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Universidad de Jaén
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
ENFERMERÍA CLÍNICA:
“INMUNOTERAPIA PARA EL MANEJO DE LAS
ALERGIAS RESPIRATORIAS”
Alumno/a: Tamargo Plaza, Iván
Tutor/a: Prof/Profª. D/Dª. Jesús López Ortega
Dpto: Enfermería
Mayo, 2016
2
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
ENFERMERÍA CLÍNICA:
Inmunoterapia para el manejo
de las alergias respiratorias
Alumno: Iván Tamargo Plaza Tutor: Dr. Jesús López Ortega
Dpto: Enfermería Firma del autor:
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3
ÍNDICE
1. Resumen / Abstract…………………………………………………………………..……4
2. Palabras Clave………………………………………………………………………..……4
3. Introducción
3.1. Concepto, Epidemiologia. …………………………..……………………………..…6
3.2. Inmunoterapia……………………………………………………………..…………..6
3.3. Tipos de Inmunoterapia…………………………………………………………...…..8
3.4. Extractos alergénicos………………………………………………………...………10
3.5. Indicaciones terapéuticas……………………………………………….……………11
3.6. Contraindicaciones……………………………………………………………...……13
3.7. Mecanismo de acción…………………………………………………………...……14
3.8. Administración………………………………………………………………….……15
3.9. Reacciones adversas…………………………………………………………….……18
3.10. Tratamiento de las reacciones adversas………………………………………..……20
4. Justificación………………………………………………………………………………22
5. Objetivos………………………………………………………………………………….23
6. Metodología
6.1. Objetivo 1: Identificar y comparar el número y tipo de reacciones adversas de diferentes
alérgenos ligadas a la inmunoterapia sublingual frente a la subcutánea…………….25
6.2. Objetivo 2: Comparar la eficacia de la inmunoterapia sublingual frente a la subcutánea
en el manejo terapéutico de los diferentes síntomas alérgicos……………………....26
6.3. Objetivo3: Identificar los conocimientos que tiene el personal de enfermería sobre el
manejo de un shock anafiláctico. ……………………………………………………28
7. Resultados
7.1. Resultados Objetivo 1……………………………………………………………..…29
7.2. Resultados Objetivo 2………………………………………………………………..33
7.3. Resultados Objetivo 3……………………………………………………..…………39
8. Discusión………………………………………………………………………….………40
9. Conclusiones…………………………………………………………………...…………44
10. Bibliografía ………………………………………………………………………………45
11. Anexos
11.1. Anexo 1………………………………………………………………….…………54
4
1. RESUMEN
El objetivo de este trabajo es aportar información al personal de enfermería sobre inmunoterapia
en el manejo de los síntomas de las alergias respiratorias. Para que no existan dudas esta
información se basa en los protocolos aportados por las diferentes agencias mundiales expertas
en alergia e inmunoterapia. Compararemos las diferentes vías de administración en términos de
eficacia y seguridad. Del mismo modo, se analizará el conocimiento del personal de enfermería
en lo referente al tratamiento del shock anafiláctico, una de las reacciones adversas más
probables en el empleo de esta terapia.
El documento se subdivide en 3 objetivos, analizados posteriormente en base a la información
proporcionada por las diferentes bases de datos científicas.
Se podría calificar este trabajo como una revisión bibliográfica. Se ha encontrado que la
inmunoterapia sublingual es más segura que la subcutánea, pero esta a su vez es más eficaz que
la sublingual.
2. PALABRAS CLAVE: Inmunoterapia, asma, rinitis, eficacia, seguridad, reacciones
adversas, sublingual, subcutánea.
5
ABSTRACT
The aim of this study is to provide information to nurses about immunotherapy in the
management of symptoms of respiratory allergies. For there is no doubt that this information is
based on protocols provided by the different agencies worldwide expert in allergy and
immunotherapy. We compare the different routes of administration in terms of efficacy and
safety. Similarly, knowledge of nurses in relation to the treatment of anaphylactic shock, one
of the most likely use of this therapy adverse reactions are analyzed.
The document is divided into three objectives, then analyzed based on information provided by
different scientific databases.
This work could be described as a literature review. It has been found that sublingual
immunotherapy is safer than subcutaneous, but this in turn is more effective than sublingual.
KEYWORDS: Immunotherapy, asthma, rhinitis, efficacy, safety, adverse reactions,
sublingual, subcutaneous.
6
3. INTRODUCCION
3.1. Concepto, Epidemiología y Tipos
Podemos definir la alergia como una reacción inmune que se desencadena en una persona
contra una sustancia que suele ser inocua para otras personas. En general, produce alteraciones
respiratorias, a nivel del sistema nervioso y eruptivas1.
La manifestación de la enfermedad alérgica depende de factores genéticos y ambientales2. Los
cambios ambientales y el aumento de la temperatura afectaran al recuento de polen, presencia
de hongos e insectos asociados a estos problemas3. Los factores ambientales han ganado peso
en el desarrollo de estas enfermedades, ya que es casi imposible que la genética por sí sola,
explique este aumento en un período de tiempo tan breve2.
Este aumento, afecta sobre todo a los sectores de población más jóvenes lo que implica que
cuando esta población envejezca, aumentara aún más la carga de las enfermedades alérgicas.3
En Europa, uno de cada cuatro niños es alérgico y está documentado que 87 millones de
personas sufren de alergias.4
A nivel mundial, 300 millones de personas sufren asma, 250 millones alergias alimentarias, una
décima parte de la población alergias medicamentosas y 400 millones de personas rinitis
alérgica.5
La prevalencia de las enfermedades alérgicas va en aumento en todo el mundo. Se estima que
un 30-40% de la población mundial, está afectado por este tipo de enfermedades3 entre las que
se incluyen: asma, rinitis, conjuntivitis, urticaria, alteraciones cutánea y dermatitis de contacto,
hipersensibilidad a alimentos, hipersensibilidad a fármacos, hipersensibilidad a picaduras de
insectos, anafilaxia.6
Asma: enfermedad crónica caracterizada por repetidos ataques de disnea acompañados de
sibilancias. Estos ataques, varían en lo referente a severidad y frecuencia. La mucosa bronquial
se inflama, reduciendo la luz del bronquio con la consiguiente reducción en el flujo de aire 7.
Rinitis alérgica: La rinitis alérgica o fiebre del heno, ocurre cuando un alérgeno penetra en el
interior de la nariz y esta se inflama. Esto bloquea los senos nasales, que se llenan de líquido
donde los gérmenes pueden crecer y dar lugar a sintomatología como dolor de cabeza o
secreciones 8.
7
Conjuntivitis alérgica: inflamación de la conjuntiva ocular que se manifiesta mediante
hiperemia, prurito y lagrimeo 9.
Urticaria: aparición de placas eritematosas solevantadas y pruriginosas, que habitualmente
aparecen y desaparecen en minutos u horas o pueden permanecer por 1 o más días 10.
Dermatitis atópica: La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel,
con remisiones y exacerbaciones, pruriginosa y que se relaciona con rinitis alérgica, asma o
ambas 11.
Podemos hablar de anafilaxia como una reacción alérgica sistémica que supone un
compromiso vital. Se caracteriza por un inicio súbito, de menos de 24 h de evolución. Puede
involucrar uno o más órganos. Provoca liberación de histamina y diversos mediadores 10.
Todo esto solo nos advierte de la magnitud del problema al que nos enfrentamos. Los datos de
la OMS revelan que las enfermedades alérgicas se encuentran en la sexta posición de las causas
de morbilidad mundial 12.
3.2. Inmunoterapia
Ante esto, y la búsqueda de nuevos métodos para luchar contra las enfermedades alérgicas,
surgió la inmunoterapia. Es uno de los pilares de esta lucha si contamos con la educación para
la salud (EpS), desalergenización (evitar el alérgeno) y el clásico tratamiento farmacológico.
La inmunoterapia específica se fundamenta en la introducción en el organismo de dosis
progresivamente crecientes del alérgeno al que el paciente es sensible, todo esto buscando una
hiposensibilización para mitigar o curar los síntomas que se producen tras la exposición al
alérgeno 13.
Es una terapia que ha demostrado su eficacia desde los primeros estudios allá por 191113 y que
se ha ganado estar avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 14. A lo largo de
este último siglo, se han ido desarrollando diferentes tipos y vías de administración.
8
3.3. Tipos de inmunoterapia
3.3.1. Bronquial: se libera la vacuna en el bronquio mediante dispositivos adecuados. Se
pueden encontrar ensayos clínicos controlados con inmunoterapia bronquial15 con resultados
controvertidos en términos de eficacia. Se provocaba broncoespasmo en la mayor parte de los
pacientes por tanto no se recomienda su uso. 13, 16, 17
3.3.2. La inmunoterapia nasal (ITIN) nació en la década de los 70 bajo la hipótesis de que, se
conseguiría una reducción de la reactividad nasal mediante la estimulación repetida de la
mucosa con pequeñas cantidades del alergeno.13 Se pueden usar extractos acuosos, que son muy
eficaces pero producen síntomas como la rinitis tras su aplicación, o extractos preparados como
polvo seco (40-50 mm) que no provocan síntomas y permiten una difusión uniforme por la
mucosa nasal 13. Podemos encontrar varios estudios que avalan el uso de inmunoterapia nasal
para la disminución de la rinitis alérgica en términos de eficacia y seguridad. 18, 19, 20.
3.3.3. La inmunoterapia oral (ITO), en la que el alérgeno es deglutido, constituye el punto de
partida de la inmunoterapia sublingual. Los estudios que comenzaron a desarrollarse en los 80,
ofrecían datos negativos o contradictorios 21, 22, 23. Más tarde han aparecido estudios que
avalaban el uso de la ITO para el tratamiento de las enfermedades alérgicas 24, 25, 26. Se
demostraron cambios inmunológicos tanto locales como sistémicos 25, 27,28, pero con una
eficacia parcial y con altas dosis de alérgeno. Los efectos secundarios, principalmente
gastrointestinales no se minimizaron usando capsulas gastrorresistentes. Por esto y a pesar de
que no se registraron reacciones adversas graves, el uso de la vía oral para inmunoterapia se
suspendió a principio de la década de los 90 13. Sin embargo en la actualidad, se emplea para
tratar con mucho éxito algunas de las alergias alimentarias.
3.3.4. Inmunoterapia subcutánea: el alérgeno se administra por vía subcutánea. Encontramos
varias fases en las que se subdivide el proceso: la fase de iniciación donde se administra una
serie de inyecciones progresivamente crecientes de alérgeno hasta llegar a la dosis máxima o
terapéutica donde comienza la fase de mantenimiento. Hay diferentes tipos de pautas para
ambas fases 29, 30.
3.3.4.1. Tipos de pautas de iniciación
Existen distintas pautas para la administración de la iniciación dependiendo del tiempo que
emplean para alcanzar la dosis máxima:
9
- Pauta rápida o rush: La fase de iniciación se reduce a un periodo comprendido entre 1 y 3
días. Provocan un mayor número de reacciones sistémicas inmediatas que el resto de pautas
de administración de SCIT.
