

- Vascularización en la zona III si previamente no ha existido ROP y si la

edad gestacional posmenstrual es superior a 36 semanas.

- Regresión de la ROP con seguridad de no reactivación que se define

cuando al menos en dos exámenes sucesivos exista lo siguiente:

o Pérdida de aumento de gravedad

o Resolución parcial que progresa a resolución completa

o Cambio de color de la cresta monticular de salmón a rosa

o Transgresión de los vasos a través de la línea de demarcación

o Inicio del proceso de reemplazar las lesiones activas de ROP por

el tejido cicatricial.


INTRODUCCIÓN 49

1.5.14 TRATAMIENTO

El desprendimiento de retina en un recién nacido, significa tener que realizar

una cirugía vítreo retiniana lo más precozmente posible.

De sobra se conoce, y se sufre, la respuesta tremendamente agresiva de estos

niños tan pequeños ante cualquier tipo de cirugía intraocular.

De modo que para prevenir la fase grave de la ROP, la primera medida

terapéutica consiste en un buen seguimiento, basándose en el programa de

cribado, detección y posterior manejo de su fase activa, para evitar su

progresión a los estadios 4 y 5.

El criterio internacionalmente aceptado para el tratamiento, consiste en la

ablación de la retina avascular periférica mediante crioterapia o láser en la

enfermedad umbral. También se incluyen todos los casos de ROP en la zona I

tan pronto como comiencen los signos de enfermedad plus. (20-26)

Se trata de evitar la producción de los factores vasoproliferativos antes de que

la retina se desprenda. Tras la indicación, el tratamiento se lleva a cabo dentro

de las primeras 72 horas.

La destrucción de la retina avascular tiene un beneficio significativo tanto en el

aspecto anatómico como en el más importante de todo, en lo que respecta a la

función visual.


INTRODUCCIÓN 50

Anestesia:

Se realiza la ablación bajo anestesia general. Es necesario un anestesista

pediátrico con experiencia.

Crioterapia

Es la técnica empleada en el pasado avalada por muchos trabajos.

Es necesario un blefarostato adecuado y la mayor dilatación posible. Se realiza

bajo control binocular utilizando el terminal de frío. Sin abrir la conjuntiva

(aunque podría ser necesario ocasionalmente), la sonda curva de 2-3 mm de

diámetro se aplica contra el globo y congela rápidamente a -60 grados

centígrados. (10,12-16):

Cuando se hace visible la congelación oftalmoscópicamente, se mantiene unos

segundos. Al terminar la aplicación, la sonda se recalienta y se aplica al área

adyacente. Generalmente se requieren dos filas de crioterapia.

El objetivo del tratamiento no es la ablación de la lesión en sí misma, sino la

ablación de la retina avascular anterior a la misma.

La cicatriz poscrioterapia se asocia con un defecto periférico del campo visual,

pero subjetivamente no supone ningún trastorno 10-14 años después.

Como complicaciones pueden aparecer dislaceraciones de la conjuntiva,

hemorragia vítrea o retiniana. Generalmente no ocasionan problemas graves.


INTRODUCCIÓN 51

Láser diodo:

La eficacia del láser diodo, aplicado de forma casi confluente frente a la

crioterapia, es mayor y tiene menos complicaciones. El acceso a la zona I es

sencillo y los resultados son mejores.

El láser de diodo se ha erigido como tratamiento de elección para esta

patología y destaca por su seguridad (10, 15,16,20-29) .

En el posoperatorio, generalmente sólo es necesario la instilación de

midriáticos tópicos (atropina), durante unos días.

En el plazo de 24-72 horas, los signos de enfermedad plus empiezan a

decrecer y entre el quinto y séptimo día aparecen las lesiones pigmentarias

poscrioterapia.

El retratamiento puede ser necesario si los signos plus no disminuyen o si se

aprecia alguna zona sin tratar. En este caso, no aparecen las lesiones

pigmentarias típicas. Se debe realizar a las 2 o 3 semanas. Fig 14 De David

A.Quilen; Barbara A.Blodi. Retina. American Medical Associaton. Pag 131

Fig. 14 Ablación con láser diodo


INTRODUCCIÓN 52

1.5.15 SECUELAS DE LA ROP

Pese a la regresión espontánea, la presencia de ROP en fase aguda,

incrementa el riesgo de mal pronóstico visual. Desde hace decenios, la

literatura viene refiriendo mayor número de complicaciones oculares graves y

más graves en niños con retinopatías avanzadas.

Sin embargo, son escasos y recientes los trabajos publicados que desglosan la

evolución según el estadio en fase aguda, y también difieren en cuanto a

población estudiada, momento o técnica de la revisión ocular respecto a los

resultados obtenidos.

Potencialmente existe una limitación de la buena agudeza visual en los niños

tratados con crioterapia. La fotocoagulación es más eficaz que la crioterapia en

cuanto a resultados anatómicos y funcionales. (15-18)

Nuevas estrategias de tratamiento, terapia Anti-VEGF

Los factores de crecimiento endotelial son un tipo de proteínas de señal que

regulan el desarrollo vascular en embriones y la angiogénesis en los mamíferos

adultos. Cuando se sobre expresan pueden contribuir a dañar tejidos como la

retina.

La industria farmacéutica ha mostrado mucho interés en el estudio de estos

factores para el tratamiento de la retinopatía del prematuro.

Los receptores de la tirosina quinasa son los responsables de la unión con

VEGF e iniciar su cascada de actuación.

Se subdividen en tipos 1, 2 y 3.


INTRODUCCIÓN 53

Existen estudios sobre los posibles efectos beneficiosos de los anti VEGF

sobre la retinopatía del prematuro, aunque la industria farmacéutica

todavía no acepta su uso dentro de sus indicaciones. (30)

Actualmente han emergido tres posibilidades de uso, muy controvertidas:

- Tratamiento de ojos no tratados previamente, con congestión vascular

en el polo anterior, que impide una adecuada visualización del polo

posterior.

- Ojos tratados previamente con persistencia de enfermedad plus,

exudación, tracción vitreoretiniana, o desprendimiento de retina.

- Monoterapia (sin ablación coadyuvante), para ojos con posterior o

agresiva patología.


INTRODUCCIÓN 54

1.5.16 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ROP

Cuando la ROP evoluciona desfavorablemente, se desarrolla desprendimiento

de retina con componente exudativo y traccional. En este momento, el

tratamiento ha de ser quirúrgico. El pronóstico de la evolución natural de estos

ojos es terriblemente malo; prácticamente todos evolucionan a ceguera, por lo

que todos deberían ser tratados.

Cirugía extraescleral:

Clásicamente se aceptaba en estadio 4 A y B colocar un cerclaje y reservar

vitrectomia para el estadio 5.

Habitualmente se coloca un cerclaje de 2mm de ancho anclado a los

cuadrantes esclerales con nailon de 5/0 y tensado con manguito de Watzke

temporal inferior.

Se asocia drenaje del líquido subretiniano y paracentesis de cámara anterior

para disminuir el tono ocular.

Este cerclaje deberá ser retirado entre el tercer y sexto mes de vida para

permitir el desarrollo del globo ocular.

Tras la colocación del cerclaje se induce una miopía que hay que considerar y

que disminuye mucho al quitar la banda, es muy importante para el tratamiento

de la ambliopía.

Con esta técnica se obtienen resultados aceptables de aplicación retiniana

entre un 40%


INTRODUCCIÓN 55

Vitrectomia:

Hay que considerar que en esta patología en la que la hipoxia de la retina

periférica genera un cuadro clínico, un cerclaje no hace más que acentuar la

isquemia ocular y por tanto, podría contribuir a agravar el cuadro.

