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AGRADECIMIENTO
A la Dra. Carmen García, Dr. Edwing Zacarías y Dra. María Elena
Moscoso, por su tiempo, asesoría y colaboración durante la realización
de la investigación.
Al Dr. Luis Caffo, por su amistad, tiempo y asesoría constante e
incondicional durante la realización de la investigación.
A Irma Arroyo y Rocio Ávila, por la amistad y el apoyo brindado durante la
realización del presente estudio.
A Victor Arone, por el cariño, la paciencia y apoyo brindado en todo
momento.
Y a mis amigos y personas que hicieron posible la realización del presente
estudio.
3
DEDICATORIA
A Dios, por su amor infinito,
a mis padres David y Carmen,
por su amor y apoyo en todo momento,
a mi tía Lila, por su cariño y paciencia,
a mis abuelitas Teodocia e Inocenta,
que desde el cielo me guian.
4
MIEMBROS DEL JURADO
PRESIDENTE: Mg. CD. ALEJANDRO SALAZAR FUERTES
SECRETARIO: CD. ENRIQUE GABRIELLI ALFARO
VOCAL: Mg. CD. OSCAR SOTOMAYOR MANCICIDOR
MIEMBRO DEL JURADO: CD. CARLOS MONTES ALEGRE
SUPLENTE: Mg. CD. VÍCTOR ALVAREZ TAPIA
5
ASESORES
Mg. CD. Carmen García Rupaya
Mg. CD. Maria Elena Moscoso Sánchez
CD. Edwing Zacarías Briceño
6
ÍNDICE
TÍTULO
RESUMEN
ABSTRACT
N° Pág.
I.- INTRODUCCIÓN.................................................................................1
II.- HIPÓTESIS........................................................................................29
III.- OBJETIVOS......................................................................................30
IV.- MATERIALES Y MÉTODOS............................................................32
V.- RESULTADOS...................................................................................46
VI. DISCUSIÓN…....................................................................................60
VII.- CONCLUSIONES............................................................................71
VIII.-RECOMENDACIONES....................................................................73
IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................74
X.- ANEXOS.............................................................................................80
7
INFLUENCIA DEL ACCESO RADICULAR CERVICAL
EMPLEANDO INSTRUMENTOS GATES GLIDDEN Y
PROTAPER, EN LA DETERMINACIÓN DE LA LIMA APICAL
INICIAL Y EN SU ADAPTACIÓN EN CONDUCTOS MESIO-
VESTIBULARES DE PRIMERAS MOLARES INFERIORES. IN
VITRO
8
RESUMEN
El propósito de este estudio fue evaluar in vitro, la influencia del acceso
radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en
la determinación de la lima apical inicial y en su adaptación en conductos
mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.
75 conductos fueron divididos en 3 grupos (n=25): grupo control, sin
acceso radicular cervical y dos grupos con acceso radicular cervical (con
desgaste anti-curvatura) empleando instrumentos Gates Glidden y
ProTaper respectivamente; la primera lima que encontró resistencia en
longitud de trabajo fue denominado “lima apical inicial” (L.A.I.). Secciones
transversales de las regiones a 1mm del foramen apical, fueron
examinadas en un estereomicroscopio, determinando la forma del
conducto, diferencias de diámetros (conducto y L.A.I.), porcentaje de área
ocupada por la L.A.I. y el contacto L.A.I.- paredes del conducto para
evaluar la adaptación de la L.A.I.
Hubo diferencias significativas (Kruskal Wallis p<0.05) entre los grupos.
El grupo control tuvo menores números de L.A.I.: (#06 - #15), mayor
diferencia de diámetros: 0.168mm, menor porcentaje de área ocupada:
13.63% y en 88% no hubo contactos; difiere significativamente (U de
Man Withney p<0.05) de los grupos con acceso radicular cervical, que
tuvieron mayores números de L.A.I. (#15 - #30), menores diferencias de
diámetros (G. GG: 0.086mm, G.PT: 0.079mm), mayor porcentaje área
ocupada (G. GG: 35.77%, G. PT: 37.52%) y mayor número de contactos
9
(G. GG: 92% y G. PT: 88%, entre 1 y 2 contactos), no hubo diferencias
significativas (U de Man Withney p>0.05) entre ambos grupos. Se
concluye que el acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates
Glidden y ProTaper influye mejorando la determinación de la lima apical
inicial y su adaptación a 1mm del foramen apical; sin embargo la
adaptación no fue completa, por la influencia de la forma del conducto.
Palabras Clave: acceso radicular cervical, lima apical inicial (L.A.I.),
diámetro del conducto, Gates Glidden, ProTaper, forma del conducto
10
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate in vitro, the influence of cervical
preflaring using Gates Glidden and ProTaper instruments, on the initial
apical file determination and its adaptation in mesio-buccal canals of first
mandibular molars.
Seventy five canals were divided in three groups (n=25): control group,
without cervical preflaring and groups with cervical preflaring (with
anticurvature filing) using Gates Glidden and ProTaper instruments
respectively; the first binding instrument at the working length was
recorded as “initial apical file” (I.A.F.). Transversal sections of the regions
at 1mm of the apical foramen were examined under a stereomicroscope,
determinating the shape of the canal, the diameters discrepancies (canal
and I.A.F.), the percentage of area occupied by the I.A.F. and the contact
of the I.A.F- canal walls, to evaluate the adaptation of the I.A.F.
There were significant differences (Kruskall Wallis, p<0.05) among the
groups. The group without cervical preflaring had smallest sizes of the
I.A.F. (#06 - #15), greatest diameters discrepancy: 0.168mm, smallest
percentage of area occupied: 13.63% and in 88% there weren’t contacts;
and differed significantly (U of Man Withney p<0.05) from the groups with
cervical preflaring, which had largest sizes of the I.A.F. (#15 - #30), least
diameters discrepancies (GG G.: 0.086mm, PT G. 0.079mm), greatest
percentages of area occupied (GG G.: 35.77%, PT G.: 37.52%) and
largest numbers of contacts (GG G.: 92% y PT G.: 88%, between 1 and 2
11
contacts), no significant differences (U de Man Withney p<0.05) were
found between both groups. In conclusion, the cervical preflaring using
Gates Glidden and ProTaper instruments influences improving the
determination of the initial apical file and its adaptation to 1mm of the
apical foramen; furthermore the adaptation wasn’t overall, because to the
influence of the canal shape in this level.
Key Words: cervical preflaring, initial apical file (I.A.F.), canal diameter,
Gates Glidden, ProTaper, canal shape.
12
I. INTRODUCCIÓN
El primer determinante del éxito del tratamiento endodóntico es la
capacidad de limpiar y dar forma cuidadosamente a las complejidades
anatómicas del sistema de conductos radiculares, para su posterior
obturación tridimensional; esto es particularmente desafiante en
conductos curvos y estrechos.
Un paso crucial para la correcta limpieza y conformación del conducto
radicular, es la selección de la primera lima que será utilizada en la
preparación biomecánica, denominada “lima apical inicial” (L.A.I.); su
selección es el hito inicial para toda técnica de conformación.
La lima apical inicial es el primer instrumento que en la longitud de trabajo
encuentra resistencia, encajando y adaptándose a las paredes del
conducto de la región apical, ejerciendo acción de corte sobre ellas,
iniciándose así la preparación biomecánica. Este instrumento refiere la
dimensión horizontal inicial del conducto en apical (diámetro anatómico o
diámetro del conducto), el que será limpiado y ensanchado para recibir el
material de obturación; así su correcta determinación permite un
adecuado debridaje mecánico y evita una sub o sobre-instrumentación
apical.
Sin embargo, la selección de la lima apical inicial se complica en
conductos estrechos y/o curvos, especialmente de molares, donde la
presencia de proyecciones dentinarias y curvaturas en los tercios
radiculares cervical y medio, representan interferencias para que este
13
instrumento de número adecuado logre pasar directamente a la región
apical, captando lo más cercano posible el diámetro del conducto, en la
longitud de trabajo. Además es sabido que muchos conductos no son
circulares a nivel apical, estas características morfológicas también
podrían afectar la determinación de la lima apical inicial.
La rectificación de esas irregularidades dentinarias y curvaturas, sumado
a un ensanchamiento y preparación de los tercios radiculares cervical y
medio (con desgaste anticurvatura) previo a la conductometría y
preparación biomecánica, es denominado “acceso radicular cervical”; y
otorga entre otros beneficios, el acceso libre y directo al tercio apical. Así
su realización temprana podría influir en la determinación del número
adecuado de la lima apical inicial, especialmente en conductos curvos; ya
que si no hay interferencias en estas regiones, esta lima pasará
directamente a la región apical, encajando y adaptándose mejor a las
paredes del conducto en la longitud de trabajo, y empezar así la
preparación biomecánica.
La mayoría de estudios sobre preparación de conductos radiculares, no
agregan la importancia de seleccionar adecuadamente la lima apical
inicial; ante lo expuesto, nos formulamos la siguiente pregunta:
¿Cuál será la influencia del Acceso Radicular Cervical empleando
Instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en la determinación de la Lima
Apical Inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical en conductos
mesio-vestibulares de primeras molares inferiores?
14
La fase de la preparación del sistema de conductos radiculares o
preparación biomecánica incluye dos objetivos: limpieza-desinfección
(objetivo biológico) y conformación-modelado (objetivo mecánico), para la
posterior obturación; de esta forma la capacidad de limpiar y dar forma
cuidadosamente a las complejidades anatómicas del sistema de
conductos es el primer determinante del éxito endodóntico (2,10,42).
El conocimiento de la anatomía y morfología radicular interna y sus
variaciones, es primordial para la ejecución del tratamiento endodóntico:
el espacio ocupado por la pulpa dental, es la cavidad pulpar y se divide
en una porción coronal o cámara pulpar y una porción radicular o
conducto radicular, que se inicia en el piso de la cámara pulpar (molares)
y termina en el foramen apical (14,26).
Con los estudios de Kuttler en 1955, se han llegado a conocer más
íntimamente las peculiaridades de la anatomía del ápice radicular, que
está comprendido entre los 2 ó 3 mm finales de la raíz y cuyo punto más
extremo es el vértice radicular. El foramen apical es un agujero que
separa al conducto de la superficie externa de la raíz, está desviado
lateralmente entre un 68-80%, coincidiendo con el vértice apical sólo de
un 17 a 46%. El conducto radicular usualmente se estrecha hacia el
ápice y forma la constricción apical, que mide 224µ en jóvenes y 210µ en
mayores; suele estar ausente en presencia de reabsorciones y patología
periapical; se expande hacia el foramen apical, asumiendo la forma de
embudo; puede estar situada de 0.5 a 1.5mm del foramen apical, con un
promedio de 0.5mm en jóvenes y 0.67mm mayores, esta distancia
15
puede aumentar por la acumulación de cemento relacionado a la edad.
La unión o límite cemento-dentina-conducto (CDC), es un punto de
referencia histológico, donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido
periodontal, no puede localizarse de manera clínica o radiográfica,
aproximadamente sólo en un 5% de los casos, alcanza el mismo nivel en
las paredes de un conducto; de ésta manera el límite CDC y la
constricción apical generalmente no están en el mismo lugar, en tanto
debe considerarle como una unión variable, en la que sólo coinciden dos
tejidos dentro de un mismo conducto (8,14,22,48).
Biológicamente el conducto radicular está constituido por un conducto
dentinario y un conducto cementario. El conducto dentinario alberga la
pulpa radicular y es considerado “área del endodoncista”, y el conducto
cementario alberga el muñón pulpar o apical. Además el conducto
principal puede tener ramificaciones que reciben su nombre de acuerdo
con su disposición (14,26).
Didácticamente el conducto radicular se divide en tres tercios: cervical,
medio y apical. El tercio apical es considerado “zona crítica de la
preparación biomecánica”, ya que es la zona a mayor distancia a trabajar
y donde menor limpieza total se puede alcanzar, además la flora apical
juega un rol importante en los fracasos del tratamiento endodóntico; sin
embargo a pesar de su importancia, el número de estudios que traten
sobre la anatomía y diámetro de esta región son limitados (5,26,29,33,42).
16
La clasificación actual de las formas del conducto en su sección
transversal fue propuesta por Jou y cols. en 2004, quien en base a los
estudios de Mauger y cols. (1998) y Wu y cols. (2000), clasifica a los
conductos en: redondo o circular, oval, oval alargado y aplanado-acintado;
de acuerdo a la relación existente entre la máxima dimensión horizontal
del conducto (diámetro mayor) y mínima dimensión horizontal (diámetro
menor) del conducto. Siendo circular, cuando el diámetro mayor y el
diámetro menor son iguales; oval, cuando el diámetro mayor es hasta dos
veces mayor que el diámetro menor; oval alargado, cuando el diámetro
mayor es de dos hasta cuatro veces mayor que el diámetro menor; y
aplanado, cuando el diámetro mayor es cuatro o más veces mayor que el
diámetro menor (19,32,53).
Las molares son los dientes más asociados con afecciones pulpares y
periodontitis apical que otros grupos dentarios (21). Las primeras molares
inferiores presentan dos raíces perfectamente diferenciadas y separadas,
excepcionalmente pueden tener una tercera raíz a la altura disto-lingual;
en el 78% tiene tres conductos, siendo el distal amplio y recto o con una
curvatura suave, mientras que los conductos mesio-vestibular y mesio-
lingual son estrechos y presentan en el tercio cervical y medio una
primera curvatura que sigue una trayectoria de distal a mesial, y una
segunda curvatura en el tercio apical, con una trayectoria invertida, que
va de mesial a distal, formando una “doble curvatura” (26,27).
Según los estudios de Vertucci en 1984, en el 59% de los casos, la raíz
mesial de la primera molar inferior presenta dos conductos en el ápice, de
17
éstos en el 43% estos dos conductos están presentes a lo largo de toda
su longitud, en el 8% un conducto se divide en dos y en el 10% dos
conductos se unen para luego separarse antes del ápice; mientras que en
el 40% de casos presenta un conducto en el ápice y sólo el 1% de casos
presenta tres conductos en el ápice (48). Marroquín y cols. en 2004
reportaron que la raíz mesial de molares inferiores, en el 26% de los
casos, presenta foramimas accesorias (30).
