UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO.

TEMA:

“CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS

POSTRAUMATICA DE MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS Y

HEMARTROSISQUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE

ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2011”.

AUTORA: María Gabriela Mora Romero.

ASESORES: Dra. Fanny Perez.

Dr. Walter Bayas

Ambato- Ecuador

2012

CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES

Dra. Fanny Pérezy Dr. Walter Bayas.

DIRECTORES DE TESIS

CERTIFICAN:

Que se ha supervisado el presente trabajotitulado “CARACTERIZACIÓN DE LOS

PACIENTES CON HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS POSTRAUMÁTICA DE

MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS Y HEMARTROSIS QUE ACUDEN AL

SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO

EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL

2011”el mismo que está de acuerdo con lo establecido por la Facultad de Ciencias Médicas

de la UNIANDES, por consiguiente autorizamos su presentación ante el tribunal

respectivo.

Dra. Fanny Pérez Dr. Walter Bayas

ASESORA ASESOR

III

AUTORÍA DE LA TESIS

María GabrielaMora Romero, estudiantede la Facultad de Medicina de la Universidad

Regional Autónoma de los Andes declaramos en forma libre y voluntaria que la presente

investigación cuyo tema es “CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON

HEMOFILIA Y SU PROFILAXIS POSTRAUMÁTICA DE MANIFESTACIONES

HEMORRÁGICAS Y HEMARTROSIS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL

PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE ABRIL AL 31 DE DICIEMBRE DEL

2011”los criterios, opiniones, afirmaciones, análisis, interpretación, conclusiones,

recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en el presente trabajo son de

absoluta responsabilidad nuestra.

Ambato, Abril del 2011

María Gabriela Mora Romero.

CI. 1803870409

IV

DEDICATORIA

A mis padres Germán y Katty que sin su apoyo,

consejos, enseñanzas y su duro esfuerzo no hubiera

podido culminar con bien esta etapa de mi vida. A mis

hermanas Victoria y Alejandra con sus locuras y peleas

han hecho que mi vida sea llena de felicidad.

A mi papi Nelson y mami Olgui por su apoyo en

losmomentos difíciles de mi vida quienes ayudaron a

tomar la dirección correcta para lograr esta meta.

María Gabriela

V

AGRADECIMIENTO

El presente trabajo de investigación si bien ha requerido de mucho esfuerzo y

dedicación no hubiese sido posible su finalización sin la entrega de ayuda

desinteresada de varias personas las cuales han sido un soporte muy fuerte en

momentos de angustia y desesperación.

Doy gracias a Dios por estar a milado en todo mi recorrido estudiantil,

fortaleciendo mi corazón, iluminando mi mente y haber aprendido duras

lecciones durante esta trayectoria, por haber puesto personas en mi camino ya

que con ellos hemos pasado momento de tristeza y alegría.

A Lenin pilar fundamental en mi vida quien con su apoyo y amor esta junto a

mi cada díaincondicionalmente quien ha transformado mis penas en alegríasy

derrotas en metas superadas.

Agradecer hoy y siempre a mi familia mis tías Lupe y Maribel y primos, quien

siempre han velado por mi bienestar, porque a pesar de la distancia me han

dado ánimo, apoyo y alegría que me brindan me dan la fortaleza necesaria

para seguir adelante.

A mis maestros por transmitirme la mayoría de sus conocimientos y apoyar

cada una de las metas cumplidas durante este largo periodo pues sus

enseñanzas desinteresadas han intervenido de manera positiva para poder hoy

terminar mi carrera.

A mis amigos y compañeros Mary, Maka, Pablo, Freddy, con los que comparto

las mismas experiencias y nos ponemos el hombro cada vez que se necesita,

por su apoyo y ánimo en los momentos buenos y malos que hemos pasado

durante este último año de estudio.

María Gabriela

VI

INDICE GENERAL

Contenidos

Pág.

Portada………………………………………………………………………..

Certificación de los asesores………………………………………………….

Autoría de tesis………………………………………………………………..

Dedicatoria……………………………………………………………………

Agradecimiento………………………………………………………………..

Índice general…………………………………………………………………

Índice de tablas e ilustraciones………………………………………………..

Índice de figuras………………………………………………………………

Resumen ejecutivo……………………………………………………………

Summary……………………………………………………………………….

Introducción…………………………………………………………………..

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema……………………………………………………

Formulación del problema……………………………………………………

Delimitación del problema……………………………………………………

Delimitación del contenido……………………………………………………

Delimitación espacial………………………………………………………….

Delimitación temporal………………………………………………………….

Objetivos……………………………………………………………………….

Objetivo general……………………………………………………………….

Objetivos específicos………………………………………………………….

Justificación…………………………………………………………………..

II

III

IV

V

VI

IX

X

XI

XII

1

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6

6

6

6

7

7

7

7

VII

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Marco teórico………………………………………………………………….

Antecedentes investigativos……………………………………………………

Fundamentación científica……………………………………………………

Hemofilia………………………………………………………………………

Herencia………………………………………………………………………..

Genética…………………………………………………………………………

Diagnóstico prenatal y detección de portadores……………………………….

Gravedad de la hemofilia………………………………………………………

Coagulación……………………………………………………………………

Fisiología de la hemostasia…………………………………………………….

Vasoconstricción localizada…………………………………………………..

Formación del trombo plaquetario……………………………………………

Coagulación……………………………………………………………………

Factores de coagulación………………………………………………………...

Inicio de la coagulación………………………………………………………

El nuevo modelo celular de la coagulación…………………………………..

Iniciación………………………………………………………………………

Amplificación…………………………………………………………………..

Propagación……………………………………………………………………

Manifestaciones clínicas……………………………………………………….

Hemartrosis…………………………………………………………………….

Fisiopatología…………………………………………………………………..

Cuadro clínico…………………………………………………………………

Hematomas subcutáneos………………………………………………………..

Hematomas retroperitoneales y del psoas……………………………………..

Hemorragia gastrointestinal…………………………………………………….

Diagnóstico molecular de la hemofilia…………………………………………

Tratamiento……………………………………………………………………...

Tratamiento preventivo………………………………………………………..

Tratamiento sustitutivo…………………………………………………………

Limitación del tratamiento sustitutivo………………………………………….

Dosificación de factor………………………………………………………….

Profilaxis………………………………………………………………………...

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VIII

Profilaxis primaria……………………………………………………………..

Profilaxis secundaria……………………………………………………………

Hemorragia grave con riesgo vital…………………………………………….

Sistema nervioso central………………………………………………………..

Hemorragia digestiva…………………………………………………………..

Hemorragias graves sin riesgo vital……………………………………………

Hemartrosis……………………………………………………………………...

Hemartrosis aguda establecida con más de dos horas de evolución…………..

Tratamiento del a primera hemartrosis………………………………………..

Hemartrosis recidivante………………………………………………………..

Terapia ortopédica……………………………………………………………..

Radiosinovactomía Vs. Sinovectomía………………………………………….

Idea a defender…………………………………………………………………

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Modalidad de la investigación…………………………………………………

Tipos de investigación………………………………………………………….

Población……………………………………………………………………….

Métodos, técnicas e instrumentos……………………………………………….

Métodos…………………………………………………………………………

Técnicas………………………………………………………………………..

Interpretación de resultados…………………………………………………..

Verificación de hipótesis………………………………………………………

Conclusiones…………………………………………………………………..

Recomendaciones……………………………………………………………..

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IX

CAPÍTULO IV

MARCO PROPOSITIVO

Titulo……………………………………………………………………………

Introducción……….....………………………………………………………….

Desarrollo de la propuesta…….…………………………………………………

Objetivos………………………………………………………………………….

Contenido de la Guía Clínica para el Tratamiento de la Hemofilia…………

Bibliografía……………………………………………………………………

Anexos…………………………………………………………………………

86

86

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89

102

ÍNDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES

Tabla

Pág.

Tabla 1. Porcentaje de hombres y mujeres y edad promedio…………………..

Tabla 2. Tipos de hemofilia en la muestra……………………………………

Tabla 3. Desarrollo de hemartrosis en la muestra………………………………

Tabla 4. Zonas de afectación de hemartrosis…………………………………

Tabla 5. Grado de afectación de hemartrosis…………………………………..

Tabla 6. Grado de hemartrosis de rodilla derecha……………………………...

Tabla 7.Grado de hemartrosis de rodilla izquierda……………………………..

Tabla 8. Grado de hemartrosis de tobillo derecho……………………………..

Tabla 9. Grado de hemartrosis de tobillo izquierdo……………………………

Tabla 10. Grado de hemartrosis de tarso izquierdo…………………………….

Tabla 11. Grado de hemartrosis de codo derecho………………………………

Tabla 12. Grado de hemartrosis de codo izquierdo…………………………….

Tabla 13. Cantidad total de factor que se consume por mes…………………...

Tabla 14. Tipo de hemofilia según la región…………………………………..

Tabla 15. Hemartrosis según la edad…………………………………………

Tabla 16. Cantidad de factor por cada paciente………………………………

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X

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura

Pág.

Figura 2.1. Coagulación normal y hemofilia…………………………………..

Figura 2.2. Herencia de la hemofilia A y B………………………………….

Figura 2.3. Activación plaquetaria……………………………………………..

Figura 2.4. Formación del trombo de fibrina………………………………..

Figura 2.5. Fisiología de la coagulación……………………………………….

Figura 2.6. Proceso de iniciación………………………………………………

Figura 2.7. Proceso de amplificación…………………………………………..

Figura 2.8. Proceso de propagación……………………………………………

Figura 2.9. Hemartrosis severa…………………………………………………

Figura 2.10. Proceso de hemartrosis……………………………………………

Figura 2.11. Hematoma subcutáneo……………………………………………

Figura 2.12. Hematoma muscular………………………………………………

Figura 13. TAC de abdomen…………………………………………………..

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ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro

Pág.

Cuadro 2.1. Gravedad de la hemofilia………………………………………….

Cuadro 2.2. Factores y reguladores de la coagulación…………………………

Cuadro 2.3. Clasificación de la artropatía hemofílica………………………….

17

22

32

XI

RESUMEN EJECUTIVO

El presente proyecto tiene como objetivo principal realizar una caracterización de los

pacientes hemofílicos que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital Regional

Docente Ambato, tomando en cuenta profilaxis postraumática de manifestaciones

hemorrágicas y procesos de hemartrosis.

Material y métodos: Se realizó un estudio cuali-cuantitativo de casos de pacientes que

asistieron al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente Ambato durante el

periodo comprendido entre el 1 de Abril y el 31 de Diciembre de 2011, con una muestra de

25 pacientes de diferentes sexo, edades y lugar de residencia. La información básica de los

pacientes fue obtenida de las Hojas 008 del servicio de emergencia y fue procesada

estadísticamente. A la muestra se las separó por grupos de edades, lugar de residencia,

localización de hemartrosis y severidad que presentan.

Resultados: En la muestra de 25 pacientes en su mayoría hombres (96%) se encuentra

incluida una mujer que representa el (4%), la edad promedio fue de más de 24 años. Los

pacientes presentaron distintos tipos de hemofilia, hemofilia tipo A (88%), tipo B (8%), y

la enfermedad de vW que representa el (4%). La totalidad de la muestra acuden al HPDA

para procesos de profilaxis, pacientes que desarrollaron hemartrosis fue el 88% teniendo a

las rodillas como la zona corporal más afectada.

Conclusiones.- Se tiene como conclusiones del presente proyecto:

La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños de

corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad

funcional de la articulación moderada.

La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos los

pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital Regional

Docente Ambato.

PALABRAS CLAVES: Hemofilia, Hemartrosis, Hematología, Coagulación.

XII

SUMMARY

This project has as a main object performs a characterization of hemophilic patients that

assist to the Emergency Service of Regional University Ambato’s Hospital, taking the

prophylaxis posttraumatic about hemorrhagic manifestations and hemarthrosis process.

Methods and materials: study cuali-cuantitative about cases of patients who assist to

Emergency Service of Ambato hospital from 1 April to 31 December of 2011, the

MUESTRA of 25 patients with different: sex, ages and residence. The basic information of

patients was obtained from 008 formulary of Emergency Service and was processed

statistically. The sample was separated in groups of ages, residence, hemarthrosis location,

an grade of hemarthrosis.

Results: the sample of 25 patients, mens represent (96%), and includeda women that

represent (4%), the average age was 24 years. The different type of hemophilia was:

hemophilia A (88%), hemophilia B (8%), vWdisease (4%). The hole sample assist to the

Ambato Hospital to take prophylaxis treatment, the patients that developed hemarthrosis

was 88%, having the kneesas the most affected corporal zone.

Conclusions: we have the followingconclusions:

The hemarthrosis is the most frequent clinic manifestation that takes place in childrens

in short age and low economic resources, who shows functional impossibility of

moderated joints.

The absence of economic resources limited the prophylaxis application in

hemophiliacs patients that assist to the Emergency Service of Regional University

Ambato’s Hospital.

PASSWORDS: hemophilia, hemarthrosis, hematology, coagulation.

1

INTRODUCCIÓN

La Hemofilia proviene del griego “haîmaphylon-ia” que significa “hemo” y del

griego “philia” que significa amistad, afición;es una enfermedad hereditaria caracterizada

por la incapacidad de la sangre para formar coágulos. Esta enfermedad conocida también

como: Diátesis hemorrágica es exclusiva del sexo masculino, pero se transmite por la

madre.1

Esta enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad de la sangre para formar

coágulos produce un exceso de sangrado incluso con lesiones leves. La enfermedad está

causada por la ausencia de determinadas proteínas de la sangre, llamadas factores, que

participan en el fenómeno de la coagulación. La forma más común, hemofilia A, la

padecen un 80% de los hemofílicos, y está originada por un déficit del factor VIII. En la

segunda forma más común, la hemofilia B (enfermedad de Christmas), existe un déficit del

factor IX. La gravedad de la hemofilia es muy variable. El sangrado puede producirse en

forma de hematomas (traumatismos cerrados) o de hemorragias (heridas). Las hemorragias

también se producen dentro de lasarticulaciones y de los músculos, ocasionando graves

daños, pues producen degeneración articular a largo plazo.

Antes de los tratamientos actuales los pacientes rara vez sobrevivían hasta adultos. Un caso

famoso de transmisión de hemofilia fue el de la reina Victoria de Inglaterra, cuyas hijas

transmitieron la enfermedad a las casas reales española y rusa.

Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de

inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el

1 BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid

2

tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias

graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Según la literatura internacional,

este problema podría presentarse en un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente

en 5% de las moderadas y leves.2

La causa de esta complicación aún no está clara, pero se han descrito algunos factores

relacionados, así como protocolos de tratamiento en situaciones agudas y de

desensibilización. Por último, el desarrollo de la genética ha permitido caracterizar la

alteración genética específica en cada paciente hemofílico y con ello detectar en forma

fehaciente las mujeres portadoras de hemofilia que pueden ser sintomáticas, requerir

cuidados especiales durante el embarazo y parto, o bien ante cirugía o trauma.

Estudios realizados a nivel internacional han descrito que otra de las principales

complicaciones de la Hemofilia es la artropatía Hemofílica la cual es definida por una

enfermedad invalidante como causa principal el inadecuado manejo medico realizado,

además de las hemorragias intraarticulares a repetición. Es la causa más importante de

incapacidad en pacientes hemofílicos afectados por esta enfermedad ya que representan

entre el 75 y 90% de pacientes que la padecen.

