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UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ROBERTO BELTRAN NEIRA

“ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ROBERTO RAMIREZ LOO

Lima-Perú

2010

 

    2 

 

INDICE

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 3

II.1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO CAMERAL. 3

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries. 4

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio

de la cámara pulpar y al sistema de conductos radiculares. 4

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular

debido a presencia de coronas, restauraciones amplias,

giroversiones, variaciones anatómicas. 5

II.2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA

PREPARACION BIOMECÁNICA. 6

II.2.1. Pérdida de la longitud de trabajo. 9

II.2.2. Desviaciones en la anatomía normal del conducto 35

II.2.2.1. Deformación Apical del Conducto (Zipping) 35

II.2.2.2. Desgarro (stripping) o perforación lateral de la pared. 36

II.2.3. Perforaciones 37

II.3. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA IRRIGACION 40

II.3.1. Importancia de la Irrigación 40

II.3.2. Sintomatología después de una infiltración accidental

con hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales 41

 

    3 

 

II.3.3. Terapia después de una infiltración accidental con

hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales 43

II.3.4. Enfisema de tejidos 45

II.4. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO

DE CONDUCTOS DURANTE LA OBTURACIÓN 47

II.4.1. Sobreextención 48

II.4.2. Sobreobturación 49

II.4.3. Subobturación 52

II.4.4. Fractura Vertical 53

III. CONCLUSIONES 54

IV. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS 55

 

    4 

 

RESUMEN

Durante las diferentes etapas del tratamiento de conductos radicular, si no se respetan los

procedimientos establecidos se pueden ocasionar diversos accidentes y complicaciones

que influyen directamente en el pronóstico del tratamiento y que pueden llevar incluso a

la pérdida de la pieza dentaria.

El presente trabajo tiene por finalidad tomar conocimiento de los diversos accidentes que

pueden ocurrir durante el tratamiento de conductos, así como de las normas a seguir para

evitar la ocurrencia de ellos y las diferentes alternativas de tratamiento cuando estos

hayan ocurrido.

La prevención es el factor más importante para evitar los accidentes durante la terapia

endodóntica y el manejo adecuado de los accidentes contribuirán a mejorar el pronóstico

de las piezas dentarias.

Palabras Claves: endodontic accident.

 

    5 

 

LISTA DE ABREVIATURAS

PBM Preparación Biomecánica

Ni-Ti Níquel Titanio

MTA Mineral Trioxide Aggregate

GG Gate Glidden

EDTA Ácido Etilendiaminotetraacetico

IRS Instrument Removal System

 

    6 

 

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1 Fotografía de acceso directo. 6

Figura 2 Fotografía de tope de silicona. 7

Figura 3 Fotografía de instrumentos precurvandose. 8

Figura 4 Fotografía de escalón en el conducto radicular. 10

Figura 5 Fractura de instrumento en el tercio coronal. 18

Figura 6 Fractura de instrumento en el tercio apical. 19

Figura 7 Pinzas Steiglitz. 21

Figura 8 Fresas Gate Gliddens. 22

Figura 9 Fotografía de ultrasonido. 24

Figura 10 Fotografía de puntas de ultrasonido. 25

Figura 11 Esquema del desgaste con ultrasonido. 27

Figura 12 Fotografía de Kit Masseran. 30

Figura 13 Secuencia del uso de Kit Masseran. 30

Figura14 Instrumento Cancellier. 31

Figura 15 Elementos del IRS. 33

Figura 16 Utilización del IRS. 33

Figura 17 Remoción de instrumentos fracturados con IRS. 34

Figura 18 Deformación apical del conducto. 36

 

    7 

 

Figura 19 Perforación lateral de la pared. 37

Figura 20 Fotografía de la correcta manera de irrigar. 40

Figura 21 Edema por infiltración de hipoclorito de sodio. 42

Figura 22 Lesión ulcerosa por infiltración de hipoclorito de sodio. 43

Figura 23 Secuencia radiográfica de sobreextención. 48

Figura 24 Radiografía de subobturación. 52

Figura 25 Fotografía de fractura vertical. 53

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1 Clasificación y tratamiento de las perforaciones. 39

 

    8 

 

I.INTRODUCCIÓN

Durante el tratamiento endodóntico pueden suceder diversos accidentes y complicaciones

íntimamente relacionados; que van desde el conocimiento de la anatomía radicular para

acceder a la cámara pulpar, pasando por la preparación biomecánica de los conductos

con una adecuada conformación y el sellado de los mismos a través de la obturación.

Durante el acceso a la cámara pulpar, pueden suceder perforaciones coronales que

comuniquen el espacio de la cámara pulpar con el tejido subyacente, incluso el piso de la

cámara puede ser afectado, sino se tiene un conocimiento acertado de la conformación de

la cámara pulpar.

Durante la preparación biomecánica la lista de posibles errores se alarga, las

perforaciones laterales, falsas vías, escalones, transportaciones del conducto, separación

de instrumentos; los cuales pueden repercutir grandemente con el pronóstico de la pieza

debido a que dependiendo de la gravedad del error impedirá el adecuado debridamiento

de restos orgánicos e inorgánicos dentro del canal radicular.

No solo una adecuada instrumentación va a garantizar un conducto libre de bacterias, ya

que esto debe ir acompañado de una buena irrigación que permita la adecuada

desinfección y lubricación del canal radicular; sin embargo, el uso de irritantes de

manera inadecuada puede ocasionar reacciones indeseables durante el tratamiento, como

edemas, enfisema y/o tumefacción. El irrigante de elección es el Hipoclorito de Sodio

debido a su propiedad bactericida y solvente orgánico; por ésta razón al pasar a los tejidos

periapicales puede provocar reacciones como necrosis del tejido circundante.

 

    9 

 

Una adecuada preparación del canal se observara en una buena obturación que respete los

límites anatómicos del canal radicular; sin embargo siendo esta la última fase en el

tratamiento radicular, no le resta importancia, debido a que se debe lograr una adecuada

conformación hermética para evitar la filtración de la parte coronal a los tejidos

periapicales. Dentro de los errores más frecuentes encontramos la subobturación,

sobreobturación y la sobreextensión.

El tratamiento de elección para cada uno de estos accidentes será elegido de acuerdo a la

gravedad y pronóstico de las piezas dentarias.

 

    10 

 

II. MARCO TEÓRICO

Durante el tratamiento de endodoncia pueden suceder distintos tipos de accidentes, en

algunas ocasiones imprevisibles, debidas a la falta de precaución y destreza del operador,

que podemos denominar accidentes de procedimiento.1

La mayor parte de estos accidentes pueden ser evitados si aplicamos una metodología

adecuada, basada en el conocimiento de los diferentes pasos a realizar durante el

tratamiento de conductos.

Los diferentes accidentes pueden ocurrir desde un diagnóstico incorrecto, así como

durante la apertura cameral, preparación biomecánica, irrigación y obturación de los

conductos radiculares.

II.1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO CAMERAL.

El acceso coronal es el acto operatorio que expone la cámara pulpar, con la finalidad de

proyectar la anatomía interna de la cámara pulpar sobre la superficie del diente. Este acto

operatorio permite el acceso al interior del diente por medio de la remoción del techo de

la cámara pulpar, así como de la realización de desgastes compensatorios y de

extensiones complementarios (forma de conveniencia) con el propósito de obtener una

vía directa, amplia y sin obstáculos hacia la entrada o las entradas de los conductos

radiculares.2

Es importante resaltar que cualquier error que sea cometido en esta fase nos llevará a

cometer sistemáticamente errores en las siguientes fases, con el consecuente fracaso del

tratamiento endodóntico.

