UNIVERSIDAD DE SEVILLA

DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA

INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON

ANTIBIÓTICOS

Manuel Machuca González Sevilla, 2000

INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS

Memoria que presenta el Licenciado Manuel Machuca González para aspirar al Grado de Doctor en Farmacia.

Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de:

Prof. Dr. D. Joaquín Herrera Carranza

Manuel Machuca González, aspirante al grado de Doctor en Farmacia

....Y mejor será que empieces a nadar o te hundirás como una piedra, porque los tiempos, están cambiando.

The times they´re a changin´ (1963) Bob Dylan, Duluth (Minnesota), 1941-

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos

Soy consciente de que este trabajo no hubiera sido posible

sin el empeño y la generosidad tenida para con el autor de

numerosas, personas ante todo y compañeros en el más alto

sentido que esta palabra pueda tener.

En primer lugar, quiero agradecer a mi Director de Tesis, el

Dr. Joaquín Herrera Carranza, el haberme lanzado el reto de

realizar una Tesis Doctoral desde una oficina de farmacia. Estoy

seguro que de no haber sido por ti, Joaquín, nunca habría llegado

este momento que irá conmigo mientras viva. Muchas gracias, no

lo podré olvidar nunca.

En segundo lugar, quiero recordar a dos personas que han

sido claves, sin las que no habría sido posible ni tan siquiera

empezar este trabajo, José Espejo Guerrero y Fernando

Fernández- Llimós Somoza.

Pepe, me ayudaste a centrar un trabajo en el que estaba

perdido, has colaborado conmigo sin pedirme nada a cambio,

como si el trabajo fuera, que en parte lo es, tuyo. Hemos pasado

días de trabajo en el Hipercor de Arabiales de Granada, muchos

sábados, robándole el tiempo a tu familia para dármelo a mi,

levantándonos a la hora en la que muchos chavales todavía

andaban por la calle, para tú desde nuestro pueblo de Adra en

Almería y yo desde Sevilla, irnos a encontrar en la ciudad de mis

antepasados. Contigo he aprendido que investigar es buscar la

verdad de las cosas. Investigando he buscado la verdad y me he

hecho más persona, y te lo debo a ti, Pepe.

Fernando, me has enseñado que una de las virtudes más

importantes es la generosidad. Contigo he encontrado a un

Manuel Machuca González Tesis Doctoral amigo, que ha colaborado en cada momento de lo que ha durado

este interminable, parto, enviándome referencias bibliográficas,

criticándome de forma totalmente constructiva mis ideas,

estimulándome en el trabajo. Nunca he obtenido de ti un silencio

por respuesta, con lo difícil que eso es.

También quiero recordar que este trabajo no es sino el

apéndice de algo que ha empezado en España no hace muchos

años y que ha tenido en dos farmacéuticos andaluces, el Dr.

Francisco Martínez Romero y la Dra. María José Faus Dader, sus

auténticos impulsores.

Paco, esto también es obra tuya, porque tuve la suerte de

conocerte y he aprendido de ti cada vez que he estado contigo.

Creíste en mi y espero no haberte defraudado. Lucharé, seguiré

luchando, porque la profesión reconozca definitivamente tu

indiscutible aportación a la Historia, con mayúsculas de la

Farmacia en España. Gracias a ti, vamos a pasar de una historia de

albarelos a otra de pacientes.

María José, tú le has dado la categoría que merece a este

movimiento de la Atención Farmacéutica. Cuando los demás

apostábamos sin nada que perder, angustiados por los momentos

que pasaba nuestra profesión, lanzados al vacío sin paracaídas,

encontramos en ti a la persona que nos ha dado credibilidad ante

la comunidad farmacéutica. Apostaste por Paco, apostaste por

nosotros, pero con la diferencia de que tú, sí tenías que perder, sí

que habrás perdido. Espero que el cambio haya merecido la pena.

Quiero también recordar la generosidad mostrada por la

Dra. Raquel Rodríguez, farmacéutica de Puerto Rico, profesora de

Agradecimientos

la Facultad de Farmacia de la Universidad de Minnesota, en la

que siempre he encontrado apoyo y estímulo, con la inmensa

generosidad que caracteriza a los grandes investigadores.

Y a muchos compañeros, que me han ayudado sin pedírselo,

como Teresa Eyaralar, farmacéutica asturiana, o Julio Andrés

Jacôme, de la Escuela Nacional de Sanidad, Pura Lledó, del

Departamento de Atención Farmacéutica del Colegio de

Farmacéuticos de Madrid, a quienes me han animado y también

forman parte de la Historia de la Farmacia de este país, Flor

Álvarez de Toledo, a otro luchador por nuestra causa como el Dr.

Antonio Iñesta, del que siempre he encontrado aliento y crítica

constructiva, al Dr. Joaquín Bonal, que me ha ayudado siempre

que se lo he pedido, a Lola del Hoyo de Cecofar, que me ha

conseguido mucha bibliografía y me ha puesto bonita la tesis en el

escaso tiempo libre que le dejan su trabajo y sus niños, a mi vecina

de farmacia Dra. Lola Murillo, con la que tengo el inmenso honor

de colaborar y no de competir, que me ha apoyado en momentos

que prefiero no recordar aunque espero no olvidar, a Elena

Lavado, a quien espero que la vida le trate como merece, a la Dra.

María José Martín Calero, de quien he recibido su aliento y su

consejo, a investigadores farmacéuticos a los que ni siquiera

conozco y que me han hecho reiterar que la idea de la solidaridad

y la generosidad no tiene fronteras, Dra. Marcia Buck de la

Universidad de Charlottesville (Virginia), médicos como el Dr.

Gervás, la Dra, Beatriz Pérez Gorricho, la Dra. María Ruiz Tovar,

del Centro de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. No

Manuel Machuca González Tesis Doctoral sé si viviré bastante como para poder devolver todo el bien que

cada uno me habeis hecho.

Pero de lo que estoy seguro es de que si algo ha sido

fundamental en este trabajo, ha sido la ayuda de mis compañeros

en la farmacia, de Lourdes Gutiérrez Aranda, mi cuñada, y de

Marina y Alfonso Machuca González, mis hermanos. Sin vosotros,

no es que todo hubiera sido más difícil, es que nada hubiera sido.

No encontré ni un mal gesto, ni un ápice de cansancio, en los

áridos y largos días que duró la investigación. Habeis demostrado

lo que significa la palabra familia.

También quiero recordar a mis pacientes, protagonistas de

este trabajo, por su colaboración con nuestro equipo, a los que nos

debemos y por los que trabajamos y gracias a los que vivimos con

unas comodidades muy superiores a las de ellos. También estoy

en deuda con vosotros y me comprometo con vuestra causa.

Para el final he dejado el recuerdo al resto de mi familia. A

mi madre, farmacéutica, que ha sabido tirar de nosotros en los

momentos tan malos que hemos pasado, quiero agradecerle entre

tantas cosas, que me convenciera de estudiar farmacia. Quiero

decirte, mamá, que amo profundamente mi profesión, que es

maravillosa, tan importante y tan insignificante como cualquier

otra, y que los farmacéuticos podemos aportar muchas cosas.

Y qué decir de mi mujer, Carmen y de mis hijos Alfonso,

Ignacio y Carmen. Con vosotros he encontrado el equilibrio y el

apoyo sin fisuras.

Mis hijos me han recordado que la felicidad no es absoluta si

se deja a un lado a la familia. En las noches de trabajo, nunca han

Agradecimientos

faltado los momentos en los que lo he interrumpido sin dudar

para contarles un cuento a Ignacio y a Alfonso y dejar volar

nuestra imaginación, en coger en brazos a mi pequeña Carmen

para dormirla, en hacer biberones. Espero no defraudaros nunca.

Y ya por fin, Carmen, ahora te toca a ti, socia de esta

empresa que compartimos y de la que tanto me he beneficiado.

Sólo recordarte aquello que te repito muchas veces y que tanto me

demuestras tú a mi.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN 17

I.1. Historia y problemática de los antibióticos. 19 I.2. Mecanismos de resistencia de las bacterias. 23 I.3. Causas de las resistencias bacterianas. 25 I.4. El cumplimiento terapéutico. 35 I.5. Tipos de incumplimiento 36 I.6. El incumplimiento de la antibioterapia: particularidades

y consecuencias. 40 I.7. Métodos de evaluación del cumplimiento. 42 I.8. Estrategias para incrementar el cumplimiento terapéutico. 49 I.9. El papel del farmacéutico. 59

II. OBJETIVOS 67 III. MÉTODOS 71

III.1. Diseño del estudio. 73 III.2. Antibióticos incluidos. 75 III.3. Material utilizado. 78 III.4. Encuesta preliminar. 79 III.5. Entrevista final. 81

III.6. Análisis estadístico. 85 IV. RESULTADOS 85 V. DISCUSIÓN

121

V.1. Limitaciones de la investigación. 123 V.2. Pacientes participantes. 1 V.3. Antibióticos prescritos. 127 V.4. Características de la prescripción. 133 V.5. Encuesta final. 135 V.6. Influencia de la intervención sobre el cumplimiento terapéutico. 137 V.7. Consecuencias económicas de la intervención farmacéutica. 143

VI. CONCLUSIONES 149 VII. ANEXOS 153 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 231

INTRODUCCIÓN

Introducción

Los antibióticos constituyen un grupo farmacológico de

enorme importancia tanto por sus beneficios terapéuticos como

por el impacto social y económico de su empleo1. Sin duda,

representan uno de los hitos más trascendentales, no sólo de la

medicina sino también de la historia de la humanidad2.

Con el descubrimiento de la penicilina en 1928, observado

por el médico y bacteriólogo escocés Alexander Fleming, y su

posterior introducción en clínica en los primeros años de la

década de los 40, la lucha contra las enfermedades infecciosas

pudo, por fin, contar con un arma verdaderamente eficaz. Los

primeros ensayos fueron tan favorables que inmediatamente se

necesitó producir ésta a gran escala, lo cual, en tiempos de guerra

en Europa, fue asumido por la industria estadounidense para

poder ser utilizados en soldados heridos3.

El desarrollo y utilización de los agentes antimicrobianos ha

constituido una de las más destacadas medidas para el control de

las enfermedades bacterianas a lo largo del siglo XX, tanto en la

prevención y en la curación de unas, como para evitar la

transmisión de otras4 .

A pesar del éxito que supuso el descubrimiento de los

antibióticos, estos no han sido capaces de mantener su grado de

efectividad inicial. En la actualidad, aunque ha disminuido

considerablemente la incidencia de numerosas enfermedades

infecciosas y sus complicaciones, sólo se ha conseguido reducir

ligeramente el número total de éstas, por lo que aún en nuestros

días un 25-40 % de las personas que acuden al médico lo hacen

por una patología infecciosa5.

19

Manuel Machuca González Tesis Doctoral En los últimos treinta años ha tenido lugar una verdadera

eclosión de los antibióticos, lo que ha popularizado su uso en los

países desarrollados y, en la actualidad, son los fármacos más

utilizados después de los analgésicos y los que generan un mayor

gasto farmacéutico tras los antihipertensivos2.

Actualmente, pese a ser el momento de la historia en que un

mayor número de antibióticos se encuentran disponibles para el

clínico, se dan casos de carencia o casi carencia de tratamiento

efectivo en algunas infecciones por acumulación, en las bacterias

causantes, de resistencias a antibióticos6. Esto ha reactualizado el

concepto de “infección intratable”, recuperado de tiempos

pasados cuando no existían antibióticos adecuados. El número de

muertes relacionadas con una respuesta ineficaz a los antibióticos

debida a la resistencia microbiana puede ser en este país de casi

2.000 al año, y la mortalidad de pacientes infectados con bacterias

resistentes puede, incluso, doblar a la causada por

microorgansimos sensibles7. Esto ha llegado a cobrar tal magnitud

que la investigación actual indaga en desarrollar nuevos

antibióticos que utilicen la estrategia de la autodestrucción y

posterior regeneración como medios para combatir el problema

de la resistencia bacteriana. Éste es el caso de antibióticos

modificados que son atacados por las bacterias e inhibidos por

ellas para rápidamente, en un corto espacio de tiempo,

regenerarse y recuperar su actividad antibacteriana8.

Si a finales de los años 60 los expertos de Estados Unidos

sentenciaban que se podía cerrar y dar por terminado el libro de

las enfermedades infecciosas, en la entrada de un nuevo siglo,

20

Introducción

apenas treinta años más tarde, las cosas se ven de un modo muy

diferente, debido a que se encara una eventual crisis del

tratamiento de ciertas infecciones con una escalada de las

resistencias bacterianas difícilmente controlable. Si el

descubrimiento y desarrollo de los antibióticos tuvo un

crecimiento exponencial desde 1940, no se han descubierto nuevas

estructuras químicas desde 1961, y todos los medicamentos

diseñados desde entonces no han sido sino modificaciones de los

que ya existían, por lo que si las bacterias ya “aprendieron” a

resistir a un miembro de una familia, no les será difícil hacerlo con

uno de los modificados, tal como estima Amyes9 (2000).

La resistencia a los antibióticos es ejemplo de externalidad

negativa: el coste marginal social es mayor que el coste marginal

privado. El coste es económico, pero también en morbilidad y

mortalidad, que muchas veces sufren personas distintas a las

tratadas inadecuadamente con antibióticos10. Esto ha hecho que

en distintos países hayan cobrado gran importancia los

organismos que se encargan del seguimiento de las resistencias

bacterianas, como el Communicable Disease Surveillance Centre

(Centro de Vigilancia de Enfemedades Declarables) del Reino

Unido11, con el que colaboran los distintos Laboratorios

microbiológicos de este país para determinar las causas y

tendencias y resistencia antibiótica en informes acerca de los

aislados de bacterias patógenas obtenidos en sangre.

La resistencia bacteriana a los antibióticos es consustancial a

su empleo. La respuesta bacteriana forma parte de la evolución de

las especies, de la respuesta a la presión selectiva que fuerzan los

21

Manuel Machuca González Tesis Doctoral propios antibióticos. El uso de un nuevo antibiótico provoca en

escaso tiempo la aparición de resistencias, existiendo una

correlación entre cuánto un antibiótico es utilizado y cuál es el

nivel de resistencia alcanzado12.

Los genes y mecanismos de resistencia de las bacterias

existen antes de que se usaran los antibióticos. Por ejemplo, se han

encontrado bacterias resistentes a antibióticos que tienen dos mil

años de antigüedad en las profundidades de glaciares de las

regiones árticas de Canadá13.

El incremento de las resistencias bacterianas resalta la

importancia de conocer los patrones de sensibilidad de los

microorganismos a los antibióticos para hacer una adecuada

selección del tratamiento. Cuando se introdujo la penicilina en la

práctica clínica, la mayoría de los neumococos se inhibían por

concentraciones de 0,008 mg/L. Al finalizar el siglo, más de la

mitad de las cepas aisladas en España requieren para ser

inhibidas al menos 0,1 mg/L, y aproximadamente un 20%

precisan concentraciones superiores a 1 mg/L. En otras palabras,

en la actualidad existen neumococos que requieren de 200 a 800

veces más penicilina G para su inhibición que otros, minoritarios

ahora y que sin embargo fueron mayoritarios hasta hace unos

años. Cuando en 1985 se comercializó el norfloxacino en España,

casi el 100% de los aislados urinarios de Escherichia coli eran

sensibles; sólo doce años después, entre un 10 y un 20% son

resistentes a este antimicrobiano14.

En Gran Bretaña, se ha encontrado, según el trabajo de

Johnson y colaboradores15 (1996) para tratar de determinar la

22

Introducción

prevalencia de la resistencia antibiótica y la distribución de

serotipos de los neumococos aislados en Inglaterra y País de

Gales, que la resistencia intermedia o total a penicilina ha crecido

desde el 1,5% que existía en 1990 al 3,9% de 1995. En lo que se

refiere a la eritromicina, se incrementó desde el 2,8% de 1990 al

8,6% en 1995.

En los Centros de Control de Enfermedades de Estados

Unidos16 se ha determinado la tasa de resistencia antimicrobiana

frente a Streptococcus pneumoniae, encontrándose que el 29,5% de

los aislados eran resistentes a penicilina, teniendo concentraciones

mínimas inhibitorias similares penicilina, amoxicilina y

amoxicilina- clavulánico. La actividad de los macrólidos era, por

este orden, mayor en claritromicina, seguida por eritromicina y

luego la azitromicina. La resistencia múltiple a diversos

antibióticos se halló en el 16% de los 1601 aislados, siendo el

incremento sustancial desde el 9,1% que se obtuvo en el último

informe realizado durante 1994 y 1995.

MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS

Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación,

pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los

antibióticos.

Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias

cuando carecen de diana para un antibiótico (como la falta de

pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos).

23

Manuel Machuca González Tesis Doctoral La resistencia adquirida es la realmente importante desde

un punto de vista clínico. Es debida a la modificación de la carga

genética de la bacteria y puede aparecer por mutación

cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La

primera puede ir seguida de la selección de mutantes resistentes

(rifampicina, macrólidos), pero la resistencia transmisible es la

más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o

integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra.

Los mecanismos de resistencia de las bacterias a los

antibióticos son fundamentalmente tres:

1. Inactivación del antibiótico por enzimas: la bacteria

produce enzimas que inactivan al antibiótico. Las más

importantes son las betalactamasas, y muchas bacterias

son capaces de producirlas. En las gram positivas suelen

ser plasmídicas, inducibles y extracelulares, mientras que

en las gram negativas son de origen plasmídico o por

transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay

enzimas modificantes de aminoglucósidos y del

cloranfenicol, si bien no es éste su mecanismo principal

de resistencia, así como de tetraciclinas y de macrólidos.

2. Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del

antibiótico al punto diana: las bacterias producen

mutaciones en las porinas de la pared que impiden la

entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran

los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los

anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida

del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa,

24

Introducción

impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para

que actúe eficazmente.

3. Alteración por parte de la bacteria de su punto diana:

impide así o dificulta la acción del antibiótico. Aquí

podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN

girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S

(macrólidos) de las proteínas PBP (proteínas fijadoras de

penicilina) necesarias para la formación de la pared

celular (resistencia a betalactámicos)17.

CAUSAS DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS

Entre las causas relacionadas con el consumo de antibióticos

que provocan las resistencias a los antibióticos destacan:

1. El consumo excesivo de antibióticos: especialmente en la

atención primaria o extrahospitalaria, que es la responsable de

alrededor del 92% del consumo total de antibióticos. Además, se

ha comunicado que el 88% de la población española recibe

antibióticos al menos una vez al año18, como puede observarse en

la tabla 1, como parte del trabajo sobre el uso de antibióticos en

España que desarrollaron la Sociedad Española de Quimioterapia

(S. E. Q.) y el Gabinete Pfizer de Recursos Humanos (1994), en el

que se cita el hecho de que España aparece en los foros científicos

internacionales como el paradigma del uso inadecuado de los

antibióticos.

25

Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 1. Uso anual de antibióticos por parte de la población española.

Una vez al año 46,10%Dos- tres veces al año 28,90%Más de tres veces 13,00%Nunca 12,00%

Sociedad Española de Quimioterapia1 8 (1994)

Otro ejemplo del elevado consumo de antibióticos es el caso

de Navarra, en la que durante 1999 se consumieron 565.000

envases de antibióticos (más de uno por navarro), que

representaron 917 millones de pesetas19.

No obstante, también en el medio hospitalario el consumo

es elevado, estimándose que entre un 25 y un 35% de los pacientes

ingresados en hospitales se hallan sometidos a algún tipo de

tratamiento antibiótico, a lo que se une que también parece haber

un empleo incorrecto del mismo, en ocasiones superior al 50% de

las indicaciones20. Pujol y Peña (1993) estiman que esta incorrecta

utilización suele ser por una indicación inadecuada frente a la

profilaxis deseada o a la infección sospechada, o porque la dosis o

duración del tratamiento administrado no sea la recomendada, y

llega a ser hasta el 25% del coste de la medicación hospitalaria. De

mayor importancia piensan estos autores que aún puede

considerarse su influencia en la ecología bacteriana de la flora

hospitalaria, al favorecer la selección de cepas altamente

resistentes a los mismos.

Este consumo, además de excesivo viene marcado también

porque muchas veces es inadecuado, ya que con frecuencia son

prescritos antibióticos en casos en los que el origen de la infección

26

Introducción

es viral y el antibiótico de una más que dudosa eficacia, como

señalan Wang, y col. en su trabajo sobre resistencia antibiótica a

Streptococcus pneumoniae21.

Este uso inapropiado en enfermedades como el resfriado

común presenta otras consecuencias como el incremento del gasto

farmacéutico, ocasionando un coste considerable en relación a una

utilidad terapéutica dudosa o nula. Por otra parte, la utilización

indiscriminada e inapropiada aumenta los riesgos de reacciones

adversas a fármacos, tal y como defienden Saturno, y col. (1994)

en un estudio retrospectivo en el que se analizó el abordaje

terapéutico del resfriado común llevado por los generalistas y

pediatras de ocho centros de salud de la Comunidad de Murcia,

elegidos al azar22, como se puede apreciar en la tabla 2.