- Pautas agrupadas o cluster: La duración aproximada es de 2 a 4 semanas. Se agrupan dos
(habitualmente) o más dosis inyectadas cada 30 minutos del mismo día. Los intervalos pasan
a ser semanales, alcanzando la misma dosis máxima que con las pautas clásicas.
En las pautas rápidas, anteriormente descritas, se reduce el tiempo de la fase de iniciación,
sin embargo, el paciente no llega a Atención Primaria hasta alcanzada la fase de
mantenimiento. Las dosis de la fase de iniciación se administraran en los Servicios de Alergia
29, 30.
-Pauta convencional: Se necesitan de 3 a 4 meses para alcanzar la dosis máxima terapéutica.
Se emplean cantidades progresivamente crecientes. La pauta convencional es la única que
puede administrarse en los Centros de Atención Primaria desde las primeras dosis 29, 30, 31.
3.3.4.2. Pautas de mantenimiento
- Pre-estacional y co-estacional: Utilizadas para administrar inmunoterapia de pólenes. La
pauta pre-estacional consiste en el inicio y alcance de dosis de mantenimiento antes de la
estación polínica. La dosis de mantenimiento se administrará cada mes y se suspenderá antes
del inicio de la polinización. En la pauta co-estacional, la administración se inicia antes de la
polinización, se mantiene durante toda la estación polínica y se suspende al terminar ésta para
reiniciarla al año siguiente 29, 31.
- Pre-co-estacional: Se inicia 4 meses antes de la estación polínica y se mantiene durante
dicha estación, suspendiéndola cuando finaliza ésta 29,31.
- Perenne: se emplea para cualquier alérgeno. Se puede iniciar en cualquier época del año
pero en el caso de pólenes es recomendable comenzar después de la estación polínica.
Administraremos durante todo el año la dosis máxima de mantenimiento. Hay costumbre de
reducir la dosis de mantenimiento durante la polinización en las vacunas de pólenes aunque
no existe evidencia que lo razone. Es por esto que la tendencia actual es no variar la dosis,
siempre y cuando estemos seguros de que el paciente está clínicamente bien en el momento
de su administración 29, 31.
10
Es la forma de administración donde obtenemos los mejores resultados 29, 32, 33. Su
inconveniente principal es que requiere una exhaustiva valoración del paciente antes de
administrar las dosis en la época de síntomas.
La inmunoterapia subcutánea ha demostrado su eficacia y seguridad en multitud de estudios,
pero a su vez presenta inconvenientes como los efectos adversos, inyecciones en cada
aplicación y desplazamiento del paciente a un centro sanitario para su administración. Esto
sumado a la necesidad de nuevas alternativas en este campo, ha llevado a la búsqueda de nuevas
vías de administración con el objetivo de reducir los efectos adversos y que a su vez fuesen más
cómodas. Aparte de las vías anteriormente mencionadas, encontramos la inmunoterapia
sublingual que es la que mayor relevancia tiene actualemente13.
3.3.5. En la inmunoterapia sublingual (ITSL). Nos encontramos frente a la modalidad de
inmunoterapia más extendida por Europa.
En este tipo de inmunoterapia, el extracto se coloca, bajo la lengua. Tras mantenerlo unos
minutos, es deglutido o escupido dependiendo de la modalidad. La inmunoterapia sublingual
se administra habitualmente en 2 fases que al igual que en la modalidad subcutánea (fase de
inicio y fase de mantenimiento). En la primera fase se administrara el alérgeno a dosis crecientes
hasta llegar a la dosis terapéutica eficaz. En la segunda fase, la dosis máxima se administra
entre 2 y 3 veces por semana durante un período comprendido entre 3 y 5 años 13.
Es una variedad desarrollada en busca de una vía rápida de administración para evitar la
degradación gastrointestinal del alérgeno. Es una forma muy segura y permite al paciente la
administración en su propio domicilio. Para que sean eficaces son necesarias concentraciones
del antígeno 50 -100 veces mayores a las empleadas en la forma subcutánea 13, 29.
Si el paciente no mejora tras dos años de tratamiento, deberá suspenderse. No suele responder
bien un 30% de los pacientes, pero no existen características definitorias para estos29.
3.4. Extractos alergénicos
Los extractos alergénicos pueden definirse como un hibrido formado por un componente
biológico (proteínas alérgicas), y un diluyente. Derivan de sustancias naturales y contienen los
alérgenos, causantes de la enfermedad alérgica. Las variedades de alérgenos existentes son:
pólen, ácaros, hongos, extractos animales, y veneno de himenópteros. 29, 34, 35
11
a) Los extractos acuosos: poca estabilidad y escasa vida media. Se necesitan más dosis en
menos tiempo. Se presentan en solución o liofilizados. Están en desuso debido a sus
constantes reacciones adversas. 29, 34, 35
b) Productos alergénicos modificados: extractos acuosos modificados física o
químicamente, para mejorar su seguridad, eficacia, estabilidad o acortar tiempos de
administración. Se han descrito las siguientes modificaciones de los extractos acuosos:
1. Depot: se modifican con hidróxido de aluminio, fosfato de calcio, etc. que hacen la
función de adyuvantes. Gran eficacia y seguridad. Liberación prolongada en el tiempo
que reduce el número de dosis y aumenta el intervalo entre estas. 29, 34, 35
2. Alergoides: modificados químicamente con glutaraldehido o formaldehído. Esto reduce
la alergenicidad, y mantiene la inmunogenicidad, disminuyendo los efectos adversos sin
renunciar a su potencial terapéutico. 29, 34, 35
3. Despigmentación: modificación química que reduce del pH de los extractos acuosos
eliminando asi su pigmentacion. Estas preparaciones son modificadas posteriormente
con aldehídos para que se conviertan en alergoides. Está comprobado que después de
todas las modificaciones se mantiene su capacidad inmunógena 29, 34, 35
3.5. Indicaciones terapéuticas
La inmunoterapia, solo debe emplearse en enfermedades en las que el mecanismo alérgico, este
mediado por la presencia de IgE contra el alérgeno en el suero del paciente 36. Si tenemos en
cuenta los diferentes ensayos clínicos, actualmente, los cuadros clínicos para los que se indica
este tratamiento son la alergia respiratoria (asma alérgica y rinitis/rinoconjuntivitis alérgica) y
la alergia a veneno de himenópteros41. Las indicaciones para la dermatitis atópica y las
alérgicas alimentarias no están bien definidas 29, 31, 37.
Actualmente se emplea en pacientes de todas las edades. En el pasado, solo se recomendaba
para personas con un rango de edad comprendido entre 5 y 50 años 38.
La inmunoterapia específica no puede utilizarse en todos los pacientes alérgicos, por lo que es
necesario valorar cada caso de forma individual. No es una decisión que solo se fundamente en
la presencia de síntomas alérgicos y la confirmación de estos por la presencia de IgE mediante
pruebas diagnósticas, sino que los pacientes elegidos deben cumplir los siguientes
requerimientos 31, 33:
12
• Valorar la importancia clínica del alérgeno en la historia del paciente. Antes de iniciar la
inmunoterapia comprobaremos si la evitación del alérgeno es suficiente para controlar los
síntomas. Debemos ser realistas y comprender que no es posible evitar totalmente los
aeroalergenos comunes 31, 33.
• Evidencia de un proceso alérgico mediado por la inmunoglobulina E como principal
responsable.
• Valorar el riesgo-beneficio para nuestro paciente.
● El paciente debe presentar más de un órgano (conjuntiva, nariz o bronquios) afectado, o
afectación de vías aéreas inferiores (asma).
No deben existir contraindicaciones.
3.5.1. Alergia respiratoria
Se indica la inmunoterapia en asma y/o rinitis/rinoconjuntivitis alérgica en 31, 37:
• Sintomatología tras una exposición al alérgeno
• Escasa respuesta a los fármacos/evitación del alérgeno37.
• Efectos adversos graves provocados por los fármacos
• Pretensión de reducir o prescindir de la medicación a largo plazo.
Además también se recomienda si coexisten asma y rinitis o para prevenir el asma en personas
afectadas por rinitis alérgica.
3.5.2. Alergia a veneno de himenópteros
La inmunoterapia con veneno de himenópteros está indicada en niños, y adultos con historia de
reacción sistémica que incluye síntomas respiratorios y cardiacos. 39, 40.
Se debe valorar la gravedad y extensión de la reacción, edad del paciente, probabilidad de sufrir
otra picadura y las contraindicaciones de emplear adrenalina. Es de vital importancia tener en
consideración los siguientes puntos cuando se comienza el tratamiento:
Los ancianos que padecen enfermedades cardiovasculares tienen un riesgo mayor de sufrir
anafilaxis. Es por esto, que para este grupo de población únicamente se indica este tipo de
inmunoterapia para apicultores o pacientes con alto grado de exposición 29, 31, 41.
13
3.6. Contraindicaciones
Una contraindicación clínica es una situación dentro de la inmunoterapia donde el alérgeno no
es dado por razones de seguridad para el paciente. Las contraindicaciones absolutas y relativas
a la inmunoterapia incluyen: 29, 31, 35
1) Enfermedades inmunopatológicas e inmunodeficiencias graves.
2) Enfermedades neoplásicas.
3) Desórdenes psicológicos.4) Pacientes que no responden bien a la adrenalina, ya que este
fármaco es necesario en el tratamiento de la anafilaxis.
5) Cumplimiento inefectivo por parte del paciente.
6) Asma severa no controlada con fármacos y/o personas con obstrucción irreversible de las
vías aéreas.
7) Enfermedades cardiovasculares importantes, que aumentan el riesgo de efectos adversos por
la adrenalina, excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros.
8) Ineficacia en un tratamiento anterior con inmunoterapia.
9) Pacientes en tratamiento con ECAs ya que se ha demostrado que aumentan la posibilidad y
la severidad de una reacción sistémica en combinación con la inmunoterapia 42, 43, 44. Inhiben el
efecto de la adrenalina sobre los receptores beta por lo que esta puede ser ineficaz.
10) Beta-bloqueantes: Bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II, provocando
vasodilatación. En caso de anafilaxis, la hipotensión puede no ser contrarrestada por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona inhibido ya que se encuentra inhibido 45, 46.
Durante la gestación, si una mujer ha alcanzado la dosis máxima y se encuentra en fase de
mantenimiento cuando se queda embarazada, puede seguir con la misma dosis que estaba
tolerando previamente. Los estudios muestran resultados controvertidos con respecto al inicio
de la inmunoterapia durante el embarazo. En la fase de lactancia, la inmunoterapia no está
contraindicada 31, 41, 47, 48.
14
3.7. Mecanismo de acción
Para entender a qué niveles actúa la inmunoterapia, primero debemos conocer cómo se genera
la respuesta inflamatoria que se desencadena cuando se produce una exposición al alérgeno.