Los fracasos más comunes en el acceso cameral los clasificaremos en:

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la cámara pulpar y al

sistema de conductos radiculares.

 

    11 

 

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a presencia de coronas,

restauraciones amplias, giroversiones, variaciones anatómicas.

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries:

La necesidad del retiro total de la caries y restauraciones apunta hacia un tratamiento

aséptico y al establecimiento de estructuras sólidas para evitar complicaciones posteriores

como contaminación salival, fracturas de restos dentarios o de restauraciones que puedan

ser impulsados hacia el interior del conducto, desgastes excesivos e innecesarios que

puedan llevar a la pérdida de nuestro punto de referencia anatómico o a la pérdida del

diente.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la cámara pulpar y al

sistema de conductos radiculares.

Por lo general los espacios de la cámara pulpar se localizan en el centro de la corona.

Muchos dientes sometidos a múltiples procedimientos de restauración a lo largo del

tiempo presentan una respuesta pulpar a estas irritaciones. Esto se ve reflejado en una

reducción de la cámara pulpar y en la formación de nódulos pulpares los cuales dificultan

un acceso adecuado y hacen difícil la ubicación de los conductos radiculares los cuales

pueden inducir a errores como perforaciones en el piso de la cámara pulpar y desgastes

excesivos en las paredes del diente con o sin perforación de estas.

Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto

radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso

pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a

una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden

requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por ésta

razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del

tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .3

 

    12 

 

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a presencia de

coronas, restauraciones amplias, giroversiones, variaciones anatómicas.

Antes de comenzar con el acceso cameral debemos realizar una completa inspección

clínica y radiográfica de la anatomía del diente para determinar las relaciones anatómicas

de la corona con la raíz y el ángulo de la raíz en el arco, ya que de no considerar estas

podrían ocurrir perforaciones.

Los errores en la identificación de los conductos (por ejemplo confundir el conducto

mesiolingual con el mesiovestibular) constituyen un problema frecuente

La dificultad de localizar un conducto puede llevarnos a un desgaste excesivo con altas

posibilidades de perforación.

Otro error común es dejar pasar por alto algún conducto.

Las piezas dentarias con presencia de coronas, talladas, giroversadas nos pueden inducir

al error de no seguir el eje longitudinal de la raíz, por lo cual es recomendable realizar la

apertura del acceso cameral sin aislamiento absoluto.

II.2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA PREPARACION

BIOMECÁNICA

La preparación biomecánica (PBM) del conducto radicular es el conjunto de

procedimientos clínicos que tienen como objetivo la limpieza, desinfección y

conformación del conducto radicular. Su ejecución, por consiguiente, exige del operador

una máxima responsabilidad y rigor en la ejecución en cada uno de los pasos del

proceso.4

La limpieza del conducto comprende la remoción total del contenido de éste. Esto

significa el retiro de todos los fragmentos de pulpa viva o en descomposición, bacterias,

toxinas, sangre, exudados, tejido cariado, restos de material de obturación, así como

detritus.4

 

    13 

 

La conformación del conducto radicular es un conjunto de maniobras clínicas que tienen

como objetivo proporcionar al conducto radicular una forma conveniente para recibir el

material de relleno garantizándonos una obturación eficiente y segura. Este resultado será

alcanzado mediante el uso de instrumentos endodóncicos y por irrigación- aspiración. La

finalidad de este paso es:

- Modelar el conducto en forma conoide.

- Mantener el estrechamiento apical.

- Mantener la posición espacial del foramen.

- Preparar un tope apical.4

Para realizar una correcta PBM y de esta manera prevenir la ocurrencia de accidentes y

complicaciones debemos tener en cuenta algunas consideraciones tales como:

- Acceso adecuado, directo y sin interferencias.

Fig.- 1. Fotografía de zona de desgaste para un acceso directo al conducto radicular.

(Cortesía de Raúl Villanueva.)

 

    14 

 

- Utilizar puntos de referencia conocidos y reproducibles, manteniendo una

referencia anatómica estable.

- Los topes de referencia no deben moverse, ni intercambiarse entre

instrumentos, de manera que estos permanezcan siempre firmes y seguros.

Fig.3.- Fotografía de tope de silicona. (Cortesía de Raúl Villanueva.)

- Emplear ángulos radiográficos constantes.

- Utilizar una irrigación y recapitulación constantes durante los procedimientos

de limpieza y conformación.

- Utilizar los instrumentos secuencialmente.

- No forzar apicalmente los instrumentos.

- Utilizar los instrumentos en conductos húmedos.

- La PBM de conductos curvos se realiza con instrumentos de menor calibre que

en conductos rectos.

 

    15 

 

En conductos curvos, los instrumentos deben curvarse antes de realizar la PBM.

Fig.3.- Fotografía de instrumento precurvándose. (Cortesía de Raúl Villanueva.)

- Reconocer las zonas de peligro y seguridad.

- Utilizar soluciones quelantes en conductos estrechos o calcificados.

- No forzar un instrumento trabado en el conducto.

Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema

de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El

sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación, como

conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos.5

El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las

deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que todo en conductos curvos,

cuando el tamaño apical de la preparación final del conducto es demasiado grande.6

Los principales accidentes y complicaciones durante la preparación biomecánica los

podemos clasificar en:

 

    16 

 

II.2.1. Pérdida de la longitud de trabajo.

La pérdida de la longitud de trabajo durante la limpieza y la conformación es un error de

procedimiento común y frustrante. El problema no solo puede apreciarse en las

radiografías de conductometría con la lima en el interior del conducto o cuando la lima en

la zona apical es corta para la longitud de trabajo intencionada o inicial. Suponiendo que

existe un conducto limpio y seco con una conformación y tallados adecuados, el

restablecimiento de la longitud del conducto resulta agotador, tedioso y, a menudo,

desesperanzador.7

A) Bloqueo del sistema de conductos.

Un bloqueo es una obstrucción en un sistema de conductos previamente permeable, que

impide el acceso a la constricción apical o tope apical. Las causas comunes de los

bloqueos son inclusiones de virutas de dentina, detrito tisular, materiales de restauración,

bolitas de algodón, puntas de papel.7

Para solucionar este problema debemos utilizar un instrumento de menor calibre pero

rígido para perforar a través de la obstrucción causada por materiales de restauración

temporal o detrito dentinario. En caso de materiales de consistencia más dura debemos

crear un espacio entre el objeto y la pared para de esta manera sobrepasarlo e intentar

retirarlo con la ayuda de limas Hedstrom. Los agentes quelantes son de gran ayuda en éste

procedimiento.

B) Formación de escalones.

La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe

generalmente a la preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado

grandes, a la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del

conducto o a no precurvar los instrumentos en conductos curvos. Estas alteraciones en la

anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones, desplazamiento en la

región apical, obliteración del conducto y perforaciones por desgaste.8

 

    17 

 

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto

radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de

trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina,

pudiendo provocar una perforación .9

Fig.4.- Fotografía donde se muestra un escalón (Cortesía de Raúl Villanueva.)

C) Separación de instrumentos en el conducto.