En nuestro los pacientes hemofílicos tienen un inadecuado seguimiento médico y baja

adherencia al tratamiento por lo que los daños articulares serian más severos en menos

tiempo y en estadios más leves de la Hemofilia por lo que es el motivo principal de la

realización del presente trabajo.

2 O’MAHONY, Brian; NOONE Declan (2010), Introducción a conceptos clave en la economía de la salud,

para organizaciones de hemofilia, Federación Mundial de Hemofilia. Canadá

3

Debido a lo anterior se realizó el siguiente estudio para poder conocer la situación de los

pacientes Hemofílicos que acuden a nuestra casa de salud y poder tener una idea clara de

cómo poder ayudar en las medidas generales y su tratamiento adecuado para así poder

disminuir la formación de complicaciones en pacientes hemofílicos.

La estructura del presente trabajoresponde a la línea de investigación de UNIANDES. Se

desarrollo en los siguientes capítulos:

CAPÍTULO I.- El problema, en el mismo se formula el tema de estudio,objetivos y la

justificación de la investigación lo que permite poder ver la necesidad del estudio de los

pacientes hemofílicos y conocer qué tipo de hemofilia tienes y cuales es su complicación

clínica más frecuente, ya que no se ha realizado estudios en el país acerca de este tema.

CAPÍTULO II.- Se desarrolla el Marco Teórico, se exponen los antecedentes, bases

teóricas que sustentan las variables.

CAPÍTULO III.- Corresponde almarco metodológico comprende el tipo de estudio,

población, técnicas e instrumentos de recolección de datos, validación y confiabilidad al

igual que las técnicas de análisis de resultados con las conclusiones y recomendaciones.

4

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es una enfermedad poco conocida a nivel mundial ya que su difusión y

conocimiento hacia la sociedad ha sido escasa. Es una enfermedad logada al cromosoma X

que se expresa por una disminución de Factor de coagulación VIII o IX segúncorresponda

a Hemofilia A o B respectivamente.

Este tipo de enfermedad afectaa uno de cada 5000 varones en caso de la Hemofilia A,

mientras que en la hemofilia B afecta a uno de cada 30000. Es por esta razón que la

hemofilia no es tan conocida a nivel mundial.

Actualmente en países desarrollados como Brasil y EEUU y con ayuda de la

WorldFederation of Hemophilia han incluido programas como tratamiento para todo

paciente hemofílico, y la identificación de pacientes anual para la fundación; con la

identificación precisa de cada paciente hemofílico y trabajo conjunto del gobierno de cada

país han podido incrementar la compra y consumo total de factor carente obteniendo así

como resultados la sobrevida de niños que llegan hasta la edad adulta sin ninguna

complicación.

Lastimosamente en el Ecuador existe poca información acerca de lospacientes hemofílicos

siendo en total en el país 400 hemofílicos los últimos estudios realizados en este ámbito

fue en el 2009 teniendo varios vacíos acerca de pacientes con complicaciones con sinovitis,

quienes portan el virus de VIH por transfusiones sanguíneas, y quienes han desarrollado

5

inhibidores; puesto que ya su porcentaje es bajo y el poco interés en conocer a los

pacientes hemofílicos por parte del personal médico quien administra su profilaxis en las

casas de salud del estado.

Actualmente en nuestro país existe el Ministerio de Salud Pública tiene el programa de

administración de factor ya sea como profilaxis o por tratamiento al presentar

sintomatología clínica, al que tiene acceso todos los pacientes hemofílicos de forma

gratuita, el inconveniente con este programa es que tanto pacientes como personal médico

tienen dificultades con la administración de factor; ya que el paciente no sabe que su

administración debe ser uno o dos veces por semana al presentar sintomatología clínica y

que al no presentar ningún signo o síntoma no requiere del factor pero aun así se le

administra y así aumenta su riesgo de desarrollar inhibidores. El otro problema de este

programa es la falta de factor para cada paciente que lo requiere por provincia ya que como

no se tiene un número exacto de paciente por provincia el lote de factor para cada uno es

escaso e insuficiente para poder abarcar a todos los pacienteshemofílicos.

Lo que se propone con este estudio es que el paciente sea cociente de su enfermedad y de

cómo se debe administrar o no el factor necesario para su sintomatología clínica, además

de poner en conocimiento del personal médico de que todo paciente hemofílico debe tener

cierto cuidado y normas especiales para cada uno, además de que antes de administrar

factor al paciente poder realizar un examen físico adecuado para poder dar un diagnostico

preciso y correcto y ahí poder asesorar al paciente para que acuda a la semana cuantas

veces debe acudir a la casa de salud para su administración y así poder tener un buen

tratamiento y que su sintomatología clínica se la pueda mantener bajo control.

6

1.1.1. Formulación del Problema

¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes hemofílicos que

presentan manifestaciones hemorrágicas y hemartrosis?

1.1.2. Delimitación del Problema

1.1.2.1. Delimitación del Contenido

Campo: Medicina interna.

Área: Hematología.

Aspecto: Hemofilia.

1.1.2.2. Delimitación Espacial

La presente investigación se realizará en pacientes que acuden al Servicio de Emergencia

del Hospital Regional Docente Ambato.

1.1.2.3. Delimitación Temporal

La presente investigación se realizará en pacientes que acuden al Servicio de Emergencia

del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo comprendido entre el 1 de Abril del

2011 al 31 de Diciembre del 2011.

7

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. Objetivo General

Determinarlasprincipales característicasclínico-epidemiológicasde los pacientes con

hemofilia crónica que acuden al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente

Ambato en el periodo comprendido del 1 de abril al 31 de diciembre del 2011.

1.2.2. Objetivos Específicos

Sustentar científicamente hemofilia, hemartrosis

Diagnosticar la situación actual en base al tratamiento reposicional de factor que

recibe el paciente hemofílico.

Identificar las principales características clínicas que adolecen los pacientes

hemofílicos

1.3. JUSTIFICACIÓN

La Hemofilia es una enfermedad crónica rara poco estudiada en nuestro medio, las

personas con este padecimiento son captadas y atendidas en Hospitales del MSP, Cruz

Roja Ecuatoriana, pero a pesar de los servicios que proporcionan el personal médicolo hace

específicamente por atención clínica y no por la epidemiología del problema.

El desconocimiento del patrón epidemiológico de la hemofilia en nuestro país se hizo

necesario estudiar el comportamiento epidemiológico de la misma identificando el estado

actual del paciente hemofílico, así como sus manifestaciones clínicas. En esta

8

investigación se identifican algunas características clínicas entre ellas su localizaciónmás

común y su tipo de profilaxis que se realizan para que los profesionales de la salud y todos

los involucrados en la atención de estas personas reconozcan esta patología y los factores

que influyen en su sobrevida, de tal forma que les permita actualizarse, capacitarse,

establecer protocolos y programas de intervención para brindar una atención integral con

una detección precoz, un diagnóstico preciso de la hemofilia y a la vez esta tenga un

seguimiento epidemiológico para beneficiar a todas las personas que adquieren esta

entidad y puedan tener una plena integración social con buena calidad de vida.

La investigación propuesta busca informar la concientización de un examen físico

minucioso del paciente hemofílico para poder diagnosticar de manera adecuada el grado de

hemofilia que presente y el grado de gravedad de hemartrosis que presente si elpaciente lo

presenta, con dicha información sepude dar un tratamiento optimo de reposición de factor;

además al poder investigar a cada uno de los pacientes que acudió al HPDA por el tiempo

determinado en esta investigación se puede dar una valor exacto de cuantas UI de factor

necesita cada pacientes y que el MSP de nuestro país nos proporcione la cantidad adecuado

defactor para una profilaxis adecuada para así poder tenerun menos porcentaje de

Artropatías hemofílicas como complicación principal de esta dolencia.

9

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad de

Ambato y el CEDIC en la UNIANDES podemos afirmar que no existen trabajos

investigativos sobre el tema de estudio, por lo que la presente investigación es de carácter

original y pertinente.

Al buscar bibliografía de estudios realizados relacionados sobre el tema, se evidencia que,

en esta área son muy escasos, pero se tiene como referencia los siguientes estudios que

están en relación con algunos aspectos que se consideran importantes en el análisis del

tema.

A nivel Internacional se han encontrado diversos estudios sobre este tema; los mismos que

han tenido un buen reconocimiento entre ellos podemos citar:

TEMA: Improved treatment feasibility in children with hemophilia using

arteriovenous fistulae: the results after seven years of follow-up.

“Viabilidad mejora del tratamiento en niños con hemofilia con

fístulas arteriovenosa: los resultados después de siete años de seguimiento.”

Autor: María Elisa Mancuso,Luisa Berardinelli2 Claudio Beretta,Mauro

Raiteri,ErmannoPozzoli, and Elena Santagostino.

10

Año: 2009

Lugar: Angelo Bianchi BonomiHaemophilia and Thrombosis Center, Department of

Medicine and Medical Specialities, 2Division of Vascular Surgery and Kidney

Transplantation, IRCCS Maggiore Policlinico Hospital, Mangiagalli and

Regina Elena Foundation, University of Milan, Milan, Italy.

Conclusiones:Este estudio confirma la viabilidad de la fístula arteriovenosa, con una

tasa aceptable de complicaciones y sugiere que su uso es particularmente favorable en

niños coninhibidores en los cuales se debe considerar como acceso venoso de primera

elección.

TEMA: Aspects of current management: orthopaedic surgery inhaemophilia.

“Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia.”

Autor: T E. C. RODRIGUEZ-MERCHAN

Año: 2012

Lugar: La Paz University Hospital, Universidad Autónoma de Madrid y España.

Conclusiones: el reemplazo profiláctico para la hemofilia es fundamental para el curso de

la enfermedad. Al presentar una complicaciónhemartrótica tanto la sinovectomía como la

radiosinovectomía son adecuadas para su tratamiento agresivo y bajar la progresión de la

complicación. El tratamiento de ortopedia para las complicaciones hemofílicas son

específicos paracadapacienteyprotocolos de tratamiento a menudo necesitan ser

modificados para adaptarse a la individuo.

TEMA: Early prophylaxis/FVIII tolerization regimen that avoids immunological

danger signals is still effective in minimizing FVIII inhibitor developments in

11

previously untreated patients – long-term follow-up and continuing

experience.“Profilaxis temprana de FVIII y tolerización del régimen que evita

señales de daño inmunológico que continua siendo efectivo en la minimización

del desarrollo de inhibidores del FVIII, en pacientes sin tratamiento previo Vs

paciente con tratamiento continuo.”

Autor: G. AUERSWALD, C. BIDLINGMAIER and K. KURNIK

Año: 2011

Lugar: Hospital, Munich, Germany, UniversitaetMuenchen.

Conclusiones: La aplicación precoz de profilaxis una vez por semana en dosis bajas han

evitado al mismo tiempos las señales de peligro inmunológicas, pueden tener la capacidad

de reducir drásticamente la incidencia de inhibidores en sus progenitores, incluso en el

paciente de alto riesgo, incluyendo a pacientes con lato riesgo de mutaciones genéticas o

historia familiar de desarrollo de inhibidores.

TEMA: A modeling approach to evaluate long-term outcome of prophylactic and on

demand treatment strategies for severe hemophilia A

“Un enfoque del modelo para evaluar los resultados a largo plazo de las

profilaxis y las estrategias detratamiento y en hemofilia A severa.”

Autor: Kathelijn Fischer, Maurice E. Pouw, Daniel Lewandowski, Mart P. Janssen, H.

Marijke van den Berg, and Ben A. van Hout.

Año: 2011

Lugar: FerrataStortiFoundation.

Conclusiones: El resultado del modelo actual sugiere que la terapia profiláctica de por

vidase asocia con el mayor consumo de factor de coagulación y el grado más bajo de la

12

artropatía. Las estrategias de conmutación que son guiados por un patrón de sangrado de

cadapacientepuede reducir significativamente el consumo de factor de coagulación con un

aumento limitado en la artropatía, por el tratamiento de bajas hemorragias con una terapia

a demanda.

TEMA: Profilaxis en hemofilia: experiencia de un hospital de tercer nivel.

Autor: Faustino García-Candel, Valentín Cabañas-Perianes, Manuel Moreno-Moreno,

Juliana Majado, Eduardo Salido-Fierrez, José María Moraleda.

Año: 2011

Lugar: Servicio de Hematología y Hemoterapia, Unidad de Trasplante y Terapia

Celular, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Conclusiones:en los pacientes que iniciaron el programa de profilaxis secundaria se

aprecia una tendencia global al descenso de los episodios de sangrado. Los pacientes con

hemofilia A grave en profilaxis primaria tuvieron menos eventos hemorrágicos que los que

estaban en profilaxis secundaria. En los pacientes con antecedentes de inhibidor, los

procesos hemorrágicos disminuyeron al realizar profilaxis con un agente by-pass antes de

iniciar la inmunotolerancia.

TEMA: Concentrados de factores de la coagulación para la prevención de hemorragias

y sus complicaciones en pacientes con hemofilia a o b.

Autor: Alfonso Iorio, Emanuela Marchesini, Maura Marcucci, Kent Stobart, Anthony

KC Chan.

Año: 2011

Lugar: Grupo Cochrane.

13

Conclusiones: Hay pruebas sólidas de ensayos controlados aleatorios y de ensayos

observacionales de que la profilaxis preserva la función articular en los niños con

hemofilia en comparación con el tratamiento a demanda. No hay pruebas suficientes de

ensayos controlados aleatorios para confirmar las pruebas observacionales de que la

profilaxis reduce las hemorragias y las complicaciones relacionadas en pacientes con daño

articular existente.

2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

2.2.1. Hemofilia

2.2.1.1. Herencia

Se describe de una familia en la cual 6 hermanos sangraron hasta morir después de sufrir

pequeñas heridas, pero sus medios hermanos de distinta madre no estaban afectados.

Notaron que, si bien los varones mostraban los síntomas, el desorden era transmitido por

mujeres aparentemente sanas a una parte de du descendencia masculina.

La hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria, ligada al sexo que se caracteriza

por la aparición de hemorragias internas y externas que se producen por la deficiencia

parcial o total de una proteína coagulante denominada globulina antihemofílica.

2.2.2.2. Genética

La hemofiliase caracteriza por tener varios defectos en el gen del factor VIII; estas pueden

ser reordenamientos genéticos, mutaciones, inversiones, sobrecruzamientos, etc.

14

El gen del factor VIII tiene un tamaño de 186kb, con 9kb de exones. Contiene 26 exones y

25 secuencias de intrones. El tamaño y la complejidad del gen de factor VIII han causado

varias dificultades para su localización, y para identificar de manera adecuada en que parte

se encuentra la mutación para la expresión de hemofilia A.3

Figura 2.1: Coagulación normal y hemofilia

Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

La hemofilia A es una enfermedad recesiva ligada al sexoespecíficamente al cromosoma

X. el gen defectuoso se encuentra localizado en el cromosoma X. En hombres en que el

alelo normal no se encuentra, el defecto se manifiesta con sintomatología hemofílica.