Philiphas en 1961 reportó que la formación continua de dentina en
relación a la edad, genera un engrosamiento progresivo del piso pulpar
y reduce la amplitud de la cámara pulpar y del conducto radicular,
principalmente en el tercio cervical. Estas prominencias dentinarias,
además pueden ser generados por otros factores como la aposición
natural de dentina, caries, restauraciones, traumatismos, abrasiones, etc.;
que estimulan la formación de dentina reaccional o de reparación,
alterando la morfología original de la cámara pulpar y del tercio cervical,
estrechando y curvando el orificio del conducto radicular, ya que traslada
los orificios de entrada de los conductos a una ubicación más próxima a
la furca, produciendo una curvatura en el tercio cervical del conducto,
dificultando así la ubicación y exploración del conducto (2,37).
Leeb en 1983 afirmó que la zona de menor diámetro del conducto se
localiza en la región del orificio de entrada del tercio cervical y no en el
área más apical, impidiendo el libre pasaje de los instrumentos; así la
selección de la lima inicial para la preparación, como para su
mensuración, carece de precisión, gracias a su posible justeza en el
18
tercio cervical y mayor libertad en el tercio apical del conducto radicular
(24).
El acceso a la cámara pulpar, debe proporcionar un trayecto directo hacia
el orificio de los conductos, para ello se ejecuta el desgaste
compensatorio, que remueve convexidades y proyecciones dentinarias
de la cámara pulpar, cerca al orificio de entrada del conducto,
especialmente en molares. No debe existir preocupación por este
desgaste, ya que si no se realiza con la idea errónea de ahorrar
estructura coronaria sería en perjuicio de un acceso endodóntico
satisfactorio y un mejor pronóstico endodóntico (2,14,26,27).
La sensación táctil durante el tratamiento endodóntico, es una
herramienta indispensable, ya que los conductos no pueden ser vistos
directamente, sólo mediante radiografías o percibidos táctilmente. La
exploración o cateterismo de los conductos, mediante sensación táctil,
provee información de la anatomía de los conductos, que complementará
a las radiografías iniciales. La exploración del conducto es realizado con
finas sondas endodónticas e instrumentos finos, aprox. 3mm corto de la
medida aparente del conducto, para no dañar el muñón pulpar en
biopulpectomías o no empujar el contenido necrótico a la región
pieriapical en necropulpectomías, en estos casos previamente se realiza
una neutralización en sentido corono-apical, para reducir la cantidad de
microorganismos, concentrados en el tercio cervical y medio. La
preparación temprana de estos tercios, favorecerá la neutralización y
exploración del conducto (2,11,14).
19
El acceso natural y lógico de entrada en la cavidad pulpar ocurre en
sentido cérvico-apical, así el acto de vaciar y preparar el conducto debe
ocurrir en este sentido. Además el volumen de tejido presente, estructura
dentaria, cantidad de microorganismos en casos de necrosis,
proyecciones dentinarias y curvaturas, se presentan en mayor proporción
en el tercio cervical y medio que en el tercio apical; de esta manera y en
sentido lógico, antes de ingresar al tercio apical, debe prepararse la
región cervical y media del conducto radicular (2,10,11,14,36).
La preparación temprana de los tercios radiculares cervical y medio,
adopta diversas denominaciones: acceso cervical, acceso corono apical,
ampliación previa, ampliación inicial, ampliación reversa, rectificación
cervical, pre-ensanchamiento cervical (cervical preflaring), o “acceso
radicular cervical”, término utilizado en la cátedra de Endodoncia de la
Facultad de Odontología de la UNFV (2-4,7-9,13,14,16,23-26,39). Puede
definirse como la rectificación de las irregularidades dentinarias y
curvaturas, sumado a un ensanchamiento y preparación de los tercios
radiculares cervical y medio, previo a la conductometría y preparación
biomecánica, teniendo como objetivo conseguir un ingreso lo más directo
posible a la región apical (2,6,10,14,25,26).
Las curvaturas del conducto transmiten al instrumento una tensión
contraria a su eje, curvándolo y transmitiendo una gran fuerza a su punta,
que resulta en una mayor presión en la pared contraria a la curvatura;
así cuando el instrumento es sometido a su cinemática, ejercerá una
mayor acción de corte en esta pared, haciendo una preparación irregular;
20
produciendo rectificación del conducto, alteración de la forma del
foramen, perforaciones y otros incidentes (10).
El acceso radicular cervical debe efectuarse antes del momento de la
conductometría, porque sin la preparación de estos tercios, la
instrumentación tiende a rectificar el conducto, alterando la longitud de
trabajo, creando el problema de la “conductometría dinámica”. Debe
efectuarse antes de la preparación biomecánica, porque al eliminar la
primera curvatura del conducto, disminuye la posibilidad de accidentes
operatorios y al eliminar parte del contenido del conducto (tejido pulpar o
tejido necrótico) se reduce el riesgo de compactación de tejidos,
microorganismos y detritos infectados en la parte apical o de su extrusión
hacia el periápice (2,10,11,14).
Las ventajas y beneficios clínicos del acceso radicular cervical han sido
descritos ampliamente en la literatura e investigaciones. Entre ellos
podemos mencionar: elimina interferencias dentinarias de los tercios
radiculares cervical y medio, permitiendo un acceso libre y directo al tercio
apical; disminuye las tensiones sobre los instrumentos, permitiendo un
pasaje más libre al límite de trabajo, mejorando el control táctil de los
instrumentos en el tercio apical y disminuyendo la formación de
escalones, perforaciones y fractura de instrumentos; co-ayuda en la
remoción de restos orgánicos y microorganismos de los dos tercios
coronales, al promover un mayor espacio en estas regiones, posibilita una
irrigación más abundante, profunda y el reflujo de la misma; el contenido
del conducto como tejido pulpar, microorganismos y restos necróticos,
21
serán removidos antes de instrumentar el tercio apical, reduciendo la
posibilidad de extrusión de contaminantes al periápice durante la
instrumentación, lo que podría causar inflamación y dolor posoperatorio;
la conductometría será más confiable y estable, porque las curvaturas
cervicales ya habrán sido reducidas antes de establecer la longitud de
trabajo; da mayor facilidad para la colocación de medicaciones intra-
conducto; provee un mayor espacio que permite la colocación de
espaciadores en mayor profundidad y mayor cantidad de conos
accesorios, así como dispositivos para gutapercha termo plastificada;
facilita el empleo de localizadores electrónicos, por un mayor contacto de
los instrumentos con la dentina; mejora la visibilidad del orificio de la
entrada de los conductos, para un buen desempeño en las etapas
posteriores del tratamiento; facilita la exploración del conducto; favorece
la confección de un tope o batiente apical más preciso; permite la
preparación para la colocación del retenedor intrarradicular y favorece el
retiro de obturaciones incompletas en los nuevos tratamientos
endodónticos (2-4,7,9-11,13,14,16,19,23-26,32,39,41,43-47,50).
Como es visto nos provee innumerables ventajas en casos de vitalidad
pulpar, necrosis pulpar con o sin lesión; facilita la preparación de
conductos radiculares estrechos y curvos, independiente del tipo de
instrumento o técnica de conformación a utilizarse. Muchas escuelas
recomiendan realizar el acceso radicular cervical, siempre, otras no la
efectúan y algunas la hacen de acuerdo a las características de cada
conducto, por ejemplo en conductos rectos y amplios, podría obviarse, en
22
cambio en conductos curvos y estrechos, genera un acceso menos
tortuoso al tercio apical (2,3,14).
La técnica para realizar el acceso radicular cervical en molares, ha sido
descrito por Abou-rass en 1980, como “desgaste o limado anticurvatura”
que busca evitar la posibilidad de perforaciones a nivel de la furca del
diente multirradicular; este desgaste debe ser dirigido a las paredes de
mayor volumen o zona más alejada de la furcación, llamada “zona de
seguridad”, evitando las paredes finas o próximas a la furcación, llamada
“zona de riesgo”. Este acto operatorio es realizado con la finalidad de
rectificar la primera curvatura del conducto radicular de estos dientes,
para proporcionar un acceso directo y en línea recta a la curvatura apical
(segunda curvatura) (1,27). El ingreso al conducto radicular en sentido
corono-apical sin presión, está basado en los principios originales
propuestos Marshall y Pappin, y Goerig y cols. (13,31).
El tratamiento endodóntico en conductos mesiales de molares inferiores y
vestibulares de molares superiores, suele ser complejo y representa un
desafío para el profesional, ya que como fue mencionado, estos
conductos presentan una “doble curvatura” y marcada convexidad en la
pared mesial de la cámara pulpar; así el profesional deberá tener
conocimientos, recursos y aptitudes técnicas para vencer estas
dificultades y alcanzar con más facilidad los cinco milímetros apicales,
considerado “zona crítica de la endodoncia biológica”. Para poder vencer
este desafío, el desgaste compensatorio a nivel de la cámara pulpar, y el
acceso radicular cervical (con desgaste anticurvatura) a nivel de los
23
tercios radiculares cervical y medio, constituyen dos actos operatorios de
fundamental importancia. En tal sentido, el acceso radicular cervical,
formaría parte del acceso endodóntico, siendo éste constituido por el
acceso coronal (con desgaste compensatorio) y el acceso radicular
cervical (con desgaste anticurvatura) (2,10,27).
Los instrumentos con los que se puede efectuar el acceso radicular
cervical, pueden ser manuales y rotatorios. Dentro de los instrumentos
manuales, pueden usarse las limas tipo K y H, limas GT (Great Taper)
manuales, instrumentos Set File, ampliadores manuales de Auerbach u
“Oriffice Opener”; que pueden ser empleados previo a las fresas Gates
Glidden (2,11,14).
Los instrumentos accionados a motor o rotatorios utilizados para el
acceso radicular cervical, incluyen las fresas Gates Glidden (GG).
Otollengui en 1892 y Callahan en 1894 propusieron la utilización de estas
fresas para facilitar la apertura de los conductos radiculares (11). Estos
instrumentos presentan calibres variados, vástago de acero al carbono, de
acero inoxidable o de níquel titanio; presentan parte activa cortante
pequeña, cuya parte más ancha tiene relación aproximada con la
numeración de las limas endodónticas; las más empleadas son las nº 1
(lima 50), 2 (lima 70) y 3 (lima 90); para ingresar al conducto sin
obstrucción o posibilidad de trabarse dentro de éste, requieren de un
espacio previo (2,14).
24
El uso de las fresas Gates Glidden debe seguir criterios, como por
ejemplo: deben trabajar sólo en conductos inundados con sustancia
irrigadora; los números de las fresas deben ser de acuerdo con la
anatomía radicular y diámetro del conducto, por ejemplo en conductos
muy achatados y/o con paredes muy finas (pared distal de los conductos
mesio-vestibulares de primeras molares inferiores) exigen mayor cuidado;
se utilizan en micromotores de velocidad baja y constante; deben
introducirse girando en sentido horario y retirarse en movimiento;
utilizarse sólo con movimientos verticales vaivén (entrada y salida o
pincelado), tocando las paredes de modo suave, con leve presión apical
hasta sentir resistencia, los movimientos de lateralidad deben ser
evitados, por que son causantes de fractura; las fresas GG no
profundizan el conducto (punta roma), sólo lo amplían. El uso inadecuado
de estas fresas podría ocasionar accidentes operatorios (2,10,11,14).
De acuerdo a la técnica manual híbrida, utilizada en la cátedra de
Endodoncia de la Facultad de Odontología de la UNFV, el acceso
radicular cervical sigue la siguiente secuencia: se introduce una lima K
#40 con movimientos horarios y anti-horarios y tracción hacia la zona de
seguridad para abrir lecho a la fresa Gates Glidden #3; se irriga con
hipoclorito de sodio, se permeabiliza el conducto y se introduce la fresa
Gates Glidden #3 con movimientos de entrada y salida, siempre
traccionando hacia la zona de seguridad, se irriga y permeabiliza
nuevamente para introducir la lima K #35 con movimientos horarios y anti-
horarios y tracción hacia la zona contraria a la furca, irrigación y
25
permeabilización del conducto para luego introducir la fresa GG #2 con
movimientos de entrada y salida y tracción hacia la zona de seguridad,
irrigación y permeabilización del conducto y el uso de la lima K # 30 con
los movimientos anteriormente descritos para luego usar la fresa GG # 1
con movimientos de entrada y salida y tracción hacia la zona de
seguridad, se irriga y permeabiliza (3).
Las fresas de Largo, incorporadas por Abou-rass como auxiliar a la
preparación de instrumentos radiculares, tienen mayor resistencia a la
fractura que las fresas GG, por un mayor diámetro en el cuerpo y largo de
su parte activa, así también presentan mayor contacto con la superficie
dentinaria, promoviendo un desgaste más amplio y rápido, pudiendo
suscitar los mismos o peores accidentes que las fresas GG (2,11).
Otros instrumentos rotatorios con los que se puede efectuar el acceso
radicular cervical, forman parte de kit de Sistemas Rotatorios, fabricados
mayormente de Níquel Titanio, los que varían en su diseño, tamaño de la
punta, conicidad, sección transversal, ángulo helicoidal y distancia entre
las espiras. Básicamente empleados entre 250 y 400 rpm, se encuentran
entre ellas: la serie Flare, del Sistema Quantec; los instrumentos Orifice
Shapers, del Sistema ProFile; los RBS o Rapid Body Shaper y Coronal
Shapers, del Sistema Pow R; los Shaping File, del Sistema ProTaper,
limas para los tercios coronales del sistema Line-Angle Axxess, Orifice
Openers K3, Hero642, Race, etc. También puede ser utilizado los
instrumentos o puntas ultrasónicas, solos o asociados a limas (2,10,11).