Una vitrectomía en estadios precoces podría aislar la retina periférica del arco

de tracción vítreoretiniana posterior y de esta manera permitir la desaparición

del desprendimiento hasta en el 90% de los casos, siempre y cuando no se

produzcan complicaciones.

Se realizan vitrectomías a cielo cerrado, se asocia lensectomía si la patología

vítrea se localiza muy anterior.

En este caso, realizamos una paracentesis límbica a través de la cual

introducimos un mantenedor de cámara anterior conectado a un gotero que

utilizamos como vía de infusión suturándolo a limbo.

Las dos incisiones para los instrumentos activos de introducen a 0.5 mm de

limbo y son de 25 g.

En los casos en los que no se realiza lensectomía, el abordaje es por pars

plicata y puede utilizarse una luz endoocular con infusión ahorrando así una

tercera vía.

Como método de visualización, puede utilizarse en muchos casos la luz del

microscopio, ya que los ojos son muy pequeños y las lentes de vitrectomía sólo

son necesarias para trabajar en polo posterior. Pueden utilizarse lentes

infantiles o sistemas de no contacto conectados al microscopio.

Se realiza lensectomía con el vitreotomo, apertura del complejo retrolental

denso y fibroso que suele existir y disección cuidadosa de las membranas que

liberan la retina de la tracción.


INTRODUCCIÓN 56

La utilización de viscoelástico puede ayudar a separar las membranas de la

retina en los casos en que se extiende a polo posterior y para abrir el embudo

retiniano.

En el estadio 5 el pronóstico es muy malo, la evolución a ptisis es muy

frecuente.

En estos casos pueden no intervenirse los casos de enfermedad unilateral.

Aunque la cirugía vitreorretiniana ha avanzado y ha mejorado los resultados

anatómicos que se obtienen del tratamiento de las fases avanzadas de la ROP,

son poco alentadores.

Las agudezas visuales son pobres, y por ello hay que insistir en los procesos

de detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en estadios iniciales

para disminuir las secuelas visuales en estos niños (30,31).


HIPÓTESIS 57

2. Hipótesis


HIPÓTESIS 58

HIPÓTESIS

La hipótesis que este estudio pretende demostrar es que no existe un mayor

índice de defectos de refracción a los tres años de edad en niños prematuros

frente a niños nacidos a término.


OBJETIVOS 59

3. Objetivos


OBJETIVOS 60

OBJETIVOS

1. Objetivo Primario:

Comparar la refracción a los tres años de vida entre un grupo de niños

prematuros frente a un grupo de niños nacidos a término.

2. Objetivos Secundarios:

Comparar la refracción a los tres años de vida entre un grupo de niños

nacidos a término y un grupo de prematuros subdivididos a su vez en :

o Prematuros de edad gestacional baja menor de 36 semanas

o Prematuros de peso bajo al nacimiento menor de 1500 gramos

o Prematuros con retinopatía

o Prematuros con retinopatía tratada

o Prematuros con retinopatía no tratada

o Prematuros sin retinopatía

Comparar la refracción a los tres años de vida entre los diferentes

subgrupos de prematuros


MATERIAL Y MÉTODOS 61

4. Material y métodos



4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Diseñamos un estudio longitudinal, observacional, analítico, de cohortes

retrospectivas (cohortes históricas), de la misma base poblacional, comparando

variables cualitativas, con un periodo de seguimiento de 14 años, iniciándose

en enero de 2000 y finalizando en enero de 2015, autorizado por el Comité de

ética del Grupo HM Hospitales.

La cohorte de pacientes proviene de la misma población base, correspondiente

a los pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Madrid Montepríncipe,

perteneciendo al mismo nivel socioeconómico y perfil epidemiológico. De esa

cohorte son incluidos los sujetos expuestos a prematuridad y los no expuestos

a prematuridad, cuyas variables de estudio fueran conocidas en el momento

del reclutamiento de datos del Registro del Servicio de Oftalmología.

Se trata de una cohorte dinámica, ya que se considera la entrada y salida de

nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número

de miembros puede variar a través del tiempo. Los participantes entran o salen

de la cohorte cuando cumplen criterios de elegibilidad, incorporando la

aportación años-persona desde el momento de inclusión en el estudio.

El periodo de reclutamiento tanto de los sujetos expuestos a prematuridad

como el de los sujetos no expuestos, es 12 años, iniciándose en enero de 2000

y finalizando en enero de 2012. De este modo, el inicio de seguimiento se

define para cada participante a través de un largo periodo de tiempo.

La recogida de datos se realiza en enero de 2015.

Se diseña el estudio con un periodo de seguimiento tan largo para conseguir un

tamaño muestral grande.



El periodo de reclutamiento termina en 2012 con el objeto de que en el año

2015, año de recogida de los datos, los últimos pacientes reclutados tengan

tres años de vida.

4.2. SELECCIÓN DE SUJETOS Y VARIABLES DE ESTUDIO

4.2.1. SUJETOS EXPUESTOS A PREMATURIDAD

Son incluidos un grupo de 280 niños prematuros , nacidos en el Hospital

Madrid Montepríncipe desde enero de 2000 hasta enero de 2012, que fueron

evaluados al nacimiento por el mismo examinador y bajo las mismas

condiciones, en la Unidad de Cuidados Intensivos, y siguieron una vez

completada la maduración de su vascularización retiniana o el tratamiento de

su retinopatía, revisiones en el Servicio de Oftalmología del Hospital ,siendo

graduados a los tres años de vida por el mismo examinador y bajo las mismas

condiciones. Fueron excluidos los niños con patología neurológica asociada.

Las variables analizadas fueron recogidas en enero de 2015, siendo:

- Sexo

- Edad gestacional al nacimiento

- Peso al nacimiento

- Presencia o ausencia de retinopatía

- En el caso de presencia de retinopatía si requirió tratamiento ablativo o

no.

- Refracción a los tres años de vida, considerando el equivalente esférico.

En el momento del nacimiento y según los criterios estandarizados por el grupo

CRYO-ROP para el cribaje, control, seguimiento y tratamiento de la retinopatía

del prematuro, estos pacientes fueron examinados en la Unidad de Cuidados

Intensivos instilando ciclopentolato al 0.5% y fenilefrina al 2.5% en ambos ojos

con un intervalo de diez minutos, una o dos veces y evaluado su fondo de ojo

bajo oftalmoscopía indirecta con blefarostato pediátrico, indentador y lente de

+28 dioptrías, con el objeto de conocer el estado su vascularización retiniana y



en el caso de que se encontrara retinopatía del prematuro seguirla hasta su

regresión o tratarla.

Por otro lado, a los tres años de vida, estos pacientes fueron graduados por el

mismo examinador, con el mismo autorrefractómetro y bajo las mismas

condiciones, instilando en ambos ojos una gota de ciclopentolato al 0.5% cada

5 minutos un total de tres veces y midiendo la refracción media hora después

de la instilación de la última gota. De este modo se asegura un bloqueo

completo de la acomodación y una medición exacta de la refracción la cual se

divide según el equivalente esférico (EE) en:

- Ametropía : EE comprendido entre -0.5 y +0.5

- Hipermetropía fisiológica: EE comprendido entre +0.5 y +3 dioptrías

- Hipermetropía: EE>+3 dioptrías

- Miopía : EE<-0.5 dioptrías

- Astigmatismo: EE>0.5 dioptrías



4.2.2. SUJETOS NO EXPUESTOS A PREMATURIDAD

Se selecciona de la Base de Datos del Servicio de Oftalmología del Hospital

Madrid Monteprincipe un grupo de 280 niños nacidos a término desde enero de

2000 hasta enero de 2012, que fueron graduados por el mismo examinador y

bajo las mismas condiciones a los tres años de vida. Son excluídos niños con

cualquier tipo de patología neurológica asociada.