Los responsables de la inflamación son las células T helper 2 y la inmunoglobulina E (IgE) que
se produce frente a los alérgenos.
El contacto del alérgeno con el sistema inmune, inicia la manipulación de este por las células
presentadoras del antígeno, es decir, las células dendríticas procesan el material y lo presentan
en su superficie a otras células, especialmente a linfocitos Th2. Esto induce a que las células
Th2 produzcan IL-4 e IL-13. Estas interleucinas son responsables directas de la estimulación
de los linfocitos B, que fabrican inmunoglobulina E. La inmunoglobulina E se une a mastocitos,
basófilos y eosinófilos.
Cuando el alérgeno penetra de nuevo en el organismo es reconocido por la inmunoglobulina E
que estaba unida al mastocito. Esto desencadena la degranulación de este, liberando sustancias
proinflamatorias como la histamina y las citoquinas 35, 49, 50, 51, 52, 53.
3.7.1. Cambios en los anticuerpos
Los estudios han demostrado que los niveles de IgE aumentan temporalmente en la fase inicial
de la inmunoterapia. Posteriormente, en la fase de mantenimiento, los niveles de IgE caen a
valores anteriores al inicio del tratamiento 31, 35, 51. La inmunoterapia también induce la
producción de IgG4 e IgA que actúan bloqueando la unión de la IgE sobre los receptores de los
mastocitos, impidiendo que estos liberen histamina y citoquinas 31, 35, 49, 51. Un número
considerable de estudios ligo el aumento en los niveles de IgG4 con mejoría clínica 54.
3.7.2. Cambios en las células T
Se ha comprobado que las altas dosis que se emplean en la ITE provocan la apoptosis de los
linfocitos Th2 55 y promueven la expansión de células Th1 encargadas de la producción de IFN.
Esto provoca una desviación inmune del fenotipo Th2, que predomina en los pacientes
sensibilizados y es el responsable del aumento de la inmunoglobulina E, hacia el fenotipo Th1
53, 56. La ITE, también aumenta la población de células T Reguladoras 57. Estas células son las
encargadas de producir IL10 y TGF- ß.
15
Estos dos elementos, suprimen de manera muy eficiente la producción de IgE y de forma
paralela aumentan la secreción de IgG4 e IgA. Aparte, las células T Reguladoras impiden que
la acción inflamatoria alérgica de las células efectoras se lleve a cabo. Estas células efectoras
son mastocitos, basófilos y eosinófilos. Como conclusión, la tolerancia a los alérgenos está
regulada por varios mecanismos de supresión, relacionados entre sí 31, 35, 49, 51, 53.
3.8. Administración
3.8.1. Forma subcutánea
La enfermería tiene un papel relevante en la inmunoterapia. Tanto es así, que somos los
encargados de administrar las dosis de alérgeno a los pacientes tanto en los Servicios de
Alergología como en los Centros de Atención Primaria. Deben mantener la información
actualizada en todo momento y conocer los posibles efectos adversos que se producen 31, 41.
Estas reacciones adversas, suponen una amenaza vital. Es por ello que debe administrarse en
lugares que cuenten con un equipo de reanimación y medicación indicada (muy importante la
adrenalina) para ser utilizados por el personal en caso de emergencia 29, 31, 33, 41, 58.
Son precisamente estos riesgos, los que obligan al personal de enfermería a tener una buena
técnica de administración, comprobando siempre cada dosis de la inyección y que el intervalo
que las separa es el correcto 31.
Antes incluso de atender a los pacientes, debemos comprobar que contamos con el material
necesario para la administración y en caso de una reacción adversa.
El paciente, es el portador de la vacuna. Deberá estar rotulada con su nombre, indicar el nombre
de la vacuna, laboratorio y composición. Se deben emplear jeringas graduadas de 1 ml y agujas
subcutáneas 31, 41.
3.8.1.1. Pasos previos a la administración:
1. Corroborar que el alérgeno es el correcto 29, 31, 41.
2. Evaluar la tolerancia de la dosis anterior y el periodo transcurrido desde la última
administración. Confirmarlo con la cartilla29, 31, 41.
3. Asegurarse de la dosis a inyectar. Ante cualquier duda, en la vacuna se indica la pauta con la
que ha de administrarse, aunque se debe respetar la pauta personalizada del paciente. Si
16
seguimos con la duda, remitiremos al paciente al Servicio de Alergología donde reajustaran la
dosis29, 31, 41.
4. Comprobar que el extracto se encuentra en buen estado (aspecto, caducidad, partículas en
suspensión, coloración…) 29, 31, 41.
5. Valorar el estado general del paciente para asegurarnos de que podemos administrar el
alérgeno. Esta comprobación debemos realizarla antes de todas las dosis e incluirá información
sobre 29, 31, 41:
• Enfermedades actuales.
• Vacunaciones recientes.
• Fármacos tomados recientemente y
cambios en el tratamiento
• Gestación.
• Gravedad de los síntomas alérgicos en la
última semana.
• Reacción adversa en la última
administración
• Aumento en la exposición a alérgenos
3.8.1.2. Técnica
- Desinfectar el tapón del vial y la zona donde administraremos el alérgeno.
- Coger un “pellizco” de piel con los dedos, introducir la aguja con el bisel hacia arriba de tal
forma que se cree un Angulo de 45° con la piel, en la parte externa del brazo a una distancia
media entre el hombro y el codo 29, 31, 41.
- Soltar el pellizco y realizar una aspiración para asegurarnos de que no hemos pinchado en
territorio vascular. Si ocurriera esto, repetir desde el principio29, 31, 41.
- Inyectar de manera muy lenta, ya que esto ayudara a que se produzca una menor reacción
local. Cuando hayamos introducido todo el extracto, esperar unos segundos antes de sacar la
aguja para evitar en la medida de lo posible el reflujo29, 31, 41.
- Posteriormente, presionar el lugar de punción con algodón, sin realizar ningún tipo de masaje
29, 31, 41.
- Desechar el material utilizado siguiendo las normas y no volver a encapuchar la aguja por
riesgo de pinchazo accidental 29, 31, 41.
17
- Registrar todo el proceso incluyendo fecha, dosis, brazo en el que se administra y cualquier
incidencia si la hubiere 29, 31, 41.
Si utilizamos extractos liofilizados, deberán ser reconstituidos únicamente con el diluyente
proporcionado por el fabricante 29, 31, 41.
Es recomendable evitar zonas con cicatrices, lesiones o lunares y recordar al paciente que no
debe rascarse la zona 29, 31, 41.
Tras la administración, el paciente deberá permanecer 30 minutos en observación. Se le
aconsejara no realizar ejercicio intenso durante ese día. No tomar baños de agua caliente ni
permanecer en saunas en las 3 horas siguientes. Con esto se pretende evitar una vasodilatación
excesiva que pueda favorecer una rápida absorción29, 31, 41
3.8.2. Retraso en la administración
En el caso de que exista un retraso en la administración del extracto, éste se considerara a partir
de la fecha de la dosis omitida y no desde la última dosis que se administró.
PAUTAS TRAS UNA INTERRUPCION 29, 41
Fase de inicio Fase de mantenimiento
Hasta 4 semanas: Repetir ultima dosis Menos de 8 semanas: Ultima dosis tolerada
Hasta 6 semanas: Repetir penúltima dosis 8-10 semanas: Reducir 25%, para después
alcanzar dosis habitual
Más de 6 semanas: Consultar alergólogo 10-12 semanas: Reducir 50%, para después
alcanzar dosis habitual
12-14 semanas: Reducir 75%, para después
alcanzar dosis habitual
Más de 14 semanas: Consultar alergólogo
3.8.3. Motivos para interrumpir la ITE 35
1. Cuando el paciente presente síntomas de asma o un descenso del FEM basal del 20% o
superior, se retrasará una semana la dosis correspondiente.
2. Si hay una infección de vías respiratorias, fiebre o enfermedad exantemática, se administrará
la dosis una semana después de la resolución del proceso.
3. Hepatitis, tuberculosis activa u otro proceso similar
18
4. Si recibe una vacuna de virus vivos, retrasar 10 días.
5. Si presenta reagudizaciones frecuentes o inestabilidad clínica que impida su administración
correcta, el alergólogo deberá valorar al paciente y estabilizarlo antes de continuar con la ITE.
3.9. Reacciones adversas
3.9.1. Forma subcutánea
3.9.1.1. Reacciones adversas locales
La reacción que se produce con más frecuencia es el edema en la zona de punción. Por lo
general se tolera bien y no es necesario tratamiento específico. Las reacciones locales se dividen
en 29, 31, 41:
• Reacciones inmediatas. Se desarrollan en los primeros 30 minutos tras la administración.
Interviene el alérgeno y la Inmunoglobulina E. Se pensaba que cuando estas reacciones superan
5-10 cm de diámetro, podrían ser predictores de una reacción sistémica, pero no hay ninguna
evidencia que lo respalde 29, 31, 41.
• Reacciones retardadas. Aparecen pasados 30 minutos tras la administración del alérgeno. Solo
importan si molestan al paciente 29, 31, 41.
• Nódulos subcutáneos en el sitio de la inyección. Aparecen con más frecuencia al emplear
extractos con hidróxido de aluminio. A veces pican y suelen desaparecer cuando pasa algún
tiempo. Su aparición no tiene por qué detener la administración de inmunoterapia, a no ser que
causen un gran disconfort 29, 31, 41.
3.9.1.2. Reacciones adversas sistémicas.
Caracterizadas por el desarrollo de síntomas en órganos alejados al lugar de punción. Van desde
unos estornudos hasta la aparición de un shock anafiláctico. Encontramos una relación entre la
gravedad de la reacción y el tiempo que pasa desde la inoculación del alérgeno hasta que
aparecen los síntomas 29, 31, 41.
Cuanto antes se desarrollen los síntomas, mayor será el riesgo de producirse un shock
anafiláctico. Hay ciertos síntomas que deben alertarnos; picor en palmas de manos y plantas de
19
los pies así como en zonas pilosas; rinitis, asma o urticaria poco tiempo después de administrar
el extracto. Estos síntomas suelen preceder a un shock.
La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica ha clasificado las reacciones sistémicas
en 31, 35:
Grado 0: Asintomático o con síntomas inespecíficos31, 35.
Grado 1: Reacción sistémica leve: Urticaria limitada, rinitis o asma moderada (el FEV
desciende 20% respecto a su valor basal) 31, 35.
Grado 2. Reacción sistémica moderada: urticaria generalizada de comienzo retardado (mayor
de 15 minutos) y/o asma moderada (el FEV desciende 40% respecto a su valor basal) 31, 35.
Grado 3. Reacción sistémica severa no llegando a comprometer la vida: Desarrollo rápido
(menos de 15 minutos) de urticaria generalizada y/o asma moderada (el FEV desciende 40%
respecto a su valor basal) 31, 35.
Grado 4. Shock anafiláctico: reacción inmediata de picor, enrojecimiento, eritema, urticaria
generalizada, estridor, angioedema, asma inmediata, hipotensión, etc31, 35.
