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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: FACTORES

PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES CLINICAS”

Estudio Realizado En El Hospital Universitario De Guayaquil

Durante El Periodo 2013 – 2015

ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO

COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

GENERAL

AUTOR:

MARCIA JULIETH RIVERA MERA

TUTOR:

DR. JORGE CALDERON

GUAYAQUIL - ECUADOR

2015 – 2016

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

TITULO Y SUBTITULO: “HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: FACTORES

PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES CLINICAS”

Estudio Realizado En El Hospital Universitario De Guayaquil Durante El Periodo 2013

– 2015

AUTOR: Marcia Julieth Rivera Mera Revisor: Dr. Jorge Calderón

INSTITUCION: Universidad de Guayaquil Facultad: Ciencias Medicas

CARRERA: Medicina General

FECHA DE PUBLICACION: Nº DE PAGINAS: 61

AREAS TEMATICAS:

PALABRAS CLAVES: Hemorragia Digestiva Alta, AINES, Hepatopatía, Gastritis,

Shock Hipovolémico.

RESUMEN:

El presente trabajo de investigación se realizó con la finalidad de identificar los

Factores Predisponentes para el desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y las

Complicaciones que representan mayor riesgo vital, para lo cual se realiza un Trabajo

de Investigación de tipo observacional directo, de corte transversal descriptivo. El

estudio tiene una muestra de 100 pacientes atendidos en el servicio de Emergencias del

Hospital Universitario de Guayaquil desde los 40 años de edad. Este estudio revela un

predominio del desarrollo de la enfermedad en el sexo masculino en un 69% y un 31%

fueron del sexo femenino, existiendo una relación de 2:1 respectivamente. Se demostró

que el grupo etario de mayor riesgo eran aquellos pacientes comprendidos entre la sexta

y séptima década de la vida en un 34% del total de los casos. Se determinó que el factor

predisponente de Hemorragia Digestiva Alta era el uso indiscriminado de AINES, lo

que revelo un 28% del total de la muestra, seguido en un 25% por la Gastritis y el

consumo de Alcohol y Tabaco, un 13% de los pacientes tenían antecedentes de

Hepatopatía Crónica y finalmente un porcentaje del 9% eran consumidores de Tabaco.

Finalmente se determinó que la complicación que represento de mayor riesgo vital fue

el Shock Hipovolémico causando la muerte en un 29,4% de los casos cuya

complicación fue el Shock Hipovolémico.

Nº DE REGISTRO: Nº DE CLASIFICACION:

DIRECCION URL:

ADJUNTO PDF SI NO

CONTACTO CON

AUTORES

TELEFONO:

0969711246

E-MAIL:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCION

Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de

Ciencias Medicas

Telefono: 0422390311

E-mail: www.ug.edu.ec

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. MARCIA JULIETH RIVERA MERA

CON CEDULA # 1206452672

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA: FACTORES PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES CLINICAS

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2013 – 2015”

REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU

TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

________________________________________

DR. JORGE CALDERON

TUTOR

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Marcia Julieth Rivera

Mera ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para

optar el título de medicina

__________________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

_____________________________ _____________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

_______________________________

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

I

Dedicatoria

La presente tesis quiero dedicar a Dios quien en todo momento ha sido

mi guía y quien me ha dado la fuerza, dedicación y sabiduría para seguir este

camino tan largo y duro y sobre todo el amor y la vocación por esta carrera.

Dedico este trabajo a mi familia, quienes han sido un pilar fundamental

para mi formación como profesional, pero sobre todo como ser humano, ellos,

mi padre y mi madre con su apoyo constante, su esfuerzo, los valores impartidos

y su amor infinito para que este sueño ahora sea real.

Y finalmente quiero dedicar la presente tesis a mi tía la Lcda. Alicia

Rivera P. quien ha sido como una madre para mí, brindándome siempre su

apoyo y sus consejos, su aliento para llegar al final de esta meta.

II

Agradecimiento

Agradezco a Dios quien me permitió llegar a este punto de mi carrera y

quien me brindo la fuerza necesaria para jamás decaer.