Las variables analizadas en este grupo se recogieron en enero de 2015 y

fueron:

- Sexo

- Refracción a los tres años de vida

La medida de la refracción a los tres años de vida se realiza del mismo modo

que en el grupo de sujetos expuestos a prematuridad, instilando una gota de

ciclopentolato al 0.5% cada 5 minutos un total de tres veces y midiendo la

refracción, con el mismo autorrefractómetro y el mismo examinador a la media

hora de la instilación de la última gota y considerándose el equivalente esférico.



4.2.3. PLAN DE ANÁLISIS

Realizamos comparaciones de la refracción a los tres años de vida:

- Entre niños prematuros y niños nacidos a término

- Entre subclasificaciones de prematuros y nacidos a término

- Entre las subclasificaciones de prematuros.

Se realizan 9 pruebas estadísticas de comparación de refracción a los tres

años de vida:

1. Prematuros frente a nacidos a término.

2. Prematuros menores de 32 semanas de gestación frente a nacidos a

término.

3. Prematuros menores de 1500 gramos frente a nacidos a término.

4. Prematuros con retinopatía frente a nacidos a término.

5. Prematuros con retinopatía tratada frente a nacidos a término.

6. Prematuros con retinopatía frente a prematuros sin retinopatía.

7. Prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros con retinopatía no

tratada.

8. Prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros sin retinopatía.

9. Prematuros con retinopatía no tratada frente a prematuros sin retinopatía.



Puesto que en todos los casos queremos hallar relaciones de dependencia

entre dos variables cualitativas nominales, se llevará siempre a cabo el test chi

-cuadrado de independencia. No se realizan otras pruebas de cruces de

variables dicotómicas ni se calcula la ods ratio, porque en nuestro estudio, las

tablas de contingencia no son 2x2, por lo cual, el test chi-cuadrado es el más

indicado.

La prueba chi-cuadrado de independencia contrasta la hipótesis nula de que

las variables son independientes, frente a la hipótesis alternativa de que una de

las variables se distribuye de modo diferente para los diversos niveles de la

otra. Esto último implica la dependencia entre ellas.

El tamaño muestral es adecuado para esta prueba. Aporta una buena

aproximación a la población general, por lo cual, permite obtener un estudio

estadístico con gran validez tanto interna como externa

A través de una tabla de contingencia entre ambas variables, la prueba chi-

cuadrado compara las frecuencias esperadas con las realmente observadas. Si

las diferencias son muy pequeñas, no se puede rechazar que las variables

sean independientes. Si son muy grandes se rechaza la hipótesis nula de

independencia de las variables y se asume la dependencia entre ellas.

Este test, contrasta los resultados observados en una investigación, con un

conjunto de resultados teóricos, estos últimos calculados bajo el supuesto que

las variables fueran independientes.

La diferencia entre los resultados observados y esperados, se resume en el

valor que adopta el estadístico chi-cuadrado, el cual tiene asociado un valor p

por debajo del cual se acepta o rechaza la hipótesis de independencia de las

variables.

Se analiza la muestra con el paquete estadístico IBM SPSS v22. Se establece

un nivel de significación de 0,05 para todos los test.


RESULTADOS 68

5. Resultados


RESULTADOS 69

De los 280 niños prematuros incluidos para el estudio, 157 son hombres y 123

mujeres; 251 no presentaron retinopatía y 29 sí presentaron retinopatía de los

cuales 19 no fueron tratados y 10 fueron tratados con láser diodo bajo

anestesia general.

La edad gestacional osciló entre 24 y 37 semanas, con una media de edad

gestacional de 22,68 semanas y el peso al nacimiento osciló entre 640 gramos

y 3000 gramos, con un peso medio al nacimiento 1401 gramos.

En el grupo de 280 niños nacidos a término, 150 son hombres y 130 mujeres.


RESULTADOS 70

1. PREMATUROS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO

Resumen de procesamiento de casos

Casos

Válido Perdidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

Defectos de refracción

Prematuridad 560 100,0% 0 0,0% 560 100,0%

Tabla 1

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS - tabulación cruzada

Prematuridad

Total

Nacidos a

termino

Prematuros

Defectos de

Refracción

Ametropía Recuento 31 20 51

% dentro de

Prematuridad 11,1% 7,1% 9,1%

Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 153 184 337

% dentro de


Hipermetropía Recuento 60 54 114

% dentro de


Miopía Recuento 23 15 38

% dentro de


Astigmatismo Recuento 13 7 20

% dentro de


Total Recuento 280 280 560

% dentro de

Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 2


RESULTADOS 71

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS - tabulación cruzada

% dentro de Prematuridad

Total

Nacidos a

término Prematuros

Defectos de

Refracción en

prematuros

Ametropía 11,07% 7,14% 9,11%

Hipermetropía Fisiológica 54,64% 65,71% 60,18%

Hipermetropía 21,43% 19,29% 20,36%

Miopía 8,21% 5,36% 6,79%

Astigmatismo 4,64% 2,50% 3,57%

Total 100,00% 100,00% 100,00%

Tabla 3

En la tabla 3, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los 3

años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros (n

= 280). La hipermetropía fisiológica, es el valor más común para ambos grupos,

siendo del 54,6% (n = 153) en el grupo de nacidos a término y del 65,7% (n =

184) en el grupo de prematuros.


RESULTADOS 72

Gráfico 1

11,1%7,1%

54,6%65,7%

21,4%

19,3%

8,2%

5,4%4,6% 2,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NACIDOS A TERMINO PREMATUROS

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS Y NACIDOS

A TÉRMINO

Astigmatismo

Miopía

Hipermetropía

Hipermetropía Fisiologica

Ametropía


RESULTADOS 73

Valor Grados de

libertad

Significación

asintótica

(2 caras)

Chi- cuadrado de

Pearson 9,024 4 0.060

Razón de

verosimilitud 9,088 4 0.059

Asociación lineal

por lineal 1.969 1 0.161

Número casos

válidos 560

Tabla 4

El test de independencia Chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 560) =

9,024, p = ,060), por lo que las diferencias observadas no son estadísticamente

significativas.

Gráfico 2

• HIPERMETROPÍA FISIOLÓGICA1er defecto más común

• HIPERMETROPÍA2º defecto más común

• AMETROPÍA3er defecto más común


RESULTADOS 74

2. PREMATUROS MENORES DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN FRENTE A

NACIDOS A TÉRMINO.

Grupo Edad Gestacional

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido Hasta 32 semanas 213 38,0 76,1 76,1

Mayor de 32 semanas 67 12,0 23,9 100,0

Total 280 50,0 100,0

Perdidos Sistema 280 50,0

Total 560 100,0

Tabla 5

Resumen de procesamiento de casos

Casos

Válido Perdidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

Defectos de Refracción

en Prematuros<32

semanas

493 100,0% 0 0,0% 493 100,0%

Tabla 6


RESULTADOS 75

DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS -tabulación cruzada

Prematuridad

Total Nacidos a

término

Prematuros

Hasta 32

semanas

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 31 15 46

% dentro de


Hipermetropía

Fisiológica


% dentro de


Hipermetropía

Recuento 60 40 100

% dentro de


Miopía

Recuento 23 14 37

% dentro de


Astigmatismo

Recuento 13 6 19

% dentro de


Total


% dentro de

Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 7


RESULTADOS 76

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS tabulación cruzada


Prematuridad

Total Nacidos a

término

Prematuros

<32

semanas

Defectos de

Refracción

Ametropía 11,07% 7,04% 9,33%


Hipermetropía 21,43% 18,78% 20,28%

Miopía 8,21% 6,57% 7,51%

Astigmatismo 4,64% 2,82% 3,85%

Total 100,00% 100,00% 100,00%

Tabla 8

En la tabla 8, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción a los

3 años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros

Hasta 32 semanas (n = 213). La hipermetropía fisiológica es el valor más

común para ambos grupos, siendo del 64,8% (n = 138) en el grupo de

Prematuros Hasta 32 semanas.


