universidad regional autÓnoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA
TEMA:
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN FOTOTERAPIA EN EL HOSPITAL
FRANCISCO DE ORELLANA
AUTORA: LLANGARÍ CANDO MIRIAN ALEXANDRA
ASESORA: MSc. Dra. FONSECA DÍAZ GRIMANEZA MIGUELINA
AMBATO-ECUADOR
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita LLANGARI CANDO MIRIAN ALEXANDRA,
estudiante de la carrera de Enfermería la facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN FOTOTERAPIA EN EL HOSPITAL
FRANCISCO DE ORELLANA”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con
todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su
presentación.
Ambato, Septiembre de 2016
DRA. FONSECA DÍAZ GRIMANEZA MIGUELINA MSC
ASESORA
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, LLANGARI CANDO MIRIAN ALEXANDRA, estudiante de la carrera de
Enfermería la facultad de Ciencias Médicas, , declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de
LICENCIADA EN ENFERMERÍA, son absolutamente originales, auténticos y
personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre de 2016
Srta. LLANGARI CANDO MIRIAN ALEXANDRA
CI. 1500865504
AUTORA
DERECHOS DE AUTOR
Yo, LLANGARI CANDO MIRIAN ALEXANDRA, declaro que conozco y
acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la
Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente
textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La
propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos,
proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por
cuenta de ella;
Ambato, Septiembre de 2016
Srta. LLANGARI CANDO MIRIAN ALEXANDRA
CI. 1500865504
AUTORA
DEDICATORIA
Dedicado a Dios por ayudarme al darme su bendición día tras día, mientras daba un
paso adelante en la culminación de mis estudios y cumplir con una meta más.
A mis padres por el ser el apoyo incondicional y ser los mejores consejeros para
terminar mis estudios y ser una mejor persona cada día.
A mis hermanos y mi amado esposo que con todo su apoyo me han dado las fuerzas
para seguir adelante.
Alexandra
AGRADECIMIENTO
Agradecida con la vida y con Dios por darme la oportunidad de superarme, a todas
las personas que me han guiado y motivado a terminar mis metas propuestas.
Un agradecimiento especial a la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES” que mediante sus excelentes profesores me han brindado el
conocimiento necesario en el transcurso de la carrera.
A mis compañeros que han sido más que amigos ya que en clases han sabido
compartir sus conocimientos para que todos sigamos adelante cuando lo hemos
necesitado.
Alexandra
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PORTADA
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CONTENIDOS
ÍNDICE DE ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN EJECUTIVO.
EXECUTIVE SUMMARY
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 3
Formulación del problema ...................................................................................... 4
Delimitación del problema ...................................................................................... 4
Identificación de la línea de investigación .............................................................. 4
Objetivos ................................................................................................................. 5
Objetivo general ...................................................................................................... 5
Objetivos específicos .............................................................................................. 5
Idea a defender ........................................................................................................ 5
Variables de investigación ...................................................................................... 5
Variable dependiente ............................................................................................... 5
Variable independiente............................................................................................ 6
Justificación del tema .............................................................................................. 6
Metodología investigativa ....................................................................................... 6
Resumen de la estructura de la tesis ........................................................................ 7
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 9
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 9
1.1 Ictericia .............................................................................................................. 9
1.1.1 Definición ....................................................................................................... 9
1.1.2 Etiología de Ictericia ...................................................................................... 9
1.1.3 Fisiología de la Ictericia ............................................................................... 10
1.1.4 Generalidades ............................................................................................... 13
1.1.5 Hiperbilirrubinemia Neonatal ...................................................................... 15
1.1.6 Causas de la Ictericia .................................................................................... 17
1.1.7 Tratamiento de la Ictericia ........................................................................... 21
1.2 Fototerapia....................................................................................................... 24
1.2.1 Historia de la fototerapia .............................................................................. 24
1.2.2 Metabolismo de bilirrubina .......................................................................... 25
1.2.3 Pautas para fototerapia en Neonatos ............................................................ 27
1.2.4 Factores importantes para la eficacia de la fototerapia ................................ 28
1.3 Atención de enfermería al neonato ................................................................. 30
1.3.1 Atención de enfermería a neonatos con tratamiento de fototerapia ............ 31
1.4 Guía de procedimiento .................................................................................... 33
1.5 Análisis ............................................................................................................ 34
1.5.1 Macro………. .............................................................................................. 34
1.5.2 Meso…. ........................................................................................................ 35
1.5.3 Micro… ........................................................................................................ 36
1.6 Conclusiones parciales .................................................................................... 36
CAPÍTULO II ....................................................................................................... 37
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .... 37
2.1 Selección del área de investigación................................................................. 37
2.2 Tipo de estudio ................................................................................................ 37
2.3 Población y muestra ........................................................................................ 38
2.3.1 Población ...................................................................................................... 38
2.3.2 Muestra ......................................................................................................... 38
2.4 Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección de datos ...................... 38
2.4.1 Métodos ........................................................................................................ 38
2.4.2 Técnicas........................................................................................................ 39
2.4.3 Instrumento .................................................................................................. 39
2.5 Procedimiento para la recolección de datos .................................................... 40
2.6 Consideraciones éticas .................................................................................... 40
2.7 Análisis e interpretación de resultados. ........................................................... 41
2.7.1 Tabulación de encuesta realizada a los enfermeros/as del Área de
Neonatología del HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA ........................... 41
2.8 Conclusiones parciales .................................................................................... 52
CAPITULO III ...................................................................................................... 53
MARCO PROPOSITIVO ..................................................................................... 53
3.1.- Propuesta ....................................................................................................... 53
3.2.- Objetivos de la propuesta .............................................................................. 53
3.3.- Contenido ...................................................................................................... 53
3.3.2.- Definición .................................................................................................. 54
3.3.3.- Indicaciones ............................................................................................... 55
3.3.4.- Desarrollo de la propuesta ......................................................................... 55
3.3.5.- Validación .................................................................................................. 69
CONCLUSIONES GENERALES ........................................................................ 70
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 71
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo N° 1. Formato de la encuesta ...................................................................... 5
Anexo N° 2. Fotografías ......................................................................................... 6
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Uso del antifaz negro en el neonato que recibe fototerapia ..................... 41
Tabla 2 Cuidados al neonato dentro de un período ............................................... 42
Tabla 3 Neonato permanece desnudo durante la fototerapia ................................ 43
Tabla 4 Retira el antifaz de sus ojos...................................................................... 44
Tabla 5 Permite el contacto físico mostrando afectividad al neonato ................... 45
Tabla 6 Control de la temperatura ......................................................................... 46
Tabla 7 Color y estado de la piel ........................................................................... 47
Tabla 8 Registra actividades de neonatos en historia clínica ................................ 48
Tabla 9 Manillas de identificación ........................................................................ 49
Tabla 10 Control de bilirrubina del neonato ......................................................... 50
Tabla 11 Controla y reporta los efectos secundarios ............................................ 51
Tabla 12 Garantía de la historias clínicas ............. ¡Error! Marcador no definido.
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1. Factores importantes para la eficacia de la fototerapia.................. 29
Gráfico N° 2. Ictericia. Coloración amarillenta de piel y mucosas con valores Br >
2mg% .................................................................................................................... 14
Gráfico N° 3. Harrison principios de medicina interna ........................................ 15
Gráfico N° 4. Mantiene cubierto los ojos del neonato ......................................... 41
Gráfico N° 5. Cuidado al neonato frotando y lubricando¡Error! Marcador no
definido.
Gráfico N° 6. Neonato permanece desnudo durante la fototerapia .............. ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 7. Retira el antifaz de sus ojos ........... ¡Error! Marcador no definido.
Gráfico N° 8. Permite el contacto físico mostrando afectividad al neonato ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 9. Controla la temperatura ................. ¡Error! Marcador no definido.
Gráfico N° 10. Observa la coloración y el estado de la piel del neonato ..... ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 11. Realiza las anotaciones correspondientes en la historia clínica
............................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Gráfico N° 12. Identificación del neonato y de los ciclos de fototerapia .... ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 13. Vigila que se realicen los controles de bilirrubinas ............. ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 14. Controla y reporta de inmediato los efectos secundarios .... ¡Error!
Marcador no definido.
Gráfico N° 15. Plan de atención de enfermería permanezca a la vista ........ ¡Error!
Marcador no definido.
RESUMEN EJECUTIVO.
Antecedentes. La ictericia es uno de los problemas más frecuentes en recién
nacidos lo que deriva en cuidados especiales los primeros días de vida hasta su
recuperación lo que implica la preocupación de los padres y familiares. Se considera
un problema de salud debido a la posible morbilidad del neonato. Por lo que es
necesario conocer los factores asociados a este problema social y sugerir una
solución mediante una guía de procedimiento destinada para el área de
neonatología.
Objetivo general. Diseñar una guía de procedimiento dirigida al personal de
enfermería relacionada con la atención en la ictericia neonatal tratada con
fototerapia en el Hospital Francisco de Orellana.
Metodología. Se realizó una recopilación de datos mediante la encuesta dirigida a
las enfermeras del Hospital Francisco de Orellana que trabajan en el área de
neonatología, al aplicar un cuestionario que consta de 11 preguntas.
Resultados. Se evidencia que el personal que labora tiene falencias en la atención
al neonato sometido a fototerapia, con cuidados no muy adecuados evidencia de
falta de un procedimiento que guie cuando se aplique la fototerapia en los neonatos.
Discusión. De los resultados obtenidos se ve la necesidad de una guía de
procedimiento para fototerapia como propuesta la cual es aportar conocimientos
que integren todos los criterios y necesidades del neonato, que guíen a los
profesionales involucrados para garantizar una atención de mejor calidad.
PALABRAS CLAVE: Fototerapia / Ictericia / Guía / Procedimiento /
Neonatología
EXECUTIVE SUMMARY
Background. Jaundice is one of the most common problems in newborns which
results in special care the first days of life until recovery which involves the
concerns of parents and family. It is considered a health problem due to possible
neonatal morbidity. So it is necessary to know the factors associated with this social
problem and suggest a solution through a procedural guide intended for the area of
neonatology.
General objective. Designing a procedural guide for staff nursing care related to
neonatal jaundice treated with phototherapy Francisco de Orellana Hospital.
Methodology. Data collection was conducted by survey of nurses Francisco de
Orellana Hospital working in the area of neonatology, applying a questionnaire
consisting of 11 questions.
Results. It is evident that the staff working has gaps in care newborn under
phototherapy with proper care not evidence of lack of a procedure to guide when
applied phototherapy in neonates.
Discussion. From the results is the need for a procedural guide for phototherapy as
a proposal which is to provide knowledge that integrate all the criteria and needs of
the newborn, to guide the professionals involved to ensure better quality care.
KEYWORDS: Phototherapy / Jaundice / Guide / Procedure / Neonatology
1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Varias son las investigaciones que abordan el tratamiento de fototerapia en los
recién nacidos, entre estas se encuentran:
Título: Frecuencia de hiperbilirrubinemia neonatal en el hospital José Carrasco
Arteaga de julio de 2010 a junio de 2011.