Un hombre con hemofilia no transmitirá este defecto a sus hijos ya que su cromosoma Y es

normal, sin embargo todas sus primogénitas serán portadoras del defecto genético debido a

que ellas heredan el cromosoma X anormal y la mayoría de estas mujeres no presentaran

sintomatología hemofílica ya que también poseen el alelo normal de la madre. La mujer

3 BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid

15

portadora tiene el 50%de probabilidad que transmita el gen defectuoso a sus hijos quienes

padecerán de hemofilia y el 50% de que sus hijas mujeres sean portadoras del mismo

gen.Fig.2.2

La gravedad de la hemorragia en la hemofilia A varía de familia en familia. Dentro de la

misma familia el disturbio genético, la gravedad y la clínica es constante, es decir que

padres diagnosticados de hemofilia grave sus hijos hemofílicos serán afectados también

gravemente. En el caso degemelos el disturbio genético solo aparecerá en uno de los dos

gemelos idénticos.4

Figura 2.2: Herencia de la Hemofilia A y B.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente:LEE, Richard. Et al (1998), WintrobeHematologíaClínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

4 LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

16

2.2.2.2.1. Diagnostico prenatal y detección de portadores

Para pode tener un diagnostico certero es importante hacer una historia y seguimiento

familiar cuidadosa y completa.

En el caso de las mujeres portadoras el gen anormal puede ser suprimido por el alelo

normal, esto puede variar ya por el fenómeno casual de inactivación del cromosoma X

(hipótesis de Lyon). La concentración media del factor VIIIc en el plasma de las mujeres

portadoras heterocigotas es de aproximadamente el 50% de las mujeres normales.

Otros estudios realizadosen Brasil determinan que niveles de factor VIIIcson menoresen

hijas hemofílicas, que en otros portadores que padecen de la enfermedad; esto se debe a

que aquellos que tienen hijos hemofílicos y no padres hemofílicos. Otros trabajos no tienen

confirmado en cambio estos mismos resultados, sin embargo afirman que han encontrado

niveles menores de factor de vW en portadoras maternas que en portadores paternos, o

reducciones concordantes en las dos subunidades. 5

Las portadoras que tienen la inversión delintron 22, se las puede identificar mediante

técnicas de uso de marcadores de polimorfismos intragénicos asociados al gen del factor

VIII y IX, el requisito para este tipo de pruebas es que en el árbol genealógico familiar

i8ncluya por lo menos un miembro hemofílico de madre exclusivamente heterocigota para

el polimorfismo.

En la actualidad se encuentran nuevos métodos inmunológicos que permiten aumentar la

detección de enfermedades patológicas de coagulopatías hereditarias, y así verificar si la

5 LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

17

afección es latente o notoria, mediante la medición de cantidad de factor VIII activo, antes

que la actividad anti-hemofílica en una muestra sanguínea.

El diagnostico prenatal se lo puede establecer mediante la obtención de ADN del feto entre

la 9 y 12 semana de gestación, de células obtenidas por amniocentesis (sobre la semana 16)

o por muestras de vellosidadescoriónicas en la 10 semana de gestación. Detectando así de

esta manera si el feto presenta el disturbio genético.6

2.2.2.2.2. Gravedad de la hemofilia

La manifestación másdramática que se puede presentar en la hemofilia es la hemorragia, ya

que estasse pueden originar por un pequeño traumatismo.

La frecuencia de la hemorragia y el nivel de gravedad que presente se deben básicamente a

los nivelessanguíneos de factor ya sea factor VIII o factor IX. Tabla No. 1

Cuadro 2.1. Gravedad de la Hemofilia

GRAVEDAD

Nivel de

factor

VIII/IX

U/dl

Cuadro Clínico Tiempo de

coagulación

Tiempo de

Tromboplastina

Parcial

GRAVE 0-2

Hemorragia

espontanea desde la

infancia precoz Prolongado Prolongado

Hemartrosis

MODERADA 2-5

Hemorragia

espontanea Normal Variable

Hemartrosis

ocasionales

LEVE 2-25

Hemorragias

secundario a

traumatismo o cirugía

Normal Variable

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

6 SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.

18

2.2.2.4. Coagulación

2.2.2.4.1. Fisiología de la hemostasia7,8

Hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de la superficie vascular al haber una

hemorragia, evitando y corrigiendo las disrupciones y obstrucciones en alguno de sus

segmentos.

Hemostasia Profiláctica. Interviene principalmente la resistencia vascular del endotelio,

trombocitos y factores plasmáticos de la coagulación; estos a su vez intervienen formando

el equilibrio y renovación de fibrina en la capa endotelial del capilar.

Hemostasia Correctora. Comprende la hemostasia primaria formando las siguientes fases;

Vasoconstricción localizada a nivel del área afectada.

Formación de un trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada.

Formación de fibrina que refuerza en trombo plaquetario.

Eliminación de los depósitos de fibrina.

7 SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.

8 LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

19

Figura 2.3: Activación plaquetaria

Fuente:http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf

2.2.2.4.2. Vasoconstricción localizada

Proceso que presenta una duración de 30 segundos, provocado por la incisión vascular que

daña continuidad de la superficie vascular, provocando así una vasoconstricción inicial

estimulado por un reflejo de terminaciones simpáticas localizados en la musculatura lisa;

favoreciendo de esta manera el coagulo plaquetario.

Al terminar la vasoconstricción primario empieza la vasoconstricción secundaria que es

estimulada por adrenalina, serotonina y tromboxano A2 que se adhieren al trombo inicial.

20

2.2.2.4.3. Formación del trombo plaquetario

El trombo plaquetario proporciona la hemostasia primaria al unirse al primer trombo

formado, el trombo plaquetario además suministra sustancias vasoconstrictoras que

proporcionan el factor 3, fosfolípido que actúa en la activación de la protrombina; y el

factor 4 con efecto antiheparina.

En la formación del trombo se presentan dos fenómenos:

Adhesión y agregación plaquetaria

En el proceso de adhesión plaquetario dividiéndose en una fase inicial de contacto y una

fase posterior de extensión de las plaquetas sobre el endotelio vascular gracias a la ayuda

del complejo glucoprotéicoIb-IX-V acompañado del FVW; estos dos complejos se unirán a

zonas de anclaje para las fibras de colágeno tipo I y III que se encuentran en la parte

externa del subendotelio. Al estar adheridas las plaquetas por la GPIb, se produce la

activación plaquetaria mediante productos de secreción: ADP, adrenalina y colágeno que

formaran GPIIb-IIIa. Al formarse el nuevo complejo de glucoproteína ayudar a las

plaquetas a la interacción con el FVW, y de esta manera se colocaran sobre el

subendotelio.

Para la agregación plaquetaria se unen cationes (Ca++) y fibrinógeno. El fibrinógeno al

unirse a la GPIIb-IIIa forma puentes entre las plaquetas y se completa el fenómeno de

agregación plaquetaria. Las integrinas α IIb β3, y una proteína como la talina, el CD98, se

unen a la subunidad β3.

21

Todos los productos liberados inducen a la activación de las plaquetas circulantes que, a su

vez, facilita la formación de los agregados plaquetarios.

2.2.2.5. Coagulación

Conjunto de reacciones que conducen a la formación de fibrina su función es:

procoagulante, que conducen a la formación de fibrina, evitando la pérdida de sangre.

Anticoagulantes, que regulan la coagulación. Fibrinolíticas, que son las encargadas de

eliminar la fibrina cuando ya no es necesaria para evitar la pérdida de sangre.

2.2.2.5.1. Factores de coagulación

Son proteínas que se encuentran en el torrente sanguíneo como zimógenos inactivos; la

mayoría de los factores se sintetizan en el hígado. Se clasifican de la siguiente manera:

K dependientes: son los factores II, VII, IX, X, proteína C, y proteína S, los cuales

presentan gran afinidad por los fosfolípidos, necesitan de la vitamina K para su síntesis

completa. Requieren de una carboxilación de los residuos del ácido glutámico (Glu) en

una reacción en la que actúan como cofactor la vitamina K.

Cofactores: son proteínas que no presentan actividad en el proceso de la coagulación

por si solas, más bien actúan como cofactores en los complejos enzimáticos,

aumentando la eficiencia de la reacción. Estos por un lado los factores V y VIII, que

una vez dado el proceso de proteólisis por la trombina, pasan a formar parte de los

complejos protrombinasa (Va-Xa-II) y X-asa (VIIIa-IXa-X). Por otro lado tenemos las

proteínas de membrana: factor tisular (TF) con la trombomodulina (TM) los cuales

22

actúan en los complejos VIIa-TF-X y trombina-TM-proteína C y el receptor endotelial

de la proteína C.9

CUADRO No. 2.2: Factores y Reguladores de la Coagulación

Proteína Concentración

Plasmática (nM)

Vida Media (días)

Protrombia (Factor II) 1400 2.5

Factor V 20 0.5

Factor VII 10 0.25

Factor VIII 0.7 0.3-0.5

Factor IX 90 1

Factor X 170 1.25

Factor XI 30 2.5-3.3

Factor XII 375 02-mar

Quininógeno de alto peso molecular

6000 5

Precalicreína 450 -

Factor XIIIa 70 09-oct

Factor tisular - -

Proteína C 60 0.25

Proteína S 300 1.75

Trombomodulina - -

Fibrinógeno 8800 03-may

Antitrombina 2400 2.5-4

Cofactor II de la heparina

1200 2.5

TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular)

2.5 -

TAFI (inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina)

73 -

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: SABRAFEN, J. et al (2008), HematologíaClínica, 5 ta ED, Madrid.

9 SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.

23

2.2.2.5.2. Inicio de la coagulación

FACTOR TISULAR

El factor tisular es una proteína que se en encuentra en la capa adventicia que rodea a los

vasos sanguíneos, principalmente en el cerebro, pulmones, y músculos. El factor tisular va

a formar parte de la familia de los receptores de citocinas.

Figura 2.4: Formación del trombo de fibrina.

Fuente: http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf

“Solo entra en contacto con el torrente sanguíneo cuando hay lesión endotelial. Al estar en

contacto con el torrente sanguíneo va a unirse automáticamente con el factor VIIa

circulante en inicia la coagulación activando al factor X y al factor IX. El factor Xa activa

también al factor IX, acelerando el proceso de formación del IXa. El IXa forma un

segundo complejo con el factor VIIIa y el factor X (complejo X-asa), y de esta manera

forma el factor Xa 50 veces más eficiente que el que se forma en el complejo TF-VIIa-X.

El factor Xa proveniente de cualquier origen se una al factor Va y factor II formando el

complejo protrombinasa que la transforma en protrombina.

24

El factor Xa producido mediante el complejo TF-VII-X, puede generar una pequeña

cantidad de trombina pero es una reacción poco eficiente. Sin embargo una vez producida

la trombina y el factor Xa, activan pequeñas cantidades de factor V, factor VIII y

plaquetas. La activación de estos dos cofactores es esencial para que los complejos

catalíticos IXa-VIIIa-X (X-asa) Xa-Va-II (protrombinasa) sean eficientes para convertir en

factor X a Xa el factor II a IIa respectivamente.

El inicio de la coagulación está regulado por el TFPI (tissue factor pathwayinhibitor)

lipoproteína que inhibe el complejo Xa-TF-VIIa y limita la producción de Xa y IXa por

esta vía.

Cuando ocurre esto el factor Xa solo puede producirse por el complejo IXa-VIIIa-X. De

ahí la importancia de los factores VIII y IX en la hemostasia y la diátesis hemorrágica que

acompaña a su déficit.”10

VIA INTRINSECA

Esta vía aunque no sea una de las principales que se activa en el inicio de la cascada de

coagulación es importante ya que ayuda a el crecimiento y mantenimiento del coagulo en

el endotelio del vaso sanguíneo. En esta fase hay una explosión de actividades proteolíticas

recíprocamente activadas envolviendo varios factores que realizan su función de manera

simultánea.

10

SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid. Pág. 664-665

25

FASE DE CONTACTO

Esta fase se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada

negativamente, causada de forma artificial como cristales, asbestos, silicita, caolín, etc. De

forma natural encontramos: fibras de colágeno, ácidos grasos de cadena larga,

homocisteína, lipopolisacáridos, etc.

Estudios recientes refieren que la activación del factor XII tiene dos orígenes, una por un

cambio en la conformación del factor XII, que se torna mashidrofóbico y de esta manera

adquiere actividad enzimática para unirse a una superficie más activa y mas sujeta para la

actividad proteolítica. El otro origen de la activación delFactorXII es una auto activación

de dicho factor por rezagos del factor XIIa activados en la vía del factor tisular.11

El factor XII al ser activado por los dos orígenes activa a la precalicreina. La calicreina

formada junto con el cininógeno de AMP de alto peso molecular amplifica la acción del

factor XI y lo activa.

El factor XI activado activa al factor IX en presencia de Ca, formando el factor IX

activado, junto con el factor VIII activado y como mediador los fosfolípidos de las

plaquetas junto con el factor 3 de las mismas activa al factor X. el factor X activado se

combina con el factor V también activado en la vía extrínseca en donde aquí la vía

intrínseca y extrínseca forman una “Vía Común” para forma el complejo “activador de la

protrombina”; este complejo a su vez,va a formar la trombina poniendo en marcha el

proceso final de la coagulación. 12

11

LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo. 12

GUYTON, Arthur; HALL, John, (2000), Tratado de Fisiología Medica, Mc Graw-Hill Interamericana, 10

ma ED, México.

26

Figura 2.5: Fisiología de la coagulación formación del trombo de fibrina.

Fuente: http://www.odontochile.cl/archivos/segundo/fisiologia/hemostasia.pdf

2.2.3. El nuevo modelo celular de la coagulación 13

El modelo desarrollado por Hoffman y col. En el 2003 Permite un mejor entendimiento de

cómo el sistema funciona in vivo. Este tipo de modelo considera a las células como

elemento s esenciales en el procesos de formación del coagulo y demuestra que las

superficies celulares poseen características especiales capaces de dirigir en proceso

hemostático. Se basa en tres principios básico:

13 Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev 2003

27

2.2.3.1. Iniciación

El factor VII circula libremente inactiva en la sangre y sus funciones son nulas en ausencia

de su cofactor. El factor tisular que se encuentra en el fibroblasto, miocito, macrófago; este

se encuentra fuera del sistema vascular hasta que exista una pérdida de integridad del

endotelio del vaso sanguíneo. La interacción del factor VII y el factor tisular es el paso

para el inicio de la coagulación, esta interacción incrementa la actividad del factor VII 10

veces más. El complejoFVIIa/FT activa a los factores X, IX, y el factor Xa y es capaz de

generar pequeñas cantidades de trombina de manera local.

El factor VII, X y la protrombina son capaces de pasar a través de espacios tisulares fuera

del sistema vascular y pueden ser detectados en la linfa y tejidos perivasculares. Por esta

razón de forma la teoría “Mínima de Función”. En donde el factor tisular tiene actividad

constante para generar pequeñas cantidades de trombina fuera del sistema vascular. Este

primer paso de la coagulación no forma un coagulo ya que sus factores activados se

encuentran fuera de la vasculatura.

Figura 2.6: Proceso de iniciación.

Fuente:RevistaMexicanade Anestesiología, Vol. 27, Numero 24

28

2.2.3.2. Amplificación

Esta fase es dependiente principalmente de la presencia de membranas plaquetarias

activadas y la interacción de estas con los factores de la coagulación, especialmente con la

trombina producida en la vecindad de la célula [portadora del factor tisular. Las plaquetas

se degranulan, al tiempo que se adhieren y agregan formando un tapón en el vaso afectado;

una característica importante es el cambio de polaridad de las cabezas negativas de los

fosfolípidos para permitir la interacción con los factores de la coagulación. La trombina

producida por el complejo VIIa/FT amplifica este proceso para la formación del coagulo.