RESULTADOS 77

Gráfico 3

11,1%7,0%

54,6% 64,8%

21,4%

18,8%

8,2%6,6%

4,6% 2,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nacidos a termino Prematuros Hasta 32semanas

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS MENORES DE

32 SEMANAS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia

Hipermetropia Fisiologica

Ametropia


RESULTADOS 78

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

asintótica

(2 caras)

Chi- cuadrado de

Pearson 6,114 4 0,191

Razón de

verosimilitud 6,202 4 0,185

Asociación lineal

por lineal 0,820 1 0,365

Número casos

válidos 493

Tabla 9

El test de independencia chi-cuadrado no es significativo (χ2 (4, N = 493) =


significativas.

Gráfico 4





RESULTADOS 79

3. PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS FRENTE A NACIDOS

A TÉRMINO

Grupo Peso

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido

Hasta 1500 187 33,4 66,8 66,8

Mayor de 1500 93 16,6 33,2 100,0

Total 280 50,0 100,0


Total 560 100,0

Tabla 10


RESULTADOS 80

DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS -tabulación cruzada

Total Nacidos a

término

Prematuros

Hasta 1500

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 31 12 43

% dentro de


Hipermetropía

Fisiológica


% dentro de


Hipermetropía

Recuento 60 35 95

% dentro de


Miopía

Recuento 23 9 32

% dentro de


Astigmatismo

Recuento 13 5 18

% dentro de


Total


% dentro de

Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 11


3 años condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros

Hasta 1500 (n = 187). La hipermetropía fisiológica es el valor más común para

ambos grupos, siendo del 67,4% (n = 126) en el grupo de Prematuros Hasta

1500 gramos. La hipermetropía es el segundo defecto más común en ambos

grupos, con porcentajes cercanos al 20%.


RESULTADOS 81

DEFECTOS DE REFRACCION A LOS 3 AÑOS< -tabulación cruzada


Prematuridad

Total

Nacidos a

término

Prematuros

<1500 g

Defectos de

Refracción

Ametropía 11,07 6,42 9,21

Hipermetropía Fisiológica 54,64 67,38 59,74

Hipermetropía 21,43 18,72 20,34

Miopía 8,21 4,81 6,85

Astigmatismo 4,64 2,67 3,85

Total 100,00 100,00 100,00

Tabla 12


RESULTADOS 82

Gráfico 5

11,1%6,4%

54,6%67,4%

21,4%

18,7%

8,2%

4,8%4,6% 2,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nacidos a termino Prematuros Hasta1500

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS

MENORES DE 1500 GRAMOS FRENTE A NACIDOS A TÉRMINO

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 83

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

Asintótica (2 caras)

Chi- cuadrado de Pearson 9,109 4 0,058

Razón de verosimilitud 9,342 4 0,053

Asociación lineal por lineal 1,655 1 0,198

Número casos válidos 467

Tabla 13



significativas.

Gráfico 6





RESULTADOS 84

4. PREMATUROS CON RETINOPATÍA FRENTE A NACIDOS A

TÉRMINO.


válido

Porcentaje

acumulado

Válido

ROP 29 5,2 10,4 10,4

No ROP 251 44,8 89,6 100,0

Total 280 50,0 100,0


Total 560 100,0

Tabla 14


RESULTADOS 85

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS

Prematuridad

Total Nacidos a

término

Prematuros

con ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 31 2 33

% dentro de


Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 153 16 169

% dentro de


Hipermetropía

Recuento 60 7 67

% dentro de


Miopía

Recuento 23 4 27

% dentro de


Astigmatismo

Recuento 13 0 13

% dentro de


Total

Recuento 280 29 309

% dentro de

Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 15

En la tabla 15, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción

condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros con ROP (n

= 29). La hipermetropía fisiológica es el valor más común para ambos grupos,

siendo del 55,2% (n = 16) en el grupo de prematuros con ROP. En este último

grupo no se encuentra ningún paciente con Astigmatismo. Dado que los

porcentajes para este defecto son bastantes bajos en todos los grupos vistos

hasta ahora, esta circunstancia no se considera reseñable. La hipermetropía es el

segundo defecto más común en ambos grupos, con porcentajes cercanos al 20%.


RESULTADOS 86

Gráfico 7

11,1%6,9%

54,6%

55,2%

21,4%24,1%

8,2%13,8%

4,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nacidos a termino ROP EN GENERAL

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP EN GENERAL

TRATADA O NO FRENTE A NACIDOS A TERMINO

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 87

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

asintótica

(2 caras)





Tabla 16



significativas.

Gráfico 8



• AMETROPÍA Nacidos a término

• MIOPÍA Prematuros con retinopatía3er defecto más común


RESULTADOS 88

5. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A NACIDOS

A TÉRMINO.


válido

Porcentaje

acumulado

Válido

ROP no tratada 19 3,4 6,8 6,8

ROP tratada 10 1,8 3,6 10,4

No ROP 251 44,8 89,6 100,0

Total 280 50,0 100,0


Total 560 100,0

Tabla 17


RESULTADOS 89

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS- tabulación cruzada

Prematuridad

Total Nacidos a

término

Prematuros

ROP

tratada

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 31 0 31

% dentro de


Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 153 5 158

% dentro de


Hipermetropía

Recuento 60 2 62

% dentro de


Miopía

Recuento 23 3 26

% dentro de


Astigmatismo

Recuento 13 0 13

% dentro de


Total

Recuento 280 10 290

% dentro de

Prematuridad 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 18

En la tabla 18, se comparan los porcentajes en los defectos de refracción

condicionados a los grupos Nacidos a término (n = 280) y Prematuros ROP

tratada (n = 10). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el valor más común

para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de Prematuros ROP

tratada. En este último grupo no se encuentran sujetos con Ametropía o

Astigmatismo. Dado que los porcentajes para estos defectos son bastantes

bajos en todos los grupos vistos hasta ahora, esta circunstancia no se

considera reseñable. La hipermetropía es el segundo defecto más común en el

grupo de los nacidos a término, y la miopía en el grupo de los prematuros con

retinopatía tratada


RESULTADOS 90

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS- tabulación cruzada


Total

Nacidos a

término

Prematuros

ROP tratada

Defectos de

Refracción

Ametropía 11,07% 10,69%


Hipermetropía 21,43% 20,00% 21,38%

Miopía 8,21% 30,00% 8,97%

Astigmatismo 4,64% 4,48%

Total 100,00% 100,00% 100,00%

Tabla 19


RESULTADOS 91

Gráfico 9

11,1%

54,6%

50,0%

21,4%

20,0%

8,2%

30,0%

4,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nacidos a termino Prematuros ROP tratada

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP TRATADA FRENTE A NACIDOS A

TÉRMINO

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 92

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

Asintótica (2 caras)





Tabla 20



significativas.