La mayor parte de los efectos adversos se dan en los primeros 30 minutos. No obstante, también
es posible que aparezcan más tarde, sobre todo cuando se emplean extractos depot. Es necesario
tratar los efectos adversos con los fármacos más apropiados y tener al paciente en observación
hasta que estos desaparezcan 31, 35.
Reconocer rápidamente este tipo de reacciones e instaurar un tratamiento adecuado es la mejor
manera de prevenir consecuencias fatales.
En caso de reacción, la inmunoterapia puede continuar incrementando la dosis cuidadosamente
31, 35.
3.9.2. Forma sublingual
3.9.2.1. Reacciones locales
La reacción debe desaparecer en 3 días para poder continuar con el tratamiento. En caso de que
no desaparezca el tratamiento a seguir será con antihistamínicos. Si aun así persiste,
espaciaremos más las dosis o incluso pueden llegar a reducirse 31, 41.
20
Si con todas estas medidas, no desaparecen las reacciones, se debe abandonar la
inmunoterapia31, 41.
3.9.2.2. Reacciones sistémicas
El tratamiento a seguir dependerá del grado de la reacción. Distinguiremos dos actuaciones:
- Si son de grado 0 o 1, se trataran como las reacciones locales31, 41.
- Si son de grado 2, 3 o 4, se debe suspender el tratamiento31, 41.
3.10. Tratamiento de las reacciones adversas
3.10.1. Actitud en caso de reacción local
Consideramos “local” una reacción cuando existe induración. El enrojecimiento, picor e
hinchazón en la zona de punción se consideran normales29, 31, 33, 34, 41.
Reacciones locales inmediatas (en los primeros 30 minutos).
Solo se tendrán en cuenta aquellas induraciones superiores a 5 cm en adultos y 3 cm en niños.
Las medidas que se deben adoptar, siguiendo el orden en relación con la intensidad son las
siguientes29, 31, 33, 34, 41:
1) Aplicación de frio en la zona29, 31, 33, 34, 41.
2) Antihistamínicos orales29, 31, 33, 34, 41.
3) Esteroides por vía oral: metilprednisolona 1-2 mg/kg/día o dosis equivalentes de otros
esteroides29, 31, 33, 34, 41.
4) Modificar la pauta: volver a la última dosis tolerada. Esta se repetirá 2 veces, para
después continuar con la pauta prescrita29, 31, 33, 34, 41.
Reacciones locales tardías (al cabo de una hora o más).
Solo se tendrán en cuenta aquellas reacciones que superen 10 cm en adultos y 7 cm en niños, y
además causen malestar en el paciente29, 31, 33, 34, 41.
Se adoptaran las mismas medidas y siguiendo el mismo orden que para la reacciones locales
inmediatas29, 31, 33, 34, 41.
21
3.10.2. Que hacer frente a una reacción sistémica
Nuestra actuación ante este tipo de reacción debe ser inmediata, para reducir en la medida de
lo posible los riesgos para el paciente. Estas serán las medidas que debemos adoptar:
1) Torniquete proximal a la zona de la inyección, aflojándolo 30 segundos cada 5 min 29, 31,
33, 34, 41, 58.
2) Administrar adrenalina 1/1000, vía I.M. siguiendo esta pauta29, 31, 33, 34, 41, 58:
a) Adultos: inicialmente, se inyectaran 0.5 ml. Adicionalmente, podemos inyectar 0,3 ml
en el lugar de punción de la vacuna para reducir la absorción del alérgeno.
b) Niños: 0.01 mg/kg, no sobrepasando la cantidad de 0.5 ml.
Estas dosis pueden ser administradas un máximo de 3 ocasiones, separadas por un intervalo
de 15 minutos.
3) En el caso de que aparezca broncoespasmo, además de todo lo anterior, considerar:
a) Oxígeno 4-8 l/min, con mascarilla29, 31, 33, 34, 41, 58.
b) Aerosoles manuales o nebulizados mediante una mascarilla29, 31, 33, 34, 41, 58.
c) Teofilina monohidrato: Administrada en una perfusión IV29, 31, 33, 34, 41, 58.
4) Si el paciente desarrolla urticaria, picores, enrojecimiento, rinitis… los antihistamínicos
pueden responder bien. En los casos leves pueden emplearse por vía oral o intramuscular,
si la gravedad es mayor utilizaremos la vía intravenosa29, 31, 33, 34, 41, 58.
5) Los esteroides no son eficaces para tratar la anafilaxia en sus etapas más críticas e iniciales,
sin embargo, son muy útiles para controlar los síntomas tardíos. Deben administrarse
según la gravedad del cuadro, empleando la vía intravenosa para los peores casos29, 31, 33,
34, 41, 58.
a) Hidrocortisona: 200-1000 mg en adultos. Niños: 6-8 mg/kg.
b) Metilprednisolona: 2 mg/kg/día
6) En caso de que el paciente reciba tratamiento con beta-bloqueantes y por ende no responda
a la adrenalina, podemos administrar Glucagón (1-2 mg IV/IM en embolada; 20-30 µg/kg máx
1 mg para niños) 29, 31, 33, 34, 41, 58.
7) Si encontramos una bradicardia que se prolonga en el tiempo, administraremos Atropina
(0.5-1 mg en embolada, como máximo 3 mg; en niños 0.02 mg/kg) 29, 31, 33, 34, 41, 58.
8) En caso de hipotensión refractaria administramos Dopamina o Noradrenalina29, 31, 33, 34, 41,
58.
Cada 4-6
horas
22
4. JUSTIFICACION
A la hora de abordar la temática para este trabajo, me he basado en la idea de que la enfermería
debe ser una disciplina en la que exista una evolución continua de conocimientos. Para estar a
la vanguardia, debemos reciclarnos y aplicar las técnicas más innovadoras y beneficiosas para
el paciente, y creo, que la inmunoterapia es el presente y futuro para las personas alérgicas.
Es un tema que me toca de lleno debido a que en mi familia hay personas que reciben este tipo
de tratamiento y he podido ver las diferentes formas de administración. Esto ha suscitado mi
interés en comparar cual es más eficaz y cual más segura. Espero poder responder a estas
preguntas con este documento.
Es una alternativa a la medicina tradicional muy ligada tratamiento sintomático. Además, esta
apoyada por evaluaciones de coste-efectividad. La literatura encuentra consistencia en que la
inmunoterapia durante 3 años es rentable en comparación con la farmacoterapia. Este resultado
es aplicable a niños, adolescentes y adultos; la rinitis alérgica estacional y perenne; y diferentes
tipos de alergia. La relación coste-eficacia de la inmunoterapia frente a la farmacoterapia
mejora si se considera el efecto duradero tras el cese de la inmunoterapia.
Con un horizonte temporal de 5 años, los costes por persona con inmunoterapia ascienden a
3881 € frente a un paciente con farmacoterapia 5020 €.
Horizonte de 6 años: 4313 € inmunoterapia frente 6426 € farmacoterapia.
La inmunoterapia es más eficaz y menos costosa. El problema que se presenta con la
inmunoterapia y también con los fármacos, son las reacciones adversas. Es por esto que
considero necesario para la seguridad del paciente, que la enfermería sepa manejar
adecuadamente estas posibles complicaciones.
23
5. OBJETIVOS
1) Identificar y comparar el número y tipo de reacciones adversas de diferentes alérgenos
ligadas a la inmunoterapia sublingual frente a la subcutánea
2) Comparar la eficacia de la inmunoterapia sublingual frente a la subcutánea en el manejo
terapéutico de los diferentes síntomas alérgicos
3) Identificar los conocimientos que tiene el personal de enfermería sobre el manejo de un
shock anafiláctico.
24
6. METODOLOGIA
Con el fin de alcanzar los objetivos planteados, se ha elaborado una estrategia para la búsqueda
de información en bases de datos científicas. Esta búsqueda derivará en una revisión
bibliográfica del conocimiento actual sobre el tema “Inmunoterapia y el manejo de sus
síntomas”
La estrategia de búsqueda consiste en convertir la cuestión o problema sobre el que queremos
obtener conocimiento en una pregunta de investigación. Para esto, he intentado simplificar el
proceso dividiendo cada uno de los objetivos en 3 partes: Situación, población y cuestión. Estos
datos son los que posteriormente se han introducido en las diferentes bases de datos. Con los
resultados en la mano, he procedido a descartar documentos basándome primero en el título,
posteriormente en el abstract y por ultimo analizando todo el documento. Esto ha decidido su
posterior inclusión o no.
Criterios de inclusión Criterios de exclusión Bases de datos
consultadas
Palabras
Clave/Descriptores
Objetivo 1 Documento a texto
completo
Trabajo realizado sobre
humanos
20 últimos años
Documentos en idioma
japonés, chino y
alemán
LILACS
Pubmed
Cochrane Plus
Scopus
Psycinfo
Web of Science
Immunotherapy,
desensitization,
sublingual, subcutaneous,
allergy, hypersensitivity,
safety, adverse, side-
effects, rhinitis, asthma,
rhinoconjunctivitis,
allegens
Objetivo 2 Immunotherapy,
desensitization,
sublingual, subcutaneous,
allergy, hypersensitivity,
efficacy, treatment
outcome, rhinitis, asthma,
rhinoconjunctivitis,
allergens
25
6.1. OBJETIVO 1: Identificar y comparar el número y tipo de reacciones adversas de
diferentes alérgenos ligadas a la inmunoterapia sublingual frente a la subcutánea
6.1.1. Pregunta de investigación:
1. Situación: Seguridad de la inmunoterapia
2. Población: personas con alergias respiratorias
3. Cuestión: Comparación entre la inmunoterapia sublingual y subcutánea
6.1.2. Cadenas de búsqueda
-Pubmed:
((immunotherapy[mh] or immunotherapy[tiab] or desensitization, immunologic[mh] or
desensitization, immunologic[tiab]) and (sublingual immunotherapy[mh] or sublingual
immunotherapy[tiab] or sublingual or SLIT[tiab] or SLIT or tablets[tiab] or tablets or
ITSL[tiab] or ITSL or subcutaneous[tiab] or subcutaneous or SCIT[tiab] or SCIT or ITSC or
vaccine[tiab] or vaccine or injection*) and (hypersensitivity[mh] or hypersensitivity[tiab] or
respiratory hypersensitivity[mh] or respiratory hypersensitivity[tiab] or allergy or
allergens[mh] or allergens[tiab]) and (safety or reaction* or side) and (asthma[mh] or
asthma[tiab] or rhinitis, allergic[mh] or rhinitis, allergic[tiab] or rhinoconjunctivitis) and
(result* or conclusion*)) not (food[mh])
-Web of Science
TS=(((immunotherapy or desensitization) and (sublingual or SLIT or tabletsor ITSL or
subcutaneous or SCIT or ITSC or vaccine or injection*) and (hypersensitivity or allergy or
allergens) and (safety or reaction* or side) and (asthma or rhinitis or rhinoconjunctivitis) and
(result* or conclusion*) not (food))
-CINHAL
((MH immunotherapy OR AB immunotherapy OR MH desensitization, immunologic OR AB
desensitization, immunologic OR) and (MH sublingual immunotherapy OR AB sublingual
immunotherapy OR MH injections, subcutaneous OR AB injections, subcutaneous OR
sublingual or subcutaneous or SLIT or SCIT or ITSL or ITSC or tablets or vaccine*) and (MH
asthma OR AB asthma OR MH rhinitis OR AB rhinitis OR MH conjunctivitis, allergic OR AB
26
conjunctivitis, allergic OR rhinoconjunctivitis) and (safety or reaction* or side or MH adverse
health care event or AB adverse health care event))
-LILACS
(immunotherapy or inmunoterapia) and (sublingual or subcutnanea or subcutaneous)
-Cochrane Plus
MESH DESCRIPTOR Immunotherapy WITH QUALIFIERS AE
6.1.3. Tratamiento cualitativo de los trabajos seleccionados
La búsqueda bibliográfica está orientada a encontrar estudios que muestren las reacciones
adversas de estas dos vías de administración. La situación ideal sería encontrar ensayos con el
mismo tipo de alérgeno y que enfrentaran un grupo con ITSC y otro con ITSL en una
comparación directa. Para complementar esta comparación, se buscarán ensayos que enfrenten
a cada vía de administración con un placebo por separado y luego entre sí.