26
El Sistema ProTaper (Dentsply/Maillefer) es uno de los sistemas
rotatorios, más usados en nuestro medio, fue diseñado por los Dres Cliff
Ruddle, Jhon West y Pierre Mashtou. Su sección tiene forma de triángulo
equilátero con los lados convexos hacia el exterior, la punta es
ligeramente activa, la parte activa mide entre 14 y 16mm. Esta
conformado por 3 limas para la conformación inicial o shaping file (SX, S1,
S2) y 3 limas para el acabado de la preparación o finishing file (F1, F2,
F3). Las limas de conformación SX, S1 y S2, son los que se utilizan para
realizar el acceso radicular cervical, tienen diámetros en la punta de 0.19,
0.17 y 0.20mm, respectivamente. La lima SX tiene 19mm, conicidad de
3.5%, que va en aumento gradual hasta 19% en D9, disminuyendo a un
2% hasta D14; la lima S1, de 21 ó 25mm de longitud, tiene un incremento
de conicidad desde su punta de 2%, en D6 es 6% y en D14 es 11%, con
un calibre de 120; y la lima S2 de 21mm ó 25mm, tiene conicidad de 4%
que aumenta coronalmente de modo similar a la lima S1. Se utilizan en
conductos lubricados con un gel hidrosoluble e irrigación abundante, la
lima SX es empleado previamente a la S1 y S2, la profundidad de ingreso
es hasta donde se sienta resistencia, sin ingresar al tercio apical (2,6,8).
Luego de efectuar el acceso radicular cervical con cualquiera de los
instrumentos, el clínico debe determinar parámetros críticos
fundamentales: la longitud de trabajo (sentido vertical) y la dimensión
horizontal inicial del conducto o anchura inicial de trabajo; ambos están
relacionados, son medidos simultáneamente y cumplen roles cruciales en
la correcta limpieza y conformación del conducto radicular (19).
27
La dimensión horizontal inicial no sólo es más complicada que la
dimensión vertical (longitud de trabajo), sino que es más difícil de
investigar, porque varía grandemente en cada nivel vertical del conducto.
Esta área de información crítica no se ha investigado ampliamente y es
una dimensión frecuentemente olvidada durante la preparación
biomecánica y obturación. Según Grossman y cols. la dimensión
horizontal inicial en la longitud de trabajo, diámetro anatómico o
diámetro del conducto es determinado por medio de la identificación del
primer instrumento, generalmente una lima, que en la medida de trabajo
encuentra resistencia en las paredes dentinarias, prendiéndose de ellas
(15,18,19).
Para la determinación de la longitud de trabajo (sentido vertical) y anchura
inicial de trabajo (sentido horizontal), se debe establecer un límite apical
de trabajo, que está relacionado con la condición anatómica de la pulpa y
el periápice; a menudo es la constricción apical, porque al ser la parte
más estrecha del conducto, ayuda a mejorar el sellado apical cuando éste
se obtura. Debido a la presencia de interferencias dentinarias en los
tercios radiculares cervical y medio, existe dificultad de percibir
clínicamente la constricción apical; sin embargo Stabholz en 1995,
demostró que luego del acceso radicular cervical, la detección de la
constricción apical fue posible en 75% de los casos, comparado con
32.3% de casos sin acceso radicular cervical (6,10,24,38,44). Otra
manera de establecer el límite apical de trabajo, es en relación al ápice
radiográfico (14,26).
28
La determinación de la longitud de trabajo requiere la longitud del diente
u odontometría, determinado por operaciones matemáticas gracias a la
medida (en la radiografía) del primer instrumento (generalmente una lima)
que en la medida establecida encuentra resistencia dentro del conducto.
Así para la obtención de la longitud de trabajo se disminuirá entre 1 y
2mm de la odontometría, dependiendo si es biopulpectomía o
necropulpectomía con o sin lesión (10,14,26).
La selección del instrumento utilizado en los procedimientos de
conductometría, está dado por la relación entre el calibre del instrumento
y la anatomía radicular interna; se realiza introduciendo instrumentos en
el conducto, comenzando por el más fino, hasta que uno de ellos quede
retenido ligeramente en la medida establecida. Es decir este instrumento
deberá presentar una sensación de retención, que no debe ser
exagerado, pero deberá presentar una resistencia significativa al
instrumento en el intento de fijarlo durante las maniobras clínicas a ser
ejecutadas; este instrumento es denominado: instrumento de
conductometría, primer instrumento que será utilizado en la preparación
biomecánica, “instrumento apical inicial” (I.A.I.) o lima apical inicial
(L.A.I.) Ruddle denomina a este procedimiento “calibración apical”
(10,14,17,19,38,49,51).
La lima apical inicial generalmente es una lima K, el cual de acuerdo a
las normas de estandarización de la ADA (Asociación Americana Dental)
y la ISO/FDI (Organización Internacional para la estandarización) su
número está marcado en el mango y corresponde con el diámetro de su
29
punta (D0) medido en centésimos de milímetros, la conicidad de la parte
activa aumenta 0.02mm cada mm, siendo el aumento total 0,32 mm, el
límite de tolerancia en los diámetros es de 0,02 mm. Por ejemplo la lima
Nº 10 en D0 su diámetro es 0.10mm y en D16 es 0.42mm. El diámetro
que se indica en la punta del instrumento (D0) es referencial, ya que en
realidad es medido a 0.5mm de la punta propiamente dicha y es ahí
donde comienza la primera espira (11,49).
La lima apical inicial (L.A.I.) puede definirse como el primer instrumento
(generalmente una lima tipo K), que en secuencia de uso clínico, en orden
creciente de número y calibre, y en la longitud de trabajo, va a prenderse
(ajustarse) a las paredes dentinarias a nivel apical, ejerciendo una leve
presión. Este hecho demuestra que el instrumento está adaptado a las
paredes del conducto, ejerciendo una acción de corte sobre ellas,
iniciándose así la preparación biomecánica. Es conveniente que este
instrumento quede ajustado al diámetro del conducto y en el límite apical
de la preparación, sin esfuerzo excesivo (10,14,25). Se ha recomendado
la realización del acceso radicular cervical antes de la elección de este
instrumento, ya que si no hay interferencia en el tercio cervical, el ajuste y
encaje del instrumento se producirá efectivamente en la porción apical y
no en la porción coronal, como fue sugerido por Leeb en 1983 (2,4,7,9-
11,16,19,24,26,28,34,36,39,41,43,45,46,47,50).
Es importante el conocimiento de las dimensiones horizontales iniciales o
preoperatorias del conducto, antes de la preparación biomecánica, para
decidir el tamaño de la preparación apical final, evitar una sub o sobre-
30
instrumentación apical y mejorar el debridaje apical; sin embargo al no ser
posible la medición clínica directa, son estimadas por el calibre de la
lima apical inicial, como fue propuesto por Grossman & cols. en 1988 y
Jou & cols. en 2004. Así durante la determinación de la lima apical inicial
(L.A.I.), se estima la dimensión horizontal mínima inicial en longitud de
trabajo o anchura inicial de trabajo (Initial Width Working “IWW”), el que
será limpiado y ensanchado para recibir el material de obturación. La
dimensión horizontal mínima inicial es denominado también: anchura
inicial de trabajo, diámetro anatómico, diámetro del conducto o diámetro
menor del conducto, y está referido en el calibre de la lima apical inicial;
sin embargo la dimensión horizontal máxima inicial o diámetro mayor del
conducto es difícil de ser estimada por métodos actuales (15,19,29). Se
han publicado estudios in vitro, con los promedios y rangos de las
dimensiones horizontales (diámetro mayor y menor del conducto) en la
longitud de trabajo, para diferentes grupos dentarios, los que deberían
corresponderse con el diámetro de la lima apical inicial en D0
(12,20,29,30,32,53).
Wu & cols. en 2002 publicaron que el instrumento que ajustó en la
longitud de trabajo no reflejó exactamente el diámetro del conducto, estas
inexactitudes o discrepancias pueden deberse a la influencia de factores
como: la forma, longitud, conicidad, curvatura y contenido del conducto;
irregularidades de sus paredes y el instrumento usado para la
determinación de la anchura de trabajo, pudiéndose cometer errores
como la subestimación de su medida, creyendo que son reducidos,
31
afectando la limpieza y conformación adecuada del sistema de
conductos radiculares. Por ejemplo si el conducto es circular en su
sección transversal apical, puede ser medido más fácilmente, ya que su
diámetro mayor y menor son similares, lo que no ocurre cuando el
conducto es oval u oval alargado. Si el conducto es muy largo o presenta
curvaturas, la resistencia friccional sentida podría aumentarse, causando
una falsa y prematura conclusión respecto a la medición. El contenido
fibroso o calcificado del conducto, las irregularidades o resorciones de las
paredes del conducto (que causan convexidades o concavidades), crean
también diferentes grados de resistencia friccional en contra del
instrumento estimado, pudiendo inducir una falsa estimación de la
verdadera dimensión del conducto. La rigidez, flexibilidad o conicidad del
instrumento utilizado, puede también afectar la medición; así se ha
propuesto la utilización de instrumentos sin conicidad (instrumentos
Lightspeed). Sin embargo se puede minimizar los efectos de estos
factores, realizando el acceso radicular cervical tempranamente
(19,45,50,52).
La remoción de la pulpa y de productos de descomposición pulpar del
tercio apical, que aún persisten; es realizado con limas H o K de calibre
inferior a la lima apical inicial, en la longitud de trabajo en caso de
biopulpectomías y necropulpectomías sin lesión, y en la longitud total del
diente en caso de necropulpectomías con lesión (24,36).
Después de ejecutar estos procedimientos, recién se procede con la
preparación biomecánica, la elección de la técnica de conformación va
32
depender del conducto en tratamiento y del diagnóstico. Sin embargo,
debido a las ventajas clínicas del acceso radicular cervical, éste puede
asociarse a cualquier técnica de conformación. En cualquiera de las
técnicas es fundamental la correcta selección de la primera lima (lima
apical inicial) a ser utilizada en la preparación biomecánica (2,14).
Paqué, F. & cols. (2010) evaluaron el encaje o adaptación apical de la
primera lima k que ajusta en longitud de trabajo después de un
procedimiento corono-apical, en molares superiores, usando tomografía
micro-computarizada. Utilizaron 20 dientes, cuyos conductos fueron pre-
ensanchados con instrumentos Gates Glidden y ProFile, la longitud de
trabajo fue establecida electrónicamente, la primera lima que ajustó fue
nombrado como lima apical inicial (L.A.I.), y fue verificado
electrónicamente; el tomógrafo escaneó áreas de secciones
transversales del conducto y de las limas 1mm arriba de la punta de la
lima; volúmenes de los conductos y las limas medidos entre 0.3mm y
2.3mm arriba de la punta de la lima; así como el contacto de la lima con
las paredes del conducto. Los resultados mostraron que en todos los
conductos, el promedio del porcentaje de área ocupada por las L.A.I. a
1mm de su punta fue debajo de 40%, el porcentaje de volumen llenado
fue debajo de 50%, la L.A.I. tocó dos veces las paredes del conducto en
el 65% de los casos a 1mm de la punta del instrumento y en el 96% lo
hizo dentro de los 2mm apicales evaluados. Concluyeron que mientras
la L.A.I. ajusta en el área apical, su adaptación o encaje fue pobre, debido
33
a que su forma no corresponde con la anatomía radicular en esta región
(34).
Silveira, L.F. & cols. (2010): evaluaron la adaptación de la lima apical
inicial (L.A.I.) después del pre-ensanchamiento cervical corono-apical en
conductos mesiales de molares inferiores, considerando la sensación
táctil como referencia. Utilizaron 22 conductos mesiales de molares
mandibulares y la primera lima que ajustó en longitud de trabajo (a 1mm
del foramen apical) fue determinado después del pre-ensanchamiento con
fresas Gates Glidden y conformación corono-apical; las raíces fueron
seccionados en la longitud de trabajo con las limas en posición; usaron
microscopio electrónico de barrido y en las imágenes digitales se
determinó el contacto en mm de la lima con las paredes del conducto y
fue comparado con el perímetro del conducto, usando Image J Software.
Los resultados mostraron que en el conducto mesio-vestibular, la lima
contactó el 47.83% del perímetro del conducto, mientras que un análisis
descriptivo mostró que la L.A.I. no tocó todas las paredes dentinarias en
alguna de las muestras. Concluyeron que el nivel de contacto de la lima
apical inicial con las paredes del conducto fue insuficiente y que la
anatomía apical interfiere en una forma significante con el objetivo de
conseguir contacto con todas las paredes del conducto (41).
Ceccin, D. (2009) evaluó la influencia del pre-ensanchamiento cervical en
la determinación del instrumento apical inicial (I.A.I.) en conductos
radiculares de primeras molares superiores. Utilizaron 50 dientes, que
fueron divididos en 5 grupos (n=10): el grupo 1 no tuvo pre-
34
ensanchamiento (grupo control), y los grupos del 2 al 5 tuvieron pre-
ensanchamiento con diferentes instrumentos rotatorios, entre ellos Gates
Glidden; los conductos fueron medidos con limas k, determinando el I.A.I.,
se realizó cortes transversales y se usó microscopio electrónico de
barrido, donde el área del conducto fue medido para verificar el porcentaje
que el I.A.I. ocupó dentro del conducto. Un análisis de varianza indicó
diferencias significativas entre los grupos, el porcentaje de área ocupada
por el I.A.I. en los conductos mesio-vestibulares y disto-vestibulares
preparados con fresas GG fue en promedio 33.17% y 39.76 %, frente al
grupo control: 23.85% y 21.43%. Concluyeron que el pre-
ensanchamiento de los tercios radiculares cervical y medio permite una
mejor determinación del instrumento apical inicial (7).