Autor: Quesada Cali, Diana
Arbulú Maúrtua, Pierre
Fecha de publicación: 2011
Investigación realizada por Quesada & Arbulú, con el título “Frecuencia de
Hiperbilirrubinemia neonatal en el Hospital José Carrasco Arteaga, de Julio de 2010
a Junio de 2011”, el objetivo de este trabajo consistió en conocer la frecuencia de
hiperbilirrubinemia neonatal en recién nacidos ingresados al servicio de
Neonatología del Hospital del Seguro Social de Cuenca José Carrasco Arteaga de
Julio de 2010 a Junio de 2011 y su distribución por peso, por sexo y por edad
gestacional de los neonatos. Desarrollándose por medio de una recopilación de
datos observados en el servicio de Neonatología del Hospital José Carrasco Arteaga
de todos los pacientes con diagnóstico de hiperbilirrubinemia neonatal patológica
que recibieron tratamiento desde Julio de 2010 a Junio de 2011 (1).
El estudio resaltó como la fototerapia es un pilar para el manejo del niño ictérico,
pues permite la disminución sérica de bilirrubina mediante el uso de luz
fluorescente, al ser la bilirrubina una de las pocas moléculas en el humano que es
foto receptora. A su vez revela los tres niveles en que trabaja, considerados como
absorción de la luz en la piel por la molécula de bilirrubina, foto conversión de la
molécula de bilirrubina a una estructura diferente y excreción por la orina y material
fecal de un producto soluble en agua (1).
Título: Protocolo de fototerapia en el neonato
Autores: Rosa María Ossorio Martínez
2
Nieves Martin González
Cándida Sánchez González
Por consiguiente se describe el documento de un Protocolo de fototerapia en el
neonato, por los autores Ossorio & González, el documento muestra como la
fototerapia es un tratamiento eficaz en los niños con ictericia y además empleada
como profilaxis en los grandes prematuros. El protocolo dio a conocer y sentó las
bases de un procedimiento que es habitual en las unidades de Neonatología, como
lo demuestra el hecho que en el 2010 el 24% de los niños ingresados en el Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete han sido tratados con fototerapia. Siendo
fundamentales los cuidados de enfermería adecuados en función de mejorar la
eficacia y para prevenir las complicaciones del tratamiento por fototerapia.
A su vez permite establecer como la administración de la fototerapia no solo
depende de las cifras de bilirrubina, sino de la edad de vida, de la edad gestacional
al nacer y del estado clínico del niño. El protocolo describe todo el procedimiento
del tratamiento, así como los cuidados de enfermería relacionados (2).
Artículo de revisión: Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia
neonatal.
Autores: M. Durán, J. A. García y A. Sánchez
Recibido 19 agosto 2014; aceptado 3 noviembre 2014
Los autores Durán; García & Sánchez, realizaron una investigación con el tema
“Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal” con el objetivo de
identificar las mejores evidencias para mejorar el uso y la efectividad de la
fototerapia en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal realizaron una
búsqueda de artículos publicados de 2007 a 2014. Siendo los resultados más
significativos (3).
Título: Ictericia clínica en neonatos y correlación con valores séricos de bilirrubina.
Hospital José María Velasco Ibarra. Tena 2010.
3
Autor: Patricia Nataly Ortiz Bonilla
Año: 2010
En el ámbito nacional se encuentra la tesis de grado realizada por Patricia Nataly
Ortiz Bonilla, cuyo título “Ictericia clínica en neonatos y correlación con valores
séricos de bilirrubina. Hospital José María Velasco Ibarra. Tena 2010” se desarrolla
en el objetivo de determinar el nivel de ictericia clínica en neonatos y
correlacionarlo con valores séricos de bilirrubina en el hospital José María Velasco
Ibarra. Tena 2010, para lo cual se recolectaron datos mediante fichas y el análisis
estadísticos se realizó en Microsoft Excel (4).
Concluyendo en este estudio que de un total de 1350 recién nacidos vivos entre
noviembre del 2009 a julio del 2010 en el Hospital José María Velasco Ibarra, 40
presentaron ictericia neonatal que corresponde a un 3% de la población, además la
mayoría de casos se trató se hiperbilirrubinemia no conjugada.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El tratamiento de la ictericia en neonatos mediante fototerapia es un procedimiento
diseñado para contrarrestar o equilibrar la bilirrubina en la sangre. Es característica
de los neonatos en sus primeros días de vida con una coloración amarillenta de la
piel y mucosas producida por el depósito de la bilirrubina conocida como ictericia.
Comienza por la cara y se va extendiendo por el tronco y las extremidades conforme
va aumentando los niveles de bilirrubina.
Por lo que la fototerapia es el tratamiento de los niños con ictericia y además se
emplea como profilaxis en los grandes prematuros.
Se ha visto que en el servicio de neonatología existen algunas falencias en cuanto
al procedimiento de la fototerapia antes, durante y después del mismo como: escasa
técnicas de asepsia y antisepsia, falta de control y registro, tiempo del neonato en
la fototerapia, colocación de protección y manipulación del neonato.
4
Debido a lo anterior mencionado los cuidados de enfermería no se aplican con
eficiencia debido a la existencia de una rutina de atención por parte del personal
disminuyendo la atención individual e integral que requiere cada neonato, ya que
cada paciente reacciona de forma diferente.
De ahí que en la actualidad la ictericia sea considerada un serio problema de salud
pública, en el caso del Hospital Francisco de Orellana, no existes una capacitación
sobre el manejo del equipo, no existe un buen manejo del personal de enfermería,
no considera la altura de las luces, no realizan un buen cuidado ocular como genital,
no verifican la vida útil de las luxes, no realizan cambios de posiciones frecuentes
al niño.
Formulación del problema
¿De qué manera influye la guía de procedimientos dirigida al personal de
enfermería relacionada con la atención al neonato con ictericia tratado con
fototerapia, en la aparición de complicaciones?
Delimitación del problema
Objeto de estudio: Área de neonatología.
Delimitación espacial: La presente investigación se realizó en la atención a
neonatos con ictericia sometidos a fototerapia en el área de Neonatología en el
Hospital Francisco de Orellana.
Delimitación temporal: El presente trabajo investigativo comprende el período de
Agosto – Octubre del 2016.
Identificación de la línea de investigación
Gestión de salud y prevención de enfermedades.
5
Objetivos
Objetivo general
Diseñar una guía de procedimientos dirigida al personal de enfermería
relacionada con la atención en la ictericia neonatal tratada con fototerapia
en el Hospital Francisco de Orellana.
Objetivos específicos
Fundamentar científicamente: atención de enfermería en el neonato con
ictericia, la fototerapia como tratamiento y complicaciones.
Diagnosticar la situación actual del manejo del neonato con ictericia por el
personal de enfermería y sus posibles complicaciones.
Identificar los componentes de la guía de procedimiento dirigida al personal
de enfermería.
Idea a defender
Mediante el diseño de una guía de procedimientos dirigida al personal de enfermería
relacionada con la atención en la ictericia neonatal disminuirán las complicaciones
en el neonato atendido en el Hospital Francisco de Orellana.
Variables de investigación
Variable dependiente
Complicaciones en el neonato tratado con la fototerapia.
6
Variable independiente
Guía de procedimiento para enfermería
Justificación del tema
La presente investigación se enfocará en diseñar una guía de procedimiento dirigida
al personal de enfermería relacionada con la atención en la ictericia neonatal tratada
con fototerapia, ya que entre un 25%-50% de los recién nacidos a término (RNT) y
un porcentaje mayor en los recién nacidos pretermino (RNPT) presentan ictericia
durante la primera semana de vida y las necesidades, falencias identificadas en el
servicio de neonatología en el Hospital Francisco de Orellana.
Así el presente trabajo permitió diagnosticar la situación actual del manejo del
neonato con ictericia por el personal de enfermería y sus posibles complicaciones.
Identificar los componentes de la guía de procedimientos dirigida al personal de
enfermería. Profundizar los conocimientos teóricos sobre la atención de enfermería
en la ictericia neonatal para disminuir las complicaciones en el neonato tratado con
fototerapia, además de ofrecer una panorámica integral sobre la atención de
enfermería en el neonato con ictericia y las diferentes alternativas de tratamiento.
Los beneficiarios directos de la investigación fueron los recién nacidos y las
madres, ya que las estrategias diseñadas favorecieron la atención de enfermería,
además el beneficio para el personal de enfermería que presta servicio en la sala de
neonatología que recibirán conocimientos actualizados para elevar la calidad del
servicio que prestan.
Metodología investigativa
Para el desarrollo de la investigación es necesario definir los métodos usados que
llevarán al cumplimiento de los objetivos y la verificación de variables planteadas;
7
igualmente recopilar la información necesaria relacionada con la atención del área
de enfermería en el proceso de fototerapia a neonatos con ictericia.
El primer método utilizado fue descriptivo ya que permitió analizar como es y
cómo se manifiesta el fenómeno y sus componentes, por medio de la experiencia se
puede afirmar que los métodos de investigación descriptivos conllevan al
investigador a la aplicación de procedimientos prácticos con el objeto y los medios
de investigación que posibilitan descubrir las características fundamentales y
relaciones esenciales del objeto; son asequibles a la contemplación sensorial.
Finalmente se utilizó el método estadístico para la tabulación de toda la información
recopilada relacionada con la aplicación del instrumento.
Resumen de la estructura de la tesis
La estructura de la tesis está determinada en sus páginas preliminares por el formato
de la universidad las cuales constan de la dedicatoria, agradecimiento, índices,
resumen e introducción en la que se definen puntos esenciales como los objetivos,
el planteamiento del problema, su formulación, la delimitación, la idea a defender,
hipótesis y las variables involucradas en el tema.
Luego tiene los 3 capítulos principales:
El capítulo I consta del marco teórico en donde se analizan todas las variables y se
definen conceptos principales que involucran a las variables como son la fototerapia
y la ictericia.
Siguiendo con el capítulo II se describe en este el marco metodológico, la
metodología utilizada, el tipo de estudio, la población y la muestra a quien va
dirigida esta investigación, así como las técnicas e instrumentos para la recolección
de datos, adicionalmente se realiza el análisis y tabulación de los resultados
obtenidos de aplicar el instrumento.
8
A continuación en el tercer capítulo se desarrolla la propuesta la cual dará solución
al problema planteado con antelación.
Por último se realizan las conclusiones y recomendaciones generales, seguidas de
la bibliografía y los anexos.
9
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 Ictericia
1.1.1 Definición
Se trata de una enfermedad relacionada con la afección la cual se visualiza por una
coloración amarillenta en la piel, en los tejidos y en los fluidos del cuerpo. A
menudo, esta coloración es más visible en la piel y en la esclerótica (la parte blanca
de los ojos). El color amarillo se produce debido a la acumulación de bilirrubina en
la sangre. La bilirrubina es un pigmento que se libera en la sangre cuando se
destruyen los glóbulos rojos (5).
Por lo general es una enfermedad que afecta a los recién nacidos ya que ellos al
nacer se ven afectados por tener mayor número de glóbulos rojos del que necesitan.
Al tener glóbulos rojos que no son parte de sí mismos estos se destruyen y liberan
bilirrubina en la sangre. Es normal que los recién nacidos tengan ictericia en los
primeros días de vida. Generalmente no es perjudicial.
Según Rodríguez se identifica a la ictericia como la coloración amarillenta de piel
por causa de la bilirrubina. Cuando existe un exceso se lo conoce como
hiperbilirrubinemia y se caracteriza por sobrepasar los 5 mg/dL. Como punto inicial
para detectarlo es mediante la aplicación de presión con el dedo sobre la piel
observando el color y el tejido subcutáneo. La ictericia se muestra en la cara
inicialmente y va progresando a las extremidades además de la progresión céfalo
caudal que es útil para la valoración del grado de ictericia (6).
