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UNIVERSIDAD DE OVIEDO. TRABAJO DE FIN DE MASTER EN ANÁLISIS Y GESTIÓN DE EMERGENCIA Y DESASTRE.
APLICABILIDAD DE LOS SISTEMAS DE TRIAGE PREHOSPITALARIO EN INCIDENTES DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA AUTORA: TATIANA CUARTAS ALVAREZ TUTOR: RAFAEL CASTRO DELGADO
OVIEDO, JUNIO 2012
2
APLICABILIDAD DE LOS SISTEMA DE TRIAGE PREHOSPITALARIO EN
IMVs: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
RESUMEN:
• Introducción: En caso de incidentes de múltiples víctimas (IMVs), el triage
es uno de los puntos de la cadena asistencial que determina en gran
medida los resultados finales en cuanto a asistencia sanitaria, organización
y disminución de la tasa de mortalidad crítica. La doctrina asistencial
recomienda la realización del triage a nivel prehospitalario para organizar la
asistencia y evacuación de los heridos.
• Objetivo: Analizar la aplicabilidad real de las recomendaciones en cuanto
al triage prehospitalario en IMVs.
• Metodología: Revisión sistemática de la literatura científica utilizando
como palabras clave “mass casualty triage” y “prehospital triage”. Se
utilizaron como fuentes de datos PubMed, Cochrane y las revistas
Emergencias y Prehospital and Disaster Medicine. También se revisó la
bibliografía de los artículos localizados.
• Resultados: En total 19 artículos cumplían todos los criterios de inclusión.
Es escasa la referencia que se hace a la metodología de triage realizada, y
en muchos de ellos se hace referencia explícita a la no realización del
triage. La mayoría de los artículos hacen referencia a atentados terroristas.
Ningún artículo fue publicado en revistas españolas.
• Conclusiones: Existe una discrepancia entre la doctrina asistencial ante
IMVs y los datos publicados. Esto puede ser debido a la dificultad de
obtener datos en la escena del siniestro, a que las dificultades asistenciales
no permiten aplicar la doctrina asistencial (lo que obligaría a cambiar los
procedimientos), o que ésta no es válida (lo que obligaría a su revisión).
PALABRAS CLAVE: Triage. Incidentes de múltiples víctimas. Desastres
3
ABSTRACT
• Introduction: In case of Multiple Casualty Incidents (MCI), triage is a key
point to achieve good clinical and organization results. International
recommendations are focused towards triage perform to organice clinical
care and transport.
• Objective: To analyze real applicability of prehospital triage methods.
• Results: 19 articles have been found. There is a lack of referrals to triage
methods used, and most of them found no triage was performed. Most of
the articles are related to terrorist attacks, and none of them has been
published in spanish journals.
• Conclussions:There a discrepancy between international
recommendations and published data. This can be due to the difficulty of
data collection on scene, to the fact that difficulties in prehospital response
do not allow to apply international recommendations (which would force to
change procedures), or that recommendations are not valid nowadays
(which would force new recommendations).
KEY WORDS: Triage. Multiple Casualty Incidents. Disasters
4
INDICE
1. INTRODUCCION…………………………………………………………pág 5
2. OBJETIVOS………………………………………………………………pág 14
3. METODOLOGÍA………………………………………………………….pág 15
4. RESULTADOS……………………………………………………………pág 16
5. DISCUSIÓN……………………………………………………………….pág 37
6. CONCLUSIONES………………………………………………………...pág 42
5
1. INTRODUCCIÓN
El triage prehospitalario consiste en clasificar heridos según su
gravedad, pronóstico vital y de acuerdo al plazo terapéutico1.
Esta clasificación es importante realizarla en situaciones como los
incidentes de múltiples víctimas (IMVs) donde las necesidades de asistencia a
las personas sobrepasan los recursos disponibles para atenderlas y permite
asignar una prioridad a los heridos para su asistencia, estabilización si es
posible, y evacuación al centro más adecuado en caso de ser necesario2.
El triage prehospitalario es uno de los pilares fundamentales en la
organización de la respuesta ante un IMV y nos facilita una estrategia de
actuación que va a aportar claridad y seguridad a las decisiones que vamos
tomando. Este triage prehospitalario debe ser realizado por personal formado y
entrenado, familiarizado con estas técnicas de clasificación de víctimas3.
A lo largo de todo este proceso de priorización de las víctimas se aplican
una serie de métodos de triage con un aumento progresivo en su complejidad y
sensibilidad de tal forma que según el punto en el que nos encontremos de la
cadena asistencial aplicaremos un método de triage básico o un método de
triage avanzado.
El triage básico busca una clasificación inicial de las víctimas que nos
marque una priorización de las mismas a la hora de la evacuación inicial del
lugar del incidente hacia el puesto sanitario avanzado en el que se realizará un
triage avanzado que nos marque las prioridades a la hora de la estabilización,
si esta es posible, y a la hora de la evacuación, sin olvidar la importancia
máxima de la identificación rápida de víctimas objeto de evacuación inmediata
por necesidad de estabilización quirúrgica4.
6
En la literatura científica se encuentran referencias a múltiples métodos
de triage y escalas de gravedad haciendo difícil su clasificación5. Una de las
clasificaciones más utilizada es la que se basa en la naturaleza de las
diferentes variables que se utilicen en cada sistema de triage o escala de
gravedad. En base a este tipo de clasificación nos encontraremos con métodos
funcionales o fisiológicos, métodos lesionales o anatómicos, o métodos
mixtos6.
1. Métodos funcionales o fisiológicos: se basan en la información aportada por
las variables fisiológicas o signos vitales, por ejemplo presión arterial,
frecuencia respiratoria, etc. Algunos de los más conocidos son:
a. Escala del coma de Glasgow (GCS).
b. Revised Trauma Score (RTS).
c. Simple Triage and Rapid Treatment (START).
d. Trauma Score (TS).
e. Pediatric Trauma Score (PTS).
f. Triage Sort.
g. Triage Sieve.
h. Triage SHORT.
i. Triage CareFlight.
j. Método rápido de clasificación en catástrofes (MRCC).
2. Métodos lesionales o anatómicos: se basan fundamentalmente en el tipo
de lesiones- patología que presenta la víctima. En este grupo se encuentran
los siguientes:
a. Injury Severity Score (ISS).
b. Penetrating and Blunt Trauma Code (PBEL).
c. Escala de lesion organic (Organ Injury Scale).
7
3. Métodos mixtos: se basan tanto en la información aportada por el estado de
las constantes vitales como por la naturaleza y gravedad de las lesiones
que presenta la víctima. Ejemplos de estos métodos mixtos son los
siguientes:
a. CRAMS.
b. Escala de Lindsey.
c. Trauma Index.
d. Prehospital Index (PI).
La clasificación de víctimas a la que nos lleva cada uno de los diferentes
sistemas de triage prehospitalario o escalas de gravedad se expresa de
manera internacionalmente aceptada mediante un código de colores. Cada uno
de los colores que se pueden asignar a una víctima identifica una prioridad
concreta en la asistencia o evacuación. El color concreto que se asigna a una
víctima es una información que debe hacerse visible y accesible para el resto
de componentes de la cadena asistencial. Una de las formas de hacer visible
esta información es mediante el uso de tarjetas de triage7. Cada tarjeta es el
documento identificativo de cada una de las víctimas en las que no solo
identificaremos el color-prioridad que se le asigna si no que podremos
encontrar información básica y relevante sobre la situación clínica, tratamiento,
evacuación, etc.