Mi agradecimiento infinito a quienes dieron de su tiempo y esfuerzo para

que este trabajo de tesis pudiera realizarse, entre ellos está mi tutor de tesis Dr.

Jorge Calderón quien siempre estuvo pendiente del avance de este trabajo, por

ser una guía constante en la adquisición de la información requerida para llegar

al final de esta tesis y sobre todo por los conocimientos compartidos, el apoyo

brindado y la predisposición para ayudarme en todo momento.

Agradezco al Hospital Universitario, médicos del servicio de Emergencia,

así como al Área de Gastroenterología quienes estuvieron siempre prestos a

ayudar y a colaborar con la información necesaria para realizar este trabajo y las

enseñanzas que fueron fundamentales para aportar más a mi tesis.

Y finalmente quiero agradecer a mis padres quienes con su mayor

esfuerzo y sin escatimar recursos fueron quienes hicieron posible que llegara al

final de la meta, la obtención de mi título profesional.

III

RESUMEN

El presente trabajo de investigación se realizó con la finalidad de identificar los Factores

Predisponentes para el desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y las Complicaciones

que representan mayor riesgo vital, para lo cual se realiza un Trabajo de Investigación de

tipo observacional directo, de corte transversal descriptivo. El estudio tiene una muestra

de 100 pacientes atendidos en el servicio de Emergencias del Hospital Universitario de

Guayaquil desde los 40 años de edad. Este estudio revela un predominio del desarrollo de

la enfermedad en el sexo masculino en un 69% y un 31% fueron del sexo femenino,

existiendo una relación de 2:1 respectivamente. Se demostró que el grupo etario de mayor

riesgo eran aquellos pacientes comprendidos entre la sexta y séptima década de la vida

en un 34% del total de los casos. Se determinó que el factor predisponente de Hemorragia

Digestiva Alta era el uso indiscriminado de AINES, lo que revelo un 28% del total de la

muestra, seguido en un 25% por la Gastritis y el consumo de Alcohol y Tabaco, un 13%

de los pacientes tenían antecedentes de Hepatopatía Crónica y finalmente un porcentaje

del 9% eran consumidores de Tabaco.

Finalmente se determinó que la complicación que represento de mayor riesgo vital fue el

Shock Hipovolémico causando la muerte en un 29,4% de los casos cuya complicación

fue el Shock Hipovolémico.

PALABRAS CLAVES: Hemorragia Digestiva Alta, AINES, Hepatopatía, Gastritis,

Shock Hipovolémico.

ABSTRAC

This research was conducted in order to identify the predisposing factors for the

development of gastrointestinal bleeding High and Complications that pose the greatest

risk to life, for which a research of direct observational, descriptive cross-cutting is done

. The study has a sample of 100 patients treated in the Emergency University Hospital

Guayaquil from 40 years of age. This study reveals a predominance of the development

of the disease in males by 69% and 31% were female, and there is a ratio of 2: 1

respectively. It was shown that the age group most at risk were those patients falling

between the sixth and seventh decade of life in 34% of cases. It was determined that the

predisposing factor for gastrointestinal bleeding Alta was the indiscriminate use of

NSAIDs, which revealed 28% of the total sample, followed by 25% for Gastritis and

IV

consumption of Alcohol and Snuff, 13% of the patients had a history of chronic liver

disease and finally a percentage of 9% were consumers of Snuff.

Finally it was determined that the complication that I represent most vital risk was

hypovolemic shock causing death in 29.4% of cases whose complication was

hypovolemic shock.

KEY WORDS: Upper gastrointestinal bleeding, NSAIDS, liver disease, Gastritis,

hypovolemic shock.