1.1.2 Etiología de Ictericia
La Ictericia se origina en el momento en el que se acumula la bilirrubina en la
sangre, la ictericia hemolítica se aparece cuando la desintegración de los eritrocitos
10
se produce más rápidamente y en mayor cantidad de lo normal dando lugar a una
sobreproducción de bilirrubina. Esta se presenta en enfermedades como el
paludismo, la anemia y la septicemia.
Por otro lado se encuentra la ictericia hepatocelular el cual se origina cuando existe
daño alguno en el hígado reduciendo su funcionalidad en ayudar a procesar la
bilirrubina de la sangre. Este fenómenos de observa en la hepatitis, la cirrosis del
hígado y el cáncer de hígado.
Otro factor por el cual da origen a la ictericia por lesiones del hígado es por
consumir sustancias toxicas y el alcohol.
Por otro lado se encuentra la Ictericia obstructiva la cual se produce cuando existen
cálculos biliares o inflamaciones de las vías biliares este proceso se origina en el
intestino delgado existe una obstrucción lo que hace que la bilirrubina retroceda y
se acumule en la sangre.
Finalmente la Ictericia fisiológica por lo general se produce en los recién nacidos
los cuales al no tener su hígado maduro no funciona con total fuerza para que no
haya un exceso de bilirrubina en la sangre.
En conclusión la Ictericia es una enfermedad que afecta al hígado, la sangre, la
vesícula biliar y la bilis. La ictericia puede acompañarse de otros signos y síntomas
(7).
1.1.3 Fisiología de la Ictericia
La ictericia es un signo clínico que presenta un paciente no es tanto denominado
como una enfermedad como menciona Pérez que: Es un signo clínico externo de
un proceso patológico subyacente que ocurre en algún punto de la vía fisiológica
normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cómo se
genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el
organismo (8).
11
Es decir lo que el autor explica en este apartado es cuando los glóbulos rojos
cumplen un ciclo o ya se han caducado estos se hacen débiles y se desprenden
fácilmente según van pasando por los ganglios linfáticos y el bazo, y al romperse
se libera en la sangre incluso la hemoglobina. “Los macrófagos fagocitan la
hemoglobina, degradándola en sus componentes: la globina y el grupo hemo” (8).
En la ictericia no interviene el proceso de la globina degradadas en aminoácidos ya
que es un fragmento proteico. El grupo hemo sufre dos reaccione como según indica
Pérez (8):
La oxidación catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa,
produciéndose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monóxido
de carbono.
La reducción de la biliverdina por la enzima citosólica biliverdina reductasa
en un pigmento tetrapilórico de color amarillo, la bilirrubina. Cada día se
generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.
Al romperse el grupo hemo se produce la bilirrubina.
Como informa Núñez: Sin embargo, aproximadamente el 20 % proviene de otras
fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras
proteínas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y
los citocromos. La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por
lo que en la sangre se asocia a una proteína plasmática, la albúmina sérica, para
permitir su transporte hacia el hígado. Una vez allí, la bilirrubina se conjuga con
el ácido glucurónico, formando diglucurónido de bilirrubina (o simplemente
"bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reacción es catalizada
por la enzima UDP-glucurónido transferasa (9).
12
La eliminación de la bilirrubina conjugada se realiza por medios de los conductos
biliares císticos el cual une a la vesícula biliar con la unión de los conductos
colédoco y hepático así produce la bilirrubina:
La urobilinógeno en un 20% la cual es obsorbida por las células intestinales la cual
se desplaza por la sangre hasta llegar al hígado así se vuelve a separarse el 5%que
será expulsado por la bilis y el resto 15% se convertirá en urobilina que expulsa por
los riñones, este es el causante del color que adquiere la orina. Por otra parte está la
estercobilinas en un 80% las cuales se expulsan por las heces.
Manifiesta Jeffrey & McDonagh que: Un nivel lo suficientemente elevado de
bilirrubina puede llevar a una encefalopatía por bilirrubina y, en consecuencia, a
kernícterus, lo cual puede provocar devastadoras discapacidades permanentes del
neurodesarrollo.3 Afortunadamente, gracias a las intervenciones actuales no suelen
presentarse secuelas de tal gravedad con frecuencia. Dado que la ictericia neonatal
es tan común, muchos neonatos (de los cuales la mayoría no se verían afectados)
son supervisados y tratados para prevenir los daños significativos que podrían
aparecer en unos pocos casos. Según los datos obtenidos en 11 hospitales de la
región norte de California dentro del sistema médico Kaiser Permanente y en los
18 hospitales del sistema Intermountain Health Care, es posible sugerir que el nivel
de bilirrubina sérica total es de 20 mg por decilitro (342 µmol por litro) o más en
aproximadamente 1 a 2% de los bebés nacidos con una edad (10).
Los recién nacidos con este síntoma clínico se observan en buen estado con ello no
quiere decir que se le dejara de revisar sino al contrario ya que puede estar afectando
al sistema nervioso. Ya que al producirse una gran cantidad de bilirrubina llega a
provocar diferentes problemas en el sistema nervioso dando lugar a las diferentes
discapacidades por ello los estudios realizados determinan que un neonato debe
estar en continuo cuidado para prevenir dicha enfermedad.
13
1.1.4 Generalidades
Tras el metabolismo del grupo hemo el cual provoca la bilirrubina y su efecto debe
tener en cuenta que la pigmentación amarillenta se debe al consumo de varios
alimentos que contienen caroteno, quina crina o licopeno. “De los 250 a 300
mgs/día de bilirrubina que se producen, una proporción del 70% es resultado de la
desintegración reticuloendotelial de los eritrocitos envejecidos”. Para que el hígado
expulse la bilirrubina hay varia etapas en primero lugar dentro donde se encuentra
los hepatocitos en portadores membranales específicos. Por consiguiente este se
une con moléculas de glucoronato. Y finalmente la bilirrubina pasa por el conducto
biliar en donde otra proteína la expulsa hacia el interior de estos conductos por
donde la bilirrubina será expulsada por medio de las heces mientras otra pequeña
parte que se conjugo se dirigen hasta el urobilinógeno, que se resorbe y elimina por
la orina (11).
En resumen de los mencionado anteriormente la Ictericia sucede en la presencia de
hiperbilirrubinemia esto se produce por.
Enfermedad hepática
Enfermedad hemolítica
Informa Kramis que:
Las concentraciones normales son de 0.4 +- 0.2 mgs/100 ml
95% corresponde a bilirrubina no conjugada
Hiperbilirrubinemia
Concentración de BT mayor a 1.5 mgs/100 ml
BI > 1.0 mgs/100 ml
BD > 0.3 mg/100 ml
La hiperbilirrubinemia se separa en dos clases:
No conjugada
Conjugada
14
Cuando el color se presenta de manera verdosa, esto quiere decir que
es elevada la evolución, y esto se debe a que el cambio de bilirrubina
en biliverdina por oxidación.
En el caso de que la orina tenga el color obscuro es porque la
bilirrubina ha sufrido un aumento y está expulsando la bilirrubina
conjugada.
Los niveles de bilirrubina sérica se elevan cuando hay un
desequilibrio entre (12):
Ictericia. Coloración amarillenta de piel y mucosas con valores Br > 2mg%
Fuente: Isselbacher (13).
15
HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA
Fuente: Kramis (12)
1.1.5 Hiperbilirrubinemia Neonatal
La hiperbilirrubinemia se produce cuando hay un exceso de bilirrubina en la sangre
y esto con lleva a la ictericia. La hiperbilirrubinemia se presenta por lo general en
neonatos, si esta enfermedad no es detectada con anticipación puede resultar
perjudicial para el niño ya que llega afectar al cerebro del recién nacido. La
concentración de bilirrubina va aumentando en un recién nacido desde el momento
que ha nacido, alcanza al máximo de los terceros días de vida y disminuyendo
llegando alcanzar valores normales entre los 7 o 10 días. “El recién nacido normal
produce alrededor de 6 a 8 mg/kg/día de bilirrubina (2.5 veces la tasa de producción
de bilirrubina del adulto)” (14).
Esta enfermedad se presenta en el 50% de los recién nacidos presentando a sus
pocos días de vida síntomas de Ictericia. La hiperbilirrubinemia es muy habitual de
entre los neonatos por sus diversos trastornos provocados por este fenómeno.
16
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIÉN NACIDOS.
CLASIFICACIÓN
GENERAL
SOBRE PRODUCCIÓN SUBSECRECIÓN
Hiperbilirrubinemia
Trastorno de la
maduración
Circulación entero
hepática exagerada
Alimentación materna
Galactosemia
Hipotiroidismo
Hipermetioninemia
Obstrucción toxica
Hiperbilirrubinemia
Trastorno
hematológico
(adquirido)
Incompatibilidad de
grupo sanguíneo feto-
materna ABO ,Rh.
Transfusión materno-
fetal o feto-fetal
Galactosemia
Hemólisis inducido por
dogas
Hiperbilirrubinemia
Trastorno
hematológico
(congénito)
Esferocitosis hereditaria
Sangre extravascular,
petequias, hematoma,
hemorragias
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Trastorno hepático
(congénito)
Daño hepato celular
secundario a trastornos
metabólicos
Disminución de la
capacidad hepática(
fármacos)
Disminución de la
conjugación de bilirrubina
Fuente: Burelo (14)
Como anteriormente se ha mencionado el hígado es el órgano que absorbe la
bilirrubina la cual se transforma a proteína para luego ser expulsada por medio de
la orina o las heces, sin embargo en los neonatos este proceso se ralentiza o
simplemente no hayan producido suficientes cantidades de proteínas para poder
eliminar la bilirrubina apropiadamente. Por ello es que se causa la ictericia, donde
los recién nacido presentan síntomas como la piel amarillenta a la vez de la parte
blanca de sus ojos a esto se lo denomina como ictericia fisiológica (normal) es decir
no se trata.
17
Otro de los causantes de este síntoma es por la falta de leche materna que ha
ingerido el recién nacido los cual no le ayuda a eliminar la bilirrubina. “Esto puede
provocar un aumento anormal en los niveles de la bilirrubina sin cambios en la
sangre de los bebés recién nacidos, una afección denominada Tipos de Ictericia
Neonatal hiperbilirrubinemia neonatal” (15).
1.1.6 Causas de la Ictericia
Como se ha observado anteriormente los elevados niveles de bilirrubina son
causantes de la Ictericia los cuales se encuentran en la sangre los cuales se han
producido por una alteración en el metabolismo. El hígado realiza la función
principal en el metabolismo de la bilirrubina. Al ser este órgano el responsable de
este proceso se encuentran diferentes causas de la ictericia donde se clasifica según
la localización en el hígado ya que es donde se produce la transformación.
DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD INFANTIL DEL 2011 EN
EL ECUADOR
Las causas más frecuentes de Ictericia neonatal como se puede observar en la tabla,
como también se muestra que es una de las causas de mortalidad en los neonatos en
Ecuador ya que esta enfermedad es muy común en los recién nacidos por ello en
los hospitales se utilizan estos tratamientos tanto en los centro públicos como
privados
18
1.1.6.1 Ictericia pre hepática
Esta enfermedad se encuentra enlazada con la sangre ya que se va perdiendo
glóbulos rojos es decir en este caso se libera la bilirrubina los causante para que se
produzca este fenómeno es por una complicación en la transfusión de sangre
Menciona Núñez que la “ictericia pre hepática también se denomina ictericia no
hepática, ya que las causas del proceso patológico no se encuentran en el hígado
sino en la sangre” (9), (16).