La trombina activa a los factores V, VIII y XI. La fase de propagación también se

caracteriza por la activación del sistema de retroalimentación negativa a través de los

anticoagulantes naturales: VIFT, antitrombina III y proteína C, su función es regular los

procesos procoagulantes.

El complejo IXa/VIIIa se adhiere a la superficie plaquetaria y genera factor X; también

parte del complejo mencionado se adhiere a la célula portadora del factor tisular y difunde

a la superficie plaquetaria gracias al efecto anticoagulante natural; este complejo también

es 50 veces más eficiente en la producción del factor Xa, ya que el complejo VIIa/FT se

inactiva.

Figura 2.7: Proceso de amplificación.

Fuente: Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 27, Numero 24

29

2.2.3.3. Propagación

La presencia de fosfolípidos en la membrana plaquetaria activada permite la adhesión del

complejo IXa/VIIIa y potencia sus acciones 10 veces más. En esta fase se producen

grandes cantidades de trombina por la escisión proteolítica del fibrinógeno y formación de

monómeros de fibrina que se polimerizan para consolidar el coagulo. La trombina a su vez

activa al factor XIII y al IFAT con efectos positivos para la estabilidad del coagulo y en la

resistencia a los efectos de la plasmina.

Figura 2.8: Proceso de propagación.

Fuente: Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 27, Numero 24

2.2.4. Manifestaciones clínicas

La manifestación más dramática de la hemofilia son las hemorragias ya sea causado por

traumatismos graveso por actividades cotidianas, todo depende de la concentración de

factor VIIIc a nivel sanguíneo. Esta enfermedad se caracteriza por presentar hematomas en

partes blandas y hemartrosis que su complicación puede causar una hemartropatía grave

mutilante.

30

Como ya hemos visto anteriormente a la hemofilia se le ha clasificado en leve, modera,

grave.

Grave se caracteriza por tener hemartrosis recurrentes sin origen aparente; presentan

además hemorragias graves que pueden comprometer órganos vitales y pueden disecar a

través de planos superficiales. Los sangrados son intermitentes y pacientes que adolecen de

esta enfermedad pueden pasar meses sin sangrados, salvo por hemorragias intracraneales

que pueden causar muerte súbita.

Moderada suelen presentar hematomas y hemartrosis ocasionalmente no asociados a

traumatismos pueden también originarse a actividades cotidianas. La hemartropatía no es

incapacitante como en la hemartropatía grave.

Leve pude que pacientes con hemofilia ni siquiera sepan que adolecen de esta enfermedad

ya que sus episodios hemorrágicos son infrecuentes.

2.2.4.1. Hemartrosis

Definida como sangre en la articulación corresponde al 75% de los episodios hemorrágicos

en pacientes gravemente afectados con hemofilia, las articulaciones que con más

frecuencia se afectan son: rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas, y caderas. Las

articulaciones bisagra se afectan con mayor porcentaje que las articulaciones cóndilo-

cavidad. La hemartrosis aparece con mayor frecuencia cuando un niño comienza a dar sus

primero pasos no obstante esto no quiere decir que un niño en sus primera etapas de vida

no pueda tener una hemartrosis primaria.

31

Figura 2.9: Hemartrosis Severa.

Fuente: http://hemartrosis.blogspot.com.

2.2.4.1.1. Fisiopatología

La sinovial normal tiene pocas células, pero por debajo del lecho sinovial hay numerosos

capilares que pueden dañarse por un traumatismo mecánico ya sea por el uso diario de la

articulación. La hemorragia ocurre en la cavidad sinovial pero también puede producirse

en la diáfisis o epífisis del hueso.

Al producirse la hemartrosis el espacio sinovial se distiende con sangre, frecuentemente

hay espasmos musculares que aumenta la presión intrasinovial. Lo más común es la

absorción incompleta de sangre intrarticular; esta retención de sangre dentro de la

articulación produce inflamación crónica de la membrana sinovial produciendo edema de

la articulación debido a la mayora cantidad de hemosiderina e infiltración de células

inflamatorias y aumento de tejido fibroso, produciendo así también dolor y limitación de la

articulación.14

14

LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

32

Cuando las hemartrosis son recurrentes la concentración de hemosiderina aumenta y la

articulación se vuelve progresivamente fibrótica y aumenta su vascularización (hipertrofia

pigmentaria), predisponiendo así a nuevos sangrados que acumula mas hemosiderina en los

histiocitos con una disminución de celularidad y vasos por la fibrosis progresiva

(hipertrofia fibrosa), con disminución de los sangrados pero con destrucción de la

articulación. Al llegar a la hipertrofia fibrosa se asocia también una isquemia subcondral o

sinovial, produciendo la pérdida progresiva de cartílago hialino principalmente en la parte

externa del cartílago.

El estadio final de la hemartrosis en la “artropatía hemofílica crónica”

Esta se manifiesta por la anquilosis fibrosa de las articulaciones mayores, además también

se puede acompañar de atrofia y proliferación de hueso, irregularidad en la superficie

articular con formación osteofítica, necrosis ósea y formación cística, impidiendo el

crecimiento por la interrupción en la nutrición del hueso causando desarrollo acelerado de

la epífisis provocada por el excesivo flujo sanguíneo.

CUADRO No. 2.3: Clasificación de la Artropatía Hemofílica

Grado I Sinovitis transitoria, recuperación total.

Grado II Sinovitis permanente, aumento del diámetro articular, engrosamiento sinovial y

disminución del arco de movimiento.

Grado III Artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular.

Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.

33

2.2.4.1.2. Cuadro clínico

El principal síntoma para saber que va a presentar una hemartrosis es un “hormigueo” en la

articulación afectada esta fase se la llama aura, posteriormente el síntoma acompañante al

aura es el dolor que si es de forma aguda puede ser intenso.

Figura 2.9: Proceso de Hemartrosis.

Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.

Al examen físico la articulación afectada puede estar caliente, distendida, y con limitación

para el movimiento; los signo s de la hemartrosis son mínima o ausentes, ya que el

verdadera daño se encuentra dentro de la articulación.

La articulación de la rodilla es la más afectada y frecuentemente incapacitada todo depende

de cómo sigue su tratamiento.

34

Las infecciones en la articulación no son muy frecuentes, pero cuando se presentan los

pacientes pueden mostrar: alza térmica, y leucocitosis; su diagnostico debe ser rápido y con

un tratamiento eficaz ya que estas infecciones causan perdida rápida de la arquitectura y

función de la articulación. Una articulación inflamada y dolorosa debe realizarse aspiración

mediante técnica de asepsia y antisepsia para realizar cultivo y realizar el tratamiento

sustitutivo adecuado.

Figura 2.10: Proceso de Hemartrosis.

Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.

2.2.4.2. Hematomas subcutáneos

Las hemorragias en el tejido celular subcutáneo o en los músculos pueden al igual que la

hemartrosis ser originados por traumatismos severos o sin traumatismo, todo depende de la

concentración plasmática de factor en el torrente sanguíneo.

En los hematomas el lugar de origen se torna resistente, endurecido, elevado y de aspecto

purpura oscuro, desde su centro con estas características se extiende en todas las

35

direcciones llamadas “ondas de lago” y cuanto más distante es de su origen su onda es

menos colorida. Una característica especial de los hematomas subcutáneos es que si su

punto de origen ya es absorbido en su totalidad los márgenes del hematoma pueden seguir

progresando. Como síntomas en el paciente hemofílico los hematomas pueden causar

leucocitosis, alza térmica, dolor intenso y una decoloración significativa de la piel.15

Figura 2.11: Hematoma subcutáneo.

Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042009000300011&script=sci_arttext&tlng=en.

Dependiendo de la localización en la que se encuentre el hematoma puede producir

obstrucción de la vía aérea si se encuentran en el cuello y garganta ya que como se pueden

disecar hasta musculo pueden causar obstrucción de la misma. La gangrena puede ser

como resultado de la presión de las arterias y las contracciones isquémicas son secuelas

comunes de hemorragias de la pantorrilla o antebrazo “Contracción de Volkman”

15

LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

36

Figura 2.12: Hematoma muscular.

Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.

Otra complicación poco frecuente pero no menos importante son lesiones nerviosas

periféricas causando compresión de los nervios en donde se encuentra el hematoma. Uno

de los máscaracterísticos de esta complicación es la compresión del nervio femoral

causado por un hematoma iliaco.

2.2.4.3. Hematomas retroperitoneales y del psoas

Se define por hemorragias que se encuentra alrededor o dentro de los músculos iliacos por

aumento progresivo y grave de su volumen.

Autores afirman que hematomas retroperitoneales disecan a través del diafragma a tórax,

produciendo compromiso de aparato respiratorio, pueden causar además daño en la función

renal al obstruir uréteres. También al encontrarse en el lado derecho del abdomen puede

simular un a apéndice aguda. La compresión del nervio femoral en la superficie anterior de

la cadera causa el “signo del psoas” que es positivo cuando: existen parestesias, anestesia

37

parcial o completa o parálisis de los extensores del coxal, produciendo una atrofia

muscular.16

Una complicación muy infrecuente pero mortal de un hematoma abdominal es la

perforación u fistula de colon.

Figura 2.13: Tomografía computarizada de abdomen con contraste evidenciando

aumento difuso de volumen de los músculos iliacos y psoas izquierdo, en corte sagital

y transversal.

Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php.

2.2.4.4. Hemorragia gastrointestinal y genitourinario

Las hemorragias mucocutáneas como en boca, encías, y labios son frecuentes y pueden

durar varios días o semanas. Causada por extracción de piezas dentales que es la más

común.

16

BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid

38

Las epistaxis y hemoptisis Dadas la mayoría por reacciones alérgicas o traumatismos,

puede asociarse con lesiones estructurales locales que afectan al tracto respiratorio superior

o inferior.

Las hemorragias del tracto gastrointestinal pueden ser persistentes o recurrentes

originándose de lesiones orgánicas como una ulcera gástrica o de una gastritis (muy

frecuentes en pacientes hemofílicos). Esta se acompaña de dolor abdominal de moderada

intensidad, distención, aumento de peristaltismo, fiebre y leucocitosis. La ingesta de

antinflamatorios para aliviar el dolor ya sea de las artropatías o hematomas es causa

frecuente de hemorragia gastrointestinal alta.

La hematuria se caracteriza por orina de color roja o marrón dependiendo de la gravedad

de sangrado que se presente, la mayoría de los sangrados provienen de la pelvis renal,

habitualmente de un riñón rara vez de los dos riñones. Si la hematuria se aclara con la

micción, debe sospecharse de un sangrado del tracto genitourinario bajo. Los cólicos

renales graves pueden producirse cuando los coágulos obstruyen la luz del uréter. Cuando

el paciente es hemofílico grave y si hematuria es macroscópica y prolongada puede ser

necesario el tratamiento con factor.17

2.2.5. Diagnostico molecular de la hemofilia18

En la actualidad esta opción de método diagnostico se ha convertido en el de mayor

precisión en la última década, ya que su confiabilidad llega al 99% y es la herramienta

básica para el conocimiento de la etiología molecular de la enfermedad.

17

LEE, Richard. et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo. 18

SALAMANCA, Fabio, (2005), Diagnostico molecular en pacientes y portadoras de hemofilia A y B,

Revista de Biología Molecular, Gac Méd Méx Vol.141 No. 1

39

El diagnóstico molecular se hace para registrar los diversos polimorfismos, cambios de

conformación o mutaciones que pueden encontrarse en la hemofilia A o B, ha facilitado a

hacer un diagnóstico prenatal temprano, mediante muestreo de vellosidades coriónicas

(sem. 10-13 de gestación) o amniocentesis (sem. 15-16), con el fin de iniciar el manejo

terapéutico desde una edad temprana, también facilita el diagnóstico postnatal, la

predicción del curso de la enfermedad y sus posibles complicaciones.

El diagnóstico prenatal en fetos de sexo femenino no es estrictamente necesario, pues al

poseer dos cromosomas X no presentarán la enfermedad, por esto el primer paso es

determinar el sexo del feto y así evitar así procesos invasivos innecesarios, esto se logra

mediante la búsqueda de una secuencia específica del cromosoma Y, mediante qPCR

(Reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa).

Un estudio realizado en el último año en México refiere que desde 1994 se han

identificado en pacientes con hemofilia A severa, un mecanismo de mutación debido a una

inversión en el intrón 22 del gen FVIII, que es considerado como el único sitio de

mutaciones. Se realizaron estudios para la identificación de mutaciones a lo largo de la

región codificadora en el mRNA del FVIII y se encontró una interrupción entre los exones

22 y 23, en el 50% de los pacientes con hemofilia A severa, ocasionada por la

recombinación homóloga entre el F8A , uno de los dos genes anidados en el intrón 22 del

gen FVIII y una de las dos copias del mismo gen F8A que se encuentran en la región

telomérica, a unos 500kb del gen FVIII, lo cual lleva a una interrupción de la secuencia,

originando la ausencia completa del producto proteico. Recientemente se detectó un

rearreglo semejante que provoca la ruptura del gen FVIII en el intrón 1, originando el 5%

de los casos de hemofilia A severa en poblaciones caucásicas. El re arreglo, es también

ocasionado por la recombinación homóloga entre una región del intrón 1 dentro del gen

40

FVIII y otra región repetida en telómero, provocando asimismo una orientación invertida

de ese segmento en el gen original y la imposibilidad de traducción para la generación del

producto proteico. La alta frecuencia de las inversiones en intrón 22 y en menor grado en

intrón 1, así como su factibilidad técnica de detección por PCR, las sitúa como las primeras

estrategias de elección en la detección de mutaciones en casos severos de hemofilia A y de

aplicación directa en el diagnóstico de portadoras, con un gran valor sobre todo en casos

esporádicos que constituyen el 30%, un alto porcentaje donde no es posible el empleo de

un diagnóstico indirecto para la identificación de portadoras.

El diagnóstico molecular directo permite conocer la mutación exacta presente en los

pacientes hemofílicos y las portadoras de una familia. Gran parte de las mutaciones que

causan hemofilia ocurren en regiones esenciales o críticas de los genes de los factores VIII

y IX, éstas son la región promotora 5', los exones, los bordes exón-intrón y la región 3'

cercana a la señal de poliadenilación; por tanto, la mejor estrategia para detectar una

mutación es amplificar mediante PCR, esas regiones a partir del ADN genómico y

posteriormente realizar una tamización con diversas estrategias como SSCP (Single

StrandConformationalPolymorphism), para identificar la presencia de un posible cambio

de un nucleótido de la secuencia (una mutación) y luego secuenciar los fragmentos e

identificar el cambio en la secuencia silvestre del ADN.

El gen FIX muestra una gran heterogeneidad mutacional, siendo las más comunes las

mutaciones de tipo puntual, ocupando el primer lugar las transiciones seguidas de las

transversiones. En el caso del gen FIX la secuenciación es un método de diagnóstico

molecular accesible por el tamaño de sus regiones codificadora y promotora (2.2 kb),

donde se localizan más del 96% del total de las mutaciones causantes de hemofilia B, por

lo cual se plantea como una estrategia de elección factible en el diagnóstico de portadoras,

sobre todo en casos esporádicos.