Se han extraerán y/o calcularán las odds ratio de todos los estudios seleccionados para poder
compararlos. Para evitar que las muestras pequeñas y los amplios intervalos de confianza no
nos muestren datos estadísticamente significativos, se agruparan las medidas de efecto de los
estudios en una sola. Para la comparación de las reacciones adversas locales, se excluirán los
estudios en los que no se presenten este tipo de reacciones. Lo mismo sucederá para las
reacciones sistémicas. Estos estudios excluidos por no presentar uno de los dos tipos de
reacciones, despues se podrán emplear, junto con los excluidos por no diferenciar entre
reacciones locales y sistemicas para el calculo de las reacciones adversas totales.
6.2. OBJETIVO 2: Comparar la eficacia de la inmunoterapia sublingual frente a la
subcutánea en el manejo terapéutico de los diferentes síntomas alérgicos
6.2.1. Pregunta de investigación:
1. Situación: Efectividad de la inmunoterapia en el manejo de síntomas alérgicos
2. Población: personas con alergias respiratorias
3. Cuestión: Comparación entre la inmunoterapia sublingual y subcutánea
27
6.2.2. Cadenas de búsqueda
-Pubmed:
(immunotherapy[mh] or immunotherapy[tiab] or desensitization, immunologic[mh] or
desensitization, immunologic[tiab]) and (sublingual immunotherapy[mh] or sublingual
immunotherapy[tiab] or sublingual or SLIT[tiab] or SLIT or tablets[tiab] or tablets or
ITSL[tiab] or ITSL or drops or subcutaneous[tiab] or subcutaneous or SCIT[tiab] or SCIT or
ITSC or vaccine[tiab] or vaccine or injection*) and (hypersensitivity[mh] or
hypersensitivity[tiab] or respiratory hypersensitivity[mh] or respiratory hypersensitivity[tiab]
or allergy or allegens[mh] or allergens[tiab]) and (rhinitis[mh] or rhinitis[tiab] or asthma[mh]
or asthma[tiab] or rhinoconjunctivitis or conjunctivitis[mh] or conjunctivitis[tiab] or
conjunctivitis) and (efficacy or treatment outcome[mh] or treatment outcome[tiab])
-Web of Science
TS=(((immunotherapy or desensitization) and (sublingual or SLIT or tablets or ITSL or
subcutaneous or SCIT or ITSC or vaccine or injection*) and (hypersensitivity or allergy or
allergens) and (asthma or rhinitis or rhinoconjunctivitis) and (efficacy or treatment outcome)
and (result* or conclusion*)))
-CINHAL
((MH immunotherapy OR AB immunotherapy OR MH desensitization, immunologic OR AB
desensitization, immunologic OR) and (MH sublingual immunotherapy OR AB sublingual
immunotherapy OR MH injections, subcutaneous OR AB injections, subcutaneous OR
sublingual or subcutaneous or SLIT or SCIT or ITSL or ITSC or tablets or vaccine*) and (MH
asthma OR AB asthma OR MH rhinitis OR AB rhinitis OR MH conjunctivitis, allergic OR AB
conjunctivitis, allergic OR rhinoconjunctivitis) and (efficacy or MH treatment outcomes or AB
treatment outcomes))
-LILACS
Inmunoterapia or immunotherapy [Palabras] and subligual or subcutanea or subcutaneous
[Palabras] and efficacy or eficacia [Palabras]
Cochrane plus
(Immunotherapy or desensitization) and (sublingual or slit or tablets or itsl or subcutaneous or
scit or itsc or vaccine or injection*) and (hypersensitivity or allergy or allergens) and (asthma
28
or rhinitis or rhinoconjunctivitis) and (efficacy or treatment outcome) and (result* or
conclusion*)
6.2.3. Tratamiento cualitativo de los trabajos seleccionados
En este caso la búsqueda se ha dirigido a encontrar meta-análisis para la inmunoterapia
sublingual para el asma y la rinitis, y la inmunoterapia subcutánea para el asma y la rinitis. Estos
estudios se han extraído los datos para valorar la eficacia de ambas vía de administración. En
este caso han sido la reducción de los síntomas asma y rinitis, y la reducción en el consumo de
fármacos para esta sintomatología. Se han empleado meta-análisis para asegurar que todos los
estudios valoraban lo mismo con la misma variable. En algunos casos se han combinado varios
meta-análisis y después se ha calculado la media agrupada.
6.3. OBJETIVO 3: Identificar los conocimientos que tiene el personal de enfermería sobre
el manejo de un shock anafiláctico.
Los datos que se recogidos con un cuestionario de elaboración propia (Ver anexo) son: Centro
de Atención primaria o Especializada al que pertenece el/la profesional, sexo, edad y años de
experiencia.
La pregunta 1 trata la definición de shock anafiláctico
Las preguntas 2, 3, 4, 5, 6 cuestionan el tratamiento emergente del shock anafiláctico
La pregunta 7 aborda la necesidad de tratamiento a medio plazo
La pregunta 8 se ha ocupado de la necesidad o no de un torniquete en una reacción sistémica
Población y muestra
Para este TFG se ha decidido a pasar la encuesta a las/los enfermeras del Complejo Hospitalario
de Jaén pertenecientes a Salud Mental, Pediatría, Quirófano, UCI del Hospital San Juan de la
Cruz y Centro de Atención Primaria de Peal de Becerro.
Se seleccionó una población de 50 personas por considerar una muestra suficiente y
representativa de la población para los objetivos de estudio.
29
7. RESULTADOS
RESULTADOS OBJETIVO 1
Tabla. 1: Resultados cuantitativos de la búsqueda del objetivo 1
Bases de datos Artículos encontrados
(criterios aplicados) Títulos leídos
Resúmenes
leídos
Artículos texto
completo
Artículos
seleccionados
Pubmed 472 472 102 40 27
CINHAL 110 110 24 5 0
Cochrane Plus 71 71 26 10 2
LILACS 32 32 7 1 0
Web of Science 718 718 130 50 21
Tabla. 2: SCIT vs SLIT. Reacciones adversas locales y sistémicas 59, 60, 61, 62.
Fuente: Elaboración Propia
Comparación directa de ambas vías de administración, subcutánea y sublingual. Nos
encontramos con estudios en los que el grupo de la intervención es SCIT y el grupo de control
SLIT. Se han agrupado las odds ratio. Aquí se incluyen 4 ECAs con una muestra de 232
personas en edades comprendidas entre 5 y 58 años.
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
17
Eifan Khinchi Eun Lee Total Eifan Khinchi Eun Lee Total Eifan Khinchi Keles Eun Lee Total
Series1 0,17 0,23 2,04 1,43 0,32 0,81 0,47 2,16 0,52 0,67 0,35 2,35 2,88
Series2 26,33 2,43 95,42 5,84 37,48 66,63 37,99 129,45 19,64 10,54 45,1 32,93 11,77
Series3 2,14 0,75 13,94 2,89 3,46 7,33 4,22 16,71 3,18 2,67 4 8,79 5,82
LOCALES SISTEMICAS TOTALES
Mejor
SLIT
Mejor SCIT
Lim inf
Lim Sup
ODDS
30
Tabla. 3: Reacciones adversas locales SCIT vs Placebo 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76,
77, 78
Fuente: Elaboración Propia
Comparativa de la inmunoterapia subcutánea para las reacciones locales adversas, donde dicha
terapia se emplea en el grupo de la intervención y placebo en el grupo control. Se incluyen 16
ensayos: 13 son ECAs y 3 ECC. Muestra: 2043 personas. Edad: 11-60 años.
Tabla. 4: Reacciones locales SLIT vs Placebo 79, 80 ,81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90
Fuente: Elaboración Propia
Se representan las reacciones locales de la inmunoterapia sublingual (grupo intervención) frente
a un placebo (grupo control). Estudios: 12 ECAs. Muestra: 2952 personas. Edad: 6-58 años.
-113579
11131517
BaldaBasom
baB-
dtgerBousq
uetColas
Corrigan
Dolz Ferrer FrewOrtola
niPfaar
Varney
Zenner
Kleine HoibyPfaar6667
Pfaar20000
Pfaar50000
Pfaar10000
0Total
Series1 1,89 0,73 0,18 0,22 0,24 1,7 0,25 0,66 1,09 2,88 1,89 1,15 2,04 3,95 0,59 2,29 1,81 3,06 3,56 2,94
Series2 6,63 64,68 1,09 2,78 3,49 22,14 26,85 55,86 3,65 18,61 6,72 7,11 12,16 9,62 5,14 48,42 38,93 62,73 72,44 4,46
Series3 3,54 6,88 0,44 0,78 0,91 6,13 2,57 6,09 2 7,32 3,56 2,85 4,98 6,16 1,74 10,54 8,4 13,85 16,05 3,62
-1
1
3
5
7
9
Chen-Kuang
Didier100
Didier500
Helen Holger Moreno Ott Panzner Tonnel Ulrich Bush Creticos Devillier TOTAL
Series1 0,38 1,99 2,12 1,57 0,37 3,63 0,72 0,23 0,04 0,7 0,07 0,81 2,67 0,93
Series2 7,57 5,29 6,24 5,71 0,86 24,31 2,44 26,46 6,58 2,18 2,66 1,72 6,05 1,22
Series3 1,7 3,39 3,64 3 0,56 9,4 1,33 2,47 0,54 1,23 0,42 1,18 4,02 1,07
ODDS Lim inf
Lim inf
Lim Sup
ODDS
Lim inf
Lim Sup
ODDS
31
Tabla. 5: Diferentes dosis de alergeno78, 80
SCIT Pfaar 6667 Pfaar 20000 Pfaar 50000 Pfaar 100000 SLIT Didier 100 Didier 500
Limite Inf 2,29 1,81 3,06 3,56
1,99 2,12
Limite Sup 48,42 38,93 62,73 72,44
5,29 6,24
Odds Ratio 10,54 8,4 13,85 16,05
3,39 3,64
Fuente: Elaboración Propia
Representación de resultados de reacciones adversas con dosis crecientes de alérgeno para
ambas vías de administración.