27

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Tabla 2. Número de productos farmacéuticos prescritos en el resfriado

común, según centros.

Centro 0 1 2 3

A (n=50) 2,0% 82,0% 16,0% 0,0%

B (n=46) 2,2% 58,7% 39,1% 0,0%

C (n=49) 4,1% 73,5% 22,4% 0,0%

D (n=47) 2,1% 63,8% 31,9% 2,1%

E (n=50) 0,0% 70,0% 30,0% 0,0%

F (n=43) 0,0% 67,4% 32,6% 0,0%

G (n=47) 0,0% 55,3% 42,6% 2,1%

H (n=45 0,0% 64,4% 33,3% 2,2%

Total (n=377) 1,3% +/-3,39 67,1% +/-4,74 30,8% +/-4,66 0,8% +/-2,74

Saturno y col.22 (1994).

La quimioprofilaxis mal utilizada es otra de las causas

principales del consumo exagerado e inadecuado de antibióticos

en todo el mundo, ya que en muchas ocasiones no está justificada,

debido a que no se limita su uso a casos muy específicos en los

que se pretende evitar la infección por un patógeno conocido y en

los que se utiliza un antibiótico de actividad contrastada, según el

trabajo de Viñado y Rodrigo23 (1998) en relación a la profilaxis de

las infecciones en atención primaria, y en el que hacen

recomendaciones sobre la pertinencia de tratamientos preventivos

en distintos tipos de infecciones, tales como las respiratorias,

urinarias, ginecológicas, diarrea del viajero, enfermedades de

transmisión sexual, etc.

28

Introducción

2. El consumo de la medicina veterinaria y como

suplemento de animales: el uso de los antibióticos se realiza con

dos grandes aplicaciones, una con fines profilácticos y

terapéuticos en la medicina veterinaria y otra como promotor del

crecimiento. Aproximadamente la mitad de los antimicrobianos

que se producen en Estados Unidos son utilizados como

suplemento en los alimentos de los pollos, pavos, cerdos, ovejas y

vacas. El problema de las resistencias ligado a estos usos está

siendo reevaluado con urgencia en muchos países del mundo

occidental7. La amplia utilización de antimicrobianos en

producción animal ha coincidido con un aumento de las

resistencias en Salmonella enterica en los últimos años en estos

países. En el estudio realizado por Cruchaga y col. (1999) se

encontró que un 63% de las ciento noventa cepas de esta bacteria

estudiadas fueron resistentes a uno o más de los antimicrobianos

analizados, y un 24% fueron multirresistentes24 a los antibióticos

utilizados contra este microorganismo, y concluyen en la

necesidad de limitar el uso de los antimicrobianos en clínica

humana a las circunstancias en que sea necesario, así como el

control del uso de antimicrobianos en veterinaria, limitándolo y

vigilando el cumplimiento de las normas establecidas, medidas

que cada vez son más necesarias para mantener la eficacia de los

antimicrobianos en el control de las enfermedades infecciosas. En

la tabla 3 puede verse la distribución de cepas resistentes según

orígenes.

29

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Tabla 3. Distribución de cepas resistentes por orígenes. Orígen Sensible (%) Intermedio (%) Resistente (%) Multirresistente (%)

Humano 26 5 69 42

Alimentos 31 4 65 50

Ambiente 37 10 53 29

Animal enfermo 18 29 53 18

Piensos 29 0 71 57

Cruchaga y colaboradores24 (1999).

3. Elevada dispensación en las oficinas de farmacia de

antibióticos sin la correspondiente receta médica: la

automedicación con antibióticos es un factor potenciador de la

llamada “antibioterapia anónima”, es decir, aquella que se

produce sin diagnóstico preciso y sin criterios suficientes de

aplicación y control25. El deficiente uso antibiótico asociado a la

misma genera elevados costes, no sólo económicos sino también

sociales y sanitarios que afectan tanto al individuo como a la

colectividad y, a la cabeza de ellos, el problema de las resistencias

bacterianas, las cuales se asocian a mayor morbilidad, mortalidad

y coste del tratamiento que aquellas causadas por bacterias

sensibles de la misma especie26.

Esto queda de manifiesto en el estudio realizado por Orero

y col.27 (1998), en el que determinaron que la automedicación con

antibióticos alcanzó el 32,1% de las personas que habían

adquirido un antibiótico en la farmacia y al 28,8% de las

especialidades farmacéuticas adquiridas. En el 20% de los casos

(18,1% de las especialidades) la automedicación se produjo por

petición directa del usuario, mientras que en el 12,1% de los casos

(10,7% de las especialidades) fue por recomendación del

30

Introducción

farmacéutico/ auxiliar, tal y como puede apreciarse en la tabla 4.

Dos de cada tres personas que obtuvieron un antibiótico por

automedicación adquirieron una penicilina semisintética de

amplio espectro.

Tabla 4. Adquisición de antibióticos por prescripción y

automedicación.

Tipo de adquisición Pacientes que adquirieron

antibiótico (%) n= 190

Especialidades antibióticas

adquiridas (%) n= 215

Con receta (1) 67,9 71,2

Sin receta (2) 32,1 28,8

Petición del usuario 20,0 18,1

Recomendación de

la farmacia

12,1 10,7

TOTAL (1+2) 100,0 100,0

Orero y colaboradores27 (1998).

En el trabajo de Gil Álvarez y col.28 (1999) establecen

que el principal origen de la automedicación es lo que denominan

la autofarmacia, en un 59,86% de los casos, seguido de la familia

con un 25,51% de los casos. Los pacientes automedicados además

tardan más tiempo en curar que los que no lo hacen. En este

trabajo también se evalúa la calidad de la automedicación, con el

sorprendente resultado que es la farmacia la que menos calidad

obtiene, con un 46,15% de prescripciones incorrectas, frente al

32,61% de la familia.

31

Manuel Machuca González Tesis Doctoral Del Arco y col.29 (1999) demuestran también la

existencia de un elevado consumo de antibióticos como

automedicación, la cuarta parte de las demandas de antibióticos

que contuvieran amoxicilina o amoxicilina- clavulánico, lo cual se

agrava por el hecho de que más de un tercio de los solicitantes no

eran los que iban a consumirlo después y la cuarta parte no

conocían ni la pauta posológica ni cuánto debía durar el

tratamiento.

4. El excesivo marketing de la industria farmacéutica: la

industria farmacéutica ha sido y es el elemento esencial para el

desarrollo de los antimicrobianos disponibles y los que existan en

el futuro. Sin embargo, el problema de las resistencias bacterianas

a los antibióticos es percibido por los fabricantes más como un

estímulo de innovación y de investigación para obtener nuevas

moléculas que como un problema de excesivo marketing y de la

necesidad de racionalización de la venta de antibióticos ya

registrados, factor fundamental del hiperconsumo a favor de una

política racional de antibióticos. La investigación sobre las

resistencias es importante realizarla ya en las etapas iniciales de

desarrollo de cada nueva molécula de antimicrobiano, siendo éste

un aspecto no suficientemente considerado, en general, por los

ensayos clínicos, tanto en el desarrollo de resistencias de las

bacterias patógenas objeto del ensayo correspondiente, como el de

la flora comensal7. De ahí que algunos autores como Gervás10

(1999) destacan la importancia de integrar a la industria

farmacéutica en las políticas de lucha contra la resistencia

32

Introducción

bacteriana, preocupándose del desarrollo de nuevos antibióticos

pero también del uso de los bien conocidos.

5. La actitud de los consumidores: el índice de demanda de

antibióticos en España supera los de Bélgica, Reino Unido o Italia,

y sólo es superado por Francia30 Además, los españoles tenían un

cumplimiento muy bajo (58%), frente a Francia (84%) o el Reino

Unido (91%).

6. El incumplimiento en las terapias antimicrobianas: la

duración del tratamiento juega, como es evidente, un papel

decisivo en la erradicación final de los microorganismos que

producen la infección. Es necesario estudiar las consecuencias que

este uso incorrecto de los antibióticos puede tener, tanto en lo que

se refiere a los aspectos estrictamente clínicos como a aquellos

otros de carácter social, cuyas consecuencias más significativas

son las infecciones recidivantes o la aparición de resistencias18.

Uno de los factores que influyen en que los pacientes no cumplan

sus tratamientos es la baja o nula participación del farmacéutico

en la resolución del problema, por lo que la relación entre

farmacéutico y paciente puede ser una variable clave para

prevenir la adherencia31, por lo que este estudio se ha centrado en

el conocimiento del papel del farmacéutico en este aspecto.

Dado que la automedicación y el incumplimiento

terapéutico son los problemas más graves de la antibioterapia, en

33

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

estos dos puntos deben centrarse los estudios e investigaciones

que ayuden a mejorar la utilización de estos medicamentos.

Las líneas maestras de la problemática de la antibioterapia

en España las rubricaron también los Grupos de trabajo de

enfermedades infecciosas de la Sociedad Balear, Catalana y

Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria32 (1999), que

estiman necesario la adopción de las siguientes medidas:

- Desarrollo de una política de manejo adecuado de la

infección y de los antimicrobianos en atención primaria,

con una adecuada y coordinada participación de todas

las instituciones y colectivos implicados.

- Elaboración de guías y recomendaciones sobre el

tratamiento de las enfermedades infecciosas y el uso de

antibióticos por parte de grupos de trabajo de las

sociedades científicas.

- Elaboración por parte de la Administración sanitaria de

un vademécum de antibióticos de utilización en atención

primaria, difusión de los protocolos elaborados y mejora

del acceso de los médicos de atención primaria a los

métodos diagnósticos microbiológicos, a su uso racional

y a los datos locales de etiologías y resistencias

bacterianas.

- Orientación de las líneas de investigación de la industria

farmacéutica con objetivos comunes a los de los médicos

de familia, disminuyendo su presión a la hora de

“vender” sus productos.

34

Introducción

- Favorecimiento por parte de los farmacéuticos del uso

racional de los antibióticos e intentar evitar la

automedicación.

- Educación sanitaria de la población sobre cuándo utilizar

los antibióticos, no automedicarse y cumplir el

tratamiento de forma adecuada.

También el Comité Económico y Social (CES) de la Unión

Europea (1999) ha elaborado un informe llamando la atención

sobre el problema de la resistencia a los antibióticos33, insistiendo

en la necesidad de desarrollar una política común sobre este

problema en Europa. Este organismo propone un plan de seis

puntos que determinen las acciones futuras que deben tomarse en

la lucha contra la resistencia a los antibióticos:

1. Dispensación únicamente bajo prescripción.

2. Utilización de los antibióticos animales sólo en medicina

veterinaria.

3. Control de la utilización de los antibióticos.

4. Control de las infecciones en el medio hospitalario y no

hospitalario.

5. Investigación en torno a la capacidad de los antibióticos

de generar resistencias, técnicas de diagnóstico rápido,

estudio de las prácticas de utilización.

6. Educación de los pacientes y de los profesionales

implicados

35

Manuel Machuca González Tesis Doctoral EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

El cumplimiento terapéutico se define por Haynes y col.

(1979) como la extensión en la que el comportamiento de un

paciente con su medicación se asemeja a lo aconsejado por el

médico o profesional de la salud34.

Muchos profesionales de la salud consideran el

incumplimiento terapéutico como el problema sanitario más

importante que existe en la actualidad35.

Herrera Carranza (2000) estima que la problemática

derivada de la situación cumplimiento/incumplimiento es la

frontera que más distancia y separa la eficacia y la efectividad de

los medicamentos36.

El término de cumplimiento, a pesar de continuar

plenamente vigente, está cambiando por otros conceptos,

haciendo referencia a una nueva visión de la relación entre el

profesional de la salud y el paciente, mediante el que se hace

partícipe a éste de los objetivos de la medicación y el profesional

respeta y tiene en cuenta las creencias y deseos del paciente37.

El concepto de cumplimiento había sido muy criticado por

tener la carga semántica de obediencia a las órdenes del

profesional. Así se ha hablado de adherencia, cooperación y

últimamente acuerdo o concordancia, en referencia a esa nueva

actitud, menos dictatorial y más participativa de todos los agentes

implicados en el problema del cumplimiento38. No obstante, en

este trabajo se utilizarán indistintamente estos términos, haciendo

referencia al problema del cumplimiento terapéutico.

36

Introducción

TIPOS DE INCUMPLIMIENTO

La falta de observancia de la prescripción puede adoptar

formas muy diferentes39.

Atendiendo a la voluntad del enfermo para incumplir,

podemos diferenciar:

1. Incumplimiento voluntario o intencionado: es el más

frecuente y puede tener diversas causas, como creer que

la medicación es excesiva o insuficiente, temer la

aparición de reacciones adversas, etc.

2. Incumplimiento involuntario o no intencionado: puede

ser consecuencia de un olvido de la toma, o por haber

interpretado erróneamente las instrucciones del médico

o del farmacéutico.

Otra clasificación más completa de los diferentes tipos de

incumplimiento puede ser la siguiente39,40:

1. Que el paciente no adquiera el medicamento y, por lo

tanto, no inicie nunca el tratamiento.

2. Que adquiera la medicación y retrase el comienzo del

tratamiento.

3. Que retrase la adquisición y comienzo del tratamiento.

4. Que comience el tratamiento y lo abandone total o

parcialmente antes de la finalización.

37

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

5. Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de forma

incorrecta.

Al primero de los tipos se le denomina también

“incumplimiento primario”.

De acuerdo con el National Council for Patient Information and

Education (NCPIE), Consejo Nacional de Información y Educación

al Paciente, las cinco formas más habituales de incumplimiento

son41:

1. No retirar de la farmacia la prescripción.

2. Tomar una dosis incorrecta.

3. Tomar el medicamento en pautas erróneas.

4. Olvidar una o más dosis.

5. Abandonar demasiado pronto.

El incumplimiento representa un coste muy significativo a

los sistemas de atención sanitaria, ya que se le asocian recaídas en

las enfermedades, repetición de visitas a la consulta médica y a la

farmacia, así como hospitalizaciones35.

En España, según un estudio de Reiter Consulting42 (1995) se

estima que el incumplimiento del tratamiento prescrito por los

médicos costó al estado 320.000 millones de pesetas en 1994, o sea,

lo mismo que supone la cuarta parte del gasto farmacéutico

público se perdía debido a esto, y además el 14% de las recetas

nunca llegaban a la farmacia. Este estudio retrospectivo afirma

38

Introducción

que aproximadamente la mitad de las recetas extendidas por los

médicos no son seguidas adecuadamente por los pacientes, lo que

provoca que en una proporción de ellos situada entre el 30 y el

50%, según los tipos de enfermedad, no consigan los resultados

terapéuticos deseados. El coste del incumplimiento se traduce

además en ingresos hospitalarios que hubieran podido evitarse,

pérdidas de productividad, muertes prematuras, visitas

ambulatorias, consumo adicional de nuevos medicamentos y

repetición de técnicas diagnósticas.

Los problemas económicos y de otro tipo que acarrea el

incumplimiento de las medicaciones prescritas por los facultativos

no solamente afectan a la Administración Sanitaria, que debe

pagar el sobrecoste, sino que también afecta al conjunto de la

industria farmacéutica, la cual sufre un deterioro, en primer lugar

de la imagen de los productos ante el médico y ante los propios

pacientes, al ser incapaces de conseguir la eficiencia necesaria en

el control del proceso, y en segundo lugar porque el abandono

prematuro del tratamiento hace que casi siempre los pacientes

queden disponibles para la prescripción de otros medicamentos

de posibles competidores.

Debido a la magnitud del problema que representa el

cumplimiento terapéutico, éste ha sido objeto de diversos estudios

para evaluar su incidencia real, así como propuestas diversas

estrategias para mejorarlo. Puede decirse que a lo largo de las tres

últimas décadas se ha convertido en un área muy activa de

investigación para los profesionales de la salud y estudiosos del

comportamiento, lo que se ha reflejado en numerosos artículos

39

Manuel Machuca González Tesis Doctoral aparecidos en revistas científicas. Este incremento en la cantidad

no ha ido acompañado de la calidad, por lo que también se han

publicado evaluaciones críticas sobre la metodología practicada

en la literatura de la investigación sobre cumplimiento43.

EL INCUMPLIMIENTO DE LA ANTIBIOTERAPIA: PARTICULARIDADES Y CONSECUENCIAS.

En el caso de la antibioterapia, la infracumplimentación del

tratamiento supone un riesgo potencial de salud pública, al

incrementarse notablemente la resistencia de los microorganismos

a los antibióticos44.

Por otra parte, conviene recordar que a diferencia de las

enfermedades crónicas, en las que el objetivo del tratamiento

consiste básicamente en la mejoría de la sintomatología, la de

determinados indicadores o conseguir incrementar la calidad de

vida del paciente, en el caso de las enfermedades infecciosas lo

que se persigue es la curación y, en este sentido, conviene

diferenciar entre curación clínica y curación bacteriológica. En un

gran porcentaje de casos, el paciente no vuelve a la consulta

médica, creyéndose curado al no observar sintomatología alguna,

interrumpiendo el curso del tratamiento antibiótico prescrito

antes de completarlo. De esta manera, la remisión de la

sintomatología no va acompañada de la curación bacteriológica,

lo que puede originar importantes complicaciones y, sin embargo,

el paciente puede pensar que está cumpliendo adecuadamente el

tratamiento45. Esta diferencia queda patente en el trabajo de Zwart

y col.46 (2000), en el que participaron 561 pacientes con dolor

40

Introducción

agudo de garganta de entre quince y sesenta años, que fueron

asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento, uno con

siete días de tratamiento con penicilina V, otro con el mismo

medicamento pero únicamente durante tres días y un tercer

grupo con placebo siete días. En este ensayo se estudió el

momento de la remisión de los síntomas con cada tipo de

tratamiento, el porcentaje de erradicación bacteriana y las recaídas

de los pacientes en los meses siguientes a la terapia. Los pacientes

que tomaron siete días de penicilina V mostraron una resolución

definitiva del problema 1,9 días antes que los que lo hicieron con

el tratamiento de tres días y 1,7 días antes que los que lo hicieron

con placebo. Durante los primeros tres días de tratamiento

encontraron una similar desaparición de los síntomas en los dos

grupos de penicilina. Sin embargo, el 40% de los pacientes que

estuvieron únicamente tres días medicándose recayeron

nuevamente en la semana siguiente, frente al 5% del grupo de los

siete días. En cuanto a la erradicación bacteriana la penicilina V

durante siete días fue más efectiva que cualquiera de los otros

grupos y además los pacientes retornaban a su actividad habitual

dos días antes que el resto. El grupo que se trató con tres días de

penicilina V incrementó la incidencia de recaídas en los seis meses

siguientes al tratamiento, posiblemente a juicio de los autores

porque la corta duración de la antibioterapia reducía la respuesta

inmune natural y suprimía las bacterias patógenas sin llegar a

erradicarlas, quizás por permanecer atrapadas en las células

epiteliales del tracto respiratorio.

41

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Fomentar el cumplimiento antibiótico por parte de los

clínicos, tanto en dosis como en tiempo aparece como una de las

primeras medidas a tomar, ya que está demostrado que

concentraciones subinhibitorias de antibióticos facilitan la

aparición de bacterias resistentes o su selección en un conjunto de

poblaciones e incluso, la transferencia de resistencias entre

especies bacterianas6, apareciendo así las resistencias y la

alteración del ecosistema microbiano como las consecuencias

características del incumplimiento antibiótico.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO

Existen diferentes métodos para evaluar el cumplimiento

terapéutico. La mayoría de ellos muestran limitaciones y ventajas

respecto a otros, por lo que se puede decir que ninguno se puede

dar por perfecto, aunque sí dan una información clínicamente útil

para acotar las situaciones en las que evaluar el cumplimiento

puede ser fundamental a la hora de abordar el cuidado de un

paciente. Existe una secuencia de tres escalones a la hora de

identificar a la mayoría de los no cumplidores47:

1. Personas que no atienden las instrucciones.

2. Falta o escasa responsabilidad hacia la utilización de las

dosis adecuadas del régimen terapéutico indicado.

3. Para aquellos pacientes en los que esos dos primeros

pasos han hecho sospechar que pueden ser no

42

Introducción

cumplidores, se debe utilizar el método más apropiado

de los siguientes para identificar el cumplimiento.

Los métodos más clásicos de evaluar el cumplimiento

terapéutico se dividen en dos grandes grupos:

1. Métodos directos: consisten en medir las concentraciones

del medicamento, alguno de sus metabolitos o de un marcador en

sangre, orina o saliva del paciente. Son sistemas objetivos y

fiables, pero molestos y caros, por lo que se reservan casi en

exclusiva para ensayos clínicos. Además presentan problemas

adicionales, como ser incómodos para el paciente, no sirven para

todos los fármacos y pueden aparecer falsos resultados como

consecuencia de que se refiere a la última dosis tomada y no al

régimen terapéutico. Además, al sentirse el paciente vigilado

puede sobreestimar el cumplimiento.