41

En el caso del FVIII su patrón mutacional es diferente, porque aunque también predominan

las mutaciones puntuales, se ha identificado como sitio "hotspot" de mutaciones el intrón

22 y la mayoría de mutaciones puntuales se localiza en el exón 14 que tiene un gran

tamaño respecto al resto de las regiones codificadoras. Una desventaja para la

secuenciación del gen del FVIII es su gran tamaño, debido a que aunque se dirija el

análisis a la región codificadora (9kb) es considerablemente grande y se requieren al

menos 50 reacciones de PCR y secuenciación para cubrir su rastreo.

Esta metodología, aplicada al gen del FIX, que sólo tiene 8 exones, requiere cerca de 11

amplificaciones para cubrir todas las regiones esenciales.

En lo relativo a HA, determinar la mutación denominada inversión del intrón 22, es el

primer paso en el filtro de mutaciones, pues se encuentra casi en 50% de los pacientes con

HA severa, mutación que por su longitud, requiere el análisis llamado LD-PCR (Long-

Distance PCR) o SouthernBloting. En pacientes con HA leve o moderada, se analizan los

segmentos de ADN amplificados en busca de una secuencia anormal, y luego se secuencia

directamente el fragmento anormal; por último se compara la mutación caracterizada con

las descritas en la base de datos internacional, y si no se encuentra, se registra como una

mutación nueva. El análisis de las mutaciones también se hace para establecer las

relaciones entre el defecto molecular y la presencia de inhibidores (anticuerpos que inhiben

los FVIII o FIX de la coagulación) o predecir su posible desarrollo, pues los afectados de

hemofilia que poseen mutaciones que ocasionan una proteína ausente o truncada, con

frecuencia los presentan10 (casi 50% de pacientes con inversión del intrón 22 y 2/3 de

pacientes con delecciones grandes).

42

En el diagnóstico indirecto mediante la construcción de haplotipos se utilizan diversos

marcadores moleculares polimórficos2 sobre todo short tandemrepeats (STR’s) que pueden

o no, estar ligados a una mutación (desconocida), se realiza en los casos que se dificulte

hacer diagnóstico directo; tiene el inconveniente que se deben analizar varios miembros de

la familia, incluso de varias generaciones, además su grado de información depende de la

heterocigosidad de los marcadores, que varía entre las poblaciones, así, pues, la elección

ideal de los polimorfismos por analizar se hace con los que ofrecen elevada cantidad de

informes en estudios de poblaciones geográfica y ancestralmente cercanas.

El diagnóstico genético pre-implantación (DGP) usualmente hecho en los blastómeros,

ofrece a las parejas con elevado riesgo de engendrar descendencia con enfermedades

genéticas la opción de detectarlas antes que el embrión se implante; con esta técnica se

evita terminar el embarazo (en países que lo permiten) después de un diagnóstico prenatal

que indique que el feto está afectado.

El análisis de los cuerpos polares es una posibilidad de hacer DGP y se evita manipular el

embrión; el límite consiste en que sólo se puede analizar el genoma materno, por lo que

esta técnica se recomienda en mujeres con status de portadora ya establecido, el sexo se

puede determinar mediante técnicas de citogenética molecular como el FISH (hibridización

in situ mediante fluorescencia).

En los casos que no se puede determinar el estado fetal directa o indirectamente, se puede

determinar el nivel del FVIII en sangre de cordón obtenida mediante cordosentesis (16-18

sem.).

43

2.2.6. Tratamiento

Los principios básicos para el tratamiento de la hemofilia consisten en evitar las aspirinas,

AINES, y otros fármacos que causen disturbio en la agregación plaquetaria, además de los

cuidados generales como: cuidarse de caídas y traumatismos, evitar inyecciones IM, etc.

2.2.6.1. Tratamiento preventivo

La base fundamental de este tratamiento consisten en:

Colocación de hielo para evitar así el edema articular y así disminuir el avance dela

inflamación intraarticular.

Analgesia cuando el dolor es intenso se puede utilizar opioides con precaución para

no crear hábito.

Fisioterapia si presenta un hemartrosis ya sea por primera vez o recurrente

inmediatamente debe acudir a sesiones de fisioterapia para poder prevenir de esta

manera la incapacidad funcional de la articulación lo recomendable es acudir por lo

menos dos veces por semana.

2.2.6.2. Tratamiento sustitutivo

Se basa en la administración de distintos concentrados de factores antihemolíticos:

Crioprecipitado (VIII) la vida media de este concentrado es de 12 horas, se aplica

1UI/Kg de peso su vía de administración es IV en bolo, este ayuda a la activación de la

protrombina consolidando así el coagulo de fibrina y la activación y adhesión

44

plaquetaria. El aumento del nivel alcanzado posterior a su administración es de 2.4%.

19

Plasma fresco congelado (IX) su vida media es de 24 horas se aplica la misma dosis

que el crioprecipitado, su mayor dificultad es el volumen que se administra ya

quepuede causar edema agudo de pulmón, el valor logrado tras la administración de

una unidad es menos que el alcanzado por el factor VIII

2.2.6.2.1. Limitación del tratamiento sustitutivo

Entre las complicaciones originadas por el tratamiento sustitutivo se encuentra la

transmisión de enfermedades virales como el virus de la hepatitis B y C, con posibilidad a

evolución crónica. También aquí se encuentra la probable infección por el virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) que ocurre en el 90% de los pacientes adultos, en este

tipo de infección ocurre un estado de inmunodepresión con disminución de los CD4

positivos.

2.2.6.3. Dosificación de factor

Actualmente esta disponible un factor VIII y IX producido por técnicas de ADN

recombinante siendo este seguro y eficaz para su administración.

El único inconveniente que este tipo de tratamiento provoca es el desarrollo de inhibidores

que ocurre en el 5 a 10 % de los casos de hemofilia

19

SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid. Pág. 664-665

45

Actualmente elprotocolo de tratamiento que se sigue en el Ecuador y en especial en el

Hospital Provincial Docente Ambato consiste en: acudir al servicio de emergencia para la

administración gratuita de factor VIII o IX dependiendo que grado de hemofilia presenten

con la siguiente fórmula:

FACTOR VIII: Peso Kg * % deseado * 0,5

Tipo Dosis/Kg % Deseado

Hemartrosis 30 a 40 de 1 a 2 dosis 30 a 50 %

H. Intramuscular 30 a 40 de 1 a 2 dosis 40 a 50%

H. SNC 50 c/12h o IC 100% x 10-14d

H. Retrofaríngea 50 c/12h x 4d 50 a 70%

H. Gastrointestinal 50 c/12h o 24h 50-100%

H. Retroperitoneal 50 c/12h o IC 100% x 10-14d

Hematuria 40 c/24h 50%

H. Cutáneo-mucosa 20-30 una dosis 30 a 40 %

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: HPDA Servicio de Emergencia

En pacientes que se diagnostica por primeras vez se les administra su profilaxis ya presente

o no sintomatología hemofílica.

Pacientes que presenten hemorragias severas o hemartrosis crónicas se le administra

factorcorrespondiente uno o dos veces por semana según la fórmula que se tiene y

pacientes que viven en lugares lejanos se manda factor domiciliario.

En países como Chile se ha desarrollado una guía para el diagnostico, tratamiento y

seguimiento del paciente hemofílico en donde el tratamiento se divide en:

FACTOR IX: Peso Kg * % deseado * 1

46

2.2.6.3.1. Profilaxis20

Se define como profilaxis al tratamiento inyectable endovenoso de concentrado de factor

en forma regular con anticipación a fin de prevenir las hemorragias. El fundamento de la

profilaxis primaria es impedir el daño articular y de la secundaria detener o minimizar este

daño.

2.2.6.3.1.1 Profilaxis Primaria:

Terapia a largo plazo continúa antes del inicio del daño articular. Una revisión sistemática

Cochrane identificó un sólo ensayo aleatorizado que comparó profilaxis vs placebo, el cual

demostró una disminución significativa en la frecuencia de hemartrosis con la profilaxis.

Resultados preliminares de un ensayo que comparó profilaxis primaria vs tratamiento a

demanda son favorables a la profilaxis. Múltiples estudios de cohorte son consistentes con

estos hallazgos, y respaldan la efectividad de la profilaxis primaria para disminuir la

incidencia de eventos hemorrágicos y pronóstico de la artropatía, respecto del tratamiento a

demanda precoz.

Criterio de inicio: estudios de cohorte han demostrado que el inicio de la profilaxis debe

realizarse antes de los 3 años de edad o como máximo después de ocurrida la primera

hemartrosis.

Profilaxis individualizada y escalonada: seste tipo de tratamiento es adecuado para

prevenir el daño articular. Aun este tipo de tratamiento se encuentra en estudio

comparando estudios con tratamiento intensivo.

20 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE CHILE, (2010), Guía Clínica HEMOFILIA, pág. 16-32.

47

Descontinuación de la profilaxis: un estudio de cohorte sugiere que no hay diferencia

significativa en interrumpir la profilaxis permanentemente, temporalmente y no

interrumpirla, en términos de puntaje clínico, radiológico y frecuencia de sangrado

articular.

Criterios de inclusión:

1. Hemofilia grave (en este grupo se incluirán los menores de 2 años) después de su

primera hemartrosis

2. Hemofilia grave en un paciente inquieto que presente múltiples hematomas

musculares especialmente en cabeza.

3. Hemofilia grave posterior a una HIC fuera del periodo de RN.

Criterios de exclusión:

1. Presencia de inhibidores

2. Negativa de los padres

3. Padres no cumplen con los controles y no demuestran entender el tratamiento

responsablemente.

El esquema a utilizar será con las siguientes dosis:

Hemofilia A: 15-20 U/Kg/dosis

Hemofilia B: 20-30 U/Kg/dosis

La profilaxis primaria según esta guie hecha en Chile consiste en dar un tratamiento

profiláctico individualizado. Al realizar la primera dosis de profilaxis controles

48

clínicossemanales por lo menos dos veces por semana para conocer el patrón de sangrado

del menor. Y si requiere después de su control aumentar la dosis semanal “fill”, es decir de

tres veces a la semana la administración de factor si es Hemofilia A y dos veces a la

semana para Hemofilia B. Esta conducta permite iniciar un tratamiento racional y no caer

en programas profilácticos innecesarios de alto costo.

Hasta ahora se sabe que el único predictor de bajos requerimientos de tratamiento e

incidencia de artropatía después de los veinte años es el inicio precoz de la profilaxis.

2.2.6.3.1.2 Profilaxis secundaria:

Se realizará esta profilaxis en pacientes que ya presenten daño articular.

Series de casos sugieren que la profilaxis secundaria, si bien no revierte el daño

articular, puede mejorar el curso de la enfermedad.

Las dosis son las mismas. La diferencia es que se utilizan por periodos cortos de 6 a 8

semanas:

Criterios de inclusión:

1. Tratamiento de la sinovitis en articulación sana previamente.

2. Detener o disminuir sangrado para detener progresión de destrucción articular

(articulación diana) y permitir rehabilitación física intensiva. El objetivo es mejorar su

musculatura, postura y evitar recidivas de sangrado. Además evita restricción de

actividad, mejora nivel de salud.

3. Para mejorar estado de articulación y musculatura en espera de una sinovectomía

química o quirúrgica u otra cirugía de la articulación.

49

Criterios de exclusión:

1. Presencia de inhibidores

2. Negativa del paciente

2.2.6.4 Hemorragia grave con riesgo vital

2.2.6.4.1 Sistema Nervioso Central

En este tipo de hemorragias se debe iniciar la terapia de reemplazo

inmediatamente.Después se realizan los exámenes y traslados a centros de mayor

complejidad parasu estudio u hospitalización.

Terapia de reemplazo:

Dosis de ataque:Aumentar el factor en un rango entre un 80 y 100% y aplicarlo tanto si el

tratamiento es médico o quirúrgico.

Intervalo de administración:

Hemofilia tipo A: cada 8 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego puede

distanciarse la dosis a cada 12 horas, manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50%

los días siguientes, pudiendo bajar la dosis a una diaria con un nivel de factor

plasmático de 30%, según evolución clínica y de imágenes.

50

Hemofilia tipo B: cada 12 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego pueden

distanciarse la dosis cada 24 horas manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% los

primeros días, y según evolución continuar con niveles plasmáticos de 30%.

Tiempo de administración

La terapia de reemplazo con factores antihemofílicos son a lo menos quince días.

Criterio de mantención y alta:

Hasta presentar completa mejoría clínica con estudio de imágenes que muestre

francadisminución del proceso hemorrágico.

2.2.6.4.2 Hemorragia Digestiva

Consideraciones generales

Las hemorragias por várices esofágicas como resultado de daño hepático o por

hemorroides no son infrecuentes. Una causa más rara pero grave, es el hematomadisecante

de pared intestinal.

El manejo de las hemorragias digestivas es similar a personas sin hemofilia. Sin embargo,

la diferencia la hace la necesidad de instaurar antes de cualquier procedimiento diagnóstico

o de traslado a centro de mayor complejidad el inicio de la terapia de reemplazo y

coadyuvante.

En el caso de los hematomas disecantes de pared intestinal el criterio inicial será

conservador, vale decir médico con terapia de reemplazo y el criterio quirúrgico estará

51

condicionado por la magnitud de la compresión que genere desvitalización por obstrucción

vascular o de tránsito. La clínica que se observa es dolor abdominal intenso con

sintomatología de abdomen agudo u obstrucción intestinal con íleo paralítico.

Terapia de reemplazo:

Dosis de ataque

Elevar factor a 60 % para hemofilia A y Hemofilia B.

Dosis de mantención

50% para hemofilia A y 30% hemofilia B.

Establecer intervalos de administración cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas

para hemofilia B, midiendo niveles para optimizar tratamiento, según disponibilidad.

Tiempo de administración

Terapia de reemplazo mínimo diez días. Depende de la etiología del sangrado como se

menciona más adelante

Criterio de mantención y alta

Depende de la etiología del sangrado. Si la etiología es por gastritis puede utilizarse sólo

una dosis de Factor deficitario, en cambio si se trata de una úlcera la administración será

hasta la mejoría completa evidenciada por endoscopía.

52

Terapia asociada

Ácido tranexámico en dosis de 30 - 50 mg/kg/d.

2.2.6.5 Hemorragias graves sin riesgo vital

2.2.6.5.1 Hemartrosis

Hemartrosis Aguda Inicial

Definición: Con menos de dos horas de evolución.

Terapia de reemplazo:

Dosis de carga

Aumentar Factor a 30 - 40 % (15 a 20 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 40 UI/kg dosis en

hemofilia B) administrada tan pronto se detecte cualquiera de las molestias descritas,

idealmente en su domicilio o apenas llegue al centro asistencial.

Dosis de mantención

Evaluar al día siguiente. Si la administración de Factor es precoz, la hemartrosis puede

resolverse sin necesidad de más aporte. Lo habitual es que se requiera tratamiento por 3 a 5

días. El tratamiento debe prolongarse hasta resolución total de la hemartrosis.

53

Terapia asociada

Frío local intermitente, las primeras 24 horas.

Reposo las primeras 24 horas, si se considera necesario dependiendo de personalidad y

actividad del paciente dejar con valva de inmovilización, luego cuando corresponda,

reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados.

2.2.6.5.2 Hemartrosis Aguda Establecida con más de dos horas de evolución.

Terapia de reemplazo:

Dosis de ataque: Aumentar el Factor a 30-40%.

Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ kg/día.

Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/kg/día.

Mantener la dosis diaria para alcanzar un nivel mínimo de 20% por 3 a 5 días.

