universidad de guayaquil trabajo de grado previo a la...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
“Regeneración ósea post escisión quirúrgica de un quiste periapical, con
apicectomía y obturación retrógrada”
AUTOR:
Katty Elena Bazante García
TUTORA:
Dra. Narda Aguilera Molina Esp.
Guayaquil, Septiembre de 2018
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Esp. Miguel Álvarez Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, Msc
Gestor de la Unidad de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es
“Regeneración ósea post escisión quirúrgica de un quiste periapical, con apicectomía y
obturación retrógrada”, presentado por la Srta. Katty Elena Bazante García, de la cual he
sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención
del título de Odontóloga.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
………………………………………
Dra. Narda Aguilera Molina. Esp.
CC: 0601870488
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Katty Elena Bazante García, con cédula de identidad N° 0202485819, declaro ante
las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que
el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
…………………………………….
Katty Elena Bazante García
CC: 0202485819
V
DEDICATORIA
A Dios, porque cada paso que doy es para mayor gloria de su nombre.
A la maravillosa mujer que nos ha dicho: “Haced lo que Él os diga”
Con todo mi amor a mis padres Beatriz y Alberto que son la mayor bendición que Dios
me ha dado.
A mis siete hermanos, con quienes compartí ese primer lugar de vida, y que han sido y
serán mis mejores amigos.
VI
AGRADECIMIENTO
Ante todo a Jesús y a su madre la Virgen María porque me han regalado su amor, me
enamoraron, me dieron vida cuando sentían que me faltaban las fuerzas y han sido y
serán mi fortaleza, sin su bendición no podría estar aquí.
A mis padres, por su amor y apoyo incondicional, porque no podría pedirle al cielo dos
personas más bellas que ellos.
A mis siete hermanos, que me han apoyado, especialmente a Lucía, mi hermana y mejor
amiga. A toda mi familia, que no la cambiaría por nada en el mundo.
A mis compañeros/as de Universidad que hicieron que estos seis años de estudio sean
mejores.
A mi tutora, la Dra. Narda Aguilera que ha sabido guiarme de la mejor manera en este
proceso.
Al Ps. José Apolo Morán quien me guio en la parte metodológica de mi trabajo.
A cada uno de mis maestros que han aportado tantos conocimientos a lo largo de estos
años para mi crecimiento como profesional.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Regeneración ósea post
escisión quirúrgica de un quiste periapical, con apicectomía y obturación retrógrada”,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
…………………………………
Katty Elena Bazante García
CC: 0202485819
VIII
ÍNDICE
CERTIFICACION DE APROBACION .......................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ................................................................................... III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................... IV
DEDICATORIA ............................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO .................................................................................................... VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ....................................................................... VII
ÍNDICE ......................................................................................................................... VIII
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. XI
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................... XII
RESUMEN ................................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA .............................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema ................................................................................... 3
1.1.1 Delimitación del problema .............................................................................. 4
1.1.2. Formulación del problema .............................................................................. 4
1.1.3. Preguntas relevantes de la investigación ........................................................ 5
1.2 Justificación ............................................................................................................ 5
1.3 Objetivos ................................................................................................................. 6
1.3.1 Objetivo general .............................................................................................. 6
1.3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 6
1.4 Hipótesis ................................................................................................................. 6
1.4.1 Variables de la investigación ........................................................................... 6
1.4.2 Operacionalización de las variables ................................................................ 7
CAPITULO II ................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 8
2.1 Antecedentes ........................................................................................................... 8
2.2 Caries dental ........................................................................................................... 9
2.3 Mecanismo de defensa de la pulpa ....................................................................... 10
2.4 Histofisiopatología del periápice .......................................................................... 10
IX
2.5 Periodontitis apical crónica (granuloma periapical) ............................................. 12
2.5.1 Anatomía patológica ...................................................................................... 12
2.5.2 Cuadro clínico y evolución ............................................................................ 12
2.6 Quiste radicular..................................................................................................... 12
2.6.1 Etiopatogenia ................................................................................................. 13
2.6.2 Teoría hidrostática ......................................................................................... 14
2.6.3 Teoría prostaglandínica ................................................................................. 14
2.6.4 Incidencia....................................................................................................... 14
2.6.5 Evolución ....................................................................................................... 15
2.6.6 Diagnóstico .................................................................................................... 15
2.6.6.1 Manifestaciones clínicas ......................................................................... 15
2.6.6.2 Signos radiográficos ............................................................................... 16
2.6.6.3 Biopsia .................................................................................................... 16
2.6.7 Tratamiento .................................................................................................... 16
2.6.7.1 Quistotomía y quistectomía .................................................................... 17
2.6.7.2 Partsch I, marsupialización o quistotomía .............................................. 17
2.6.7.3 Partsch II o quistectomía de Axhausen .................................................. 17
2.7 Cirugía periapical ................................................................................................. 18
2.7.1 Indicaciones ................................................................................................... 18
2.7.2 Preparación del campo quirúrgico y anestesia .............................................. 18
2.7.3 Diseño y realización del colgajo y despegamiento ........................................ 19
2.7.4 Ostectomía, legrado y biopsia periapical ....................................................... 19
2.7.5 Apicectomía ................................................................................................... 19
2.7.6 Preparación de la cavidad retrógrada............................................................. 20
2.7.7Hemostasia ..................................................................................................... 21
2.7.8 Obturación retrógrada .................................................................................... 21
2.7.8.1 MTA ....................................................................................................... 22
2.7.9 Sutura y postoperatorio .................................................................................. 23
2.8 Regeneración ósea ................................................................................................ 23
2.8.1 Técnicas de regeneración ósea ...................................................................... 25
2.8.2 Injertos óseos ................................................................................................. 25
2.8.3 Regeneración ósea guiada ............................................................................. 26
2.8.4 Plasma rico en plaquetas................................................................................ 28
CAPITULO III ............................................................................................................... 29
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 29
X
3.1 Diseño y tipo de investigación.............................................................................. 29
3.2 Población y muestra ............................................................................................. 29
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ......................................................................... 29
3.3.1 Métodos ......................................................................................................... 29
3.3.2 Técnicas ......................................................................................................... 30
3.3.3 Instrumentos .................................................................................................. 30
3.4 Procedimiento de la investigación ........................................................................ 30
3.5 Análisis de resultados ........................................................................................... 30
3.5.1 Caso clínico ................................................................................................... 31
3.5.1.1 Diagnóstico ............................................................................................. 32
3.5.1.2 Tratamiento ............................................................................................. 36
3.5.1.4 Evolución de la regeneración ósea ......................................................... 46
3.6 Discusión de resultados ........................................................................................ 47
CAPITULO IV ............................................................................................................... 50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 50
4.1 Conclusiones ......................................................................................................... 50
4.2 Recomendaciones ................................................................................................. 51
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 52
XI
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Clasificación de las lesiones periapicales en función de la sintomatología e
histopatología. ................................................................................................................ 11
Figura 2. Representación del crecimiento progresivo de un quiste. ............................... 13
Figura 3. Corte diafanizado de una raíz con un colorante en su interior. ....................... 20
Figura 4. Esquema de regeneración ósea guiada. ........................................................... 27
Figura 5. Radiografía periapical preoperatoria. .............................................................. 35
Figura 6. Radiografía panorámica .................................................................................. 35
Figura 7. Radiografías del tratamiento endodóntico ...................................................... 39
Figura 8. Anestesia tópica e infiltrativa .......................................................................... 43
Figura 9. Incisión Wassmund modificada y levantamiento de colgajo. ......................... 43
Figura 10. Osteotomía. ................................................................................................... 44
Figura 11. Enucleación de la lesión con curetas.. ........................................................... 44
Figura 12. Apicectomía y obturación retrógrada con MTA. .......................................... 44
Figura 13. Sutura. ........................................................................................................... 45
Figura 14. Retiro de los puntos de sutura. ...................................................................... 45
Figura 15. Radiografía post operatoria: 3 meses posteriores a la cirugía. ...................... 46
Figura 16. Radiografía post operatoria: 12 meses posteriores a la cirugía . ................... 47
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Ventajas y desventajas en el tratamiento de un quiste ..................................... 17
Tabla 2. Materiales de obturación .................................................................................. 21
XIII
RESUMEN
En la actualidad los índices de caries dental han disminuido y consecuentemente la
aparición de lesiones periapicales. Sin embargo, aún es un tema de salud pública al que
no se le ha dado la atención correspondiente por lo que, sin el tratamiento oportuno el
tejido pulpar sigue siendo afectado por ésta enfermedad que se vuelve crónica y ocasiona
una serie de trastornos en los tejidos periapicales, entre uno de los más importantes la
formación de un quiste periapical. Esta patología cuando alcanza un tamaño considerable
no puede involucionar solamente con el tratamiento de conducto, por lo que se realiza su
remoción quirúrgica que da como resultado defectos óseos de tamaño considerable. Para
la regeneración de dichos defectos se pueden utilizar materiales de injertos óseos,
regeneración ósea guiada, plasma rico en plaquetas entre otros, que ayudan a que el
proceso se produzca de manera más rápida y eficiente. El objetivo del presente trabajo es
realizar por medio de la evaluación radiográfica intraoral, seguimiento de la regeneración
ósea a los tres y doce meses posteriores, a un caso clínico de quistectomía, con
apicectomía y obturación retrógrada con MTA, en donde a los tres meses ya se evidenció
una cicatrización considerable, llegando a la conclusión de que, para el éxito del
tratamiento es necesario realizar una cirugía bajo estrictos protocolos, promoviendo la
formación de un coágulo que garantice la regeneración ósea, que se indiquen y sigan las
recomendaciones post operatorias correspondientes.
Palabras clave: quiste radicular, cirugía periapical, regeneración ósea, MTA.
XIV
ABSTRACT
Nowadays, the indices of dental caries have decreased and consequently the appearance
of periapical lesions, however, it is still a public health issue that has not been given the
corresponding attention. Therefore, without the timely treatment the pulp tissue. Remains
affected by pulpitis which is an illness that causes a series of disorders in the periapical
tissues. One of the most critical disorder is the formation of a periapical cyst. As this cyst
reaches a considerable size it can not heal it self only by endodontic treatment. Thus, a
surgical removal is carried out which results into bone defects of a considerable size. For
the regeneration of these defects bone graft materials, guided bone regeneration, platelet-
rich plasma can be used, among other materials, which speed the process in an efficient
way and efficiently. The objective of this study is to identify bone regeneration by means
of intraoral radiographic evaluation, within three and twelve months to a clinical case of
cystectomy, with apicectomy and retrograde obturation with mineral trioxide aggregate
(MTA). Three Months later a considerable cicatrization was evident. In short, for an
optimal treatment, it is neccesary to carry out a surgery under strict protocols, thus
promoting the formation of a clot that ensures bone regeneration. Equally important,
patients should be informed post operative recommendations.