• Color rojo: Prioridad 1, urgencia absoluta, es la más alta prioridad
de tratamiento y/o evacuación, pacientes críticos, potencialmente
recuperables.
• Color amarillo: Prioridad 2, urgencia relativa, la asistencia puede
demorarse unas horas ya que las víctimas poseen un plazo
terapéutico mayor.
• Color verde: Prioridad 3, pacientes leves, demorables.
• Color negro: Fallecidos o urgencias sobrepasadas.
8
Muchos servicios de emergencias que pueden actuar en caso de un
incidente de múltiples víctimas cuentan con unos procedimientos de actuación
consensuados entre los que se suele incluir el método de triage a utilizar por el
personal interviniente en caso necesario8 9.
Al utilizar una sistemática determinada cuando realizamos el triage
prehospitalario pretendemos ser lo más precisos posibles en la priorización de
las víctimas. Evidentemente este ajuste es complicado e independientemente
del sistema de triage prehospitalario o escala de gravedad que utilicemos
surgirán errores e incorrecciones en la clasificación.
En base a estos errores en la priorización nos encontramos con los
términos de sobretriage o supratriage, cuando asignamos a una víctima una
prioridad superior a la que realmente la corresponde, y subtriage o infratriage,
asignamos una prioridad inferior a la que realmente la corresponde10.
Para alcanzar el objetivo de seguridad del paciente se debe intentar
minimizar al máximo el subtriage por lo que en ocasiones los sistemas de
clasificación se convierten en amplios listados de diferentes variables
fisiológicas, anatómicas, datos demográficos, datos clínicos, etc, que además
de tener poca validez científica complican esta priorización de víctimas en caso
de IMV.
En el caso del sobretriage, en situaciones de IMV, el mantenerlo en
niveles bajos va a conseguir que se optimicen los recursos destinándolos a las
víctimas que realmente los necesiten y no colapsando los hospitales con un
excesivo número de víctimas no graves, lo que ha demostrado que aumenta la
mortalidad global.11
En general el área de la medicina de emergencia prehospitalaria es un
área de conocimiento en el que resulta especialmente difícil encontrar
protocolos, guías de actuación, prácticas que estén basadas en la evidencia de
resultados. Esta falta de evidencia científica aparece aún más en las prácticas
que se llevan a cabo dentro del abordaje de los IMVs.12
9
En la literatura científica se han publicado múltiples métodos de triage,
aunque solo algunos han tenido cierta relevancia y en la mayoría con una
evidencia científica muy limitada13 14. Algunos de estos métodos tienen origen
español, como el SHORT15 o el Método Rápido de Clasificación en
Catástrofes16.
Muchos de los métodos de triage han sido evaluados y validados en
base a ejercicios simulados que poco tienen que ver con la realidad de un
incidente de múltiples víctimas real. Este tipo de estudios son los que tendrían
un nivel más bajo de evidencia en el campo de la investigación en triage de
múltiples víctimas. Aún así, representa una herramienta a tener en cuenta
como paso previo a la utilización del método en incidentes reales.
El método de triage SHORT es un método español de triage básico
publicado en el año 200517. Basandose en este método se realizó un estudio
con 214 casos simulados en diferentes simulacros y prácticas de triage.
Presentó una sensibilidad de 91,8% y una especificidad del 97% en cuanto a
discriminación de víctimas graves del resto.
El sistema de emergencias médicas del departamento de bomberos de
Nueva York publicó en 2006 un análisis de la aplicación del START en un
ejercicio simulado18 con 130 actores. Consiguieron una sensibilidad del 78%.
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se determina la
precisión del método SALT en un incidente simulado19. Se clasificaron y
estudiaron a un total de 235 pacientes simulados (maniquíes y actores) en
distintos escenarios. Los datos publicados son: sensibilidad: 83%, sobretriage:
6%, infratriage: 10%, especificidad para rojos: 96%. Este estudio dio pie a la
publicación de una interesante carta al director20 y su posterior contestación21.
Los autores de la carta, autores a su vez del método Sacco22, recomiendan que
los profesionales de los sistemas de emergencias deben evaluar a los
pacientes de un IMV de la misma manera en que lo hacen en la emergencia
diaria para evitar errores por el uso infrecuente de los métodos de triage.
Además, ponen de manifiesto la dificultad de priorizar entre dos pacientes
rojos, y el que métodos como el START o el SALT no tienen en consideración
la probabilidad de empeoramiento de paciente, algo que podría evitarse con un
10
triage continuo. Los autores de la carta apoyan sus argumentos sobre la
variabilidad del START en un estudio23 en el que 70 equipos diferentes
realizaban un ejercicio de triage con 45 pacientes. El número de pacientes
clasificados como rojos fue entre 4 y 44.
Además del intento de validación con ejercicios simulados, también se
han evaluado los métodos de triage utilizando datos de pacientes reales de
trauma.
En el año 2001 Garner publicó un estudio clásico sobre métodos de
triage en el que se analiza la sensibilidad y especificidad de distintos métodos
de triage24 analizando 1144 pacientes de dos centros de trauma, con la
limitación de que estos pacientes no proceden de IMVs. Los datos publicados
son los siguientes: START (sens. 85%; especif. 86%), START modificado
(sens. 84%; especif. 91%), Sieve (relleno capilar): (sens. 45%; especif. 89%),
Sieve (frecuencia cardiaca): (sens. 45%; especif. 88%), CareFlight: (sens. 82%;
especif. 96%). En este estudio además establece la sensibilidad y especificidad
de parámetros fisiológicos individuales asociados a lesión grave (frecuencia
respiratoria mayor de 29; Glasgow motor menos de 6; tensión arterial sistólica
menor de 80; relleno capilar mayor de 2; frecuencia cardiaca mayor de 120).
Los que tuvieron una mayor asociación con lesión grave fueron el Glasgow
motor y la tensión arterial sistólica.
En los estudios en los que se utilizan datos reales de pacientes
traumáticos es evidente que se puede analizar de una manera más fiable
ciertos aspectos de un método de triage prehospitalario determinado pero se
pierde en gran medida el contexto real del incidente el cual modificara sin lugar
a dudas el proceso y la aplicabilidad del método concreto que estemos
utilizando. Por tanto el análisis de los incidentes reales nos aportara una
información muy valiosa respecto a la priorización de las víctimas y aunque los
datos que se obtenga difícilmente pueden ser comparables a los datos
obtenidos en otros incidentes reales por la heterogenicidad de cada contexto si
nos pueden instruir acerca de lo que se está haciendo, cómo se está haciendo
y las lecciones aprendidas. De esto se deriva la importancia del registro y
análisis de IMVs reales.
11
En la mayoría de las ocasiones se describe simplemente el incidente de
manera retrospectiva intentando aportar datos interesantes sobre la situación
concreta ante la que nos encontramos. Dependiendo del análisis que se haya
realizado podremos encontrar información variada. Desde la naturaleza y
características específicas del incidente, pasando por descripciones de los
recursos existentes para hacer frente a esta situación, el manejo
prehospitalario, la evacuación de víctimas e incluso información sobre el
manejo hospitalario.