No obstante, estos métodos se han utilizado para

determinar el cumplimiento terapéutico desde hace años, como en

el trabajo de Colcher y Bass48 (1972), que utilizaron como

instrumento de medida la presencia de actividad antimicrobiana

en orina al noveno día de iniciado el tratamiento y en el que

determinaron el cumplimiento antibiótico de dos grupos de niños

a los que se les había prescrito diez días de tratamiento con

distintas penicilinas. La investigación se realizó en 300 niños con

faringitis estreptocócica, que pasaron a constituir tres grupos. Al

primero de ellos, recibió como medicación una mezcla de

penicilina G procaína y penicilina G benzatina. Al segundo, se les

43

Manuel Machuca González Tesis Doctoral prescribió fenoximetilpenicilina y a sus padres no se les dieron

instrucciones especiales, y al tercer grupo se le realizaron

prescripciones idénticas, pero los padres recibieron asesoramiento

específico sobre la importancia de tomar la medicación. El

resultado de la investigación fue que fallaron quince tratamientos

en el primer grupo, veinticinco en el segundo y diez en el tercero.

El cumplimiento con penicilina varió desde el 58% del segundo

grupo al 80% en el tercero, llegando a la conclusión de que la

terapia oral con asesoramiento a la familia puede ser tan eficaz

como la intramuscular.

La determinación de antibióticos en el suero humano sigue

siendo fuente de trabajos de investigación, como los realizados en

los Departamento de Investigación y Desarrollo del laboratorio

Pfizer sobre la azitromicina, realizados por Riedel y col. (1992) en

Alemania49 y por Fouda y Schneider (1995) en Estados Unidos50.

Un trabajo interesante en este sentido, aunque no referido a

antibióticos fue el que diseñaron Pullar y col.51 (1988), en el que

utilizaron una baja dosis de fenobarbital como indicador

cuantitativo de cumplimiento. En este trabajo, los autores, además

del mencionado indicador, usaron métodos indirectos que luego

se describen como recuento de comprimidos y entrevistas con el

paciente para determinación de la adherencia a los tratamientos

en 179 pacientes con diabetes tipo II. Aprovecharon el uso del

fenobarbital a bajas dosis como indicador debido a su escasa

variación interindividual en cuanto a farmacocinética y más aún

en adultos. Además, a la dosis utilizada, no existen efectos de

inducción enzimática ni efectos sedativos, encontrándose una

44

Introducción

buena relación directa y linear entre la dosis y la concentración en

plasma. La determinación se realizó sobre la extracción de 10 ml

de sangre venosa de los pacientes.

Para la farmacia comunitaria estos métodos directos son

muy costosos y requieren un equipamiento que normalmente no

está disponible en ésta, por lo que los métodos indirectos son más

fáciles de aplicar52.

2. Métodos indirectos: suelen ser menos fiables que los

directos, pero son sencillos y baratos, por lo que se muestran de

gran utilidad en el ámbito de la Atención Primaria. Los métodos

indirectos más empleados son:

a) Pill counts o recuento de comprimidos: consiste en tomar

la medicación restante en un envase dispensado

previamente de manera que, conociendo la pauta de

administración y los días transcurridos desde la fecha de

dispensación, se puede calcular si el paciente es o no

cumplidor. Tiene el inconveniente de que se supone que

toda la medicación que falta ha sido tomada por el

paciente, lo que no siempre es así, aunque suele ser

bastante fiable si se realiza por sorpresa. Este método fue

utilizado por Gil y col. (1999) para determinar el

incumplimiento en antibioterapia53.

b) MEMS® (Medication Event Monitor Systems): en español,

se puede traducir como Sistemas de Monitorización de

los Sucesos acaecidos durante la Medicación). Este

dispositivo es fabricado por Aprex Corporation en

45

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Fremont, California, aunque también existen otros como

el que produce en Zurich Aardex Corporation. Se trata de

unos sistemas dosificadores que van acompañados de un

microprocesador que detecta y archiva los momentos en

los que el sistema dosificador es abierto, por lo que es de

utilidad para conocer la pauta de dosificación que utiliza

el paciente además del número de dosis tomadas. Este

método fue uno de los utilizados en el trabajo sobre

cumplimiento de Paes y col. (1998), que usaron el suizo52,

que constaba de unos contenedores para el medicamento

con unas tapas que contenían un microcircuito que

grababa el momento en que el dispositivo era abierto y

cerrado y estos datos se llevaban a un ordenador que los

procesaba. Este sistema dio como resultado en el trabajo

que tan sólo un 50,7% de los pacientes usaban la

medicación tal y como se les prescribió, a pesar de que el

cumplimiento en cuanto a comprimidos consumidos fue

más elevado (87,0%) como consecuencia del

sobreconsumo. Aproximadamente un 37,4% de los

pacientes tomaban uno o más días más comprimidos de

los que les estaban prescritos.

También en el de Cramer y col.54 (1989) utilizaron este

método como instrumento de medida de cumplimiento

frente a otros, utilizando el fabricado en California, que

también consta de recipientes unidos a

microprocesadores para grabar el momento en el que

eran abiertos y cerrados para obtener la medicación. El

46

Introducción

porcentaje de cumplimiento obtenido fue como media

del 76%, si bien se detectó el 87% para medicamentos de

una sóla toma diaria, 81% para los de dos, 77% para los

de tres y únicamente un 39% para cuatro tomas al día. No

encontraron una relación entre los valores de medicación

encontrados en suero ni en recuento de comprimidos con

el sistema fabricado por Aprex Corporation, que fueron los

otros dos instrumentos de medida utilizados. Este

aparato supone una variante más sofisticada del método

de recuento de comprimidos.

c) Cumplimiento autocomunicado: esta técnica se basa en

preguntar directa o indirectamente al enfermo su nivel de

cumplimiento del tratamiento. La eficacia depende en

gran medida de la pericia del entrevistador. Este método

ha sido el utilizado por Ramalle- Gómara y col.44 (1999) a

los diez días de prescrito el tratamiento, mediante

llamada telefónica al domicilio familiar utilizando el test

de Morinsky- Green55 (1986) adaptado, valorando como

cumplidores a los sujetos que respondieron “no” a las

cuatro preguntas del test:

“La mayoría de los padres tienen problemas para dar a

sus hijos el tratamiento antibiótico según ha sido recetado

por su médico: ¿ha tenido usted también esa dificultad

con el último tratamiento que le recetaron a su hijo?.

1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle una dosis?

47

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

2. Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas

indicadas por su pediatra?

3. Cuando su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle

ya los antibióticos?

4. ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal?

Entrevistar a los pacientes es el método más ampliamente

utilizado para evaluar cumplimiento.

Otros métodos indirectos descritos para valorar la

adherencia a los tratamientos son asistencia a citas, grado de

control obtenido en la enfermedad, conocimiento de la

enfermedad por el paciente y juicio del profesional. También se

han utilizado los registros de dispensación de las farmacias, para

conocer cuándo se retiraban las prescripciones.

En el estudio de Gil y col.(1994) en referencia a la validez de

diferentes métodos indirectos para valorar el cumplimiento en la

presión arterial56, comparando cumplimiento autocomunicado,

asistencia a citas, grado de control obtenido de la presión arterial,

test de Morinsky- Green, conocimiento de la enfermedad por el

paciente y juicio médico sobre el cumplimiento que aquél realiza.

Mostraron el cumplimiento autocomunicado como el que obtenía

mayor especificidad, exactitud, probabilidad de bajo

cumplimiento y tanto por ciento de probabilidad de bajo

cumplimiento. Mientras cumplimiento autocomunicado, la

asistencia a citas y el juicio del médico sobreestiman el buen

cumplimiento, el test de Morinsky- Green y el conocimiento de la

enfermedad por el paciente sobreestiman el mal cumplimiento.

48

Introducción

También existen métodos mixtos en los que se une el

recuento de comprimidos con el cumplimiento autocomunicado,

pidiendo el recuento a través de entrevista telefónica57.

ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.

En las últimas décadas se han desarrollado diversas

estrategias para aumentar la adherencia a los tratamientos

farmacológicos. Abrahams señalaba ya en 1977 diversos factores

que podrían incrementarla, tales como establecer una relación

satisfactoria entre médico y paciente, diseñar un tratamiento

simple y evitar la sobreprescripción de antibióticos en pacientes

que habían demostrado ser poco cumplidores58. En este trabajo, se

obtuvo un cumplimiento de la terapia antibiótica del 59%

utilizando la visita por sorpresa como instrumento de medida,

encontrando una relación inversa entre el número de

instrucciones dadas al paciente y el cumplimiento, estimando la

autora que no deben ser más de tres. También llega a la

conclusión de que los menos cumplidores son los pacientes cuya

edad oscila entre los treinta y treinta y nueve años y los menores

de nueve.

49

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Tabla 5. Ratios de cumplimiento en función de cada categoría de

tratamiento. CATEGORÍA % CUMPLIMIENTO (n) NÚMERO TOTAL

Antibióticos 59 % (23) 39

Tratamiento tópico 67% (12) 18

Pacientes con actividad física

modificada 73% (19) 26

Pacientes que vuelven a

consulta 84% (49) 58

Otras medicaciones 88% (42) 48

Pacientes referidos a

especialistas 92% (24) 26

OTROS 71% (25) 35

Total 78% (194) 35

Abrahams 58 (1977).

Feldman y col.3 5 (1994) señalaron distintos factores con

asociación positiva, negativa o sin asociación respecto del

cumplimiento.

Entre los factores asociados positivamente a cumplir

reseñaron los siguientes:

- Percepción por el paciente de la gravedad de la enfermedad.

- Susceptibilidad percibida hacia la enfermedad.

- Eficacia percibida del tratamiento.

- Médico de confianza.

- Grado de satisfacción de la relación médico- paciente.

- Aumento del tiempo empleado con el paciente y sus

familiares.

- Instrucciones escritas.

50

Introducción

Encontraron asimismo ciertos factores que se asociaban de

forma negativa hacia el cumplimiento:

- Tipo de medicación.

- Hermetismo de los recipientes donde van los

medicamentos.

- Problemas sociales.

- Duración del tratamiento prolongada.

- Complejidad del régimen terapéutico.

- Efectos adversos actuales y percibidos de los medicamentos.

- Tratamientos que requieran una modificación de los hábitos.

- Problemas psiquiátricos.

No encontraron asociación relevante con factores como la

mayoría de los grupos de edades, el sexo, nivel cultural, raza,

inteligencia, conocimientos sobre la enfermedad, juicio del

médico, frecuencia de dosis. Este trabajo estima el cumplimiento

de las terapias antibióticas como del 33% de los casos, siendo el

más bajo de los publicados.

En una revisión realizada por Haynes y col. (1999) sobre las

estrategias que se proponen en la literatura biomédica para

ayudar a los pacientes a mejorar su adherencia a los

tratamientos59, distinguen entre las intervenciones que

habitualmente se practican para mejorar el cumplimiento en

tratamientos cortos y en tratamientos largos. Para los cortos, se

hace referencia especialmente al asesoramiento y a la aportación

de información escrita al paciente. Pero para tratamientos

51

Manuel Machuca González Tesis Doctoral prolongados, se propone, además de la información, otras

medidas como recordatorios, auto- monitorización, refuerzo o

terapia de familia.

Buck, (1998), en su trabajo de revisión sobre los trabajos que

se dedican a desarrollar y difundir instrucciones escritas sobre los

tratamientos60, destaca el abundante uso de materiales escritos de

información de medicamentos para sus pacientes y familiares, con

lo que creía posible a dos años vista conseguir la meta propuesta

por la Food and Drug Administration (FDA) americana de que para

el año 2000 el 75% de los pacientes de Estados Unidos recibieran

información escrita sobre sus medicamentos. Sin embargo, llama

la atención sobre la necesidad de estandarizar el contenido de la

información y el nivel de lectura de los materiales escritos,

frecuentemente diseñados a un nivel más alto de lo que puede

leer el paciente promedio, por lo que deben tenerse en cuenta

previamente las necesidades y limitaciones de la población a la

que se le van a proveer, a la vez que recomienda su traducción a

otros idiomas como el español.

Otra estrategia es la que diseñaron Cegala y col. (2000) para

observar la relación que pudiera existir entre la utilización de

técnicas de instrucción a los pacientes en habilidades de

comunicación y su cumplimiento del tratamiento recomendado61.

Este trabajo se realizó con 150 pacientes que aleatoriamente

pasaron a integrar tres grupos, uno control al que no se le

informaba especialmente, otro al que dos o tres días antes de una

entrevista con un médico le llegaba a su domicilio un manual de

comunicación médico- paciente, y un tercer grupo que sólo recibía

52

Introducción

los puntos esenciales de dicho manual. Este trabajo partía de la

hipótesis de la conclusión a la que llegan trabajos publicados en

los que los pacientes que más preguntan a los médicos y más

participan son los que mejor salud disfrutan. Determinan que

utilizar estas técnicas constituye una forma muy efectiva de

colaborar en conseguir los objetivos terapéuticos.

El Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de

Arterioesclerosis (1998) establece como actuaciones a realizar por

el médico para favorecer el cumplimiento de pacientes

dislipidémicos62 el sensibilizarse con el problema del

cumplimiento y poner en práctica métodos sencillos para

identificar al no cumplidor, iniciar programas de educación

sanitaria, mejorar las habilidades de entrevista, personalizar las

prescripciones y usar posologías que favorezcan el cumplimiento,

así como facilitar información oral y escrita de todas sus

actuaciones.

También existen trabajos que particularizan estrategias para

mejorar el cumplimiento en segmentos específicos de la

población, como en el caso del de Claesson y col. (1999) en

relación a los ancianos63, en el que se hace especial referencia al

lenguaje a utilizar en comunicación con estos pacientes, tener en

cuenta la situación familiar y modo de vida, la revisión regular de

la medicación y la continuidad en la provisión de cuidados.

En lo referente a la antibioterapia, hay que aunar estrategias

que mejoren el cumplimiento terapéutico con una adecuada

política de antibióticos, para evitar en lo posible un aumento de

las resistencias a los antibióticos. En este sentido, Pujol y Peña

53

Manuel Machuca González Tesis Doctoral 1993) hacen hincapié en el deterioro que supone la utilización de

nuevos betalactámicos como las cefalosporinas de tercera

generación y la incorporación de las quinolonas, de fácil y

cómoda administración, frente a un descenso particularmente

marcado en la utilización de penicilinas más antiguas20.

Greenberg, (1984), en una revisión de más de cien artículos y

libros que relacionan el cumplimiento terapéutico a la pauta

posológica, destaca la importancia de la pauta de tratamiento

para favorecer el cumplimiento. En este sentido, se asocia buena

adherencia a los regímenes que utilizan posología de una o dos

veces al día(73% y 70% respectivamente), decreciendo en los de

tres o cuatro, que llegaba a 52% y 42% de cumplimiento64.

Greenberg estima que el incumplimiento no guarda relación

alguna con la clase social del paciente, su ocupación o nivel

educacional, ni puede ser previsto por los médicos. Asimismo

resalta que los errores no intencionados de los que toman la

medicación constituyen entre el 50% y el 90% de los fallos.

Hussar (1987) señala factores asociados al incumplimiento

de la antibioterapia como polimedicación, duración prolongada

del tratamiento, efectos adversos, reducción de los síntomas, y el

precio y la administración de ciertos antibióticos, así como una

deficiente interacción entre el profesional de la salud y los

pacientes. Como medidas para mejorar, resalta el asesoramiento

del paciente, especialmente en el caso de que éste sea realizado

por farmacéuticos, cuya actuación en cuanto al incremento de la

adherencia parece ser de más influencia que la del médico.

También aporta como buenas medidas la comunicación escrita

54

Introducción

para reforzar una buena comunicación oral y la motivación al

paciente, así como la ayuda con dispositivos de recuerdo. Este

autor señala que proveer de información escrita adicional es la

forma más efectiva de mejorar el cumplimiento en regímenes

terapéuticos cortos como el tratamiento antibiótico. Es de destacar

el papel de la monitorización de la terapia por médicos y

farmacéuticos65, ya que la labor de estos no debe concluir cuando

se ha rellenado la receta o el medicamento se ha dispensado, ya

que si el paciente parece no utilizar el medicamento como se

esperaba, debe realizarse un esfuerzo para determinar cuál es la

razón de esto y resolver el problema que pudiera existir.

También estima que deben proponerse “contratos” entre

pacientes y profesionales de la salud en los que se acuerden los

objetivos a conseguir y las responsabilidades de cada uno, así

como el comportamiento esperado de cada uno, al menos para

aquellos pacientes que no responden a otras iniciativas.

Las medidas que más pueden conjugar una política racional

de antibióticos con las estrategias de mejora del cumplimiento

terapéutico son las que se engloban en la concienciación del

paciente y su adecuada información, tal y como destaca Alós6

(1994), que considera el problema de las resistencias bacterianas y

los múltiples factores que las favorecen como un problema social

y no únicamente individual.

La importancia del estrecho contacto del profesional con el

paciente para favorecer su adhesión al tratamiento se vuelve a

constatar en el estudio de González y col.66 (1999) en su trabajo

sobre cumplimiento terapéutico de los pacientes hipertensos.

55

Manuel Machuca González Tesis Doctoral Señalan la necesidad de estructurar la actividad asistencial,

evitando tiempos de espera y mejorando la accesibilidad del

paciente, así como programar consultas para dar más calidad a las

recomendaciones sobre dieta y ejercicio, la adhesión al

tratamiento y el seguimiento de los posibles efectos secundarios.

En la revisión de Lucena67 (1986) aparece la información

mínima necesaria para capacitar a los pacientes a seguir el

tratamiento prescrito de forma efectiva y segura:

1. Conocer cómo tomar el fármaco, especificando dosis,

condiciones en que debe tomarlo, régimen de

administración y duración.

2. Conocer cómo conservarlo, en cuanto a condiciones de

almacenamiento, reconocimiento de su adecuado uso y

fecha de caducidad.

3. Conocer la influencia del fármaco sobre la evolución de la

enfermedad, enumerando los síntomas básicos de la

enfermedad que van a verse modificados, así como las

consecuencias potenciales de la falta de cumplimiento, así

como reconocer los efectos favorables que tiene que

ocasionar y recoger las directrices a seguir si no se

presentan.

4. Reconocer los problemas derivados de su uso, como

aparición de reacciones adversas, precauciones a tomar en

caso de tomarlos con otros fármacos, instrucciones en caso

de una intoxicación accidental.

56

Introducción

Otra revisión68 destaca la importancia de desarrollar formas

farmacéuticas de acción retardada, así como el desarrollo de

programas basados en la investigación de las necesidades y

preocupaciones de los pacientes, usando dichos programas, no

como una herramienta de marketing, sino como una de asistencia

al paciente. También se hace referencia a programas de formación

continuada en cumplimiento para pacientes, farmacéuticos,

médicos y otros profesionales de la salud.

Otra medida enfocada en la motivación de los pacientes ha

sido la que desarrollaron Garnett y col.69 (1981), estimulando el

cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas,

frente a la aportación de instrucciones orales y escritas, no

hallando diferencias entre ambas estrategias. Este estudio incluyó

a ochenta y dos pacientes, los cuales quedaron incluidos de forma

aleatoria en cuatro grupos, uno control, otro al que se le llamaba

por teléfono, un tercero al que se le daba información oral y

escrita y un cuarto grupo al que se le daba dicha información y se

le telefoneaba. El cumplimiento fue, respectivamente del 76,6%

para el grupo 1, 86,6% para el 2, 87,5% para el 3 y 85,4% para el 4,

llegando a la conclusión de que el seguimiento telefónico no

mejora el asesoramiento oral y escrito a la hora de mejorar el

cumplimiento terapéutico de los pacientes.

57

Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 6. Comparación de cumplimiento entre los grupos control y los de

intervención.

Variable Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Nº pacientes 24 18 18 22

Cumplimiento 76,6 % 86,6% 87,4% 85,5%

Garnett y col.69 (1981).

Otro trabajo, referido a la adherencia a las instrucciones del

médico como factor de control en el tratamiento de la faringitis

estreptocócica y la prevención de la fiebre reumática, aporta la

relevancia del precio del medicamento en el cumplimiento

terapéutico70, (1996) si bien también hace referencia el autor,

Dajani, tanto a una adecuada información del médico como a la

simplificación de las pautas de dosificación como herramientas

simples para mejorar de manera importante el cumplimiento

terapéutico, aconsejando las pautas terapéuticas de una o dos

veces al día a lo sumo.

Buck (1997) también introduce otro aspecto en la adherencia

a los antibióticos, como es el sabor del medicamento, pero

atendiendo de manera especial a los tratamientos pediátricos71.

Esta autora señala factores clásicos a tener en cuenta como la

frecuencia de administración y la implicación del entorno familiar

en el cumplimiento.

Una visión distinta de la relevancia de las instrucciones

escritas la apuntaron Mazzullo, col. (1974), incidiendo en la

claridad de la exposición de las instrucciones, que no eran

siempre bien interpretadas por a menudo ambiguas e

58

Introducción

imprecisas72. Este trabajo destaca el sorpresivo alto grado de

variabilidad en la interpretación de las instrucciones para tomar la

medicación, aún en pacientes con elevado nivel económico o

educacional. Este trabajo se realizó en pacientes que acudían por

sus medicamentos a la farmacia del Strong Memorial Hospital de

Rochester (Nueva York), etiquetando los medicamentos con su

nombre, a veces su indicación y unas instrucciones apropiadas

para su uso. Después fueron entrevistados por un estudiante de

medicina de primer curso que les preguntaba cómo debían tomar

los medicamentos.