Schmitz, M & cols. (2008) evaluaron la influencia del pre-ensanchamiento
cervical con instrumentos rotatorios en la determinación de la lima apical
inicial (L.A.I.) en conductos mesio-vestibulares de primeras molares
inferiores. Utilizaron 50 dientes, la longitud de trabajo fue establecido a
1mm del foramen apical, 5 grupos se formaron (n=10), grupo1: sin pre-
ensanchamiento, en los grupos del 2 al 5, el pre-ensanchamiento fue
realizado con diversos instrumentos rotatorios, entre ellos, instrumentos
Gates Glidden y ProTaper; los conductos fueron medidos con limas K y
se determinó la L.A.I.; se realizó secciones transversales 1mm corto del
foramen apical con la lima en posición, y fueron analizados en un
microscopio electrónico de barrido a 200x, las diferencias en µm entre el
diámetro del conducto y de la lima fueron calculados y analizadas
35
estadísticamente (Kruskall-Wallis y Dunn) a 5% de significancia. Hubo
diferencias significativas entre los grupos (p<0.05); el grupo sin pre-
ensanchamiento cervical tuvo las mayores diferencias de diámetros
(125.30±51.54) y difiere significativamente de los otros grupos, entre ellos:
G. ProTaper (77.40±73.19), G. Gates Glidden (68.90±42.46) no
existiendo diferencias significativas entre los grupos experimentales
(p>0.05). Concluyeron que el pre-ensanchamiento cervical mejoró el
encaje o adaptación de la lima apical inicial a los conductos mesio-
vestibulares de primeras molares inferiores, en longitud de trabajo (39).
Sreenivasa, M. & cols. (2008): compararon la lima apical inicial (L.A.I.)
antes y después de un pre-ensanchamiento coronal y analizaron si el
número/calibre de la lima podría incrementarse luego del pre-
ensanchamiento. Utilizaron 80 conductos mesiales de molares inferiores,
los que fueron divididos en 2 grupos (n=40), se estableció la longitud de
trabajo a 1mm del foramen apical, se determinó la L.A.I., que fue
verificado radiográficamente, luego se realizó el ensanchamiento de los
tercios radiculares cervical y medio, con instrumentos Gates Glidden en
el grupo 1 y ProTaper en el grupo 2, y se evaluó nuevamente la LA.I. Los
resultados mostraron que los números ISO de las L.A.I. en el 92.5% fue
entre el # 08 y #15 (antes del pre-ensanchamiento) y entre el #15 y #25
(después del pre-ensanchamiento). Una prueba de pares dentro de los
grupos indicó diferencias significativas (p<0.001) para los calibres
(expresados en 10-2mm) de la L.A.I. antes y después del pre-
ensanchamiento para los dos grupos, no existiendo diferencias
36
significativas entre la L.A.I. después del ensanchamiento entre los dos
grupos; el incremento fue aprox. 2 números/calibres ISO para ambos
grupos. Concluyeron que el pre-ensanchamiento coronal incrementa el
número/calibre de la lima apical inicial y esta diferencia trae al clínico una
mejor sensación del diámetro del conducto (43).
Pécora, J. & cols. (2005) evaluaron la influencia del pre-ensanchamiento
cervical con diferentes instrumentos en la determinación de la lima que
ajusta en la longitud de trabajo (lima apical inicial ó L.A.I.) en incisivos
centrales superiores. Midieron la diferencia de diámetros del conducto y
L.A.I. en las secciones transversales a 1mm en la longitud de trabajo;
encontrando que las mayores diferencias de diámetros se obtuvieron en
el grupo sin pre-ensanchamiento, comparado con los grupos
experimentales, habiendo diferencias significativas entre ellos.
Concluyeron que en ausencia del pre-ensanchamiento de los tercios
radiculares cervical y medio, la técnica de medición de la lima que hace
ajuste en el ápice, para determinar el diámetro anatómico no es precisa; el
instrumento usado para el pre-ensanchamiento juega un gran rol en la
determinación del diámetro anatómico en longitud de trabajo (35).
Macías, O. & cols. (2004): evaluaron los diámetros de los conductos
mesiales y distales de primeros y segundos molares inferiores a nivel
apical, medio y cervical. Realizaron un total de 540 cortes transversales,
que fueron analizados con un estereomicroscopio (30x), determinando
los diámetros mayor y menor de los conductos (expresados en mm). Los
resultados mostraron que el diámetro mayor fue en dirección vestíbulo-
37
lingual, mientras que el diámetro menor fue en dirección mesio-distal en
todos los conductos; en los conductos mesio-vestibulares (n=60), a nivel
apical (2mm arriba del foramen apical), el promedio del diámetro mayor
fue 0.52 ± 0.30 y del diámetro menor fue 0.29 ± 0.11; la lima que
corresponde con el diámetro menor de estos conductos fue la lima nº 30,
recomendándose ésta como número mínimo para su preparación (29).
Tan & Messer (2002) evaluaron el efecto del tipo de instrumento (limas k
y Lightspeed) y el impacto del pre-ensanchamiento cervical en la
determinación del calibre (expresado en 10-2 mm) del instrumento inicial
que ajusta en longitud de trabajo en premolares y molares maxilares y
mandibulares. La prueba ANOVA indicó diferencia significativas entre el
calibre del I.A.I. antes y después del pre-ensanchamiento para los dos
instrumentos. Concluyeron que los métodos tradicionales de la
determinación del diámetro anatómico puede permitir una sustancial
subestimación del verdadero diámetro apical del conducto; el temprano
ensanchamiento de los tercios cervical y medio permite la obtención de
un instrumento apical inicial más próximo al diámetro anatómico real, con
implicaciones clínicas sobre el ensanchamiento y debridaje apical (45).
Wu, D. & cols. (2002) evaluaron si el instrumento apical inicial (I.A.I.)
corresponde con el diámetro del conducto. 20 premolares inferiores
curvos, fueron divididos en 2 grupos (n=10), se estableció la longitud de
trabajo a 1mm del foramen apical y se ensancho coronalmente cada
conducto con fresas Gates Glidden, se determinó el I.A.I., en un grupo se
usó lima K y en el otro se usó instrumentos Lightspeed; se realizaron
38
cortes en la longitud de trabajo con los I.A.I. en posición, para su
observación en un microscopio a 40x, se registró dos dimensiones del
diámetro del conducto en ángulo recto y el diámetro del I.A.I., la
dimensión menor fue registrada como diámetro del conducto; las
diferencias entre el diámetro del conducto y del I.A.I. en los dos grupos
fueron comparados y analizados estadísticamente (U de Mann-Withney).
En 18 (90%) conductos (9 para cada grupo), el diámetro del I.A.I. fue
menor que el diámetro (menor) del conducto, la diferencia de diámetros
entre ambos grupos fue similar (p>0.05); en 5 (25%) conductos (1 del
grupo lima K y 4 del grupo Lightspeed), el I.A.I. no tocó la pared del
conducto, mientras que en 15 (75%) conductos los instrumentos tocaron
una vez la pared del conducto. Concluyeron que el instrumento apical
inicial no refleja exactamente el diámetro apical del conducto en
premolares curvos inferiores (53).
Contreras, M. & cols. (2001) compararon la lima apical inicial (L.A.I.) antes
y después del pre-ensanchamiento cervical con instrumentos fresas
Gates Glidden en un grupo y Rapid Body Shapers en el otro, para analizar
si aumentaría después del pre-ensanchamiento. La prueba de Wilcoxon
indicó diferencias significativas (p<0.001) entre el calibre (expresado en
x10-2 mm) de la L.A.I. antes y después del pre-ensanchamiento en los dos
grupos; el incremento fue aproximadamente dos calibres de lima para
ambos grupos. Concluyeron que el temprano ensanchamiento
incrementa el número/calibre de la lima apical inicial; esto genera una
mejor sensación del diámetro del conducto y mejor decisión respecto al
39
número/calibre de lima final necesitado para la completa conformación
apical (9).
Wu, M. & cols. (2000) evaluaron los diámetros del conducto en la región
apical y determinaron la prevalencia y extensión de conductos ovales
alargados en varios grupos dentarios Utilizaron 180 dientes, 20 de cada
grupo dentario; se realizaron cortes transversales a 1, 2, 3, 4 y 5mm del
ápice; se midieron los diámetros mayor y menor de los conductos, usando
un microscopio (30x); un conducto oval alargado era cuando la proporción
entre el diámetro mayor y menor era ≥ 2, medición hecha en ángulo recto.
Los resultados mostraron que en los conductos mesio-vestibulares de
molares inferiores, el diámetro mayor fue en dirección vestíbulo-lingual y
el diámetro menor fue en dirección mesio-distal; las medianas para el
diámetro mayor del conducto fueron: 0.40 y 0.42mm, a 1 y 2mm del
ápice; para el diámetro menor del conducto fueron: 0.21 y 0.26, a 1 y
2mm del ápice; el porcentaje de conductos ovales alargados a 1 y 2mm
del ápice fue 25% (53).
40
II. HIPÓTESIS
Dado que el acceso radicular cervical rectifica y prepara tempranamente
los tercios radiculares cervical y medio, y que los instrumentos Gates
Glidden y ProTaper pueden ser empleados para tal fin, entonces es
probable que el acceso radicular cervical empleando estos instrumentos
influya favorablemente en la determinación de la lima apical inicial y en
su adaptación transversal a 1mm del foramen apical; frente aquellos
conductos sin acceso radicular cervical.
41
III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la influencia del Acceso Radicular Cervical empleando
Instrumentos Gates Glidden y ProTaper en la determinación de la Lima
Apical Inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical en conductos
mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Comparar los números ISO de las limas apicales iniciales
determinadas en longitud de trabajo, en conductos donde se realiza
acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden,
ProTaper y en el grupo control.
2. Analizar los diámetros mayor y menor del conducto, y determinar la
forma que adopta éste a 1mm del foramen apical, en toda la muestra.
3. Contrastar el diámetro del conducto con el diámetro de la lima apical
inicial a 1mm del foramen apical, en cada grupo.
4. Comparar las diferencias entre el diámetro del conducto y de la lima
apical inicial a 1mm del foramen apical, en conductos donde se realiza
acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden,
ProTaper y en el grupo control.
5. Evaluar las diferencias entre el diámetro del conducto y de la lima
apical inicial a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto,
en cada grupo.
42
6. Comparar los porcentajes de área ocupada por la lima apical inicial a
1mm del foramen apical, en conductos donde se realiza acceso
radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden, ProTaper
y en el grupo control.
7. Evaluar los porcentajes de área ocupada por la lima apical inicial a
1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo.
8. Comparar el número de contactos entre la lima apical inicial y las
paredes del conducto a 1mm del foramen apical, en conductos donde
se realiza acceso radicular cervical empleando Instrumentos Gates
Glidden, ProTaper y en el grupo control.
43
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO:
Prospectivo, transversal, comparativo y experimental
UNIVERSO:
Primeras molares inferiores permanentes, recientemente extraídas.
MUESTRA:
El tamaño muestral se determinó luego de la realización del estudio piloto,
con 12 dientes, 4 dientes en cada grupo; los resultados obtenidos (Anexo
Nº1), fueron aplicados a la siguiente fórmula:
Donde:
• N = valor representativo de la muestra por grupo.
• Zα = 2.326 Valor Z correspondiente al riesgo deseado (Anexo Nº 2).
• Zβ = 2.326 Valor Z correspondiente al poder estadístico. (Anexo Nº 2).
• S2 = 0.002 Varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo
control o de referencia (Anexo Nº1).
• d = 0.0750 Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos
cuantitativos).
44
n = 2(Zα + Zβ)2 * S2 = 2(2.326 + 2.326)2 * (0.002) = 20.831 ≈ 21
d2 (0.075)2
El tamaño mínimo muestral fue 21, pero se decidió trabajar con 25
primeras molares inferiores, para cada grupo, siendo un total de 75
primeras molares inferiores.
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores
permanentes, recientemente extraídas.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores, con curvaturas de
10° a 30° según Schneider.
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con formación apical
completa
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores que claramente se
distingan dos forámenes apicales.
• Conductos mesio-vestibulares permeables.
• Primeras molares inferiores sin tratamiento endodóntico.
• Primeras molares inferiores con poca destrucción coronaria.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con grado de
curvatura mayor de 30° según Schneider.
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con formación apical
incompleta.
45
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con forámenes
accesorios.
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con un sólo foramen
apical.
• Conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores,
obliterados clínica y/o radiográficamente.
• Raíces mesiales de primeras molares inferiores con signos de
reabsorción externa y/o interna.
• Primeras molares inferiores con hipercementosis.
VARIABLES:
• CO - VARIABLE:
Forma del Conducto: Forma que adopta el conducto en su sección
transversal, en base a la proporción entre su diámetro mayor y menor.
• VARIABLE INDEPENDIENTE:
Acceso Radicular Cervical: Rectificación y preparación de los tercios
radiculares cervical y medio, con desgaste anticurvatura, antes de la
conductometría y preparación biomecánica.
- Grupo Control: sin Acceso Radicular Cervical
- Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden
- Acceso Radicular Cervical con instrumentos ProTaper
46
• VARIABLES DEPENDIENTES:
1. Número de la Lima Apical Inicial: Número ISO de la primera lima
que será utilizada en la preparación biomecánica y que en longitud
de trabajo encuentra resistencia a las paredes dentinarias,
ejerciendo una leve presión.
2. Adaptación de la Lima Apical Inicial: Encaje, acomodo o ajuste de la
Lima Apical Inicial a las paredes del conducto a 1mm del foramen
apical.
- Diferencia de Diámetros
- Porcentaje de Área Ocupada
- Número de contactos
47
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Dimensión Indicador Escala Valor
Co-Variable:
Forma del conducto
Diám. mayor = x Diám. Menor
Nominal
Circular: x= 1 Oval: 2>x >1 Oval alargados:4>x≥2 Aplanados: x ≥4
Clasificación de Jou, 2004 (17)
Variable:
Número de la Lima Apical
Inicial
Variable:
Adaptación de la Lima
Apical Inicial
Diferencia
de Diámetros
Porcentaje
de Área Ocupada
Número de Contactos
Número ISO de lima K
Diferencia en mm entre el diámetro
menor del conducto y
diámetro de la lima.