Esta recopilación y registro de datos en base al análisis de un incidente
real será mucho más fiable y comparable con otros eventos si se realiza
utilizando una metodología determinada que haya sido establecida como
patrón estándar a la hora de realizar estas descripciones.
Un ejemplo a nivel internacional de dar respuesta a esta necesidad es el
desarrollo del método denominado DISAST-CIR: Disastrous Incidents
Systematic AnalysiS Through Components, Interactions and Results25,
justificado en la necesidad de utilizar una nomenclatura y una manera de
proceder a la hora de analizar un IMV estándar que permita convertir el estudio
de varios incidentes aislados en una serie de casos de tal forma que podamos
llegar a unas conclusiones de mayor peso y rigor científico. Esta metodología
ha sido desarrollada desde el Medical Department of the Israeli Home Front
Command y ha sido usada en los últimos años en la descripción de varios
incidentes por parte de expertos israelíes.
En el año 2008 fue publicada en la revista European Journal of Trauma
and Emergency Surgery una propuesta de protocolo para la publicación de
datos sobre incidentes de múltiples víctimas en revistas internacionales
especializadas en la Medicina de Desastres26.
Esta propuesta respondía a la necesidad de elaborar una metodología
estandarizada que pudiera ser utilizada en el análisis y descripción de
incidentes mayores y desastres con idea de obtener una serie de datos que
pudieran facilitar la comparación y cotejo entre diferentes sucesos.
12
Entre la información que aconseja recopilar encontramos:
1. Resumen del incidente.
2. Descripción del peligro que originó el accidente.
3. Descripción del accidente: hora, localización, meteorología, breve
descripción del accidente, efectos inmediatos y hora de recepción de
la primera llamada o alerta en el centro coordinador.
4. Recursos prehospitalarios disponibles y alertados.
5. Recursos hospitalarios disponibles y alertados.
6. Medios de transporte utilizados.
7. Alerta hospitalaria y respuesta.
8. Coordinación y mando.
9. Daños en infraestructuras hospitalarias.
10. Sistemas de comunicación.
11. Número total y tipo de lesiones.
12. Severidad de las lesiones: uso de la escala ISS (injury severity
score).
13. Carga hospitalaria.
14. Reacciones psicológicas.
15. Estimación de afectados no lesionados.
16. Evaluación tras el accidente.
Dada la problemática existente en el estudio y aplicación de los métodos de
triage tanto a nivel teórico, en que hay tanta disparidad de criterios, como a
nivel práctico, es preciso obtener todo tipo de información que nos aporte una
visión global de cómo se estructura la atención y clasificación de víctimas a
nivel internacional desde una perspectiva puramente real sin quedarnos
exclusivamente en el marco teórico el cual tiene serias dificultades para ser
aplicado de manera estricta en las situaciones reales que se puedan plantear
dada la naturaleza propia de los IMVs.
13
Estas situaciones reales están absolutamente condicionadas por las
características específicas de cada uno de los eventos que los hacen únicos e
irrepetibles, pero esto no resta importancia al análisis en la fase post-evento de
cada una de estas situaciones, en las que han tenido que actuar los sistemas
de emergencias prehospitalarios, como parte fundamental del proceso de
lecciones aprendidas.
14
2. OBJETIVOS
El objetivo general de la revisión bibliográfica planteada es recopilar la
bibliografía existente y publicada en relación a la descripción de IMVs reales
donde de alguna forma se haga alusión a la asistencia sanitaria prehospitalaria
y donde podamos identificar algún dato relacionado con la aplicabilidad real, a
nivel internacional, de los diferentes sistemas de clasificación de víctimas en
caso de IMVs por los diversos proveedores de asistencia sanitaria
prehospitalaria.
Dentro de este objetivo general es interesante englobar una serie de
objetivos específicos que pueden enriquecer la información analizada:
- Conocer el tipo de sistema prehospitalario que presta la asistencia
sanitaria: basado en personal técnico o paramédico o sistema
medicalizado. Esto puede ser interesante a la hora de analizar
diferencias en el uso de los sistemas de triage en función del tipo de
personal sanitario en el que se basa el sistema de emergencias de
una zona o país concreto.
- Conocer el tipo de sistema de triage concreto que se utiliza en el
evento descrito.
- Conocer el uso de tarjetas de triage o no.
- Describir los problemas o ventajas con los que se hubieran podido
encontrar en la aplicación de un sistema concreto en base a las
conclusiones a las que hayan llegado los autores del análisis y
descripción del IMV sobre el que se está informando.
15
3. METODOLOGÍA
Revisión bibliográfica en base a las siguientes características:
a. Fuentes de datos:
1. Se han realizado búsquedas bibliográficas en dos bases
de datos:
a. PubMed
b. Cochrane
2. Se han realizado búsquedas en las dos principales revistas
relacionadas con las emergencias, internacional y nacional:
a. Prehospital and Disaster Medicine: usando
buscador de la propia revista.
b. Emergencias: revisando índices.
3. También ha sido revisada la bibliografía de los artículos
relevantes que se han localizado con el objetivo de encontrar
información adicional.
b. Cronología: La búsqueda se ha centrado en el periodo de tiempo
comprendido entre el 2002-2012.
c. Términos utilizados en la búsqueda:
1. Mass casualty triage
2. Prehospital triage
d. Criterios de selección: Se han seleccionado aquellos artículos en los
que se realice la descripción, análisis o estudio del manejo sanitario
prehospitalario en un IMV real nombrando en algún momento la
realización o no realización de algún tipo de método o sistema de
triage o priorización de víctimas.
e. Criterios de exclusión: Se han descartado aquellos artículos en los
que la descripción del incidente se refiere a algún tipo de desastre
natural de grandes dimensiones ya que se considera que el manejo
de estas situaciones presenta unas características distintas a un
IMV, aunque en el artículo se haga alusión a algún tipo de triage o
clasificación.
16
4. RESULTADOS
En la búsqueda realizada en PubMed y Cochrane se han localizado 368
referencias bibliográficas según las palabras claves seleccionadas. De estos
artículos, se leyeron los abstracts de los 45 artículos que tenían relación con el
objetivo de la revisión, y en base a la información suministrada se determinó si
podía hacer referencia a un incidente real. De los abstracts leídos se
seleccionaron 14 artículos que en un principio parecían válidos para ser
incluidos en la revisión bibliográfica. De estos 14 artículos finalmente se
clasificaron como válidos y se incluyeron en la revisión 9 artículos. La mayoría
de estos artículos fueron encontrados en PubMed ya que en Cochrane solo se
localizaron 5 referencias bibliográficas y la única válida había sido localizada
también en PubMed.
Respecto a la búsqueda en la revista Prehospital and Disaster Medicine
se han localizado 191 referencias bibliográficas según las palabras claves
seleccionadas. De estos artículos se leyeron los abstracts de los 22 artículos
relacionados con el objetivo de la revisión y de forma similar a la búsqueda
realizada en PubMed y Cochrane se determinó si podían hacer referencia a un
incidente real. Finalmente se seleccionaron 11 artículos de los cuales se dieron
como válidos y se incluyeron en la revisión bibliográfica 7 artículos.
En estas dos búsquedas descritas se localizaron 4 artículos que
aparecían tanto en PubMed como en la búsqueda realizada en Prehospital and
Disaster Medicine.