De esta forma, las estrategias más citadas para mejorar el

cumplimiento hacen especial referencia a la adecuada

información del paciente y su motivación, así como medidas

tendentes a simplificar la complejidad de los tratamientos, tanto

en pauta como en duración.

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO

El farmacéutico como profesional sanitario, ha empezado a

sentir la necesidad de llevar a cabo su actividad de forma

diferente a la tradicionalmente desarrollada hasta ahora73.

La farmacia entró en el siglo XX desarrollando el papel

social del boticario preparando y vendiendo medicamentos.

Durante este período tradicional, la función del farmacéutico fue

procurar, preparar y evaluar productos medicinales. Su principal

obligación fue asegurar que los fármacos que vendían eran puros,

sin adulterar y preparados secundum arte, aunque tenía como

59

Manuel Machuca González Tesis Doctoral obligación secundaria proporcionar consejos adecuados a los

clientes que le solicitaban la indicación de medicamentos que no

necesitan receta médica. El papel tradicional empezó a

desvanecerse a medida que la preparación de medicamentos fue

gradualmente realizada por la industria farmacéutica y la elección

de los agentes terapéuticos pasó al médico. El papel profesional

del farmacéutico quedó muy limitado y queda relegado al papel

de mero dispensador de medicamentos prefabricados.

La práctica de la farmacia clínica nace a mediados de los

años 60. Empieza entonces un período profesional de transición

en el que los farmacéuticos buscaron la autorrealización, el total

de desarrollo de su potencial profesional. Este período

denominado de transición fue un tiempo de expansión rápida de

funciones y de incremento de la actividad profesional,

desarrollando funciones que eran nuevas en la farmacia74.

Sin embargo, los conocimientos y habilidades clínicas no

son suficientes por sí mismos para maximizar la efectividad de los

servicios farmacéuticos, debiendo existir también una filosofía

apropiada de la práctica y una estructura organizativa dentro de

la que se ejerza, a la que Hepler y Strand denominaron

Pharmaceutical Care, traducido al español como Atención

Farmacéutica, y que en 1990 definieron como “la provisión

responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de

alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del

paciente”. Estos resultados son, según estos autores:

60

Introducción

1) Curación de la enfermedad.

2) Eliminación o reducción de la sintomatología del

paciente.

3) Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico, o

4) Prevención de una enfermedad o de una sintomatología.

Este concepto de práctica profesional en el que el paciente es

el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico fue

asumido por la Organización Mundial de la Salud, que la define

como “el compendio de las actitudes, los comportamientos, los

compromisos, las inquietudes, los valores éticos, las funciones, los

conocimientos, las destrezas del farmacéutico en la provisión de la

farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos

definidos en la salud y la calidad de vida del paciente”75.

Así, en los últimos cincuenta años, tal como estiman Álvarez

de Toledo y col.76 (1995), la forma de utilización de los

medicamentos ha variado de tal modo que, en la actualidad,

difícilmente puede entenderse bajo los términos “farmacia” o

“farmacéutico” la misma actividad profesional que la designada

así en la etapa anterior.

De esta forma, se ha producido una reprofesionalización

que comenzó con la farmacia clínica mediante aplicación de

conocimientos para mejorar la prescripción y que con la Atención

Farmacéutica se transforma en mejora de resultados terapéuticos

mediante el control de la farmacoterapia, para la que los

farmacéuticos comunitarios se encuentran muy bien situados para

61

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

reconocer las necesidades del paciente y los problemas con la

farmacoterapia en uso77.

En España, Faus y Martínez (1999) definieron la Atención

Farmacéutica como resultado de la evolución de su concepto y de

su aceptación por parte de los farmacéuticos del país, como78 la

realización del seguimiento farmacológico en el paciente, con dos

objetivos:

1. Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento

le va a hacer el efecto deseado por el médico que lo

prescribió o el farmacéutico que lo indicó.

2. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no

aparezcan o aparezcan los mínimos problemas no

deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con

ayuda de su médico.

Hay que resaltar que esta forma nueva de trabajar y

resultante de la evolución profesional ya ha recibido apoyo legal

en este país, tras publicar la Ley 16/1997 sobre Regulación de

Servicios de las Oficinas de Farmacia, que en su artículo primero

trata sobre los servicios que el farmacéutico titular deberá prestar,

y dice textualmente en su punto quinto: “La información y el

seguimiento de los tratamientos farmacológicos en los

pacientes”79.

Esta nueva manera de entender la profesión ha hecho que

cada vez aparezcan más trabajos de investigación relacionados

62

Introducción

con la optimización de la farmacoterapia hechos desde el ámbito

farmacéutico80.

En este sentido, son relevantes los estudios que enfatizan la

importancia que tienen en la práctica sanitaria los problemas

derivados del uso de los medicamentos y sus consecuencias y la

influencia que la intervención farmacéutica puede tener en estas

situaciones.

En cuanto a trabajos que se refieren al cumplimiento

terapéutico, se pueden citar entre otros, al de Piscitelli y col. (1993)

en referencia al control y seguimiento farmacoterapéutico e

intervención en programas de cumplimiento de dapsona en

leproserías81. Éste se realizó en el Chicago Regional Hansen´s Disease

Center en coordinación con el Departamento de Farmacia Práctica

de la Universidad de Illinois. El personal farmacéutico de la

clínica se implicó en programas de monitorización de los 75

pacientes que fueron tratados con dapsona. La proporción de

cumplimiento terapéutico mejoró sensiblemente, ya que varió

desde el 50% de cumplimiento el primer año y pasó con la

intervención de los farmacéuticos al 73% seis meses después y al

año al 80%.

La medición del cumplimiento terapéutico también ha sido

objeto de trabajos desde la farmacia comunitaria, como en el de

Paes y col.52 (1998), en el que probaron diferentes métodos de

evaluar el cumplimiento terapéutico en pacientes diagnosticados

de diabetes tipo II. Éste se realizó en dos farmacias y en pacientes

que tomaban alguno de los antidiabéticos orales incluidos en el

estudio: acarbosa, glibenclamida, glipizida, metformina o

63

Manuel Machuca González Tesis Doctoral tolbutamida. Este estudio analiza los pros y los contras de

diversos métodos de medir cumplimiento, descartando como de

aplicabilidad para la farmacia comunitaria el recuento de

comprimidos por depender de la relación del paciente con la

farmacia, o el sistema MEMS® por su precio. Aunque con

inconvenientes, señalan como más adecuados y aplicables para la

farmacia la entrevista o la utilización de los registros informáticos

de dispensación a los pacientes.

También se han desarrollado estrategias para mejorar la

adherencia a los tratamientos, como la que han realizado van

Berge Henegouwen y col. (1999), diseñando un diario del paciente

como método para mejorar el cumplimiento82. Este trabajo se ha

realizado con 69 pacientes afectados de rinitis alérgica que

pasaron a ser incluidos en un estudio aleatorio doble ciego, y en el

que durante tres meses los pacientes fueron instruidos para

completar un diario dos veces al día para los siguientes

parámetros: signos y síntomas de la rinitis, pauta dosificadora,

medicación concomitante y utilización de medicación de urgencia.

El resultado fue que el 30% de los pacientes rellenaron sus diarios

completamente, mientras que si se contaba el 95% de los datos, el

94% de los pacientes cumplía dichas especificaciones, por lo que

la utilización de diarios por el paciente podría considerarse como

una estrategia para mejorar el cumplimiento.

En el caso de los estudios sobre antibioterapia en farmacia

comunitaria, se han desarrollado trabajos de utilización de

antiinfecciosos, como el de Gómez Ortiz (1986), analizando la

prescripción antibiótica pediátrica de Santa Coloma de Gramanet

64

Introducción

(Barcelona)83, que analizó 6877 prescripciones antibióticas de un

total de 18.053 realizadas para la población pediátrica de dicha

población del cinturón de Barcelona, y en el que concluye la

buena utilización cualitativa de los antibióticos, si bien cree de

difícil justificación su desorbitado volumen y excesivo número de

combinaciones de dudosa efectividad clínica utilizadas. También

es de resaltar el de Espejo Guerrero y col. (1997) aplicado a una

farmacia comunitaria84, que analiza la prescripción antibiótica a

pacientes pediátricos y en el que destaca el aumento de la

utilización de las cefalosporinas en la población infantil.

No cabe duda de que el papel que la intervención del

farmacéutico y su rol como profesional de la salud son aspectos a

tener en cuenta y representan una oportunidad profesional de

primer orden, y muy particularmente en lo que se refiere al

cumplimiento terapéutico85 86, destacándose que la mayoría de los

investigadores apuestan como elementos para mejora el

cumplimiento en primer lugar las instrucciones escritas, seguido

de la educación al paciente, el etiquetado y adecuada información

de los medicamentos, supervisión y asesoramiento, todos estos

factores estrecha e íntimamente relacionados con la información al

paciente, así como otros como dispositivos de recordatorio,

simplificación de los regímenes terapéuticos, reducción de los

efectos colaterales de la medicación, etc.

Y es el campo de las enfermedades infecciosas uno de los

que más atrae a los farmacéuticos, como lo demuestra el hecho de

que sea uno de los cinco más interesantes para los miembros de la

Sociedad Europea de Farmacia Clínica87, (1999) que han formado

65

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

el SIG Infectious Diseases (Special Interest Group) o Grupo de

Especial Interés en Enfermedades Infecciosas, en el que se reclama

una mayor participación del farmacéutico en lo que envuelve a la

antibioterapia, desde la investigación a la monitorización, asi

como a la educación del paciente88, por lo que el estudio de

aspectos relacionados con el cumplimiento farmacoterapéutico y

la valoración de la intervención desde la óptica de la farmacia

comunitaria pueden ser de interés.

De esta forma, la profesión farmacéutica se encuentra ante

lo que autores como Lavado y Herrera (1998) denominan “nueva

era de la farmacia”89 para denominar la evolución de los últimos

tiempos en la que se implicará en la consecución de los objetivos

terapéuticos mediante la participación profesional activa del

farmacéutico90 y en la que la investigación, la asignatura

pendiente, según Herrera, (1997) de la farmacia91, representa un

potencial absolutamente privilegiado para enfocar múltiples

trabajos de investigación sobre el medicamento y su utilización

por los pacientes, con lo que la Atención Farmacéutica y la

Farmacia Práctica en general alcanzará un valor dentro del

sistema sanitario, tal y como señala de la Torre Carnicero92 (1999),

en la medida que repercute en los resultados clínicos, en la

calidad de vida y en los costes.

66

OBJETIVOS

Objetivos

Los objetivos de la investigación son:

1. Determinar, en las condiciones habituales de trabajo de

una farmacia, cómo influye la intervención del

farmacéutico comunitario en el cumplimiento de los

tratamientos antibióticos por los pacientes.

2. Verificar las consecuencias que el cumplimiento

terapéutico tiene sobre la percepción de su salud en el

paciente.

3. Descubrir los factores que más influyen en el

cumplimiento de la antibioterapia.

69

MÉTODOS

Métodos

Este trabajo ha tenido lugar en una farmacia comunitaria u

oficina de farmacia en la que el equipo de investigación realiza

habitualmente su labor profesional. Dicha farmacia está situada

en la ciudad de Sevilla, avenida Los Gavilanes número 15, en la

zona surerste de la ciudad, de la que son titulares y co-

propietarios los licenciados Marina y Manuel Machuca González,

y en la que además trabajan la farmacéutica adjunta, licenciada

Lourdes Gutiérrez Aranda y el auxiliar de farmacia Alfonso

Machuca González.

El equipo lo han constituido los tres farmacéuticos, entre los

que se incluye el investigador responsable, y el auxiliar de

farmacia, anteriormente citados.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio experimental. Ensayo aleatorizado leído como

ciego.

Estudio experimental prospectivo sobre la influencia de la

información dada al paciente por el farmacéutico comunitario en

el cumplimiento de los tratamientos antibióticos, así como su

influencia en la percepción de su salud.

Estudio longitudinal prospectivo sobre los antibióticos que

se prescriben en la zona estudiada.

73

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

DISEÑO DEL MUESTREO

La muestra se ha obtenido mediante muestreo consecutivo

sobre los pacientes usuarios de la farmacia y que cumplen los

criterios de inclusión.

La fase de asignación se ha realizado una vez obtenidos los

datos basales del paciente y su tratamiento. Esta asignación ha

sido aleatoria simple, mediante lista de números aleatorios.

El período de la investigación se ha desarrollado desde el 1

de febrero hasta el 31 de marzo de 1999. En el mes de enero se

realizó una semana de entrenamiento previo, a la que siguió una

prueba piloto de quince días de duración, antes de comenzar el

trabajo definitivo en la que se realizó la validación de la encuesta

utilizada.

SELECCIÓN DE PACIENTES

A los pacientes mayores de quince años que acuden a la farmacia

con una receta médica de algún antibiótico incluido en el estudio

y en horario habitual de la farmacia, de lunes a viernes de 9,30 a

14 horas y de 17 a 20, se les pide que colaboren en un estudio

sobre antibióticos que se está realizando en la farmacia, sin hacer

mención de que se vigila el cumplimiento terapéutico, y que

pasados unos días se les llamaría por teléfono para conocer cómo

le habían sentado los antibióticos. Tampoco se les dice el día

concreto del contacto telefónico, preguntándoles la mejor hora de

74

Métodos

contacto con ellos. Si el que viene no es el paciente, se aceptará si

el cuidador o persona que viene a retirar la medicación se

responsabiliza del tratamiento, es familiar del paciente o convive

con él y es de la edad exigida para la inclusión como paciente. Se

entiende que es un cuidador responsable, además del que tiene

estas características, aquél que puede facilitar los datos requeridos

del paciente.

Los individuos que acceden a la entrevista son asignados

aleatoriamente a un grupo control o de intervención, lo que se

hace cogiendo el sobre que corresponda correlativamente al

número de caso. El farmacéutico abre el sobre y encontrará una

papeleta con un SI (grupo intervención) o un NO (grupo control).

Si el paciente no accediera a ser entrevistado, se eliminaría el

sobre que correspondería a éste y el siguiente sobre sería para el

próximo paciente. Si un mismo paciente trajera dos recetas de

antibióticos, bien para él mismo, o porque en al menos una de

ellas actuara como cuidador, se le daría la máxima información de

los dos sobres que le corresponden, aunque cada uno iría a

control o intervención según hubiera salido la papeleta de su

sobre.

ANTIBIÓTICOS INCLUIDOS

Los antibióticos incluidos en el estudio pertenecen, según la

clasificación del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas93, a los

grupos terapéuticos siguientes:

75

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Grupo terapéutico G (terapia genitourinaria, incluidas

hormonas sexuales): G04A (antiinfecciosos urinarios).

En este grupo están incluidos:

- G04A1A: Antiinfecciosos urinarios sólos:

Ácido nalidíxico

Nitrofurantoína

Norfloxacina

Ácido oxolínico

Ácido pipemídico

- G04A2A: asociaciones de antiinfecciosos urinarios.

- Grupo terapéutico J (terapia antiinfecciosa vía sistémica):

J01: antibióticos: en el que se incluyen tetraciclinas (J01A),

cloranfenicol (J01B), penicilinas de amplio espectro (J01C),

cefalosporinas (J01D), otros antibióticos betalactámicos y

monobactámicos (J01E), macrólidos y similares (J01F),

aminoglucósidos (J01K), rifampicinas y afines (J01M) y otros

antibióticos salvo sulfamidas (J01N).

J03: quimioterápicos sistémicos: en el que se incluyen

sulfamidas (J03A), otros quimioterápicos(J03B) en el que se

incluyen trimetoprim, quinolonas y nitroimidazoles, y otros

quimioterápicos (J03C).

-Grupo terapéutico R (aparato respiratorio:

R05C1: antiinfecciosos de vías respiratorias.

En este grupo están incluidos:

- R05C1A: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de

penicilinas,:

- Amoxicilina- Acetilcisteína.

76

Métodos

- Amoxicilina- Bromexina.

- Amoxicilina- Brovanexima.

- Amoxicilina- Carbocisteína.

- Amoxicilina- Guaifenesina.

- Ampicilina- Bromexina.

- Ampicilina- Carbocisteína.

- Ampicilina- Citiolona.

- Ampicilina- Guafenesina.

- R05C1B: Antiinfecciosos respiratorios: trimetoprim-

sulfametoxazol.

- R05C1C: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de

sulfamidas.

- R05C1D: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de

tetraciclina.

- R05C1E: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de

cefalosporina.

- R05C1F: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de

eritromicina.

Los antibióticos incluidos deben tener como fin tratar

infecciones agudas, no incluyéndose en la investigación

tratamientos con estos u otros antibióticos que traten infecciones

crónicas o tratamientos profilácticos de infecciones, como por

ejemplo la prevención de infección urinaria a través de sondas

uretrales.

En cuanto a la duración de los tratamientos, quedan sujetos

a la investigación los tratamientos que tengan una duración

inicialmente prevista entre dos y quince días, no incluyéndose

77

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

aquellos que consten de una sola dosis. Sí se estudian aquellos

que en principio iban a durar menos de quince días, pero que por

complicaciones u otras causas deban ser prolongados algún

tiempo más.

MATERIAL UTILIZADO

Para realizar la investigación se ha confeccionado la

siguiente documentación:

Encuesta preliminar.

Sobres numerados correlativamente de acuerdo al número de

entrevista, en cuyo interior se ha introducido una papeleta con

un SI ó un NO, que corresponderá a paciente de grupo de

intervención en el caso del SI, o de grupo control en el caso del

NO, lo cual se ha realizado por una persona ajena a la

investigación tomando como base una tabla de números

estadísticos, desconociendo en todo momento el equipo

investigador a qué grupo va a pertenecer el próximo paciente

sujeto.

Carpetas denominadas por los diferentes días de la semana, de

lunes a sábado, donde se introducen las encuestas preliminares

realizadas a la espera de la encuesta final y de las que se

sacarán el día de dicha encuesta final.

Hojas informativas según la localización de la infección

(Anexos I al V), según sea respiratoria (anexo I), dental (anexo

II), ótica (anexo III), urinaria (anexo IV) u otra (anexo V).

78

Métodos

Encuestas finales.

Encuesta preliminar

La encuesta preliminar (Anexo VI) consta de los siguientes

datos:

1. Fecha de la entrevista y número de orden.

2. Datos del paciente:

- Nombre, número de teléfono y hora preferente de

llamada.

- Edad.

- Sexo.

- Si tiene fiebre al acudir al médico.

- Si estaba en tratamiento antibiótico previamente.

3. Localización de la infección: respiratoria, piel, genital,

dental, urinaria, ótica, etc.

4. Datos del médico prescriptor:

- Nombre.

- Especialidad.

- Si es el médico habitual.

- Tipo de receta.

- Si da información sobre posología del medicamento y

sobre duración del tratamiento.

5. Datos del medicamento prescrito:

79

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

- Especialidad farmacéutica, dosis y forma

farmacéutica.

- Dosis diaria.

- Duración del tratamiento prescrito.

- Número total de dosis prescritas.

- Precio total del tratamiento.

- Número de lote de fabricación.

- Fecha de caducidad.

6. Dato de intervención o no.

7. Datos del cuidador responsable, en el caso de que no

venga el paciente a la farmacia.

Paciente y farmacéutico se sitúan en una zona privada de la

farmacia, en la que se procede a tomar los datos de la encuesta. A

los pacientes incluidos en el grupo control el farmacéutico les dará

información oral sobre posología del tratamiento, duración de

éste, hábitos que favorezcan el restablecimiento e importancia del

cumplimiento terapéutico para evitar recaídas y futuras

resistencias. Si el paciente pertenece al grupo de intervención se le

da la misma información oral, pero reforzada con información

escrita y personalizada para él.

Los datos del medicamento en cuanto a número de lote y

fecha de caducidad se anotan previamente a la entrevista con el

paciente.

Una vez rellena la encuesta, ésta se clasifica en el día de la semana

que corresponde para la entrevista final, la cual se realizará al día

80

Métodos

siguiente de haber tenido que finalizar el tratamiento el paciente,

de acuerdo al número de dosis que debía tomar y la posología

indicada.

La identificación de los pacientes susceptibles de ser

incluidos en el estudio la pueden hacer tanto los farmacéuticos

como el auxiliar, pero la entrevista y encuestas inicial y final

únicamente la pueden hacer los farmacéuticos del equipo de

investigación.

Para la entrevista final, cada día un farmacéutico extrae de

la carpeta correspondiente las entrevistas del día y anota el

nombre del paciente a entrevistar, el medicamento que ha tomado

y su número de teléfono, obviando si pertenece al grupo control o

intervención para asegurar la imparcialidad de la entrevista. Otro

farmacéutico realizará las entrevistas del día conforme a un

algoritmo preestablecido, desconociendo el entrevistador si el

paciente pertenecía a uno u otro grupo.