Cuando existe un exceso de bilirrubina indirecta se produce esta enfermedad
también llamada hemólisis o también otro factor es cuando existe dificultad en
captar el hígado la bilirrubina plasmática. Estos son casos que conllevan a una
hiperbilirrubina. En estos casos predomina la bilirrubina indirecta y las pruebas de
función hepática son normales. Se presenta esta enfermedad por su elevado
componente de bilirrubina en la sangre y no coloración en la orina así como al
contrario en las heces se presenta de manera más oscura ya que se acumula el
estercobilinógeno (hipercolia).
La bilirrubina conjugada aumenta por medio del suero.
Administra en suero niveles bajos de bilirrubina conjugada.
Por medio de la bilis hacia el intestino se produce la eliminación de
la bilirrubina conjugada.
Se forma la urobilinógeno y absorbe el intestino.
En la orina se observa la inexistencia de bilirrubina conjugada
No hay elevación de marcadores hepáticos.
La Ictericia Pre-hepática es por causa de
Hemólisis por reacción transfusional
Desórdenes hereditarios de glóbulos rojos: incluyen los siguientes
fenómenos:
19
Anemia de células falciformes (más frecuente en la raza negra)
Talasemia
Esferocitosis: fragilidad de la pared del glóbulo rojo por deficiencias
enzimáticas.
Desórdenes hemolíticos adquiridos: como en el paludismo, la enfermedad
hemolítica del recién nacido por incompatibilidad de los Rh madre-hijo
Enfermedades hemolíticas del Sistema Retículo endotelial anemia
hemolítica autoinmune
1.1.6.2 Ictericia hepática
Esta enfermedad es causa de la inflamaciones del hígado esto puede ser producto
de un virus como la hepatitis, el alcohol o exceso de medicamentos todo esto causa
que el hígado se inflame.
A. Incapacidad genética de metabolizar la bilirrubina
B. Disfunción hepática
C. Obstrucción
Nivel alto de la bilirrubina no conjugada en suero (A)
Aumento de la bilirrubina conjugada en suero (A,C)
Menor eliminación de bilirrubina conjugada por la bilis al intestino
(A, B, C)
Menor formación de urobilinógeno y absorción intestinal (A,B,C)
Menos urobilinógeno en orina (A,B,C)
Aumento de bilirrubina conjugada en orina (B,C)
Aumento marcadores hepáticos (B,C)
En esta enfermedad puede ser causa de que el hígado no se encuentr en buen
funcionamiento y se produsca excreción de bilirrubina por el mismo.
20
Pueden ser mixtas ya que que pueden cursar con incremento de la bilirrubina no
conjugada, de la conjugada, o de ambas, dependiendo de la alteración primaria.
Esta ictericia es a acusa de:
Cuando el hígado deja de captar poco a poco la bilirrubina.
La deficiencia de glucoroniltransferasa la cual se produce por la bajada de
bilirrubina conjugada.
Por causa de hepatitis, cirrosis o cáncer al hígado los cuales causan un daño
hepatocelular
1.1.6.3 Ictericia pos hepática
En el momento que se encuentra los síntomas de malestar en la vesícula y en la
bilis, la bilis. La bilis se forma en el hígado y va por las vías biliares hasta la vesícula
biliar y posteriormente al intestino, donde realiza la digestión. En la bilis hay una
gran cantidad de bilirrubina. Si se obturan las vías biliares se obstruye el flujo de la
bilis (colestasis) y tanto la bilirrubina como los demás componentes de la bilis
confluyen en la sangre. La ictericia pos hepática se conoce también como ictericia
oclusiva o ictericia obstructiva.
La causa de esto es por la aparición de piedras en las vías biliares, como tumores o
inflamaciones que han dado lugar a raíz de una operación con ello afectando las
vías biliares y así dando lugar a la ictericia (17).
Niveles normales tienden a bajos de bilirrubina no conjugada en
suero
Niveles elevados de bilirrubina conjugada en suero
Poca eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino.
Escasa formación de urobilinógeno y absorción intestinal
Bilirrubina conjugada en orina elevada
Disminución de urobilinógeno en orina.
21
Las causas por las que se producen este tipo de enfermedad el por qué la excretar
la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno se produce una falla, y se muestra que
la bilirrubina esta mayores de 2 mg/dl o por una bilirrubina directa mayor del 15%
de la bilirrubina total. Es siempre patológica. Este tipo es característico por no
funcionar el duodeno.
Por otra parte se caracteriza por no tener coloración en las heces se le conoce como
acolia sin embargo existe un color excesivo en la orina denominada coluria.
Las causas más frecuentes que producen la Ictericia por hepática son:
Desórdenes estructurales del tracto biliar.
Colelitiasis (cálculos en la vesícula): el cálculo obstruye el paso de la bilis.
Atresia congénita de las vías biliares extra hepáticas.
Obstrucción biliar por tumores: principalmente causados tumores en la
cabeza de páncreas y en la ampolla de Váter.
Según los pacientes que se les diagnostica ictericia post hepática es por que
presentan una coloración amarillo-verdosa en la mayoría de casos.
Obstrucción del árbol biliar: Resulta del bloqueo de los conductos hepáticos
o del colédoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al interior de los
hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se excreta. Como
consecuencia de esto, la bilirrubina conjugada es absorbida al interior de las
venas hepáticas y de los vasos linfáticos.
1.1.7 Tratamiento de la Ictericia
Tras varios análisis de sangre ordenados por el médico el cual determinara si el
hígado se encuentra en buen funcionamiento o en el caso de que no se encuentre en
su buena facultad es decir que no cumpla su función, realizara análisis de orina
donde observara el nivel de cantidad de bilirrubina expulsada, e incluso hay veces
que es necesaria la biopsia de hígado descartando un posible cáncer, también una
22
ecografía donde determinara si existen cálculos tras todos los análisis y habiendo el
medico detectado la causa de su enfermedad se procederá al tratamiento.
Uno de los tratamiento es la Fototerapia este es utilizado en los recién nacidos estos
serán expuestos a una luz adecuada donde su piel y su sangre irán absorbiendo las
ondas luminosas lo que hace que la bilirrubina se vaya disolviendo y de esta manera
pueda expulsarlo.
Según informa Merck: Se trata el trastorno subyacente y cualquier problema que
este pueda producir. Si la ictericia es debida a una hepatitis vírica aguda, puede
desaparecer gradualmente sin tratamiento, conforme mejora el estado del hígado.
Sin embargo, la hepatitis puede cronificarse incluso aunque la ictericia desaparezca.
La ictericia en sí no requiere ningún tratamiento en adultos (a diferencia de los
recién nacidos, ver La ictericia en recién nacidos) (18).
Es decir que a medida que el hígado va mejorando se irán perdiendo los síntomas
de la enfermedad en el caso que las vías biliares hayan sido obstruidas se podrá
ingerir colestiramina. Este tratamiento oral es eficaz si las vías no han sido
obstruidas completamente. En el caso de que las vías se encuentres taponadas se
procederá a tratamientos que ayuden a desobstruir las vías biliares actuando con
instrumentos como el endoscopio.
Toda ictericia patológica debe ser ingresada para estudios y tratamiento si procede.
El tratamiento va a depender de las cifras de bilirrubina.
23
TRATAMIENTO SEGÚN LAS CIFRAS DE BILIRRUBINA
Entre 25 y 48 h de nacido
Entre 11 y 14,9 considerar
fototerapia.
Entre 15 y 19,9 fototerapia.
Entre 20 y 24,9 fototerapia
intensiva y considerar
exanguineo transfusión.
Mayor a 25 fototerapia
intensiva y exanguineo
transfusión.
Entre 49 y 72 h de nacido
Entre 15 y 17,9 considerar
fototerapia.
Entre 18 y 24,9 fototerapia.
Entre 25 y 29,9 fototerapia
intensiva y considerar
exanguineo transfusión.
Mayor a 30 fototerapia
intensiva más exanguineo
transfusión
Superior a 72 h de nacido
Entre 17 y 19,9 considerar
fototerapia.
Entre 20 y 24,9 fototerapia.
Entre 25 y 29,9 fototerapia
intensiva y considerar
exanguineo transfusión.
Mayor a 30 fototerapia
intensiva más exanguineo
transfusión
Fuente: Ossorio & González (2).
Con todo lo mencionado anteriormente se concluye que no se puede llamar
tratamiento a la ictericia ya que esta es un síntoma, por esta causa es que el
tratamiento se enfoca en las causas que han desatado o han producido que la
bilirrubina haya aumentado y se haya presentado en la sangre.
Se produce por la obstrucción de las vías biliares a causa de las piedras que aparecen
en la vesícula por ello debe esta ser eliminada con rapidez para que la bilis no se
estanque y pueda fluir con facilidad, así volviendo a tomar un color natural de la
piel. En estos casos la mayor efectividad es a través de una operación o una
endoscopia.
Cuando la ictericia se produce por causa del alcohol, o sustancias tóxicas por lo que
se les recomienda dejar este tipo de sustancias para que a partir de esto el medio
pueda guiar un tratamiento adecuado. Así también se trata la hepatitis al
diagnosticar el medico esta enfermedad recomendara medicamentos que ataquen a
los virus para así conseguir que baje el nivel de bilirrubina en la sangre y de esta
manera recuperando el color natural en su piel.
Por otra parte se encuentra la ictericia por lactancia la cual se debe tratar teniendo
en cuenta el nivel de bilirrubina del bebé y hay que tener en cuenta su grupo
sanguíneo o en el momento en el que aparece el síntoma.
24
Según indica Cuesta: Cuando el nivel de bilirrubina es mayor a 20 mg/dl, se
recomienda dejar de dar el pecho al bebé durante un día o dos, lo que bajará este
nivel. En algunos casos el bebé debe estar ingresado en el hospital para un
tratamiento más completo y bajar estos niveles. Es importante, además, mantener
una buena hidratación en todo momento, por vía oral o si es insuficiente, habrá que
administrarla por vía intravenosa. Los antibióticos solo están indicados para casos
de infección (19).
Por otra parte se debe tener en cuenta que si el grupo sanguíneo del bebé es diferente
que el del padre puede resultar la ictericia ya que esta la madre produciendo
anticuerpos contra los glóbulos rojos de su hijo y provocado su eliminación y el
bebé empieza a segregar bilirrubina.
Es importante que el bebé sea atendido a tiempo y reciba un tratamiento adecuado
para disminuir los niveles de bilirrubina porque puede ocasionar daños a nivel
cerebral u en otros órganos.
La fototerapia es una medida utilizada para el tratamiento de la ictericia en bebés.
La luz pulsada hace que la bilirrubina se disuelva en agua y así el bebé puede
eliminarla mejor.
1.2 Fototerapia
1.2.1 Historia de la fototerapia
La fototerapia inicia con Niels Finser en 1903 aunque a mediados del siglo XVIII
algunos médicos originarios de Francia constatan la mejora de infecciones a la piel
por medio de la luz solar. Por ello han utilizado de manera terapéutica los beneficios
de la luz ya que es un fenómeno natural puesto que es el motor para la vida. Se ha
25
verificado que en la antigüedad se descubrieron los recursos lumínicos y sus
beneficios utilizándolo como terapia sus componentes desde un punto de “vista
físico: uno térmico, constituido por la radiación infrarroja; uno visible, responsable
de la luminosidad, y otro ultravioleta, más energético, responsable de reacciones
denominadas fotoquímicas, como la síntesis de vitamina D o la oxidación de la
melanina.” (20)
Como indica Fresquet: En 1893 aisló ocho enfermos de viruela en locales oscuros
y sometió las lesiones que presentaban a radiaciones lumínicas rojas. Colocó
cortinas de este color en las ventanas de las salas donde estaban los pacientes a
través de las cuales dejó pasar las ondas caloríficas de los rayos de sol. Los
resultados fueron buenos y le estimularon a seguir en sus trabajos. Ese mismo año
publicó su obra Om de kemiske straalers skandelige virkning paa den dryiske
organisme (Efecto de los rayos químicos sobre el organismo vivo) (Véase Gráfico
N° 1) (21).