La búsqueda en la revista Emergencias se realizo revisando los índices
de contenidos de todos los números publicados en el periodo de tiempo
propuesto para la revisión bibliográfica. Se localizaron dos editoriales
relacionadas con la descripción de un incidente real, en concreto el atentado
terrorista ocurrido en Madrid el 11 de Marzo de 2004, pero que en su calidad de
editoriales no realizan una descripción o análisis a nivel del resto de artículos
incluidos en la revisión bibliográfica por lo que no fueron incluidas.
17
Dentro de la búsqueda en Emergencias se obvio la lectura de las
comunicaciones a diferentes congresos que en algunos casos son publicadas
en la revista centrándose la revisión exclusivamente en artículos científicos.
Por último se realizó una selección dentro de las referencias
bibliográficas que constaban en los primeros artículos seleccionados. Los
artículos seleccionados fueron 10 pudiendo localizar finalmente 6 artículos. De
estos, 3 fueron considerados válidos y fueron incluidos en la revisión
bibliográfica.
18
FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA EN BUSCADORES
368 ARTÍCULOS SELECCIONADOS SEGÚN PALABRAS
CLAVE
45 ABSTRACTS LEIDOS
(4 también localizados en Prehospital)
14 ARTÍCULO LEIDOS
(4 tambien encontrados en
Prehospital)
9 ARTÍCULOS
VÁLIDOS (1 también encontrado
en Prehospital)
5 ARTÍCULOS NO VALIDOS
(3 también encontrados
en Prehospital
19
FIGURA 2. DIAGRAMA DE FLUJO: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA EN LA REVISTA PREHOSPITAL AND DISASTER MEDICINE
191 ARTÍCULOS SELECCIONADOS SEGÚN PALABRAS
CLAVE
22 ABSTRACTS LEIDOS
(4 también localizados en Buscadores)
11 ARTÍCULOS LEIDOS
(4 tambien encontrados en
Buscadores)
7 ARTÍCULOS
VÁLIDOS
4 ARTÍCULOS NO VALIDOS
20
FIGURA 3. DIAGRAMA DE FLUJO: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA EN LA REVISTA EMERGENCIAS
BÚSQUEDA REALIZADA A
TRAVÉS DEL INDICE DE LAS REVISTAS PÚBLICADAS DENTRO DEL PERIODO
CRONOLÓGICO PROPUESTO.
2 EDITORIALES LEIDOS
NINGÚN ARTÍCULO VÁLIDO
21
FIGURA 4. DIAGRAMA DE FLUJO: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ENTRE LA BIBLIOGRAFIA DE LOS ARTÍCULOS INICIALMENTE SELECCIONADOS
10 referencias bibliográficas
seleccionadas entre la bibliografia de los
artículos inicialmente seleccionados
3 artículos válidos
3 artículos no validos
6 artículos leidos
22
Se han recogido una serie de datos básicos de cada uno de los artículos
seleccionados que se organizan de la siguiente manera:
- referencia bibliográfica según normas Vancouver.
- tipo de incidente.
- fecha y lugar.
- número de muertos y heridos.
- tipo de asistencia prehospitalaria.
- sistema de triage prehospitalario realizado.
- datos estadísticos del triage: sensibilidad, especificidad, sobretriage
y/o infratriage.
- otros datos de interés.
Los datos extraídos del análisis de cada uno de los artículos seleccionados
se han colocado en función de la fecha de publicación del artículo.
1- Cook L. The World trade Center Attack. The paramedic response: an
insider´s view. Critical care 2001; 5: 301-303.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con avión.
b. Fecha y lugar: 11 de Septiembre de 2001 (Nueva York).
c. No especifica fallecidos ni heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos
(Servicio de Emergencias de Nueva York).
e. Sistema de triage reglado: START, según el protocolo
establecido.
f. Datos estadísticos del triage: no constan.
g. Otros datos:
i. Se hace referencia al uso de tarjetas de triage METTAG
ii. Se especifíca el triage prehospitalario como uno de los
componentes fundamentales del manejo de la situación
iii. Se especifíca la zona en la que se estableció el área de
triage prehospitalario: en una planta de la torre 1.
23
2- Teague DC. Mass casualties in the Oklahoma City bombing. Clinical
Orthopaedics and Related Research 2004; 422: 77-81´s view. Critical
care 2001; 5: 301-303.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 19 abril 1995. Oklahoma (USA).
c. 168 fallecidos y 759 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos
(Emergency Medical Services Authority), aunque en la respuesta
participaron gran número de voluntarios en el que había muchos
médicos y enfermeros/as.
e. Sistema de triage reglado: No consta
f. Datos estadísticos del triage: No constan
g. Otros datos: Se hace referencia al establecimiento en la zona de
un área de triage y de tratamiento o estabilización especificando
solo de estas zonas el que hubo que moverlas por cuestiones de
seguridad. No se especifica si se aplicó algún método concreto de
triage o si se utilizaron tarjetas de triage, aunque si
verdaderamente se llevo a cabo algún tipo de triage
prehospitalario debió resultar bastante incompleto en cuanto al
número de víctimas ya que la gran mayoría acudió al hospital por
sus propios medios (vehículos privados, caminando).
3- Ulkumen R. et al. Mass-casualty terrorist bombings in Istambul, turkey,
November 2003: report of the events and the prehospital emergency
response. Prehosp Emerg Care 2004; 19 (2): 133-145.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: Noviembre 2003 (Estambul).
c. 33 fallecidos y 450 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos
(Servicio 112 de Estambul).
e. Sistema de triage reglado: No consta, aunque según los autores
sí se hizo algo de triage.
f. Datos estadísticos del triage: no constan.
24
g. Otros datos: no había tarjetas de triage, y se puntualiza la
importancia de disponer de un sistema de triage prehospitalario
para IMVs.
4- Lockey DJ et al. London Bombings July 2005: The inmediate pre-hospital
medical response. Resuscitation 2005; 66: ix-xii.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 7 de Julio de 2005 (Londres).
c. 54 fallecidos y 700 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: London Ambulance Service
basado en paramédicos pero con dirección médica, y London´s
Helicopter Emergency Medical Service, basado en personal
sanitario (médicos). Coordinación sanitaria por personal médico.
e. Sistema de triage reglado: Se hace alusión a la realización de
triage pero no se especifica el uso de ningún sistema concreto.
f. Datos estadísticos del triage: Se especifica el número de
pacientes graves en cada uno de los focos del incidente.
• Estación Aldgate: 3 graves, 5 moderados y 7
fallecidos, evacuados de la zona unos 208 heridos.
• Estación Kings Cross y Russell Square: 7 graves.
Aproximadamente unos 200 heridos fueron
evacuados a los hospitales en ambulancia o autobús
tras haber realizado re-triage.
• Estación Edgware Road: hace referencia a que los
graves fueron evacuados al hospital.
• Autobús en Tavistock Square: 5 graves fueron
tratados en la escena. Muchos moderados fueron
evacuados al hospital más cercano.
En total, en el momento de publicación del artículo se
habían confirmado 54 fallecidos y 700 heridos de los que
aproximadamente 350 fueron tratados en la escena.