Entrevista final

La entrevista final es la misma para ambos grupos.

Comienza el farmacéutico saludando al paciente y recordándole

que le iba a llamar para interesarse por su salud y saber cómo le

había ido el tratamiento. En ese momento el paciente comunica al

farmacéutico cuál es su percepción personal sobre la salud que

tiene, clasificándole como curado, mejor, igual o peor.

81

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Seguidamente, el farmacéutico le pregunta si ha tenido que

tomarse todo el antibiótico:

- Si el paciente dice que sí, se le pide si le puede decir de la caja

del medicamento unos números para control del estudio, que

son el número de lote y la fecha de caducidad. Si el paciente ha

tirado la caja, se supone que es porque la ha terminado, ya que

no tiene sentido conservar una caja vacía de un tratamiento

agudo que no tiene por qué repetir; si la conserva, se

comprueban los números con los que estaban anotados de la

entrevista inicial y se le pide nuevamente que confirme si

queda alguna unidad dentro, para revalidar que se lo ha

tomado o por el contrario comprobar que algo le ha quedado.

También se le solicita que si puede, traiga la caja a la farmacia.

- Si el paciente dice que no, se entiende que no ha cumplido el

tratamiento al autoinculparse, y se le requiere que cuente las

unidades que le han sobrado y si se las va a seguir tomando,

para clasificar el incumplimiento en abandono, si lo ha dejado,

o posología inadecuada, si lo va a seguir tomando. También se

incluye una causa aparte que es el abandono por reacción

adversa.

En esta investigación se ha considerado que el paciente ha

cumplido el tratamiento cuando ha tomado el 100% de las dosis

indicadas por el médico si éste indica la duración del tratamiento,

o el 100% de las dosis prescritas si el médico no ha aconsejado una

duración específica, debido a que son tratamientos agudos y el

farmacéutico indica que se tomen todas las dosis, por lo que no

82

Métodos

hacerlo se considera que no se han seguido las instrucciones de

éste.

Se entiende que el médico ha indicado la duración del

tratamiento si así lo señala el paciente, o si no lo dice, en el caso de

que prescriba más de un envase de antibióticos, ya que se supone

que el médico pretende que el paciente tome una cantidad

determinada de antibióticos.

También se pregunta si volverá al médico para comunicarle cómo

le ha ido el tratamiento.

La prueba aportada por el paciente se clasifica en:

- Sin prueba.

- Tiró la caja.

- Leyó lote y caducidad.

- Vuelve a la farmacia sin caja.

- Vuelve a la farmacia con caja.

- Recuento telefónico de unidades.

- Se visita la casa.

Se anota precio perdido de tratamiento, tomando como base

el precio del envase completo y calculando el precio de cada

unidad.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cualitativas se han expresado como

porcentajes y las cuantitativas como medias y desviaciones

estándar.

83

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Para la comparación de proporciones se ha efectuado la

prueba de x2, y para la comparación de medias la prueba t de

Student.

Todos los contrastes se han planteado como pruebas

bilaterales, admitiendo una probabilidad alfa de cometer un error

tipo I del 5%.

Los cálculos se han efectuado con la ayuda del paquete

estadístico SPSS 8.0.

84

R

RESULTADOS

R

Durante la investigación, se dispensaron 585 envases de

medicamentos encuadrados en los grupos J, R05C1 y G04. El

número que pasó a integrar parte de la investigación fue de 264

envases de antibióticos, pertenecientes a 214 casos completos.

No quedaron incluidos en el trabajo los demás por las

causas siguientes:

- 115 fueron excluidos por ser de presentaciones infantiles, de las

que 111 fueron del grupo J y 4 del R05C1.

- 14 eran presentaciones de adultos, pero eran para pacientes

menores de quince años, que no estaban incluidos como sujetos

de estudio.

- 7 medicamentos pertenecían al grupo J, pero no estaban

incluidos (6 antituberculosos y 1 antivirásico).

- 1 quedó excluido por ser de dosis única.

- 85 fueron dispensados en horarios externos al designado.

- 7 no tenían cuidador responsable.

- 3 eran personas que no se sentían capacitadas para contestar a

una entrevista.

- 6 se escapan al entrevistador.

- 18 no acceden a la entrevista.

- 20 son casos perdidos entre la primera y la segunda entrevista.

- 36 son tratamientos ya iniciados y casos con causa no

constatada.

Considerando los casos susceptibles de haber entrado en el

estudio los 264 envases que realmente entraron, los 20 perdidos

entre la primera y la segunda entrevista, los 18 que no accedieron

87

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

a ser entrevistados y los 6 casos que se escapan al entrevistador y

36 no controlados, suman un total de 344 los envases de

antibióticos que podían haber integrado la investigación. Al ser

264 los que de modo fehaciente lo hicieron, quedaron incluidos el

72,53% de los antibióticos posibles.

Los 214 pacientes quedaron distribuidos 105 en el grupo de intervención y 109 en el grupo control. Dos pacientes fallecieron en el transcurso de la investigación

al no superar la enfermedad.

Durante este trabajo se hicieron dos notificaciones al Sistema

Nacional de Farmacovigilancia por reacción adversa al

trovafloxacino.

88

Resultados

Tabla 7. Descripción de los pacientes incluidos en el estudio.

Control Intervención Total Significación estadística

Número de pacientes

109

105

214

Edad Media

(Desviación estándar)

52,7 (21,2)

54,5 (21,0)

53,0 (21,0)

No

significativo

Sexo

47 M (43,1%) 62 F (56,9%)

52 M (49,5%) 53 F (50,5%)

99 M (53,7%) 115 F (46,3%)

No

significativo

Con cuidador

51 (46,8%)

49 (46,7%)

100 (46,7%)

No

significativo

Figura 1. Sexo de los pacientes (%) y sexo de los cuidadores (%).

Comparación.

53,7%

46,3%

77,2%

22,8%

Sexo del paciente Sexo del cuidador

Hombre

Mujer

Mujer

Hombre

n= 214

89

Resultados

Figura 2. Persona a la que se le dispensa el antibiótico.

53,3%

18,7%

10,7%7,5%

9,8%

Persona a la que se dispensa el antibiótico

Paciente 53,2

Esposos 18,7Hijos 10,7

Padres 7,5

Otros 9,8

n= 214

91

Resultados

Tabla 8. Localización de la infección.

Control Intervención Total Significación

estadística Respiratoria 73 (67,1%) 78 (74,3%) 151 (70,6%) No

significativa Odontológica 13 (11,9%) 11 (10,5%) 24 (11,2%) No

significativa Urinaria 11 (10,1%) 8 (7,6%) 19 (8,9%) No

significativa Dermatológica 6 (5,5%) 0 6 (2,8%) No

significativa Ótica 2 (1,8%) 3 (2,9%) 5 (2,3%) No

significativa Gastro-

intestinal 2 (1,8%) 3 (2,9%) 5 (2,3%) No

significativa Otra 2 (1,8%) 2 (1,8%) 4 (1,9%) No

significativa Figura 3. Localización de la infección.

70,6%

11,2%

9,3%

8,9%

Respiratoria

Odontológica

Urinaria

Otra

Localización de la infección

n= 214

93

Resultados

Figura 4. Pacientes que declaran tener fiebre cuando van al médico.

61,7%

38,3%

No

Sí

Existencia de fiebre en el paciente

n= 214

Figura 5. Pacientes con antibiótico previo al tratamiento que iban a iniciar.

15,0%

85,0%

Tratamiento antibiótico previo

No

Sí

n= 214

95

Resultados

Tabla 9. Especialidad del médico prescriptor y tipo de consulta.

Control Intervención Total Significación estadística

Especialidad del médico

Medicina general y de

familia

88 (80,8%)

91 (86,7%)

179 (83,6%)

No significativo

Odontología

5 (4,6%)

8 (7,6%)

13 (6,1%)

No significativo

ORL

2 (1,8%)

1 (0,9%)

3 (1,4%)

No significativo

Otra

14 (12,8%)

5 (4,8%)

19 (8,9%)

No significativo

Es el médico habitual

64 (58,7 %)

73 (69,5%)

137 (64,8%)

No significativo

Tipo de consulta

Servicio Andaluz de

Salud

99 (90,8%)

91 (86,7%)

190 (88,8%)

No significativo)

Consulta privada

7 (6,4%)

10 (9,5%)

17 (7,9%)

No significativo

Seguros libres

3 (2,8%)

4 (3,8%)

7 (3,3%)

No significativo

97

Resultados

Figura 6. Especialidad del médico.

83,6%

8,9%

6,1%

1,4%

Especialidad del médico

Atención Primaria

Otra

Odontólogo

Otorrino- laringólogo

n= 214

Figura 7. Médico que prescribe

64,0%

36,0%

Médico prescriptor

Habitual

No habitual

n= 214

99

Resultados

Tabla 10. Instrucciones del médico.

Control Intervención Total Significación estadística

Indica posología

96 (88,1%) 100 (95,2%) 196 (91,6%) No significativo

Duración indicada

72 (66,1%) 76 (72,4%) 148 (69,2%) No significativo

Figura 8. Indicación de posología y duración de tratamiento por parte del médico.

91,6%

8,4%

69,2%

30,8%

Indicación de posología Indicación de duración

Sí

No

Sí

No

Indicaciones del médico

n= 214

101

Resultados

Tabla 11. Tratamientos antibióticos prescritos

Familia Antibiótico Grupo terapéutico Tratamientos

Tetracciclinas Doxiciclina 100 mg J01A 1 Penicilinas Amoxicilina 1000 mg J01C1A 4

Amoxicilina 750 mg J01C1A 2 Amoxicilina 500 mg J01C1A 33 Amoxicilina 500- Clavulánico 125 J01C4A 37 Amoxicilina 875- Clavulánico 125 J01C4A 7 Cloxacilina 500 mg J01C5A 4 Ampicilina 500- Citiolona 200 R05C1A 1 Amoxicilina 500- Bromexina 8 R05C1A 11

Cefalosporinas Cefaclor 750 mg J01D 2 Cefproxilo 500 mg J01D 1 Cefixima 400 mg J01D 5 Cefonicida 1000 mg J01D 2 Cefpodoxima 100 mg J01D 1 Ceftibufeno 400 mg J01D 8 Cefuroxima 250 mg J01D 8 Cefuroxima 500 mg J01D 10

Macrólidos Acetilespiramicina 500 mg J01F 3 Azitromicina 250 mg J01F 3 Azitromicina 500 mg J01F 16 Claritromicina 250 mg J01F 6 Claritromicina 500 mg J01F 2 Eritromicina 500 mg J01F 5 Espiramicina 1,500.000 U.I. J01F 1 Midecamicina 900 mg J01F 3 Roxitromicina 150 mg J01F 6 Roxitromicina 300 mg J01F 3

Otras asociaciones

Espiramicina 750.000 U.I- Metronidazol 125

J01N4A 10

Sulfamidas Sulfametoxazol 400- Trimetoprim 80

J03A 1

Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 250 mg J03B 2 Ciprofloxacino 500 mg J03B 2 Ciprofloxacino 750 mg J03B 1 Ofloxacino 200 mg J03B 3 Trovafloxacino 200 mg J03B 3 Grepafloxacino 400 mg J03B 1

Ácido pipemídico 400 mg G04 5 Asociaciones de

antiinfecciosos urinarios

Fenazopiridina 50- Sulfametizol 125

G04 1

103

R

Tabla 12. Descripción de los antibióticos por familias

Control Intervención Total Significación

estadística

Penicilinas 28 (25,7%) 15 (14,3%) 43 (20,1%) No

significativo

Penicilinas +

ácido

clavulánico

19 (17,4%) 17 (16,2%) 36 (16,8%) No

significativo

Macrólidos 20 (18,3%) 28 (26,7%) 48 (22,4%) No

significativo

Sulfamidas 1 (0,9%) 0 1 (0,5%) No

significativo

Quinolonas 6 (5,5%) 6 (5,7%) 12 (5,6%) No

significativo

Antiinfecciosos

urinarios

4 (3,7%) 2 (1,9%) 6 (2,8%) No

significativo

Antibióticos +

expectorantes

5 (4,6%) 7 (6,7%) 12 (5,6%) No

significativo

Otros 6 (5,5%) 4 (3,8%) 10 (4,7%) No

significativo

105

R

Figura 9. Antibióticos prescritos agrupados en familias.

0

5

10

15

20

25

ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS

Penicilina Penicilina +Inh Beta

Cefalosporina Macrólido Quinolona Expectorante +antibiótico

Otros

% Prescripciones

n= 234

107

R

Tabla 13. Características del antibiótico prescrito.

Control Intervención Total Significación

estadística

Vía de

administración

Oral

108 (99,1%)

104 (99,0%)

212 (99,1%)

No

significativo

Parenteral

1 (0,9%)

1 (1,0%)

2 (0,9%)

No

significativo

Forma

farmacéutica

Comprimidos

57 (52,3%)

56 (53,3%)

113 (52,8%)

No

significativo

Cápsulas

28 (25,7%)

23 (21,9%)

51 (23,8%)

No

significativo

Sobres

22 (20,8%)

25 (23,8%)

47 (22,0%)

No

significativo

Inyectables

1 (0,9%)

1 (1,1%)

2 (0,9%)

No

significativo

Soluciones o

suspensiones

1 (0,9%)

0

1 (0,5%)

No

significativo

PVP(ptas) Media

2219,1

2299,3

2258,5

No

significativo

Coste diario (ptas) Media

356,4

427,5

391,3

No

significativo

109

Resultados

Tabla 14. Posología y duración del tratamiento.

Control Intervención Total Significación

estadística

Número de

tomas diarias

Media

(Desviación

estándar)

2,6 (1,1)

2,4 (1,1)

2,5 (1,1)

No

significativo

Días de

duración

Media (Desviación

estándar)

6,4 (2,6)

6,0 (2,5)

6,2 (2,5)

No

significativo

111

Resultados

Tabla 15. Influencia de la intervención farmacéutica sobre el

cumplimiento.

Control Intervención Total Significación

estadística

Cumplimiento 51 (46,8%) 64 (61,0%) 115 (53,7%)

Incumplimiento 58 (53,2%) 41 (39,0%) 99 (46,3%)

X2= 4,32

P= 0,038

Intervalo de confianza del 95% de la diferencia de proporciones entre el

grupo de intervención y el de control comprendido entre el 9,5% y el 18,9%.

Número necesario a tratar (NNT)= 7.

113

Resultados

Tabla 16. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento.

Seis Cuatro Tres Dos Una Significación

estadística

Cumplidores 5

(50,0%)

3 (75,0%) 44

(44,9%)

33

(54,1%)

30

(73,2%)

Incumplidore

s

5

(50,0%)

1 (25,0%) 54

(55,1%)

28

(45,9%)

11

(26,8%)

X2= 10,1

p= 0,04

Tabla 17. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento, agrupando

categorías.

Dos o menos

Tres o más

Significación

estadística

Cumplidores 63 (62,4%) 52 (46,0%)

Incumplidores 38 (37,6%) 61 (54,0%)

x2= 5,74

p= 0,02

115

Resultados

Tabla 18. Percepción de salud del paciente según cumpla o no el

tratamiento.

Curado Mejor Igual Peor

Cumplidores 50 (43,5%) 57 (49,5%) 7 (6,1%) 1 (0,9%)

Incumplidores 35 (35,4%) 41 (41,3%) 15 (15,2%) 8 (8,1%)

X2= 12,49;

p= 0,006

Tabla 19. Percepción de salud del paciente agrupada en dos categorías,

según cumplan o no el tratamiento.

Curado o mejor Igual o peor

Cumplidores 107 (93,0%) 8 (7,0%)

Incumplidores 76 (76.8%) 23 (23,2%)

Intervalo de confianza del 95% de diferencia de proporciones de mejoría de

la percepción de salud entre el grupo de cumplidores y el de no cumplidores

del 11,3% al 21,1%.

X2= 11,38;

p= 0,0007

117

Resultados

Tabla 20. Prueba de contraste que aporta el paciente para ratificar su

respuesta en la entrevista.

Cumplidores Incumplidores

Se va a la casa 2 (1,7%) 2 (2,0%)

Recuento de unidades 2 (1,7%) 76 (76,8%)

Vuelven sin caja 26 (22,6%) 9 (9,1%)

Vuelven con caja 20 (17,4%) 11 (11,1%)

Leen lote y caducidad 31 (27,1%) 0

Tiran la caja 28 (24,3%) 1 (1,0%)

Sin prueba 6 (5,2%) 0

Tabla 21. Percepción de salud de los pacientes que abandonan el

tratamiento.

Peor Igual Mejor Curado

Abandono 1 4 10 16

Posología

inadecuada

3 6 29 18

Reacción

adversa

3 2 2 0

Otra 4 1 0 0

119

DISCUSIÓN

Discusión

LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

Este estudio presenta una serie de limitaciones, algunas de

las cuales son inherentes a la perspectiva desde la que se ha

realizado, como es el caso de la farmacia comunitaria. En este

sentido, no entra a juzgar criterios de elección ni de utilización de

antibióticos, que se entiende son parte exclusiva de la práctica

médica22, a pesar de que existen guías publicadas que orientan a la

prescripción de antibióticos94. Tampoco se habla de curación de

los pacientes, sino de su percepción personal de la salud que

tienen, ya que el farmacéutico no es el profesional de la salud

capacitado para decidir si un paciente está curado o no.

El hecho que el estudio se haya realizado en una única

farmacia, de capital de provincia y perteneciente a un barrio de

bajo nivel cultural, limita también la extrapolación de resultados a

otras zonas de características demográficas distintas, como por

ejemplo zonas rurales, otros niveles de educación o incluso para

farmacias situadas en zonas comerciales. Tampoco se ha tenido en

cuenta la influencia que puede tener que el paciente se encuentre

en situación de empleo activo o no, como en el trabajo de

Cockburn y col.95 (1987), en el que indican como más

incumplidores a aquellos pacientes que no trabajan o presentan

alguna discapacidad.

El tamaño de muestra ha sido suficiente para poder

determinar los objetivos de la investigación, pero no ha sido tan

grande como para llegar a mayor número de conclusiones en

123

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

cuanto a los factores que influyen sobre el cumplimiento

antibiótico.

Otra limitación es no significar el número de medicamentos

que toma a la vez el paciente, ya que es más frecuente el

incumplimiento en pacientes con regímenes terapéuticos

complejos, tal como señala Snider96 (1998), o demuestran en su

trabajo Bergman y Wiholm97 (1981).

También se ha descrito como una limitación en este tipo de

estudios la falta de práctica clínica de los farmacéuticos

comunitarios y sus lagunas en habilidades de comunicación con

los pacientes98, por lo que una experiencia mayor en este tipo de

trabajos podría incrementar la influencia del farmacéutico.

La consecuencia más importante desde el punto de vista

sanitario del incumplimiento terapéutico en antibioterapia es el

agravamiento de las resistencias bacterianas, en las que influye

además la política de prescripción de antibióticos, la cual se aleja

de la misión del farmacéutico, tanto en este país como en el

ámbito comunitario, a diferencia de ciertos hospitales de Estados

Unidos en los que se le autoriza a iniciar o suspender

tratamientos99, por lo que este trabajo sí aporta uno de los

aspectos que más influyen al incumplimiento según Reiter

Consulting42 (1995), como es la mejora de información al paciente,

y en especial en tratamientos cortos, en los que según Haynes59

(1999) lo que más beneficia es el asesoramiento personal y las

instrucciones escritas.

Un último aspecto que no abarca la investigación es tener en

cuenta la edad del médico, ya que hay trabajos que ponen de

124

Discusión

manifiesto que este aspecto influye, a favor de los más jóvenes.

Así lo testimonian Torralba Guirao y col.100 (1999) en España o el

de Cockburn y col.95 (1987) en Australia. Esto no se pudo hacer al

no tener datos fiables de la edad de los médicos y al comprobar

que la impresión del paciente sobre esto era poco indicativa.

También puede considerarse como una limitación del

método utilizado el hecho de suponer que todo el medicamento

que no aparece cuando se hace la entrevista final ha sido

consumido por el paciente y manteniendo la pauta horaria

adecuada y no otra, que hubiera quedado salvado mediante la

utilización de los sofisticados MEMS®, como en otros trabajos52 y

de los que no se ha dispuesto. Esto puede ser de relevancia, ya

que estudios como el de Favre y col.101, que en un estudio

realizado en 1997 sobre la relación existente entre las instrucciones

del prescriptor a pacientes que iban a tomar antibióticos para

infecciones agudas y el cumplimiento obtuvieron, que si bien la

adherencia en cuanto a número de comprimidos tomados era del

99,6%, únicamente el 32,6% de la medicación había sido extraída

del envase en el período de una hora antes o después del

momento en el que debía tomarse ésta.

PACIENTES PARTICIPANTES

Los pacientes susceptibles de participar en la investigación

han sido 268, de los que lo completaron 214, lo que supone que un

79,85% de los pacientes posibles finalizaron el trabajo. Si se tiene

en cuenta que de los 44 sólo 18 no acceden a participar, se puede

125

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

decir que únicamente el 6,72% de los pacientes son los que

pueden considerarse no colaboradores.

