Criocirugía estética

Usos y contraindicaciones

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Dictado por Dra. Lucía López Agüero Médica Especialista en Dermatología

Universidad de Bs. As., Argentina Ex Presidenta de la Sociedad Argentina de Criocirugía

Médica Mesoterapeuta de la Universidad Victor Segalen, Bordeaux, Francia

Diplomada en Medicina Estética Presidenta de la Asociación Científica Argentina de Mesoterapia

Universidad Nacional del Nordeste “Curso de Postgrado de Estética Integral 2014”

CRIOCIRUGIA

Definición: destrucción celular por aplicación terapéutica de temperaturas extremadamente bajas en tejidos vivos.

Sinónimos: criocongelación, cirugía criógena.

Otras definiciones relacionadas:

Criobiología: estudio de los efectos que producen en las células de los tejidos vivos las temperaturas subcero. Criopreservación: estudia la conservación de células, órganos y tejidos mediante la utilización de bajas temperaturas.

Gas Punto ebullición estado líquido Argón -186 Krypton -153 Helio -269 Hidrógeno -253 Neón -246 Nitrógeno -196 Oxígeno -183 Xenón -163 Oxido nitroso -89 Dióxido de carbono -79 Freón 12 -30

Criógeno: sustancia, preferentemente gaseosa, utilizada para producir muy bajas temperaturas

CRIÓGENOS DE USO FRECUENTE

Freón -30 -60 grados Dióxido de carbono -79 Oxido nitroso -89 Nitrógeno líquido -196

MECANISMOS DE ACCION • Bases de la Criocirugía:

• Rápida Congelación • Lenta y Completa Descongelación • Repetición del ciclo Congelación-Descongelación

Lesión Criogénica

LEVE Rta. Tisular Reversible – Inflamatoria

Rta. Tisular IRREVERSIBLE – Necrosis

MAYOR

Mecanismos

1. Inmediato, celular o directo 2. Tardío - Vascular

3. Apoptosis Celular

4. Inmunológico

Tiempo

1. Inmediato, celular o directo 2. Tardío è Vascular è Apoptosis è Inmunológico

SHOCK TÉRMICO QUÍMICO

MECÁNICO

1. Inmediato – Lesión Celular Directa

Daño Reacciones Enzimáticas [ATP] (ºC dep) Alteración pH intracelular Interferencia Procesos Bioquímicos

Formación cristales hielo (< temp) y alteración E¬ Potencial Osmótico DESHIDRATACIÓN

“INTERACCIÓN MECÁNICA” Cizallamiento / Contacto-interacción HIELO-CÉLULA Modifica Membrana [Daño estructura bicapa lípido-proteína]

LEVE ► - 20º C

MASIVA ► - 80º C

LÍPIDOS

PROTEÍNAS

MAYOR PERMEABILIDAD Y SEPARACIÓN DE MEMBRANA

Separan Función Uniones Químicas

“Proteínas Deformes”

DESESTABILIZACIÓN Y DESNATURALIZACIÓN DE LAS

PROTEÍNAS

DESESTABILIZACIÓN Y DESNATURALIZACIÓN DE LAS PROTEÍNAS

LEVE ► - 20º C MASIVA ► - 80º C

Temperatura > - 40º C

- 20º C y - 25º C

APOPTOSIS Temperatura - 15º C

- 6º C y - 36º C Zona periférica

DESCONGELACIÓN LENTA è RECRISTALIZACIÓN

Inicia a las 8 hs Manifiesta 24 hs a 7 días

Vénulas / Capilares è Linfáticos è Arteriolas

Minutos - ³ 24 hs

Congelación Ý ACTIVIDAD PRO-COAGULANTE

Descongelación > Permeabilidad Vascular

EDEMA - HEMOCONCENTRACIÓN CAPILAR - ESTASIS – MICROTROMBOS – OCLUSIÓN - COAGULACIÓN

CELULAR

VSC – Daño Endotelio - Hipoxia VASCULAR

VSD – Recristalización - Hipoxia

DESTRUCCIÓN CELULAR INMEDIATA Y EN EL TIEMPO

Fusión pequeños cristales è cristales + grandes è disrupción membrana celular è (MÁS AGRESIVO)

INMUNOLÓGICO TEORIAS DE CRIOINMUNOLOGIA INMUNOLOGÍA EN FUNCIÓN DEL TIEMPO

Cél. Dendríticas Cél. Langerhans

CRIOSENSIBILIDAD Y CRIORESISTENCIA TISULAR

Criosensibilidad Crioresistencia

Piel Melanocitos Células Basales Queratinocitos

GRASA

Membrana mucosa CARTÍLAGO

Músculo VAINAS NERVIOSAS

Nervios TEJIDO DE GRANULACIÓN

Endotelio FIBROSIS

Tejido conectivo HUESO

SENSIBILIDAD TISULAR

FACTORES QUE DETERMINAN LA CRIONECROSIS

El volumen del tejido a destruir con CRG depende de: • Temperatura de la punta criogénica.