25
5- Aylwin CJ et al. Reduction in critical mortality in urban mass casualty
incidents: analysis of triage, surge and resource use after the London
bombings on july 7, 2005. Lancet 2006; 368:2219-2225.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 7 de Julio de 2005 (Londres).
c. 56 fallecidos y 775 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: London Ambulance Service
basado en paramédicos pero con dirección médica, y London´s
Helicopter Emergency Medical Service, basado en personal
sanitario (médicos). Coordinación sanitaria por personal médico.
En total, 19 médicos y 8 paramédicos del London-HEMS y 101
ambulancias con paramédicos del London Ambulance Service.
e. Sistema de triage reglado: Anatómico y fisiológico, sin indicar tipo,
y con 4 prioridades (P1, P2, P3, P4).
f. Datos estadísticos del triage: 55 graves (P1 y P2), 667 leves (P3),
de los que 349 fueron tratados en la escena, y 2 urgencias
sobrepasadas (P4). De los clasificados como graves, 20 fueron
considerados críticos, obteniendo un sobretriage del 64%. En las
zonas en las que el triage fue realizado por personal paramédico
se obtuvo un sobretriage del 82%, y donde fue realizado por
personal médico éste fue del 33%.
g. Otros datos: recomiendan un triage continuo para disminuir el
sobretriage y el infratriage.
6- Howells NR, Dunne N, Reddy S. The casualty profile from the Reading
train crash, November 2004: proposals for improved major incident
reporting and the application of trauma scoring systems. Emerg Med J
2006; 23:530-533.
a. Tipo de incidente: accidente de tren
b. Fecha y lugar: 6 Noviembre de 2004, Reading (Reino Unido)
c. 6 fallecidos y 76 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: paramédicos
e. Sistema de triage reglado: no se especifica ningún sistema de
triage.
26
f. Datos estadísticos del triage: 250 fueron caminando a las zonas
de reunión. Las víctimas fueron divididas en zonas. 6 fallecidos.
36 heridos fueron evacuados al hospital en ambulancia. Otros 36
heridos fueron evacuados al hospital en autobús.
7- Leiba et al. A terrorist suicide bombing at nightclub in Tel Aviv: Analyzing
response to a nighttime, weekend, multi-casualty incident. J Emerg Nurs
2006; 32:294-8.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista suicida con bomba.
b. Fecha y lugar: 25 Febrero de 2005. Tel Aviv (Israel).
c. 3 fallecidos y 56 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: Los servicios de emergencias
israelíes (Red Shield of David) desplazaron a la zona del
incidente a 5 médicos, 42 paramédicos, 105 técnicos y 25
voluntarios.
e. Sistema de triage reglado: No se especifica el uso concreto de un
sistema de triage determinado. Hace referencia a que los
sistemas de emergencia realizaron un triage simple y rápido
dividiendo a las víctimas en “urgentes” aquellas que necesitan
soporte vital avanzado y evacuación rápida al hospital y “no
urgentes” consideradas de segunda prioridad para su evacuación
al hospital.
f. Datos estadísticos del triage: el sistema de emergencias trato y
evacuo 21 heridos “urgentes”, 16 “no urgentes” y 2 fallecidos.
8- Karp E et al. Mass casualty incident after the Taba terrorist attack: an
organizational and medical challenge. Disasters 2007; 31 (1): 104-112.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: Octubre del 2004. Taba (Egipto).
c. 32 fallecidos y 168 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos,
aunque dada la escasez de recursos en la zona, los servicios de
emergencia israelíes se desplazaron con médicos, enfermeros y
paramédicos.
27
e. Sistema de triage reglado: no consta, aunque con posterioridad
hicieron una clasificación de los pacientes en función del Injury
Severity Score (ISS).
f. Datos estadísticos del triage: 90% leves, 8% moderados y 2%
graves.
g. Otros datos: se da importancia al desplazamiento de equipos
especializados para apoyar las tareas asistenciales en IMV en
lugares remotos.
9- Kaplowitz V et al. Regional Health System response to the Virginia Tech
mass casualty incident. Disast Med and Public Health Preparedness
2007; 1 (suppl 1): S9-S13.
a. Tipo de incidente: atentado con tiroteo.
b. Fecha y lugar: 16 de Abril del 2007. Virginia (USA).
c. 33 fallecidos y 26 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos, y
proporcionada por Virginia Tech Rescue Squad y Blacksburg
Volunteer Rescue Squad.
e. Sistema de triage reglado: START
f. Datos estadísticos del triage: se clasificaron 25 pacientes, de los
que 6 graves, 10 moderados y 9 leves. Sobretriage del 69%,
utilizando el ISS hospitalario como referencia. Infratriage del 4%,
debido a un paciente clasificado como amarillo que se constató
posteriormente su gravedad debido a sangrado retroperitoneal.
g. Otros datos: recomiendan una trazabilidad conjunta de pacientes
a nivel prehospitalario y hospitalario.
10- Michel PP, Sylvan A, Brandstrom H, Magnusson E. KAMEDO report No.
85: Collapse of building during wedding reception in Jerusalem, 2001.
Prehosp Disast Med 2007; 22 (1): 80-82.
a. Tipo de incidente: derrumbe de un edificio.
b. Fecha y lugar: 24 de mayo del 2001. Jerusalem.
c. 23 fallecidos y 310 heridos
28
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos, por el
servicio de emergencias de Jerusalem.
e. Sistema de triage reglado: No consta. Se hizo triage a criterio del
coordinador de tareas médicas.
f. Datos estadísticos del triage: 134 pacientes fueron ingresados. 7
pacientes requirieron a nivel prehospitalario apoyo respiratorio.
g. Otros datos: predominó la estrategia de “scoop and run” (cargar y
llevar).
11- Bolling R et al. KAMEDO report 90: Terrorist attacks in Madrid, Spain,
2004. Prehosp Disast Med 2007; 22(1): 252-257
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba
b. Fecha y lugar: 11 de Marzo de 2004. Madrid.
c. 191 fallecidos y más de 1500 heridos
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en personal médico
(médicos y enfermeros).
e. Sistema de triage reglado: No se hizo triage reglado.
f. Datos estadísticos del triage: 165 pacientes graves trasladados
en ambulancia.
g. Otros datos: no se utilizaron tarjetas de triage. Los autores
recomiendan el uso de métodos de triage y tarjetas de triage.
12- Brolen P, Ortenwall P, Osterhed H, Brandstrom H. KAMEDO report 89:
Terrorist attack in Bali, 2002. Prehosp Disast Med 2007; 22(1): 247-250.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 12 de Octubre de 2002. Bali (Indonesia).
c. 202 fallecidos y más de 300 heridos
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en personal
paramédico. Dada la escasez de recursos, muchos heridos fueron
rescatados y trasladados por civiles voluntarios, lo que a juicio de
los autores aumento la mortalidad.
e. Sistema de triage reglado: No se hizo triage reglado
f. Datos estadísticos del triage: No constan.
29
g. Otros datos: en los días siguientes, los pacientes graves fueron
evacuados a Australia, Singapour y países próximos.
13- Assa A, Landau DA, Barenboim E, Goldstein L: Role of air medical
evacuation in mass casualty incidents: A train collision experience.