De los restantes casos fallidos son 20 los que no se localizan

entre la primera y la segunda entrevista. Tomando como

referencia a estos 20 más los que completaron el trabajo, el equipo

investigador localizó al 91,45% de los pacientes, diferenciado

claramente del 51,60% que han encontrado Martínez Ibáñez y col.

(1999) en su trabajo, en el que utilizan la encuesta telefónica desde

un centro de salud102. La encuesta telefónica la utilizan también

Ramalle- Gomara y col.44 (1999) para determinar el cumplimiento

terapéutico en la antibioterapia infantil, y obtienen una tasa de no

respuesta del 36%, sensiblemente superior a la encontrada en este

trabajo. Esto demuestra la utilidad de la proximidad tanto física

como de conocimiento de los pacientes de la farmacia

comunitaria. Este dato es incluso más relevante, ya que en el

trabajo sólo se han dado por válidos los casos en los que la

persona se la localizaba al día siguiente o a lo sumo 24 horas más,

para respetar la máxima fiabilidad de las encuestas de salud103 104.

De esta forma, el teléfono es un método interesante y

aplicable para localizar a los pacientes para la farmacia

comunitaria, tal y como se ha usado en diferentes trabajos

farmacéuticos, aunque normalmente se ha hecho, no para medir

cumplimiento sino para fomentarlo, como en los trabajos de

Garnett y col.69 (1981), o el de Westfall y Narducci105 (1997), o

también para recordar instrucciones sobre los medicamentos,

como es el caso del de Crichton y col.106 (1978).

126

Discusión

Los pacientes incluidos en el estudio han tenido una edad

media de 53,01 años (tabla 7), oscilando la edad de 15 a 91 años.

Acudió cuidador responsable en vez del paciente a la farmacia en

un 53,3% de los casos, cuya edad media ha sido algo inferior pero

similar a la de los pacientes, 49,55 años, variando desde 16 a 86

años.

El sexo de los pacientes fue de hombre en un 53,7% de las

veces y mujer un 46,3%, lo que contrasta con el de los cuidadores,

mayoritariamente mujeres, 77,2% (tabla 7 y figura 1). Esto supone

que la tarea de acudir a la farmacia y la responsabilidad sobre los

medicamentos está asignada en las familias de esta zona más a la

mujer que al hombre.

La relación familiar de los cuidadores con los pacientes

suele ser, por este orden de marido/ mujer, hijos, o padres (figura

2).

Únicamente un 15% de los pacientes había tomado

previamente antibiótico y un 38,3% de los pacientes han sido los

que admitían tener fiebre cuando fueron al médico (figuras 4 y 5).

ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS

De los tratamientos antibióticos prescritos a los 214

pacientes incluidos en el estudio (tablas 11 y 12), en 99 estuvieron

presentes las penicilinas (46,26%), que sumadas a las 37

cefalosporinas (17,29%) hace que los tratamientos con

betalactámicos hayan sido el 63,55% de todos.

127

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Dentro de las penicilinas, amoxicilina sóla a diferentes dosis

pero fundamentalmente en la presentación de 500 mg y

amoxicilina- clavulánico copan la mayoría de los tratamientos, el

84% de los tratamientos con penicilinas sólas. Si se cuentan las

asociadas a expectorantes llegan al 95% los tratamientos con

penicilinas en los que está la amoxicilina, penicilina de amplio

espectro (tabla 11).

Referidos los datos a la totalidad de los antibióticos

prescritos, la amoxicilina como monofármaco está en el 18% de los

tratamientos, asociada a ácido clavulánico en el 20,57% y

asociados a expectorantes el 5,14% (tabla 11). Esto se diferencia

del trabajo de Juncosa y col., realizado en 1994 en la comarca de

Osona (Barcelona)107, en el que la amoxicilina estuvo sola en el

29% de las prescripciones, a clavulánico en un 13% y a principios

activos no antibióticos en un 9%. Parece que el descenso de uso de

la amoxicilina se desplaza mayoritariamente hacia su utilización

con inhibidor de betalactamasas y hacia otros antibióticos en

menor medida. Este mayor porcentaje de amoxicilina- clavulánico

puede deberse al incremento de las resistencias bacterianas.

Las cefalosporinas estuvieron en 37 tratamientos (17,29%)

Destaca el hecho que no son utilizadas las de primera generación

en ninguno de los tratamientos, lo cual no deja de ser de cierta

lógica ya que la mayoría se administran por vía parenteral y con

un intervalo de dosis reducido, con lo que se dificulta su uso en

infecciones adquiridas en la comunidad108, siendo 23, el 62% de

las prescritas, cefalosporinas de segunda generación, de las que 18

son mediante la utilización de cefuroxima, de respuesta clínica

128

Discusión

satisfactoria en pacientes con infección respiratoria como lo

detalla el trabajo de Santos y col.109 (1999), reseñado en la tabla

22), que realizaron un estudio en treinta pacientes con infecciones

del tracto respiratorio inferior a los que se les aplicaron

tratamientos con cefuroxima, obteniendo una respuesta clínica de

un 73,3% de pacientes curados y un 20% de mejoría.

Tabla 22. Respuesta clínica a tratamiento e intensidad de la infección

Respuesta clínica Infección moderada Infección severa

Curados n ( %) 20 (87,0) 2 (28,6)

Mejorados n (%) 3 (13,0) 3 (42,8)

Fracasos 0 (0) 2 (28,6)

Total 23 (100) 7 (100)

Santos y col.1 0 9 (1999).

Las 14 restantes de tercera generación, de los que 8 son con

ceftibufeno. Las de segunda y tercera generación suelen ser de

posología más cómoda para el paciente, cada doce o veinticuatro

horas, que las de primera generación, que suelen ser cada seis u

ocho horas.

Los macrólidos constituyeron la prescripción médica en 48

tratamientos (22,43%). También en este grupo se emplean los

antibióticos de más fácil administración para el paciente, en

especial la azitromicina, que con tres tomas, una cada veinticuatro

horas durante tres días, es el paradigma de la comodidad para el

paciente. Este antibiótico participó en el 40% de los tratamientos

con macrólidos, que si se suma al 42% de los macrólidos de dos

tomas diarias dejan en un 18% los que han utilizado los

antibióticos más clásicos del grupo como la eritromicina y otros.

129

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Concretamente, la eritromicina se utilizaba en un 8% de las

prescripciones en el estudio de Juncosa y col.107 (1995)y aquí

queda relegada al 2,34%.

Las fluoroquinolonas fueron elegidas por el prescriptor en

12 ocasiones (5,61%), de los que un tercio lo fueron medicamentos

que durante el año 1999 fueron luego retirados a pesar de otorgar

una mayor comodidad de administración, una toma diaria, como

son el trovafloxacino y el grepafloxacino. En este trabajo fueron

realizadas dos notificaciones al Sistema Nacional de

Farmacovigilancia, las cuales se debieron al trovafloxacino, una

por alteración gastro- intestinal y otra a nivel del sistema nervioso

periférico, reversibles con la finalización del tratamiento. Este

medicamento fue retirado en Europa de forma cautelar en el mes

de junio de 1999 al detectarse que podía ser la causa de algunos

casos de alteraciones hepatopancreáticas graves110. El uso de

trovafloxacino y grepafloxacino, como ejemplo de nuevas

quinolonas, se hizo en contra de las recomendaciones de algunos

grupos de expertos para los que parecía razonable evitar con estos

nuevos antimicrobianos el uso incorrecto y abuso que se ha hecho

con las fluoroquinolonas clásicas, lo que ha limitado su utilidad

por las resistencias generadas111. El ciprofloxacino se utiliza en

algo menos de la mitad de los tratamientos con fluoroquinolonas

(5 de 12), lo que concuerda con la línea de evolución de su

utilización progresivamente decreciente respecto a otras

quinolonas que apunta el estudio de García García y col.(1999)

sobre la evolución de la utilización de quinolonas desde 1988 a

1997 en el País Vasco112, si bien es únicamente ciprofloxacino el

130

Discusión

que aparece en ambos estudios por la escasa utilización de los

otros a lo largo del tiempo, y es el único junto a ofloxacino de los

aquí utilizados que permanece en el arsenal terapéutico en el año

2000.

Grupos terapéuticos como las sulfamidas o las tetraciclinas,

con un tratamiento cada uno, han quedado a un nivel de

utilización testimonial.

En general, se han utilizado mayoritariamente antibióticos

de amplio espectro, de última generación o con inhibidores

enzimáticos, lo que contrasta con la opinión de ciertos autores

como Alós6 (1994) o Gervás10 (1999), partidarios de un menor uso

de estos antibióticos por presentar un mayor potencial de generar

resistencias.

Mientras en el trabajo de Juncosa y col.107 (1994), salvo la

amoxicilina sola o asociada y la eritromicina no había ningún

antibiótico que superara su uso en un 3%, mientras que en este

estudio superan esta cifra además de las amoxicilinas, antibióticos

como las cefalosporinas ceftibufeno (3,74%), cefuroxima (8,41%),

macrólidos como azitromicina (8,88%), claritromicina (3,73%),

roxitromicina (4,21%) o la asociación de espiramicina y

metronidazol (4,67%), mientras que la eritromicina pasa a no

llegar ni a esa cifra (2,34%).

Estos datos también contrastan con el estudio de la

Sociedad Española de Quimioterapia sobre el uso de los

antibióticos en España (1994), en el que la utilización de

macrólidos (4,1%) y cefalosporinas (9,8%) era mucho menor que

131

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

en este trabajo y mayor el de las penicilinas, que superaban el 70%

(tabla 23).

Tabla 23. Comparación de los antibióticos utilizados con el estudio de la

S.E.Q. de 1994. GRUPO ANTIBIÓTICO S.E.Q. (*) 1994 (%) 1999 (%)

PENICILINAS AMPLIO

ESPECTRO

58,4 23,1

PENICILINAS CON

INHIBIDOR

11,7 20,6

CEFALOSPORINAS 9,8 17,3

MACRÓLIDOS 4,1 22,4

SUBTOTAL 84,0 83,4

(*) Sociedad Española de Quimioterapia1 8 (1994)

Así, se observa con el tiempo el desplazamiento de uso de

penicilinas a penicilinas con inhibidor, y a un incremento notable

de la utilización de cefalosporinas y macrólidos, además de

última generación.

También se observan diferencias significativas con los

criterios de prescripción expuestos por Baena Jiménez y col.113

(1990) y utilizados en Córdoba (tabla 24), comparando los de un

centro de salud y un ambulatorio, en lo referente especialmente al

centro de salud, ya que los criterios han resultado ser más

parecidos a los del ambulatorio, tal y como se puede observar en

la tabla adjunta:

132

Discusión

Tabla 24 . Estudio sobre resultados de la prescripción antibiótica en un

centro de salud y un ambulatorio. GRUPO TERAPÉUTICO CENTRO DE SALUD

(%)

AMBULATORIO (%)

TETRACICLINAS 1,9 8,3

PENICILINAS 80,6 38,7

CEFALOSPORINAS 1,3 15,0

SULFAMIDAS 1,2 7,0

MACRÓLIDOS 11,3 20,3

AMINOGLUCÓSIDOS 3,7 10,7

Baena y col.1 1 3 (1990)

Las formas farmacéuticas de administración oral coparon el

99,1% de los tratamientos, siendo la vía parenteral, tan clásica en

la antibioterapia en épocas pasadas, la utilizada en un 0,9% de los

casos. Este porcentaje es muy similar al obtenido por Juncosa y

col.107 (1994), que fue del 96,5%.

Las cápsulas se usaron en un 23,8% de los casos, los

comprimidos en el 52,8% y los sobres el 22,0%.

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN

En este trabajo, los médicos prescriptores fueron en su

mayoría médicos de atención primaria (tabla 9, figuras 6 y7), sin

hacerse distinción entre de medicina general o médico de familia,

con un 83,6% de las prescripciones, mientras que en las otras

especialidades únicamente tuvieron algo de relevancia los

133

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

odontólogos con el 6,1%. Los otorrinolaringólogos prescribieron

nada más que el 1,4% de las recetas, y otros médicos especialistas,

excepto odontólogos, aparecen de modo testimonial, lo que indica

que la infección que mayoritariamente decían tener los pacientes,

principalmente respiratorias con el 70,6% de los casos), es tratada

por el médico general o el de familia, a diferencia de las

odontológicas (11,2%) , que suelen ser tratadas por especialista.

Las urinarias (8,9% de las infecciones) tampoco son tratadas por

especialista. Así, el médico general o de familia trata el 83,76% de

los casos de infecciones en este trabajo de ámbito de atención

primaria o comunitaria.

El médico prescriptor ha sido el médico habitual al que

acude el paciente en un 64,0% de las ocasiones.

Los tratamientos prescritos tuvieron una duración media de

6,19 días, con un mínimo de tres días y un máximo de doce,

pautados en una media de 2,49 dosis diarias, que oscilaron de una

a seis tomas. El número total de dosis prescritas para completar

un tratamiento fue de 14,95.

Los pacientes declararon estar informados de la pauta

posológica diaria por el médico en el 91,6% de los casos, mientras

que la duración del tratamiento, algo esencial para el

cumplimiento terapéutico, ya que juega un papel decisivo en la

erradicación final de los microorganismos que producen la

infección18, descendió la información sobre ésta por parte del

médico, siempre según el paciente, al 69,2% (figura 8).

134

Discusión

El precio medio de los tratamientos prescritos ha sido de

2.258,46 pesetas, financiados mayoritariamente por la Seguridad

Social, en un 88% de los casos.

ENCUESTA FINAL

Debido a que la medida de cumplimiento se realiza por

entrevista telefónica, el equipo de la farmacia pide una prueba

que corrobore el cumplimiento según la forma descrita en la

metodología. Se da por válido que el paciente admita que no lo ha

tomado todo, pero tanto a cumplidores como a no cumplidores se

les ofrecen las mismas posibilidades de corroboración de la

situación, esto es, como se reseñó en la metodología:

- Ir a la casa.

- Recuento telefónico de unidades.

- Volver a la farmacia con la caja de antibiótico.

- Volver sin la caja.

- Leer el lote y caducidad de la caja y volver a corroborar

que no hay nada dentro.

- Casos en los que han tirado la caja.

- Casos sin prueba.

Los pacientes que no han cumplido el tratamiento

mayoritariamente han efectuado el recuento de las unidades que

les faltaban por tomar, en un 76,8% de los casos, y los demás que

no han cumplido sobre todo vuelven a la farmacia, bien con la

caja (9,1%) o sin ella (11,1%) a comunicar que no han cumplido el

135

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

tratamiento (tabla 20). Esto tiene un valor enorme sobre la

confianza en el equipo de la farmacia, pero sobre todo en que no

han sabido el objetivo último de la investigación, cual es conocer

su grado de cumplimiento terapéutico.

Los pacientes que decían cumplir el tratamiento

diversificaron más las pruebas. No existió más prueba que su

palabra en un 5,2% de los casos. Dicen haber tirado la caja el

24,3% de los encuestados, lo cual puede ser lógico si se piensa que

se ha finalizado totalmente un medicamento y nadie les había

dicho que la conservaran. Leen lote y caducidad un 27,0% de los

pacientes y vuelven a la farmacia, con o sin la caja un 40%.

Otro aspecto interesante es que pocos pacientes vuelven al

médico, tanto si cumplen el tratamiento como si no lo hacen.

Mientras sólo el 26,3% de los no cumplidores volvían al médico,

en el caso de los que sí lo hacían es el 36,5% los que acuden otra

vez a la consulta. Es por ello que se hace muy importante que

exista un profesional que compruebe la efectividad de la

farmacoterapia prescrita, ya que los pacientes acuden a la

consulta si se sienten enfermos, pero nadie comprueba si han

curado y pocos vuelven tras un tratamiento. Este aspecto hace

fundamental y demuestra la necesidad de la Atención

Farmacéutica, o compromiso de los farmacéuticos y los pacientes

para evaluar los resultados de los tratamientos farmacológicos114.

136

Discusión

INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN SOBRE EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

El cumplimiento encontrado en el grupo control ha sido del

46,8%, mientras que en el grupo de intervención ha alcanzado el

61,0%, con lo que la diferencia entre ambos grupos ha sido del

14,2%, estadísticamente significativa (p= 0,038), intervalo de

confianza del 95% (18,9-9,5), tal y como se describe en la tabla 15,

lo que supone un incremento del 30,34% respecto al cumplimiento

del grupo control. Esto coincide con las tesis de Haynes y col.59

(1999), que estiman como factores muy influyentes en la mejora

del cumplimiento terapéutico para tratamientos cortos, el

asesoramiento al paciente y la información escrita, lo que

concuerda con las estimaciones de Morris y Halpering115 (1979),

sobre la importancia de reforzar la toma de los medicamentos

mediante este tipo de hojas informativas, que aparecen en los

anexos I al IV.

La diferencia del 14,2% de cumplimiento entre los que no

han recibido información escrita sobre su tratamiento y los que sí,

contrasta con la que obtuvieron Cabezas y col.116 (1989),que

diseñaron una receta personalizada como herramienta de mejora

del cumplimiento, obteniendo un incremento, estadísticamente no

significativo del 4,6% referido por el paciente y del 7,5% en

recuento de comprimidos.

Asimismo, puede catalogarse de gran importancia el

resultado obtenido de número de casos necesarios a tratar, que ha

137

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

sido de 7, o sea que es necesario que se den siete casos para

obtener uno positivo, lo que demuestra la gran relevancia clínica

que ha tenido la intervención farmacéutica.

El cumplimiento terapéutico encontrado puede catalogarse

de bajo a pesar de utilizarse como método de evaluación uno

indirecto, que tiende a sobreestimarlo39.

En el trabajo de Cabezas y col.116 el cumplimiento

encontrado varió entre los grupos intervención y control, si era

por comunicación del paciente, entre un 74,7% y un 70,1%, y si se

medía por recuento, entre un 61,7% y un 54,2%, cifras de

cumplimiento todas por encima de los niveles encontrados en el

presente trabajo.

En el estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia18

(1994), la encuesta de cumplimiento alcanzó un 42%, lo que se

aproxima en gran medida al 46,8% del obtenido aquí, trabajando

el farmacéutico como habitualmente lo hace, dando

asesoramiento oral. En relación a este estudio, la variación

pudiera deberse a la diferencia de utilización de antibióticos, ya

que en el actual, como se reseñó en la discusión anteriormente, ha

habido un incremento de uso de antiinfecciosos más modernos

que facilitan el cumplimiento y lo mejoran hasta el 75%, como

señalan Álvarez Gutiérrez y col.117 (1999) en su estudio

comparativo entre azitromicina y cefuroxima en las

exacerbaciones de pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica.

En el trabajo de Ramalle- Gomara y col. (1999) tratando de

evaluar el cumplimiento del tratamiento antibiótico infantil44

138

Discusión

mediante entrevista telefónica a los padres diez días después de

prescrito el tratamiento, se detectó un cumplimiento del 55,7%.

No obstante, también el cumplimiento encontrado es

inferior al detectado en otros trabajos, como en el de Al-

Shammari y col. (1995) en centros de atención primaria de Riyadh

(Arabia Saudí)118, que fue del 67,8% utilizando cuestionario y

haciendo que los pacientes volvieran con las cajas de

medicamentos en la siguiente visita. También encontraron que

tres cuartas partes de los pacientes que incumplieron el

tratamiento antibiótico lo hicieron por causas que pudieran

haberse minimizado o incluso eliminado con una comunicación

más efectiva con los pacientes. Esto corrobora las tesis de ciertos

autores como Ball119 (1999), que creen que no sólo hay que tener

en cuenta características de los medicamentos a la hora de

elaborar unos patrones que mejoren el cumplimiento, sino que

hay que considerar aspectos como la información al paciente o, en

el caso que describe Ball de la actitud de un enfermo de SIDA

hacia su medicación, sobre la convergencia de los objetivos del

paciente y su disposición a conseguirlos.

También es inferior al que encontraron Garnett y col.69

(1981), con 76,6% para el grupo control.

La medida de cumplimiento también puede considerarse

baja si se tiene en cuenta que desde la farmacia sólo puede

detectarse el incumplimiento de pacientes que han decidido

retirar la medicación de la farmacia, no pudiéndose recoger los

datos referidos al incumplimiento primario, que diversos estudios

constatan como muy relevante.

139

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

Así, Reiter Consulting42 (1995), estima que el 14% de los

pacientes españoles no van a la farmacia a que le sean

dispensados los medicamentos prescritos por su médico.

Mateos Campos y Camacho Álvarez120 (1996) lo estudiaron

en Siruela (Badajoz) y lo situaron en un 2,7% de todas las

prescripciones, de las que el 22,4% eran antibióticos orales.

Ito y col. (1993), en su ensayo sobre incumplimiento con

antibióticos en madres lactantes121, encontraron que los de los 125

pacientes a los que siguieron su tratamiento antibiótico, el 15% de

ellas ni tan siquiera iniciaron el tratamiento, a pesar de que fueron

personalmente informadas sobre los beneficios y seguridad de la

antibioterapia en sus casos.