• Tamaño de la punta criogénica.

• Duración y cantidad de aplicaciones.

• Ubicación y densidad del tejido a destruir.

ISOTERMA [Capas termo-gradientes]

RESUMEN EFECTO CONGELACION EN LAS CELULAS

• Las células congeladas a temperaturas de -10ºC son viables.

• El espectro de viabilidad se extiende alrededor -50ºC.

• El espectro de la necrosis se extiende de los -14ºC a los -64ºC.

• La destrucción celular extensa se ve a los -30ºC.

• La muerte celular segura se observa a partir de los -50ºC.

CONCLUSIONES • Las células pueden sobrevivir a temperaturas de congelación

extremadamente bajas. • La muerte celular ocurre en un amplio espectro de

temperaturas. • La destrucción celular extensiva es producida por

temperaturas menores a los -30ºC. • La estasis vascular es un factor preponderante en la muerte

celular. • La criocirugía oncológica requiere temperaturas menores de

-50ºC

EVOLUCIÓN DE LA HERIDA Cambios macroscópicos

Durante e inmediatamente a la congelación, la piel muestra un

campo blanco. A los pocos minutos comienza la descongelación

y la piel se ve púrpura, desde la periferia hacia el centro. Queda

una clara demarcación entre el tejido tratado y el sano. Poco

tiempo después aparece una ampolla, que puede llegar a ser

hemorrágica, sobre la superficie. Luego la ampolla se deseca,

forma una costra que caerá luego de 10 a 14 días. Deja piel

hipopigmentada.

CICATRIZACION

• Proceso dinámico que comprende cuatro fases: hemostasia y tres superpuestas: inflamación, formación de tejido de granulación y maduración/remodelado.

• Una cicatriz puede ser normal o anormal. La anormal puede ser hipertrófica o queloide.

INMUNOMODULACION

• La criocirugía modifica los mecanismos del sistema inmunológico. Esto puede aumentar la reparación de tejidos no linfoides y realizar una autorregulación.

• Estructuras de antígenos receptores de células T son la clave comprometida en la señal de transducción de las células T

Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1

INMUNOMODULACION

• Las células normales, funcionantes, no proliferan a menos que sean estimuladas por señales químicas de otras células vecinas, localizadas en zonas adyacentes. La transducción de señal celular por vía química a través de los cuales estos mecanismos ocurren, son la clave para entender estos procesos.

• La inmunomodulación es clave en el proceso de curación.

Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1

CRIOCIRUGIA INDICACIONES EN DERMATOLOGIA

• Lesiones benignas

• Premalignas y malignas

• Lesiones con implicancias cosmiátricas

LESIONES BENIGNAS • Angiomas • Linfangiomas • Botriomicoma • Nevos de juntura y displásicos • Poroma folicular benigno • Mucocele • Virosis: HPV; condilomas acuminados; molusco contagioso,

verrugas planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares • Queratosis seborreica • Foliculitis hipertrófica de la nuca • Triquiasis • Leucoplasias • Adenomatosis sebáceas

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS

• Queratosis actínicas • Epitelioma in situ (enfermedad de Bowen, enf. de

Paget, eritroplasia de Queyrat) • Epitelioma basocelular • Epitelioma espinocelular • Papilomatosis florida • Angiofibrosarcoma de Kaposi • Dermatofibrosarcoma protuberans • Adenocarcinomas • Poroma folicular maligno • Lentigo maligno

LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA

• Acné y secuelas de acné • Elastosis solar • Efélides • Rinofima • Nevos • Fibroadenomas • Nevo Rubí • Lentigo solar y L. simple

• Xantelasmas • Angiomas • Linfangiomas • Hemangiomas • Nevos pigmentarios • Tatuajes • Queloides • Melasma

INSTRUMENTAL Contenedores

CRIOPLATO: diámetro 4mm, 7mm, 9mm, 12mm.