Porcentaje de
área que ocupa la lima dentro del
conducto.
Número de veces que la lima toca las paredes del
conducto.
Nominal
De Razón
De Razón
Ordinal
Nº06 Nº08 Nº10 Nº15 Nº20 Nº30 Nº35 Nº40
mm.
%
0 veces 1 vez
2 veces
RECURSOS INFRAESTRUCTURA:
1. Laboratorio de Pre-Clínica de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal
2. Laboratorio de Histología de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional Federico Villarreal
48
RECURSOS MATERIALES:
1. Piezas dentarias: primeras molares inferiores permanentes
2. Campos de trabajo descartables
3. Guantes
4. Mascarillas
5. Hipoclorito de sodio (5.25 %)
6. Suero fisiológico
7. Recipientes de plástico
8. Jeringas descartables de 5 cc.
9. Agujas de tuberculina
10. Equipo Radiográfico
11. Radiografías periapicales
12. Pieza de mano NSK
13. Fresas diamantadas redondas de diferentes tamaños
14. Fresas diamantadas troncocónicas con punta roma
15. Fresas diamantadas fisura
16. E.D.T.A. Trisódico
17. Sonda endodóntica
18. Lupa de aumento 3x
19. Regla milimetrada Endo – M - Block (Dentsply Maillefer)
20. Limas K 1ª serie de 25mm (Dentsply/Maillefer) (varios juegos)
21. Limas K serie especial de 25mm (Dentsply/Maillefer) (varios juegos)
22. Micromotor de baja velocidad NSK
23. Contrángulo NSK
49
24. Fresas Gates Glidden #3, #2, #1(Dentsply/Maillefer)
25. Limas K (Dentsply/Maillefer) (Nºs 40, 35, 30)
26. Motor X – Smart (Dentsply/Maillefer)
27. Instrumentos ProTaper (Dentsply/Maillefer) de 21mm (SX,S1 y S2)
28. File-Eze (Ultradent USA)
29. Calibrador (Menzher Stainless Steel)
30. Discos de diamante (Sorensen KG)
31. Cianocrilato (Super Glue Chemmer Enterprise Germany)
32. Dique de goma
33. Cera amarilla
34. Estereomicroscopio (Carl Zeiss Jena)
35. Cámara Fotográfica digital CANON 10 Megapixeles, 8x de resolución
36. Computadora Pentium IV con Spss 16.0 e Image Tool 3.0
PROCEDIMIENTO:
1. Recolección y almacenamiento de la muestra:
De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se recolectaron 75
primeras molares inferiores permanentes recientemente extraídas. Los
dientes fueron lavados en suero fisiológico, los restos de tejidos
orgánicos fueron removidos con curetas y finalmente los dientes
fueron almacenados en suero fisiológico a temperatura ambiente,
hasta el momento de su utilización (Anexo Nº4). Se elaboró una ficha para
la recolección de los datos durante el procedimiento (Anexo Nº3).
2. División en grupos y procedimientos iniciales:
Los dientes fueron divididos al azar en tres grupos homogéneos
50
(N=25) (Anexo Nº5), se tomaron radiografías iniciales para la evaluación
de los conductos (Anexo Nº6); se realizó el acceso cameral con fresas
redondas medianas, el desgaste compensatorio con fresas
troncocónicas de punta roma (Anexo Nº7 y 8) y las raíces distales fueron
seccionadas con una fresa de fisura debajo del nivel de furca (Anexo
Nº9). Los dientes fueron sumergidos en NaOCl 5.25 % por 15 minutos
para disolver remanentes pulpares, luego fueron lavados con suero
fisiológico para eliminar residuos de NaOCl (Anexo Nº10).
3. Exploración y Permeabilización de los conductos:
Las entradas de los conductos fueron exploradas con una sonda
endodóntica (Anexo Nº11) y los conductos fueron permeabilizados con
E.D.T.A. y una lima K Nº 6 hasta que fue vista por el foramen apical;
se verificó que los conductos mesiales tengan dos forámenes apicales
claramente separados y que los conductos mesio-vestibulares tengan
un solo foramen apical (Anexo Nº12).
4. Grupo 1 o Grupo Control:
- Determinación de la longitud de trabajo: se introdujo una lima K Nº 6
hasta que la punta de la lima se asome y sea vista por el foramen
apical con ayuda de una lupa (3x), la longitud de trabajo fue
establecida a 0.5mm del foramen apical, se marcó la referencia sobre
la corona, las medidas y referencias fueron registradas (Anexo Nº16).
- Determinación del grado de curvatura radicular según la técnica de
Schneider
- Determinación de la Lima Apical Inicial: se insertaron pasivamente
limas K desde el Nº 06 hasta números mayores (todas calibradas
51
en longitud de trabajo), con movimientos ligeros en sentido horario y
anti-horario, si era necesario las limas eran pre-curvadas para su
inserción, hasta que la longitud de trabajo era alcanzada,
asegurándonos que la referencia marcada sobre el diente coincida
con la línea negra del tope de goma de cada lima que se probó,
hasta que una lima finalmente haya ajustado o trabado en la
longitud de trabajo, genere cierta resistencia al intentar removerlo y
su pasaje más allá de la longitud de trabajo no era posible ; en ese
momento esta lima era denominada “Lima Apical Inicial” y su
número ISO fue registrado para cada muestra; en todos los casos se
probó un número mayor de lima, asegurándonos que no podría
también alcanzar la longitud de trabajo (Anexo Nº17).
- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido
mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación
(Anexo Nº18).
5. Grupo 2 o Grupo Gates Glidden:
- Determinación de la longitud de trabajo tentativa y grado de curvatura
según Schneider: fue determinado del mismo modo que para el
grupo 1 (Anexo Nº16).
- Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden asociado
a limas K, de acuerdo a la técnica manual híbrida. La profundidad de
ingreso fue hasta que se sienta resistencia dentro de los tercios
cervical y medio, de acuerdo a la longitud de trabajo tentativa. Las
limas K, con movimientos en sentido horario y anti-horario, y tracción
hacia la zona de seguridad, preparan el espacio para que las fresas
52
Gates Glidden trabajen, con movimientos de entrada y salida y
tracción hacia la zona de seguridad; en la siguiente secuencia: (Anexo
Nº13 y 15).
Lima K # 40
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Fresa GG #3
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Lima K #35
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Fresa GG #2
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Lima K # 30
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Fresa GG #1
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Irrigación con suero fisiológico
- Determinación de la longitud de trabajo (verdadera): fue determinado
a 0.5mm del foramen apical, del mismo modo que para el grupo 1
(Anexo Nº16).
- Determinación de la Lima Apical Inicial: fue determinado del mismo
modo que para el grupo 1, el número ISO de esta lima fue
registrado, para cada muestra (Anexo Nº19).
- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido
mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación
(Anexo Nº20)
53
6. Grupo 3 o G. ProTaper:
- Determinación de la longitud de trabajo tentativa y grado de curvatura
según Schneider: fue determinado del mismo modo que para el
grupo 1 (Anexo Nº16).
- Acceso Radicular Cervical con instrumentos ProTaper: las limas SX,
S1 y S2 ingresan al conducto conectado a un contrángulo y motor X-
Smart (310 rpm), la profundidad de ingreso fue 4mm corto de la
longitud de trabajo tentativa; se utilizó File Eze como quelante. Los
movimientos de las limas fueron de entrada y salida y tracción hacia
la zona de seguridad, en la siguiente secuencia: (Anexo Nº14 y 15).
Lima SX – File Eze
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Lima S1 - File Eze
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Lima S2 - File Eze
Irrigación con NaOCl 5.25% y permeabilización con lima K #06
Irrigación con suero fisiológico
- Determinación de la longitud de trabajo (verdadera): fue determinado
a 0.5mm del foramen apical, del mismo modo que para el grupo 1
(Anexo Nº16).
- Determinación de la Lima Apical Inicial: fue determinado del mismo
modo que para el grupo 1 y 2, el número ISO de esta lima fue
registrado, para cada muestra (Anexo Nº19).
54
- Radiografías de Verificación: radiografías periapicales en sentido
mesio-distal y vestíbulo-lingual fueron tomadas para la verificación
(Anexo Nº20).
7. Preparación de los dientes para el corte:
En todos los dientes se marcó el borde más coronal del foramen
apical con ayuda de una lupa (3x) y las Limas Apicales Iniciales
determinadas (en su longitud de trabajo), fueron reposicionados a
sus conductos, fijándolos con cianocrilato y esperando 24 horas
para que seque. Se marcó con un calibrador 1mm del borde marcado
y se trazó una línea horizontal perpendicular al eje de la raíz (Anexo Nº21).
8. Corte Transversal de las raíces mesiales:
El corte fue efectuado siguiendo la línea trazada, utilizando un disco
de diamante conectado a un micromotor de baja velocidad; fue
efectuado a 1mm del foramen apical, para asegurarnos de poder ver
la lima, cortarlo aprox. en D0 y no en su punta (Anexo Nº21).
9. Observación en el estereomicroscopio:
Las muestras fueron observadas bajo un estereomicroscopio a 50x de
magnificación, para ello cada muestra fue fijada sobre una platina, de
tal manera que el mango de la lima esté en contacto con la platina y el
plano de corte se encuentre paralelo a la platina. Un testigo de metal
de 1.3 mm fue usado cerca del área de interés para estandarizar las
mediciones. Las imágenes fueron registradas digitalmente con una
cámara fotográfica digital (Anexo Nº22 y 23).
55
10. Análisis de las imágenes y registro de los datos:
Las imágenes fueron analizadas en el programa Image Tool 3.0
UTHSCSA (ftp://maxrad6.uthscsa.edu); para cada imagen se
realizaron las siguientes mediciones: diámetros mayor y menor (en
mm) del conducto, medidos cuando ambos se cruzaban en ángulo
recto; diámetro en mm de la lima (diagonal de un cuadrado o
rectángulo, diámetro de un círculo o lado de un triángulo); las áreas
(mm2) del conducto y de la lima. Se calculó la Diferencia de Diámetros
en mm entre el diámetro del conducto y de la lima apical inicial (el
diámetro menor del conducto fue considerado como el diámetro del
conducto); el Porcentaje de Área Ocupada por la lima apical inicial,
respecto al área del conducto; también se evaluó el número de
contactos entre la lima apical inicial y las paredes del conducto; la
forma de los conductos, se clasificó de acuerdo a la proporción entre
su diámetro mayor y menor: circular, cuando era 1; oval cuando era
>1, pero < 2; oval alargado, cuando era ≥ 2 y > 4; aplanado, cuando
era ≥ 4 (Anexo Nº 24, 25, 26 y 27). Los datos fueron registrados en una ficha
(Anexo Nº3), para su respectivo procesamiento.
PROCESAMIENTO DE DATOS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS:
Con los datos registrados se confeccionó una base de datos en el
programa Excel del sistema operativo Microsoft Windows XP, para luego
realizar su procesamiento en el programa SPSS 16.0. Finalmente los
resultados son presentados en cuadros y gráficos elaborados en el
programa Microsoft Excel.
56
ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Las pruebas de normalidad Shapiro-Wilk indicaron que los datos no
tuvieron distribución normal. Se utilizaron las pruebas no paramétricas:
Chi-cuadrado, Kruskall-Wallis y U de Mann-Withney, para evaluar la
influencia del acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates
Glidden y ProTaper, en la determinación del número de la lima apical
inicial y en su adaptación a 1mm del foramen apical, evaluado también
según la forma del conducto.
57
V. RESULTADOS
• Los números ISO de las limas apicales iniciales determinados en
longitud de trabajo, en un 96% se encontraron entre el #08 y #15 para
el G. Control y entre el #15 y #25, para los G. Gates Glidden y
ProTaper. Los números de L.A.I. fueron menores en el G. Control,
sin acceso radicular cervical (#06 - #15) y difieren significativamente
(p<0.05) de los grupos con acceso radicular cervical (G. Gates Glidden
y G. ProTaper), en los que se obtuvo mayores números de L.A.I. (#15 -
#30), no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre estos dos
grupos (Tabla 1 y Figura 1).
• Los resultados del análisis de los diámetros del conducto en estudio, a
1mm del foramen apical en toda la muestra, indican que en un 89.3%,
el diámetro mayor del conducto fue en dirección vestíbulo-lingual y el
diámetro menor del conducto, en dirección mesio-distal, mientras que
en un 10.7%, el diámetro mayor del conducto fue en dirección mesio-
distal y el diámetro menor del conducto, en dirección vestíbulo-lingual,
donde: (Tabla 2 y 3, Figura 2a, 2b y 3).
- El diámetro (mm) mayor del conducto tuvo una media de 0.523 ±
0.255 y una mediana de 0.45.
- El diámetro (mm) menor del conducto tuvo una media de 0.313 ±
0.078 y una mediana de 0.31.
58
- Los conductos ovales se presentaron en un 57.3%, seguido por los
conductos ovales alargados (21.3%), conductos circulares (18.7%)
y conductos aplanados (2.7%).
• El diámetro (mm) del conducto difiere significativamente (p<0.05) del
diámetro (mm) de la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, en
todos los grupos, donde: (Tabla 4 y Figura 4)
- En el G. Control, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.137 ± 0.031 y
mediana: 0.13) fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto
(media: 0.304 ± 0.102 y mediana: 0.29).
- En el G. Gates Glidden, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.242 ± 0.031
y mediana: 0.24), fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto
(media: 0.327 ± 0.074 y mediana 0.32).
- En el G. ProTaper, el diámetro de la L.A.I. (media: 0.229±0.036 y
mediana: 0.23), fue menor (p<0.05) que el diámetro del conducto
(media: 0.308±0.052 y mediana: 0.30).
• Las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de la lima
apical inicial a 1mm del foramen apical, fueron mayores en el G.
control (media: 0.168 ± 0.092 y mediana: 0.15) y difiere
significativamente (p<0.05) de los grupos con acceso radicular
cervical, en los que se obtuvo menores diferencias de diámetros: G.