Beardon y col.122 (1993) fijaron en un 14,5% los pacientes que

no retiran sus prescripciones, mientras que Rashid123 (1982)

encontró hasta un 20% de incumplimiento primario.

Si se extrapolasen estos datos a los obtenidos en este trabajo,

el cumplimiento terapéutico descendería a cifras que oscilarían

entre el 26,8 y el 44,1% en el grupo control y entre el 41 y el 58,3%

en el grupo de intervención, lo cual indica que la medición del

cumplimiento terapéutico desde la farmacia comunitaria

utilizando un cuestionario estructurado no tiene por qué dar

lugar a cifras de elevado cumplimiento.

Valores de cumplimiento tan bajos como los obtenidos

hacen pensar la gravedad de este problema, sobre todo teniendo

en cuenta sus consecuencias sanitarias tanto para el paciente que

incumple, como para el desarrollo de resistencias en la

140

Discusión

comunidad, lo cual da más relevancia aún a la aportación de la

intervención desde la farmacia comunitaria.

El incremento del cumplimiento terapéutico del 14,2% está

en la línea del trabajo de Atkin y col.124 (1998), que fue del 15,9%, e

inferior al que obtuvieron Matsumoto y col.125 (1998), 37,9%,

trabajando con pacientes que utilizaban inhaladores con

beclometasona. Este incremento de cumplimiento terapéutico

también es inferior al conseguido por Michael y col. (1992) en una

investigación de monitorización de profilaxis antibiótica en

Ginecología126, en el que con la cooperación médico- farmacéutico

se consiguió que el cumplimiento terapéutico subiera desde el

45% hasta el 78%.

Para comprobar si cumplir el tratamiento es beneficioso

para tener el paciente una mejor percepción de su salud, se

comparó dicha percepción frente a cumplidores y a no

cumplidores, siendo la percepción de la salud de los que

cumplieron el tratamiento mejor que la de los que no lo hicieron,

como se muestra en las tablas 18 y 19. Así, el 58% de los que se

sentían curados habían cumplido el tratamiento, y el 58,2% de los

que habían mejorado, frente a que el 68,2% de los que declararon

sentirse igual o el 88,9% de los que decían que estaban peor, no

habían cumplido el tratamiento, diferencia estadísticamente

significativa (p= 0,006), con lo que cumplir el tratamiento es

beneficioso para sentirse más saludable.

Si se agrupan aquellos pacientes que se sienten curados o

mejor por una parte, y por otra los que se sienten igual o peor

(tabla 19), la diferencia de mejor percepción de salud es un 16,2%

141

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

superior a la de los incumplidores, o sea, de los 183 pacientes que

dijeron sentirse mejor o curados, 107 habían cumplido el

tratamiento (p= 0,0007), intervalo de confianza del 95% (21,1-11,3).

El tipo de incumplimiento mayoritario es el de llevar una

posología inadecuada respecto de la aconsejada, si bien esto es

más patente en el grupo control que en el de intervención, ya que

en aquél representa el 60,3% de los incumplimientos y en éste el

47,5%.

El abandono es superior en el grupo de intervención, con un

42,5% de los casos, mientras que en el grupo control se abandona

en un 24,1% de las veces.

Las reacciones adversas sólo son causa del 8,6% de los

incumplimientos en el grupo control y, muy parecido, el 7,5% de

los del de intervención.

El 51,6% de los que abandonaron el tratamiento lo hicieron

por sentirse curados y el 32,3% por sentirse mejor.(tabla 21) Los

que han seguido una posología inadecuada incumplieron

mayoritariamente al sentirse mejor (53,7%) o curados (33,3%), con

lo que parece importante causa de incumplimiento el que el

paciente esté informado de la diferencia existente entre la

curación clínica y la bacteriológica, ya que constituyen el 78,5% de

los casos de incumplidores los que se sentían mejor o curados, y,

bien abandonaban o bien incumplían la posología, por lo que este

trabajo coincide con las tesis de Al- Shammari118, de que las tres

cuartas partes de los casos de incumplimiento se pueden

solucionar o mejorar con una adecuada interacción del profesional

de la salud con el paciente.

142

Discusión

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

El empleo de los antibióticos ha sido evaluado en el ámbito

hospitalario127, así como en general tanto en este medio como en

atención primaria128. Es evidente que la calidad del cumplimiento

terapéutico tiene consecuencias farmacoeconómicas además de las

que potencialmente se refieren a las potenciales consecuencias

clínicas129, cuya valoración dependerá del sistema de atención de

salud que disfrute un país, si bien se estima que hay mucho que

aprender e investigar sobre cómo pueden afectar los ratios de

cumplimiento a los objetivos terapéuticos.

En 1995 el gasto por infecciosos en toda España, valorado

según la facturación de recetas de la Seguridad Social por parte de

las oficinas de farmacia, fue de casi 100.000 millones de pesetas130.

Si se acepta el 46,8% de cumplimiento de la terapia, quiere decir

que podrían mal emplearse 53.200 millones de pesetas por causa

del incumplimiento. Una intervención farmacéutica lograría

recuperar 14.200 millones, un 26,7% de lo inadecuadamente

utilizado. Si se tiene en cuenta que existen aproximadamente

18.000 farmacias en el territorio español, este ahorro podría ser

anualmente de casi 790.000 pesetas por cada una de ellas.

Si esta intervención se extrapola por igual a toda la

farmacoterapia de atención primaria y se asume la cifra dada por

Reiter Consulting42 sobre los 320.000 millones anuales que se

143

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

gastaron a consecuencia del incumplimiento en España en 1994,

45.440 millones de pesetas son las que se podrían ahorrar del

gasto sanitario no farmacéutico que los profesionales podrían

recuperar en España, lo que supondrían 2,52 millones de pesetas

de ahorro en cumplimiento por farmacia. Si además existe la

conciencia profesional de que tres cuartas partes del

incumplimiento se debe a una escasa información del paciente por

una insuficiente interaccción con el profesional, podría decirse

que se podrían recuperar 240.000 de los 320.000 millones de

incumplimiento en general o 39.900 millones del gasto

farmacéutico en antibióticos. Aún admitiendo las tesis de

Urquhart131 (1996) de que según los medicamentos hay límites

más amplios o más estrechos para evaluar el impacto económico

del incumplimiento, estos números no dejan de ser interesantes,

sobre todo por lo que puede aportar un profesional como el

farmacéutico comunitario, que al menos en España ha sido poco

tenido en cuenta en estudios de este tipo. Esto permitiría además

que la elección del antibiótico por parte del prescriptor tuviera

que tener menos en cuenta la comodidad de la posología o la

duración y más la de una coherente política de antibióticos, tal y

como señala Gervas10 (1999).

Otro dato cuya evaluación escapa a este trabajo, si bien se

bosqueja por lo reseñado anteriormente, pero que debe ser muy

tenido en cuenta ya que puede influir muy directamente, es que el

incumplimiento terapéutico es una causa muy importante de

ingreso hospitalario, con lo cual los gastos en salud provocados

por este problema escapan al mero costo de los medicamentos no

144

Discusión

tomados por el paciente. Así, Bergman y Wiholm132 (1981) señalan

en un estudio acerca de la evaluación de la medicación y su

repercusión en los ingresos hospitalarios que el 16% de los

mismos correspondían a problemas relacionados con la

administración de fármacos, estando prácticamente el 7%

asociado a problemas de incumplimiento. Al- Shammari (1995),

por su parte, estima que el 10% de los ingresos hospitalarios son

debidos a problemas de incumplimiento118, con lo que los gastos

producidos por el incumplimiento se dispararían, ya que no sólo

afectan al ámbito de la atención primaria, sino que también al

medio hospitalario, cuyos costes son mucho más elevados.

Ya que las consecuencias sanitarias y económicas del

incumplimiento son tan importantes, se hace necesario avanzar en

la información al paciente así como en el aprovechamiento

profesional del farmacéutico, último profesional de la salud que

establece una relación con el enfermo45 antes de que éste comience

el tratamiento. En este sentido, cabría la posibilidad de dar

sentido al volante de instrucciones al paciente diseñado en las

recetas médicas de la Seguridad Social133, tan infrautilizado en la

actualidad y que un nuevo concepto podría optimizar su uso,

incrementando la parte que corresponde a las instrucciones del

farmacéutico dada la relevancia de su influencia, y respetando la

inherente al médico cual es la prescripción, pauta posológica y

duración del tratamiento.

El número de tomas diarias del medicamento ha sido otro

de los aspectos que han influido de forma significativa (

p=0,0007), intervalo de confianza del 95%, (21,4-11,4), siendo las

145

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

pautas en las que se ha obtenido mayor diferencia de

cumplimiento en las de una y dos dosis diarias, (tablas 16 y 17),

pero sin embargo no se ha encontrado relación significativa en

cuanto a la duración del tratamiento.

Lo encontrado respecto del número de tomas diarias

coincide con las conclusiones de Eisen y col.134 (1990), que estiman

que el cumplimiento desciende conforme aumentan el número de

dosis diarias que hay que tomar de un medicamento, conclusión a

la que también llegan Roe y col.135 (1999) en su trabajo sobre la

influencia de la dosis diaria sobre el cumplimiento en pacientes

con fallo cardíaco y que toman IECA, tomando como referencia la

sucesión de dispensaciones de los medicamentos a los pacientes.

En este sentido también existe similitud en cuanto a conclusiones

con el estudio de Ramalle- Gomara y col.44 (1999), que encontraron

asociación entre el número de dosis y el cumplimiento, ya que

obtuvieron mejores cifras entre los niños que tomaban pautas

posológicas de dos veces al día que los de tres, no hallando

relación tampoco respecto a la duración del tratamiento.

También Pullar y col.51 (1988) llegan a la conclusión de que

los pacientes cumplen mejor los tratamientos si la medicación se

toma una o dos veces al día, entre las que no encuentran

diferencias sustanciales, y tres o más dosis diarias, en el trabajo

anteriormente reseñado en el que utilizaron el fenobarbital a bajas

dosis como indicador directo de cumplimiento que luego era

determinado en sangre venosa.

Garrett136 (1996) estima también que no existen salvo casos

muy concretos, diferencias significativas entre las pautas de una o

146

Discusión

de dos veces al día de los tratamientos y que el éxito de cualquier

recomendación terapéutica puede incrementarse con una

adecuada comunicación farmacéutico- paciente, ya que estima

que el cumplimiento mejora si al paciente se le educa y se le

motiva, conclusión a la que también llega Cramer137 (1995), para el

que trabajar con pacientes mejora el cumplimiento y aporta

dividendos sanitarios y económicos.

Finalmente, este trabajo demuestra, tal y como señala

Prados Castillejo138 (1992), que la información escrita al paciente

mejora su conocimiento y favorece el cumplimiento terapéutico, y

que el asesoramiento por parte del farmacéutico al paciente, no

sólo es como concluyen Lewis y col.139 (1997) una importante

obligación para los farmacéuticos y un deber para evitar los

riesgos de la farmacoterapia, sino que es efectiva para favorecer el

cumplimiento.

Las resistencias bacterianas representan, como señala

Gervas10 (1999), un problema de salud pública y no un problema

médico, ya que afectan tanto al que toma antibiótico como al que

no lo hace, lo cual puede verse agravado con la globalización del

mundo, el trabajo y las comunicaciones140, si bien en España ya la

situación no es ni mucho menos optimista, ya que está

considerada en los foros internacionales como el paradigma del

mal uso de los antibióticos18, con unas resistencias bacterianas

importantes y en crecimiento141 y que son fuente de trabajos de

investigación, tanto de revisión142 como originales143.

Se hace necesario que, como que el farmacéutico asuma la

responsabilidad de las necesidades de los pacientes en relación

147

Manuel Machuca González Tesis Doctoral

con los medicamentos, como señalan Cipolle, Strand y Morley144

(1998) y que se implique y acepte su nuevo papel ante la sociedad.

148

CONCLUSIONES

Conclusiones

CONCLUSIÓN PRIMERA

La información escrita del farmacéutico como intervención

mejora el cumplimiento de los pacientes en tratamiento

antibiótico.

CONCLUSIÓN SEGUNDA

Los pacientes que cumplen el tratamiento antibiótico tienen

mejor percepción de su salud que los que no lo hacen.

CONCLUSIÓN TERCERA

La intervención del farmacéutico y la pauta diaria de

dosificación son las únicas variables encontradas con influencia

sobre el cumplimiento terapéutico.

151

ANEXOS

Anexo I

Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: m.machuca.000@recol.es SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR:

PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA:

Limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento. No tome bebidas frías y evite las corrientes de aire. Puede interferir en el resultado y la efectividad del tratamiento. Vuelva al médico si no se encuentra totalmente bien cuando termine. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado

únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico.

Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas.

Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona.

Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve

para otra persona o para la misma en otro momento.

Anexo II

Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: m.machuca.000@recol.es

SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR:

PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el

consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Recuerde que una buena higiene dental es fundamental para su salud, pues puede ser el lugar de entrada de infecciones más graves. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.

OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado

únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico.

Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas.

Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona.

Fdo:

Farmacéutico

Esta medicación es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento.

Anexo III

Anexo III

Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: m.machuca.000@recol.es

SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR:

PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el

consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Procure no tocarse en el oído. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.

OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado

únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico.

Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas.

Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona.

Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha

indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento.

Anexo IV

Anexo IV

Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: m.machuca.000@recol.es

SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR:

PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el

consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Beba mucha agua. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.

OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado

únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico.

Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas.

Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona.

Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve

para otra persona o para la misma en otro momento.

Anexo V

Anexo V

Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: m.machuca.000@recol.es

SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR:

PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el

consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. No dude en pedirnos la información que crea necesaria.

OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado

únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico.

Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas.

Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona.

Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve

para otra persona o para la misma en otro momento.

Anexo VI

Anexo VI

FECHA: Nº. DATOS DEL PACIENTE: NOMBRE: TFNO: FECHA DE NACIMIENTO: AÑOS: SEXO (V/M): FIEBRE (S/N): TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ANTERIOR: DATOS DE LA INFECCIÓN: RESPIRATORIA: PIEL: GENITAL: DENTAL: ORINA: OIDO: OTRA (ESPECIFICAR): DATOS DEL PRESCRIPTOR: NOMBRE: ESPECIALIDAD:

MÉDICO HABITUAL (S/N): SEXO: TIPO DE RECETA: INFORMACIÓN POSOLOGÍA:S/N

DURACIÓN: S/N; DATOS DEL MEDICAMENTO: PVP: ESPECIALIDAD: LOTE: DOSIS DIARIA: CAD: DURACIÓN: Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS: DATOS DE INTERVENCIÓN: SI/NO: DATOS DEL CUIDADOR: EDAD: SEXO: RELACIÓN: TFNO. DE CONTACTO: HORA PREFERENTE DE LLAMADA:

Anexo VI

DATOS DE RESULTADO: ¿HA TOMADO TODO EL ANTIBIÓTICO PRESCRITO? SI VUELVE AL MÉDICO SI NO

1. SE SIENTE CURADO 2. SE SIENTE MEJOR PERO NO CURADO 3. NO SE SIENTE MEJOR 4. HA EMPEORADO

NO VUELVE AL MÉDICO SI NO

1. SE SIENTE CURADO 2. SE SIENTE MEJOR AUNQUE BIEN DEL TODO NO 3. NO HA MEJORADO 4. HA EMPEORADO 5. HA SUFRIDO UN EFECTO SECUNADARIO O REACCIÓN ADVERSA

(ESPECIFICAR).

5.1. PIEL 5.2. GASTRO- INTESTINAL 5.3. RESPIRATORIA 5.4. ALÉRGICA 5.5. OTRA

Anexo VII

1. DATOS DEL PACIENTE: 1.1. EDAD: 1.2. SEXO: 1.2.0. VARON

1.2.1. MUJER

1.3. FIEBRE 1.3.0. NO 1.3.1. SI 1.4.ANTIBIÓTICO ANTERIOR

0. NO 1. TETRACICLINA 2. PENICILINA 3. PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA 4. CEFALOSPORINA 5. MACRÓLIDOS 6. SULFAMIDAS 7. QUINOLONAS 8. AMINOGLUCÓSIDO 9. ANTIINFECCIOSOS URINARIOS 10. EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS 11. OTROS

2. DATOS DE LA INFECCIÓN

2.1. RESPIRATORIA 2.2. ÓTICA 2.3. GASTRO- INTESTINAL 2.4. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO 2.5. ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL 2.6. ODONTOLÓGICA 2.7. PIEL 2.8. OTRA

3. DATOS DEL PRESCRIPTOR

3.1. ESPECIALIDAD 1. GENERAL 2. ORL 3. URÓLOGO 4. OTRA

3.2. MÉDICO HABITUAL

0. NO 1. SI

3.3. FINANCIACIÓN

1.SAS 2. SEGUROS LIBRES 3. CONSULTA PRIVADA

3.4. SEXO 0. VARÓN

1. MUJER

Anexo VII

4. DATOS DEL MEDICAMENTO

1. TETRACICLINA 2. PENICILINA 3. PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA 4. CEFALOSPORINA 5. MACRÓLIDO 6. SULFAMIDA 7. QUINOLONA 8. AMINOGLUCÓSIDO 9. ANTIINFECCIOSO URINARIO 10. EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS 11. OTROS

4. INFORMACIÓN POSOLOGÍA

0. NO 1. SI

5. INFORMACIÓN DURACIÓN

0. NO 1. SI

4. DÍAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS POR EL MÉDICO: Nº DE DÍAS 5. DÍAS DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Nº DÍAS 6. Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS 7. VÍA DE ADMINISTRACIÓN

1. ORAL 2.PARENTERAL

3.OTRA 8. FORMA FARMACÉUTICA

1. CAPSULAS 2. SOBRES 3. COMPRIMIDOS 4. TABLETAS 5. SOLUCIONES Y SUSPENSIONES 6. INYECTABLES 7. OTRA 9. CUIDADOR

0. NO 1. SI

10. EDAD DEL CUIDADOR: 11. SEXO “ “ : 0. VARÓN 1. MUJER 12. RELACIÓN CUIDADOR- PACIENTE

0. EL MISMO 1. PADRE/ MADRE 2. HIJO 3. HERMANO 4. NIETO 5. ABUELO 6. YERNO/ NUERA 7. PRIMO 8. SOBRINO 9. TIO 10. VECINO 11. AMIGO 12. ESPOSO/A 13. OTRA 13. INTERVENCIÓN

0. NO 1. SI

Anexo VII

14. VUELVE AL MÉDICO

0. NO 1. SI

15. CUMPLIMIENTO

0. NO 1. SI

16. PERCEPCIÓN DE SALUD POR EL PACIENTE

0. PEOR 1. IGUAL 2. MEJOR 3. CURADO

17. TIPO DE INCUMPLIMIENTO

0. ABANDONO 1. POSOLOGÍA INADECUADA 2. REACCIÓN ADVERSA/ EFECTO SECUNDARIO 3. OTRA

18. PRUEBA DE CONFIRMACIÓN

0. SIN PRUEBA 1. TIRÓ LA CAJA 2. LOTE Y CADUCIDAD 3. VUELVE A LA FARMACIA SIN CAJA 4. VUELVE A LA FARMACIA CON CAJA 5. RECUENTO DE UNIDADES POR TELÉFONO 6. VAMOS A LA CASA

UNIDADES DIARIAS DE ANTIBIÓTICO A TOMAR: PVP DEL TRATAMIENTO: PVP DIARIO DEL TRATAMIENTO: PVP NO UTILIZADO:

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

1 58 Varón No No Sí Sí Curado No Vuelve con la caja

2 54 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí Tiró la caja

3 20 Mujer No Sí No Sí Curado Sí Sin prueba

4 80 Mujer Sí No Sí Sí Curado No Tiró la caja

5 73 Mujer No No Sí No Posológico Igual No Recuento de unidades.