La fractura de un instrumento dentro del conducto radicular durante el tratamiento

endodóntico no es un incidente poco común; en varios estudios retrospectivos revisados

por Hülsmann y Schinkel 10, la evaluación de radiografías indicó que la frecuencia de

fragmentos de instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y 6%, aunque

solo provoca un fracaso del 1% de los tratamientos.11

Pese a la angustia que la rotura de un instrumento nos puede causar, lo importante es

informar adecuadamente al paciente de la situación, tratar de resolver el problema. De la

 

    18 

 

destreza del operador unido a una serie de precauciones que debemos tener en cuenta

dependerá en gran medida que el porcentaje de accidentes sea el mínimo.

Durante los procedimientos de preparación de los conductos radiculares, la potencial

fractura de un instrumento siempre está presente. Cuando esto ocurre, provoca

inmediatamente frustración, desesperación y ansiedad. Muchos odontólogos asocian

"instrumentos rotos" con limas, pero este término también puede ser aplicado a puntas de

plata, fresas Gate Gliddens y léntulos. 12

Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia de un defecto de fabricación, la

causa más habitual es el empleo inadecuado del instrumental por parte del odontólogo,

que fuerza el instrumento o prolonga su uso más allá de su vida útil. Estas situaciones

suelen poder evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la instrumentación

mecanizada con limas de níquel titanio, ha habido un aumento en la incidencia de fractura

de instrumentos.12.

Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de un instrumento, se van

deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven

sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.13

En el año 1969, Grossman 14 estableció una guía para la prevención de la fractura de los

instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto

de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de

fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:

xxxx 1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se

debe ejercer fuerzas de torque excesivas.

2. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que

las estrías estén regularmente alineadas.

3. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (#10 a la #25) no deben

usarse más de dos veces.

 

    19 

 

4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de

dentina, favoreciendo su fractura.

5. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.

6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento

operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la

fractura.

7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el

corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.9 al

establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y

cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:

xxxx 1. Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías del

instrumento.

2. El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en

los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con

los instrumentos de níquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto

deben evaluarse constantemente.

3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o

enroscados.

4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.

5. Cuando se observa corrosión del instrumento.

6. Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se

han calentado demasiado.

Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin

embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar

y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o

 

    20 

 

fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el

de las de acero inoxidable.

Martín et al. 15señalan que, aún cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de níquel-

titanio recomiendan revisarlos constantemente en busca de defectos que pudieran alertar

al usuario de una posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar, es

decir, sin que haya algún defecto o deformación permanente visible previa a la fractura.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación

biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué hacer?

Autores como Lasala 13 y Ruíz et al.16, refieren, que se han planteado diversas soluciones

dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento

dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al

momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final

de la preparación biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación,

donde el conducto todavía contiene tejido pulpar 13.

Glickman et al.9 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que

bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto.

Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados

debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando

sobrepasar el segmento fracturado.

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el

instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el

material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical.13

Hulsmann17 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de

factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del

conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina.

 

    21 

 

Recientemente, Hulsmann et al.10 evaluaron la influencia de varios factores en el éxito o

fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue

mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se

encontraba en el tercio coronario de la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes de

la curvatura de la raíz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el

instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por

otra parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos rectos y a

los dientes monoradiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar

lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes,

de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su

remoción, posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de

conductos, se obturará dejando el instrumento en el interior del conducto.18

Autores como Ruiz et al.18 y Walvekar et al.19 establecen que se puede extraer una lima,

si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe

tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede

desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el

fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado,

para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K

finas. Contrariamente, Lovdahl et al.20 refieren que las limas Hedström no pueden

enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de

instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.

A.1.)Factores que influencian la remoción de un instrumento fracturado.

Según Suter, en 97 casos estudiados el 50 % de los instrumentos fracturados se producen

en raíces mesiales de molares inferiores, el 25 % en raíces mesiales superiores, el 10 % en

 

    22 

 

premolares, 7 % en raíces distales de molares inferiores y palatinas superiores y el 8 % en

dientes anteriores.21

Hülsman y Schinkel 10 en 1999 realizaron un estudio donde 105 dientes con 113

instrumentos fracturados fueron considerados para ser removidos por medio del empleo

de varias técnicas e instrumentos (entre los más usados estaban el sistema canal finder,

ultrasonido e instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes quelantes),

encontrando que los siguientes factores influyen en el índice de éxito en cuanto a la

remoción de instrumentos fracturados:

-Tipo de instrumento: los instrumentos de níquel-titanio por su mayor flexibilidad y

elasticidad son más difíciles de extraer que los de acero inoxidable.10 La remoción de

limas K, escariadores y léntulos tuvo más éxito que la de las limas Hedströem, debido a

su forma (léntulos) y la forma de fractura (limas K y escariadores); ya que las limas

Hedströem generalmente se fracturan al rotarlas dentro del conducto, quedando en

contacto íntimo con la dentina, no dejando espacio para ser sobrepasadas a diferencias de

las otras que por su sección triangular o rectangular que dejarían al menos un pequeño

espacio para ser sobrepasados.22

Las fresas Gates Glidden facilitan enormemente el pre-ensanchamiento en la preparación

biomecánica permitiendo el adecuado ingreso al sistema canalicular, necesitan utilizarse

en movimientos con ligera presión y fuerza adecuada. Por su diseño que consta de un

vástago largo, la fractura de este instrumento generalmente ocurre en el tercio cervical o

 

    23 

 

medio lo que permite su fácil extracción incluso con una pinza; pero si esto sucede en el

tercio apical, su extracción es muy complicada.23

-Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de 5mm reportaron mayor índice de

éxito.

-Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se presentó en curvas muy

marcadas. Se considera como curvas muy marcadas desde los 35° a más.

-Localización del fragmento: los instrumentos localizados antes de la curvatura

presentaron mayor éxito en su remoción que los que se encontraban en la curvatura o

después de la misma.                          

Ruddle 22 señala que el potencial de remover de forma segura un instrumento fracturado

va a estar guiado por factores anatómicos, entre ellos el diámetro, longitud y curvatura del

conducto, y a su vez este potencial va a estar limitado por la morfología radicular,

incluyendo dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y profundidad de la

concavidad externa.

Otro factor importante a considerar es el tipo de material del instrumento fracturado, por

ejemplo, las limas de acero inoxidable tienden a ser más fáciles de remover que las de

níquel-titanio.12 Estas últimas tienden a fracturarse de nuevo durante su remoción con

ultrasonido, presumiblemente debido al incremento de la temperatura y a la vibración.12

Adicionalmente, las limas rotatorias de níquel-titanio por lo general se fracturan a nivel

 

    24 

 

de la curvatura de conductos estrechos, y por su movimiento rotacional, tienden a

atornillarse e impactarse en las paredes del conducto. 23

Quizás el factor más importante para la exitosa remoción de instrumentos fracturados es

el conocimiento, entrenamiento y competencia en la selección de las mejores técnicas y

tecnologías desarrolladas y probadas actualmente. Es importante saber que ningún

método de remoción producirá el resultado deseado en todas las ocasiones y que la

remoción exitosa con frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad. 12

Hülsman y Schinkel10 consideraron como éxito el retiro del instrumento o sobrepasar el

mismo, y obtuvieron un índice de éxito general de 68%.

Otro estudio realizado por Ward et al. 22, utilizando técnicas más modernas propuestas

por Ruddle 12, reportaron un índice de éxito general de 73% para la completa remoción

del instrumento fracturado in vivo.