Gates Glidden (media: 0.086 ± 0.06 y mediana: 0.07) y G. ProTaper
(media: 0.08 ± 0.048 y mediana 0.08), no existiendo diferencias
significativas (p>0.05) entre estos dos grupos (Tabla 5 y Figura 5).
59
• Respecto a las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de
la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, evaluado según la
forma del conducto, no hubo diferencias significativas (p>0.05) en
todos los grupos: (Tabla 6 y Figura 6)
- G. Control: medianas: 0.060, 0.150, 0.155 y 0.150, para las formas
circulares, ovales, oval alargados y aplanados, respectivamente; no
existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de
conducto.
- G. Gates Glidden: medianas: 0.070, 0.085, 0.070 y 0.020, para las
formas circulares, ovales, oval alargados y aplanados,
respectivamente; no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre
las formas de conducto.
- G. ProTaper: medianas: 0.050, 0.080 y 0.100, para las formas
circulares, ovales y oval alargados, respectivamente; no existiendo
diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de conducto.
• El porcentaje (%) de área ocupada por la lima apical inicial a1mm del
foramen apical, fue menor en el G. Control (media: 13.63 ± 8.13 y
mediana: 13.33), y difiere significativamente (p<0.05) de los grupos
con acceso radicular cervical, en los que se obtuvo mayor porcentaje
de área ocupada: G. Gates Glidden (media: 35.77 ± 17.13 y mediana:
28.57) y G. ProTaper (media: 37.52 ± 16.12 y mediana: 40), no
existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre estos dos grupos
(Tabla 7 y Figura 7).
60
• Respecto al porcentaje (%) de área ocupada por la lima apical inicial
a 1mm del foramen apical, evaluado según la forma del conducto, para
cada grupo se tiene: (Tabla 8 y Figura 8)
- G. Control: medianas: 33.33, 14.29, 8.66 y 8.00, para las formas
circulares, ovales, oval alargados y aplanados, respectivamente; no
existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre las formas de
conducto.
- G. Gates Glidden: medianas: 40.00, 45.45, 20.00 y 21.43, para las
formas circulares, ovales, oval alargados y aplanados,
respectivamente; existiendo diferencias significativas (p<0.05) entre
las formas de conducto.
- G. ProTaper: medianas: 51.43, 42.27 y 16.67, para las formas
circulares, ovales y oval alargados, respectivamente; existiendo
diferencias significativas (p<0.05) entre las formas de conducto.
• El número de contactos entre la lima apical inicial y las paredes del
conducto a 1mm del foramen apical, fue menor en el G. Control,
donde en un 88% de los casos la lima no tocó las paredes del
conducto, y difiere significativamente (p<0.05) de los grupos con
acceso radicular cervical, en los que sí hubo mayor número de
contactos: G. Gates Glidden y G. ProTaper, donde la lima tocó las
paredes del conducto entre una y dos veces en un 92% y 88% de los
casos, respectivamente, no existiendo diferencias significativas
(p>0.05) entre estos dos grupos (Tabla 9 y Figura 9).
61
Tabla 1
Comparación de los números (ISO) de la lima apical inicial determinados en la longitud de trabajo, entre los grupos
Grupo Número ISO Frecuencia Porcentaje N G. Control
06 08 10 15
1 8 9 7
4 % 32% 36% 28%
25
(100%)
Grupo Gates Glidden
15 20 25 30
2 13 9 1
8% 52% 36% 4%
25
(100%)
Grupo ProTaper
15 20 25 30
6 14 4 1
24% 56% 16% 4%
25
(100%)
Prueba Chi-cuadrado. G. Control – G. Gates Glidden – G. ProTaper: p=0.00 G. Control – G. Gates Glidden: p=0.00 G. Control – G. ProTaper: p=0.00 G. Gates Glidden – G. ProTaper: p=0.266
Hubo diferencias significativas (p<0.05) entre los grupos. El G. Control tuvo menores números ISO de L.A.I. y difiere significativamente (p<0.05) de los G. Gates Glidden y G. ProTaper, que tuvieron mayores números ISO de L.A.I., no existiendo diferencias significativas (p>0.05) entre ambos grupos.
Figura 1
Comparación de los números (ISO) de la lima apical inicial determinados en la longitud de trabajo, entre los grupos
4%
32%36%28%
8%
24%
52% 56%
36%
16%4% 4%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
G. Control G. Gates Glidden G. ProTaper
Porc
enta
je
6 8 10 15 20 25 30
T Dcd
F
Df
F
M1
Tabla 2
Dirección conductosdel forame
Diám. MDiám. M
Tota
Figura 2a
Dirección foramen a
Figura 2b
Media y M1mm del fo
0102030405060708090
100
Porc
enta
je
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
mm
.
y medidass mesio-veen apical
Di
Mayor Menor
67 8 (
al 75
de los dipical
Mediana deoramen ap
8
10
0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%
Diam. M
0.520
Diam. M
s (mm) deestibulares
irección V-L (89.3%) (10.7%)
5 (100%)
iámetros d
e los diámepical
9.30%
10.700.70%
89.3
Mayor Diam
0.45
ayor
e los diám de primer
DirecciónM-D
8 (10.7%67 (89.3%75 (100%
del condu
etros (mm
0%
30%
m. Menor
0.31 0.31
Diam. Menor
metros mayras molare
n Me
) %)
0.52 ±0.31 ±
%)
ucto en es
m) del cond
Dirección V
Dirección M
r
Med
Med
yor y mens inferiore
dia M
± 0.25 ± 0.08
studio, a
ducto en e
62
V-L
M-D
dia
diana
or de los es, a 1mm
ediana
0.45 0.31
1mm del
estudio, a
T Dp
F Dp
12345678910
Porcen
taje
Tabla 3
Distribucióprimeras m
Figura 3
Distribucióprimeras m
F
18.7
0%0%0%0%
40%0%
60%70%80%0%00%
Circ
ón de la fmolares inf
ón de la fmolares inf
Forma del C
Circu
Ova
Oval Ala
Aplan
Tota
70%
ular
forma de feriores, a
forma de feriores, a
Conducto
ular
al
argado
ado
al
57.30%
Oval
Formas de C
los condu1mm del f
los condu1mm del f
Frecuen
14
43
16
2
75
21.30%
Oval Alargado
Conducto
uctos mesforamen ap
uctos mesforamen ap
ncia P
2.70%
Aplanad
sio-vestibupical
sio-vestibupical
orcentaje
18.7 %
57.3%
21.3%
2.7%
100%
63
o
ulares de
ulares de
TCd
*
P
Ecil
F
Cd
00.05
0.10.15
0.20.25
0.30.35
mm
Tabla 4
Contraste de la lima
**Diam. Co
Prueba U d
En el G. conducto dinicial, sienlos grupos.
Figura 4
Grupo
G. Control
G. Gates Glidden
G. ProTaper
Contraste de la lima
0.3 0.2
05
52535
Diám. Cond.
G. C
entre el apical inic
ond.: Diáme
de Man W
Control, Gdifiere signifndo este úl
N
25
25
25
entre el dapical inic
0.14
9
0.13
Diám. L.A.I.
Control
Me
diámetro (cial a 1mm
etro menor
ithney (*) p
G. Gates Gficativamentimo meno
Diámet**Diam. Diám. L
**Diam. Diám. L
**Diam. Diám. L
diámetro (cial a 1mm
0.33
0
3
0.32
Diám. Cond.
G. Gates G
edia Media
(mm) del cdel forame
del conduc
p<0.05
Glidden y nte (p<0.05r que el di
tro Cond. L.A.I.
Cond. L.A.I.
Cond. L.A.I.
(mm) del cdel forame
0.24
0.
0.24
Diám. L.A.I.
DC
Glidden
ana
conducto yen apical, e
cto
G. ProTap) del diámeámetro del
Media 0.30 ± 0.100.14 ± 0.03
0.33 ± 0.070.24 ± 0.03
0.31 ± 0.050.23 ± 0.04
conducto yen apical, e
31
0.23
0.3
Diám. Cond.
DiáL.A
G. ProTape
y el diámeen cada gr
per: el diámetro de la lil conducto,
Median0 3
0.290.13
7 3
0.320.24
5 4
0.300.23
y el diámeen cada gr
64
30.23
ám. A.I.
er
etro (mm) rupo
metro del ma apical en todos
na “p”
*0.00
*0.00
*0.00
tro (mm) rupo
TCyg
PGGGG
t(me
FCyg
Tabla 5 Comparacy de la lgrupos
G
G. G
G
Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G
Hubo diferetuvo mayo(p<0.05) demenores dientre ambo
Figura 5 Comparacy de la lgrupos
Dife
renc
ia d
e D
iám
etro
s (m
m)
ción de las ima apica
Grupo
G. Control
Gates Glidde
. ProTaper
uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa
Glidden – G
encias signores diferee los G. Gaiferencias dos grupos (
ción de las ima apica
0.1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
G.
diferenciaal inicial,
N
en
25
25
25
s (*)/ U de Ms Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper
nificativas (encias de ates Gliddende diámetro(p>0.05).
diferenciaal inicial,
168
0.15
. Control GMe
as (mm) en a 1mm d
M
0.168
0.086
0.079
Man WithneG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.899
(p<0.05) endiámetros
n y G. ProTos, no exist
as (mm) en a 1mm d
0.0860.07
G. Gates Glidedia Media
ntre el diámdel forame
edia
± 0.092
± 0.060
± 0.049
ey (**) er: *p=0.00
9
ntre los gry difiere
Taper, en lotiendo dife
ntre el diámdel forame
0.077
dden G. Prana
metro del cen apical,
Median
0.150
0.070
0.080
0
rupos. El Ge significa
os que se orencias sig
metro del cen apical,
9 0.08
roTaper
65
conducto entre los
na
0
0
0
G. Control ativamente obtuvieron nificativas
conducto entre los
T Edd
P Ess
F
Edd
Tabla 6
Evaluaciónde la lima del conduc
Prueba Kru
En el G. Csignificativasegún la fo
Figura 6
Evaluaciónde la lima del conduc
0
0
0
0
0
0
0
0
Dife
renc
ia d
e D
iám
etro
s (m
m)
Med
iana
sMedian
Gru
G. CG. Gate
G. Pro
n de las di apical in
cto, en ca
uskal Wallis
Control, G. as (p>0.05)orma del co
n de las di apical in
cto, en ca
0.06
0.1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
G
Circ
as de las D
upo
Control s Glidden oTaper
ferencias icial a 1mda grupo
s (*)
Gates Glid), respecto nducto.
ferencias icial a 1mda grupo
5 0.155 0.
G. Control
ular Oval
Diferencias
Circular
0.060 0.070 0.050
(mm) entrmm del for
dden y G. a las dife
(mm) entrmm del for
0.070.085
0
15
G. Gates
Oval Alarg
de Diámetrconducto Oval
A0.1500.0850.080
re el diámeramen apic
ProTaper: erencias de
re el diámeramen apic
50.07
0.02
s Glidden
gado Apla
ros (mm) se
Oval largado
A
0.155 0.070 0.100
etro del cocal, según
no hubo ddiámetros
etro del cocal, según
0.05
0.08
0.1
G. ProTap
anado
egún la form
Aplanado
0.150 0.020
--
66
onducto y la forma
diferencias evaluado
onducto y la forma
per
ma del
“p”
*0.504 *0.417 *0.419
T Ca
PGGGG
t(ms
F
Ca
Tabla 7
Comparacapical inic
Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G
Hubo diferetuvo meno(p<0.05) demayor Posignificativa
Figura 7
Comparacapical inic
0102030405060708090
100
Porc
enta
je d
e Á
rea
Ocu
pada
(%
)
G
ción de losial a 1mm
uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa
Glidden – G
encias signor Porcentae los G. G
orcentaje das entre am
ción de losial a 1mm
13.63
G. C
Grupo
G. Contr
G. Gates Gli
G. ProTap
s porcentadel forame
s (*) / U de s Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper
nificativas (aje de Áre
Gates Gliddde Área
mbos grupos
s porcentadel forame
13.33
ontrol
Me
N
ol
idden
per
2
2
2
ajes (%) den apical, e
Man WithnG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.838
(p<0.05) enea Ocupadaen y G. PrOcupada, s (p>0.05)
ajes (%) den apical, e
35.77
G. Gates G
edia Media
N M
25
25
25
13.6
35.77
37.52
de área ocentre los g
ey (**) er: *p=0.00
8
ntre los gra y difierroTaper, en
no exist
de área ocentre los g
28.57
Glidden
ana
Media
63 ± 8.13
7 ± 17.13
2 ± 16.12
cupada pogrupos
0
rupos. El Gre significan los que stiendo d
cupada pogrupos
37.5240
G. ProTap
Median
13.33
28.57
40.00
67
or la lima
G. Control ativamente se obtuvo
diferencias
or la lima
0
er
na
68
Tabla 8 Evaluación de los porcentajes (%) de área ocupada por la lima apical inicial a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo
Prueba Kruskal Wallis (*), U de Man Withney (**) En el G. Control: no hubo diferencias significativas (p>0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto.
En el G. Gates Glidden: hubo diferencias significativas (p<0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto.
F. Circular – F. Oval: **p=0.106 F. Circular – F. Oval Alargado: **p=0.009 F. Circular – F. Aplanado: **p=0.122 F. Oval – F. Oval Alargado: **p=0.081 F. Oval – F. Aplanado: **p=0.346 F. Oval Alargado – F. Aplanado: **p=0.766
- El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares fue significativamente (p<0.05) mayor que en los conductos oval alargados, no difiriendo significativamente (p>0.05) de los conductos ovales y aplanados.
- El porcentaje de área ocupada en los conductos ovales no difiere significativamente (p>0.05) de los conductos oval alargados y aplanados.
- El porcentaje de área ocupada en los conductos ovales alargados no difiere significativamente (p>0.05) de los conductos aplanados.