V

INDICE GENERAL

Dedicatoria .................................................................................................................... I

Agradecimiento ........................................................................................................... II

RESUMEN .................................................................................................................. III

ABSTRAC .................................................................................................................. III

INDICE GENERAL..................................................................................................... V

INDICE DE TABLAS ............................................................................................. VIII

INDICE DE ILUSTRACIONES................................................................................. IX

INTRODUCCION ........................................................................................................ 1

CAPITULO I ................................................................................................................. 3

1.2. JUSTIFICACION ......................................................................................... 3

1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA ...................................................... 5

1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA .......................................................... 5

¿Cuáles son los factores predisponentes de la Hemorragia Digestiva Alta y las

Complicaciones de mayor riesgo vital una vez instaurada la enfermedad? .............. 5

1.5. OBJETIVOS ................................................................................................. 6

1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................. 6

CAPITULO II ............................................................................................................... 7

MARCO TEORICO .......................................................................................................... 7

2.1. DEFINICION ................................................................................................ 7

2.2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA ........................................................... 7

2.3. FACTORES DE RIESGO ............................................................................ 8

2.4. CLASIFICACION ........................................................................................ 9

2.5. ETIOLOGIA ................................................................................................. 9

2.6. CUADRO CLINICO ................................................................................... 13

VI

2.7. MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNOSTICA ............................. 14

2.8. TRATAMIENTO ........................................................................................ 17

2.8.1. Tratamiento General .............................................................................. 17

2.8.2. Tratamiento Definitivo según su Etiología ........................................... 18

2.9. COMPLICACIONES .................................................................................. 20

2.10. VALORACION PRONOSTICA ................................................................ 20

CAPITULO III ............................................................................................................ 23

MATERIALES Y METODOS ....................................................................................... 23

3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ............................. 23

3.2. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 23

3.2.1. Universo ................................................................................................ 23

3.2.2. Muestra .................................................................................................. 23

3.3. VIABILIDAD ............................................................................................. 24

3.4. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ........................................ 25

3.4.1. Criterios de Inclusión ............................................................................ 25

3.4.2. Criterios de Exclusión ........................................................................... 25

3.5. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .................................. 26

3.5.1. Variable Independiente .......................................................................... 26

3.5.2. Variables Dependientes ......................................................................... 27

3.6. TIPO DE INVESTIGACION ..................................................................... 29

3.6.1. MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN ................................................ 29

3.6.2. TIPOS DE ESTUDIOS ......................................................................... 29

3.7. CRONOGRAMA ........................................................................................ 30

3.8. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ........................................................... 31

3.9. RECURSOS A EMPLEAR ........................................................................ 31

3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN E DATOS .. 31

VII

3.11. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS DATOS ..................... 32

3.12. PRESUPUESTO ......................................................................................... 32

CAPITULO IV ............................................................................................................ 33

RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................... 33

4.1. DISCUSION ............................................................................................... 52

CAPITULO V ............................................................................................................. 57

5.1. CONCLUSIONES ...................................................................................... 57

5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................. 58

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 59

ANEXOS .................................................................................................................... 62

VIII

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Total de Casos según Universo y Muestra ........................................................ 33

Tabla 2: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según el Grupo Etario .................... 34

Tabla 3: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Género ................................. 35

Tabla 4: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta en relación a los Antecedentes

Personales ........................................................................................................................ 36

Tabla 5: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según Antecedentes y la Edad

Promedio en la que se presentó – Año 2013. .................................................................. 37

Tabla 6: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los Antecedentes en relación

al género. ......................................................................................................................... 39


al género – Año 2013 ...................................................................................................... 40




al género – Año 2014. ..................................................................................................... 43









Tabla 14: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2012 - 2015 ..... 49

Tabla 15: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2012 - 2015 ..... 50

IX

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1: Total de Casos según Universo y Muestra ................................................ 33

Ilustración 2: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Grupo Etario ................ 34

Ilustración 3: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Género ......................... 35

Ilustración 4: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta en relación a los Antecedentes

Personales ........................................................................................................................ 36

Ilustración 5: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según Antecedentes y la Edad


Ilustración 6: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los Antecedentes en

relación al género. ........................................................................................................... 39


relación al género – Año 2013 ........................................................................................ 41




relación al género – Año 2014. ....................................................................................... 43









Ilustración 14: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2012 - 2015

......................................................................................................................................... 49

Ilustración 15: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2012 - 2015

......................................................................................................................................... 50

1

INTRODUCCION

La importancia de la hemorragia de tubo digestivo es principalmente por su

morbimortalidad. La mortalidad que reporta la literatura revisada es de 7 a 10%, aunque

a fines del siglo XX era de 12%. (Vidal, 2013)

La Hemorragia Digestiva Alta es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago

y duodeno hasta el ángulo de Treitz.