RETRACTOR DE JAEGER (plástico)

PUNTAS “SPRAY”

• AA (Acné) • A 0.04 pulgadas • B 0,03 pulgadas • C 0,022 pulgadas • D 0,016 pulgadas • E 0,013 pulgadas • F 0,011 pulgadas • Punta Super Spray E 0,013 pulgadas

Punta Acné / Ranurada

Punta Spray Super “E”

EXTENSIONES SPRAY RECTAS

EXTENSIONES SPRAY CURVAS CON ÁNGULO RECTO

PUNTAS “CONO SPRAY” • Punta “cono spray” 6 mm • Punta “cono spray” 10 mm • Punta “cono spray” 15 mm • Punta “cono spray” 18 mm • Punta “cono spray” 31 mm

CRÍO-CÁMARAS

PUNTAS SPRAY PARA ACCESOS DIFÍCILES

PUNTAS DE CONTACTO CON TEFLÓN

PUNTAS DE CONTACTO SIN TEFLÓN

MÉTODOS DE APLICACIÓN

DE LA CRIOCIRUGÍA

• MÉTODO DE CONTACTO

• MÉTODO DE PENETRACIÓN (sondas – agujas - directo)

• MÉTODO DE SPRAY SOLO:

spray cerrado (cono)

spray abierto en la superficie de la lesión

• Método de contacto más método de spray

• Método de penetración más método de spray

Crioaguja

Termocupla

Spray: el más utilizado. Indicado

en lesiones superficiales,

profundas y extensas. Sólo la

lluvia de nitrógeno (spray) está

en contacto con la lesión.

METODOS DE APLICACIÓN

METODOS DE APLICACIÓN Contacto: la lesión puede tratarse con sondas criogénicas de metal o recubiertas de teflón. Con punta de contacto la profundidad de la congelación se relaciona directamente con el tiempo de aplicación, siempre que el tejido congelado sea uniforme en toda su extensión. Se evalúa la congelación por el halo que produce, equivalente al radio del área expuesta.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: • Intolerancia al frío • Criofibrogenemia • Enfermedad de Raynaud • Urticaria al frío • Agamaglobulinemia • Pioderma gangrenoso • Enfermedades autoinmunes • Diabetes descompensada

CONTRAINDICACIONES II

Relativas: • Lesiones sin límites definidos (cuero cabelludo, surco

nasogeniano, áreas post auriculares, etc.)

• Carcinomas espinocelulares (tamaño, localización, infiltración)

• CA espinocelulares infiltrantes. Ej: labio, efectuar resección y posterior congelación

• Lesiones en / cerca de los ojos

• Lesiones en dedos / codos

• Lesiones en mucosas (edema, sofocación)

• Lesiones en pabellón auricular y genitales

• Lesiones cercanas a uña

• Pacientes con pieles oscuras

TENER CUIDADO CUANDO SE CONGELA

PROCEDIMIENTOS SEGÚN PATOLOGÍA

Deben respetarse los márgenes de seguridad igual que en la cirugía convencional. • Lesiones benignas: 1 ó 2 ciclos de 30 segundos de

congelación. Puntas C o D. • Lesiones malignas: 2 ó 3 ciclos de congelación, de 1 a 3

minutos. Puntas A o B, o XA

El tiempo de descongelación debe duplicar el tiempo de congelación

• Siempre es preferible “SUB”–congelar que “SOBRE”–

congelar

• Mantener el “sifón” perpendicular a la piel

• Los ciclos de congelación / descongelación varían según la

patología a tratar (2 – 3 ciclos)

• MIENTRAS MÁS TEMPRANO EL TRATAMIENTO,

MEJOR SERÁ EL RESULTADO

• REGLA DE LAS TRES "S": SIMPLE, SENCILLO Y

SEGURO

RECORDAR

TRATAMIENTO PREQUIRURGICO

En caso de requerirse:

• 1 hora antes: EMLA sobre superficie a tratar

• 1 hora antes: ibuprofeno 400 mg, ketorolac 20 mg

EN QUIROFANO

• Limpieza de la piel

• Marcado con lápiz dermatológico

• Anestesia de las lesiones a tratar profundamente

(xilocaína al 1%)

• Al finalizar, corticoide intramuscular cuando se haya

tratado ojos, labios o genitales.

EVOLUCION POSTQUIRURGICA

• Primeras horas: intenso edema

• Lesiones tratadas más profundamente: ampollas

• 24 - 48 horas: secreción serosa, disminuye al 4° -5° día

• Costras: caen entre 7 y 10 días

• Cicatriz hipopigmentada o depigmentada

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Lavado con jabón suave para disminuir secreción o retirar costra.

• En los primeros días, si hay secreción, compresas con agua blanca del Codex o agua D`Alibour.

- Raras - Generalmente por: * Inadecuada utilización de la técnica, * Mala selección de la lesión o paciente, * No disponer del criógeno y equipo adecuado * Carencia de entrenamiento (indispensable)

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES: Temporales y Permanentes

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES

Inmediatos • Dolor

• Dolor de cabeza cuando se trata frente, región

temporal y cuero cabelludo.