En el G. ProTaper: hubo diferencias significativas (*p<0.05), respecto a los porcentajes de área ocupada evaluado según la forma del conducto: F. Circular- F. Oval: **p=0.099 F. Circular - F. Oval Alargado: **p=0.006 F. Oval – F. Oval Alargado: **p=0.014 - El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares no difiere
significativamente (p>0.05) de los conductos ovales. - El porcentaje de área ocupada en los conductos circulares fue
significativamente (p<0.05) mayor que en los conductos oval alargados.
Medianas de los porcentajes (%) de área ocupada, según la forma del conducto
Grupo Circular Oval Oval Alargado
Aplanado “p”
G. Control G. Gates Glidden
G. ProTaper
33.33 40.00 51.43
14.2945.4542.27
8.66 20.00 16.67
8.00 21.43
*0.108 *0.032 *0.005
-
F
Eic
- El porcsignificaalargad
Figura 8
Evaluacióninicial, a cada grupo
0102030405060708090
100
Porc
enta
je d
e Á
rea
Ocu
pada
(%)
Med
iana
s
centaje de ativamente os.
n de los p1mm del fo
33.3340
5
00000000000
Circu
G. Co
área ocu(p<0.05)
porcentajesforamen ap
14.29
51.43
lar
ontrol G.
upada enmayor q
s de área pical, segú
9
45.4542.27
Oval
Gates Glidde
n los coque en lo
ocupada ún la form
8.66
2016.
Oval Alargad
en G. Pro
nductos ovos conduc
por la limma del cond
8
21.467
do Aplana
Taper
69
vales fue ctos oval
ma apical ducto, en
43
ado
T
Clg
PGGGG
plptd
F
Clg
1
Porc
enta
je
Tabla 9
Comparaclas paredegrupos
Prueba KruG. Control –G. Control –G. Control –G. Gates G
Hubo diferepredomina los G. Gatporcentaje tocó las pdiferencias
Figura 9
Comparaclas paredegrupos
G. Co
G. Gates
G. ProT
88.0
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
G
ción del núes del co
uskal Wallis– G. Gates– G. Gates– G. ProTa
Glidden – G
encias signla ausenci
tes Gliddeno existe caredes designificativ
ción del núes del co
ntrol
Glidden
Taper
00%
12.00%
0%
G. Control
0 vece
úmero de nducto a
s (*)/ U de s Glidden –s Glidden: **aper: **p=0.. ProTaper
nificativas (pa de contan y G. Pr
contacto, ml conducto
vas (p>0.05
úmero de nducto a
0
22 (88.0%
2 (8.0%)
3 (12.0%
8.00%
48.0
G. Gates
es 1 vez
contactos 1mm de
Man WithnG. ProTap*p=0.00 .00 : **p=0.518
p<0.05) entacto; difiereoTaper, en
mientras queo entre una5) entre amb
contactos 1mm de
Número d
1
%)
)
)
3 (12
12 (4
13 (5
12
00%44.00%
s Glidden
2 veces
entre la lel foramen
ey (**) er: *p=0.00
8
tre los grupe significativn los quee en un altoa y dos vbos grupos
entre la lel foramen
de Contacto
1
2.0%)
8.0%)
2.0%)
2.00%
52.00%
G. ProTape
ima apicaln apical, e
0
pos. En el Gvamente (psólo en u
o porcentajeveces, no es.
ima apicaln apical, e
os
2
0 (0%)
11 (44.0%
9 (36.0%)
70
36.00%
er
l inicial y entre los
G. Control p<0.05) de n mínimo e la L.A.I. existiendo
l inicial y entre los
N
%)
)
25
25
25
71
VI. DISCUSIÓN
La determinación adecuada de la lima apical inicial es fundamental para
iniciar la preparación biomecánica, ya que está relacionada con la
remoción de dentina infectada y la eliminación de bacterias y restos de
tejido, a fin de lograr un mejor pronóstico en el tratamiento endodóntico.
Su diámetro nos refiere el diámetro apical del conducto o diámetro
anatómico según Grossman (1988), que será limpiado y ensanchado para
recibir el material de obturación.
La detección de la lima apical inicial y la constricción apical, está dada
por la sensación táctil del profesional y están basados en que este
instrumento pasaría sin restricciones hasta este determinado punto del
conducto radicular. Philippas en 1961 reportó que las continuas
formaciones de dentina, estrechan el conducto, especialmente en el
tercio cervical. En presencia de estas interferencias dentinarias, la
determinación de la lima apical inicial no suele ser exacta, en tanto su
adaptación en la región apical no es adecuada y los objetivos de la
preparación biomecánica no serán logrados. En tal sentido el acceso
radicular cervical remueve estas interferencias dentinarias, que
representan obstáculos para el libre acceso de los instrumentos
endodónticos al tercio apical; mejorando la conformación del tercio apical,
que es considerado la “zona crítica de la preparación biomecánica”.
Así el propósito del presente estudio fue evaluar la influencia del acceso
radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, en
72
la determinación de la lima apical inicial (L.A.I.) y en su adaptación a
1mm del foramen apical; evaluado también según la forma del conducto
en este nivel. Fueron utilizados conductos mesio-vestibulares de primeras
molares inferiores, debido a que presentan complicada anatomía,
curvaturas, formas, diámetros variados.
Los resultados del presente estudio mostraron que el acceso radicular
cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, permitió la
determinación de la L.A.I. en longitud de trabajo con números
significativamente mayores (en el 96%: #08 - #15) frente aquellos
determinados en el G. Control, sin acceso radicular cervical (en el 96%:
#15 - #25); no existiendo diferencias significativas entre el G. GG y G.
ProTaper. Estos resultados concuerdan con los estudios de Sreenivasa &
cols. (2008), que concluyeron que el acceso radicular cervical incrementó
significativamente el número/calibre de la L.A.I., al encontrar que el 92.5%
de los conductos tuvo números de L.A.I. del #08 - #15 antes del acceso
radicular cervical y del #15 - #25 después del acceso radicular cervical,
no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G. GG y G.
ProTaper; concordando además con Contreras & cols. (2001), que
llegaron a la misma conclusión.
El incremento de números de L.A.I. podría ser explicado por que las
irregularidades y curvaturas del conducto a nivel de los tercios radiculares
cervical y medio producen contactos prematuros con la lima e interfiere en
su progresión hacia la constricción apical, entonces el operador está
engañado al pensar que la lima es la adecuada (G. Control); el acceso
73
radicular cervical, a pesar del instrumento empleado, remueve estos
contactos, abre espacio y reduce el contacto de la lima; de esta manera
cuando se realiza acceso radicular cervical, una lima de número/calibre
adecuado progresa más fácilmente hacia la región apical (constricción
apical), como fue sugerido por Leeb en 1983 que después del acceso
radicular cervical una lima se traba en la región apical, sólo cuando el
diámetro del conducto hace presión contra esta lima.
El conocimiento de los diámetros y forma de los conductos es
indispensable para la correcta ejecución del tratamiento endodóntico. En
el presente estudio el análisis fue realizado a 1mm del foramen apical,
encontrando que en 89.3% de los casos, el conducto tuvo su diámetro
mayor en dirección V-L y su diámetro menor en dirección M-D; mientras
que en 10.7% de los casos, el conducto tuvo su diámetro mayor en
dirección M-D y su diámetro menor en dirección V-L. Estos datos no
concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2000) y Macías & cols.
(2004), que encontraron que en todos los conductos, el diámetro mayor
fue en dirección V-L, en tanto su diámetro menor fue en dirección M-D;
lo cual podría ser explicado por la diferente población de la que fue
extraída la muestra.
En el presente estudio el diámetro menor del conducto tuvo una media y
mediana de 0.31mm, lo cual concuerda con los estudios de Macías &
cols. (2004): media de 0.29mm; en tanto el diámetro mayor hallado en el
presente estudio tuvo una media de 0.52mm y mediana de 0.45mm, lo
cual concuerda con los estudios de Wu & cols. (2000): mediana: 0.40mm
74
y de Macías & cols. (2004): media: 0.52 mm. Es relevante mencionar
que los cortes transversales en los estudios de Wu & cols. (2000) fueron
realizados en relación al ápice, y en los estudios de Macías & cols. (2004)
fueron a 2mm del foramen apical.
De la proporción entre los diámetros mayor y menor del conducto en
estudio, en el presente estudio la forma de conducto a 1mm del foramen
apical es principalmente oval (57.3%) y oval alargado (21.3%); estos
datos concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2000) que encontraron
conductos ovales alargados en 25% de los casos, a 1 y 2 mm del ápice.
Los resultados del presente estudio indican que el diámetro menor de
estos conductos (diámetro anatómico), corresponde aprox. con una lima
#30, siendo el número ideal para la L.A.I. en estos conductos, es decir
que a partir de este número se debe iniciar la preparación biomecánica de
estos conductos. Esto no concuerda con Weine (1989), Ingle (1994) y
Walton & Torabinejad (1996), quienes propusieron la instrumentación de
estos conductos hasta una lima #25 (para evitar errores de
procedimiento); de este modo si la lima #25 fuese la última para la
instrumentación, la limpieza no será eficiente, sobre todo en conductos
ovales, ovales alargados y aplanados, dejando áreas sin trabajar.
En el presente estudio se encontró que el diámetro de la L.A.I. fue
significativamente menor que el diámetro del conducto (diámetro menor)
a 1mm del foramen apical, en los tres grupos; así el diámetro de la L.A.I.
no refleja exactamente el diámetro anatómico del conducto mesio-
75
vestibular de primeras molares inferiores. Esto concuerda con los estudios
de Wu & cols. (2002), que concluyeron que el instrumento apical inicial
(I.A.I.) no refleja exactamente el diámetro del conducto a 1mm del
foramen apical, en premolares inferiores, al encontrar que en el 90% de
los casos, el diámetro del I.A.I. fue menor que el diámetro del conducto
(diámetro menor) en longitud de trabajo. Esto podría deberse a la
compleja anatomía de los conductos, a los instrumentos usados para el
acceso radicular cervical (Pécora & cols. 2005, Vanni & cols. 2005) o a
los instrumentos utilizados para la medición (Tan & Messer 2002).
Los resultados del presente estudio, indican que el G. Control, sin acceso
radicular cervical, al tener números menores de L.A.I., sus diámetros
(mediana: 0.13mm) fueron lejanos del diámetro menor del conducto o
diámetro del conducto (mediana: 0.29mm) a 1mm del foramen apical,
subestimando la medida real del conducto, como fue sugerido por Tan &
Messer (2002); sin embargo los conductos con acceso radicular cervical
(G. GG y G. ProTaper), al tener números mayores de L.A.I., sus
diámetros (medianas: 0.24mm y 0.23mm, resp.) fueron más próximos al
diámetro del conducto (medianas: 0.32mm y 0.30mm, resp.) a 1mm del
foramen apical; lo cual concuerda con los estudios de Tan & Messer
(2002), que concluyeron que el acceso radicular cervical posibilita la
obtención de un instrumento apical inicial más próximo al diámetro
anatómico real; concordando además con Pécora & cols. (2005) que
concluyeron que en ausencia de un acceso radicular cervical, la técnica
76
de medición de la lima que hace ajuste en el ápice, para determinar el
diámetro apical del conducto en longitud de trabajo no es precisa.
De esta manera, de acuerdo a los resultados del presente estudio, el
acceso radicular cervical mejora la determinación de la lima apical inicial,
cuyo diámetro refleja de manera más cercana el diámetro del conducto;
esto resultaría en una mejor preparación biomecánica, permitiendo
mejores decisiones respecto al número/calibre de la última lima apical
necesitada para la misma, como fue sugerido por Contreras & cols. (2001)
y Sreenivasa & cols. (2008).
La adaptación de la L.A.I. al conducto y a sus paredes está relacionado
con el potencial de debridaje que tendrá la lima durante la preparación
biomecánica; así si la lima está adaptada adecuadamente al conducto y a
sus paredes, entonces ejercerá una adecuada acción de corte sobre la
dentina infectada, limpiando y conformando el conducto correctamente.
En este estudio se investiga la adaptación de la lima apical inicial a 1mm
del foramen apical, en base a la diferencias entre el diámetro del conducto
y de la lima, porcentaje de área ocupada por la lima y el número de
contactos entre la lima y las paredes del conducto.
Respecto a las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto (diámetro
menor) y diámetro de la L.A.I. a 1mm del foramen apical, los resultados
del presente estudio mostraron que el acceso radicular cervical
empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper, permitió la obtención
de menores diferencias de diámetros: (G.GG: media: 0.086; G. ProTaper
77
media: 0.079), frente al G. Control, sin acceso radicular cervical, que
presentó mayores diferencias de diámetros (media: 0.1676); no
existiendo diferencias significativas entre el G. GG y G. ProTaper. Estos
resultados concuerdan estrechamente con los estudios de Schmitz &
cols. (2008), donde también las menores diferencias de diámetros se
obtuvieron en los grupos con acceso radicular cervical: (G. GG: media
68.90µm ó 0.0689mm y G. ProTaper: media 77.40µm ó 0.0774mm),
frente al G. control, sin acceso radicular cervical: media de 125.30 µm
(0.125mm), no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G.
GG y G. ProTaper.
Respecto al porcentaje de área ocupada por la L.A.I. a 1mm del foramen
apical, los resultados del presente estudio mostraron que el acceso
radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y ProTaper
permitió mayores porcentajes de área ocupada: G. GG (media 35.77%), G
ProTaper (media 37.51%), frente al G. Control, sin acceso radicular
cervical, que tuvo menores porcentajes de área ocupada (media 13.63%),
no existiendo tampoco diferencias significativas entre el G. GG y G.
ProTaper. Estos resultados podrían concordar con estudios de Paqué &
cols. (2010) y Cecchin (2009), donde el porcentaje de área que ocupó la
L.A.I. fue en promedio debajo de 40%. Sin embargo ambos estudios
fueron realizados en molares superiores; además Paqué & cols. (2010)
realizaron el análisis transversal a 1mm de la longitud de trabajo (1mm
arriba de la punta de la lima) y Cecchin (2009), a 1mm del ápice (en la
longitud de trabajo), no especificando la posición del foramen apical, a
78
diferencia del presente estudio, que fue realizado a 1mm del foramen
apical (0.5mm de la longitud de trabajo ó 0.5mm de la punta de la lima,
aprox. en D0). No existen otros estudios realizados en molares inferiores.