Tabla. 6: Reacciones sistémicas SCIT vs Placebo 63, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
Fuente: Elaboración Propia
Comparativa de la inmunoterapia subcutánea para las reacciones locales sistemicas, donde
dicha terapia se emplea en el grupo de la intervención y placebo en el grupo control. Se incluyen
15 ensayos: 12 son ECAs y 3 ECC. Muestra: 2008 personas. Edad: 11-60 años.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
BaldaBasom
baBousq
uetColas
Corrigan
Dolz Ferrer FrewOrtola
niPfaar Varney Zenner Kleine Hoiby
Pfaar6667
Pfaar20000
Pfaar50000
Pfaar10000
0TOTAL
Series1 0,21 0,05 0,16 0,28 0,49 0,59 2,23 0,59 0,24 0,72 0,11 0,62 0,57 0,14 0,6 0,46 0,7 1,54 1,45
Series2 0,77 1,59 3,48 3,98 13,85 55,6 30,39 37,87 18 7,83 5,28 4,12 36,95 1,45 3,73 2,98 4,18 8,53 2,63
Series3 0,4 0,28 0,74 1,05 2,6 5,73 8,33 4,73 2,09 2,55 0,75 1,6 4,58 0,45 1,5 1,17 1,71 3,62 1,95
Mayor dosis Mayor dosis
Lim inf
Lim Sup
ODDS
32
Tabla. 7: Reacciones sistémicas SLIT vs Placebo 79, 80, 81, 82, 83, 85, 87, 89, 90
Fuente: Elaboración Propia
Se representan las reacciones sistemicas de la inmunoterapia sublingual (grupo intervención)
frente a un placebo (grupo control). Estudios: 9 ECAs. Muestra: 2744 personas. Edad: 6-58
años.
Tabla. 8: Reacciones totales SCIT vs Placebo63, 64, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 91
Fuente: Elaboración Propia
Esta tabla nos muestra las reacciones totales (sumatorio de reacciones adversas locales y
sistémicas) para la inmunoterapia subcutánea (grupo intervención) contra el placebo (grupo
control). Se incluyen: 12 ECAs y 3 ECC. Muestra: 2008 personas. Edad: 11-60 años.
0
2
4
6
8
10
Chen-Kuang
Didier 100 Didier 500 Helen Holger Moreno Panzner Ulrich Creticos Devillier TOTAL
Series1 0,02 1,65 2,25 0,43 0,33 0,29 0,64 0,95 0,11 0,22 1,11
Series2 2,13 20,28 26,4 29,64 2,45 3,19 56,52 5,48 3,88 18,27 2,3
Series3 0,23 5,79 7,71 3,56 0,89 0,96 6 2,28 0,64 2,03 1,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
BaldaBasom
baJutel
Bousquet
ColasCorrig
anDolz Ferrer Frew
Ortolani
Pfaar Varney Kleine HoibyPfaar6667
Pfaar20000
Pfaar50000
Pfaar10000
0TOTAL
Series1 0,83 0,36 1,22 0,22 0,4 1,79 1,46 4,82 1,34 3,8 2,88 1,02 4,43 0,06 1,79 1,27 2,51 6,41 3,24
Series2 1,91 4,92 2,4 2,18 3,72 17,29 137,3 72,95 4,43 25,13 11,08 5,18 10,96 16,69 9,28 6,56 13,1 39,94 4,72
Series3 1,26 1,33 1,72 0,7 1,21 5,05 14,14 18,75 2,44 9,77 5,65 2,3 6,94 1 4,07 2,89 5,74 16 3,91
Lim inf
Lim Sup
ODDS
Lim inf
Lim Sup
ODDS
33
Tabla. 9: Reacciones totales SLIT vs Placebo 79, 80 ,81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 92, 93, 94, 95, 96, 97
Fuente: Elaboración Propia
Esta tabla nos muestra las reacciones totales (sumatorio de reacciones adversas locales y
sistémicas) para la inmunoterapia sublingual (grupo intervención) contra el placebo (grupo
control). Se incluyen: 18 ECAs. Muestra: 3420 personas. Edad: 6-58 años.
RESULTADOS OBJETIVO 2
Tabla. 10: Resultados cuantitativos de la búsqueda del objetivo 2
Bases de datos Artículos encontrados
(criterios aplicados) Títulos leídos
Resúmenes
leídos
Artículos texto
completo
Artículos
seleccionados
Pubmed 707 707 87 32 2
CINHAL 130 130 35 8 0
Cochrane Plus 425 425 81 15 0
LILACS 5 5 3 0 0
Web of Science 816 816 112 26 2
0
2
4
6
8
10
Chen-Kuang
Didier100
Didier500
Helen Holger HorakMario
LaRosa
Moreno
OttPanzn
erPradal
ierRolinc
kRonal
dSkone
rTonne
lUlrich Bush
Creticos
Devillier
TOTAL
Series1 0,25 1,32 1,38 1,94 0,33 1,35 0,84 3,32 0,72 0,96 0,68 1,11 1,96 0,23 0,04 0,65 0,07 0,79 2,8 1,08
Series2 2,64 1,7 1,77 7,28 0,8 7,68 10,73 19,9 2,44 47,66 3,64 6,03 4,18 0,95 6,58 2,32 2,66 1,69 6,4 1,4
Series3 0,82 1,5 1,56 3,76 0,51 3,21 3 8,13 1,33 6,75 1,57 2,58 2,86 0,46 0,54 1,23 0,42 1,15 4,24 1,23
Lim inf
Lim Sup
ODDS
34
Tabla. 11: SCIT – Asma – Medicación 98
Fuente: Yanming Lu MD
Disminución en la toma de fármacos para el asma comparando el grupo que recibe
inmunoterapia subcutánea (grupo intervención) frente al grupo que recibe placebo (grupo
control). Incluye 10 ECAs. Muestra 526 personas.
Tabla. 12: SLIT – Asma – Medicación 99
Fuente: Calamita
Disminución en la toma de fármacos para el asma comparando el grupo que recibe
inmunoterapia sublingual (grupo intervención) frente al grupo que recibe placebo (grupo
control). Incluye 8 ECAs. Muestra 331 personas.
-8
-6
-4
-2
0
2
Basomba Ferrer FrancoGarcia-Robaina
Machiels Maestrelli Paranos Tabar Costa Wang Total
Series1 -0,21 -0,7 -0,79 -7,63 -3,11 -0,73 -2,72 -1,26 -2,26 -0,55 -2,03
Series2 0,92 0,74 0,34 -4,94 -1,31 0,2 -0,26 -0,16 -0,38 0,14 -0,37
Series3 0,36 0,02 -0,23 -6,29 -2,21 -0,27 -1,49 -0,71 -1,32 -0,21 -1,2
-6
-4
-2
0
2
Bahçeciler Pajno Rolinck Bousquet Caffarelli Niu Yuksel Marogna Total
Series1 -1,01 -3,18 -0,71 -0,33 -1,14 -0,5 -1,26 -4,22 -1,42
Series2 1,01 -0,96 0,55 0,78 0,08 0,3 0,58 -2,49 -0,04
Series3 0 -2,07 -0,08 0,23 -0,53 -0,1 -0,34 -3,35 -0,73
Lim inf
Lim Sup
SMD
Lim inf
Lim Sup
SMD
35
Tabla. 13: SCIT – Asma – Síntomas 98
Fuente: Yanming Lu MD
Reducción de la sintomatología del asma mediante el empleo de inmunoterapia subcutánea
(grupo intervención) comparado con el placebo (grupo control). Estudios: 13 ECAs. Muestra:
621 personas.
Tabla. 14: SLIT – Asma – Síntomas 99
Fuente: Calamita
Reducción de la sintomatología del asma mediante el empleo de inmunoterapia sublingual
(grupo intervención) comparado con el placebo (grupo control). Estudios: 9 ECAs. Muestra:
327 personas
-6
-4
-2
0
2
AltintasArmentia-Medina
Basomba Ferrer FrancoGarcia-Robaina
Ibero Machiels Pichler Tabar Costa Tsai Wang Total
Series1 -1,8 -2,94 0,24 -0,92 -0,56 -4,16 -0,87 -1,18 -1,17 -0,94 -1,61 -5,47 -0,75 -1,73
Series2 0,15 -1,22 1,41 0,53 0,56 -2,48 0,62 0,26 0,29 0,14 0,1 -3,52 -0,05 -0,33
Series3 -0,82 -2,08 0,83 -0,2 0 -3,32 -0,13 -0,46 -0,44 -0,4 -0,77 -4,5 -0,4 -1,03
-4
-2
0
2
4
Bahçeciler Hirsch Pajno Pradalier D'ambrosio Rolinck Bousquet Pajno Yuksel Total
Series1 -0,7 -1,62 -3,18 -1,03 -1,61 -0,44 -0,42 -1,51 -0,49 -1
Series2 1,35 0,13 -0,96 0,22 -0,1 0,45 0,69 0,06 1,36 0,51
Series3 0,33 -0,75 -2,07 -0,4 -0,86 0,01 0,14 -0,73 0,44 -0,24
Lim inf
Lim Sup
SMD
Lim inf
Lim Sup
SMD
36
Tabla. 15: SCIT – Rinitis – Medicación 100
Fuente: Matricartdi
Reducción en el consumo de fármacos para la rinitis comparando la inmunoterapia subcutánea
(grupo intervención) y el placebo (grupo control). Ensayos: 11 ECAs. Muestra: 2134 personas
Tabla. 16: SLIT – Rinitis – Medicación101
Fuente: Devillier
Reducción en el consumo de fármacos para la rinitis comparando la inmunoterapia sublingual
(grupo intervención) y el placebo (grupo control). Ensayos: 21 ECAs. Muestra: 2904 personas.