Criterio de alta

Resuelto el episodio, idealmente evaluar con control ecográfico.

2.2.6.5.3 Tratamiento de la primera Hemartrosis:

Terapia de reemplazo:

Dosis de ataque: Aumentar el factor a 30-40%.

Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día.

Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día.

54

Dosis de mantención: Continuar con dosis diaria manteniendo un nivel mínimo de

20% de factor, por una semana. Control ecográfico articular para certificar ausencia

de hemartrosis, antes de suspender el tratamiento.

Criterio de alta

Ausencia de hemartrosis.

2.2.6.5.4 Hemartrosis Recidivante

Dosis de carga: Aumentar el factor a 30-40%.

Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día.

Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día.

Dosis de mantención:

Continuar con dosis diaria de factor para mantener un nivel mínimo de 20%,

por una semana.

Control ecográfico articular para certificar ausencia de hemartrosis, antes de

suspender el tratamiento.

Evaluar necesidad de profilaxis secundaria.

Terapia Asociada

Inmovilización de extremidad con valva de material liviano hasta resolución

del dolor.

Kinesioterapia: Iniciar a las 24 horas un programa individualizado y profilaxis

secundaria.

Glucosamina:

o Dosis niños: 500 mg/día

o Adolescentes: 1 g/día

o Adultos: 1-1,5 g/día

55

2.2.7 Terapia ortopédica

2.2.7.1 Radiosinovectomía Vs. Sinovectomía

Estudios publicados en “WorldFederation of Hemophilia 2011” refieren que, para la

sinovitis crónica el primer procedimiento que se realiza es una radiosinovectomía con el

80% de resultados satisfactorios.

La radiosinovectomía consiste en una inyección intraarticular que contiene itrio 90 – y

Renio 186, se puede realizar tres repeticiones con un intervalo de 3 a 6 meses. La principal

complicación de la radiosinovectomía es una quemadura cutáneasi el material radioactivo

se inyecta fuera de la articulación. Otra posible complicación es la reacción inflamatoria

posterior a la inyección que se la puede contrarrestar con reposo y antinflamatorios no

esteroideos (COX-2). Además existe una baja probabilidad de que la radiosinovectomía

cause transformación maligna cromosómica. Se han reportados dos casos de leucemia

linfocítica por causa de radiosinovectomía en pacientes hemofílicos. Como conclusión la

radiosinovectomía se debe realizar en pacientes hemofílicos jóvenes, siempre y cuando el

grado de sinovitisno llegue a ser severa ya que los resultados del procedimiento se reducen

es esta caso es adecuado realiza una sinovectomía artroscópica.21

La sinovectomíaartroscópica presenta resultados similares a la radiosinovectomía. Sin

embargo por este ser un procedimiento bajo anestesia general se acompaña de ciertas

complicaciones y riesgos quirúrgicos. Una de las complicaciones reportadas en este estudio

refiere que dos niños presentaron hemartrosis después de 1 semana después de la cirugía y

21

RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia, Blackwell

Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.

56

el otro un hematoma de partes blandas en la región de la incisión. Reporta también que la

sinovectomíaartroscópica no haber reincidencia de hemartrosis por aproximadamente 5

años.

CUADRO No. 2.4: Radioisótoposmás frecuentes usados por radiosinovectomia en

hemofilia y articulaciones más comunes.

TTP, Poder de penetración terapéutica.

Isotopo 32P 90Y 186Rh

Articulación Rodilla Rodilla Codo y tobillo

Radioactividad

(vida media)

14.3 2.8 3.8

Radiación Beta Beta Beta y gamma

TPP (mm) 2.2 2.8 1 Elabora do por: María Gabriela Mora.

Fuente: RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia,

Blackwell Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.

CUADRO No. 2.5: Radiosinovectomia Vs sinovectomiaartroscópica.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: RODRIGUEZ, E, (2011), Aspectos de la gestión actual: la cirugía ortopédica en hemofilia,

Blackwell Publishing Ltd, Haemophilia (2012), 18, 8–16.

Radiosinovectomia SinovectomiaArtroscópica

Simple Compleja

Pocodolorosa Dolorosa

Poco invasiva Invasiva

No anestesia Anestesia general

Económica Costosa

57

2.3 IDEA A DEFENDER

La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños

de corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad

funcional de la articulación moderada.

La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos

los pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital

Regional Docente Ambato.

58

CAPITULO III

3. MARCO METODOLOGICO

3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo de investigación fue de carácter cuali-cuantitativo. Por su naturaleza fue

cualitativo, porque ayudo a entender la amplitud y comprensión holística del problema

puesto que le interesa la interpretación a profundidad del fenómeno en estudio y genera la

comprensión del fenómeno social y sus características.

Cuantitativa, porque para la investigación de campo se utilizó la estadística

descriptivatomando en cuenta que la investigación se desarrollo en el lugar donde se

produce los acontecimientos.

3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación no se lo considera experimental sino más bien es de

tipo descriptivo porque está dirigido a determinar como es y como está la situación de las

manifestaciones hemorrágicas de los hemofílicos del Hospital Regional Docente Ambato y

su relación con la morbi- mortalidad y a su vez es bibliográfica debido que requiere

información necesaria para la comprensión de la hemofilia y disminución de sus

complicaciones.

El presente estudio fue de tipo descriptivo porque estuvo dirigido a determinar cómo era y

cómo estaba la situación de las variables de la investigación lo que permitió explicar de

59

forma detallada el programa de profilaxis y tratamiento del paciente hemofílico, y su

situación actual en el Hospital Regional de Ambato

Es bibliográfica.-ya que permitió construir la fundamentación teórica científica de la

investigación con la utilización de libros, revistas científicas, artículos científicos.

Es Descriptiva.-porqueademás de describir, relaciona causas y efectos que se van

produciendo en el paciente hemofílico, durante la actividad investigativa.

3.3. POBLACIÓN

La realización de esta investigación se llevó, a efecto en el servicio de Emergencia del

Hospital Regional Docente Ambato, de la ciudad de Ambato Provincia de Tungurahua,

República del Ecuador.

La población del presente estudio estuvo constituido por todos los pacientes hemofílicos

que acudieron al servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente Ambato

presentando sintomatología clínica hemorrágica de la enfermedad, comprendida en el

periodo del 1 de abril al 31 de Diciembre del 2011.

Criterios de inclusión

Se incluyeron a todoslos pacientes con hemofilia que presenten manifestaciones clínicas

del tipo hemorrágico que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Provincial

Docente Ambato.

60

Criterios de exclusión

Seexcluyo en este estudio a todos aquellos pacientes cuya hoja de información se

encuentre incompleta o se presenten inconsistencias al momento de ser llenadas.

3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

3.4.1. Métodos

Se aplicaron los siguientes métodos.

Inductivo-Deductivo.- Porque permiten lograr los objetivos propuestos y verificación

de las variables planteadas.

Analítico–Sintético.-Porque se analizó la importancia que tiene la intervención de

enfermería en disminuir la ansiedadpre quirúrgica.

3.4.2. Técnicas

En la presente investigación se utilizó técnicas de análisis cuantitativo como:

Revisión de la Hoja de Formulario 008 del Servicio de Emergencia para obtener

información necesaria para realizar una base de datos con la muestra estudiada. Seexcluirá

a todos aquellos pacientes cuya hoja de información se encuentre incompleta o se

presenten inconsistencias al momento de ser llenadas.

61

3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

TABLA 1.-Porcentaje de Hombres y Mujeres y Edad Promedio

ILUSTRACIÓN # 1 ANÁLISIS DEL GÉNERO

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el presente gráfico se puede observar que como ya pudimos mencionar en el marco

teórico es una enfermedad netamente del sexo masculino. Salvo que en ciertos casos puede

presentarse las manifestaciones clínicas en mujeres. En la que podemos observas que el

porcentaje de pacientes hemofílicos hombres corresponde al 96% mientras que otra

variedad de enfermedad como Deficiencia del Factor de VW en mujeres representa el 4%.

Siendo la edad promedio del total de pacientes que asistieron fue de 24.44 años.

%Hombres: 96 %

%Mujeres: 4 %

Edad Promedio: 24,44 años

96%

4%

Porcentaje segun Sexo

%Hombres:

%Mujeres:

62

TABLA 2.- Tipos de Hemofilia en la muestra

Hemofilia No. Pacientes %

A 22 88%

B 2 8%

vW 1 4%

Total: 25 100%

ILUSTRACIÓN # 2Tipos de Hemofilia en la muestra

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico observamos que por los tipos de hemofilia podemos deducir que la Hemofilia

A corresponde al 88%, hemofilia B corresponde al 8% y la enfermedad de vW corresponde

al 4%. Como conclusión y según el porcentaje de cada uno podemos decir que la

Hemofilia A es la que mas predomina en los pacientes que acuden al HPDA para la

reposiciónde factor.

88%

8% 4%

Tipo de Hemofilia

A

B

vW

63

TABLA 3.- Desarrollo de Hemartrosis en la Muestra

Hemartrosis No. Pacientes % Pacientes

Si 22 88%

No 3 12%

Total: 25 100%

ILUSTRACIÓN # 3 Desarrollo de Hemartrosis en la Muestra

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que en un total de 25 pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA con hemofilia y sintomatología clínica el 88% que representa 22

pacientes desarrollaron hemartrosis, mientras que el 12% que representa un numero de 3

pacientes no desarrollaron dicha complicación. Con lo que podemos sacar la conclusión de

que el mayor porcentaje del total de pacientes desarrolla esta complicación es decir que es

la más frecuente entre las demás complicaciones ya mencionadas en el marco teórico de la

Hemofilia.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1

Si 88%

No 12%

% d

e P

acie

nte

s

Desarrollo de Hemartrosis

64

TABLA 4.- Zonas de Afectación de Hemartrosis

Zona No. Casos % Casos

Rodilla Derecha: 90 39,13%

Rodilla Izquierda: 27 11,74%

Tobillo Derecho: 21 9,13%

Tobillo Izquierdo: 24 10,43%

Tarso Derecho: 0 0,00%

Tarso Izquierdo: 1 0,43%

Metatarso Derecho: 0 0,00%

Metatarso Izquierdo: 0 0,00%

Codo Derecho: 41 17,83%

Codo Izquierdo: 21 9,13%

Carpo Derecho: 5 2,17%

Carpo Izquierdo: 0 0,00%

Total: 230

ILUSTRACIÓN # 4 Zonas de Afectación de Hemartrosis

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que la zona de afectación más frecuente para presentar hemartrosis

es la rodilla derecha y que con más frecuencia acude para la reposición de factor con un

39.13%, mientras que en segundolugar se encuentra codo derecho con 17.83%, en tercer

lugar rodilla izquierda con 11.74%, el tobillo izquierdo representa el 10.43, codo izquierdo

el 9.13% y en menor porcentaje se encuentra carpo derecho y tarso izquierdo representa el

2.17% y el 0.43%según corresponda. Ya que los miembros derechos son los más afectados

esto se debe a que la mayoría de pacientes son diestros y por esta razón sufren más

accidentes en sus miembros que presentan más movilidad.

Rodilla Derecha39%

Rodilla Izquierda12%

Tobillo Derecho9%

Tobillo Izquierdo10%

Tarso Izquierdo1%

Codo Derecho18%

Codo Izquierdo9%

Carpo Derecho2%

Zonas de Afectación de Hemartrosis

65

TABLA 5.- Grado de afectación

Grado

Zona Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

Rodilla Derecha 2 55 33 2,22% 61,11% 36,67%

Rodilla Izquierda 1 16 10 3,70% 59,26% 37,04%

Tobillo Derecho 1 18 2 4,76% 85,71% 9,52%

Tobillo Izquierdo 0 20 4 0,00% 83,33% 16,67%

Tarso Derecho 0 0 0 - - -

Tarso Izquierdo 0 1 0 0,00% 100,00% 0,00%

Metatarso Derecho 0 0 0 - - -

Metatarso Izquierdo 0 0 0 - - -

Codo Derecho 0 36 5 0,00% 87,80% 12,20%

Codo Izquierdo 0 20 1 0,00% 95,24% 4,76%

Carpo Derecho 1 2 2 20,00% 40,00% 40,00%

Carpo Izquierdo 0 0 0 - - -

ILUSTRACIÓN # 5 Grado de afectación

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

66

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el grado de hemofilia por zonas de afectación es rodilla

derecha afectando moderadamente en mayor porcentaje (61.11%), le secunda codo derecho

con 36 pacientes por la sintomatología nombrada y con el 87.80% siendo una hemartrosis

moderada, tobillo derecho y codo izquierdo tienen el mismo número de pacientes que

acudieron por presentar hemartrosis en las zonas evidenciando que 35.24% y 83.33%

acuden por ser moderadas cada una, el tobillo derecho presenta un porcentaje del 85.71%

de hemartrosis moderada. Podemos sacar como conclusión que la hemartrosis por rodilla

derecha siendo la más frecuente solo un porcentaje del 36.67% se ha convertido en severa,

y que la mayor cantidad de pacientes que han acudido por hemartrosis la gran mayoría se

mantiene en una hemartrosis moderada.

67

TABLA 6.- Grado de hemartrosis de rodilla derecha

Grado No. Casos % Casos

Leve 2 2,22%

Moderada 55 61,11%

Severa 33 36,67%

Total: 90 100%

ILUSTRACIÓN # 6 Grado de hemartrosis de rodilla derecha

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 2 casos que

representa el 2.22%, hemartrosis moderada fueron 55casos que representa el 61%,

hemartrosis severa un total de 33 casos que representa el 36.67%; siendo un total de casos

de hemartrosis de rodilla derecha un total de 90 casos ya sean pacientes nuevos u

subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una

hemartrosis moderada.

2%

61%

37%

Rodilla Derecha

Leve

Moderada

Severa

68

TABLA 7.- Grado de hemartrosis de rodilla derecha

Grado No. Casos % Casos

Leve 1 3,70%

Moderada 16 59,26%

Severa 10 37,04%

Total: 27 100%

ILUSTRACIÓN # 7 Grado de hemartrosis de rodilla izquierda

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 1 caso que

representa el 3.70%, hemartrosis moderada fueron 16casos que representa el 59.26%,

hemartrosis severa un total de 10 casos que representa el 37.04%; siendo un total de casos

de hemartrosis de rodilla izquierda un total de 27 casos ya sean pacientes nuevos u

subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una

hemartrosis moderada.

4%

59%

37%

Rodilla Izquierda

Leve

Moderada

Severa

69

TABLA 8.-Grado de hemartrosis de tobillo derecho

Grado No. Casos % Casos

Leve 1 4,76%

Moderada 18 85,71%

Severa 2 9,52%

Total: 21 100%

ILUSTRACIÓN # 8 Grado de hemartrosis de tobillo derecho

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis leve 1 caso que

representa el 4.76%, hemartrosis moderada fueron 18 casos que representa el 85.71%,

hemartrosis severa un total de 2 casos que representa el 9.52%; siendo un total de casos de

hemartrosis de tobillo derecho un total de 21 casos ya sean pacientes nuevos u

subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes mantiene una

hemartrosis moderada.

5%

86%

9%

Tobillo Derecho

Leve

Moderada

Severa

70

TABLA 9.-Grado de hemartrosis de tobillo izquierdo

Grado No. Casos % Casos

Leve 0 0,00%

Moderada 20 83,33%

Severa 4 16,67%

Total: 24 100%

ILUSTRACIÓN # 9 Grado de hemartrosis de tobillo derecho

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 20

casos que representa el 83.33%, hemartrosis severa un total de 4 casos que representa el

16.67%; siendo un total de casos de hemartrosis de tobillo izquierdo un total de 24 casos

ya sean pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de

pacientes mantiene una hemartrosis moderada.