Respecto al número de contactos entre la L.A.I. y las paredes del
conducto a 1mm del foramen apical (0.5mm arriba de la punta de la lima ó
arriba de la longitud de trabajo), los resultados del presente estudio
mostraron que el acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates
Glidden y ProTaper permitió mayor número de contactos: en el 92% y
88% respectivamente, la lima tocó las paredes del conducto (1vez: 48%
y 52%; 2 veces: 44% y 36% resp., para cada grupo), frente al G.
Control, sin acceso radicular cervical, donde en el 88% no hubo algún
contacto, permaneciendo la lima en la luz del conducto. Estos resultados
no concuerdan con los estudios de Wu & cols. (2002), que encontraron
que a 1mm del foramen apical, en el 25% no existió algún contacto y en
el 75% el I.A.I. tocó sólo una vez las paredes del conducto. Estos
resultados tampoco concuerdan con los estudios de Paqué & cols. (2010),
que encontraron que en el 65% la L.A.I. tocó dos veces las paredes
del conducto 1mm arriba de la longitud de trabajo (1mm arriba de su
punta); sin embargo en 96% de los casos, lo hizo en algún lugar dentro
de los 2mm evaluados (de 0.3 a 2.3mm arriba de la punta de la lima); lo
que podría indicar que aunque la lima esté ajustando en la longitud de
trabajo, el verdadero ajuste y encaje de la lima luego de efectuar el
acceso radicular cervical está localizado dentro de los 2mm apicales. La
no concordancia con los estudios de Wu & cols. (2002) y Paqué & cols.
79
(2010), podría deberse a que fueron realizados en otros grupos dentarios;
no existiendo otros estudios realizados en molares inferiores.
Las adaptación de la L.A.I. a 1mm del foramen apical, estaría además
relacionados a la forma que el conducto adopta en su sección transversal
en este nivel; ya que si el conducto es circular, es probable que la L.A.I.
se adapte mejor al conducto y a sus paredes.
Al evaluar las diferencias (mm) entre el diámetro del conducto y de la
L.A.I. a 1mm del foramen apical, según la forma del conducto, en cada
grupo; no hubo diferencias significativas entre las formas de conducto en
todos los grupos: G. Control: circular (0.060), oval (0.150), oval alargado
(0.155) y aplanado (0.150); G. GG: circular (0.070), oval (0.085), oval
alargado (0.070) y aplanado (0.020) y G. ProTaper: circular (0.050), oval
(0.080) y oval alargado (0.100). Lo cual podría deberse a que en las
formas de conducto el diámetro menor del conducto no es el que varía,
sino el diámetro mayor, aumentando el área del conducto.
Cuando se evaluó el porcentaje de área ocupada por la L.A.I. a 1mm del
foramen apical, según la forma del conducto, en cada grupo; en el G.
Control, sin acceso radicular cervical no hubo diferencias significativas
entre las formas de conducto: circular ( 33.33), oval (14.29), oval alargado
(8.66) y aplanado (8.00); mientras que en conductos con acceso radicular
cervical si hubo diferencias significativas entre las formas de conductos:
G. GG: circular (40.00), oval (45.45), oval alargado (20.00) y aplanado
(21.43) y G. ProTaper: circular (51.43), oval (42.27) y oval alargado
80
(16.67). Estos resultados podrían deberse a que el porcentaje de área
ocupada por la lima, está afectado por la forma del conducto y de la lima.
De acuerdo a la forma y tamaño del conducto y de la lima, depende el
área respectiva; el área de la lima está relacionado con el número de lima,
que como vimos está influenciado por la realización del acceso radicular
cervical, así en el G. Control, los números de la L.A.I. son menores, en
tanto sus respectivas áreas son menores también y el porcentaje de área
ocupada no difiere significativamente entre las formas de conductos,
confirmando su relación directa con el número de la L.A.I. Sin embargo en
los conductos con acceso radicular cervical: G. GG y G. ProTaper, los
números de la L.A.I. son mayores, en tanto sus respectivas áreas son
mayores y el porcentaje de área ocupada difiere significativamente entre
las formas de conductos, confirmando la influencia de la forma del
conducto. Esto concuerda con Silveira & cols. (2010), que afirmaron que
la anatomía apical del conducto interfiere de forma significante en el nivel
de contacto de la L.A.I. con las paredes del conducto. Sin embargo, no
existen estudios más precisos que evalúan la adaptación de la lima apical
inicial según la forma de conducto en este nivel.
En los grupos con acceso radicular cervical, cuando se compara los
porcentajes de área ocupada por la L.A.I. entre las formas de conductos,
éste es significativamente mayor en los conductos circulares que en los
conductos ovales alargados (G. GG y ProTaper); mientras que en los
conductos ovales es también significativamente mayor que en los
conductos ovales alargados (G. ProTaper), sin embargo no hay
81
diferencias significativas entre los porcentajes de área ocupada de los
conductos circulares y ovales (G. GG y ProTaper), pudiendo interferir el
número de muestra para cada forma de conducto.
El análisis descriptivo en todos los grupos mostró que el mayor porcentaje
de área ocupada fue encontrado en conductos circulares, seguidos por
conductos ovales, oval alargados y aplanados; lo cual podría deberse a
que lo que básicamente aumenta en estas tres últimas formas de
conducto, es su diámetro mayor, aumentando su área y dificultando el
proceso de limpieza, desinfección y conformación de estos conductos.
De esta manera, de acuerdo a los resultados del presente estudio, el
acceso radicular cervical mejora significativamente la adaptación de la
lima apical inicial (L.A.I.) a 1mm del foramen apical, ya que los grupos con
acceso radicular cervical: G. GG y G. ProTaper, mostraron menores
diferencias de diámetros, mayor porcentaje de área ocupada y mayor
número de contactos, existiendo en estos casos mayor potencial de
debridaje mecánico de la L.A.I., frente al G. Control, sin acceso radicular
cervical. Sin embargo la L.A.I. no se adaptó completamente a las paredes
del conducto a 1mm del foramen apical, debido a la variadas e irregulares
formas del conducto y a la no concordancia entre la forma del conducto y
la lima (lima K), como fue explicado en párrafos anteriores. Esto
concuerda con los estudios de Paqué & cols. (2010), que concluyeron
que mientras la L.A.I. ajustó en al área apical, su adaptación fue pobre,
debido a que su forma no corresponde con la anatomía del conducto de
molares superiores.
82
VII. CONCLUSIONES
1. Los conductos donde se realizó acceso radicular cervical empleando
instrumentos Gates Glidden y ProTaper presentaron números ISO de
lima apical inicial significativamente mayores, comparado con el grupo
control, sin acceso radicular cervical.
2. El diámetro mayor del conducto en estudio, a 1mm del foramen apical,
fue en dirección V-L (89.3%) y tuvo una mediana de 0.45mm; mientras
que su diámetro menor fue en dirección M-D (89.3%) y tuvo una
mediana de 0.31mm; las formas de conducto que se presentaron en
mayor porcentaje fueron: ovales (57.3%) y ovales alargados (21.3%).
3. El diámetro de la lima apical inicial fue significativamente menor que el
diámetro del conducto en estudio, a 1mm del foramen apical, en todos
los grupos.
4. Los conductos donde se realizó acceso radicular cervical empleando
instrumentos Gates Glidden y ProTaper, presentaron una adaptación
de la lima apical inicial significativamente mejor, ya que presentaron
menores diferencias entre el diámetro del conducto y la lima, mayor
porcentaje de área ocupada por la lima y mayor número de contactos
entre la lima y las paredes del conducto, comparado con el grupo
control, sin acceso radicular cervical.
5. Según la forma del conducto, en todos los grupos, las diferencias entre
el diámetro del conducto y de la lima apical inicial a 1mm del foramen
apical, no difirió significativamente.
83
6. Según la forma del conducto, en los conductos donde se realizó
acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y
ProTaper, el porcentaje de área ocupada por la lima apical inicial a
1mm del foramen apical, difirió significativamente.
7. En todos los grupos, el mayor porcentaje de área ocupada por la lima
apical inicial a 1mm del foramen apical se presentó en los conductos
circulares, seguidos por los ovales, oval alargados y aplanados; sin
embargo no hubo una total adaptación entre la lima y las paredes del
conducto.
8. El acceso radicular cervical empleando instrumentos Gates Glidden y
ProTaper influye favorablemente, mejorando la determinación de la
lima apical inicial y su adaptación a 1mm del foramen apical, en
conductos mesio-vestibulares de primeras molares inferiores.
84
VIII. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda la realización del acceso radicular cervical, antes de
determinar la primera lima que será utilizada en la preparación
biomecánica, antes de los procedimientos de conductometría y
preparación biomecánica, independiente de cualquier técnica de
preparación.
2. Se recomienda la medición individual de cada conducto en
tratamiento (determinar adecuadamente la lima apical inicial), para
decidir el tamaño final del ensanchamiento apical.
3. Se recomienda el desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías que
permitan la estimación más exacta del diámetro apical del conducto
para el complimiento de los objetivos del tratamiento endodóntico.
4. Se recomienda enfatizar en la instrumentación de las paredes
linguales y vestibulares, durante la preparación radicular de estos
conductos.
5. Se recomienda realizar el mismo estudio, clasificando los conductos
por rangos de curvatura leve, moderada y severa; utilizando otros
sistemas rotatorios y otros grupos dentarios.
6. Se recomienda que cuando se realizan estudios sobre preparación
biomecánica u obturación, se tenga en cuenta la adecuada
determinación de la lima apical inicial y la forma del conducto en la
región apical.
85
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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91
X. ANEXOS
92
ANEXO Nº 1 Resultados del estudio piloto
Diferencias de Diámetros (mm.) entre el diámetro del conducto e instrumento, a 1mm. del foramen apical
ANEXO Nº 2 Valores para Zα y Zβ
(Tomados para su aplicación en la fórmula)
Zα A Test unilateral Test bilateral
0.200 0.150 0.100 0.050 0.025 0.010
0.842 1.036 1.282 1.645 1.960 2.326
1.282 1.440 1.645 1.960 2.240 2.576
Potencia B (1-b) Zβ
0.01 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
0.99 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50
2.326 1.645 1.282 1.036 0.842 0.674 0.524 0.385 0.253 0.126 0.000
Grupo N Media Desviación
Estándar
Varianza
G. Control
G. Gates Glidden
G. ProTaper
4
4
4
0.1775
0.0900
0.0750
0.0457
0.0627
0.0473
0.002
0.004
0.002
93
ANEXO Nº 3: Ficha de recolección de datos
G
RU
PO
:
Nº
DE
C
ON
T.
PR
ES
. C
ON
T.
ÁR
EA
O
CU
P.
(%)
Á
RE
A
LIM
A
ÁR
EA
C
ON
D.
FOR
MA
C
ON
D.
DIF
. D
IAM .
DIA
M.
LI
MA
DIA
M.
ME
NO
R
CO
ND
.
DIA
M.
MA
YO
R
CO
ND
.
Nº
L.
A.I.
RE
F .
LON
GTR
AB
.
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
94
ANEXO Nº4: Recolección y Almacenamiento ANEXO Nº5: División en grupos
ANEXO Nº6: Radiografías iniciales
ANEXO Nº7: Acceso cameral
95
ANEXO Nº 8: ANEXO Nº 9: Corte de la raíz distal Desgaste compensatorio
ANEXO Nº 10: ANEXO Nº 11: Inmersión en NaOCl Exploración de los conductos
ANEXO Nº 12: Permeabilización de los conductos
96
ANEXO Nº 13: Acceso Radicular Cervical con instrumentos Gates Glidden
Materiales (Grupo 2)
Lima K Nº 40 GG Nº 3 Lima k Nº 35 GG Nº 2
Lima k Nº 30 GG Nº 1 Irrigación Permeabilización
ANE
L
XO Nº 14: A
SX
Lima S2 con File Eze
cceso Radic
ular Cervical
Irriga
l con instrum
Ma
S1
ación
mentos ProTa
ateriales (Gru
97
aper
upo3)
Permeabilizaci
S2
ón
98
ANEXO Nº 15: Vista del orificio del conducto M-V antes (arriba) y después (abajo) del acceso radicular cervical
ANEXO Nº 16: Determinación de la longitud de trabajo, a 0.5mm del foramen apical
ANEXO N(Grupo 1
AN
Nº 17: Determ1, G. Control
NEXO Nº 18:
minación de l, sin Acceso
Verificación
a Lima ApicRadicular Ce
n Radiográfic
cal Inicial ervical)
ca
99
ANEXO N
Grupo 2
Nº 19: Determ
(G. Gates Gl
ANEXO
minación de la
lidden) y Gru
O Nº 20: Ver
a Lima Apica
upo 3 (G. Pro
rificación Rad
al Inicial:
oTaper)
diográfica
100
A
ANEXO N
NEXO Nº 22
Nº 21: Corte T
2: Todos los gr
Transversal a
grupos con laraíces seccio
a 1mm del fo
as Limas Aponadas
oramen apica
picales Inicial
101
al
les y las
102
ANEXO Nº 23: Observación en el Estereomicroscopio
ANEXO Nº 24: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. Control)
Lima K Nº 08
103
ANEXO Nº 25: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. Gates Glidden)
ANEXO Nº 26: Análisis en el programa Image Tool 3.0 (G. ProTaper)
Lima K Nº 20
Lima K Nº 20
ANEXO
Circular
Oval Al
Oval Al
Circular
Nº 27: Anális
argado
G
argado
sis según la
Oval
. Control
G. ProTaper
Oval
forma del co
Apla
r
onducto
nado
104
Circular
G
Oval Alargado
Diámetro
Diámetro
Área del
Área de la
G. Gates Glidd
Oval
de la Lima
del Conducto
Conducto
a Lima
den
Aplanado
1055