-6
-4
-2
0
2
Bousquet Varney Pastorello DolzBrewczyns
kiDrachenbe
rgJutel Corrigan Frew Dubuske Pfaar Total
Series1 -1,26 -1,89 -2,22 -4,82 -1,73 -0,59 -0,74 -0,61 -0,69 -0,18 -0,97 -0,68
Series2 0,05 -0,44 -0,22 -2,29 0,22 0,13 0,3 0,03 -0,18 0,07 -0,24 0,03
Series3 -0,61 -1,17 -1,22 -3,56 -0,76 -0,23 -0,22 -0,29 -0,43 -0,05 -0,6 -0,33
-6
-4
-2
0
2
Bahçeciler
Rolinck
LaRosa
Vourdas
Wuthrich
Caffarelli
Ippoliti
Feliziani
Hordik
Torres-
Lima
DeBlay
Mosges
Roder
PfaarPradalier
Caffarelli
Dahl2006
BufeWah
nBlaiss
Nelson
Total
Series1 -1,3 -0,7 -0,7 -0,7 -1,7 -1,2 -6 -1,5 -0,9 -0,8 -0,6 -0,8 -1,8 -1,1 -0,5 -2,5 -0,5 -0,3 -0,5 -0,3 -0,3 -0,8
Series2 0,78 0,55 0,67 0,29 0,03 0,17 -3,3 -0,1 0,19 0,35 0,21 -0 -1,1 -0,3 0,21 -1 -0,2 0,13 -0,0 0,09 0,04 -0,0
Series3 -0,3 -0,1 -0 -0,2 -0,9 -0,5 -4,6 -0,8 -0,4 -0,2 -0,2 -0,4 -1,5 -0,7 -0,1 -1,8 -0,4 -0,1 -0,3 -0,1 -0,1 -0,4
Lim inf
Lim Sup
SMD
Lim inf
Lim Sup
SMD
37
Tabla. 17: SCIT – Rinitis – Síntomas100
Fuente: Matricardi
Reducción de la sintomatología de la rinitis usando para ello inmunoterapia subcutánea (grupo
intervención) frente al placebo (grupo control). Se muestran 16 ECAs con una muestra total de
2350 personas.
Tabla. 18: SLIT – Rinitis – Síntomas101
Fuente: Devillier
Reducción de la sintomatología de la rinitis usando para ello inmunoterapia sublingual (grupo
intervención) frente al placebo (grupo control). Se muestran 23 ECAs con una muestra total de
4511 personas.
-6
-4
-2
0
2
BaldaBousqu
etBrewczynski
Ortolani
Drachenberg
FerrerMerine
yOrtolan
iVarney Zenner
Bodtger
Frew JutelCorriga
nDuBusk
ePfaar Total
Series1 -0,65 -2,05 -1,97 -3,29 -0,83 -1,58 -2,27 -4,64 -1,13 -0,89 -1,6 -0,75 -1,08 -0,73 -0,28 -0,73 -0,76
Series2 0,12 -0,63 0,02 -1,51 -0,1 -0,3 -0,3 -1,43 0,22 -0,01 -0,16 -0,24 -0,02 -0,09 -0,02 -0,01 -0,02
Series3 -0,27 -1,34 -0,98 -2,4 -0,46 -0,94 -1,29 -3,06 -0,46 -0,45 -0,88 -0,49 -0,55 -0,41 -0,15 -0,37 -0,39
-4
-2
0
2
Wahn
Didier
CoxNelson
Blaiss
BufeDurham
Durham
Murphy
Feliziani
Hordijk
Torres-
LimaBufe
Rolinck
DeBlay
Mosges
Roder
Pfaar OttPradalier
Caffarelli
Smith
Horak
Total
Series1 -0,7 -0,7 -0,4 -0,4 -0,5 -0,5 -0,4 -0,7 -0,3 -1,7 -1,1 -0,6 -0,4 -0,4 -0,4 -0,9 -0,5 -1,1 -0,2 -0,6 -2,5 -0,7 -1,2 -0,6
Series2 -0,2 -0,2 -0 -0 -0 0,03 -0,1 -0,2 0,15 -0,3 0,01 0,56 0,28 0,49 0,33 -0,1 0,14 -0,3 0,54 0,18 -1 0,08 -0,4 0
Series3 -0,4 -0,4 -0,2 -0,2 -0,2 -0,2 -0,3 -0,4 -0,1 -1 -0,5 0,01 -0,1 0,05 -0,1 -0,5 -0,2 -0,7 0,19 -0,2 -1,8 -0,3 -0,8 -0,3
Lim inf
Lim Sup
SMD
Lim inf
Lim Sup
SMD
38
Tabla. 19: Reducción de la sintomatología con fármacos, SLIT y SCIT. Comparacion
directa.59
Tratamiento Fármacos SLIT SCIT
Evolución
temporal
T0 T1 T0 T1 Reducción
*
T0 T1 Reducción
*
Rinitis 1,56
(0,51-2,61)
2,9
(2,2-3,6)
1,3
(0,4-2,2)
1,5
(0,5-2,5)
47%
p=0,03
1,8
(0,9-2,7)
1,2
(0,3-2,1)
67%
p=0,01
Asma 0,95
(0,33-1,57)
2,5
(0,9-4,1)
1,4
(0-2,8)
0,2
(0-0,6)
100%
p=0,02
0,9
(0,2-1,6)
0,4
(0-0,8)
93%
p=0,04
Total 2,5
(1,2-3,8)
5,4
(3,7-7,1)
2,8
(0,6-5)
1,4
(0-2,9)
77%
p=0,01
2,8
(1,5-4,1)
1,6
(0,1-3,1)
81%
p=0,01
Fuente: Eifan et al.
* El porcentaje de mejora se define como la diferencia estimada del grupo SCIT o SLIT a los
12 meses de tratamiento en relación con la media del grupo de tratamiento farmacológico a los
12 meses.
Reducción de los síntomas. Estudio de comparación directa donde existen dos grupos de
intervención que reciben SCIT y SLIT, y el grupo control farmacología.
Tabla. 20: Otros meta-análisis102, 103, 104
Estudio Vía de
administración
Síntomas Medicación
Nelson 2015 102 SLIT Drops -0,17 (-0,37/0,04) -0,44 (-0,83/-0,06)
SLIT Tablets -0,32 (-0,41/-0,23) -0,23 (-0,29/-0,17)
SCIT -0,32 (-0,45/-0,18) -0,33 (-0,52/-0,13)
Di Bona 2012103 SLIT Drops -0,25 (-0,45/-0,05) -0,37 (-0,74/0)
SLIT Tablets -0,4 (-0,54/-0,27) -0,3 (-0,44/-0,16)
SCIT -0,92 (-1,26/-0,58) -0,58 (-0,86/-0,3)
Dretzke 2013104 SLIT -0,33 (-0,42/-0,25) -0,27 (-0,37/-0,17)
SCIT -0,65 (-0,85/-0,45) -0,55 (-0,75/-0,34)
Fuente: Elaboración Propia
Resultados en términos de eficacia obtenidos por otros autores
39
RESULTADOS OBJETIVO 3
Tabla. 20: Resultados cuantitativos cuestionario.
1. De los siguientes enunciados
cual se aproxima más a la
definición de shock anafiláctico:
2. En el tratamiento de
la anafilaxia, el fármaco
de elección es:
3. Vía de
administración
4. Dosis adecuadas
para adultos
A. Carencia de perfusión a los
tejidos por hematíes oxigenados
que da lugar a un metabolismo
anaerobio y una diminución de la
producción de energía
A. Atropina A. Intravenoso I.V. A. 0,3-0,5mg
B. Disminución del volumen de
sangre
B. Adrenalina B. Intramuscular I.M. B. 1 mg
C. Grave reacción de
hipersensibilidad, rápidamente
progresiva, en la cual se produce
una disminución de la presión
arterial con riesgo para la vida.
C. Dexametasona C. Subcutáneo S.C. C. 0,01 mg
D. No lo se D.Dexclorfeniramina D. Oral V.O. D. No lo se
11%
35%39%
15%
A B C D
18%
70%
6%6%
A B C D
39%
45%
16%
0%
A B C D
39%
45%
16%
0%
A B C D
40
5. Dosis recomendadas a edades
pediátricas
6. Zona de
administración
7. ¿Son útiles los
antihistamínicos en el
manejo precoz de los
síntomas de la
anafilaxia?
8. ¿Es recomendable
aplicar un torniquete
en el miembro donde
se ha producido la
punción?
A. 0,1 mg por 10 kg de peso ó
0,01mg/kg
A. Abdomen A. Si, son fármacos de
elección y deben
administrarse de
urgencia.
A. Sí, pero debe
aflojarse cada 5
minutos
B. 0,3 mg por 10 kg de peso ó
0,03mg/kg
B. Gluteo B. Son eficaces para el
manejo de síntomas a
medio-largo plazo
B. Si, debe
permanecer puesto
hasta que finalice la
reacción
C. 0,01 mg por 10 kg de peso ó
0,001mg/kg
C. Deltoides C. No, están
contraindicados
C. No
D. No lo se D. Cara antero-lateral
del muslo
D. No lo se D. No lo se
8. DISCUSION
Como ya se ha planteado anteriormente, la importancia actual de las enfermedades alérgicas es
indiscutible, no solo por su prevalencia actual, sino también por el futuro aumento de la
incidencia. Es un tema en que la enfermería debe involucrarse, ya que somos los encargados de
administrar las vacunas en forma subcutánea y educar en el manejo de la forma sublingual. Esta
revisión viene a documentar y darnos información sobre los diferentes tipos de inmunoterapia
para que a la hora de administrarla, sepamos bien a lo que nos enfrentamos.
Esta discusión parte de las limitaciones propias del trabajo. El número de estudios que pretendía
la búsqueda para una comparación directa entre ambas vías es muy bajo. Se necesitan más
17%
9%
15%59%
A B C D
0%10%
5%
85%
A B C D
35%
30%0%
35%
A B C D
53%
12%
0%
35%
A B C D
41
estudios que enfrenten inmunoterapia sublingual e inmunoterapia subcutánea. El idioma
también ha sido una barrera, ya que había numerosos estudios en idioma japonés y chino, pero
por mis propias limitaciones no he podido emplearlos. Otra limitación con la que he topado es
el acceso a los documentos. La mayor parte de documentos recientes son de pago. Esto me lleva
a emplear documentos más antiguos. Con esto, se han obtenido los resultados anteriormente
expuestos en las tablas.
En la tabla numero 2, como se puede observar, en la mayoría de los casos no se podría afirmar
que una vía es más segura que otra o si se producen más reacciones locales que sistémicas ya
que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Agrupando los
ensayos, vemos claramente que se producen más reacciones adversas en el grupo con SCIT
(OR: 5,82; IC: 2,88-11,77), esto es, tanto en las reacciones locales (OR: 2,89; IC: 1,43-5,84)
como en las sistémicas (OR: 16,71; IC: 2,16-129,45). Estos resultados están obtenidos de una
comparación directa. Una de las limitaciones del estudio de Keles62, es que no diferencia entre
reacciones locales y sistémicas por lo que no permite una valoración por separado.
Con todo esto, se puede afirmar que la vía más segura es la sublingual. Para complementar esta
afirmación, se comparara de forma indirecta cada vía de administración con un placebo y luego
entre sí.
Comparando los datos de las tablas 3 y 4, se pone de manifiesto que se producen más reacciones
adversas locales en el grupo con ITSC (OR: 3,62; IC: 2,94-4,46) que en el grupo con ITSL (OR:
1,07; IC: 0,93-1,22). En el grupo con ITSC las inyecciones con el alérgeno causan más
reacciones que las inyecciones con el placebo, mientras que en el grupo con ITSL no se puede
decir que exista diferencia con el placebo.