Gráfico 10


• HIPERMETROPÍA Nacidos a término

• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada2º defecto más común

• AMETROPÍA Nacidos a término

• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada3er defecto más común


RESULTADOS 93

6. PREMATUROS CON RETINOPATÍA FRENTE A PREMATUROS SIN

RETINOPATÍA.


válido

Porcentaje

acumulado

Válido

ROP 29 5,2 10,4 10,4

No ROP 251 44,8 89,6 100,0

Total 280 50,0 100,0


Total 560 100,0

Tabla 21

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS-tabulación cruzada

Total ROP No ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía Recuento 2 18 20

% dentro de ROP 6,9% 7,2% 7,1%

Hipermetropía Fisiológica Recuento 16 168 184

% dentro de ROP 55,2% 66,9% 65,7%

Hipermetropía Recuento 7 47 54

% dentro de ROP 24,1% 18,7% 19,3%

Miopía Recuento 4 11 15

% dentro de ROP 13,8% 4,4% 5,4%

Astigmatismo Recuento 0 7 7

% dentro de ROP 0,0% 2,8% 2,5%

Total Recuento 29 251 280

% dentro de ROP 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 22


3 años condicionados a los grupos Prematuros con ROP (n = 29) y

Prematuros sin ROP (n = 251). La hipermetropía fisiológica es el valor más


RESULTADOS 94

común para ambos grupos, siendo del 66,9% (n = 47) en el grupo de

Prematuros sin ROP. En este primer grupo no se encuentra ningún paciente

con Astigmatismo. Dado que los porcentajes para este defecto son bastantes

bajos en todos los grupos vistos hasta ahora, esta circunstancia no se

considera reseñable. La hipermetropía es el segundo defecto más común en

ambos grupos, con porcentajes cercanos al 20%.

Gráfico 11

6,9% 7,2%

55,2%

66,9%

24,1%

18,7%

13,8%4,4%

2,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ROP No ROP

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS ROP FRENTE

A PREMATURO NO ROP

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 95

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación asintótica (2

caras)

Chi- cuadrado de

Pearson 6,051 4 0,195


Asociación lineal por

lineal 1,104 1 0,293


Tabla 23



significativas.

Gráfico 12



• MIOPÍA Prematuros con retinopatía

• AMETROPÍA Prematuros sin retinopatía3er defecto más común


RESULTADOS 96

7. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A

PREMATUROS CON RETINOPATÍA NO TRATADA.

DEFECTOS DE REFRACCIÓN A LOS 3 AÑOS

ROP

Total ROP no

tratada

ROP

tratada

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 2 0 2

% dentro de

ROP 10,5% 0,0% 6,9%

Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 11 5 16

% dentro de

ROP 57,9% 50,0% 55,2%

Hipermetropía

Recuento 5 2 7

% dentro de

ROP 26,3% 20,0% 24,1%

Miopía

Recuento 1 3 4

% dentro de

ROP 5,3% 30,0% 13,8%

Total

Recuento 19 10 29

% dentro de

ROP 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 24


3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP no tratada (n = 19) y

Prematuros ROP tratada (n = 10). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el

valor más común para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de

Prematuros ROP tratada y del 57,9% (n = 11) en el grupo de Prematuros ROP

tratada. En ninguno de los grupos se encuentran sujetos con Astigmatismo. El

segundo grupo más común para el grupo Prematuros ROP tratada no es


RESULTADOS 97

Hipermetropía, sino Miopía, con un 30,0% de los casos (n = 3). No obstante,

dado el pequeño tamaño de las muestras, estas diferencias no parecen

reseñables. La hipermetropía es el segundo defecto más común para el grupo

con ROP no tratada con porcentajes cercanos al 20%.


% dentro de ROP

Total ROP no

tratada ROP tratada

Defectos de

Refracción

Ametropía 10,53% 6,90%


Hipermetropía 26,32% 20,00% 24,14%

Miopía 5,26% 30,00% 13,79%

Total 100,00% 100,00% 100,00%

Tabla 25


RESULTADOS 98

Gráfico 13

10,5%

57,9%

50,0%

26,3%

20,0%

5,3%

30,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ROP no tratada ROP tratada

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP

TRATADA FRENTE A PREMATUROS CON ROP NO TRATADA

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 99

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

asintótica

(2 caras)





Tabla 26



significativas.

Gráfico 14


• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada

• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía no tratada2º defecto más común

• AMETROPÍA Prematuros con retinopatía no tratada

• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada3er defecto más común


RESULTADOS 100

8. PREMATUROS CON RETINOPATÍA TRATADA FRENTE A

PREMATUROS SIN RETINOPATÍA.


ROP

Total ROP tratada No ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 0 18 18

% dentro de

ROP 0,0% 7,2% 6,9%

Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 5 168 173

% dentro de

ROP 50,0% 66,9% 66,3%

Hipermetropía

Recuento 2 47 49

% dentro de

ROP 20,0% 18,7% 18,8%

Miopía

Recuento 3 11 14

% dentro de

ROP 30,0% 4,4% 5,4%

Astigmatismo

Recuento 0 7 7

% dentro de

ROP 0,0% 2,8% 2,7%

Total

Recuento 10 251 261

% dentro de

ROP 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 27


3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP tratada (n = 10) y

Prematuros sin ROP (n = 251). De nuevo, la hipermetropía fisiológica es el

valor más común para ambos grupos, siendo del 50,0% (n = 5) en el grupo de

Prematuros ROP tratada y del 66,9% (n = 168) en el grupo de Prematuros sin

ROP. En estos últimos se mantiene la tónica general, siendo la Hipermetropía


RESULTADOS 101

el segundo grupo más numeroso, con porcentajes cercanos al 20%., y el resto

de defectos residual. La mayor diferencia de proporciones se encuentra para el

defecto de Miopía (30% versus 4,4%).


% dentro de ROP

Total ROP tratada No ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía 7,17 6,90

Hipermetropía Fisiológica 50,00 66,93 66,28

Hipermetropía 20,00 18,73 18,77

Miopía 30,00 4,38 5,36

Astigmatismo 2,79 2,68

Total 100,00 100,00 100,00

Tabla 28


RESULTADOS 102

Gráfico 15

7,2%

50,0%

66,9%

20,0%

18,7%30,0%

4,4%

2,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ROP tratada No ROP

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP TRATADA FRENTE A

PREMATUROS SIN ROP

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 103

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación asintótica (2

caras)

Chi- cuadrado de

Pearson 13,186 4 0,010


Asociación lineal por

lineal 4,077 1 0,043


Tabla 29

El test de independencia chi-cuadrado es significativo (χ2 (4, N = 261) =

13,186, p = ,010), por lo que las diferencias observadas son estadísticamente

significativas.

Gráfico 16


• MIOPÍA Prematuros con retinopatía tratada

• HIPERMETROPÍA Prematuros sin retinopatía2º defecto más común

• HIPERMETROPÍA Prematuros con retinopatía tratada

• AMETROPÍA Prematuros sin retinopatía3er defecto más común


RESULTADOS 104

9. PREMATUROS CON RETINOPATÍA NO TRATADA FRENTE A

PREMATUROS SIN RETINOPATÍA.


Total ROP no

tratada No ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía

Recuento 2 18 20

% dentro de

ROP 10,5% 7,2% 7,4%

Hipermetropía

Fisiológica

Recuento 11 168 179

% dentro de

ROP 57,9% 66,9% 66,3%

Hipermetropía

Recuento 5 47 52

% dentro de

ROP 26,3% 18,7% 19,3%

Miopía

Recuento 1 11 12

% dentro de

ROP 5,3% 4,4% 4,4%

Astigmatismo

Recuento 0 7 7

% dentro de

ROP 0,0% 2,8% 2,6%

Total

Recuento 19 251 270

% dentro de

ROP 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 30


3 años condicionados a los grupos Prematuros ROP no tratada (n = 19) y

Prematuros sin ROP (n = 251). Estos porcentajes ya se han comentado en

tablas anteriores. No se encuentran grandes diferencias entre los mismos para

los distintos grupos, manteniéndose el orden habitual: Hipermetropía

Fisiológica e Hipermetropía son los defectos más comunes en ambos grupos.