Suter et al.23 evaluaron el índice de éxito para la remoción de instrumentos fracturados

usando ultrasonido, microscopio y en ocasiones empleando técnicas de retiro por

microtubos, logrando la remoción del 87% (n= 84) de los fragmentos en un total de 97

casos. Estos autores registraron el tiempo requerido para el retiro del instrumento y

consiguieron que el índice de éxito disminuya a medida que aumenta el tiempo del

tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del operador o al sobre

ensanchamiento del conducto debido a la abrasión ultrasónica, lo cual puede corresponder

a un mayor riesgo de perforación. La dificultad del caso también puede explicar la

reducción del índice de éxito. Por lo expuesto anteriormente concluyen que los intentos

 

    25 

 

de remover instrumentos fracturados de los conductos no deben tomar más de 45-60min.;

y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean consideradas otras opciones de

tratamiento.

A.2) Pronóstico según su ubicación:

Antes de retirar el instrumento hay que valorar la ubicación en donde este se encuentra en

relación al ápice, la anchura del tallo del instrumento, grado de ensanchamiento del

conducto radicular, y el estado de los tejidos periapicales. Cuando ocurre la fractura de un

instrumento el clínico tiene la opción de dejar el fragmento en el conducto o intentar

removerlo quirúrgica o no quirúrgicamente. Varios factores deben ser considerados antes

de tomar alguna decisión.1

a). Tercio Coronario: con el empleo de limas y agentes quelantes facilitará en múltiples

ocasiones la liberación del instrumento fracturado, permitiendo la adecuada conformación

y obturación del canal.1

Fig.5.- Fotografía de fractura de un instrumento en el tercio coronal. (Tomado del

servicio de Post Grado de la Universidad Cayetano Heredia.)

 

    26 

 

b). Tercio Medio: la fractura de un instrumento en el tercio medio condiciona un

pronóstico menos favorable, sobre todo si no se logra sobrepasar el instrumento durante la

conformación.1

c) Tercio Apical: la fractura de un instrumento podría tener un mejor pronóstico si se

logra obliterar dicho tercio o condensando gutapercha alrededor de él. Si el instrumento

sobrepasa el tercio apical y no logramos resultados positivos al intentar retirarlo por

medios no quirúrgicos, el tratamiento indicado incluirá una cirugía apical, eliminando en

fragmento vía intraoperatoria o empujando hacia coronal con el consiguiente sellado con

materiales biocompatibles como el e MTA (Mineral Trioxide Aggregate). 1

Fig.6.- Fotografía de diente seccionado donde se observa un instrumento fracturado en el

tercio apical. (Cortesía de Raúl Villanueva.)

 

    27 

 

A.3) Técnicas para el retiro de instrumentos fracturados:

Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las

radiografías preoperatorias en diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el

grosor de las paredes de dentina.11, 21

"No debe intentarse ningún método de remoción antes de obtener acceso a la porción

coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm

apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente presente el mayor grado de

curvatura. Típicamente la cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio y

apìcal. Afortunadamente, un acceso radicular en línea recta hasta ese nivel, generalmente

puede ser creado. 10

1.- Pinzas especializadas:

Existen diversos tipos de pinzas como por ejemplo la de Steiglizt, pinza mosquito o

31/2Hartman. La pinza de Steiglizt presenta unas puntas muy finas con mayor posibilidad

de doblarse. Las otras pinzas suelen ser más útiles ya que suelen presentar conicidad

gradual de los extremos que permite la separación de estos para agarrar el instrumento

metálico.

 

    28 

 

Fig. 7.- Pinza Peet para pernos (derecha) y pinza Steiglitz (izquierda). (Tomado

de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdhal PE. Solución de problemas en endodoncia.

Prevención, identificación y tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

2.-Técnica de la plataforma

En la extracción de instrumentos rotos el primer paso es el acceso coronal. Ruddle 11

recomienda usar fresas de tallo largo a alta velocidad para crear un acceso recto a todos

los orificios del conducto radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento. El

segundo paso es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas manuales

de pequeño a gran tamaño coronal al instrumento, creando de este modo un espacio

suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden (GG). Estas fresas son

empleadas en forma de pinceles para maximizar la visibilidad del instrumento, creando

un túnel con su mayor diámetro en el orificio del conducto y el menor hacia el

instrumento. Las fresas GG deben limitarse a la porción recta del conducto.10 Además

este abordaje remueve cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal del

instrumento una vez que se ha aflojado.24

 

    29 

 

Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del instrumento, Ruddle 11

recomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de

acceso". Esta plataforma proporciona el área de trabajo necesaria para realizar los

siguientes procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a cabo un

procedimiento de extracción sin una plataforma adecuada complicará considerablemente

el procedimiento. Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fácil limpiar los

restos y mejora considerablemente la capacidad del odontólogo para diferenciar detalles

finos.12 Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo diámetro

transversal máximo sea ligeramente mayor al del instrumento visualizado, la punta de

esta fresa se modifica cortándola con un disco de carborundum, perpendicularmente a su

eje longitudinal a nivel de su diámetro transversal máximo, creando una verdadera fresa

de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad

hacia el interior del conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porción

coronal del instrumento. 11,15

Fig.8.- Fotografía de fresas Gate Gliddens (Cortesía de Raúl Villanueva.)

 

    30 

 

Es importante que el acceso radicular se realice de modo que el conducto sea pre-

ensanchado y conformado idealmente a un tamaño no mayor al cual se hubiese preparado

si ningún instrumento obstaculizara el mismo.

Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar la preparación. Dado que los

restos están compuestos por material orgánico e inorgánico, se recomienda aplicar doble

irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente en la cavidad pulpar y en el

conducto radicular. Utilizando un terminal ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la

solución empleando el nivel de potencia más bajo y el menor contacto posible. El

terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la plataforma y la cabeza del

instrumento. En este caso, el único objetivo consiste en activar el hipoclorito sódico y

potenciar la disolución del componente orgánico residual. Tras lavar el conducto radicular

con suero salino estéril, se repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El EDTA

disolverá el componente inorgánico del residuo y creará una plataforma básicamente libre

de capa residual. Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto

radicular con suero salino estéril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etílico al 100%.

Dado que la visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier nivel de humedad

comprometerá la capacidad de visualización. El enjuagado con alcohol etílico al 100% es

vital para secar correctamente el conducto radicular y el área de la plataforma.15

Antes de realizar cualquier técnica para eliminar el instrumento, es recomendable colocar

bolitas de algodón en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento

en otro conducto radicular .11, 24

 

    31 

 

3) Empleo del ultrasonido:

La primera opción para remover un instrumento fracturado es el empleo de instrumental

ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico, según la profundidad a la que se

encuentra el fragmento y el espacio disponible. Este instrumento se activa a la potencia

mínima y se utiliza en seco, para obtener una visión constante de la punta funcionando y

del instrumento roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del

instrumento en sentido contrario de las agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el

polvo de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales alrededor del instrumento.

Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,

desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de palanca con la punta entre la lima

y la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo.10, 11

Fig.9. - Aparato Ultrasónico (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-8.)21

 

    32 

 

Fig.10.- Puntas para ultrasonido (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-8.)21

La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y carbón se desplazan en dirección

coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm y a

continuación se activa el fragmento con energía ultrasónica.15

Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del instrumento fracturado,

debido a falta de visión o a restricciones anatómicas, limas manuales pequeñas en

conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden emplearse para sobrepasar

parcialmente o por completo el fragmento y tratar de removerlo.10 Se puede irrigar

alternado el hipoclorito de sodio con peróxido de hidrógeno, ya que la efervescencia

creada puede desalojar el instrumento haciéndolo flotar coronalmente.25

Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen un reto especial para el

odontólogo. Debido a las propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la vibración

 

    33 

 

ultrasónica de estos instrumentos produce un rápido calentamiento y una desintegración

espontánea del metal. De ahí que el procedimiento de socavamiento se deba llevar a cabo

con gran precisión con el fin de no contactar con el metal. Una vez completado este

último, se puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia ultrasónica al

mínimo e intentando hacer vibrar en sentido coronal el fragmento expuesto; para ello es

preciso aplicar agua con el fin de reducir al mínimo la acumulación de calor. La irrigación

con agua durante la vibración impide la visibilidad, con lo cual la extracción de

fragmentos de instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de instrumentos de

acero inoxidable, que no precisan irrigación con agua. Otra situación clínica se presenta

cuando se intenta remover una lima de níquel-titanio que se encuentra localizada

parcialmente en la curvatura del conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se

encuentra situada contra la pared externa, aún después de realizar procedimientos de

trepanación ultrasónica. Aún cuando el instrumento se afloja, el ángulo formado entre el

conducto ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia evita su

remoción.10

Ward et al.25 realizaron una investigación para evaluar el uso de la técnica ultrasónica

para remover instrumentos rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos curvos y

estrechos simulados (bloques de resina) y de dientes extraídos (conductos mesiolinguales

de molares inferiores). Estos autores encontraron que la técnica propuesta por Ruddle26,

uso de puntas ultrasónicas, realizando una plataforma de acceso combinadas con el uso

del microscopio quirúrgico, fue exitosa y segura cuando alguna parte del instrumento

fracturado estaba localizada en la porción recta del conducto. Cuando el fragmento estaba

 

    34 

 

localizado completamente en la curva, el índice de éxito disminuyó significativamente y

con frecuencia ocurrió gran daño al conducto. Estos mismos autores reportaron los

resultados del empleo de esta técnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de

níquel titanio, encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro.

Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la misma fueron removidos

mientras que sólo un fragmento de nueve localizados después de la curva pudo ser

removido.27

1 2 3

Fig.11.- Muestran en secuencia el desgaste circunferencial realizado por la punta de ultrasonido alrededor del instrumento fracturado (Tomado de: Ruddle J. C. Nonsurgical

retreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45.)

Souter y Messer 28 evaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones asociadas

con la remoción de instrumentos fracturados empleando la técnica ultrasónica. Estos

autores removieron fragmentos de instrumentos a tres niveles diferentes (tercio coronal,

medio y apical) de conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos extraídos.

Registraron para cada grupo el índice de éxito, frecuencia de perforaciones y la dureza de

la raíz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento ocurrieron

 

    35 

 

únicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia a

la fractura disminuyó significativamente mientras más apical se encontraba el

instrumento. En una revisión de 60 casos clínicos realizada por los autores, encontraron

similares índices de éxito en la remoción y de perforaciones. Por lo anteriormente

expuesto, concluyen que la remoción de instrumentos fracturados en el tercio apical de

conductos curvos no debe intentarse de manera rutinaria.

4) Métodos de remoción por microtubos

Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la vibración

ultrasónica, después de realizar la técnica descrita anteriormente, se puede seleccionar

una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo mecánicamente.11,15

Existen varios métodos de remoción por microtubos, diseñados para trabar

mecánicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la

mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una excesiva remoción de dentina y a

menudo resultan inefectivos. Para el clínico que considera estos métodos de remoción, es

importante el diámetro exterior del dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede

introducirse el dispositivo dentro del conducto de una manera segura.11

La mayoría de estos métodos surgieron antes de la introducción del microscopio,

instrumentos ultrasónicos mejor diseñados y nueva tecnología innovadora. De hecho, las

técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos, aun cuando resultan exitosos, debilitan

de forma peligrosa la raíz.11 Entre ellos tenemos al kit de Masseram, Instrumental

Cancellier Instrument Removal System (IRS).

 

    36 

 

4.a) KIT MASSERAN: es un método clásico que ha sido empleado por mas de cuarenta

años diseñado especialmente para remover objetos metálicos del conducto radicular 12 ,

con un éxito del 73 % y 44% en remoción de instrumentos en dientes anteriores y

posteriores respectivamente.29

Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas para preparar el espacio

alrededor de la porción coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden 1,2 y

1,5mm en su diámetro exterior, estos son introducidos en el espacio creado sujetando

mecánicamente el objeto. El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o pistón

se atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada entre el embolo

y la superficie interna saliente del tubo.24 Existen varios reportes de buenos resultados con

este kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicación de esta técnica. Las fresas y

extractores son rígidos y relativamente grandes, y el establecer un acceso en línea recta

hasta el objeto con frecuencia requiere una remoción considerable de dentina radicular, y

riesgo de perforación.30 Ruddle 12 señala que el uso seguro de esta técnica debe limitarse

generalmente a conductos amplios en dientes anteriores.

 

    37 

 

 

Fig.12.- Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et al. Retrieval of separate

instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008. 11 (1): 42-45.)30

Fig.13.-Secuencia de la utilización del Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et

al. Retrieval of separate instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008. 11

(1): 42-45.)30

 

    38 

 

4.b) INSTRUMENTAL CANCELLIER: Esta técnica requiere 2 milímetros de

fragmento expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cánulas

que pueden unirse a un portacánulas roscado manual. Hay que estimar el perímetro

aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cánula Cancellier del tamaño

adecuado. Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de contacto entre ella y

el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrílico sobre el extremo distal del

instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento Cancellier se coloca a

continuación sobre el fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en posición

mientras el ayudante aplica una gota de monómero de metilmetacrilato a lo largo del

instrumento Cancellier y dirige el monómero a lo largo del instrumento Cancellier.

Después de fraguar el pegamento, se desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se

aplica una suave presión coronal para extraer el fragmento roto. El socavamiento, la

medición y la aplicación del instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento.15

 

Fig.14.-Instrumento de Cancellier (Tomado de Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability

of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005 Feb;38(2):112-

23.)24

 

    39 

 

4.c) INSTRUMENT REMOVAL SYSTEM (IRS): esta opción constituye un gran

avance para la recuperación de instrumentos fracturados y alojados en las zonas mas

profundas del conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los esfuerzos con

ultrasonido no resultan exitosos, y puede emplearse para retirar instrumentos rotos

alojados en la porción recta del conducto o parcialmente en la curvatura.