Prehosp Disast Med 2008; 24 (3): 271-276.
a. Tipo de incidente: colisión de tren con camión.
b. Fecha y lugar: 21 de Junio de 2005. Revadim (Israel).
c. 7 fallecidos y 289 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: Sistema de emergencias
basado en personal paramédico. Concretamente la respuesta al
incidente fue liderada por servicios de emergencias civiles, Home
Front Response Forces y la Israeli Air Force Search and Rescue
Unit. En la resolución del incidente participaron 79 ambulancias
con 12 médicos, 35 paramédicos y 120 técnicos. Participaron
también 6 helicopteros en los que trabajan médicos, paramédicos
y técnicos.
e. Sistema de triage reglado: No se hace referencia al uso de un
sistema de triage concreto.
f. Datos estadísticos del triage: la información a este respecto se
centra en la actuación por parte de los equipos de los helicópteros
presentes en la zona. De los 50 pacientes con los que tuvieron
contacto, 7 pacientes “urgentes” fueron evacuados por tierra al
presentar lesiones menos severas y no ser prioridad para una
evacuación aérea.
g. Otros datos: Los equipos médicos aéreos hicieron triage junto con
los equipos terrestres. No se usaron tarjetas de triage.
14- Hick JL et al. Emergency Medical Services response to a major freeway
bridge collapse. Disast Med and Public Health Preparedness 2008; 2
(suppl 1); S17-S24.
a. Tipo de incidente: colapso de un puente.
b. Fecha y lugar: 1 de Agosto de 2007. Minneapolis (USA).
c. 13 fallecidos y 127 heridos
30
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en personal
paramédico.
e. Sistema de triage reglado: Se hizo triage en base a la experiencia
de los profesionales.
f. Datos estadísticos del triage: se nombran a pacientes “amarillos”
o “rojos” pero sin concretar número .Se especifica que 29
ambulancias trasladaron unos 50 pacientes a diversos hospitales
de la zona. El nivel de asistencia que podían realizar estas
ambulancias era diverso. La mayoría aplicaron soporte vital
básico a los pacientes y solo unas pocas víctimas recibieron
soporte vital avanzado.
g. Otros datos: Los paramédicos reconocen no haber aplicado el
START u otro sistema de triage sino que basaron sus decisiones
a la hora de clasificar a las víctimas en el conocimiento clínico y
experiencia. Se especifica que determinados heridos que según
el algoritmo START hubiesen sido clasificados como verdes por
poder caminar, fueron clasificados correctamente como rojos .Dos
pacientes que no caminaban y según el START serían amarillos
fueron clasificadas correctamente como rojos. Se estableció un
nido de heridos, zona de triage y tratamiento, aunque no se
utilizaron las tarjetas de triage a pesar de disponer de ellas debido
a que había suficientes ambulancias según refieren los autores.
15- Pinkert M et al. Primary triage, evacuation priorities and rapid primary
distribution between adjacent hospitals- Lessons learned from a suicide
bomber attack in downtown Tel-Aviv. Prehosp Disast Med 2008; 23 (4):
337-341
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 16 de enero de 2006. Tel-Aviv (Israel).
c. 1 fallecido (el terrorista) y 38 heridos
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en personal
paramédico.
e. Sistema de triage reglado: No consta
f. Datos estadísticos del triage: 35 leves, 2 moderados y 1 grave
31
g. Otros datos: En la escena había 16 paramédicos, 3 médicos y 64
técnicos de emergencia. Se puntualiza en el artículo la
importancia del triage realizado en el lugar del evento pero no
especifica el tipo de triage, sistema o responsable exacto del
mismo. Los pacientes se distribuyeron entre tres hospitales, y los
más graves fueron trasladados al Trauma Center más cercano.
16- López-Carresi, A. The 2004 Madrid train bombings: an analysis of pre-
hospital management. Disasters 2008; 32(1): 41-65.
a. Tipo de incidente: atentado terrorista con bomba.
b. Fecha y lugar: 11 de Marzo de 2001. Madrid
c. 191 fallecido y 1180 heridos ingresados en hospitales (no constan
heridos totales).
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en personal médico
(médicos y enfermeros).
e. Sistema de triage reglado: No se hizo triage reglado.
f. Datos estadísticos del triage: No constan.
g. Otros datos: no se utilizaron tarjetas de triage. Hubo problemas
de mando y control, de comunicaciones, de seguridad de
intervinientes, de distribución de pacientes entre hospitales, etc.
El 67% de los heridos fueron trasladados en vehículos no
sanitarios.
17- Khan CA, Schultz CH, Miller KT, Anderson CL. Does START triage
work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emer Med 2009;
54 (3): 424-431.
a. Tipo de incidente: accidente de tren.
b. Fecha y lugar: 23 de abril de 2002 (USA).
c. 262 heridos y 1 fallecido
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: basado en paramédicos.
e. Sistema de triage reglado: START.
f. Datos estadísticos del triage: Del total de heridos 163 recibieron
asistencia y fueron clasificados. De estos 163 solo 1 no fue
trasladado al hospital al haber fallecido en el lugar del incidente.
32
Los investigadores localizaron datos de 148 pacientes
trasladados de los cuales 22 fueron clasificados como rojos, 68
como amarillos y 58 como verdes.
g. Otros datos. Se trata de un estudio en el que se aportan datos
sobre el triage realizado en el evento descrito y se calcula a
posteriori la sensibilidad y especificidad del método START en
este incidente.
18- Leiba A, Schwartz D, Bar-Dayan Y, et al: DISAT-CIR-Disastrous
Incidents Systematic Analysis Through Components, Interactions and
Results. Application to a large-scale train accident. J Emerg Med 2007;
doi: 10.1016/j.jemermed.2007.09.205.
a. Tipo de incidente: colision de tren con camión.
b. Fecha y lugar: 21 de Junio de 2005. Revadim (Israel).
c. 7 fallecidos y 270 heridos.
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: sistemas de emergencias
basado en personal paramédico. En la descripción concreta de
este incidente se señala la presencia de personal médico en la
escena.
e. Sistema de triage reglado: No se especifica un sistema concreto
de triage.
f. Datos estadísticos del triage: dentro de la información aportada
por el artículo se especifica el número de heridos que fueron
evacuados en los distintos medios disponibles y dentro de estos
cuantos fueron los clasificados como “urgentes”. Se evacuaron en
ambulancia 160 heridos, dentro de estos 49 “urgentes”. En
helicóptero se evacuaron 35 heridos de los cuales 10 se
clasificaron como “urgentes”.
g. Otros datos: se hace referencia a que los servicios médicos de
emergencia realizan el triage de las víctimas clasificándolos como
“urgentes” y “no urgentes” a diferencia del triage tradicionalmente
utilizado por los hospitales que clasifica a los pacientes en leves,
moderados, graves o muerto.
33
19- Postma ILE et al. February 2009 airplane crash at Amsterdan Schiphol
airport. An overview of injuries and patient distribution. Prehosp Disast
Med 2011; 26 (4): 299-303.
a. Tipo de incidente: accidente de aviación.
b. Fecha y lugar: 25 de febrero del 2009. Amsterdam.
c. 9 fallecidos y 126 heridos
d. Tipo de asistencia prehospitalaria: No se identifica claramente. En
Holanda predomina la asistencia extrahospitalaria por
paramédicos.
e. Sistema de triage reglado: Sieve and Sort.
f. Datos estadísticos del triage: 13 pacientes con un ISS >15
g. Otros datos. Los autores señalan la falta de datos del triage a
nivel prehospitalario, así como el escaso uso de las tarjetas de
triage.