Key words: radicular cyst, periapical surgery, bone regeneration, MTA.
1
INTRODUCCIÓN
Las lesiones periapicales que se producen como consecuencia de la infección en el
conducto radicular, resultan ser muy comunes aún en los momentos actuales debido en
muchas ocasiones a la negligencia de las personas en cuanto al cuidado de su salud bucal,
produciéndose esta enfermedad multifactorial que es la caries dental que llega a infectar
la cavidad pulpar con el paso del tiempo. Dicha infección al no tener un tratamiento
oportuno avanza hacia los tejidos periapicales, destruye mucho el tejido óseo y
consecuentemente se produce una cavidad quística.
Una de las características principales de este tipo de patologías es que, pueden atravesar
por estadíos agudos como volverse un proceso crónico, según el estado inmunológico del
paciente y la virulencia de los microorganismos involucrados en el proceso. Dichas
lesiones pueden crecer considerablemente provocando la expansión de las corticales,
además de la reabsorción ósea en el área de la pieza o piezas dentarias involucradas, por
lo cual se requiere ya no solo un tratamiento por vía ortógrada sino también la escisión
quirúrgica de dicha patología conjuntamente con la obturación retrógrada, es decir, la
realización de la cirugía periapical.
Cuando se realiza la escisión quirúrgica de un quiste de un tamaño considerable la
regeneración ósea que se produce es una etapa de suma importancia para la rehabilitación
tanto del diente involucrado como del maxilar en su conjunto ya que genera un defecto
óseo que se espera se regenere satisfactoriamente para que posteriormente se pueda
realizar la rehabilitación de la pieza o piezas involucradas.
El objetivo de este trabajo es determinar la eficacia de la regeneración ósea espontánea
después de la escisión quirúrgica de un quiste periapical, para cual se presenta un caso
clínico en el que no se empleó ningún material que ayude a la regeneración, después de
la cirugía periapical y en donde se evidenció a través de la evaluación radiográfica
intraoral una adecuada regeneración ósea.
De ésta manera el presente trabajo constituye un material de consulta sobre la
regeneración ósea espontánea que se puede dar después de la escisión quirúrgica de un
quiste periapical siempre que se realice bajo estrictas normas de asepsia y siguiendo los
2
protocolos adecuados, además es un procedimiento que se puede realizar sin que sea un
requisito indispensable la colocación de un material de injerto como se evidencia por
medio del caso clínico.
En el capítulo I se define el problema, preguntas relevantes de la investigación, así como
también la justificación y objetivos que se pretenden alcanzar con este trabajo.
En el capítulo II se analizan los antecedentes respecto al tema de investigación y se
expone en detalle la fundamentación teórica, en donde se habla desde la raíz del problema
que es la caries dental, el mecanismo de defensa de la pulpa, la histopatobiología de los
tejidos periapicales, periodontitis apical; también se describe la formación del quiste
periapical, diagnóstico, alternativas de tratamiento, cirugía periapical, regeneración ósea,
entre otros temas importantes.
En el capítulo III se expone la metodología empleada para la investigación, la misma que
tiene un enfoque cualitativo y es de tipo descriptivo, también se describe como se realizó
el proceso de investigación, los resultados obtenidos y la discusión entre diferentes
autores sobre el tema de investigación.
En el capítulo IV se formulan las conclusiones y recomendaciones a las que se llegó luego
de haber terminado el proceso de investigación y al final del trabajo se presentan varios
anexos para complementar la información.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La regeneración ósea que se produce después de la remoción quirúrgica de un quiste
periapical con apicectomía, es un proceso que se da de manera gradual, dependiendo en
la mayoría de los casos del estado de salud del paciente. La formación de un quiste en la
zona del periápice tiene como causa inicial la caries dental, debido a que la misma, con
su progresión y ausencia de un tratamiento oportuno ocasiona un daño al tejido pulpar.
Esta exposición de la pulpa dental a las bacterias y sus productos ocasiona una infección
intra radicular y posterior necrosis pulpar, por lo cual si no se realiza el tratamiento de
el/los conductos radiculares, eliminando estos agentes infecciosos de manera tanto
mecánica como química, la infección persiste en el tiempo.
Esta permanencia de los microorganismos en el sistema de canales radiculares, hace que
la infección alcance el periápice y en consecuencia se produce una respuesta inflamatoria
en los tejidos perirradiculares, por lo que éste estímulo inflamatorio que permanece en el
tiempo y tiene baja intensidad produce la estimulación de los restos epiteliales de
Malassez lo que deriva en un primer momento en la formación de un granuloma como
una reacción defensiva.
Estas células epiteliales proliferan de manera variable, experimentan una degeneración y
sufren necrosis que da lugar una cavidad llena de líquido, formando así la cavidad
4
quística. Sin embargo debemos tener en cuenta que se puede formar un quiste por la
proliferación de los restos de Malassez sin que necesariamente lo preceda un granuloma.
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por la actividad de sus componentes,
procedentes del tejido conectivo y del epitelio, por el gradiente de la presión hidrostática
y por la acción bioquímica de las sustancias que contribuyen a la reabsorción ósea como
son las prostaglandinas e interleucinas. El quiste sigue creciendo y a esto se le podría
añadir en ocasiones una sobreinfección por lo que el proceso que se mantenía
asintomático se agudiza ocasionando una sintomatología dolorosa y tumefacción
considerable.
Además el crecimiento del quiste con el tiempo trae como consecuencia más negativa una
reabsorción del tejido, que genera defectos óseos de tamaño considerable y la
probabilidad de perder las piezas dentarias involucradas en el proceso, ya que la
regeneración del tejido óseo dependerá de la magnitud de la pérdida, de la edad del
paciente, de su estado de salud general, entre otros factores.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Regeneración ósea post escisión quirúrgica de un quiste periapical, con
apicectomía y obturación retrógrada
Objeto de estudio: Regeneración ósea que se produce después de la escisión quirúrgica
de un quiste periapical.
Campo de acción: Cirugía Bucal y Maxilofacial
Área: Pregrado
Período: 2018-2019
Lugar: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología.
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento y servicio de salud.
Sublínea de investigación: Epidemiología y práctica odontológica. Tratamiento.
1.1.2. Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de la regeneración ósea espontánea post escisión quirúrgica de un
quiste periapical, con apicectomía y obturación retrógrada en un paciente atendido en la
Facultad Piloto de Odontología en el período 2017 – 2018?
5
1.1.3. Preguntas relevantes de la investigación
¿Qué es un quiste periapical?
¿Cómo se diagnostica un quiste periapical?
¿Cuál es el tratamiento más idóneo para un quiste periapical?
¿Qué es la cirugía periapical y en qué consiste?
¿Qué es el MTA y cuáles son sus propiedades?
¿Cómo se puede producir regeneración ósea alveolar?
1.2 Justificación
Los quistes periapicales son patologías que encontramos con frecuencia en los maxilares,
estos aumentan considerablemente de tamaño y no pueden involucionar, es decir
desaparecer solamente con el tratamiento endodóntico, por lo cual es necesario su
remoción quirúrgica, conjuntamente con la apicectomía de la pieza o piezas implicadas
en este proceso.
De esta manera, realizado en primer momento el tratamiento de conducto, conseguimos
eliminar todo el contenido tóxico presente en el conducto, conjuntamente con la
apicectomía y obturación retrógrada cerramos herméticamente el conducto y con la
escisión quirúrgica completa del quiste conseguiremos éxito en el tratamiento y
evitaremos que la patología presente recidivas.
Considerando la frecuencia con la que produce la patología, en el presente trabajo se
analiza esta etapa tan importante de la regeneración ósea y los materiales que se pueden
emplear para este fin, que son muy necesarios que los estudiantes y como futuros
profesionales en la rama conozcan. De esta manera el presente trabajo servirá como
material y fuente de consulta para los estudiantes que quieran tener un conocimiento
específico sobre el tema de regeneración ósea post escisión quirúrgica de un quiste
periapical con apicectomía y obturación retrógrada. Además debido a que esta patología
a medida que ha avanzado reabsorbe una cantidad importante de hueso se debe considerar
su regeneración, ya que es una etapa muy importante tanto para la rehabilitación funcional
como estética del área involucrada.
6
En los defectos óseos resultantes de la extirpación de un quiste que tiene un gran tamaño
lo ideal es según varios autores utilizar injertos óseos, materiales osteoinductivos, así
como combinarlos con regeneración ósea guiada, para conseguir una resolución más
rápida y satisfactoria del defecto. Sin embargo, resulta complejo acceder a éste tipo de
materiales por a su alto costo, por ello en el presente trabajo además de analizar los
materiales que se pueden utilizar en la regeneración ósea se presenta un caso clínico,
realizado en la Facultad Piloto de Odontología, para demostrar que se puede dar
regeneración de manera espontánea, sin la aplicación de ningún material de relleno.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia de la regeneración ósea espontánea post escisión quirúrgica de un
quiste periapical, con apicectomía y obturación retrógrada en un paciente atendido en la
Facultad Piloto de Odontología en el período 2017 – 2018
1.3.2 Objetivos específicos
1. Comprobar radiográficamente la regeneración ósea que se produce de manera
espontánea a los tres meses posteriores a la intervención quirúrgica.
2. Comparar radiográficamente la cantidad de regeneración ósea a los doce meses
con aquella que se produjo a los tres meses.
3. Establecer la efectividad de la apicectomía y obturación retrógrada con MTA en
el éxito del tratamiento de un quiste periapical.
1.4 Hipótesis
El presente trabajo de investigación es de tipo cualitativo y descriptivo de un solo caso
clínico por lo cual no se formula una hipótesis.
1.4.1 Variables de la investigación
Al no realizar la formulación de la hipótesis la investigación no se puede extraer variables.
7
1.4.2 Operacionalización de las variables
No se puede realizar la operacionalización de las variables ya que el trabajo no cuenta
con las mismas.