Este sistema está formado por microtubos de diversos tamaños con fiadores a modo de

cuñas. El microtubo posee un mango pequeño para aumentar la visión, y su extremo distal

esta fabricado con un ángulo de 40 grados biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar

el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso coronal y radicular, y

exponer con el uso de instrumentos ultrasónicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible

un tercio de su longitud total. Luego se selecciona la microcánula que pueda deslizarse

pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento expuesto. Se introduce la

microcánula, en los casos de curvaturas del conducto, la porción larga del extremo

biselado se aplica a la pared externa del conducto para recoger el extremo del instrumento

roto y guiarlo hacia el interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a través del

extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta que entra en contacto con el

instrumento. El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el

sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva afirma y con frecuencia desplaza la

cabeza de la lima rota a través de la ventana de la microcánula. 11

 

    40 

 

Fig.15.-Se muestran los elementos del sistema IRS, que consta de microtubo y

tornillo. (Tomada de Ruddle J C.Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12):

827-45)26

Fig.16.- Muestra la forma de utilización del sistema IRS. Una vez logrado el acceso, se

introduce el microtubo (A y B), a través del cual se desliza el tornillo hasta el instrumento

fracturado (C). De esta forma se engancha y extrae del conducto (D). (Tomado de Ruddle

J C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45)26

 

    41 

 

Fig.17.- Caso clínico que muestra la remoción de un instrumento fracturado con el

sistema IRS. (Tomado de Ruddle J C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12):

827-45.)26

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union

Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl et al.30

refieren que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan,

ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no

están diseñadas para atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.30

lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque

puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente,

Hulsmann17 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no

puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la

preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento.

Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo

que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si

este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar

un sellado adecuado de la porción apical.16,18

 

    42 

 

Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso

mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no es buena, presentándose

sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía

periapical.16, 18

En cuanto al pronóstico Crump et al.33 basados en los resultados de su estudio,

concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a un

fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la

fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico.

Por su parte, Torabinejad32 refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto

no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un

instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema

de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han

sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De

igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de

un procedimiento quirúrgico.

B. DESVIACIONES DE LA ANATOMIA NORMAL DEL CONDUCTO.

B.1. Deformación Apical del Conducto (Zipping)

La deformación apical (zipping) se refiere a la deformación o a la transposición de la

porción apical del conducto. En estas situaciones el foramen apical tendera a presentar n

aspecto de lagrima o elíptico y trasportarse desde la curva original del conducto. La

eliminación excesiva e irregular de la dentina en la parte coronal y en el tercio apical

puede dar como resultado perforaciones de las raíces.7

 

    43 

 

Fig.18.- Deformación Apical del Conducto. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC,

Lovdahl PE. Solución de problemas en endodoncia. Prevención, identificación y

tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

Una vez producida la deformación apical, esta no puede modificarse; en consecuencia, el

tratamiento reside principalmente en la obturación del conducto que se ha deformado.

Cuando se ha producido esta deformación de la zona apical del conducto y no hay indicio

de que exista una perforación radicular apical o lateral, puede utilizarse cualquier técnica

de obturación sin embargo, es preferible utilizar técnicas que reblandezcan la gutapercha.

B.2. Desgarro (stripping) o perforación lateral de la pared:

El desgarro se refiere a un adelgazamiento de la pared radicular lateral con una eventual

perforación.

El desgarro se debe principalmente a una instrumentación exagerada de las zonas

mediorradiculares de determinados dientes, habitualmente molares, que presentan raíces y

conductos curvados.

Los cortes transversales de estas zonas medioradiculares evidencian que la porción más

voluminosa de la estructura radicular se sitúa en el lado opuesto a la parte interna de la

 

    44 

 

curvatura, sin estar centrada en la dirección de la curvatura radicular. El limado hacia esta

región más voluminosa con una menor presión hacia la zona interna de la curvatura o en

dirección a la zona externa de la curvatura (limado anticurvatura) impedirá una

eliminación excesiva de estructura dental.7

Fig.19.- Perforación Lateral de la Pared. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl

PE. Solución de problemas en endodoncia. Prevención, identificación y tratamiento. 4a ed.

Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

El tratamiento de esta complicación es idéntico a cualquier tipo de reparación de

perforación

C) PERFORACIONES

Las perforaciones pueden diagnosticarse por el repentino surgimiento de hemorragia en el

conducto o por su persistencia después de retirado el tejido pulpar, Por la exploración

clínica; por el aspecto radiográfico, por constatación de lesión lateral .33

 

    45 

 

Las alternativas para el tratamiento de las perforaciones comprenden los métodos no

quirúrgicos y los métodos quirúrgicos, siendo la primera opción, siempre que sea posible,

la no quirúrgica.34

Dentro de los factores que influyen en el pronóstico de las perforaciones podemos

mencionar:

1. Ubicación con relación a la cresta ósea.

2. La condición clínica de la pulpa dentaria.

3. La extensión.

4. La presencia de bolsa periodontal.

5. El tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento.

6. La compatibilidad biológica y capacidad de sellado del material de obturación.

Fuss et al. refieren que una perforación pequeña se asocia usualmente a menor

destrucción tisular e inflamación y es más fácil de sellar; por lo tanto, la cicatrización es

más predecible, y el pronóstico mejor.35

Autores como Seltzer et al., Fuss et al. consideran que el factor que influye con mayor

importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la

perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con

bacterias. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de

unión.35

Las perforaciones reparadas inmediatamente se asocian a un mejor pronóstico.36

 

    46 

 

Tabla 1. Clasificación y tratamiento de las perforaciones

INTRAÓSEA EXTRAÓSEA

Localización Opción de Tratamiento Localización Opción de Tratamiento

Piso de la

cámara coronaria

Pasta de Ca(OH)2 +

MTA + Ionómero de

vidrio

Piso de la

cámara coronaria

Sellado con Ionómero de

Vidrio y/o Resina

Compuesta

Tercio Cervical Extrusión dentaria/

Aumento de la corona

clínica / Pasta de

Ca(OH)2 + MTA +

Ionómero de vidrio

Tercio Cervical

(Resección

Gingival dado el

Tratamiento

Periodontal)

Sellado con Ionómero de

Vidrio y/o Resina

Compuesta

Tercio Medio Pasta de Ca(OH)2 o

MTA + Obturación con

cemento de Ca(OH)2 y

cono de gutapercha

Tercio Medio

(Resección

Gingival dado el

Tratamiento

Periodontal)

Sellado con Ionómero de

Vidrio y/o Resina

Compuesta

Tercio Apical Obturación con cemento

de Ca(OH)2 y cono de

gutapercha

 

    47 

 

Tomado de: Estrela C. Ciencia Endodóntica. 1ra ed. Brasil: Artes Médicas; 2005.34

II.3. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA IRRIGACION:

La complejidad del sistema de conductos radiculares hace necesario la utilización de

soluciones irrigantes para complementar la preparación biomecánica de los conductos, ya

que estas pueden acceder a zonas inaccesibles para la preparación biomecánica.

A) Importancia de la Irrigación

- Actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparación biomecánica,

- Remover microorganismos, productos asociados de degeneración tisular y restos

orgánicos e inorgánicos.

- Penetrar en zonas inaccesibles a la preparación biomecánica.

Fig.20.- Fotografía donde se observa la correcta manera de irrigar durante un

tratamiento de conducto. (Tomado del servicio de Post Grado de la

Universidad Cayetano Heredia).

 

    48 

 

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del

sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de hidrógeno,

el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de

ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.37

Entre las soluciones más utilizadas se encuentra el hipoclorito de sodio que tiene baja

tensión superficial, razón por la cual se difunden de manera rápida por las superficies

duras con las cuales entra en contacto. Aquí se mezclan con el contenido del conducto

radicular, actuando sobre materia orgánica viva, en descomposición o descompuesta

desnaturalizando las proteínas y transformándolas en aminoácidos hidrosolubles de más

fácil eliminación. Podemos concluir que los hipocloritos son excelentes solventes de la

materia orgánica, buenos antisépticos por su contenido del ión cloro.4

Cualquier solución irrigantes, independientemente de la toxicidad, tiene la posibilidad de

ocasionar problemas cuando experimenta extrusión a los tejidos periradiculares.