34
En la siguiente tabla queda reflejado un resumen de los principales datos encontrados en los artículos:
ESTUDIO TIPO
IMV
AÑO Y
LUGAR
TIPO
ASISTENCIA
SISTEMA
TRIAGE
DATOS
TRIAGE
OTROS
DATOS
127 Atentado Nueva York Paramédicos START No constan Tarjetas triage
tipo Mettag
228 Atentado Oklahoma Paramédicos No No constan Establecimiento
area de triage
329 Atentado Estambul Paramédicos No No constan Se especifica la
importancia de
contar con un
sistema de triage
prehospitalario
430 Atentado Londres Paramédicos y
personal médico
No consta En total, en el
momento de
publicación del
artículo se habían
confirmado 54
fallecidos, 700
heridos de los que
aproximadamente
350 fueron
tratados en la
escena
531 Atentado Londres Paramédicos y
personal médico
Anatómico y
fisiológico
55 graves (P1 y
P2), 667 leves
(P3)y 2 urgencias
sobrepasadas
(P4).
Triage paramédico
82 % sobretriage.
Triage médico
33% sobretriage.
Recomendación
de triage continuo
para disminuir el
infratriage y
sobretriage
632 Accidente de tren
Reading
(Reino
Unido)
Paramédico No consta 6 fallecidos y 76
heridos
733 Atentado Tel-Aviv Paramédicos Bipolar
(urgente-no
urgente)
3 fallecidos y 56
heridos.
El sistema de
emergencias trato
y evacuo 21
heridos
“urgentes”, 16 “no
urgentes” y 2
fallecidos
35
834
Atentado
Taba
Paramédicos
No consta
90% leves, 8%
moderados y 2%
graves
935 Atentado Virginia Paramédicos START
1036 Derrumbe
edificio
Jerusalem Paramédicos No consta 23 fallecidos y 310
heridos
Predominó el
“scoop and run”
1137 Atentado Madrid Sistema
medicalizado
No se realizó triage
reglado
191 fallecidos y
más de 1500
heridos.
Unos165
pacientes graves
trasladados
El autor
reciomienda el
uso de tarjetas de
triage y método
de triage
1238 Atentado Bali Paramédicos No se realizó triage
reglado
No consta Repatriación
aérea de heridos
en las siguientes
horas y días
1339 Accidente de tren
Revadim
(Israel)
Paramédicos No consta Unos 50
pacientes, 7
graves fueron
trasladados vía
aérea
1440 Derrumbe
puente
Minneapolis Paramédicos No consta un sistema concreto.
Puntualizan que se
realizó en base a la
experiencia
165 pacientes
graves
trasladados en
ambulancia
Reconocen no
haber aplicado el
método START u
otro. Análisis de
ciertas
limitaciones del
START.
No uso de
tarjetas de triage
1541 Atentado Tel-Aviv Paramédicos No consta 35 leves, 2
moderados y 1
grave
1642
Atentado
Madrid
Médicos
No se hizo
191 fallecidos y
1180 heridos
ingresados en
hospitales (no
constan heridos
totales)
No se utilizaron
tarjetas de triage.
Hubo problemas
de mando y
control, de
comunicaciones,
de seguridad de
intervinientes, de
distribución de
pacientes entre
hospitales, etc. El
67% de los
36
heridos fueron
trasladados en
vehículos no
sanitarios
1725 Accidente de tren
(Revadim)
Israel
Paramédicos Bipolar (urgente-no
urgente)
7 fallecidos y 270
heridos
Se evacuaron en
ambulancia 160
heridos, dentro
de estos 49
“urgentes”. En
helicóptero se
evacuaron 35
heridos de los
cuales 10 se
clasificaron como
“urgentes”
1843 Accidente
tren
USA Paramédicos START 22 graves, 68
moderados y 58
leves
Se aplica el
START a
posteriori sobre
informes clínicos
1944 Accidente
avión
Amsterdam No identificada Sieve and
Sort
13 pacientes con
un ISS>15
Se especifica la
falta de datos
sobre triage
prehospitalario
37
5. DISCUSIÓN
Tras la revisión bibliográfica realizada tan solo se han identificado 19
artículos que pudieran ser incluidos teniendo en cuenta los criterios de inclusión
y exclusión establecidos. Esta cifra tan baja nos da una idea del escaso análisis
que se realiza sobre IMV reales, algo que sería, dada su escasa ocurrencia,
una fuente importantísima de datos de los que sacar conclusiones y lecciones
aprendidas para mejorar la respuesta.
Las causas de este escaso número de trabajos identificados podría
deberse a las propias limitaciones que tienen las revisiones bibliográficas,
debido a no haber escogido adecuadamente los términos de búsqueda o las
fuentes de datos. Aún así, el número de trabajos es tan bajo, que este hecho
aislado no podría justificar el escaso número de incidentes reales publicados.
Tres son las causas que podrían justificarlo:
1- Las dificultades asistenciales y el caos propio de los IMVs hace que la
recogida de datos prehospitalarios sea difícil, y en caso de ser factible,
pobre en cuanto a número y calidad de los datos. Además, existiría una
dificultad añadida por cuanto los sistemas de recogida de datos se
deberían de adaptar a la realidad de un IMV, utilizando software
específico que facilite esta tarea y sistemas de posicionamiento GPS,
huyendo del uso de medios escritos.
2- La falta de una sistemática internacional estandarizada de recogida de
datos en un IMV aumenta la dificultad de elaboración de proyectos de
investigación al respecto, siendo virtualmente imposible comparar
resultados entre distintos grupos de investigación.
3- La publicación de datos referentes a la respuesta ante un IMV supone el
reconocimiento público de las posibles líneas de mejora en un Sistema
de Emergencias en concreto, algo que exige una madurez y capacidad
de autocrítica desde el propio sistema de respuesta prehospitalaria y
desde los responsables técnicos y políticos.
38
Aún así, sí hay algunos aspectos importantes que merecen ser
discutidos.
La mayoría de los incidentes publicados son debidos a atentados
terroristas, la mayoría producidos por bomba, lo cual determina en gran medida
los aspectos asistenciales, de seguridad y de coordinación. Además varios de
estos incidentes han generado una alarma social muy importante
condicionando una necesidad de análisis posterior que no está presente en
otros tipos de IMVs.
El resto de incidentes publicados son debidos a accidentes de tren,
(4 artículos), derrumbes (2 artículos), accidente de avión (1 artículo), tiroteo (1
artículo). Esto nos puede hacer caer en el error de pensar que el IMV más
frecuente sea el atentado terrorista, sin embargo probablemente sean otras
causas las que con más frecuencia producen IMVs, como podrían ser los
derrumbes o los accidentes de tránsito. La falta de estandarización de recogida
de datos hace que se publiquen principalmente estudios de IMVs con un alto
impacto mediático como son los atentados terroristas, y dejemos de obtener
datos relevantes de los IMVs más frecuentes por no haber un registro de los
mismos y por la falta de publicación de los resultados asistenciales, debido a
los problemas señalados anteriormente.
Ningún artículo ha sido publicado en revistas españolas. La revista
Prehospital and Disaster Medicine, órgano de difusión de la World Association
of Disaster and Emergency Medicine, es la que publica más incidentes reales,
por lo que se podría considerar la revista de referencia a la hora de realizar
búsquedas bibliográficas relacionadas con los IMV y los desastres.