0%

83%

17%

Tobillo Izquierdo

Leve

Moderada

Severa

71

TABLA 10.- Grado de hemartrosis de tarso izquierdo

Grado No. Casos % Casos

Leve 0 0,00%

Moderada 1 100,00%

Severa 0 0,00%

Total: 1 100%

ILUSTRACIÓN #10 Grado de hemartrosis de tarso izquierdo

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fue 1 caso

que representa el 100%, siendo un total de casos de hemartrosis de tobillo izquierdo de 1

caso ya sean pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría

de pacientes mantiene una hemartrosis moderada. Siendo esta la articulación menos

afectada por el total de número de pacientes que acudió al hospital para su reposición de

factor faltante.

0%

100%

0%

Tarso Izquierdo

Leve

Moderada

Severa

72

TABLA 11.- Grado de hemartrosis de codo derecho

Grado No. Casos % Casos

Leve 0 0,00%

Moderada 36 87,80%

Severa 5 12,20%

Total: 41 100%

ILUSTRACIÓN #11 Grado de hemartrosis de codo derecho

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 36

casos que representa el 87.80%, hemartrosis severa un total de 5 casos que representa el

12.20%; siendo un total de casos de hemartrosis de codo derecho de 41 casos ya sean

pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes

mantiene una hemartrosis moderada.

0%

88%

12%

Codo Derecho

Leve

Moderada

Severa

73

TABLA 12.- Grado de hemartrosis de codo izquierdo

Grado No. Casos % Casos

Leve 0 0,00%

Moderada 20 95,24%

Severa 1 4,76%

Total: 21 100%

ILUSTRACIÓN #12 Grado de hemartrosis de codo izquierdo

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el número de casos de pacientes que acudieron al Servicio de

Emergencia del HPDA el periodo ya dispuesto fue con hemartrosis moderada fueron 20

casos que representa el 95.24%, hemartrosis severa un total de 1 caso que representa el

4.76%; siendo un total de casos de hemartrosis de codo izquierdo de 21 casos ya sean

pacientes nuevos u subsecuentes en donde podemos observar que la mayoría de pacientes

mantiene una hemartrosis moderada.

0%

95%

5%

Codo Izquierdo

Leve

Moderada

Severa

74

TABLA 13.- Cantidad total de factor que se consume por mes

Factor (UI)

VIII IX

Abril 36481 4200

Mayo 40850 4800

Julio 57175 4500

Agosto 45750 11400

Septiembre 104000 18600

Octubre 108750 17400

Noviembre 63000 10740

Diciembre 15000 4800

Total: 471006 76440

ILUSTRACIÓN #13 Cantidad total de factor que se consume por mes

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

020000400006000080000

100000120000

1

Abril 36481

Mayo 40850

Julio 57175

Agosto 45750

Septiembre 104000

Octubre 108750

Noviembre 63000

Diciembre 15000

U.I

.

Consumo Factor VII

75

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el numero de factor que se necesita por mes según el tipo de

paciente que acuda al Servicio de emergencia del HPDA, podemos observar que en el mes

de abril se consumieron 36481UI de factor VIII, en Mayo se consumió 40850UI de factor

VIII, en Julio 57175UI de factor VIII, en Agosto 45750UI de factor VIII, en Septiembre

104000UI, en Octubre 108750UI en Noviembre 63000UI, y en Diciembre 15000 UI de

factor VIII. Siendo loe meses de Septiembre y Octubre los meses en donde más cantidad

de factor VIII se consumió. Con este grafico podemos saber de una forma claro y exacta

cuanto factor se debe pedir al MSP para poder tener a todos los pacientes con el

tratamiento adecuado para su profilaxis o presentaciones hemorrágicas que amerite de

reposición de su factor faltante.

ILUSTRACIÓN #13.1 Cantidad total de factor que se consume por mes

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

02000400060008000

100001200014000160001800020000

1

Abril 4200

Mayo 4800

Julio 4500

Agosto 11400

Septiembre 18600

Octubre 17400

Noviembre 10740

Diciembre 4800

U.I

.

Consumo Factor IX

76

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En el gráfico se observa que el numero de factor que se necesita por mes según el tipo de

paciente que acuda al Servicio de emergencia del HPDA, podemos observar que en el mes

de abril se consumieron 4200UI de factor IX, en Mayo se consumió 4800UI de factor IX,

en Julio 4500UI de factor IX, en Agosto 11400UI de factorIX, en Septiembre 18600UI, en

Octubre 17400UI, en Noviembre 10740UI, y en Diciembre 4800UI de factor IX. Siendo

los meses de Septiembre y Octubre los meses en donde más cantidad de factor VIII se

consumió. Con este grafico podemos saber de una forma claro y exacta cuanto factor se

debe pedir al MSP para poder tener a todos los pacientes con el tratamiento adecuado para

su profilaxis o presentaciones hemorrágicas que amerite de reposición de su factor faltante.

77

TABLA 14.- Tipo de Hemofilia según la región

Hemofilia

Procedencia A B vW Total

Tungurahua 13 2 1 16

Cotopaxi 7 0 0 7

Bolívar 1 0 0 1

Chimborazo 1 0 0 1

Total: 22 2 1

ILUSTRACIÓN #14Tipo de Hemofilia según la región

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

ILUSTRACIÓN #14.1Tipo de Hemofilia según la región

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

100%

0%0%0%

Hemofilia Tipo B

Tungurahua

Cotopaxi

Bolivar

Chimborazo

59%

32%

4%

5%

Hemofilia Tipo A

Tungurahua

Cotopaxi

Bolivar

Chimborazo

78

ILUSTRACIÓN #17 Tipo de Hemofilia según la región

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDAELABORADO

PORMaría Gabriela Mora Romero

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

En los gráficos se observa que a los 25 pacientes que acudieron al HPDApara la reposición

de factor se les ha podido clasificar por su tipo de hemofilia y de que provincia provienen

es así que podemos saber que por la Hemofilia A su mayor porcentaje es del 59% que

proviene de la provincia de Tungurahua, con un 32% proviene de la provincia de Cotopaxi,

de la provincia de Chimborazo corresponde al 5%, y el 4% corresponde a la provincia de

bolívar.

100%

0%0%0%

Hemofilia Tipo BW

Tungurahua

Cotopaxi

Bolivar

Chimborazo

79

3.6. VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente que se presenta en niños de

corta edad y de bajos recursos económicos en quienes se presenta imposibilidad

funcional de la articulación moderada.

TABLA 15.- Hemartrosis según la edad

Rango de edad No. Pcte Hemartrosis %

0-11 años 8 7 32%

12-22 años 5 5 20%

23-33 años 3 3 12%

34-44 años 5 4 20%

45-55 años 2 2 8%

55 en adelante 2 2 8%

Total 25 23 100%

ILUSTRACIÓN #18 Hemartrosis según la edad

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO PORMaría Gabriela Mora Romero

30%

22%13%

17%

9%9%

Hemartrosis por Edad

0-11 años

12-22 años

23-33 años

34-44 años

45-55 años

55 en adelante

80

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

La investigación realizada afirma que la manifestación clínica más frecuente que presenta

el paciente hemofílico es la hemartrosis y se ratifica que el grupo de edad en la que más

frecuente se manifiesta es en edades tempranas como se puede observar en el grafico # 18

que el 30% de las hemartrosis de presenta en el grupo de edad de 0 a 11 años; mientras que

el menor porcentaje se presenta en pacientes con el rango de edad de 45 años.

Luego de la tabulaciónde la guía de observación aplicada al personal de enfermería se

puede mencionar que los niños de 0 a 11 años presentan hemartrosis debido a su desarrollo

psicomotriz no tienen las precauciones necesarias para que su hemartrosis no progrese a

una artropatía hemofílica.

Por lo que se debe tomar encuentra en dar una capacitación al niño y su familia

enfocándose principalmente en las precauciones básicas para la vida diaria del niño y su

familia.

81

La falta de recursos económicos limita la aplicación de profilaxis adecuadaa todos

los pacientes hemofílicos que acuden al servicio de emergencia del Hospital

Regional Docente Ambato.

TABLA16.- Cantidad de factor por cada paciente.

Mes

No.

Días/mes

fact/mes

(UI)

fact/mes

requerido(UI)

fact/mes

utilizado(UI)

Déficit

(UI)

Abril 30 7750 193750 12822 180928

Mayo 31 7500 187500 22800 164700

Junio 30 7750 193750 41750 152000

Agosto 31 7500 187500 10050 177450

Septiembre 30 7750 193750 34600 159150

Octubre 31 7500 187500 52451 135049

Noviembre 30 7750 193750 35240 158510

Diciembre 31 7750 193750 4300 189450

Promedio: 164655

ILUSTRACIÓN #19Cantidad de factor por cada paciente

FUENTE: Formulario hoja 008 del Servicio de Emergencia del HPDA

ELABORADO POR María Gabriela Mora Romero

050000

100000150000200000250000

Abril Mayo Junio Agosto Septiemb

reOctubre

Noviembre

Diciembre

fact/mes requerido(UI) 193750 187500 193750 187500 193750 187500 193750 193750

fact/mes utilizado(UI) 12822 22800 41750 10050 34600 52451 35240 4300

82

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

Los resultados demuestran que basándose en la profilaxis de 250UI por día para cada

paciente hemofílico a nuestra casa de salud en estudio presenta un déficit de factor de

164655UI de factor por mes para brindar un tratamiento adecuado de profilaxis a los 25

pacientes que acuden de forma regular al Servicio de emergencia del HPDA, ya que como

se puede observar en el grafico se administra cantidades extremadamente bajas del factor

faltante a cada paciente es por eso que obtiene un gran porcentaje de desarrollo de

sintomatología clínica como la hemartrosis.

83

CONCLUSIONES

Después de ser analizados y discutidos los resultados en relación a la“Caracterización de

los Pacientes con Hemofilia y su Profilaxis Postraumática de Manifestaciones

Hemorrágicas y Hemartrosis que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital

Regional Docente Ambato en el periodo comprendido del 1 de Abril al 31 de

Diciembre del 2011”, se puede establecer las siguientes conclusiones:

1. La hemofilia es una enfermedad autosómica recesiva ligada al sexo, en la que el gen

defectuoso se encuentra en el cromosoma X causando una mutación, depleción, etc.

2. Se ha podido sacar como conclusión de que entre las variantes de hemofilia, la

hemofilia A es la más común, mientras que la hemofilia B es poco común.

3. Las mujeres portadoras de él gen defectuoso, presentan el 50% de probabilidad de

que se exprese la enfermedad en ellas, tiendo relación directamente proporcional con

la concentración plasmática de factor tengan.

4. Según la clasificación de gravedad de Hemofilia en este estudio se presentan más

casos de hemofilia moderada.

5. Una de las complicaciones más frecuentes de hemofilia es la Artropatía Hemofílica

debido a sangrado frecuentes en la articulación, causando imposibilidad funcional; su

localización más frecuente son las rodillas, tobillos, y codos.

6. Otra complicación de la Hemofilia por su tratamiento inadecuado en el desarrollo de

inhibidores causando que el factor deficiente administrado no sea válido para su

tratamiento.

7. En cuanto al programa que se efectúa en el HPDA se encuentra mal controlado, ya

sea para pacientes que acuden por profilaxis, o por presentar sintomatología clínica,

ya que pacientes que acuden por profilaxis la mayoría no la necesita.

84

8. En el presente estudio realizado se ha observado que entre las etapasmás tempranas

de vida se presentan más casos de hemartrosis.

9. Los pacientes que acudieron al HPDA en su mayoría son de raza mestiza, siendo un

porcentaje extremadamente mínimo pacientes de raza indígena.

10. Los 25 pacientes que acudieron al HPDA según su tipo de Hemofilia y su

procedencia se obtuvieron los siguientes porcentajes: Hemofilia A según su

procedencia es el 59% son de la provincia de Tungurahua, el 32% de Cotopaxi, 5%

de Chimborazo, 4% de la provincia de Bolívar. Hemofilia B en su totalidad de la

provincia de Tungurahua, Enfermedad de vW en su 100% de la provincia de

Tungurahua.

85

RECOMENDACIONES

Al Ministerio de Salud Publica para poder asegurar la partida presupuestaria para la

compra de factor VIII y IX, para que no haya etapas de déficit de suministro del insumo y

poder administrar la cantidad necesaria a cada paciente.

A nivel zonal debe haber comunicación directa con la fundación de hemofílicos del

Ecuador para poder tener un censo exacto de beneficiarios para la reposición del factor

carente y así que la jefatura de salud asuma la responsabilidad de proveer la cantidad de

factor necesario a cada casa de salud que mantiene el programa de profilaxis.

A los miembros catastrados de la Fundación Ecuatoriana de Hemofiliay a la unidad

responsable del Ministerio de Salud Publica para que por medio del HPDA para la apertura

de historia clínica para cada paciente con valoración ortopédica y se pueda priorizar a los

hemofílicos graves en su niñez y adolescencia para el tratamiento profiláctico ambulatorio

domiciliario.

Es prioridad del HPDA la conformación de un equipo integral de atención para el paciente

hemofílico con: medico hematólogo a la cabeza del equipo además de pediatra,

traumatólogo, médico internista, cirujano, odontólogo y fisioterapista; quienes trabajaran

en forma conjunta para evitar los procesos de hemartrosis a repetición o en su

consecuencia final la artropatía hemofílica que conlleva a la minusvalía del individuo.

Continuar fortaleciendo la atención primaria profiláctica con responsabilidad y eficacia a

nivel familiar.

86

CAPITULO IV

4. MARCO PROPOSITIVO

4.1 TÍTULO

Guía Clínica para el Tratamiento de la Hemofilia.

4.2 INTRODUCCIÓN

Actualmente en nuestro país existe el Ministerio de Salud Pública tiene el programa de

administración de factor ya sea como profilaxis o por tratamiento al presentar

sintomatología clínica, al que tiene acceso todos los pacientes hemofílicos de forma

gratuita, el inconveniente con este programa es que tanto pacientes como personal médico

tienen dificultades con la administración de factor; ya que el paciente no sabe que su

administración debe ser uno o dos veces por semana al presentar sintomatología clínica y

que al no presentar ningún signo o síntoma no requiere del factor pero aun así se le

administra y así aumenta su riesgo de desarrollar inhibidores. El otro problema de este

programa es la falta de factor para cada paciente que lo requiere por provincia ya que como

no se tiene un número exacto de paciente por provincia el lote de factor para cada uno es

escaso e insuficiente para poder abarcar a todos los pacientes hemofílicos.

Lo que se propone con este estudio es que el paciente sea cociente de su enfermedad y de

cómo se debe administrar o no el factor necesario para su sintomatología clínica, además

de poner en conocimiento del personal médico de que todo paciente hemofílico debe tener

cierto cuidado y normas especiales para cada uno, además de que antes de administrar

87

factor al paciente poder realizar un examen físico adecuado para poder dar un diagnostico

preciso y correcto y ahí poder asesorar al paciente para que acuda a la semana cuantas

veces debe acudir a la casa de salud para su administración y así poder tener un buen

tratamiento y que su sintomatología clínica se la pueda mantener bajo control.