6 53 Varón Sí No Sí No Reacción adversa Mejor No Vuelve con la caja

7 17 Mujer Sí No No Sí Mejor No Vuelve con la caja

8 49 Varón No No No Sí Curado Sí Lee lote y caducidad

9 77 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad

10 58 Varón Sí No No No Reacción adversa Igual Sí Vuelve con la caja

11 26 Varón Sí No No Sí Mejor Sí Sin prueba

12 63 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Tiró la caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimientoPercepción de

saludVuelve al médico Prueba

13 60 Mujer Sí No No Sí Mejor No Lee lote y caducidad

14 72 Varón No No No No Posológico Mejor Sí Recuento de unidades

15 74 Varón No No No Sí Mejor Sí Recuento de unidades

16 59 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja

17 64 Mujer No No No Sí Curado No Tiró la caja

18 74 Varón No No Sí Sí Curado Sí Vuelve con caja

19 20 Mujer No Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja

20 52 Mujer No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

21 50 Mujer No No No No Abandono Curado Sí Recuento de unidades

22 67 Mujer Sí No No No Abandono Peor Sí Recuento de unidades

23 50 Mujer No No No No Reacción adversa Igual Sí Recuento de unidades

24 25 Mujer No No No Sí Curado Sí Lee lote y caducidad

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción de

salud Vuelve al médico Prueba

25 77 Mujer No No Sí No Abandono Peor Sí Recuento de unidades

26 69 Mujer Sí No No No Abandono Igual No Recuento de unidades

27 54 Varón No No No No Abandono Igual No Recuento de unidades

28 55 Mujer No No No Sí Igual Sí Tiró la caja

29 65 Mujer Sí No No No Posológico Curado No Recuento de unidades

30 45 Mujer Sí No No Sí Mejor No Vuelve con caja

31 23 Mujer No Sí No No Abandono Mejor No Recuento de unidades

32 72 Varón Sí No No Sí Mejor No Vuelve con caja 33 21 Mujer No No Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad 34 19 Varón No No Sí Sí Curado No Tiró la caja

35 76 Varón No No Sí No Ingreso hospitalario Peor Sí Recuento de

unidades 36 81 Mujer Sí No Sí No Abandono Curado No Vuelve sin caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior

Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento

Percepción de salud

Vuelve al médico

Prueba

37 67 Varón No Sí No Sí Mejor Sí Vuelve con caja 38 56 Varón No No No Sí Igual Sí Vuelve sin caja 39 71 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de

unidades 40 35 Varón Sí No No No Abandono Curado No Recuento de

unidades 41 15 Varón Sí No Sí No Abandono Curado No Recuento de

unidades 42 20 Mujer Sí No No Sí Curado No Vuelve sin caja 43 38 Mujer No No No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 44 90 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No Recuento de

unidades 45 78 Varón Sí No Sí Sí Curado Sí Tiró la caja 46 32 Mujer Sí Sí No No Posológico Mejor No Recuento de

unidades 47 79 Varón No No No Sí Curado No Lee lote y caducidad 48 38 Mujer Sí No Sí Sí Curado No Vuelve sin caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimientoPercepción

de salud Vuelve al médico Prueba

49 74 Varón No No Sí Sí Mejor No Tiró la caja 50 59 Mujer Sí No Sí No Abandono Mejor Sí Vuelve con caja

51 65 Varón No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

52 30 Varón Sí Sí Sí Sí Curado No Sin prueba

53 22 Varón No Sí Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

54 22 Varón Sí No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

55 41 Varón No No Sí No Posológico Igual No Recuento de unidades

56 41 Varón No No Sí No Posológico Igual No Recuento de unidades

57 79 Varón Sí No Sí No Abandono Mejor No Recuento de unidades

58 64 Varón No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

59 65 Mujer Sí No No No Reacción adversa Igual Sí Recuento de

unidades 60 22 Varón Sí No No Sí Curado No Tiró la caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimientoPercepción

de salud Vuelve al médico Prueba

61 67 Varón No Sí No No Abandono Curado No Recuento de unidades

62 77 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Vuelve con caja

63 91 Mujer No No Sí No Abandono Igual No Recuento de unidades

64 68 Varón No No No Sí Curado No Tiró la caja

65 72 Mujer Sí No Sí No Abandono Mejor Sí Recuento de unidades

66 60 Varón Sí No Sí No Fallecimiento Peor Sí Vuelve con caja 67 39 Mujer No No Sí No Abandono Curado No Vuelve sin caja 68 71 Varón No Sí No Sí Curado Sí Vuelve sin caja 69 82 Mujer Sí No Sí Sí Peor Sí Vuelve sin caja 70 31 Mujer No No No Sí Curado No Lee lote y caducidad 71 38 Varón Sí No No Sí Igual No Tiró la caja 72 65 Mujer Sí Sí No Sí Curado No Lee lote y caducidad

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

73 42 Varón No No No No Abandono Mejor No Recuento de unidades

74 77 Mujer No Sí Sí Sí Curado Sí Vuelve con caja 75 66 Mujer Sí No No Sí Igual Sí Visita a la casa 76 51 Mujer No No No No Posológico Igual Sí Vuelve sin caja 77 52 Mujer No No No Sí Mejor Sí Visita a la casa

78 80 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Lee lote y caducidad

80 72 Mujer No No Sí Sí Curado No Lee lote y caducidad

81 32 Mujer No No No Sí Curado No Lee lote y caducidad

82 46 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Tiró la caja

83 69 Mujer No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

84 39 Varón No No No Sí Curado Sí Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

85 22 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

86 38 Mujer No Sí No No Posológico Curado No Recuento de unidades

87 79 Mujer No Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja

88 57 Mujer No No No No Posológico Curado Sí Recuento de unidades

89 36 Mujer No No No Sí Curado Sí Vuelve sin caja

90 61 Varón No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

91 23 Varón Sí No No Sí Curado No Recuento de unidades

92 37 Mujer No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

93 23 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

94 72 Mujer Sí Sí Sí No Reacción adversa Peor Sí Vuelve con caja 95 75 Varón No No No No Abandono Curado No Vuelve con caja

96 62 Mujer No No Sí No Abandono Curado No Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

97 34 Mujer No No No No Posológico Igual No Vuelve sin caja 98 19 Varón No No No Sí Curado No Tiró la caja 99 79 Mujer Sí Sí Sí Sí Mejor No Vuelve sin caja 100 76 Varón No No No No Posológico Mejor Sí Vuelve sin caja 101 30 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Tiró la caja 102 86 Mujer Sí No Sí No Reacción adversa Peor Sí Visita a la casa 103 85 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Sin prueba 104 82 Mujer Sí Sí Sí Sí Mejor Sí Sin prueba 105 37 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No Vuelve con caja

106 31 Varón Sí No No No Abandono Curado No Recuento de unidades

107 76 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad

108 52 Varón Sí No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

109 22 Varón Sí No Sí Sí Curado No Lee lote y caducidad

110 49 Varón No No No Sí Curado No Vuelve con caja 111 34 Mujer No No No Sí Curado No Vuelve con caja

112 24 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

113 91 Mujer Sí No Sí No Abandono Curado No Recuento de unidades

114 24 Mujer No No No No Posológico Curado No Recuento de unidades

115 68 Varón No No No Sí Curado No Tiró la caja 116 79 Mujer No Sí Sí Sí Mejor No Tiró la caja 117 62 Mujer Sí No Sí Sí Curado No Tiró la caja

118 76 Varón Sí No No No Abandono Curado No Recuento de unidades

119 54 Varón No No No Sí Mejor No Sin prueba 120 81 Mujer Sí No Sí Sí Curado Sí Vuelve con caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

121 84 Mujer No No Sí Sí Mejor Sí Vuelve con caja

122 65 Varón Sí No No Sí Mejor No Lee lote y caducidad

123 64 Varón No No Sí No Posológico Curado No Vuelve con caja 124 59 Varón Sí No Sí Sí Curado No Tiró la caja 125 29 Mujer No No No No Posológico Curado No Visita a la casa

126 57 Mujer No Sí No No Posológico Curado Sí Recuento de unidades

127 20 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

128 72 Varón No No No Sí Curado Sí Vuelve con caja

129 80 Varón No Sí Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad

130 86 Varón No No Sí Sí Curado No Vuelve con caja

131 65 Mujer Sí No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

132 74 Mujer No No Sí Sí Mejor No Sin prueba

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

133 86 Mujer No Sí Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

134 38 Varón No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

135 77 Varón No No No Sí Igual No Lee lote y caducidad

136 48 Varón No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

137 70 Varón Sí No Sí Sí Mejor Sí Lee lote y caducidad

138 24 Varón No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

139 64 Mujer No No No Sí Curado No Recuento de unidades

140 33 Mujer No No No Sí Mejor No Lee lote y caducidad

141 62 Mujer Sí No Sí No Abandono Mejor No Recuento de unidades

142 36 Mujer Sí No No No Abandono Mejor Sí Recuento de unidades

143 57 Varón Sí No No Sí Curado No Tiró la caja

144 22 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

145 61 Varón No Sí No No Posológico Mejor Sí Vuelve con caja

146 63 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

147 35 Varón No No No Sí Curado No Vuelve con caja

148 19 Mujer No Sí No Sí Curado No Lee lote y caducidad

149 82 Mujer No Sí Sí Sí Mejor Sí Vuelve sin caja

150 16 Mujer No No No No Posológico Curado No Recuento de unidades

151 46 Varón No Sí Sí Sí Curado No Tiró la caja 152 70 Varón No Sí Sí Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 153 65 Mujer No No No No Posológico Mejor No Vuelve sin caja

154 20 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Lee lote y caducidad

155 71 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Vuelve con caja

156 31 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

157 68 Mujer No No Sí Sí Mejor Sí Lee lote y caducidad

158 70 Varón No Sí Sí No Posológico Mejor Sí Recuento de unidades

159 16 Mujer Sí No Sí Sí Curado No Tiró la caja

160 53 Varón No No Sí Sí Curado No Lee lote y caducidad

161 76 Mujer Sí Sí Sí No Otra caua Peor No Recuento de unidades

162 26 Mujer No No No No Abandono Mejor No Recuento de unidades

163 50 Varón No No No Sí Mejor No Lee lote y caducidad

164 71 Mujer No No Sí Sí Mejor No Vuelve sin caja 165 71 Varón No No No Sí Mejor No Tiró la caja

166 68 Mujer No No No Sí Mejor No Recuento de unidades

167 28 Varón Sí No Sí No Reacción adversa Igual Sí Vuelve sin caja 168 62 Mujer No No No Sí Mejor No Vuelve sin caja

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

169 29 Varón No No Sí Sí Curado No Lee lote y caducidad

170 57 Mujer Sí No No Sí Mejor No Vuelve con caja

171 61 Mujer No No Sí Sí Mejor Sí Recuento de unidades

172 30 Varón Sí No Sí No Posológico Mejor Sí Vuelve sin caja 173 61 Varón No Sí Sí No Posológico Mejor No Vuelve con caja 174 59 Varón Sí Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 175 52 Mujer Sí Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja

176 35 Varón No No No No Posológico Curado No Recuento de unidades

177 21 Mujer No No No Sí Mejor No Tiró la caja 178 69 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No Vuelve con caja

179 70 Varón No No No Sí Curado No Lee lote y caducidad

180 38 Varón No No Sí No Posológico Igual No Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

181 33 Varón No No Sí Sí Curado No Vuelve con caja 182 82 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No Tiró la caja

183 62 Mujer Sí No No Sí Mejor No Lee lote y caducidad

184 61 Varón Sí No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

185 46 Mujer No No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

186 64 Varón No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

187 43 Varón Sí No Sí No Abandono Mejor No Recuento de unidades

188 39 Mujer No No No Sí Mejor Sí Tiró la caja 189 5 Mujer Sí No No Sí Igual Sí Vuelve con caja 190 46 Mujer No No No Sí Mejor Sí Vuelve con caja 191 35 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí Vuelve con caja

192 57 Mujer No No No No Abandono Curado No Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

193 40 Varón No No Sí No Otra caua Igual Sí Vuelve con caja 194 16 Mujer No No No No Reacción adversa Mejor No Vuelve sin caja 195 41 Mujer Sí No No No Abandono Mejor No Vuelve sin caja

197 26 Varón No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

198 49 Mujer Sí No No Sí Mejor No Tiró la caja

199 45 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No Recuento de unidades

200 87 Mujer No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades

201 67 Mujer Sí No No Sí Curado No Tiró la caja

202 20 Varón Sí No Sí Sí Curado No Lee lote y caducidad

203 23 Mujer Sí No No Sí Curado No Tiró la caja

204 31 Varón No No Sí No Posológico Mejor Sí Recuento de unidades

205 31 Varón No No Sí No Posológico Mejor Sí Recuento de unidades

Anexo VIII

Anexo VIII

Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de

incumplimiento Percepción

de salud Vuelve al médico Prueba

206 23 Mujer No No No No Posológico Curado No Recuento de unidades

207 22 Mujer Sí No Sí No Abandono Curado No Recuento de unidades

208 23 Varón No Sí No Sí Igual Sí Lee lote y caducidad

209 40 Varón No Sí Sí Sí Mejor Sí Lee lote y caducidad

210 54 Mujer No Sí No Sí Curado No Vuelve con caja

211 19 Varón No No Sí No Abandono Curado No Recuento de unidades

212 40 Varón No No Sí No Posológico Curado No Vuelve sin caja 213 53 Varón No No Sí Sí Curado No Vuelve sin caja

214 22 Mujer No No Sí No Posológico Curado No Recuento de unidades

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 1 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 1 gr 2 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina 500 mg 3 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/1254 Orina Sí 2 5 Ciprofloxacino 250 mg 5 Respiratoria Sí 3 4 Eritromicina 500 mg 6 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 750 mg 7 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 8 Respiratoria Sí 2 5 Cotrimoxazol 400/8 mg 9 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 10 Respiratoria No 3 8 Amoxicilina 500 mg 11 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina -Brovanexina500/2512 Respiratoria No 1 3 Azitromicina 500 mg 13 Respiratoria No 1 3 Azitromicina 500 mg 14 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina 500 mg 15 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 16 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 250 mg 17 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 18 Oftalmica No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12519 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12520 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12521 Dental No 6 5 Metronidazol- espiramicina 22 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 23 Orina No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12524 Dental Sí 6 5 Metronidazol- espiramicina 25 Respiratoria No 3 7 Amoxicilina 500 mg 26 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 250 mg

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 27 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12528 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 29 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 500 mg 30 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 31 Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg 32 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 33 Respiratoria No 1 6 Ceftibufeno 400 mg 34 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12535 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12536 Respiratoria Sí 3 6 Amoxicilina/Clavulánico 500/12537 Respiratoria No 1 7 Roxitromicina 300 mg 38 Respiratoria Sí 2 12 Claritromicina 250 mg 39 Dental Sí 2 6 Acetilespiramicina 500 mg 40 Respiratoria Sí 3 8 Eritromicina 500 mg 41 Respiratoria Sí 3 5 Amoxicilina 500 mg 42 Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg 43 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 250 mg 44 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 45 Respiratoria Sí 1 7 Roxitromicina 300 mg 46 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 750 mg 47 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 48 Respiratoria Sí 1 6 Azitromicina 500 mg 49 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 250 mg 50 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 500 mg 51 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 250 mg

Anexo IX

Anexo IXPaciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico

52 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 500 mg 53 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12554 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina Brovanexina 500/2555 Digestiva No 2 6 Amoxicilina 1 gramo 56 Digestiva No 2 6 Claritromicina 500 mg 57 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 500 mg 58 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12559 Orina No 2 10 Ácido pipemídico 400 mg 60 Respiratoria No 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12561 Respiratoria No 1 10 Roxitromicina 300 mg 62 Orina No 2 10 Ciprofloxacino 500 mg 63 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 64 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 65 Orina Sí 2 10 Ácido pipemídico 400 mg 66 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 67 Respiratoria Sí 3 8 Eritromicina 500 mg 68 Respiratoria Sí 2 4 Cefproxilo 500 mg 69 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 250 mg 70 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina 500 mg 71 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina-Brovanexina 500/2572 Orina No 2 10 Ciprofloxacino 750 mg 73 Dental Sí 1 6 Azitromicina 250 mg 74 Respiratoria No 2 12 Cefuroxima 500 mg 75 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 76 Orina No 3 10 Amoxicilina 500 mg

Anexo IX

Anexo IXPaciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico

77 Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg 78 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/12579 Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg 80 Orina Sí 2 10 Ácido pipemídico 400 mg 81 Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg 82 Dental No 4 3 Acetilespiramicina 500 mg 83 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 84 Dental No 6 5 Metronidazol- espiramicina 85 Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg 86 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 87 Respiratoria No 1 8 Cefonicid 1 gramo 88 Dental No 4 3 Cloxacilina 500 mg 89 Dental No 4 6 Espiramicina 1.500.000 U.I. 90 Respiratoria No 2 6 Midecamicina 900 mg 91 Respiratoria Sí 3 7 Eritromicina 500 mg 92 Dental Sí 6 5 Metronidazol- espiramicina 93 Dental No 3 8 Amoxicilina 500 mg 94 Orina No 1 5 Trovafloxacino 200 mg 95 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 96 Orina Sí 2 10 Ofloxacino 200 mg 97 Dental Sí 3 4 Amoxicilina 1 gramo 98 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/12599 Respiratoria No 1 10 Cefonicid 1 gramo

100 Orina No 2 5 Ciprofloxacino 250 mg 101 Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 102 Respiratoria No 3 8 Eritromicina 500 mg 103 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 500 mg 104 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 500 mg 105 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina- Bromexina 500/8 106 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 250 mg 107 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125108 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/125109 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125110 Gastroenteritis No 2 5 Ciprofloxacino 500 mg 111 Oído No 2 6 Cefuroxima 500 mg 112 Orina Sí 3 7 Amoxicilina 500 mg 113 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125114 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina 500 mg 115 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 116 Respiratoria Sí 2 12 Cefuroxima 500 mg 117 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 118 Orina Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125119 Dental No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125120 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 500 mg 121 Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg 122 Respiratoria Sí 1 5 Trovafloxacino 200 mg 123 Respiratoria Sí 3 5 Amoxicilina 500 mg 124 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 125 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 126 Piel No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 127 Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg 128 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 875/125129 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 500 mg 130 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 875/125131 Respiratoria Sí 1 9 Azitromicina 250 mg 132 Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg 133 Respiratoria Sí 1 6 Ceftibufeno 400 mg 134 Dental No 6 5 Metronidazol- espiramicina 135 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 150 mg 136 Respiratoria No 1 10 Cefixima 400 mg 137 Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/125138 Oído Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125139 Respiratoria Sí 2 6 Amoxicilina/Clavulánico 875/125140 Oído No 3 4 Amoxicilina 500 mg 141 Respiratoria No 2 6 Cefuroxima 500 mg 142 Orina Sí 2 5 Ácido pipemídico 400 mg 143 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 144 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina 500 mg 145 Respiratoria No 2 12 Midecamicina 900 mg 146 Orina Sí 2 12 Amoxicilina/Clavulánico 875/125147 Dental No 6 7 Metronidazol- espiramicina 148 Piel No 3 8 Cloxacilina 500 mg 149 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 150 Genital Sí 2 6 Doxiciclina 100 mg 151 Dental No 2 6 Acetilespiramicina 500 mg

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 152 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125153 Orina Sí 2 7 Ofloxacino 200 mg 154 Respiratoria Sí 3 4 Ampicilina- Citiolona 155 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 156 Respiratoria No 3 7 Amoxicilina 500 mg 157 Orina Sí 2 10 Ofloxacino 200 mg 158 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125159 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 160 Piel No 1 3 Azitromicina 500 mg 161 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125162 Dental No 2 6 Amoxicilina/Clavulánico 875/125163 Respiratoria Sí 1 6 Ceftibufeno 400 mg 164 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 165 Respiratoria Sí 1 7 Grepafloxacino 400 mg 166 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 167 Respiratoria Sí 1 6 Azitromicina 500 mg 168 Piel Sí 3 4 Cloxacilina 500 mg 169 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 170 Respiratoria Sí 2 6 Cefaclor 750 mg 171 Flebitis Sí 3 7 Amoxicilina/Clavulánico 500/125172 Piel No 3 8 Amoxicilina 500 mg 173 Respiratoria Sí 2 18 Midecamicina 900 mg 174 Respiratoria No 2 6 Cefpodoxima 100 mg 175 Respiratoria No 1 6 Ceftibufeno 400 mg 176 Dental Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/125

Anexo IX

Anexo IXPaciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico

177 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125178 Respiratoria Sí 1 3 Azitromicina 500 mg 179 Orina Sí 2 10 Ácido pipemídico 400 mg 180 Respiratoria Sí 3 12 Amoxicilina/Clavulánico 500/125181 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 500 mg 182 Respiratoria Sí 1 5 Trovafloxacino 200 mg 183 Respiratoria Sí 2 6 Cefaclor 750 mg 184 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125185 Orina No 3 7 Fenazopiridina-Sulfametizol 186 Respiratoria Sí 3 7 Amoxicilina 500 mg 187 Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg 188 Dental No 6 5 Metronidazol- espiramicina 189 Respiratoria Sí 1 6 Ceftibufeno 400 mg 190 Respiratoria No 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/125191 Respiratoria Sí 2 6 Claritromicina 250 mg 192 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg 193 Dental Sí 6 8 Metronidazol- espiramicina 194 Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg 195 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 875/125196 Respiratoria Sí 1 6 Ceftibufeno 400 mg 197 Dental Sí 6 5 Metronidazol- espiramicina 198 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina 500 mg 200 Respiratoria No 1 6 Ceftibufeno 400 mg 201 Respiratoria Sí 1 6 Ceftibufeno 400 mg

Anexo IX

Anexo IX

Paciente Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico 202 Respiratoria No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125203 Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg 204 Otra No 2 10 Claritromicina 500 mg 205 Otra Sí 2 10 Amoxicilina 1 gramo 206 Respiratoria Sí 2 6 Cefuroxima 250 mg 207 Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125208 Oído Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 875/125209 Dental No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125210 Dental Sí 3 7 Amoxicilina 500 mg 211 Respiratoria Sí 3 7 Amoxicilina 500 mg 212 Dental No 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125213 Dental Sí 6 7 Metronidazol- espiramicina 214 Otra No 3 8 Cloxacilina 500 mg

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