Dentro de la fototerapia existen varios tipos como son: convencional, equipada con
lámpara halógena, Biliblannket, fototerapia de alta intensidad es decir el
tratamiento se utiliza la luz visible, radiación infrarroja y ultravioleta ya que la luz
solar es utilizada como terapia. Actualmente se ha implementado la radiación láser
la cual se ha incluido en el método terapéutico de fototerapia.
1.2.2 Metabolismo de bilirrubina
El metabolismo de la bilirrubina se debe conocer ya que puede producir trastornos
generando hiperbilirrubina.
Según Sanagustín menciona que: La bilirrubina procede principalmente (80%) de
la destrucción (hemólisis) de los hematíes viejos (120 días). Concretamente procede
de la degradación de la hemoglobina y, en particular de su grupo Hemo, un
porcentaje menor de la formación de bilirrubina se genera por la destrucción de
26
otras hemoproteínas (citocromos, catalasas) en el hígado y de la eritropoyesis
ineficaz en médula ósea (22).
Como indica el autor la mayor parte de la bilirrubina es proveniente de hematíes
viejos o débiles que se encuentran en el sistema mononuclear fagocítico (antes
llamado sistema retículo endotelial), principalmente en el bazo, pero también en
hígado y médula ósea. Esto sucede cuando primeramente la membrana de los
hematíes y la fagocitación se rompe de la hemoglobina (Hb) liberada por parte de
los macrófagos.
Esta hemoglobina se divide en globinas y grupo hemo. Las globinas se
descomponen en aminoácidos las cuales fusionan con el “pool” de
aminoácidos que se reutilizará para formar nuevas proteínas.
En la descomposición del grupo hemo tras haber actuado sobre él la hemo-
oxigenasa se produce en hierro ferroso y la biliverdina denominada como
protoporfirina. Dentro de este proceso el hierro ferroso cambia a hierro férrico para
con la unión de la transferrina en la medula ósea formar nuevos hematíes. La parte
proporfirínica de hemo se habrá transformado en biliverdina y se convertirá
en bilirrubina no conjugada (indirecta) por acción de la biliverdina reductasa.
Desde el macrófago la bilirrubina no conjugada se va expandiendo por la sangre y
al no ser soluble con los líquidos acuosos no toxico se produce la unión a la
albúmina. Gracias a esta unión no deja paso por la barrera hemato encefálica y renal.
La liberación de albúmina se produce ya que la sinusoide hepática penetra en el
espacio de Dissé, en donde la bilirrubina se une a un transportador que lo introduce
en el hepatocito por difusión facilitada. Una vez está en el interior se une a unas
proteínas que impiden su reflujo al plasma y la trasportan al retículo endoplásmico.
27
En el hepatocito la bilirrubina se conjuga con ácido glucurónido por la acción de
la UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT) formándose la bilirrubina conjugada (o
directa).
Al destruirse el eritrocito libera la hemoglobina que a través de un proceso de
separación forman dos tipos de bilirrubina una es la bilirrubina directa la cual es
hidrosoluble y la indirecta que es liposoluble.
El hepatocito capta la bilirrubina indirecta se unen con el ácido glucoronicol y se
transforman en bilirrubina no conjugada anteriormente mencionada esto es
importante ya que por medio de esto se obtiene un producto hidrosoluble este se va
la bilis tras pasar por aquí va a la flora bacteriana donde se vuelve a descomponer
la bilirrubina y se convierte en otro productos diferentes como es el urobilinogeno
el cual es absorbido por la sangre y luego el riñón.
En conclusión la bilirrubina se forma a partir de la hemoglobina la cual forma parte
de los glóbulos rojos los cuales se encargan de interrumpir el paso de oxígeno. Se
produce principalmente bilirrubina por causa de la hemoglobina que se transporta
desde la hemólisis de los hematíes que ya no son útiles. Tras la descomposición del
grupo hemo y habiéndose transformado de protoporfirina.
1.2.3 Pautas para fototerapia en Neonatos
Esta técnica empleada en el área neonatal esta utilizada como terapia como puede
ser para el tratamiento de la bilirrubina ya que como anteriormente se mencionó
puede aparecer en los capilares y en el espacio intersticial.
Según la Academia Americana de Pediatría, ha comunicado que el tratamiento
puede ser aplicado en niños mayores a 35 semanas desde su concepción. Este
tratamiento se realiza en infantes dependiendo de los niveles de bilirrubina en la
sangre y el peso o la edad.
28
Pautas para la aplicación de tratamiento de fototerapia en recién nacidos a término
y pre término
Fuente: Ossorio & González (2)
Cuando el nivel bilirrubina es alto o se denomina como grave es necesaria la
fototerapia en un recién nacido, las pautas se recomienda utilizar fototerapia
estándar para niveles de bilirrubina sérica total.
1.2.4 Factores importantes para la eficacia de la fototerapia
Existen varios factores los cuales resulta como eficaz la fototerapia: Esta la
concentración inicial de bilirrubina antes del tratamiento. Para este caso la
fototerapia tiene efectos ya que reduce el nivel de bilirrubina que tenía al principio
del tratamiento.
Superficie corporal expuesta a la luz: “la utilización de materiales de reflexión
disminuye la visibilidad de las enfermeras en relación con el paciente, además de
aumentar el riesgo de sobrecalentamiento”. (23)
La dosis y la irradiación emitida: cuando se habla de la eficacia según la dosis de
irradiación quiere decir directamente de la cantidad de energía liberada.
29
Tipo de luz irradiada
Factores importantes para la eficacia de la fototerapia
En la imagen se observa como el espectro el cual se encarga de absorber la
bilirrubina asociada a albúmina sérica humana (línea blanca) se muestra
superpuesto en el espectro de luz visible.
Sin embargo, la luz azul ha resultado ser más eficaz para la fototerapia, pero como
la capacidad de transmisión de la piel aumenta con una mayor longitud de onda, las
mejores ondas son probablemente las que se encuentran entre 460 y 490 nm.
Los neonatos a término y casi a término deben tratarse en una cuna, y no en una
incubadora, para permitir que la fuente de luz quede a 10-15cm del neonato
(excepto cuando se usan luces halógenas o de tungsteno), a fin de aumentar la
irradiación y la eficacia. Para la fototerapia intensiva, puede colocarse una fuente
lumínica auxiliar (almohadilla de fibra óptica, colchón de diodos emisores de luz
[LED] o tubos fluorescentes azules especiales) debajo del neonato o de la cuna.
Si el recién nacido se encuentra en una incubadora, los rayos de luz deben ser
perpendiculares a la superficie de la incubadora, a fin de minimizar la pérdida de
eficacia debido al reflejo. Las dosis y la eficacia de la fototerapia se ven afectadas
por el tipo de fuente lumínica. Las unidades de fototerapia utilizadas habitualmente
30
contienen tubos de luz diurna, blanca o fluorescente azul. Sin embargo, cuando los
niveles de bilirrubina sérica total están próximos al intervalo para el cual se
recomienda fototerapia intensiva, resulta de especial importancia utilizar lámparas
con emisión azul por los motivos antes mencionados.
1.3 Atención de enfermería al neonato
En la atención de enfermería se debe considerar que el personal es el contacto
directo en el cuidado y prevención de enfermedades en el neonato por lo que su
función es vital en el cuidado del recién nacido. La función principal del personal
de enfermería es la prevención mediante la realización de todas las acciones de
promoción y prevención. En la comunidad su enfoque es dirigido a la educación de
las madres durante el embarazo sobre los posibles riesgos que pueden provocar la
ictericia neonatal y de los riesgos propios a la madre (24).
Entre los principales cuidados del personal de enfermería se tiene:
Valoración
Diagnóstico de enfermería
Cuidados de enfermería
Evaluación
Entre los cuales se deben identificar y precisar los factores de riesgo, posteriormente
deben realizar un examen físico para determinar los signos clínicos, la intensidad
de la ictericia.
Luego de evaluar todos los factores de riesgo se puede considerar los enfoques de
riesgo, los posibles cuidados y las necesidades básicas del neonato, con lo que se
puede priorizar los cuidados necesarios que demande el neonato para su correcta
recuperación.
31
Posteriormente el personal está encargado de dar seguimiento mediante pasos los
que se describen a continuación.
Educación a los representantes y familiares del neonato sobre la importancia
de realizar los controles.
Si los neonatos tienen alto riesgo es necesaria la visita domiciliaria
Atención y cuidado en el crecimiento y desarrollo y de inmunización
Después de la evaluación de los factores de riesgo y según su prioridad
redirigirlos a los especiales (24).
1.3.1 Atención de enfermería a neonatos con tratamiento de fototerapia
La atención de enfermería, encierra una serie de funciones las cuales debe dedicar
a un paciente y en especial si se trata de un recién nacido, la dedicación y la ayuda
que brinde el profesional, dependerán del estado y gravedad del paciente, sin
embargo sin excluir a ninguno debe estar al tanto de la salud y ser minucioso a la
hora de atender al neonato.
Dentro del proceso de enfermería se debe empezar por el examen físico del niño,
en el caso de que la piel y mucosas presenten ictericia y sabiendo que puede
presentar diferentes síntomas o reflejos (25).
De esta manera al detectar el tipo de enfermedad que padece el niño debe tener en
cuenta una serie de procedimientos como según indica Jiménez:
Tener preparada una cuna con fototerapia.
Tomar medidas antropométricas: Peso, tallas, abdominal y temperatura.
Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia.
Mantener al niño mínimo 4 horas N.P.O.
Colocar antifaz negro en ojos para protección de la retina.
Cambio de antifaz diario.
32
Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la
luz.
Vigilar signos de deshidratación: piel seca, llanto sin lágrima, fontanelas
deprimidas, signo de pliegue.
Ofrecer suero oral entre tomas de leche.
Observación y controles seriados de bilirrubinas.
Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la
fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.
Evaluar características de la orina: cantidad y color.
Evaluar por signos de kenniterus: hipotonía, letargia, reflejo de succión
disminuido, convulsiones, apneas
Valorar resultados de hemoglobina, hematocrito, bilirrubina sérica, grupo
sanguíneo, y factor Rh, de la madre y el niño prueba de Coombs directa.
Aplicar tratamiento médico indicado.
Control de temperatura, corporal, cada seis horas.
Incentivar a la lactancia materna exclusiva.
Mantener el ambiente tranquilo limpio y libre de ruidos fuertes
Propiciar los espacios de alojamiento conjunto para madres durante la
lactancia.
Brindar apoyo emocional a la madre
Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de
manos, uso del delantal, horas de visitas.
Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.
Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.
Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa,
fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación.
Las pautas se basan en experiencias limitadas. La fototerapia intensiva debe
utilizarse cuando el nivel de bilirrubina total (no la total menos la directa) se
encuentra por encima de la línea de grupo de riesgo indicada para la edad particular.