• Insuflación o enfisema del tejido subcutáneo

• Hemorragia

• Edema

• Formación de ampolla

• Síncope

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES

Posteriores • Infección postoperatoria y reacción febril • Hemorragia • Formación de tejido de granulación • Hiperplasia seudoepiteliomatosa

Complicaciones prolongadas temporarias: hiperpigmentación,

milium, cicatriz hipertrófica, daño del nervio o terminaciones

nerviosas, necrosis ósea, artralgias principalmente en falanges

terminales.

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES

Complicaciones prolongadas permanentes:

hipopigmentación, ectropia y muesca del párpado, muesca y

atrofia en tratamientos sobre cartílagos, formación de tienda o

muesca en bermellón de labio, atrofia del tejido, pérdida del pelo

y foliculos pilosos

Aplicaciones de la Criocirugía en

Dermatoestética

LESIONES BENIGNAS • Angiomas • Linfangiomas • Botriomicoma • Nevos de juntura y displásicos • Poroma folicular • Mucocele • Virosis: HPV; condilomas acuminados; verrugas

planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares • Queratosis seborreica • Leucoplasias • Adenomatosis sebáceas

La criocirugía es una opción para tratar diferentes patologías con excelentes resultados estéticos.

LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA

• Acné y secuelas de acné • Manifestaciones del fotoenvejecimiento

• Efélides • Rinofima

LESIONES CON IMPLICANCIA

COSMIATRICA

Queratosis actínicas

Hiperplasia sebácea

Queratosis seborreica

Verruga vulgar

Verrugas periungueales

Verruga filiforme

Molusco contagioso

Acrocordon

Nevo rubí

Nevo araña

Botriomicoma o granuloma piógeno

Angioqueratoma

Cicatrices de acné Queloides y Cicatrices viciosas Xantelasma

Granuloma anular

criopeeling

criopeeling

Utilización del nitrógeno líquido para destrucción

y remoción de las capas epidérmicas, con efectos

similares a la aplicación de peeling químico,

superficial o mediano

indicaciones

• Fotoenvejecimiento

• Discromías: efélides - lentigos simples - lentigo solar – melasma – hiperpigmentación residual.

• Cicatrices: estrías - secuelas del acné.

• Otras lesiones: acné activo - queratosis seborreica – queratosis actínicas.

elecciÓn del paciente

• Fotodaño importante

• Tratamientos repetidos por queratosis actínicas,

queratosis seborreica, lentigos solares, milium,

hipertrofia sebácea.

• Acne activo o cicatrices de acné.

• Contraindicado en fototipo IV a VI en estética.

historia clÍnica

• Tipo de piel Fitzpatrick - origen étnico - antecedentes familiares

• Antecedentes personales: enfermedades, medicación que usa.

• Conducta respecto al sol

• ¿Usa cremas con ácido retinoico? ¿Desde cuándo?

• ¿Se depila? ¿Qué productos usa?

• Alergia al frío

• ¿Ha recibido dermoabrasión? ¿Hace queloides?

• ¿Hace deportes al aire libre?

• Dismorfofobia

marcaciÓn del paciente

Marcado con lápiz dermatológico siguiendo áreas cosméticas

aplicaciÓn del nitrÓgeno lÍquido

• Limpieza de la piel

• Aplicar spray, en el rostro siguiendo las unidades cosméticas

(frente, mejilla, peribucal, periocular, nasal) con probeta

punta D o punta especial para cosmética con ranura vertical

• El barrido debe respetar el tiempo de sensibilidad al frío de

los melanocitos

• Efectuar barrido continuo esperando el ligero nevado de la

piel al pasaje del spray.

cuidados post criopeeling

• Lavado con syndet o jabón suave 3 veces/día

• Agua termal pulverizada frecuentemente disminuye

tirantez

• Compresas de manzanilla

• Evitar el sol - protección con FPS 30 o más

marcado del paciente

tÉcnica de aplicaciÓn

tÉcnica de aplicaciÓn

criopeeling mÉtodos

combinados

material y mÉtodo

El método consiste en la aplicación de: Peeling químico • peeling superficial con ácido mandélico. Criopeeling: • nitrógeno líquido. Punto de ebullición: - 196 ºC.

Aparato usado: Cryac con punta spray C o pico de pato. El melanocito muere a -4 ºC en 10 a 15 segundos.

peeling superficial aplicaciÓn del Ácido mandÉlico

• Limpiar la piel con alcohol/acetona.

• Aplicar el ácido mandélico al 30% con pincel o hisopo sobre toda la cara.

• Dejar actuar 5 minutos, lavar, secar.

• Aplicar el nitrógeno líquido

efectos adversos hiperpigmentaciÓn post peeling

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