RESULTADOS 105


% dentro de ROP

ROP

Total ROP no

tratada No ROP

Defectos de

Refracción

Ametropía 10,53% 7,17% 7,41%


Hipermetropía 26,32% 18,73% 19,26%

Miopía 5,26% 4,38% 4,44%

Astigmatismo 2,79% 2,59%

Total 100,00% 100,00% 100,00%

Tabla 31


RESULTADOS 106

Gráfico 17

10,5%7,2%

57,9% 66,9%

26,3%18,7%

5,3%4,4%2,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ROP no tratada No ROP

COMPARACIÓN A LOS 3 AÑOS DE LA REFRACCION ENTRE PREMATUROS CON ROP NO TRATADA FRENTE

A PREMATUROS SIN ROP

Astigmatismo

Miopia

Hipermetropia


Ametropia


RESULTADOS 107

Valor Grados de

libertad (gl)

Significación

asintótica

(2 caras)

Chi- cuadrado de

Pearson 1,575 4 0,813

Razón de

verosimilitud 1,995 4 0,737

Asociación lineal

por lineal 0,017 1 0,898

Número casos

válidos 270

Tabla 32



significativas.

Gráfico 18





DISCUSIÓN 108

6. Discusión


DISCUSIÓN 109

La opinión generalizada de la Oftalmología moderna postula que los niños

prematuros, presentan mayor grado de alteraciones de la refracción,

especialmente miopía a edades tempranas, preferentemente a los 3 años de

edad, la cual no tiende a aumentar y no suele ser muy alta (12,18,31-49).

Por otro lado, también se considera que esta tendencia a la miopización es aún

mayor en los niños prematuros que presentaron retinopatía del prematuro,

especialmente los que precisaron tratamiento ablativo, tanto con crioterapia

como con láser diodo, en los cuales se postula que la miopía puede ser alta a

edades tempranas (12,31,32,33,36,37,40,44,50).

Otros artículos al respecto de la relación entre la prematuridad y refracción

concluyen que además de miopía los niños prematuros también presentan

mayor cantidad de otros defectos oftalmológicos, tales como estrabismo,

ambliopía o astigmatismo. (33, 35, 39, 40, 46,51-66).

El origen de esta hipótesis se remonta a hace más de 6 décadas, partiendo de

los estudios realizados por Fletcher & Brandon 1955 (66) Graham MV &cols

1963 (67); Akaike H 1974 (68) Fledelius HC (1976,1980,1995,1977,1996) (69-73) ;

Yamamoto M 1979(65) Tane S 1979(74); Shapiro A 1980(60); Dobson V 1981(75);

Nissenkorn I 1983(42); Gordon & Donzis (1995,1986)(7); Saunders 1995(9), Quinn

et al (1992,1998)(50); Homström 1998(76) ;Fielder AR & Quinn GE (1997)(77),

Yang Cs (2001,2002)(78,79)

Desde 1990 esta hipótesis es también mantenida por el CRYO –ROP (grupo

multicéntrico para el cribaje, detección precoz y tratamiento de la retinopatía del

prematuro) (20-27), considerando este grupo que los problemas visuales de los

niños prematuros con retinopatía es debida tanto a alteraciones funcionales

como estructurales y está del mismo modo avalada por estudios recientes,

muchos de ellos realizados por los mismos autores que publicaron a este

respecto muchos años atrás. (1, 12, 18,21,22,31-49).


DISCUSIÓN 110

La bibliografía de los tres últimos años, arroja las mismas conclusiones. (29, 34, 48

64,80)

Cabe destacar los trabajos (14,58,71-76,81-83) que se centran en la causa totalmente

desconocida que puede subyacer en esta mayor tendencia a la miopización

que ellos encuentran de los niños prematuros, especialmente los que tuvieron

ROP y que recibieron tratamiento, postulándose varias hipótesis:

1. Disminución de la profundidad de la cámara anterior y estrechamiento

cristaliniano (83-86)

2. Aumento de los parámetros queratométricos ( 73, 83,84,86)

3. Déficit de mineralización ósea en los prematuros.

4. Déficit de hormona tiroidea en el prematuro.

El Hospital Materno Infantil de La Paz en Madrid, está participando en un

proyecto dirigido por los doctores Quero y Ares del Servicio de Neonatología

que se centra en el estudio de defectos de graduación en cierto tipo de

prematuros, tratando de evaluar la influencia del déficit la hormona tiroidea

que presentan los grandes prematuros sobre órganos vitales para el

desarrollo cognitivo, visual o motor entre otros.

5. Presencia de cristalino fetal

El Dr. Peralta del Hospital Materno Infantil de la Paz de Madrid, considera

que el prematuro presenta un cristalino con características fetales, lo que

otorga mucha más potencia en la graduación, por ejemplo mientras el

cristalino de un adulto suele tener +22 dioptrías de potencia un feto de 6

meses puede tener hasta +40 dioptrías.


DISCUSIÓN 111

En el libro Adler Fisiología del ojo (3) por otro lado, se establece que la

potencia media de un cristalino de los niños nacidos a término es +40

dioptrías hasta la edad de 1 año de vida, por lo cual, aunque no contradice la

opinión del Dr. Peralta, tampoco establece que exista ninguna diferencia en

el poder dióptrico del cristalino comparado con los niños nacidos a término.

6. Daño de la retina periférica, atrofia y gliosis, pérdida del epitelio

pigmentario y extensa atrofia coroidea y de su vasculatura tras los

tratamientos ablativos. (16,87)

Todos los autores, reconocen en sus estudios que los mecanismos por los que

se produce esta supuesta mayor tendencia a la miopía en los niños prematuros

permanecen aún desconocidos y que sólo se trata de hipótesis.

Frente a todos estos estudios, los resultados que nosotros obtenemos,

desmienten la hipótesis mantenida hasta el momento, que asume que los niños

nacidos prematuramente tienen más defectos de refracción que los niños

nacidos a término. De este modo, podemos concluir que no hay una diferencia

en la refracción a los tres años de vida entre niños prematuros y niños nacidos

a término.

Un buen trabajo de investigación debe poseer validez tanto interna como

externa.

La validez interna de un estudio epidemiológico valora el grado en que los

resultados obtenidos son correctos para las personas estudiadas en un estudio

concreto. Se obtiene validez interna evitando errores en el diseño del estudio y

en el análisis de los datos.


DISCUSIÓN 112

La validez externa es la capacidad de poder generalizar los resultados de la

muestra en el estudio a la población de referencia o a aquella sobre la que se

pretende aplicar las conclusiones del estudio. Se obtiene validez externa

trabajando con muestras representativas de la población de referencia.

Considero que en el estudio realizado existe gran validez interna y externa, que

en gran parte supera la de otros estudios publicados.

Hemos eliminado algunos sesgos y errores que a nuestro juicio han podido

sobreestimar los resultados obtenidos en estudios anteriores.

Destacaríamos a modo de ejemplo, la gran cantidad de estudios, sobre todo

los de publicaciones más antiguas en los que se cometen errores

sistemáticos en la obtención de la refracción de los niños prematuros, dado

que no se realizan bajo las condiciones de cicloplejia imprescindibles para

bloquear la acomodación, por este motivo, al desconsiderar la acomodación se

está desviando las estimaciones de la asociación en una sola dirección,

sobreestimando los valores de miopía obtenida.