Entre los factores de riesgo se incluyen: enfermedad hemolítica inmune,
33
deficiencia de glucosa-6-fosfato, asfixia, letargo, temperatura inestable, sepsis,
acidosis y un nivel de albúmina menor que 3 g por decilitro.
Para la fototerapia convencional en el hospital, o para la fototerapia casera, deben
presentarse niveles de bilirrubina en suero total de 2 a 3 mg por decilitro (34 a 51
μmol por litro) por debajo de los indicados. La fototerapia no debe usarse en
neonatos que presenten factores de riesgo (25).
1.4 Guía de procedimiento
La definición de una guía de procedimientos es que un documento que sirve para
describir los pasos o actividades que se siguen en un área determinada y las
funciones que se realizan. Además de incluir las responsabilidades y a quienes está
dirigida constando con la información tales como formularios, autorizaciones o
documentos necesarios, máquinas o equipo de oficina a utilizar y cualquier otro
dato que implique el correcto desarrollo de las actividades dentro de la empresa.
La elaboración de una guía de procedimiento persigue el objetivo de protocolizar
todas las acciones que desarrolla el personal de enfermería en el área de
neonatología, se debe considerar que la descripción de un procedimiento, no puede
ser en ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino
una guía para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor
de los nuevos avances científicos.
Las claves que justifican la importancia de disponer de una guía de Procedimientos
de Enfermería son:
Sirven para unificar criterios.
Mejoran el aprovechamiento de los recursos.
Ayudan a la investigación.
Orientan al personal de nueva incorporación.
Son base para el control de calidad (26).
34
1.5 Análisis
1.5.1 Macro
En la indagación de llegar a encontrar un tratamiento que ayude a que las personas
con cáncer tengan una mejor calidad de vida evitando las actuales molestia de dicha
enfermedad esta enfermedad ha llegado a afectar a diversas personas, en la
actualidad este número ha sido superior esta enfermedad es producto de los
regulaciones inconstantes que de las divisiones celulares, para este tipo de
enfermedades se utiliza diferentes tratamientos como la cirugía, la radiación y la
quimioterapia. Las cuales por medio de radiaciones matan células tanto buenas
como malas es por ello que este tipo de tratamiento no ayuda a que el paciente tenga
una buena calidad de vida, por lo tanto en la Universidad de Buenos Aires donde
la Facultad de Farmacia y Bioquímica y del CONICET, se realizan estudio para
encontrar la efectividad de la terapia fotodinámica que ayude a sustituir las terapias
actuales que se utilizan contra el cáncer. Ya que esta terapia ha resultado beneficiosa
en muchos casos como la Ictericia donde la fototerapia ha sido un procedimiento
aplicado a neonatos la cual no ha presentado efectos tóxicos.
Ya que esta terapia como muestra Manzi: La fototerapia es un procedimiento que
consiste en la administración intravenosa o tópica de un agente no tóxico,
denominado foto sensibilizador, el cual se localiza en el tejido blanco, es decir, en
el sitio afectado. Iluminando el tejido blanco, con luz de una longitud de onda
específica el foto sensibilizador transfiere energía al oxígeno presente en el
medio generando especies citotóxicas del oxígeno responsables de la muerte del
tumor (27).
Como indica el autor ayuda esta terapia a seleccionar de una manera más efectiva a
qué tipo de tejidos deben destruirse sin afectar a los tejidos sanos. Investigadores
de dicha facultad muchos de ellos especialistas en biología celular.
“nos Aires)” como Manzi menciona (27).
35
El tratamiento fototerapeutico ha sido aceptado en muchos lugares ya que no han
causado efectos secundarios dentro de un proceso de tratamiento por lo general a
la piel, al utilizar tecnología de alta calidad la Fototerapia ha llegado a ser útil en
varias patologías como: Psoriasis y Vitíligo, además de Dermatitis Atópica,
Erupción Polimorfa Solar, Esclerodermia localizada, Eccema crónico de manos, un
alto grado de satisfacción entre los pacientes que reciben la terapia.
1.5.2 Meso
En Ecuador como nueva técnica terapéutica se ha implementado la fototerapia la
cual a través de varias clínicas se ha hecho conocer esta terapia, ya que se le
considera una revolución dentro de tratamientos que no causen efectos secundarios,
en esta técnica se ha utilizado luz ultravioleta, un tratamiento mayormente utilizado
en el cuidado de la piel en clínicas de Ecuador como UV Center ha utilizado este
mecanismo utilizando aparatos modernos.
“Podemos ofrecer otras expectativas a los pacientes en tratamiento para otras
enfermedades crónicas de la piel”, aseguró el galeno (16).
Este tratamiento ha sido aceptado en el Ecuador por su bajo coste “comparado con
el tratamiento que se lleva acabo con medicamentos los cuales provocan efectos
secundarios y una mayor duración, contrario con el tratamiento foto terapéutico".
Así como se utiliza para este tipo de patologías en Ecuador al tener un número
elevado de paciente neonatos con Ictericia se ha demandado la utilización de este
tipo de tratamiento, ya que la fototerapia es menos costosa que otro tipo de
mecanismos y por ello se utilizan centros de salud públicos y privados, siendo los
centros de salud públicos los de mayor demanda.
36
1.5.3 Micro
HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA
El hospital brinda atención médica las 24 horas, tiene una capacidad de 60 camas
de hospitalización y 15 camillas en el área de emergencia. Cuenta además con
cuatro especialidades básicas: medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología –
obstetricia, además de consulta externa, emergencia, hospitalización, laboratorio,
entre otros.
Por otro lado, los familiares de los pacientes del hospital, que llegan de
comunidades cuentan con un albergue de 20 camas, duchas, lavandería, aíre
acondicionado y seguridad.
El hospital inició su construcción en enero del 2009 y se encuentra operativo y en
funcionamiento desde el mes de abril de 2013 (28).
1.6 Conclusiones parciales
Después de realizar una revisión bibliográfica de los conceptos más relevantes se
puede argumentar que la ictericia en el recién nacido en su mayoría es un hecho
fisiológico, en cual es provocado por la hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
secundario a inmadurez hepática e hiper producción de bilirrubina, cuadro benigno
y auto limitado, el cual va desapareciendo antes del mes de edad.
37
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 Selección del área de investigación
La investigación se realizó en el servicio de neonatología del Hospital Francisco de
Orellana, ubicado en la provincia Francisco de Orellana en el cantón puerto
Francisco de Orellana, en el área de neonatología, como parte de la pediatría está
dedicada a la atención del recién nacido sea éste sano o enfermo. Este servicio tiene
la finalidad de cubrir en un área determinada todos los elementos humanos y
materiales necesarios para desarrollar las actividades de cuidados y atención en
neonatología, además de la coordinación como la emergencia brindando a los
usuarios una atención de excelente calidad a través de la cual se desarrolla las
funciones sustantivas de docencia e investigación.
El manejo multidisciplinario apoyado en los diferentes profesionales involucrados
en la intervención del neonato, utilizando una infraestructura de punta, con personal
calificado y entrenado, brindando una atención de calidad, con proyección a la
excelencia.
2.2 Tipo de estudio
En el presente estudio se usa el estudio explicativo ya que se dirige a encontrar las
causas que provocan este fenómeno y mediante el estudio de tipo descriptivo tratar
de evaluar el cumplimiento de las normas de atención, cuidado y procesos que
asisten a los neonatos en el tratamiento de fototerapia por ictericia en el área de
neonatología del Hospital Francisco de Orellana, con el objeto de identificar los
factores que contribuyen la falta de aplicación de las normas que rigen el área de
neonatología (29).
38
2.3 Población y muestra
2.3.1 Población
Esta investigación se realizó en el Hospital Francisco de Orellana, como población
constan 19 enfermeros/as que conforman el área de neonatología.
2.3.2 Muestra
Definido como un grupo finito limitado de población (30).
Los extractos seleccionados se detallan a continuación:
Población
Extractos Población
Enfermeros/as 19
Total 19
Elaboración: Llangari Cando Mirian Alexandra
2.4 Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección de datos
2.4.1 Métodos
2.4.1.1 Análisis documental
En el desarrollo de la investigación es necesaria buscar información como teorías,
resultados, instrumentos y técnicas a las ya existentes. Para determinar cuánto se
conoce sobre un área específica por lo que se necesita basarse en recursos
bibliográficos de la información más relevante que sirva en el proceso de
investigación del proyecto (31).
39
2.4.1.2 Observación directa
Es un método que permite la recolección de información muy importante y consiste
en el registro sistemático, válido y confiable de comportamientos o conducta
manifiesta (32).
2.4.2 Técnicas
Encuesta: permite recolectar información a través de un formulario de preguntas
de selección sobre el problema a investigar. Se realizó una encuesta al personal de
enfermería que trabaja en el HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA de las
áreas de pediatría y neonatología (33).
Observación directa: es aquella donde se tienen un contacto directo con los
elementos o caracteres en los cuales se presenta el fenómeno que se pretende
investigar, y los resultados obtenidos se consideran datos estadísticos originales
(34).
2.4.3 Instrumento
Cuestionario: El instrumento utilizado fue un cuestionario compuesto de preguntas
de selección múltiple (35).
A través de este medio es posible obtener la información necesaria que se puede
cuantificar, analizar e interpretar todos los datos obtenidos de las enfermeras y
médicos del área de pediatría y neonatología del HOSPITAL FRANCISCO DE
ORELLANA.
Guía de observación: una guía de observación es un documento que permite
encausar la acción de observar ciertos fenómenos. Esta guía, por lo general, se
estructura a través de columnas que favorecen la organización de los datos
recogidos (36).
40
2.5 Procedimiento para la recolección de datos
En la aplicación de la encuesta se tomó en cuenta que los turnos de las enfermeras
son rotativos cada 22 días. Por lo que para su aplicación se tomó en cuenta el cambio
de turno y su realización fue hecha en diferentes horarios y esperando que asista
todo el personal. Las áreas de interés para la aplicación de la encuesta fue la de
pediatría y neonatología del HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA
2.6 Consideraciones éticas
Para la aplicación de la encuesta fué necesaria la autorización del HOSPITAL
FRANCISCO DE ORELLANA y el consentimiento del personal de servicio de las
áreas de pediatría y neonatología. Se debe tomar en cuenta que la encuesta realizada
no consta de información de los datos personales, de esta manera se protege al
encuestado en cuanto a su identidad.
41
2.7 Análisis e interpretación de resultados.
2.7.1 Tabulación de encuesta realizada a los enfermeros/as del Área de
Neonatología del HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA
1. Mantiene cubierto los ojos del neonato mientras permanece en fototerapia.
Tabla 1 Uso del antifaz negro en el neonato que recibe fototerapia
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 19 100%
Algunas veces 0 0
Nunca 0 0
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico 1
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
Ante la interrogante planteada se muestra en la tabla y en el grafico #1, que el 100%
de encuestados, utilizan el antifaz negro en los neonatos que reciben fototerapia,
cumpliendo con la norma establecida y así evitando daños a nivel ocular (retina) y
posteriores complicaciones.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Siempre Algunas veces Nunca
100%
0 0
USO DEL ANTIFAZ NEGRO EN EL NEONATO QUE RECIBE FOTOTERAPIA
42
2. Brinda cuidado al neonato frotando y lubricando c/ 3horas su piel
Tabla 2 Cuidados al neonato
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 5 26%
Algunas veces 14 74%
Nunca 0 0
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico 2
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
Ante la interrogante planteada se muestra en la tabla y grafico # 2 que del total de
los encuestados el 74% indica que algunas veces se sigue el protocolo de cuidado
de frotar y lubricar cada 3 horas la piel, mientras que el 26% siempre lo hace,
tomando las medidas necesarias para prevenir cualquier daño o infección.