4.3 DESARROLLO DE LA PROPUESTA

Esta guía clínica para el tratamiento del paciente hemofílico va dirigido al Servicio de

Emergencia de todas las casa de salud que tiene a cargo el programa de profilaxis y

reposición de factor del paciente hemofílico en especial al personal médico quien es el

primero en tener contacto con el paciente.

La presente guía tiene como propósito optimizar el tiempo y los recursos humanos y

médicos para la atención del paciente hemofílico en la que con el tiempo adecuado se

pueda lograr, una valoración adecuada para saber el tipo de hemofilia, la cantidad

adecuada de factor que necesita además un apoyo psicológico para el paciente que padece

la enfermedad y su familia; con el objetivo de poder llevar una vida normal y libre de

hemorragias frecuentes.

4.4 OBJETIVOS

4.4.1 General

Establecer una guía con información básica para el manejo clínico de paciente que van a

ser atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital Docente Ambato.

88

4.4.2 Específicos

Proporcionar una guía clínica de tratamiento de la hemofilia que permita que la

atención del paciente sea efectiva en el Servicio de Emergencia.

Mejorar la sobrevida, capacidad funcional, y calidad de vida del paciente hemofílico.

Optimizar el manejo integral del paciente hemofílico mediante la atención eficaz y

oportuna basándose en un protocolo de manejo clínico con la mejor evidencia

científica.

Mejorar el uso racional de recursos, y la coordinación del equipo médico en la atención

de estos pacientes.

89

GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA

HEMOFILIA

La hemofilia se caracteriza por tener varios defectos en el gen del factor VIII; estas pueden

ser reordenamientos genéticos, mutaciones, inversiones, sobrecruzamientos, etc.

La Hemofilia proviene del griego haîmaphylon-ia que significa hemo y del

griego philia que significa amistad, aficción; es una enfermedad hereditaria caracterizada

por la incapacidad de la sangre para formar coágulos. Esta enfermedad conocida también

como: Diátesis hemorrágica es exclusiva del sexo masculino, pero se transmite por la

madre.22

Esta enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad de la sangre para formar

coágulos produce un exceso de sangrado incluso con lesiones leves.

CUADRO No. 1.- Gravedad de la Hemofilia

GRAVEDAD

Nivel de

factor

VIII/IX

U/dl

Cuadro Clínico Tiempo de

coagulación

Tiempo de

Tromboplastina

Parcial

GRAVE 0-2

Hemorragia

espontanea desde la

infancia precoz Prolongado Prolongado

Hemartrosis

MODERADA 2-5

Hemorragia

espontanea Normal Variable

Hemartrosis

ocasionales

LEVE 2-25

Hemorragias

secundario a

traumatismo o cirugía

Normal Variable

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente: LEE, Richard. Et al (1998), Wintrobe Hematología Clínica, 9 ena ED, Sao Paulo.

22 BEUTLER, Ernest. et al. (2005), Hematología, Marban Libros, 6 eta ED, Madrid

90

CUADRO No. 2.- Clasificación de la Artropatía Hemofílica

Grado I Sinovitis transitoria, recuperación total.

Grado II Sinovitis permanente, aumento del diámetro articular, engrosamiento sinovial y

disminución del arco de movimiento.

Grado III Artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular.

Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea.

Elaborado por: María Gabriela Mora. Fuente:

SABRAFEN, J. et al (2008), Hematología Clínica, 5 ta ED, Madrid.

FIGURA No.1.- Proceso de Hemartrosis.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente:http://felipe-alcolea.blogspot.com/2010/05/enfermedades-no-infecciosas.

91

TRATAMIENTO

1. TERAPIA DE REEMPLAZO

a. Concentrados Liofilizados de Factores de Coagulación (Factor

antihemofílico, FAH)

Esta es la primera opción para la reposición faltante de actor en el paciente hemofílico,

además de ser una de las alternativas más fáciles y rápidas de reposición. Estas cualidades

han permitido que el tratamiento sea domiciliario con la consiguiente mejora de calidad de

vida no solo para el enfermo sino para toda su familia.

El envase de los concentrados liofilizados tiene especificado el tipo de Factor que contiene,

presentación, potencia, fecha de expiración, lote, fabricante. Contiene el frasco ampolla

(vial) con el liofilizado, un segundo frasco que corresponde al diluyente y las instrucciones

de su preparación, que siempre deben ser revisadas si se cambia de marca del producto.

b. Crioprecipitado

En caso de no haber en la Unidad Operativa liofilizados se utiliza crioprecipitados para

tratamiento de hemofilia A. Una unidad de crioprecipitado contiene de 80 a 100 U de

factor VIII, una proporción similar de factor Von Willebrand, fibrinógeno (150 a 250 mg)

y Factor XIII.

c. Plasma Fresco Congelado

Contiene todos los factores de coagulación, junto con los anticoagulantes naturales. En

teoría cada ml equivale a una unidad de factor de coagulación. Se debe usar como último

recurso y tomar muy encuentra que esta opción de tratamiento requiere mayor cuidado y

vigilancia médica.

92

Condiciones en las que se puede utilizar terapia de reemplazo.

Profilaxis primaria.

Es el tratamiento sustitutivo continuado de larga duración , mediante la administración

endovenosa de factor por aproximadamente 2 o 3 veces por semana ( 42 a 46 semanas al

año) que se puede iniciar antes de su primera hemartrosis (antes de los dos años de edad) o

desde que ya presento su primera hemartrosis independientemente de su edad.

Profilaxis secundaria.

Es el tratamiento sustitutivo, de corta duración, mediante administración endovenosa; se la

utiliza por periodos cortos es decir de 6 a 8 semanas, y en pacientes que ya se ha iniciado el

daño articular. La profilaxis secundaria resulta beneficiosa ya que reduce la tendencia

hemorrágica, mejora la calidad de vida en niños y retrasa e incluso revierte la progresión

de las lesiones.

Dosificación

En HA

Dosis bajas de FVIII, 5-10 UI/Kg de peso, 2 ó 3 veces por semana.

Dosis intermedia de FVIII, 15-25 UI/Kg de peso, 2 ó 3 veces por semana.

En HB

30-50 UI/Kg de peso, 1 ó 2 veces por semana.

No antes de la primera hemorragia.

Escalada de dosis en función de los episodios hemorrágicos.

93

Hemorragias de alto riesgo vital

En este tipo de hemorragias se incluye a todo paciente que presente una hemorragia activa

proveniente de las siguientes zonas corporales:

1. Hemorragias del SNC.

2. Hemorragia gastrointestinal.

3. Perforación de un órgano abdominal o hematoma subcapsular.

4. Síndrome compartimental agudo.

5. Hemorragia ocular.

Dosificación:

Hemofilia A

Factor VIII 50 UI/Kg IV c/8-12h.

Hemofilia B

Factor IX 100-120 UI/Kg IV c/8-12h.

Se recomienda mantener los niveles plasmáticos de factor por lo menos por 15 días, para

que no haya hemorragias recidivantes.

Estrategias de dosificación para hemorragias en el SNC

La estrategia de dosificación de CFC para el tratamiento de hemorragias en el SNC en

casos de hemofilia A y B se fundamentan en tres importantes principios:

1. Infundir cantidades suficientes con el objeto de garantizar una concentración

fisiológica normal inicialmente (por lo menos 100% dentro del rango normal).

2. Infundir tan frecuentemente como sea necesario a fin de garantizar que la

concentración de FVIII o FIX nunca disminuya hasta concentraciones no

fisiológicas.

3. Monitorear las concentraciones de FVIII o FIX tan frecuentemente como sea

posible para garantizar que se alcancen dichas concentraciones fisiológicas.

94

2. TERAPIA ALTERNATIVA

a. Desmopresina (DDAVP)

Es un análogo sintético de la vasopresina. Aumenta tres a cinco veces los niveles

plasmáticos de Factor VIII y Factor von Willebrand, con un rango de 1,5 a 20 veces,

secretándolo desde los sitios de depósito.

Indicaciones

Se usa ampliamente en personas con hemofilia tipo A variedad leve, en portadoras

sintomáticas de hemofilia A y en Enfermedad de von Willebrand tipo I.

Se recomienda antes de usarla, realizar una prueba de respuesta, “Prueba de DDAVP”, la

que confirma el aumento esperado del Factor deficiente. Esta prueba consiste en la toma de

una muestra basal para la cuantificación del Factor VIII. Se infunde luego DDAVP en

dosis de 0,3 microgramos / kg diluida en 50 a 100 ml de suero fisiológico. Se infunde por

vía IV lento en 30 minutos.

A la hora, se toma una segunda muestra para cuantificar la respuesta. Existen pacientes en

los cuales tras su administración no muestran aumento de Factor y por tanto, se les

denomina “no respondedores”. Otra manera indirecta de medir respuesta, no ideal, es

medir la corrección de TTPA cuando éste se presenta alargado pre y post administración.

Presentación endovenosa

Ampollas de 15 microgramos de acetato de Desmopresina por ml.

Dosis

Su dosis es de 0,3 - 04 ug/kg c/24 hrs. La dosis a administrar debe diluirse en 50 a 100 ml

de suero fisiológico y ser infundida entre veinte a treinta minutos para evitar reacciones

adversas. Su efecto dura entre ocho y diez horas.

95

Presentación Inhalatoria intranasal

No disponible en Chile Inhalador de 150 ug/puff.

Dosis

150 ug en una fosa nasal para niños mayores de 5 años. 150 ug en cada fosa nasal para

adultos.

Frecuencia de administración

Cada 24 horas una vez al día. Se recomienda evaluar respuesta si se desea utilizar por más

de tres días seguidos, por riesgo de taquifilaxis.

Contraindicaciones

Pacientes con angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión

arterial, insuficiencia renal, Enfermedad de von Willebrand tipo IIB y en menores de dos

años.

3. TERAPIAS COADYUVANTES

Este tipo de terapia se caracteriza por mantener el coagulo por un tiempo mayor al

fisiológico. Cabe recalcar que este tipo de terapia no se la utiliza como primera opción más

bien como ayuda para la terapia de reposición.

a. Antifibrinolíticos

Ácido tranexámico.

Presentación

1. Cápsulas 250 mg.

2. Comprimidos 500 mg.

3. Ampollas inyectables 1.000 mg.

96

Vía de administración

Oral, intravenosa, tópica (en mucosas se puede utilizar la presentación en ampolla)

Dosis

Oral o intravenosa 30 a 50 mg / kg /día. Por aproximadamente 5 a 10 días.

Indicaciones

Epistaxis, gingivorragias, hematurias bajas demostradas, procedimientos diagnósticos

cruentos o invasivos e intervenciones quirúrgicas y dentales. No debe administrarse en

conjunto con complejo protrombínico activado.

Contraindicaciones

Hematuria alta, por la posibilidad de aumentar la sintomatología dolorosa.

b. Sellantes de Fibrina

Los sellantes de fibrina son derivados sanguíneos y agentes farmacológicos. Su uso ha

aumentado recientemente como un medio de mejorar la hemostasia quirúrgica y prevenir

las transfusiones alogénicas y su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y

como tejido adhesivo.

Los sellantes de fibrina combinan una fuente de fibrinógeno con Factor XIII y forman

coágulo cuando se agrega trombina en presencia de calcio constituyendo una

recapitulación de los mecanismos de coagulación normal.

97

c. Analgesia para el Manejo del Dolor Agudo

1. Se recomienda el uso de paracetamol, dipirona, tramadol, clonixinato de lisina y

derivados Cox-2.

2. Se recomienda no usar antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como el

Naproxeno, diclofenaco, Ibuprofeno y derivados, ya que al inhibir la función

plaquetaria potencian el sangrado.

3. Si el dolor es muy intenso en el post-operatorio y no remite, utilizar bloqueos

regionales y excepcionalmente opioides.

4. Está contraindicado el uso de ácido acetil salicílico o cualquiera de sus derivados.

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA HEMOFILIA

Una vez diagnosticado es importante la derivación a un centro de tratamiento especializado

que debe contar con un equipo multidisciplinario para enfrentar el tratamiento integral de

esta enfermedad, que incluye tanto al paciente como a su familia. El tratamiento integral en

un centro especializado en Hemofilia permite una mejor utilización de recursos

terapéuticos y además disminuye las hospitalizaciones, el ausentismo laboral y escolar y la

mortalidad.

Según la Federación Mundial de la Hemofilia, un Centro especializado en Hemofilia

debería contar al menos con:

Un equipo multidisciplinario:

1. Hematólogo especialista en Hemofilia.

2. Enfermera especialista en la atención de pacientes hemofílicos.

3. Kinesiólogo o rehabilitador.

4. Asistente Social.

Un laboratorio clínico especializado para efectuar, al menos, cuantificación de FVIII y IX

e inhibidores de Factores.

98

Debe contar además con fluida derivación a :

1. Traumatólogo.

2. Fisiatra.

3. Dentista.

4. Terapeuta ocupacional.

5. Infectólogo.

6. Genetista.

Recomendaciones

La federación mundial de la hemofilia ha dividido en tres categorías el listado de deportes:

Más recomendados, recomendados y los que llevan a riesgo

Categoría A: Recomendable

Categoría B: Permitidos con supervisión y profilaxis

Categoría C: No recomendado

99

CUADRO No. 3.- Deportes recomendables para pacientes hemofílicos.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente:Federación Mundial de Hemofilia.

100

CUADRO No. 4.- Dosis según tipo de lesión

Tipo de

Lesión

Hemofilia

A

Hemofilia

B Comentario

Muscular

menor 30 UI/ kg 50 UI/Kg

Muscular

mayor 50 UI/Kg 75 UI/Kg

Tener en cuenta que

Hemorragias de pantorrilla y

antebrazo pueden ser sangrados

profusos que pueden llegar a la

pérdida del miembro.

Mucosa oral y

dental 30 UI/Kg 50 UI/Kg

Epistaxis 30 UI/Kg 50 UI/Kg El tratamiento antifibrinolítico

ayuda a que no ocurra

recurrencias.

Gastrointestinal 50 UI/Kg 75 UI/Kg

Genitourinario 50 UI/Kg 75 UI/Kg Tratamiento antifibrinolítico

contraindicado en hematuria.

SNC 75 UI/Kg 125 UI/Kg Control por neurocirugía

Cirugía 50-75

UI/Kg 75-125

UI/Kg

Previo a la cirugía debe ser

evaluado por hematólogo

estrictamente.

Elaborado por: María Gabriela Mora.

Fuente:http://www.scielo.br/scielo.php.

101

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE HEMOFILIA

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

VALORACIÓN

HEMORRAGIA

PROCESO

PROFILÁCTICO

NO SI

SIN RIESGO

VITAL

CON RIESGO

VITAL

PRIMARIA SECUNDARIA

DOSIS:

HA: Dosis Bajas FVIII de 5 a

10 UI/kg dos a tres veces por

semana.

HB:FIX de 30 a 50 UI/kg dos

a tres veces por semana.

DOSIS:

HA: Dosis Intermedia FVIII

de 15 a 25 UI/kg cada 12

horas.

HB: FIX de 30 a 50 UI/kg

cada 12 horas.

DOSIS:

HA: Dosis Altas FVIII de 50

UI/kg cada 8 horas en

infusión continua.

HB: FIX de 100 a 120 UI/kg

cada 8 horas en infusión

continua.

CONTROL CON

ESPECAILISTA

Elaborado por: Ma. Gabriela Mora R.

102

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