Esto podría explicar por qué autores como Quinn y colaboradores (1992), (57)

encontraron una incidencia de miopía del 20% en niños prematuros menores

de 1250 gramos, que no precisaron crioterapia en los 2 primeros años. En

nuestro estudio, sin embargo, los niños prematuros con peso al nacimiento

menor de 1500 gramos, tuvieron una incidencia de 4,81% de miopía a los 3

años, muchísimo menor.

La precisión, o fiabilidad de una medición valora la reproducibilidad de la

misma, es decir, la capacidad de poder obtener el mismo valor cuando la

medición se realiza sobre la misma persona en más de una ocasión y en

condiciones similares.


DISCUSIÓN 113

En el estudio que nosotros hemos realizado, la medida de la refracción es

siempre con el mismo autorrefractómetro portátil, calibrado correctamente, bajo

las mismas condiciones de cicloplejia y por el mismo examinador.

Por el contrario, en la mayoría de los estudios realizados con anterioridad, la

medición de la refracción se realiza por esquiascopia, y por diferentes

investigadores, método manual, muy poco reproducible ni por el mismo

examinador y mucho menos por varios examinadores, lo cual puede inducir a

sesgos de información.

En muchos casos esto es así debido a que los estudios eran previos a la

aparición de los autorrefractómetros portátiles e incluso los propios autores

reconocen estas deficiencias metodológicas.

Sirva de ejemplo, los autores Fletcher&Brandon de 1955 (66) Gordon & Donzis

1986), (81) origen de todos los estudios posteriores, los cuales reconocen en

su propio artículo que la metodología utilizada para la medición de las

refracciones realizadas por ellos en los niños prematuros son inexactas y

pueden inducir a error, dado que se realizaban en las primeras horas del

nacimiento, había una gran dificultad para la apertura palpebral de estos niños,

de por sí inestables, y en la mayoría de los casos no eran dilatados ni con

cicloplejia ni con atropina; la refracción era realizada por esquiascopia, y

muchas veces por diferentes examinadores, por lo cual, puede que no se esté

considerando en los resultados ni la acomodación del niño ni del propio

examinador.

La esquiascopia es también utilizada como método de refracción en numerosos

estudios (67,70) en muchos casos debido también a que en la fecha de su

publicación no existían los autorefractómetros.

En la bibliografía que hemos consultado no existe ningún estudio con

resultados no significativos, como los resultados que nosotros obtenemos, lo

cual puede inducir a un sesgo de publicación.


DISCUSIÓN 114

Las revistas científicas, base sobre la cual todos los investigadores obtenemos

nuestra base de conocimiento del tema que estudiamos, tienden a rechazar los

estudios con resultados no significativos que no encuentran diferencias entre

los grupos comparados.

Este sesgo de publicación puede hacer que investigador tras investigador,

sustenten sus conclusiones con la misma base bibliográfica. A nuestro juicio,

ésto podría explicar por qué gran parte de las publicaciones más modernas

asumen la premisa de que los niños prematuros son más miopes que los

nacidos a término, sin demostrarlo ellos mismos , y entonces centran su trabajo

de investigación en encontrar la causa de esta premisa, comparando en sus

estudios por ejemplo, los datos biométricos de los niños prematuros miopes

(sólo seleccionan los niños prematuros que cumplan la variable miopía) con los

datos biométricos de niños nacidos a término. (34, 73, 83,86)

Dado que se ha asumido como cierta la premisa de la mayor morbilidad

oftalmológica de los niños prematuros, especialmente de los que precisaron

tratamiento ablativo para la retinopatía, la mayoría de los estudios recientes

solamente comparan la incidencia de miopía en determinados grupos de

prematuros entre sí, especialmente los prematuros con retinopatía tratada

frente a los prematuros con retinopatía no tratada, o solamente estudian las

diferencias biométricas existentes entre esos grupos. (83)

Consideramos que en muchos estudios existen sesgos de selección. Muchos

son prematuros que tienen una característica concreta como que tuvieron

retinopatía tratada, pero no se estudia un grupo general de prematuros, y en

gran parte de la bibliografía el grupo de niños nacidos a término no se obtiene

de la misma base de datos del examinador sino que se recogen de bases de

datos nacionales.

Sucede esto en artículos como el publicado por Yang Cs, (48) donde las

comparaciones son realizadas en un grupo de 24 niños con retinopatía del


DISCUSIÓN 115

prematuro tratada con láser frente a los datos obtenidos de niños nacidos a

término, (no especifica el tamaño muestral de éstos), de la base de datos

nacionales de 2010.

Los estudios longitudinales de largo periodo de seguimiento y analíticos,

aportan mucha significación y solidez estadística. La mayoría de los estudios

consultados no lo son o si lo son, el periodo de seguimiento es muy corto.

Por el contrario, nuestro estudio se realiza en un largo periodo de seguimiento,

(14 años), lo cual contribuye a aportar un gran tamaño muestral.

La larga duración del estudio, obliga a prestar una especial atención a que

todas las mediciones se realicen en el momento oportuno y con técnicas

normalizadas y bajo el mismo examinador, aumentando la solidez del estudio,

la validez y disminuyendo los sesgos.

En muchos estudios los tamaños muestrales no son suficientemente grandes

frente a ello, en nuestro estudio, la muestra es grande, 280 prematuros

frente 280 nacidos a término.

Destacaría como ejemplo de bajo tamaño muestral, el artículo publicado en por

Wang. (38) Este interesante estudio, a nuestro juicio resulta excesivamente

escaso en su tamaño muestral, al comparar 37 prematuros con retinopatía

tratada frente a 37 prematuros con retinopatía no tratada.

Un aspecto muy importante en las comparaciones realizadas en estudios

previos, es el hecho de que no se considera cual es el defecto de refracción

global más prevalente en los casos que estudian.

En nuestro estudio concluimos que en todos los grupos de comparación el

defecto de refracción más prevalente a los tres años de vida es la

hipermetropía fisiológica y sólo en el grupo de los prematuros con retinopatía

tratada el segundo defecto de refracción más frecuente es la miopía, con una


DISCUSIÓN 116

incidencia mayor que en otros grupos pero estadísticamente no significativa en

la mayoría de las comparaciones.

Al no considerarse en los estudios previos cual es el defecto de refracción más

prevalente, a nuestro juicio se están sobreestimando las diferencias existentes

entre las refracciones menos prevalentes.

Así, el único resultado con significación estadística obtenido por nosotros es

que sí existe miopía como segundo defecto de refracción en los prematuros

con retinopatía tratada frente a los prematuros sin retinopatía, pero no frente a

los nacidos a término ni frente a los prematuros con retinopatía no tratada, lo

cual, a efectos clínicos no tiene mucha trascendencia, ¿por qué razón un

prematuro con retinopatía tratada sería más miope que uno sin retinopatía,

pero no que uno con retinopatía no tratada o un nacido a término?.

Cierto es que en nuestro estudio hemos encontrado una incidencia de miopía

del 30% en los prematuros con retinopatía tratada, incidencia mucho mayor

que en ninguno de los otros grupos, pero el dato más relevante a este

respecto, es que incluso en este grupo de prematuros, el defecto refractivo más

prevalente a los 3 años de vida es la hipermetropía fisiológica (50%).

Como limitaciones en nuestro estudio se encuentran que no todos los niños

nacidos prematuramente y evaluados en la UCI Neonatal pudieron ser

graduados a los tres años de vida, bien porque no fueron seguidos en este

centro, o porque no acudieron a los tres años de vida y no fueron graduados a

esa edad sino a otra o porque murieron, por lo cual no fueron incluidos en el

estudio.