0%
20%
40%
60%
80%
Siempre Algunas veces Nunca
26%
74%
0
CUIDADOS AL NEONATO
43
3. Garantiza que el neonato permanezca desnudo por completo durante la
fototerapia
Tabla 3 Neonato permanece desnudo durante la fototerapia
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 9 48%
Algunas veces 10 52%
Nunca 0 0%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico 3
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los datos obtenidos de la encuesta el 52% garantiza algunas veces que el neonato
permanezca desnudo durante la fototerapia, mientras que el 48% indica que es
mejor que permanezca completamente desnuda, sin considerar que durante el
tratamiento debe el neonato utilizar pañal y el antifaz para evitar algún tipo de
complicaciones posteriores.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Siempre Algunas veces Nunca
48%52%
NEONATO PERMANECE DESNUDO DURANTE LA FOTOTERAPIA
44
4. Retira el antifaz de sus ojos mientras permanece fuera de la fototerapia
Tabla 4 Retira el antifaz de sus ojos
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 11 58%
Algunas veces 8 42%
Nunca 0 0%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico 4
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
Según los datos obtenidos de los encuestados se pudo observar que el 58% indica
retirar el antifaz de los ojos del neonato mientras permanece fuera de la fototerapia,
sin embargo el 42% indico que lo realiza algunas veces sin considerar ya que esto
permite la relajación del neonato mientras se realiza cambios en las necesidades del
mismo.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Siempre Algunas veces Nunca
58%
42%
0%
RETIRA EL ANTIFAZ DE SUS OJOS
45
5. Permite el contacto físico mostrando afectividad al neonato (cariño, ternura,
caricias)
Tabla# 5 Permite el contacto físico mostrando afectividad al neonato
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 6 32%
Algunas veces 8 42%
Nunca 5 26%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 5
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los resultados obtenidos de los encuestados se observó que el 42% manifestó
que algunas veces el personal de enfermería muestra afectividad o cariño al neonato
después de la fototerapia, mientras que el 32% siempre lo hacen después del
tratamiento y un 26% índico no hacerlo nunca, considerando que esto permite que
el niño tenga mejorías en su recuperación mediante su estadia.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Siempre Algunas veces Nunca
32%
42%
26%
PERMITE EL CONTACTO FÍSICO MOSTRANDO AFECTIVIDAD AL NEONATO
46
6. Controla la temperatura vigilando la presentación de hipotermia e
hipertermia
Tabla# 6 Control de la temperatura
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 6 32%
Algunas veces 13 68%
Nunca 0 0%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico #6
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
Según los datos obtenidos de la encuesta el 68% indica que algunas veces controla
la temperatura vigilando la presentación de hipotermia e hipertermia, sin embargo
el 32% asegura tomar todas la medidas pertinentes al momento de tomar la
temperatura al neonato siguiendo el protocolo establecido dentro del aérea.
Series10%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Siempre Algunas veces Nunca
32%
68%
0%
CONTROL DE LA TEMPERATURA
47
7. Observa continuamente la coloración y el estado de la piel del neonato
Tabla# 7 Color y estado de la piel
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 7 37%
Algunas veces 12 63%
Nunca 0 0 %
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 7
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los datos obtenidos de la encuesta podemos observar que el 63% observa en
algunas veces el color y estado de la piel del neonato durante y después de la
fototerapia, mientras que el 37% siempre está pendiente del estado y color de piel
del neonato con la finalidad de conocer si existe una mejoría o alguna
complicación.
0%
20%
40%
60%
80%
Siempre Algunas veces Nunca
37%
63%
0%
COLOR Y ESTADO DE LA PIEL
48
8. Realiza las anotaciones correspondientes en la historia clínica del neonato
Tabla# 8 Registra actividades de neonatos en historia clínica
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 10 53%
Algunas veces 9 47%
Nunca 0 0%
Total 19 100%
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 8
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los datos obtenidos de las encuestas el 53% indico siempre llevar un registro
adecuado en las historias clínicas del comportamiento de la salud del neonato,
mientras que el 47% manifestó que en ocasiones no lo hace por diferentes factores
que ocurren dentro del hospital, sin tomar la magnitud que tiene no hacerlo para
conocer el avance en la salud del neonato.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Siempre Algunas veces Nunca
53%
47%
0%
REGISTRA ACTIVIDADES DE NEONATOS EN HISTORIA CLÍNICA
49
9. Mantiene colocados la manilla de identificación del neonato en un lugar
visible
Tabla# 9 Manillas de identificación
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 9 47%
Algunas veces 10 53%
Nunca 0 0 %
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 9
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
Según los datos arrojados de la encuesta el 53% manifestó a veces que no coloca
las manillas de identificación del neonato en un lugar visible, sin embargo el 47%
indica que si lo hace de acuerdo a las normas de seguridad e integridad del recién
nacido evitando algún tipo de confusión.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Siempre Algunas veces Nunca
47%
53%
0%
MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN
50
10. Vigila que se realicen los controles de bilirrubinas según indicación médica
Tabla# 10 Control de bilirrubina del neonato
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 6 32%
Algunas veces 13 68%
Nunca 0 0%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 10
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los datos obtenidos de la encuesta el 68% asegura que algunas veces vigila que
se realicen los controles de bilirrubinas según lo indica el médico, sin embargo el
32% siempre vigilan la temperatura como indica el reglamento de los cuidados de
enfermería en las fototerapias, evitando parálisis cerebral y, sordera y kernícterus,
que es daño cerebral a causa de niveles muy altos de bilirrubina.
0%
20%
40%
60%
80%
Siempre Algunas veces Nunca
32%
68%
0%
CONTROL DE BILIRRUBINA DEL NEONATO
51
11. Controla y reporta de inmediato los efectos secundarios de la fototerapia u
otro tipo de urgencias asociadas
Tabla# 11 Controla y reporta los efectos secundarios
Opciones Frecuencia Porcentaje
Siempre 3 16%
Algunas veces 10 53%
Nunca 6 31%
Total 19 100% Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Gráfico# 11
Fuente: Encuesta Fecha: Julio 2016.
Elaborado por: Llangari Cando Mirian Alexandra
Análisis e interpretación:
De los datos obtenidos de la encuesta el 53% índico que algunas veces realiza el
reporte inmediato de existir efectos secundarios después de la fototerapia del
neonato, sin embargo el 16% siempre controla y reporta cualquier complicación
secundaria al médico de turno.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Siempre Algunas veces Nunca
16%
53%
31%
CONTROLA Y REPORTA LOS EFECTOS SECUNDARIOS
52
2.8 Conclusiones parciales
En este capítulo se analizó el lugar a donde está dirigida la presente investigación,
además del tipo de métodos usados así como el tipo y modelo de investigación, las
técnicas e instrumentos utilizados para la recolección de datos y como fue el
proceso para su análisis mediante la tabulación y gráficos representativos de los
resultados obtenidos. Igualmente se describe a la población y muestra que se
consideró en el período de estudio.
53
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1.- Propuesta
Guía de procedimiento para fototerapia en el neonato para profesionales de
enfermería del servicio de Neonatología del Hospital Francisco de Orellana para el
tratamiento mediante fototerapia en neonatos con ictericia.
3.2.- Objetivos de la propuesta
Unificar criterios de actuación cuando se aplica la fototerapia en neonatos
con ictericia.
Proporcionar cuidados de calidad.
Disponer de una base que facilite la integración del personal que se
incorpore a la unidad de servicio de Neonatología.
3.3.- Contenido
3.3.1.- Introducción
En los neonatos la hiperbilirrubinemia es un problema frecuente ya que entre un
25%-50% de los recién nacidos a término (RNT) y un porcentaje mayor en los
recién nacidos pretermino (RNPT) presentan ictericia durante la primera semana de
vida. Este problema proviene de la transformación, en el sistema retículo endotelial,
de la hemoglobina procedente de la destrucción de los glóbulos rojos. Al pasar a la
circulación sistémica, es transportada por la albúmina hasta su captación por los
hepatocitos, donde sufre varias transformaciones para ser excretada, ya conjugada,
a los canalículos biliares y de ahí, ser eliminada por heces y orina.
Es característica de los neonatos la coloración amarillenta de la piel y mucosas
producida por el depósito de la bilirrubina conocida como ictericia. Aparece cuando
la cifra de bilirrubina > 7 mg/dl, su progresión es céfalo caudal, comienza por la
54
cara y se va extendiendo por el tronco y las extremidades conforme va aumentando
los niveles de bilirrubina.
En el recién nacido (RN), el aumento de la bilirrubina (Bb) es secundario, la
mayoría de las veces, a la lisis de los glóbulos rojos, cuya concentración es mayor
en el feto para poder aprovechar la escasa cantidad de oxígeno de que dispone en el
ambiente uterino.
La fototerapia es el tratamiento de los niños con ictericia y además se emplea como
profilaxis en los grandes prematuros. Con esta guía de procedimiento queremos dar
conocer y sentar las bases de un procedimiento que es habitual en las unidades de
Neonatología.
Unos cuidados de enfermería adecuados son fundamentales para mejorar la eficacia
y para prevenir las complicaciones de la fototerapia (2).
3.3.2.- Definición
La fototerapia es una medida terapéutica utilizada en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia transforma la bilirrubina que está
presente en los capilares y en el espacio intersticial.
Según Jeffrey & McDonagh el tratamiento por fototerapia reduce la concentración
de bilirrubina circulante o evita que aumente. Razón por la que la fototerapia utiliza
la energía lumínica para modificar la forma y la estructura de la bilirrubina,
convirtiéndola en moléculas que pueden excretarse incluso con una conjugación
normal deficiente (10).
La absorción de luz por la bilirrubina dérmica y subcutánea lleva a que una fracción
del pigmento experimente varias reacciones fotoquímicas en distintos niveles. La
eliminación de bilirrubina depende de las tasas de formación y de eliminación de
los fotoproductos. La fotoisomerización ocurre rápidamente durante la fototerapia,
55
y aparecen isómeros en sangre bastante antes de que el nivel de bilirrubina en
plasma comience a descender.
La bilirrubina absorbe luz con mayor intensidad en la región azul del espectro, cerca
de 460 nm, una región en la cual la penetración de luz en el tejido aumenta
notablemente con una longitud de onda mayor.
La tasa de formación de foto productos de bilirrubina depende significativamente
de la intensidad y la longitud de onda de la luz utilizada. Sólo las ondas que penetran
el tejido y son absorbidas por la bilirrubina tienen un efecto fototerapéutico.
3.3.3.- Indicaciones
La administración de la fototerapia depende de las cifras de bilirrubina, pero
también de la edad de vida, de la edad gestacional al nacer y del estado clínico del
niño.
Recién nacido pre termino Recién nacido término
Peso Fototerapia Edad Fototerapia
< 1000 gr Profiláctica > 24 h 25 – 48 horas 12 – 15 mg/dl
1000 – 1300 gr 7 – 8 mg/dl 49 – 72 horas 15 – 17 mg/dl
1300 – 1500 gr 8 – 9 mg/dl > 72 horas > 17,5 mg/dl
1500 – 2000 gr 10 – 12 mg/dl
2000 – 2500 gr 13 – 15 mg/dl
> 2500 gr 15 – 17 mg/dl
Fuente: Ossorio Martínez & González, 2011 (2).