Es de destacar que una publicación del impacto del Lancet dedique
un artículo a la publicación de un IMV real, aunque habría que tener en cuenta
el origen de la publicación y el lugar del IMV, si bien es cierto que dicho artículo
aporta gran cantidad de datos y en ese sentido parece uno de los de mejor
calidad científica.
39
Todas las publicaciones, excepto las dos relacionadas con el
atentado de Madrid, hacen referencia a IMVs en los que la respuesta
prehospitalaria está basada en paramédicos, aunque en algunos de ellos se
hace referencia a la presencia en el evento de personal médico y de enfermería
realizando funciones de coordinación y asistenciales que no quedan muy bien
definidas. Por ello las enseñanzas que podemos sacar de las publicaciones
pueden no ser extrapolables en gran medida a la asistencia prehospitalaria que
se realiza en nuestro país en donde disponemos de sistemas de emergencias
medicalizados.
En la mayoría de los trabajos no se hace referencia al método de
triage realizado, e incluso en muchos de ellos señalan que no se ha hecho
triage, a pesar de todas las recomendaciones internacionales al respecto. Esto
pone de manifiesto una discrepancia entre la doctrina asistencial (aplicación de
métodos de triage) y la realidad publicada. Además, no podemos pensar que
esto se debe a un sesgo de selección por el que la peor respuesta ante un IMV
se publica, ya que la lógica nos dice que si alguien lo hace bien tiene más
predisposición a publicarlo. Además, el hecho de publicarlo indica que en el
servicio de emergencias implicado hay un interés manifiesto por la respuesta
ante los IMVs. Es de preocupar esta discrepancia entre realidad y doctrina
asistencial, ya que eso implicaría que, o cambiamos la doctrina asistencial de
realizar triage y utilizar tarjetas de triage45, o la respuesta que se está dando
ante los IMV es claramente mejorable. Los resultados de esta revisión no dan
respuesta a esta pregunta, pero sí han servido para manifestar esta
discrepancia, algo que podría ser objeto de una profunda revisión.
Un aspecto a tener en cuenta es que en distintos países existen
diversos sistemas sanitarios y distinta organización de la respuesta
prehospitalaria46, por ello, el análisis de la respuesta a un determinado IMV
debe de estar relativizado al modelo de respuesta en ese país47. Es
fundamental que en nuestro país los sistemas de emergencias publiquen sus
propias experiencias de respuesta ante IMV, no sólo para poner de manifiesto
aspectos relacionados con el triage, sino también para describir todos los
componentes de la cadena asistencial de manera que la realidad de nuestros
40
sistemas de atención a los IMV pueda ser objeto de análisis y crítica
constructiva.
En pocos artículos se hace referencia al método de triage
estandarizado, pero en algunos se especifica el uso del START, sobre todo en
Estados Unidos. En un artículo que hace referencia a un accidente aéreo
ocurrido en Holanda especifica que utilizaron el método Sieve. Hay artículos
en los que se hace referencia a la realización de triage pero no se especifica el
método utilizado. Hay un artículo en el que se habla de que se realizó triage
pero en función del criterio y experiencia del personal asistencial. En otros
casos se habla de un triage bipolar entre pacientes urgentes y no urgentes,
sobre todo en Israel. Esto hace que la variabilidad en la clasificación de
pacientes en un mismo siniestro pueda variar mucho, sobre todo si el triage es
realizado por distintas personas.
Con respecto al sobretriage e infratriage de los métodos de triage, es
interesante lo señalado en el artículo de Hick et al48. Los autores ponen de
manifiesto el hecho de que determinados pacientes que todavía caminan
serían clasificados como verdes (baja prioridad) según el START, pudiendo
incurrir en un infratriage en pacientes con estados iniciales de shock. El START
fallaría en la identificación de pacientes potencialmente graves pero que
todavía mantienen unas constantes vitales dentro del rango de normalidad y
que les permiten caminar. Esto ocurriría también con otros sistemas de triage
que en un primer paso realizan una clasificación bipolar entre la víctima que
camina y no camina. Es evidente que este tipo de sistemas tienen su utilidad
en una situación inicial caótica con gran desproporción entre recursos y
necesidades, como primer elemento inyector de organización, pero se pone de
manifiesto que para profesionales con experiencia clínica diaria y formación en
soporte vital avanzado el examen clínico y los síntomas deben tenerse en
consideración junto con los signos vitales básicos.
A este respecto es también interesante la diversa información que se
aporta en el artículo de Khan CA43.donde se demuestra la pobre concordancia
entre las prioridades asignadas por el START en la escena y la clasificación
posterior de las víctimas realizada por el grupo de investigación; el START
41
identifica adecuadamente muchos pacientes con lesiones leves pero no detecta
de manera adecuada a los pacientes con lesiones graves.
En aquellos casos en los que se especifica que el triage fue
realizado en base al criterio clínico y experiencia profesional de los
responsables de la asistencia prehospitalaria se está incurriendo en una
contradicción respecto a la medicina basada en la evidencia, la cual se debe
apoyar en una metodología asistencial estandarizada para lograr resultados
similares en similares condiciones, y buscar oportunidades de mejora en la
actividad asistencial. En estos casos en los que se habla del criterio clínico y
bagaje profesional como el punto clave a la hora de clasificar a las victimas
podríamos deducir que el triage se realiza en base a los conocimientos de los
profesionales en relación a la asistencia al paciente politraumatizado por tanto
desarrollar sistemas de triage estandarizados en los que se fundamente la
categorización de las victimas en estos conocimientos básicos y en la práctica
diaria de los profesionales teniendo en cuenta el la realidad de un sistema de
emergencias determinado puede ser la clave para que realmente los
profesionales de la asistencia prehospitalaria interioricen de manera fluida las
peculiaridades del manejo de los IMVs. Experiencias de este tipo han sido
recientemente publicadas en nuestro país por la Unidad de Investigación en
Emergencia y Desastre de la Universidad de Oviedo49 que ha desarrollado una
sistemática de triage denominada META (modelo extrahospitalario de triage
avanzado).
42
6. CONCLUSIONES
- Son muy pocos los incidentes de múltiples víctimas reales que han
sido analizados y publicados en los últimos 10 años.
- No hay ningún incidente de múltiples víctimas cuya asistencia
prehospitalaria haya sido descrita, analizada y posteriormente
publicada en revistas científicas de nuestro país, y el único caso
publicado, y en revista extranjera, es el atentado de Madrid del 11 de
Marzo del 2004.
- En pocos artículos se hace referencia al método de triage utilizado, y,
de entre los especificados, el más utilizado es el START, y siempre en
artículos de Estados Unidos.
- Se debe mejorar la recogida de datos clinicos en la escena de un IMV
- Es necesario publicar la respuesta prehospitalaria ante incidentes de
múltiples víctimas, para lo que sería necesario la creación de un
registro nacional de IMVs que permita el análisis de la respuesta,
detectar oportunidades de mejora y determinar tendencias.
- Es necesario la adaptación de los métodos de triage a la realidad de
cada uno de los sistemas de emergencias teniendo en cuenta la
cualificación de los profesionales responsables de la asistencia, la
formación y la actividad diaria de los mismos.
43
7. BIBLIOGRAFÍA
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