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
El procedimiento de apicectomía se empezó a popularizar en el año de 1950
aproximadamente, por medio de diversos casos clínicos presentados por cirujanos orales,
en los cuales mostraban los hallazgos encontradas en las lesiones periapicales después del
procedimiento de apicectomía. Además de que el uso de radiografías para el diagnóstico
se empezó a difundir extensamente entre los profesionales de la rama. Sin embargo la
técnica perdió popularidad con al auge de la implantología. (Gómez, y otros, 2011)
En un artículo científico publican un caso clínico en donde realizaron apicectomía,
obturación retrógrada con cemento Super-EBA e injerto óseo liofilizado para tratar una
lesión periapical recidivante de tamaño mediano. A los nueve meses en la radiografía
periapical de control se muestra una disminución considerable del tamaño de la lesión y
reparación del tejido óseo. Mencionan a la apicectomía con obturación retrógrada como
un tratamiento para evitar recidivas. (Díaz , Ramos , & Arrieta, 2010)
En una revisión bibliográfica en cuanto a cicatrización y regeneración ósea de los
maxilares después de una quistectomía, presentan un caso clínico en donde realizaron la
enucleación de un quiste radicular a nivel mandibular, sin apicectomía y sin utilizar
ningún material de relleno en donde a los 9 meses se evidenció una gran extensión de
regeneración ósea. Llegaron a la conclusión de que es recomendable utilizar materiales
de relleno o injerto ya que estimulan la formación ósea de manera más rápida. (Rebolledo,
Harris, Higgins, & Molinares, 2011)
9
Varios autores presentan en su artículo una comparación entre dos casos clínicos para
demostrar cual es la mejor conducta a seguir en el caso de la regeneración ósea después
de la escisión quirúrgica de un quiste residual y un quiste radicular. En un paciente luego
de la cirugía no colocaron ningún material en la cavidad residual, mientras que en el
segundo colocaron injerto óseo de origen porcino de gránulos colagenados y llegaron a
la conclusión de que en ambos pacientes se dio regeneración ósea de manera eficiente,
pero en el caso donde se colocó el material fue más rápida. Llegaron a la conclusión de
que el biomaterial tiene la función de acelerar la curación y las capacidades regenerativas
especialmente en los casos con finalidad implantoprotésica. (Carini, y otros, 2014)
En un artículo más reciente se da a conocer un caso clínico en donde se realizó la exéresis
de un quiste radicular de 16mm de diámetro y regeneración con hueso liofilizado en una
paciente de 54 años que refiere ya haber sido sometido a un procedimiento similar;
realizaron saucerización debido al aspecto del quiste y la presunción de malignidad del
mismo. A la semana se evidencia una evolución adecuada de la paciente, sin embargo, no
se menciona haber hecho seguimiento al caso. En la discusión mencionan que no existe
información disponible que garantice la superioridad de adicionar materiales de relleno
en las cavidades residuales. (Pillard & Fuentes , 2016)
En su libro Endodoncia, De Lima hace la recopilación de varios casos clínicos y presenta
un caso realizado por Víctor Novelo a un paciente de 17 años, de sexo masculino. En el
mismo se realizó apicectomía solo con sellado con un instrumento caliente sin utilizar un
material para obturar por vía retrógrada ni material que ayude a la regeneración ósea. Lo
relevante del caso es que en las condiciones del procedimiento se dio una regeneración
ósea del 40% en el primer mes y a los 10 meses del 75%. (De Lima Machado, 2016)
2.2 Caries dental
Es una enfermedad dinámica crónica multifactorial trasmisible que se da en la estructura
dentaria que se encuentra en contacto con los depósitos bacterianos, por lo que se produce
un desequilibrio en el ambiente dando como resultado la desmineralización de la
estructura dentaria, cuyo signo es la destrucción localizado de los tejidos del diente. En
la actualidad se considera que son cuatro los factores involucrados en el proceso de la
10
caries dental: huésped, microflora, sustrato y tiempo, los cuales deben tener una condición
favorable, es decir, huésped susceptible, flora cariogénica, sustrato apropiado y un tiempo
determinado para que se desarrolle el proceso carioso. (Nuñez & García, 2010)
Al avanzar el proceso de la caries dental y al no realizarse un tratamiento oportuno sobre
la estructura dentaria se producirá alteraciones en el complejo dentino-pulpar, que en un
primer momento producirá dolor por la congestión intrapulpar; al pasar el tiempo se
convierte en un proceso crónico y la infección avanza hacia los tejidos periapicales.
2.3 Mecanismo de defensa de la pulpa
Una vez que la caries ha alcanzado la cavidad pulpar ésta responde a este agente agresor
con una reacción inflamatoria aguda y en un intento de defender al organismo se produce
un aumento de la destrucción tisular y del agente agresor y consecuentemente se produce
necrosis tisular y la formación de microabscesos. Al producirse esta inflamación con sus
signos típicos de: calor, rubor, tumor en el caso de la pulpa se torna una situación más
complicada debido a las características de la misma, ya que al ser una cavidad cerrada
hay un aumento de la presión intrapulpar interna que comprime las terminaciones
nerviosas causando el dolor severo que el paciente refiere y es la razón por la cual acude
a la consulta. (De Lima Machado, 2016)
2.4 Histofisiopatología del periápice
La zona de periápice tiene una vascularización colateral más rica inclusive que el tejido
pulpar. Ante los estímulos físicos, químicos y/o microbianos, el tejido periodontal apical
puede reaccionar con una respuesta inflamatoria que puede ser aguda o crónica
dependiente del agente agresor y la capacidad de respuesta del huésped. Por lo general
son clasificadas en agudas (periodontitis apical aguda y absceso periapical) que son
sintomáticos y crónicas (periodontitis apical crónica, granuloma dental y quiste radicular)
que son asintomáticos. (Harumi, Moreira, Domingues, Andrade, & Martins, 2016)
El principal factor etiológico de las lesiones periapicales es la necrosis pulpar que si no
es tratada a tiempo remite este contenido hacia la parte apical que da como resultado daño
a los tejidos y una respuesta inflamatoria. Esta respuesta provoca liberación de los
11
mediadores de la inflamación estimulando la reabsorción ósea por la activación de los
osteoclastos y cuando el estímulo sobrepasa los límites de tolerancia fisiológica que dan
inicio a la periodontitis apical aguda. (Harumi, Moreira, Domingues, Andrade, & Martins,
2016)
En esta reacción inflamatoria las células inmunitarias liberan mediadores de la
inflamación como citosinas, quimiocinas y a medida que la infección avanza esos
mediadores en conjunto con los productos bacterianos migran a los tejidos periapicales y
alteran su fisiología normal. (Lin & Huang, 2011)
Se puede observar radiográficamente ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal o el desarrollo de una lesión osteolítica debido a la reabsorción ósea por la
activación de los osteoclastos por los mediadores de la inflamación. A esta reabsorción
ósea se acompaña una línea de defensa formada por las células inmunitarias que pretenden
detener el avance de la infección desde el conducto radicular, produciéndose la
periodontitis apical. (Lin & Huang, 2011)
Figura 1. Clasificación de las lesiones periapicales en función de la sintomatología e
histopatología. (De Lima Machado, 2016)
12
2.5 Periodontitis apical crónica (granuloma periapical)
Si no se elimina la infección que se produce en el conducto radicular el proceso que
inicialmente era agudo se vuelve crónico, que se caracteriza por la persistencia de los
estímulos inflamatorios, adaptación del huésped a los estímulos, presencia de respuestas
inmunes adaptativas e inicio del proceso de reparación. Las células inmunitarias son
capaces de mantener una defensa activa frente a los microorganismos y sus toxinas, sin
embargo, esta respuesta es insuficiente para eliminar esos agentes agresores. (Lin &
Huang, 2011)
2.5.1 Anatomía patológica
Los macrófagos y linfocitos son las células predominantes en esta lesión, también se
pueden ver células gigantes asociadas especialmente a cristales de colesterol que aparecen
entre el 18 y 44% de todas las lesiones de periodontitis apical. También podemos ver
proliferación de restos de células epiteliales (Mallassez) y del tejido de granulación
fibrovascular en un intento por evitar la diseminación de la infección/inflamación y
reparar los tejidos periapicales afectados. (García, Buljadón, & Rodríguez, 2015)
2.5.2 Cuadro clínico y evolución
Los dientes afectados están asintomáticos y muestran una lesión radiolúcida de bordes
irregulares. En ocasiones se produce un tracto sinusal que drena siguiendo la superficie
radicular y se abre en el surco gingival. Con el paso del tiempo esta entidad patológica
puede dar lugar a: a) la regeneración y reparación de los tejidos después del tratamiento
de conducto, b) una destrucción importante del tejido, c) una exacerbación aguda, d)
desarrollo de un absceso con tracto sinusal, e) desarrollo de un quiste o una celulitis
importante. (Lin & Huang, 2011)
2.6 Quiste radicular
Está definido como una bolsa conjuntivo-epitelial, tapizada de epitelio en la cara que mira
a la luz del quiste y de tejido conjuntivo en la externa, con un contenido líquido o
semilíquido en su interior y que a menudo, se encuentran encapsulado. Su crecimiento
siempre es lento y expansivo, no infiltrante, por aumento de presión en su interior y no
13
por proliferación tisular y no se consideran como auténticos tumores o neoplasias aunque
en ocasiones se pueden malignizar. (Donado, 2014)
2.6.1 Etiopatogenia
El quiste radicular inflamatorio se forma a partir de la estimulación de los restos
epiteliales de Mallassez, originados de la vaina epitelial de Hertwig asociada a la
propagación de la inflamación de un diente necrótico, donde se forma un granuloma como
reacción defensiva frente a un estímulo inflamatorio. Contiene gran cantidad de
granulocitos polimorfonucleares, células plasmáticas, mucosas, ciliadas, linfocitos,
histiocitos cargados de lípidos y neutrófilos, cuerpos hialinos, hemorragia y
hemosiderina, también cristales de colesterol asociados a células gigantes multinucledas.
(Posada, 2014)
Las células epiteliales que se encuentran en este granuloma sufren una proliferación y una
degeneración que las convierte en un quiste. Aunque sabemos que la causa para la
proliferación de los restos de Mallassez es la inflamación crónica, aun no se puede
esclarecer la causa por la cual todos los granulomas no se convierten en quistes, a pesar
de la presencia de células epiteliales en las lesiones granulomatosas. (Donado, 2014)
El epitelio y en algunas ocasiones el tejido conjuntivo, en el 5 a 10% de los quistes
odontógenos muestran acúmulos de estructuras laminares en forma de media luna
denominados cuerpos hialinos de Rushton. Estas estructuras al perecer serían exclusivas
de los quistes odontógenos, sin embargo, aún no se conoce su importancia biológica.