Dentro de las principales causas de extrusión de soluciones irrigantes podemos

mencionar:

- Inyección forzada de la solución irrigante.

- Irrigación con la aguja atrapada dentro del canal.

- Irrigación de dientes con foramen apical grande.

- Reabsorción apical.

- Ápice inmaduro.

B) Sintomatología después de una infiltración accidental con hipoclorito de sodio en

los tejidos periapicales:

- Dolor severo inmediato.

 

    49 

 

- Edema de los tejidos blandos cercanos.

- Sangrado profuso desde el interior del conducto radicular.

- Sangrado intersticial profuso con hemorragia de la piel y de la mucosa

(equimosis).

- Posible infección secundaria.

- Anestesia reversible o parestesia.38

Fig.21.- Paciente presenta edema producido por infiltración de hipoclorito de

sodio. (Tomado del servicio de Post Grado de la Universidad Cayetano

Heredia).

 

    50 

 

C) Terapia después de una infiltración accidental con hipoclorito de sodio en los

tejidos periapicales:

- Información al paciente de la causa y de la severidad de la complicación.

- Control del dolor: anestesia local, analgésicos.

- En casos severos: referir al hospital.

- Compresas frías extraoral para reducir la inflamación.

- Después del 1er día: compresas tibias y frecuentes enjuagatorios tibios para la

estimulación de la circulación sistema local.

- Llamadas de control diario.

- Antibióticos: no obligatorio, solo en casos de alto riesgo o evidencia de una

infección secundaria.

- Antihistaminicos: no obligatorio.

- Corticoesteroides: no obligatorio.38

Fig. 22.- Paciente con lesión ulcerosa con exposición de hueso debido a una infiltración

de Hipoclorito de Sodio. (Tomado del servicio de Post Grado de Endodoncia de la

Universidad Peruana Cayetano Heredia).

 

    51 

 

Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales

que rodean el diente que está siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del

organismo.

Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:

1. Revisión meticulosa de la historia médica del paciente, en cuanto a alergias a

productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a

especialistas para la realización de algunas pruebas de sensibilidad.

2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los

niveles más superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes

posteriores.

3. Usar del dique de goma.

4. Evitar el uso excesivo de presión dentro del conducto cuando se aplica la

solución.

5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar

que la misma se encuentre libre.

6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante

dentro del sistema de conductos radiculares.

7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para

prevenir su separación accidental e irrigar accidentalmente los ojos del

paciente.39

Mehra et al.40 reportaron un caso donde se formó un hematoma facial posterior a la

inyección inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso

requirió la hospitalización del paciente, la administración de antibióticos vía endovenosa,

la realización de múltiples incisiones quirúrgicas bajo anestesia general para facilitar la

descompresión del hematoma y la colocación de un drenaje por 2 días.

 

    52 

 

D) Enfisema de Tejidos:

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a

presión, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son áreas limitadas por

tejido, que en condiciones no patológicas son sólo espacios potenciales. El enfisema

puede presentar complicaciones por la destrucción de los tejidos, debido al movimiento

de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos

periapicales o debido a una infección secundaria.41 Puede observarse radiográficamente y

casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofágica y

ruptura bronquial o neumotórax .20

El enfisema subcutáneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido

por la combinación de varios factores:

xx 1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de

un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales.

2. Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de

oxígeno, bajo presión.

3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para

prevenir el paso del aire, al área quirúrgica.

4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.42

En los procedimientos endodónticos, la complicación ocurre como resultado de una

irrigación copiosa con peróxido de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de

aire atrapado en los tejidos; el oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puede

llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a través del foramen apical o a través de

una perforación inadvertida en la pared del conducto.42 De cualquier modo, también

puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar émbolos en diversas partes del

cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral.42

 

    53 

 

El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara y a

veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media. Además, se

puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los casos, la

crepitación es desencadenada por la palpación.42

El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una

pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay

un malestar general con dificultad para tragar.42

El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar de días a

semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En

radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los signos

posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del

accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crónico.42

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un

edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la piel

preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rápidamente

sin la presencia de una decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema

circunscritos precediendo una sensación de quemazón, pueden presentarse en la piel y las

mucosas 4La crepitación es patognomónica del enfisema, por lo tanto es fácil de

distinguir del angioedema .Si ocurriera un enfisema subcutáneo existen algunas opciones

de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada científicamente.42

1. Suspender el tratamiento de conductos.

2. Tranquilizar al paciente.

3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforación, paso de aire a los

tejidos, paso de peróxido de hidrógeno.

4. Si hubo paso de peróxido de hidrógeno, irrigar suavemente el área con agua

destilada, a través de la puerta de entrada.

5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestésicos locales en las áreas

 

    54 

 

apropiadas.

6. Si la inflamación no pareciera estar relacionada con un enfisema subcutáneo,

considerar una reacción alérgica y tratarla apropiadamente.

7. Considerar la prescripción de antibióticos; porque la introducción de aire puede

incluir microorganismos.

8. Considerar la prescripción de analgésicos; porque podría haber distensión de los

tejidos algunos días después.

9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y ésta no pareciera estar relacionada con

estados de ansiedad, considerar opinión médica.42

La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser

medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son efectivos

los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección localizada.42

Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la

producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante

procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el

odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de

tratamiento para la resolución de este tipo de accidente.42

II.4. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE

CONDUCTOS DURANTE LA OBTURACIÓN:

El objetivo de la obturación es evitar la filtración de la restauración coronal hacia el

foramen apical y tejidos perioradiculares de una potencial infección bacteriana través de

un llenado del conducto radicular.43

Los limites anatómicos del espacio pulpar son la unión dentino-cemento en apical y la

cámara pulpar coronalmente. Sin embargo el debate persiste en que lo ideal es límite

apical en la obturación radicular.43

 

    55 

 

La unión dentino-cemento se encuentra entre 0.5 a 0.7 mm de la superficie externa del

foramen apical, como claramente ha sido demostrado por Kuttler44 y este es el principal

factor que limita el material de obturación radicular.

Existen dos situaciones relacionadas con el sobrepaso de material de obturación fuera del

límite más aceptado actualmente y uno con la deficiencia de material:

II.4.1. Sobreextensión:

Se define como la extensión del material de obturación solido o semisólido a través del

foramen apical y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido

obturado adecuadamente; generalmente va presidida de un sobreinstrumentación.45

Cuando esto se produce existe una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos

adyacentes sin embargo el avance hacia un proceso de reparación se obstruye debido a la

presencia de una percolación de fluidos tisulares ricos en proteínas, los cuales nutren de

substratos a las bacterias residuales, continuando con el proceso infeccioso concluyendo

con el fracaso del tratamiento endodóntico.46

 

Fig. 23.- Secuencia radiográfica donde se observa una sobrextención en la obturación.

(Tomado del servicio de Post-Grado de Endodoncia de la Universidad Cayetano Heredia).