3.3.4.- Desarrollo de la propuesta
Población
Todos los neonatos ingresados en la sección de Neonatología con ictericia que
requieran tratamiento con fototerapia del Hospital Francisco de Orellana.
56
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS
PARA EL MANEJO DE
NEONATOS EN
FOTOTERAPIA
57
La fototerapia es una medida terapéutica
en el tratamiento de la híper
bilirrubinemia indirecta, especialmente
en aquellos casos en que la causa no es
una hemólisis grave (incompatibilidad de
RH o de sub. grupo).Consiste en el uso
terapéutico de la luz y se empleará incluso
cuando se utilicen otros procedimientos
como la exanguino transfusión
INTRODUCCIÓN
TIPOS
Fototerapia simple continua: la
fototerapia permanece encendida las 24h
del día.
Fototerapia simple intermitente: consiste
en mantener al neonato durante 4h con la
fototerapia encendida y 4h con ella
apagada.
Fototerapia intensiva doble o triple:
consiste en introducir dos o tres
fototerapias respectivamente.
DEDICATORIA
Muchas bendiciones a esos niños que día a
día luchan en este mundo por sobrevivir,
mediante las terapias que son sometidos
considerando su corta vida, dirigido este
trabajo con la finalidad de mejorar su calidad
de su salud.
58
.
Concepto de fototerapia
Indicaciones de la fototerapia.
Personal
Enfermeros/as
Material
Unidad de fototerapia
Lámparas con tubos fluorescentes o bancos de luz
Mantas de fibra óptica.
Gafas o parches para cubrir los ojos del neonato,
son opacos y están hechos con un material suave.
Cobertores
Procedimiento
Lavado de manos
Preparación del paciente:
Desnudar al niño, retirar los restos de cremas, dejar
solo el pañal.
Protección ocular: colocar suavemente las gafas
cerciorándose que los ojos están cerrados, ajustar las
gafas sin ejercer demasiada presión.
Preparación del material:
Bancos de luz:
Comprobar el perfecto asiento de la unidad en el
soporte.
Conectar el cable a la red.
Pulsar los interruptores para conectar la iluminación.
Comprobar el número de horas de funcionamiento de
los tubos, no deben sobrepasar las 1000 horas.
59
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FUE
Cuando se ponen sobre la incubadora, es necesario
dejar un espacio de 5 – 8 cm entre la lámpara y el
techo de la incubadora, para que no se genere un
calor excesivo. Es conveniente disminuir la
temperatura de ésta para evitar el
sobrecalentamiento del neonato. Colocar alrededor
un cobertor blanco.
Si se utiliza sobre una cuna se debe mantener una
distancia máxima de separación de 30 cm entre el borde
inferior de la fototerapia (FT) y el paciente. Con el fin
de evitar la pérdida de calor y aumentar la eficacia de la
luz se rodea la unidad de fototerapia y la cuna con un
cobertor, teniendo la precaución de no tapar las rejillas
de ventilación de la unidad.
El cuidado de enfermería trata de
asegurar la efectividad de la fototerapia y
de reducir las complicaciones.
60
1. GARANTIZAR UNA IRRADIACIÓN
EFECTIVA:
Verificar el número de horas de uso de las unidades
de fototerapia.
Situar la fototerapia lo más cerca posible del niño
(10-30 cm). Cuando se aplica sobre una incubadora
se debe elevar mantener en horizontal el soporte del
colchón.
Dirigir el centro de la luz al tronco del
neonato.
Rodear la fototerapia con cobertores
blancos y/o papel de aluminio para
aumentar el poder reflectante.
No colocar objetos sobre la incubadora.
Realizar cambios posturales (decúbito
prono y supino) cada 3 horas (37).
61
2. PROTECCIÓN Y CUIDADOS DE LOS
OJOS:
Colocar suavemente las gafas sin ejercer
demasiada presión.
Comprobar periódicamente su correcta
colocación con el fin de evitar riesgos,
lesiones retinianas y apnea obstructiva o
asfixia si tapan las fosas nasales.
Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo
con la alimentación con el fin de: facilitar el
parpadeo, valorar si existe signos de
conjuntivitis y reducir la deprivación
sensorial.
Lavar los ojos con suero fisiológico por turno.
Cambiar las gafas cuando sea necesario.
62
3.EVALUAR LA EXPOSICIÓN DE
LA PIEL
4.CONTROL DE LA
TEMPERATURA CORPORAL
Desnudar al niño, solo se retira el pañal
cuando se aplique fototerapia intensiva.
Vigilar la temperatura del neonato.
Bajar la temperatura de la incubadora si es
necesario.
Comprobar que la incubadora tiene un
nivel de humedad alto, para limitar las
pérdidas insensibles.
63
5. FAVORECER LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA
6. ASEGURAR UNA
INGESTA ADECUADA
Evitar exponer lesiones cutáneas a la
fototerapia.
Limpieza exhaustiva de la zona
perianal.
No aplicar sustancias oleosas durante
el tratamiento con fototerapia.
Favorecer la lactancia materna:
ayudar a la madre en la técnica del
amamantamiento, incrementar la
frecuencia de las tomas, mínimo 8
tomas al día.
64
7. REFORZAR EL VÍNCULO
PATERNO FILIAL
.
Verificar que el niño toma la cantidad
pautada en la lactancia artificial.
No es necesario suplementar con agua o
suero glucosado, si el niño no está
deshidratado.
Apoyar y calmar a los padres,
explicarles en qué consiste el
tratamiento.
Favorecer el contacto físico.
Integrarlos en los cuidados
habituales, cambio de pañal,
colocación de gafas
Apagar la fototerapia durante las visitas si los
niveles de bilirrubina no son elevados.
Proporcionar gafas a los padres gafas oscuras
protectoras si no se puede suspender la
fototerapia cuando están junto a su hijo.
Al alta, recomendar a los padres que observen
si: el niño se pone más amarillo (brazos y
piernas fundamentalmente) o si deja de comer
65
8.- Evaluar aparición de
signos de alteración
neurológica: succión
deficiente, hipertonía,
hipotonía y letargia.
9.- Valoración de la coloración del
RN: evaluar al neonato desnudo, con
una iluminación adecuada
(preferentemente luz natural) y
presionando la piel. La ictericia
progresa en sentido céfalo-caudal.
La valoración clínica no sustituye a
la determinación de laboratorio ya
que existe una escasa correlación
entre ambos.
66
9.- PROTEGER DE
LA LUZ, CON
PAÑOS VERDES
A LOS NIÑOS
CERCANOS.
10.- Realizar las
determinaciones
analíticas pautadas:
hemograma, Grupo
RH, Coombs.
11.- Apagar la fototerapia
al realizar la extracción de
sangre para determinar los
niveles de bilirrubina, la
luz de la fototerapia puede
falsear los resultados.
67
Complicaciones
Aparición de heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa.
Aumento de las pérdidas de agua por las heces fecales y la piel, hasta llegar
a la deshidratación.
Rash cutáneo.
Sobrecalentamiento.
Estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D.
Alteración del vínculo padres-hijo.
Erupciones maculares eritematosas.
Alteraciones de la temperatura: hipertermia, hipotermia.
Síndrome del niño bronceado: coloración marrón grisácea oscura de la piel.
Registro
Se registra en el diario de enfermería: hora de inicio y supresión del
tratamiento, si la fototerapia es simple o intensiva, ingesta, número de
deposiciones y su aspecto (vigilar la aparición de acolia), cambio postural,
lavado de ojos, extracciones analíticas.
68
Criterios de evaluación
Verificación del número de horas de trabajo de las lámparas en el contador
de horas.
Anotar en la hoja de registro: el código, el número de horas de trabajo y la
fecha de cambio de las lámparas.
Examinar la correcta colocación del neonato bajo la luz de la fototerapia.
Revisar que los protectores oculares estén bien colocados (2).
69
3.3.5.- Validación
70
CONCLUSIONES GENERALES
En la realización de este estudio existieron limitaciones y obstáculos que
fueron superados mientras realizaba la investigación bibliográfica en la cual
despejé mis inquietudes y mejoré mis conocimientos acerca del tema, lo que
evidencia que todo es posible y que serán una ayuda al futuro para
desempeñar mejor nuestras funciones en el trabajo.
De los resultados obtenidos de la recolección de datos se evidenció la falta
de un procedimiento que guie a una mejor atención del neonato cuando está
en tratamiento por fototerapia, se videncia el desconocimiento de los
profesionales al no seguir todos los pasos para el cuidado del neonato.
El problema de investigación es totalmente justificado si se considera que
entre el 25 a 50% de los recién nacidos presentan ictericia, por lo que es de
vital importancia crear un procedimiento que guie a la mejora de la atención
del neonato cuando presenta dicha enfermedad.
El área de neonatología es una de las áreas más importantes encargadas de
la atención y el cuidado directo del neonato, dependiendo de su desempeño
que el neonato se recupere pronto y se integre a su familia.
71
RECOMENDACIONES
Proponer una guía de procedimiento de atención de enfermería la cual
ayudará a los profesionales a tener los pasos para la realización de
actividades con mayor eficacia, por lo que se debe contar con el personal
capacitado para brindar un cuidado integral del neonato, por consiguiente
un mejor trato a su familia y tener más seguridad al momento de actuar
cuando se aplique la fototerapia.
Es necesaria la capacitación del personal del área de neonatología sobre el
cuidado y atención de los neonatos con ictericia con lo que se mejorará la
calidad de cuidado del neonato.
El beneficio de tener una guía de procedimiento para fototerapia es
fortalecer los conocimientos y ser una guía de procedimiento frente a esta
enfermedad para que el personal actué con mejor criterio.
Debido a que la tecnología cambia y va avanzando con el transcurso del
tiempo es de vital importancia que el personal de todas las áreas va la
necesidad de actualizar sus conocimientos con el objetivo de mejorar su
atención y sobre todo lo vea desde el punto de superación personal.
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40. Durán M, García JA, Sánchez A. Efectividad de la fototerapia en la
hiperbilirrubinemia neonatal. Enferm. univ. 2014; 12(1).
ANEXOS
Anexo N° 1. Formato de la encuesta
Número de
pregunta
Atención de enfermería ofrecida
al recién nacido Siempre
Algunas
veces Nunca
1
Mantiene cubierto los ojos del
neonato mientras permanece en
fototerapia
2
Brinda cuidado al neonato
frotando y lubricando c/3horas su
piel
3
Garantiza que el neonato
permanezca desnudo por completo
durante la fototerapia
4
Retira el antifaz de sus ojos
mientras permanece fuera de la
fototerapia
5
Permite el contacto físico
mostrando afectividad al neonato
(cariño, ternura, caricias)
6
Controla la temperatura vigilando
la presentación de hipotermia e
hipertermia
7
Observa continuamente la
coloración y el estado de la piel del
neonato
8
Realiza las anotaciones
correspondientes en la historia
clínica del neonato
9
Mantiene la identificación del
neonato y de los ciclos de
fototerapia en un lugar visible
10
Vigila que se realicen los controles
de bilirrubinas según indicación
médica
11
Controla y reporta de inmediato
los efectos secundarios de la
fototerapia u otro tipo de urgencias
asociadas
12
Garantiza que el plan de atención
de enfermería permanezca a la
vista de todo el personal
Anexo N° 2. Fotografías
Neonato en fototerapia
Indicaciones de la realización de la encuesta
Realización de la encuesta por parte del personal