Figura 2. Representación del crecimiento progresivo de un
quiste. (Donado, 2014)
14
En lo que se refiere a los mecanismos de crecimiento, existen dos hipótesis que tienen
mayor aceptación y son la teoría hidrostática y la teoría prostaglandínica. (Philip Sapp,
Eversole, & Wysocki, 2005)
2.6.2 Teoría hidrostática
Según esta teoría el estímulo irritativo o degenerativo en el tejido óseo provoca la
proliferación de restos epiteliales por lo que en su interior se produce acumulación de
residuos como células y proteínas y hay también un aumento de la presión osmótica. La
acumulación de los fluidos del ambiente circundante aumenta la presión hidrostática
sobre sus paredes y esto actúa como estímulo para activar los osteoclastos que se
encuentran en el exterior del quiste. (Chiapasco, Motta, & Rossi, 2010)
2.6.3 Teoría prostaglandínica
Esta teoría nos dice que la pared quística libera prostaglandinas que activan los
osteoclastos, con la subsiguiente reabsorción ósea periquística. Aunque los quistes no
tienen características neoplásicas, aumentan lenta pero progresivamente de tamaño por la
organización ósea que los rodea; las paredes óseas pueden sufrir un agrandamiento
considerable hasta desaparecer completamente. (Chiapasco, Motta, & Rossi, 2010)
En experimentos realizados los tejidos del quiste cultivados liberan factores que
promueven la reabsorción ósea entre los que predominan las prostaglandinas E2 y E3.
Diferentes tipos de quistes y tumores pueden producir prostanglandinas en mayor o menor
proporción pero aún no está claro cómo influye en la forma de crecimiento del quiste.
(Cawson & Odell, 2009)
2.6.4 Incidencia
El quiste radicular inflamatorio es el más común de los quistes odontogénicos presentes
en los maxilares, su incidencia varía entre el 50 y 80% según un autor y entre 70 y 75%
otro autor. Constituyen del 6 al 55% de las lesiones pulpoperiapicales; el 9%
corresponden a quistes verdaderos, que difícilmente pueden remitir solo con el
tratamiento endodóntico convencional. La mayor prevalencia se presenta en mujeres y en
edad adulta, aunque no existe un consenso en cuanto a este punto. (Posada, 2014)
15
Se localiza especialmente en el sector anterior del maxilar superior, aunque puede
aparecer en cualquier pieza dental. Según la pieza afectada, en el maxilar superior puede
manifestarse con abombamiento en incisivos centrales hacia la fosa nasal o el vestíbulo;
en incisivos laterales hacia palatino; en caninos hacia la fosa canina; en primer premolar
hacia vestibular, en segundo premolar hacia el seno maxilar; en tercer molar hacia la
tuberosidad maxilar o vestibular. En la mandíbula, el crecimiento se exhibe de manera
más discreta debido al grosor de la cortical. En los casos en que expande la pared ósea lo
hace hacia la pared vestibular, rechazando el canal dentario. (Nuñez & Granizo, 2012)
2.6.5 Evolución
Un quiste crece lentamente y llega a alcanzar grandes dimensiones. Clásicamente se han
descrito 3 periodos. El período de latencia es el inicio de la evolución, si existe
sintomatología es anodina, radiográficamente se puede ver un área radiotransparente en
relación con el ápice de un diente. En la exploración se debe observar el estado y el color
del diente, puede haber solo ligero dolor a la percusión vertical, rara vez se acompañan
de dolores y cambios de coloración de la encía; en el período de exteriorización el quiste
crece e insufla la cortical externa y se observa una prominencia vestibular o palatina,
borramiento del vestíbulo o deformación facial; si se ha producido un adelgazamiento
considerable de la cortical se convierte en una fina película que se deja hundir por la
presión y se percibe la crepitación apergaminada; en el período de fistulización por la
presión en el interior del quiste su cápsula se adhiere a la mucosa bucal, nasal o sinusal y
se fistuliza. (Donado, 2014)
2.6.6 Diagnóstico
2.6.6.1 Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los casos en especial en las fases iniciales son asintomáticos, a menos
que se infecten. En los casos de infección se manifiesta una tensión local o dolor
verdadero y en casos que se desaparece por completo una de las paredes óseas, puede
fistulizarse con secreción purulenta. (Chiapasco, Motta, & Rossi, 2010)
La aparición de dolor e inflamación nos da una orientación diagnóstica entre quiste y
tumor, además el crecimiento del quiste se da en una sola dirección mientras tanto un
16
tumor lo hace en todas direcciones. A medida que el quiste va creciendo desplaza
estructuras y órganos vecinos, mientras que el tumor los invade. (Donado, 2014)
2.6.6.2 Signos radiográficos
Existe un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal; el quiste aparece como
un área radiolúcida redondeada u oval con límites bien definidos por una línea radiopaca
condensada, asociada a un diente necrótico, que en la mayoría de las ocasiones presenta
una gran cavidad cariosa. Los dientes adyacentes pueden estar algo inclinados. La
infección de un quiste hace que el contorno pierda nitidez debido a la mayor
vascularización y la reabsorción de hueso. (Cawson & Odell, 2009)
2.6.6.3 Biopsia
Es la prueba irrebatible para establecer un diagnóstico definitivo. La presencia de una
cápsula epitelioconjuntiva con las características histológicas descrito anteriormente en
este documento y el contenido quístico rico en cristales de colesterol son concluyentes.
Sin embargo, además nos ayudan a descartar malignización del componente epitelial.
(Donado, 2014)
2.6.7 Tratamiento
La elección de un método quirúrgico u otro depende del comportamiento clínico y
examen radiológico. Sin embargo, ante una lesión que clínica y radiográficamente sea
sospechoso de un quiste con una auténtica cápsula epitelial se debe realiza un tratamiento
radical que consiste en la extirpación completa de la lesión y que el examen
histopatológico confirme el diagnóstico presuntivo. (Donado, 2014)
Siempre que se pueda es mejor conservar el diente, sin embargo, si por el contrario, el
diente implicado se encuentra muy destruido, la raíz es muy pequeña, existe una
enfermedad periodontal asociada o el crecimiento del quiste ha reducido la cortical
alveolar a una lámina muy delgada o ha desaparecido totalmente, y el diente presenta
movilidad se hará necesaria su exodoncia. (García, Buljadón, & Rodríguez, 2015)
17
2.6.7.1 Quistotomía y quistectomía
Esta técnica clásica que se utiliza ampliamente hoy en día fue propuesta por Partsch a
principios del siglo pasado:
2.6.7.2 Partsch I, marsupialización o quistotomía
Consiste en abrir ampliamente el quiste y exponerlo a la cavidad bucal para que los bordes
del quiste se conviertan en parte del epitelio oral, se suturan los bordes a la mucosa oral,
rellenando temporalmente la cavidad con gasas. El epitelio quístico sufre una metaplasia
y se transforma en epitelio bucal, se disminuye la tensión intralesional favoreciendo la
regeneración del hueso. Las indicaciones son escasas: quistes de gran tamaño con riesgo
de fractura patológica o lesión de estructuras vasculares o nerviosas. (Nuñez & Granizo,
2012)
2.6.7.3 Partsch II o quistectomía de Axhausen
Es el método más empleado para extirpar un quiste. Consiste en la enucleación y
disección del quiste, suturando posteriormente la mucosa borde a borde, asegurándose la
formación de un coagulo que ayudara a la correcta regeneración ósea. Es recomendable
combinarlo con apicectomía y obturación retrógrada de la/las piezas previamente
endodonciadas para aislar la pulpa necrótico de la pared ósea y conseguir el éxito del
tratamiento. (Nuñez & Granizo, 2012)
Tabla 1
Ventajas y desventajas en el tratamiento de un quiste
Enucleación
Ventajas Desventajas
Resolución en una sola sesión operatoria
Costos biológicos elevados en el caso de quistes
extensos con ápices dentarios incluidos en los
quistes
Disminución de los tiempos de
cicatrización Riesgos de desvitalización de los dientes vecinos
Riesgo de fractura iatrogénica de la mandíbula
Marsupialización
Ventajas Desventajas
Sencillez ejecutiva Lenta resolución de la patología
Riesgo reducido de fractura o lesión
neurovascular Cavidad accesoria de difícil limpieza
Ninguna pérdida de vitalidad de las piezas
vecinas
Halitosis y problemas de empaquetamiento
alimenticio relacionados con el punto anterior
(Chiapasco, Motta, & Rossi, 2010)
18
2.7 Cirugía periapical
Es la técnica que pretende rehabilitar dientes que presentan un proceso patológico
periapical y que no ha cedido con un tratamiento de conductos previo y su objetivo final
es conservar el diente en la cavidad bucal, para tal fin se intervienen los tejidos del diente
afectado y los tejidos periapicales. (Donado, 2014)
2.7.1 Indicaciones
La indicación más general aceptada es la necesidad de limpieza y sellado del sistema de
conductos radiculares por vía retrógrada cuando no es posible hacerlo por vía coronal, es
decir, cuando es imposible o inconveniente realizar endodoncia o un retratamiento. Entre
las indicaciones anatómicas están: deltas apicales, curvas radiculares, calcificaciones,
reabsorciones, ápices abiertos; entre las iatrogénicas: instrumentos fracturados, falsas
vías, escalones, sobreobturación, fracaso del tratamiento, entre las protésicas: pernos,
muñones, piezas pilares de puentes, además en la existencia de quistes radiculares o algún
traumatismo. En las contraindicaciones locales están: consideraciones periodontales,
soporte óseo limitado, fracturas longitudinales, proceso inflamatorio en fase aguda,
dificultad del acceso o condiciones anatómicas desfavorables y entre las
contraindicaciones sistémicas podemos mencionar: cardiovasculares, diabetes,
hepatopatías, embarazo, alteraciones del sistema inmunitario. (Chiapasco, Motta, &
Rossi, 2010)
La técnica quirúrgica para la cirugía periapical consta de los siguientes pasos:
2.7.2 Preparación del campo quirúrgico y anestesia
Se limpia y desinfecta la zona a intervenir con soluciones antisépticas, como tinturas de
yodo, así como dar al paciente un enjuague bucal que idealmente contenga clorhexidina,
además se puede utilizar según la zona a intervenir retractores de labios para aumentar la
visibilidad y dejar una mano libre del cirujano o auxiliar. En cuanto a la anestesia en el
maxilar superior se empleará técnica infiltrativa supraperióstica por vestíbulo y
fibromucosa por palatino; en la mandíbula técnica troncular del dentario inferior. En
ocasiones es recomendable reforzar el efecto anestésico y hemostático con una técnica
complementaria. La solución anestésica puede ser lidocaína, mepivacaína o articaína y
19
vasoconstrictor tipo adrenalina siempre que la condición médica del paciente lo permita.
(Donado, 2014)
2.7.3 Diseño y realización del colgajo y despegamiento
El colgajo de Newman completo es el más indicado para dientes anteriores y proporciona
un campo amplio, y en caso de existir coronas protésicas es recomendable realizar un
Newman modificado para evitar retracción gingival al cicatrizar. Sin embargo este tipo
de colgajo no se recomienda en personas que tienen sonrisa gingival ya que suele dejar
cicatrices mucosas, por lo que otro colgajo que se puede realizar en estos casos es el
semilunar o de Partsch, aunque proporciona un campo operatorio reducido. El
despegamiento mucoperióstico o de espesor total es el de elección, manteniendo la
integridad del periostio para que el campo quirúrgico se conserve lo más exangüe posible,
el proceso de cicatrización sea mejor y la sintomatología post quirúrgica más moderada.