Como ya sucedía en las reacciones adversas locales, en el grupo con SCIT se producen más
reacciones sistémicas (OR: 1,95; IC: 1,45-2,63) que en el grupo con SLIT (OR: 1,6; IC: 1,11-
2,3) aunque la diferencia es menor, hecho que se puede ver en las tablas 6 y 7.
Los resultados de las tablas 8 y 9 muestran que el número de reacciones adversas en total es
mayor para el grupo con SCIT (OR: 3,91; IC: 3.24-4,72) que para el grupo con SLIT (OR: 1,23;
IC: 1,08-1,4).
Por tanto y para concluir este objetivo, podemos decir que los datos obtenidos en la
comparación indirecta (tablas 3, 4, 6, 7, 8, 9), coinciden con los datos de la comparación directa
42
de la tabla 2. Se puede afirmar que la inmunoterapia sublingual es más segura en lo que se
refiere a reacciones adversas locales, sistémicas y totales.
En la tabla 5 se muestra un gráfico de varios ensayos que demuestran que a mayor dosis de
alérgeno, mayor riesgo de sufrir una reacción adversa. Estos datos se ven refrendados por los
ensayos de Durham 105 para SLIT y Kleine76 para SCIT.
No ha sido posible buscar diferencias por sexo y/o edad ya que los ensayos no proporcionaban
esta información. Es una cuestión en la que deberíamos profundizar más para valorar el número
de reacciones que se producen en los diferentes rangos de edad y/o por sexo.
Para el objetivo 2, se pueden sintetizar las tablas anteriores en esta:
TABLAS CONTENIDO ENSAYOS MUESTRA MEDIA
Tabla 11 SCIT-Asma-Medicación 10 ECAs 526 SMD: -1,2; IC: -2,03/-0,37 Mejor
SCIT Tabla 12 SLIT-Asma-Medicación 8 ECAs 331 SMD: -0,73; IC: -1,42/-0,04
Tabla 13 SCIT-Asma-Síntomas 13 ECAs 621 SMD: -1,03; IC: -1,73/-0,33 Mejor
SCIT Tabla 14 SLIT-Asma-Síntomas 9 ECAs 327 SMD: -0,24; IC: -1/0,51
Tabla 15 SCIT-Rinitis-
Medicación
11 ECAs 2134 SMD: -0,33; IC: -0,68/0,03 Mejor
SLIT
Tabla 16 SLIT-Rinitis-
Medicación
21 ECAs 2904 SMD: -0,47; IC: -0,88/-0,05
Tabla 17 SCIT-Rinitis-Síntomas 16 ECAs 2350 SMD: -0,39; IC: -0,76/-0,02 Mejor
SCIT Tabla 18 SLIT-Rinitis-Síntomas 23 ECAs 4511 SMD: -0,3; IC: -0,6/0
Observando este resumen, se puede ver a simple vista que la inmunoterapia subcutánea es más
eficaz en la reducción de los síntomas del asma y la rinitis y también en la disminución en el
consumo de fármacos para el asma. Por el contrario, la inmunoterapia sublingual es más eficaz
en la reducción del consumo de fármacos para la rinitis.
Otro hecho a destacar es que la inmunoterapia subcutánea es más eficaz para la reducción de
los síntomas del asma (SMD: 1,03; IC: -1,73/-0,33) que para los síntomas de la rinitis (SMD: -
0,39; IC: -0,76/-0,02). En lo que se refiere a la disminución en el empleo de fármacos, también
43
es más eficaz para el asma (SMD: -1,2; IC: -2,03/-0,37) que para la rinitis (SMD: -0,33; IC: -
0,68/0,03).
Dentro de la propia inmunoterapia sublingual, encontramos que no hay diferencias
estadísticamente significativas en el manejo de los síntomas del asma (SMD: -0,24; IC: -1/0,51)
y de la rinitis (SMD: -0,3; IC: -0,6/0) encontrando incluso que puede no producirse ningún
beneficio. Respecto a la reducción en el consumo de fármacos, tampoco se encuentran
diferencias entre el asma (SMD: -0,73; IC: -1,42/-0,04) y la rinitis (SMD: -0,47; IC: -0,88/-
0,05).
Estos datos han sido obtenidos por medio de una comparación indirecta, probando cada vía de
administración con el placebo por separado.
En la tabla 19 encontramos un ensayo realizado por Eifan59 con una comparación directa. Nos
muestra que en una línea temporal de un año, se reduce la sintomatología del asma y la rinitis
para el grupo con SCIT y SLIT en un 81% y 77% respectivamente con un p=0,01. Se puede
afirmar también que la inmunoterapia subcutánea es más efectiva. Sin embargo, este estudio no
muestra la reducción en el consumo de fármacos para la rinitis y/o asma.
En lo que se refiere a su evolución temporal a lo largo de dos años, podemos ver en el estudio
de Yukselen106, que la inmunoterapia subcutánea es más efectiva desde el primer año para rinitis
y asma. Esta superioridad frente a la inmunoterapia sublingual se mantiene también el segundo
año.
Comparando la información obtenida, podemos ver la concordancia con los datos de otros
autores. En la tabla 20 podemos encontrar los resultados de los meta-análisis de Nelson102, Di
Bona103 y Dretzke104.
Llama la atención comprobar que la inmunoterapia sublingual con pastillas (SMD: -0,32; IC: -
0,41/-0,23) es más efectiva para la reducción de síntomas que la modalidad con gotas (SMD: -
0,17; IC: -0,37/0,04). Estos datos extraídos del estudio de Nelson102 et al concuerdan con los
obtenidos por Di Bona103 donde las pastillas (SMD: -0,4; IC: -0,54/-0,27) también superan a las
gotas (SMD: -0,25; IC: -0,45/-0,05). Sin embargo para la reducción en la toma de medicación
no se encuentran diferencias significativas en ninguno de los dos estudios.
En el meta-análisis ofrecido por Nelson102, en la reducción de los síntomas, SCIT (SMD: -0,32;
IC: -0,45/-0,18) solo es superior a la modalidad SLIT con gotas (SMD: -0,17; IC: -0,37/0,04).
44
No hay diferencias significativas respecto a la modalidad con pastillas (SMD: -0,32; IC: -0,41/-
0,23). Tampoco hay diferencias entre SLIT (SMD: -0,44; IC: -0,83/-0,06) y SCIT (SMD: -0,33;
IC: -0,52/-0,13) en lo referente a reducción en el consumo de fármacos.
Según Di Bona103 et al, SCIT es superior a SLIT en reducción de síntomas y reducción del
consumo de fármacos.
Los datos obtenidos por Dreztke104 et al, nos informan de que SCIT (SMD: -0,65; IC: -0,85/-
0,45) es más efectiva que SLIT (SMD: -0,33; IC: -0,42/-0,25) en reducción de síntomas. Por
otro lado y en lo referente a disminución en el consumo de fármacos, SCIT (SMD: -0,55; IC: -
0,75/-0,34) es superior a SLIT (SMD: -0,27; IC: -0,37/-0,17).
Los datos de estos autores vienen a refrendar los obtenidos anteriormente para la comparación
directa e indirecta y se puede afirmar que en líneas generales la inmunoterapia subcutánea es
más efectiva que la inmunoterapia sublingual.
Objetivo 3
Pregunta 1: a pesar de que la opción correcta es la más elegida, apenas hay diferencia con la
opción “disminución del volumen de sangre”. Esto puede deberse a que se asocia la definición
de shock con pérdida de sangre en vez de falta de oxigenación a los tejidos.
Preguntas 2, 3, 4, 5, 6: se pone de manifiesto que la mayoría de los enfermeros saben cuál es el
fármaco de elección y el lugar de punción. Existe cierta duda sobre si debe administrarse
intravenoso o intramuscular, pero todos los protocolos revisados afirman que esta última vía es
la adecuada. Respecto a las dosis, apenas se conocen, pero los protocolos son claros, 0,3-0,5
mg para adultos y 0,01mg/kg peso para niños.
Pregunta 7: después de revertir una situación de shock anafiláctico se deben controlar los
síntomas tardíos como he expuesto anteriormente. Esta pregunta trata de evaluar si se conoce
la necesidad de administrar antihistamínicos para el control de estos síntomas. Como se puede
ver los resultados son muy dispares y reina el desconocimiento.
Pregunta 8: La realización de un torniquete es la primera actuación a realizar. Parece que está
claro que esto es así, pero un 12% desconocen si debe aflojarse o no.
45
9. CONCLUSIONES
-La inmunoterapia sublingual es más segura que la inmunoterapia subcutánea en lo que se
refiere a reacciones adversas locales, sistémicas y totales.
-La inmunoterapia subcutánea es más eficaz que la inmunoterapia sublingual. Dentro de la
inmunoterapia sublingual, la modalidad con pastillas es más eficaz que la modalidad con gotas.
-A mayor dosis de alérgeno, más riesgo de reacciones adversas.
-Existe cierto desconocimiento en lo referente al manejo del shock anafiláctico. Es necesario
que el personal de enfermería profundice más en los conocimientos específicos como las dosis
recomendadas para adultos y niños. Los conceptos más generales y emergentes como el uso de
la adrenalina si se conocen.
46
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55
ANEXOS
Anexo 1: Cuestionario sobre shock anafiláctico
1. De los siguientes enunciados cual se aproxima más a la definición de shock anafiláctico:
A. Carencia de perfusión a los tejidos por hematíes oxigenados que da lugar a un metabolismo anaerobio y
una diminución de la producción de energía
B. Disminución del volumen de sangre
C. Grave reacción de hipersensibilidad, rápidamente progresiva, en la cual se produce una disminución de
la presión arterial con riesgo para la vida.
D. No lo sé
2. En el tratamiento de la anafilaxia, el fármaco de elección es:
o Atropina
o Adrenalina
o Dexametasona
o Dexclorfeniramina
3. Vía de administración
o Intravenoso I.V.
o Intramuscular I.M.
o Subcutáneo S.C.
o Oral V.O.
4. Dosis adecuadas para adultos
o 0,3-0,5mg
o 1 mg
o 0,01 mg
o No lo sé
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5. Dosis recomendadas a edades pediátricas
o 0,1 mg por 10 kg de peso ó 0,01mg/kg
o 0,3 mg por 10 kg de peso ó 0,03mg/kg
o 0,01 mg por 10 kg de peso ó 0,001mg/kg
o No lo sé
6. Zona de administración
o Abdomen
o Glúteo
o Deltoides
o Cara antero-lateral del muslo
7. ¿Son útiles los antihistamínicos en el manejo precoz de los síntomas de la anafilaxia?
o Si, son fármacos de elección y deben administrarse de urgencia.
o Son eficaces para el manejo de síntomas a medio-largo plazo
o No, están contraindicados
o No lo sé
8. ¿Es recomendable aplicar un torniquete en el miembro donde se ha producido la punción?
o Sí, pero debe aflojarse cada 5 minutos
o Si, debe permanecer puesto hasta que finalice la reacción
o No
o No lo sé