 

    56 

 

II.4.2. Sobreobturación:

Se define como la extensión de material de obturación sólido o semi-sólido a través del

foramen apical, sin embargo implica que el espacio del conducto radicular ha sido

obturado adecuadamente.45 Según Ingle, es la total obturación del espacio del canal

radicular con exceso de material extruido fuera del foramen apical.43

La presencia de un sobreobturación conlleva a una respuesta inflamatoria más severa

debido a la baja biocompatibilidad y alta toxicidad de los materiales de obturación, sin

embargo el adecuado sellado permite condiciones adecuadas para que el proceso de

sobreobturación se lleve a cabo. La sobreobturacion asociada a la extrusión de cemento

sellador ocasiona una respuesta inflamatoria inmediata, aguda y transitoria, debido a la

baja biocompatibilidad de ellos produciendo un deño químico hacia los tejidos

periapicales. Sin embargo pueden perpetuarse en caso de que el irritante no sea

eliminado, lo cual puede suceder en el caso de algunos cementos selladores que poseen

liberación sostenida de componentes tóxicos como el eugenol. Diversos estudios reportan

la presencia de células inflamatorias crónicas, linfocitos y células plasmáticas, junto a

fibroblastos que conforman una barrera que encierra los irritantes. Además se ha

demostrado que cuando se utilizan cementos a base de Oxido de Zinc- Eugenol, es poco

probable obtener un cierre apical completo con cemento reparativo, sin embargo es

frecuente encontrar la formación de un tejido cementoide delgado, y localizado cerca del

foramen apical, pero nunca en contacto con el cemento sellador.47 La respuesta inicial del

tejido periapical a todos los cementos a base de Oxido de Zinc - Eugenol, será de tipo

inflamatorio; pero a medida que los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la

reparación celular, a menos que el cemento siga degradándose y liberando uno o más de

sus componentes tóxicos. Aunque se observan más zonas de necrosis que otros cementos,

incluso cuando la extensión dentro de los tejidos es mínima, aunque cabe destacar que los

tejidos finalmente cicatrizan en la mayor parte de los casos.48

Ocasionalmente el proceso inflamatorio puede ser mantenido aunque no exista la

presencia de microorganismos.46

 

    57 

 

La reacción de los tejidos periapicales está asociada con la instauración de un proceso

inflamatorio crónico posterior al proceso agudo por la presencia de un factor extrínseco

como la gutapercha ocasionando una reacción a cuerpo extraño. Histológicamente se

caracteriza por la presencia de un infiltrado de células tipo macrófagos, células gigantes

linfocitos y células plasmáticas. También puede haber mastocitos y eosinófilos. Refleja

una reacción persistente. Además, destrucción tisular, Inducida por las células

inflamatorias e intentos de reparación por sustitución del tejido lesionado por tejido

conjuntivo, cuyo principal objetivo es encapsular el agente irritante.46

Frank 49 señala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturación

más allá del límite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en

el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a través de la lámina cortical.

Gutmann et al.50 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensión y la

sobreobturación cuando se utiliza la compactación vertical o lateral, entre éstas:

1. Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia de

una matriz apical de dentina.51

2. Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona

apical (zip), perforaciones, desgastes.

3. Fuerzas excesivas en la compactación

4. Excesiva cantidad de sellador

5. Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados.

6. Penetración excesiva del instrumento para la compactación

7. Cualquier combinación de las anteriores

Para prevenir una sobreobturación, Frank49 refiere que debe prestarse atención especial a

los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La

modificación de la técnica de obturación también es preventiva, sobre todo en pacientes

 

    58 

 

jóvenes con sistemas de conductos radiculares más amplios o en dientes con resorción

apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactación y adaptar de

manera adecuada el cono principal.50

Manisali et al.52 reportaron un caso de sobreobturación con pasta de yodoformo que se

resorbió 4 días después del accidente. La sobreobturación abarcó desde el segundo

premolar inferior izquierdo hasta el ángulo de la mandíbula. En una radiografía

panorámica se observó intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospechó que

la pasta se encontraba a nivel del trabeculado óseo.

Gatot et al.51 reportaron un caso de sobreobturación por gutapercha termorreblandecida

inyectada y concluyeron que con estas nuevas técnicas de obturación se requiere de

menor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus

irregularidades y se necesita

Autores como Gutmann et al.50 señalan que en los casos de sobrextensión con la técnica

de compactación lateral, el material de obturación puede retirarse del foramen siempre y

cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando

solventes y limas Hedström. Por su parte Frank 49 refiere que es muy difícil el retiro del

material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romperá y el fragmento

quedará suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una

sobrextensión con limas Hedström y solventes puede empujarse el material hacia el

periápice.

Metzger et al.53 proponen una técnica para la remoción de gutapercha sobrextendida, en la

cual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del

ápice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra sólida se engancha y se

remueve lentamente con una lima Hedström que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del

foramen apical.

Lasala 13 y Frank 49 refieren que aún cuando se sabe que una sobreobturación significa

una demora en la cicatrización periapical, en los casos de una buena tolerancia clínica es

 

    59 

 

recomendable observar la evolución clínica y radiográfica hasta 24 meses. Si el material

sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podrá recurrir a la cirugía

periapical.

Torabinejad33 refiere que el pronóstico depende del grado de sellado que se consigue, la

cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reacción del huésped.

La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos

radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anómalas; en

primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo

el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener radiografías durante las fases

iniciales de la obturación para permitir medidas correctivas si es lo indicado.49

II.4.3. Subobturación:

Es otra complicación durante la obturación que está relacionada a la falta de sellado de la

porción apical debido a una mala determinación de la longitud de trabajo, obliteración del

conducto por compactación detritus, o por mala elección del cono maestro.

Es un accidente de procedimiento que consiste en la obturación lejos de la longitud de

trabajo determinada con la conductometría, condicionando en muchas ocasiones un

fracaso endodóntico, al quedar residuos orgánicos dentro del conducto.

 

    60 

 

Fig.24.- Radiografía periapical donde se observa una deficiente obturación. (Tomado del

servicio de Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

La existencia de una barrera natural dentro del conducto, la creación durante la

conformación canalicular da un stop artificial corto, la falta de ajuste exacto de la punta

de la gutapercha maestra o la falta de penetración del material de obturación hasta la

longitud de trabajo previamente determinada con las causas más frecuentes de la

subextensión.

II.4.4. Fractura Vertical:

La fractura vertical constituye uno de los problemas diagnósticos más complejos y

frustrantes, obligándonos generalmente, una vez que conseguimos su diagnóstico, a la

extracción de la pieza dentaria, si ésta es unirradicular, o a la hemisección y

radiculectomía en piezas multirradiculares.1

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento:

instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de pernos. Tanto en

la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce

demasiada fuerza durante la compactación.49

Lasala 13 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos, la

exagerada preparación biomecánica de los conductos y como causa desencadenante, la

intensa o inadecuada presión en el momento de la compactación.

 

    61 

 

Fig.27.- Fotografía donde se observa fractura vertical de molar. (Tomado del servicio de Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

III. CONCLUSION:

En base a la revisión bibliográfica realizada en este trabajo podemos concluir que el

conocimiento de cada una de las etapas que constituyen parte del tratamiento

endodóntico, así como el respeto a las normas y recomendaciones establecidas en la

literatura constituyen los factores que impedirán la ocurrencia de complicaciones.

Sin embargo los accidentes siempre pueden ocurrir y es necesario que el profesional esté

capacitado para poder enfrentarlas y lograr superar estos de la mejor manera basado en

los procedimientos científicos preestablecidos.

 

    62 

 

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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