Durante la retracción del colgajo se debe tener cuidado con los separadores para no ejercer
demasiado tensión o presión. (Donado, 2014)
2.7.4 Ostectomía, legrado y biopsia periapical
Si la cortical ósea esta adelgazada es la zona por donde se debe comenzar la ostectomía
hasta identificar la lesión y el ápice, caso contrario podemos iniciar en una zona
aproximada valiéndonos de mediciones en la radiografía previa. Se debe realizar con
instrumental rotatorio y fresa redonda de tungsteno con abundante irrigación estéril. La
ventana ósea será la mínima posible pero que permita tener suficiente acceso y
manipulación del ápice y su entorno. A continuación se realiza el legrado de la lesión
mediante cucharillas quirúrgicas o curetas. Se procede a su recogida como biopsia para
el análisis, que con confirmará el diagnóstico clínico inicial o no. (Donado, 2014)
2.7.5 Apicectomía
Consiste en la sección de la porción apical de la raíz del diente con la finalidad de
conseguir un buen sellado del conducto radicular a esta altura. También se pretende
eliminar conductos radiculares accesorios, acceder a la cara lingual o palatina de la raíz
para realizar un curetaje completo, acondicionar esta parte de la raíz para la obturación
20
retrógrada y en caso de que exista una sobreobturación eliminar el material sobrante.
(Nuñez & Granizo, 2012)
La longitud de corte debe ser de 3mm como mínimo, ya que estudios revelan que esta
última parte de la raíz contiene más del 90% de estructuras como curvas, deltas apicales,
bifurcaciones o itsmos y así se asegura y favorece el sellado. El corte se realiza con
instrumental rotatorio y fresas de fisura, con abundante irrigación estéril y debe ser
perpendicular al eje radicular, es decir, sin bisel. Actualmente no se recomienda el corte
clásico biselado de 45° ya que tiene los inconvenientes de dejar una superficie menos
resistente y distorsiona la anatomía del conducto aumentando las posibilidades de
filtración. Sin embargo en los casos en que se necesite mejor visibilidad se debe realizar
el bisel. (Donado, 2014)
2.7.6 Preparación de la cavidad retrógrada
La preparación de la cavidad quiere limpiar el conducto a ese nivel y retener el material
de obturación por lo que debe ser de 3mm y las paredes dentinarias deben tener un grosor
de 1 a 2 mm. Se puede realizar con instrumental rotatorio, oscilante, sónico o ultrasónico.
El instrumento de elección actual es el ultrasonido por el reducido tamaño de la parte
activa que permite acceder con facilidad y para no generar fisuras se debe utilizar el menor
tiempo posible, a potencia media y alta irrigación estéril. (Donado, 2014)
Figura 3. Corte diafanizado de una raíz con un colorante en su
interior. (Johnson, Fayad, & Witherspoon, 2011)
21
2.7.7 Hemostasia
En los casos en que sea necesario realizar hemostasia para tener una mejor visibilidad se
puede realizar por medios químicos, mecánicos o mixtos. Los medios químicos son poco
predecibles; el que mejor efecto produce es una combinación de presión sobre la zona
sangrante con un hemostático local. Sin embargo, una buena hemostasia la
conseguiremos cuidando cada paso del procedimiento quirúrgico. (Donado, 2014)
2.7.8 Obturación retrógrada
Hasta el momento a pesar de la búsqueda que se ha realizado, ningún material reúne todas
las características ideales para el sellado, no obstante, se considera que el Super-EBA y
el MTA son los más adecuados porque reúnen las principales características que debe
tener un material que son la biocompatibilidad y la buena capacidad de sellado, además
de estar respaldados por numerosos estudios. (Donado, 2014)
Tabla 2
Materiales de obturación
Biocompatibilidad Impermeabilidad
Gutapercha +++ +
Amalgama + +++
Ionómero +++ +++
IRM +++ +++
Super-EBA ++++ +++++
MTA +++++ +++++
Estudios demuestran que el MTA posee mejor eficacia en
biocompatibilidad y buena capacidad de sellado. (Gómez, y otros,
2011)
El Super-EBA® es un IRM (material restaurador intermedio) mejorado, en el cual se
sustituye el eugenol por alúmina, por lo que tiene más capacidad de sellado, menos
citotoxicidad, más insolubilidad y estabilidad en medio húmedo, además su manejo
clínico es aceptable, a pesar de ello en comparación con el MTA tiene menos estudios en
pacientes publicados. (Donado, 2014)
22
2.7.8.1 MTA
El mineral trióxido agregado fue desarrollado por Torabinejad en 1993 y es un derivado
del cemento Portland que en la actualidad ya cuenta con numerosos estudios que
respaldan su uso, por su principal ventaja que necesita humedad para fraguar y adquirir
sus propiedades, además la presencia de sangre en cantidad moderada contrario a lo que
se pensaría no produce un efecto negativo. (Donado, 2014)
El MTA está compuesto principalmente por silicato cálcico, óxido de bismuto, carbonato
cálcico, sulfato cálcico y aluminato cálcico en pequeñas partículas hidrofílicas. Al
mezclarse el polvo con el líquido se forma un gel coloidal que posteriormente endurece
y forma una estructura dura. (Johnson, Fayad, & Witherspoon, 2011)
Entre sus propiedades físicas destacan que posee un tiempo de fraguado aproximado de
2 horas y 45 minutos, resistencia a la compresión de 67 MPa a los 21 días y su pH es de
10,2 y de 9.5 a las 168 horas de mezclado, además varias investigaciones han demostrado
que es menos citotóxico que la amalgama, el Super-EBA e IRM. Se debe destacar que la
resistencia a la compresión es una propiedad que no influye debido a que es un material
que no será sometido a cargas oclusales o presión directa como lo son otros materiales
que se utilizan es restauraciones. Así mismo investigadores han planteado que el óxido
tricálcico presente en el MTA se asocia con los líquidos tisulares para formar hidróxido
cálcico, lo que promueve la formación de tejido duro, sin embargo esta hipótesis requiere
más estudios para ser confirmada. (Johnson, Fayad, & Witherspoon, 2011)
Entre otras propiedades del MTA están su excelente biocompatibilidad, en piezas vitales
induce la formación de dentina reparativa y mantiene su vitalidad, posee un extraordinario
sellado a la microfiltración, baja solubilidad y se adapta con facilidad a las paredes
dentinarias. Estudios histológicos demuestran que este material es un sustrato ideal en la
activación de los osteoblastos y cementoblastos que ayudan a formar nuevo hueso y
cemento. (Rodríguez & Bolaños, 2011)
Para preparar el MTA, inicialmente se deben leer las indicaciones del fabricante, para
saber cómo debe ser la preparación. Se mezcla el polvo con agua estéril o solución salina,
23
(generalmente viene junto con el polvo) en relación 3:1 polvo – líquido respectivamente,
en una loseta o vaso dappen, con espátula de metal o plástica, hasta obtener una
consistencia pastosa. Si hay exceso de humedad en el área donde se va a aplicar se debe
secar con puntas de papel o gasa. Se transporta el material con un portamalgama o algún
instrumento que posea las características necesarias y se coloca en el área a tratar
compactándolo a las paredes de la cavidad con la ayuda de una torunda de algodón
húmeda. (Rodríguez & Bolaños, 2011)
2.7.9 Sutura y postoperatorio
Antes de la sutura se debe revisar el campo quirúrgico para limpiar y eliminar restos,
permitiendo que la cavidad se llene espontáneamente de sangre para que se produzca una
adecuada regeneración de los tejidos y se puede además regularizar los bordes óseos en
casos de ser necesario. Para suturar el hilo más recomendado es el monofilamento, no
reabsorbible y de tres o cuatro ceros, siguiendo las normas generales, así como las
recomendaciones y medicaciones post operatorias para minimizar dolor, inflamación u
otras complicaciones. (Donado, 2014)
2.8 Regeneración ósea
El tejido óseo es el único del organismo que tiene la capacidad de restituirse
completamente después de una lesión y conseguir lo que se conoce como restitutio ad
integratum, que significa que el tejido afectado después de una patología tiene una
curación y restauración completa, a diferencia de la reparación en donde el tejido que se
forma es de tipo cicatricial, es decir que no tiene las mismas características que el original.
(Fernández, Alobera, Del Canto, & Blanco , 2005)
La regeneración es el proceso que ocurre inmediatamente después de una lesión o
patología, en donde el cuerpo ante esta agresión o injuria responde restituyendo el tejido
afectado por un tejido de las mismas características que el original, en cuanto a
características y funcionalidad y no se observa diferencia con el tejido circundante, por
lo que se debe tomar en cuenta el factor vascular y el mecánico, para que la regeneración
se produzca de manera correcta. (Bowen, y otros, 2006)
24
Los defectos óseos que se generan luego de una quistectomía se pueden clasificar en dos:
críticos y no críticos, los primeros son aquellos que tienen un tamaño considerable, de
3mm o más y que no se pueden regenerar de manera espontánea, por lo que se debe
considerar el uso de injertos o materiales osteoinductivos, y los no críticos son aquellos
de pequeño tamaño, entre 2mm o menos en donde la regeneración espontánea se da de
manera natural, es decir, sin utilizar ningún material que ayude al proceso de
regeneración. (Rebolledo, Harris, Higgins, & Molinares, 2011)
Para que un defecto óseo pueda repararse de manera natural o espontánea se deben reunir
ciertas condiciones, entre ellas están: adecuada irrigación, estabilización del coágulo que
contiene las células osteogénicas, mantenimiento de la cavidad para permitir la
proliferación celular y además debe existir reposo funcional, es decir, que el área no esté
sometida a cargas mecánicas. (Rebolledo, Harris, Higgins, & Molinares, 2011)
Cuando comienza el proceso de regeneración ósea el cuerpo genera una respuesta en la
que están involucrados vasos sanguíneos, células y la matriz extracelular. Al iniciar el
proceso de cicatrización las células osteoprogenitoras empiezan a proliferar y provocan
una migración celular hacia el coágulo que se ha formado y dan lugar al establecimiento
de un hematoma, que contiene en su interior hematíes, plaquetas y fibrina. (Fernández,
Alobera, Del Canto, & Blanco , 2005)
Estas células que se encuentran en el interior del coágulo liberan interleucinas y factores
de crecimiento con lo que se origina la migración al lugar de linfocitos, macrófagos,
precursores de osteoclastos células mesenquimales pluripotenciales. Posteriormente estas
células se diferencian en fibroblastos, condroblastos y osteoblastos que pasarán a dar
origen a un nuevo tejido fibrovascular que reemplazará al coágulo inicial, todo esto con
la interacción de factores de crecimiento, hormonas y citoquinas. (Fernández, Alobera,
Del Canto, & Blanco , 2005)
A los seis días posteriores a la cirugía comienza la formación de nuevo hueso, en el que
se puede observar gran actividad fibroblástica y hacia el día catorce se ha constituido el
callo óseo, en donde se han formado múltiples trabéculas óseas que exhiben maduración
25
de la matriz orgánica. Consecutivo a esto se forma tejido fibroso para darle mayor
densidad y generar hueso cortical, que se sigue remodelando durante toda la vida. De este
proceso están encargados los osteoclastos que hacen un túnel que es llenado por los
osteoblastos, que se disponen de forma progresiva para cerrar el túnel y crear un conducto
de Havers, que compone el nuevo hueso. (Rebolledo, Harris, Higgins, & Molinares, 2011)
Estudios han demostrado que se puede generar hueso nuevo en los defectos óseos post
enucleación quística sin la necesidad de utilizar algún tipo de injerto, sin embargo, varios
autores recomiendan la utilización de injertos de varios tipos o materiales que tengan la
capacidad de formar hueso, para que la regeneración del tejido óseo se produzca de
manera más rápida y eficiente. (Rebolledo, Harris, Higgins, & Molinares, 2011)
2.8.1 Técnicas de regeneración ósea
La regeneración de defectos óseos mediante la utilización de injertos se usa habitualmente
para mejorar y sobretodo acelerar la formación de hueso nuevo, que se puede generar por
varios mecanismos fisiológicos como son osteogénesis, osteoinducción y
osteoconducción.