Por otro lado, aunque el número de prematuros en nuestros pacientes con

retinopatía tratada es alto dado el alto tiempo de seguimiento, (10 niños), nos

gustaría continuar en el tiempo con el mismo estudio para aumentar más el

tamaño muestral.


DISCUSIÓN 117

Más allá de comparaciones individuales entre nuestro estudio y el de otros

autores, consideramos que nuestra base de referencia comparativa es el

CRYO-ROP (22-27) y el ETROP (Early Treatement for Retinopathy of Prematurity

Cooperative Group) 35 dado que son los que mayor experiencia, tamaño

muestral y tiempo de seguimiento aportan.

El Grupo Multicéntrico para la Crioterapia de la Retinopatía del Prematuro

(CRYO-ROP), (20-27) continúa siendo uno de los grupos de investigación más

relevantes en el estudio de la patología oftalmológica infantil. Ha desarrollado

su labor durante más de 25 años, implicando a cientos de oftalmólogos,

neonatólogos, fotógrafos, ópticos y otros investigadores en más de 23 centros

en los Estados Unidos. Este hecho ha contribuido a la aportación de una vasta

base de datos acerca de los beneficios del tratamiento de la retinopatía del

prematuro, de la historia natural de la enfermedad y del desarrollo y medida de

la función visual de los niños prematuros a lo largo del tiempo. Sin duda,

gracias a sus aportaciones se ha cambiado drásticamente el tratamiento de la

retinopatía del prematuro, relegando casi por completo la criocoagulación y

estableciendo como método estándar de tratamiento la fotocoagulación láser

de la retina periférica; Por otro lado, ha establecido unos criterios universales

para el cribaje, detección de pacientes en riesgo y estadiaje de la ROP, lo cual,

constituyó un gran avance dado que hasta el momento de la aparición de este

grupo, el número de casos individuales en cada centro era bajo, el estadiaje de

los mismos y el tratamiento no seguían los mismos parámetros y por lo tanto

resultaba muy difícil establecer unos criterios universales que permitieran el

mejor conocimiento, seguimiento y tratamiento de esta patología de por sí

infrecuente .

El objetivo primario del CRYO-ROP, fue por tanto totalmente conseguido, pero

a lo largo del tiempo, este grupo se propuso un objetivo secundario, el cual

consistió en el conocimiento del impacto que la ROP o el tratamiento de la

misma podría provocar en el futuro visual de estos niños. Para ello hizo un

seguimiento de los pacientes a lo largo de cinco y diez años respectivamente,


DISCUSIÓN 118

(siendo de los mayores tiempos de seguimientos publicados hasta el

momento). El mismo grupo considera que aunque los resultados que concluyen

son que los niños que recibieron tratamiento ablativo tiene mayor morbilidad

oftalmológica en el futuro, los datos provienen de centros muy diferentes, las

medidas no están por tanto estandarizadas , los hallazgos no son totalmente

objetivos y reproducibles, los grupos de comparación de niños nacidos a

término proceden en muchos casos de bases de datos nacionales, resultando

por ese motivo difícil establecer un estudio con gran validez interna y encontrar

el test estadístico más adecuado para la interpretación de sus resultados , por

lo tanto, reconocen que esta es una de sus grandes limitaciones y que puede

haber grandes sesgos, que puedan magnificar los resultados por ellos

obtenidos. Del mismo modo, también consideran como una de sus limitaciones

el hecho de que fueron incluidos en sus estudios prematuros que tenían otro

tipo de daños, como problemas neurológicos, que podrían así mismo limitar la

interpretación de su función visual en el futuro. Por todo ello, se proponen

realizar estudios futuros para establecer guías de seguimiento en el tiempo de

los niños prematuros.

Muchas de las medidas realizadas por este grupo no consistían en la refracción

sino en la medida de la agudeza visual, la campimetría y la sensibilidad al

contraste de niños entre 3 y 10 años, lo cual resulta terriblemente subjetivo y

puede inducir grandes sesgos.

Frente a este grupo, sin duda de referencia mundial, nuestro estudio pretende

superar la mayoría de las limitaciones que existen en su estudio y ellos mismos

reconocen en lo que respecta al impacto que la prematuridad pueda tener en la

refracción futura del del niño.


DISCUSIÓN 119

Conseguimos este objetivo dado que nuestros datos proceden del mismo

centro, con las mismas características socioeconómicas, el grupo de nacidos a

término proviene de la misma población base, las medidas están

estandarizadas y objetivadas ya que son realizadas por el mismo

examinador, no se incluyó en el estudio niños que tuvieran algún tipo de

patología neurológica y se prolongó el periodo de seguimiento durante 14

años.

Los niños nacidos prematuramente especialmente los que nacen a edades

gestacionales o con pesos muy bajos, tienen muchísimo más riesgo de

padecimiento de gran cantidad de patologías en todos los órganos y sistemas,

incluido a nivel oftalmológico.

Estos niños suponen un reto para los pediatras y una gran preocupación para

los padres, a los cuales se les da desde el nacimiento de sus niños una gran

cantidad de información sobre los potenciales padecimientos que pueden sufrir

sus hijos a todos los niveles y las posibles secuelas que estos padecimientos

pueden conllevar en su vida.

Con el estudio que hemos realizado, hemos pretendido llegar a la conclusión

de que no existe ninguna relación especial entre la refracción y la

prematuridad, por lo cual, ni los pediatras tienen que aconsejar mayor cantidad

de seguimientos oftalmológicos a ningún prematuro oftalmológicamente estable

tras el alta, ni los padres, por tanto tienen que tener la preocupación de que sus

hijos van a ser más miopes, o van a padecer cualquier otro defecto

oftalmológico sólo por el hecho de haber nacido prematuramente o por haber

tenido ROP.


DISCUSIÓN 120

Por lo tanto, una vez que el niño prematuro haya tenido ROP o no, haya sido

tratada o no, se encuentre con la retina totalmente vascularizada o ablacionada

correctamente, los seguimientos oftalmológicos que precisa son los mismos

que los niños nacidos a término y los posibles errores de refracción que pudiera

tener en el futuro, son los mismos que en el grupo de los niños no prematuros.


CONCLUSIONES 121

7. Conclusiones


CONCLUSIONES 122

1. No existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a los

tres años de vida entre niños nacidos prematuramente, antes de las 37

semanas de gestación frente a niños nacidos a término.


tres años de vida entre prematuros nacidos antes de la 32 semana de gestación

frente a niños nacidos a término.


tres años de vida entre prematuros con peso al nacimiento menor de 1500

gramos frente a niños nacidos a término.


tres años de vida entre prematuros con retinopatía frente a niños nacidos a

término.


tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a niños

nacidos a término.

6. Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a

los tres años de vida entre prematuros con retinopatía frente a prematuros sin

retinopatía.


CONCLUSIONES 123


tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a prematuros

con retinopatía no tratada.

8. Que sí existen diferencias estadísticamente significativas en las refracciones a

los tres años de vida entre prematuros con retinopatía tratada frente a

prematuros sin retinopatía.


tres años de vida entre prematuros con retinopatía no tratada frente a

prematuros sin retinopatía.

10. En todos los grupos de comparación el defecto más prevalente de refracción a

los tres años de vida es la hipermetropía fisiológica.

11. Para algunos grupos el segundo defecto de refracción más frecuente es la

hipermetropía.

12. Se concluye que para el grupo de los prematuros con retinopatía tratada el

segundo defecto de refracción más frecuente es la miopía.


BIBLIOGRAFÍA 124

8. Bibliografía


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