Osteogénesis: a partir de materiales (injertos) que contienen células vivas en su
interior se forma hueso nuevo, donde la formación ósea depende de la
supervivencia de las células transplantadas, principalmente preosteoblastos y
osteoblastos, que producen factores de crecimiento para el hueso.
Osteoinducción: el injerto es capaz de inducir la transformación de células
mesenquimáticas indiferenciadas en osteoblastos y condroblastos.
Osteoconducción: a partir de hueso o células mesenquimáticas diferenciadas
(matriz) se produce crecimiento óseo por aposición. (Monzón, Martínez,
Rodríguez, Piña, & Pérez, 2014)
2.8.2 Injertos óseos
Autoinjerto: llamado también autólogo o autógeno. Se compone de tejido tomado del
mismo individuo, posee células vivas y dará mejor resultados ya que es el único que
cumple con los tres mecanismos de regeneración ósea mencionados anteriormente,
26
además previene la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico. (Monzón,
Martínez, Rodríguez, Piña, & Pérez, 2014)
Aloinjerto: llamado también alógeno u homólogo. Es tejido tomado de un individuo de
la misma especie, que no tiene relación genética con quien lo recibe (cadáver). Este tipo
de injerto tiene capacidad de osteoinducción y osteoconducción. Se produce formación
de hueso nuevo a partir del reemplazo gradual que sufre el injerto por el hueso del
huésped. Existen 3 tipos de aloinjertos: congelados, desecados (liofilizados) y
desmineralizados. (Monzón, Martínez, Rodríguez, Piña, & Pérez, 2014)
Xenoinjerto: llamado también heterólogo o xenógeno. Este injerto está tomado de tejido
de un individuo de otra especie (bovino, porcino) sin embargo, clínicamente no es
aceptable por el rechazo antigénico que produce. (Monzón, Martínez, Rodríguez, Piña, &
Pérez, 2014)
Aloplásticos: estos injertos son de origen inerte, es decir, que son fabricados
sintéticamente, por lo tanto tienen mayor índice de rechazo por parte del organismo
receptor. No obstante, pueden ser utilizados en pacientes que rechazaron los otros tipos
de injertos. Estos materiales solo tienen propiedad de osteoconducción y entre ellos
podemos encontrar la hidroxiapatita, vidrio cerámico bioactivo, etc. (Rebolledo, Harris,
Higgins, & Molinares, 2011)
2.8.3 Regeneración ósea guiada
Hace referencia a la regeneración del tejido óseo por medio de la utilización de
membranas oclusivas que permiten que las células del tejido progenitor (óseo) que tienen
la capacidad de regenerar los tejidos perdidos rellenen el defecto óseo en el proceso de
curación. Esta membrana actúa como una barrera física para evitar que los tejidos
circundantes al defecto óseo lo invadan, especialmente el fibroso y epitelial y guían la
regeneración por medio de las células óseas que se encuentran en el hueso adyacente.
(Morales & Vila, 2016)
27
Este tipo de membranas actúan por el método de osteopromoción, es decir, se produce el
sellado por éste medio físico en el área intervenida con el fin de impedir que otros tejidos
invadan el coágulo óseo e interfieran en la regeneración. En el momento actual existen
dos tipos de membranas, reabsorbibles y no reabsorbibles. (Tortolini & Rubio, 2012)
Las membranas reabsorbibles como su nombre lo indica tienen la capacidad de ser
reabsorbidos por el cuerpo, por lo tanto disminuye la morbilidad y riesgo de daño tisular.
Pertenecen al grupo de los polímeros naturales o sintéticos, entre ellos el colágeno,
poliglactina, entre otros. A pesar de ello, estas membranas tienen un grado impredecible
de reabsorción que puede alterar la cantidad de regeneración ósea, además cuando están
asociadas a reacciones inflamatorias en el tejido circundante, la membrana se reabsorbe
más rápido y afecta su integridad estructural. (Morales & Vila, 2016)
Las membranas no reabsorbibles están constituidas por politetrafluoroetileno (teflón) y
malla de titanio. Tiene como ventajas que ofrece una barrera eficaz en cuanto a
biocompatibilidad, ayuda a mantener el espacio en el tiempo necesario, su
comportamiento es más predecible, ofrecen menor riesgo de complicaciones a largo plazo
y son fáciles de manipular. Un problema con este tipo de membrana es que se necesita
eliminarla mediante un procedimiento quirúrgico después que haya cumplido su función.
(Morales & Vila, 2016)
Figura 4. Esquema de regeneración ósea guiada. (Binachi & Basseti,
2009)
28
2.8.4 Plasma rico en plaquetas
El PRP surge como un material de bajo costo y de fácil manipulación entre los materiales
de regeneración ósea, que consiste en un biomaterial autólogo que contiene
principalmente factores de crecimiento que son las proteínas, que influyen en la
proliferación celular y la cicatrización ósea, por lo que aceleran el ritmo y grado de
formación ósea e inhiben la proliferación de osteoclastos. (Manoochehri, Vielma, &
Castillo, 2014)
Aplicar este material tiene como finalidad mejorar la evolución post quirúrgica,
fortaleciendo y potenciando el proceso de reparación orgánica. Para el procedimiento por
lo general se toma una muestra de sangre del paciente por punción venosa, y se utiliza
frecuentemente centrifugación individual para obtener el plasma y con la ayuda de un
instrumento se aspira el PRP; para su colocación en el área deseada debe ser activado con
cloruro de calcio. (Manoochehri, Vielma, & Castillo, 2014)
29
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
En el presente trabajo se emplea un enfoque cualitativo ya que se investiga la eficacia o
calidad de la regeneración ósea que se produce luego de la remoción quirúrgica de un
quiste periapical, sin la aplicación de un material que ayude a la misma, en un paciente
atendido en la Facultad Piloto de Odontología en el período 2017 – 2018.
El tipo de la investigación es descriptivo debido a que se realiza una descripción paso a
paso el caso clínico presentado, desde el tratamiento endodóntico, revisando su evolución
hasta su recuperación después de un año.
3.2 Población y muestra
El presente trabajo de investigación no cuenta con población ni muestra, ya que para la
obtención de los resultados se ha realizado un caso clínico con la finalidad de evidenciar
cómo se da la regeneración ósea después de la intervención quirúrgica.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
3.3.1 Métodos
Analítico – sintético: se utiliza el análisis para revisar las distintas fuentes bibliográficas
y obtener la información necesaria para fundamentar la investigación. Además se realizó
un análisis del caso clínico en cuanto a regeneración ósea al cual se le dio seguimiento de
30
un año. Una vez realizado el análisis de toda la información obtenida se sintetizó la misma
para llegar a las conclusiones acerca de la eficacia de la regeneración ósea.
3.3.2 Técnicas
Observación: se utilizó para darle seguimiento al caso clínico y describir la regeneración
del tejido óseo después de tres meses y doces meses desde la realización de la cirugía en
términos de calidad.
3.3.3 Instrumentos
Se empleó las historias clínicas de endodoncia y cirugía propias de la Facultad,
instrumental y material para el tratamiento endodóntico, enucleación de la lesión y cirugía
periapical; también el estudio radiográfico periapical.
3.4 Procedimiento de la investigación
El procedimiento para el presente trabajo de investigación fue el siguiente:
Se realizó el tratamiento endodóntico.
Posteriormente una semana después se estableció el protocolo, los materiales a
utilizar y se realizó la escisión quirúrgica del quiste y la cirugía periapical.
Se toma la primera radiografía de control de la regeneración ósea tres meses
después de la cirugía.
Se toma una segunda radiografía de control a los doce meses después de la cirugía.
Con las radiografías obtenidas se realiza el análisis de la regeneración ósea.
3.5 Análisis de resultados
En el presente caso clínico de quiste periapical en una paciente de sexo femenino, de 19
años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, con la ayuda de
radiografías periapicales se investiga la eficacia de la regeneración ósea. Se empleó la
técnica periapical ya que por su isomorfismo e isometría nos dan una imagen confiable.
En la primera radiografía tomada a los tres meses posteriores de la intervención quirúrgica
se observa en la zona del ápice de la pieza #12 una disminución considerable de la zona
31
radiolúcida (ocupada antes por el quiste periapical) lo que es compatible con que la
regeneración ósea se está produciendo de manera eficiente.
Posteriormente en la radiografía tomada a los doce meses se puede apreciar la
radioopacidad producida en el transcurso de la cicatrización la cual presenta un relleno
total de la cavidad quística, y una remodelación de los tejidos periapicales.
3.5.1 Caso clínico
Antecedentes clínicos
Paciente de sexo femenino de 19 años de edad, acude a la consulta por presentar ligero
dolor a nivel de los incisivos superiores. Refiere que en los días anteriores presentó edema
intraoral en el paladar y extraoralmente en la zona de incisivos superiores además de dolor
intenso. Menciona que acudió a un consultorio particular donde le realizaron drenaje del
contenido purulento y empezaron a realizar el tratamiento de conducto pero no lo
terminaron.
Se realiza una radiografía panorámica y periapical en donde se encuentra una lesión
radiolúcida a nivel de la pieza dental #12 compatible con un quiste periapical. Antes de
la intervención se hacen estudios de laboratorio, que incluyen hemograma completo,
tiempos de coagulación, evaluación de glucosa, colesterol, triglicéridos y prueba de VIH.
Se decide realizar primero el tratamiento endodóntico y posteriormente la enucleación de
la lesión conjuntamente con la cirugía periapical.
32
3.5.1.1 Diagnóstico
Exámenes de laboratorio
33
34
35
Estudios radiográficos
Se puede evidenciar una lesión radiolúcida asociada al ápice de la pieza #12.
A través de esta radiografía podemos tener una visión más amplia del maxilar superior.
FIGURA 6. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Figura 6. Radiografía panorámica.
Fuente: propia de la investigación.
Figura 5. Radiografía periapical preoperatoria.
Fuente: propia de la investigación.
36
3.5.1.2 Tratamiento
Historia clínica de Endodoncia
37
38
39
Tratamiento endodóntico
Se realizó el tratamiento de conducto con la técnica corono-apical y se hizo una sobre-
obturación intencional para la cirugía periapical.
Figura 7. Radiografías del tratamiento endodóntico.
Fuente: propia de la investigación
40
Historia clínica de Cirugía Bucal
41
42
43
Enucleación del quiste y cirugía periapical
Figura 8. Anestesia tópica e infiltrativa, de los nervios alveolar superior anterior
(vestibular) y nasopalatino (palatino)
Fuente: propia de la investigación.
Figura 9. Incisión Wassmund modificada y levantamiento de colgajo de espesor total.
Fuente: propia de la investigación.
44
Figura 10. Osteotomía para acceder a la lesión, con fresa redonda #7 de
carburo e irrigación con suero fisiológico.
Fuente: propia de la investigación.
Figura 11. Enucleación de la lesión con curetas. Se elimina toda la cápsula quística.
Fuente: propia de la investigación.
Figura 12. Apicectomía: se seccionó 3mm del ápice radicular y realizó obturación
retrógrada con MTA.
Fuente: propia de la investigación.
45
Figura 13. Sutura a punto separado con hilo de seda #000.
Fuente: propia de la investigación.
Figura 14. Retiro de los puntos de sutura a los siete días posteriores a
la intervención.
Fuente: propia de la investigación.
46
3.5.1.4 Evolución de la regeneración ósea
Se puede evidenciar una imagen compatible con el restablecimiento del espacio del
ligamento periodontal que se había perdido a nivel apical. Además se observa una
disminución considerable de la lesión radiolúcida, lo que indica la formación de tejido
nuevo.
Figura 15. Radiografía post operatoria, 3 meses posteriores a la intervención quirúrgica.
Fuente: propia de la investigación.
47
Se puede observar que la lesión radiolúcida desapareció completamente lo que indica que
el tejido óseo se regeneró eficazmente.
3.6 Discusión de resultados
Una vez culminado el caso clínico al cual se le dio seguimiento de un año se puede
observar cómo se produjo la formación de nuevo tejido óseo de manera eficiente, en el
defecto que quedo por la enucleación del quiste periapical, sin la utilización de ningún
material que ayude al proceso de regeneración, lo que coincide con otros estudios en
donde también se dio regeneración ósea de manera espontánea.
Si bien el protocolo ideal para el tratamiento de una lesión periapical ha sido discutido
por varios años, así como también el material que se debe emplear en la cirugía periapical,
en la actualidad ya existen varios estudios científicos que avalan una y otra posición,
determinando que no se puede seguir siempre la misma conducta sino que ésta debe ir
acorde a las condiciones que se presenten en cada paciente, siguiendo siempre los
Figura 16. Radiografía post operatoria: 12 meses posteriores a la intervención
quirúrgica.
Fuente: propia de la investigación.
48
lineamientos prescritos en lo que se refiere a los procedimientos elementales que no se
pueden alterar en detrimento de la salud del paciente.
(García, Buljadón, & Rodríguez, 2015) Mencionan en su artículo de revisión que los
resultados obtenidos con técnicas tintoriales convencionales confirman la hipótesis de
que los restos epiteliales de Mallassez proliferan por el estímulo inflamatorio y originan
un quiste radicular, no obstante, cuando se han aplicado técnicas inmunohistoquímicas
más específicas como por ejemplo, citoquinas monoclonales no se han conseguido
demostrar que estos restos epiteliales originen un granuloma y posteriormente un quiste.
(Lin & Huang, 2011) Refieren como un quiste periapical en bolsa y un verdadero por
tener similitud en cuanto a su patogenia, histología y biología molecular pueden
involucionar solamente con el tratamiento de conducto utilizando el mecanismo de
apoptosis, ya que la infección del conducto se ha neutralizado, por lo tanto se ha eliminado
el agente irritante causal y como cualquier otra infección en el cuerpo puede remitir. No
obstante, por la revisión de la literatura y la experiencia clínica se ha comprobado que
una lesión de tamaño considerable y con las características radiográficas que nos indican
que es un quiste radicular no puede involucionar solamente con el tratamiento
endodóntico y se debe necesariamente realizar su extirpación vía quirúrgica, ya que la
cápsula epitelial que recubre el quiste no puede desaparecer por sí sola.
En lo que se refiere a la regeneración ósea espontánea se encontró que Robolledo et al.
2011 realizaron una quistectomía, sin apicectomía y sin colocaron ningún injerto óseo, a
los nueve meses ya obtuvieron resultados favorables en cuanto a la regeneración del tejido
óseo. Sin embargo Díaz, Ramos & Arrieta, 2010 discrepan ésta conducta, ya que en su
artículo muestran que es importante realizar apicectomía y obturación retrógrada como
tratamiento para evitar recidivas, los mismos que coinciden con el caso clínico presentado
en donde se realizó primero el tratamiento endodóntico y posteriormente apicectomía con
obturación retrógrada para asegurar el selle hermético del conducto y evitar posibles
recidivas.
49
En cuanto al material más adecuado para la obturación retrógrada Díaz y col. 2010
mencionan al cemento Super-EBA como el material de obturación más aceptado por los
endodoncistas. Sin embargo, Gómez et al. 2011, en su estudio comparativo demuestran
la superioridad del MTA en cuanto a biocompatibilidad e impermeabilidad por encima
del cemento Super-EBA, coincidiendo con la presente investigación en donde se empleó
MTA como material de obturación y se consiguieron resultados favorables.
50
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Sin necesidad de materiales de injerto, es posible conseguir la regeneración del
tejido óseo a los tres meses después de la enucleación de la lesión.
A los doce meses de realizada la enucleación quística el defecto óseo resultante
es reemplazado de manera eficaz por nuevo tejido óseo.
El tratamiento más adecuado cuando existe una lesión radiolúcida compatible con
un quiste periapical es realizar el tratamiento endodóntico más la cirugía
periapical para conseguir éxito en el tratamiento.
Por la revisión de la bibliografía se concluye que es mejor en estos casos realizar
la cirugía periapical para evitar que la patología recidive.
En el tratamiento quirúrgico para un quiste periapical será siempre más
conveniente realizar la enucleación de la lesión, debido a que esto nos asegura
eliminar toda la cápsula quística, y la marsupialización solo se debe emplear en
determinados casos.
El factor más importante para que se produzca regeneración adecuada del tejido
óseo es realizar los protocolos bajo estrictas normas de asepsia y al final de la
51
cirugía verificar la formación de un coágulo que garantizara que en el área se
produzca nuevo hueso.
Se concluye que no es indispensable la colocación de materiales de relleno en los
defectos óseos.
4.2 Recomendaciones
Realizar siempre antes de cualquier tratamiento quirúrgico una anamnesis y
valoración integral del paciente que incluyan exámenes de sangre y radiografías.
Se debe tener estricto cuidado en realizar la cirugía periapical siguiendo todas las
normas de asepsia establecidas y utilizar los materiales que estén debidamente
respaldos con estudios científicos.
Utilizar el instrumental adecuado que nos ayuden a eliminar completamente la
cápsula quística.
El MTA es un material que se puede utilizar siempre para la obturación retrógrada
del conducto, ya que se obtienen buenos resultados al emplearlo.
Se debe siempre corroborar después de la extirpación de la cápsula quística que
se forme un coágulo abundante, porque en caso de que esto no suceda no se
formará nuevo tejido óseo.
En los casos en que se quiera realizar la rehabilitación inmediata de la pieza o
piezas involucradas en la lesión periapical es recomendable utilizar algún tipo de
injerto óseo que ayudará a que se forma nuevo hueso de manera más rápida.
Darle al paciente la medicación e indicaciones post operatorias necesarias y
pedirle que las cumpla ya que esto nos garantiza el éxito del tratamiento.
52
BIBLIOGRAFÍA
1. Bowen, A., Carmona , J., Dorgan, J., Vara, J., Pascua, M., Nasimi, A., & Gonzáles ,
A. (Marzo de 2006). Clínica Bowen. Recuperado el 16 de Julio de 2018, de Clínica
Bowen: http://www.clinicabowen.com/wp-content/uploads/2013/04/regeneracion-
osea_2.pdf
2. Carini, F., Giamberini, C., Vian, A., Porcaro, G., Crippa , L., & Francesconi, M.
(2014). Tratamiento de quistes en los maxilares: ¿Regeneración espontánea o con
biomateriales? Comparación de dos casos. El Dentista Moderno, 36-40.
3. Cawson, R., & Odell, E. (2009). Quistes de los maxilares y la mandíbula. En R.
Cawson, & E. Odell, Fundamentos de Medicina y Patología Oral (Octava ed., págs.
117-118). Barcelona, España: Elsevier.
4. Chiapasco, M., Motta, J., & Rossi, A. (2010). Quistes de los maxilares. En M.
Chiapasco, & cols, Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral (Segunda ed., págs. 229-250).
Milano, Italia: AMOLCA.
5. De Lima Machado, M. (2016). Histofisiología e histopatología de la pulpa y el
periápice. En M. De Lima Machado, Endodoncia. Ciencia y Tecnología (págs. 39-
40). Brasil: AMOLCA.
6. Díaz , A., Ramos , J., & Arrieta, L. (2010). Apicectomia con obturación retrograda e
injerto óseo para el tratamiento de una lesión apical. Revista de la Facultad de
Ciencias de la Salud. Universidad de Cartagena, 228-233.
7. Donado, M. (2014). Quistes odontógenos inflamatorios. En M. Donado , & J.
Martínez , Cirugía Bucal (Cuarta ed., págs. 481-488). Barcelona, España: Elsevier
Masson.
8. Fernández, I., Alobera, M., Del Canto, M., & Blanco , L. (14 de Agosto de 2005).
Scielo. Recuperado el 16 de Julio de 2018, de Scielo:
http://scielo.isciii.es/pdf/medicorpa/v11n1/11.pdf
9. García, A., Buljadón, A., & Rodríguez, A. (Febrero de 2015). Lesiones periapicales.
Diagnóstico y Tratamiento. Avances en Odontoestomatología, XXXI(1), 31-42.
Recuperado el 9 de Juio de 2018, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852015000100005
53
10. Gómez, V., Giner, J., Maniegas, L., Gaite, J., Castro, A., Ruiz , J., & Montesdeoca,
N. (2011). Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia.
Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 61-66.
11. Harumi, S., Moreira, M., Domingues, M., Andrade, R., & Martins, M. (2016).
Patologías pulpares y periapicales. En M. E. De Lima Machado, Endodoncia. Ciencia
y Tecnología (Vol. I , págs. 74-79). Barcelona: AMOLCA.
12. Johnson, B., Fayad, M., & Witherspoon, D. (2011). Cirugía Perirradicular. En K.
Hargreaves, & S. Cohen, Vías de la pulpa (págs. 720-755). Barcelona, España:
Elsevier Mosby.
13. Lin, L., & Huang, G. (2011). Patobiología periapical. En K. Hargreaves, & S. Cohen,
Vias de la pulpa (Décima ed., págs. 532-545). Barcelona, España: Elsevier Mosby.
14. Manoochehri, A., Vielma, M., & Castillo, L. (2014). Plasma rico en plaquetas (PRP)
en la regeneración ósea de alvéolos post extracción. Revista Universidad de los Andes.
Acta Bioclínica, IV(7), 85-105. Obtenido de
http://erevistas.saber.ula.ve/index.php/actabioclinica/article/view/4731/4499
15. Monzón, D., Martínez, I., Rodríguez, R., Piña, J., & Pérez, E. (2014). Injertos óseos
en Implantología Oral. Revista Médica Electrónica, 36(4), 449-461. Obtenido de
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202014/vol4%202014/tema
07.htm
16. Morales, D., & Vila, D. (2016). Regeneración ósea guiada en Estomatología. Revista
Cubana de Estomatología, LIII(1), 67-83. Recuperado el 17 de Julio de 2018, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072016000100008
17. Nuñez, B., & Granizo, R. (2012). Quistes maxilares. En A. López, & R. Granizo,
Cirugía Oral y Maxilofacial (Tercera ed., págs. 192-193). Madrid, España: Editorial
Médica Panamericana.
18. Nuñez, D., & García, L. (2010). Bioquímica de la caries dental. Revista Habanera de
Ciencias Médicas, 156-166.
19. Philip Sapp, J., Eversole, L., & Wysocki, G. (2005). Quistes de las regiones orales.
En J. Philip Sapp, L. Eversole, & G. Wysocki, Patología Oral y Maxilofacial
contemporánea (pág. 48). Barcelona: Elsevier Mosby.
54
20. Pillard, A., & Fuentes , E. (2016). Quiste Radicular: Exéresis y Regeneración con
hueso desmineralizado y liofilizado. Journal of Medical and Surgical Sciences, 869-
873.
21. Posada, J. (2014). Quiste radicular de origen odontogénico. Revista Nacional de
Odontología, X(19), 92.
22. Rebolledo, M., Harris, J., Higgins, E., & Molinares, L. (2011). Cicatrización y
regeneración ósea de los maxilares después de una quistectomía: reporte de caso y
revisión de la literatura. Universitas Odontológica, 30(65), 71-78. Obtenido de
http://www.javeriana.edu.co/ universitasodontologica
23. Rebolledo, M., Harris, J., Higgins, E., & Molinares, L. (2011). Cicatrización y
regeneración ósea de los maxilares después de una quistectomía: reporte de un caso y
revisión de la literatura. Universitas Odontológica, 71-78.
24. Rodríguez , P., & Bolaños, V. (2011). Facultad de Odontología de la Universidad de
Costa Rica. Obtenido de Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica:
http://www.fodo.ucr.ac.cr/sites/default/files/revista/Propiedades%20y%20Usos%20
en%20Odontopediatr%C3%ADa%20del%20MTA%20%28Agregado%20de%20Tri
%C3%B3xido%20Mineral%29_0.pdf
25. Tortolini, P., & Rubio, S. (2012). Diferentes alternativas en rellenos óseos. Avances
en Periodoncia e Implantología Oral, XXIV(3), 133-138. Recuperado el 17 de Julio
de 2018, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-
65852012000300003
ANEXO 10
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS / TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO:
“REGENERACIÓN ÓSEA POST ESCISIÓN QUIRÚRGICA DE UN QUISTE PERIAPICAL CON APICECTOMÍA Y OBTURACIÓN RETRÓGRADA”.
AUTORA: BAZANTE GARCÍA KATTY ELENA
TUTORA: REVISORA:
DRA. NARDA AGUILERA MOLINA. ESP. DRA. PIEDAD ROJAS. ESP.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
GRADO OBTENIDO: ODONTÓLOGA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 68
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: Quiste radicular, cirugía periapical, regeneración ósea, MTA.
RESUMEN: En la actualidad los índices de caries dental han disminuido y consecuentemente la aparición de lesiones periapicales. Sin embargo, aún es un tema de salud pública al que no se le ha dado la atención correspondiente por lo que, sin el tratamiento oportuno el tejido pulpar sigue siendo afectado por ésta enfermedad que se vuelve crónica y ocasiona una serie de trastornos en los tejidos periapicales, entre uno de los más importantes la formación de un quiste periapical. Esta patología cuando alcanza un tamaño considerable no puede involucionar solamente con el tratamiento de conducto, por lo que se realiza su remoción quirúrgica que da como resultado defectos óseos de tamaño considerable. Para la regeneración de dichos defectos se pueden utilizar materiales de injertos óseos, regeneración ósea guiada, plasma rico en plaquetas entre otros, que ayudan a que el proceso se produzca de manera más rápida y eficiente. El objetivo del presente trabajo es realizar por medio de la evaluación radiográfica intraoral, seguimiento de la regeneración ósea a los tres y doce meses posteriores, a un caso clínico de quistectomía, con apicectomía y obturación retrógrada con MTA, en donde a los tres meses ya se evidenció una cicatrización considerable, llegando a la conclusión de que, para el éxito del tratamiento es necesario realizar una cirugía bajo estrictos protocolos, promoviendo la formación de un coágulo que garantice la regeneración ósea, que se indiquen y sigan las recomendaciones post operatorias correspondientes.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0995121539
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
ANEXO 12
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA/CARRERA ODONTOLOGIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, KATTY ELENA BAZANTE GARCIA C.I. No. 0201485819 , certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “REGENERACIÓN ÓSEA POST ESCISIÓN
QUIRÚRGICA DE UN QUISTE PERIAPICAL CON APICECTOMÍA Y OBTURACIÓN
RETRÓGRADA” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente.
_______________________________________ ___________________________________ KATTY ELENA BAZANTE GARCÍA
C.I. No. 0202485819
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.-De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y
centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de
su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
ANEXO 13
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA/CARRERA ODONTOLOGIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“REGENERACIÓN ÓSEA POST ESCISIÓN QUIRÚRGICA DE UN QUISTE PERIAPICAL
CON APICECTOMÍA Y OBTURACIÓN RETRÓGRADA”
Autor: Katty Elena Bazante García
Tutora: Dra. Narda Aguilera Molina
RESUMEN
En la actualidad los índices de caries dental han disminuido y consecuentemente la aparición de lesiones periapicales. Sin embargo, aún es un tema de salud pública al que no se le ha dado la atención correspondiente por lo que, sin el tratamiento oportuno el tejido pulpar sigue siendo afectado por ésta enfermedad que se vuelve crónica y ocasiona una serie de trastornos en los tejidos periapicales, entre uno de los más importantes la formación de un quiste periapical. Esta patología cuando alcanza un tamaño considerable no puede involucionar solamente con el tratamiento de conducto, por lo que se realiza su remoción quirúrgica que da como resultado defectos óseos de tamaño considerable. Para la regeneración de dichos defectos se pueden utilizar materiales de injertos óseos, regeneración ósea guiada, plasma rico en plaquetas entre otros, que ayudan a que el proceso se produzca de manera más rápida y eficiente. El objetivo del presente trabajo es realizar por medio de la evaluación radiográfica intraoral, seguimiento de la regeneración ósea a los tres y doce meses posteriores, a un caso clínico de quistectomía, con apicectomía y obturación retrógrada con MTA, en donde a los tres meses ya se evidenció una cicatrización considerable, llegando a la conclusión de que, para el éxito del tratamiento es necesario realizar una cirugía bajo estrictos protocolos, promoviendo la formación de un coágulo que garantice la regeneración ósea, que se indiquen y sigan las recomendaciones post operatorias correspondientes.
PALABRAS CLAVES: quiste radicular, cirugía periapical, regeneración ósea, MTA.
ANEXO 14
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA/CARRERA ODONTOLOGIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“BONE REGENERATION POST SURGICAL ESCISION OF A PERIAPICAL CYST WITH APICECTOMY AND RETROGRADE OBTURATION”
Author: Katty Elena Bazante García
Advisor: Dra. Narda Aguilera Molina
ABSTRACT
Nowadays, the indices of dental caries have decreased and consequently the appearance of
periapical lesions, however, it is still a public health issue that has not been given the
corresponding attention. Therefore, without the timely treatment the pulp tissue. Remains affected
by pulpitis which is an illness that causes a series of disorders in the periapical tissues. One of the
most critical disorder is the formation of a periapical cyst. As this cyst reaches a considerable size
it can not heal it self only by endodontic treatment. Thus, a surgical removal is carried out which
results into bone defects of a considerable size. For the regeneration of these defects bone graft
materials, guided bone regeneration, platelet-rich plasma can be used, among other materials,
which speed the process in an efficient way and efficiently. The objective of this study is to identify
bone regeneration by means of intraoral radiographic evaluation, within three and twelve months
to a clinical case of cystectomy, with apicectomy and retrograde obturation with mineral trioxide
aggregate (MTA). Three Months later a considerable cicatrization was evident. In short, for an
optimal treatment, it is neccesary to carry out a surgery under strict protocols, thus promoting the
formation of a clot that ensures bone regeneration. Equally important, patients should be informed
post operative recommendations.
Key words: radicular cyst, periapical surgery, bone regeneration, MTA.