La manifestación clínica principal de la Hemorragia Digestiva Alta es la hematemesis de

sangre fresa o en “pozos de café”, melenas o ambas, o con menor frecuencia como

hematoquecia. (K., 2010)

Por décadas la hemorragia de tubo digestivo alto es un cuadro clínico que demanda

atención urgente, es además una situación muy frecuente que significa un paradigma y

que involucra un tratamiento multidisciplinario. (Vidal, 2013)

La mortalidad global causada por esta enfermedad, se ha mantenido durante los últimos

5 a 10 años, a pesar de la introducción de la endoscopia diagnóstica y terapéutica, en

aproximadamente el 10%. (Feu F, 2013)

En nuestro país la Hemorragia Digestiva Alta, según las estadísticas realizadas en los

hospitales públicos, han demostrado que no solo es una de las principales causas de

consulta médica, sino también causa de ingreso hospitalario y hasta de riesgo vital, por

tal motivo se considera que esta patología es un verdadero problema público y además

porque uno de los grupos etarios más afectados, es la población activa; además que para

tratar a estos pacientes, se requiere de un grupo medico multidisciplinario.

Estudios demuestran que hay unas 100 a 140 hospitalizaciones a nivel mundial a causa

de la Hemorragia Digestiva Alta. Sin embargo, la incidencia varia de forma regional,

siendo así que en Estados Unidos acuden a los centros hospitalarios aproximadamente 50

a 100 por 100,000 habitantes (M, 2010), unos 300,000 internaciones hospitalarias y unos

48,000 mueren por esta causa: 27,000 por cirrosis hepática con sangrado por varices

esofágicas y 16,000 por gastropatía por AINES (W., 2013). A nivel del continente

2

Americano, representa 300,000 admisiones hospitalarias y aproximadamente 30,000

muertes por año. En Holanda se han estadificado 47 en Reino Unido unos 103 a 107 por

cada 100000 habitantes (Maldonado Urias M., 2013). En demás países occidentales,

incluidos los ya mencionados la incidencia es de 100 a 150 casos por 100,000 habitantes

al año, o de 36 a 100 hospitalizaciones por 100,000 habitantes de la población general y

es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 2:1. (C., 2010)

Dentro de los propósitos que tiene la realización de este estudio, es la identificación y el

análisis de los factores que predisponen la aparición de la Hemorragia Digestiva Alta,

cual es el de mayor frecuencia y que produce la rápida progresión de esta enfermedad.

Además, en este trabajo buscamos un enfoque más claro sobre la principal complicación

de la Hemorragia Digestiva Alta y que posteriormente produce la perdida inminente de

la vida del paciente.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a que la Hemorragia Digestiva Alta es una de las mayores causas de

hospitalización, y, sus complicaciones una de las mayores causas de muerte, es de

menester tener la información adecuada de cuáles son esas complicaciones y reconocer

de manera inmediata sus factores de riesgo.

En nuestro medio, el problema se basa especialmente en que no se toman las medidas

profilácticas adecuadas para la prevención de la aparición de la Hemorragia Digestiva

Alta, es decir, si desde que tenemos en cuenta los factores de riesgo que predisponen a

esta enfermedad, tomamos las medidas adecuadas para prevenirlas, tales como cambio

en el estilo de vida y seguimiento de estos pacientes, lo más seguro es podamos evitar la

enfermedad hemorrágica o aun no pudiéndola evitar, podamos si evitar sus

complicaciones.

Básicamente podemos decir que sin la presencia de estos factores de riesgo, la

enfermedad no ocurre, u ocurre en muy raros casos, a los cuales se les atribuiría alguna

alteración congénita.

Además del correcto reconocimiento de estos factores de riesgo, se suman otras más

variables, entre ellas un diagnóstico oportuno y precoz, un tratamiento eficaz y sobre todo

un adecuado manejo terapéutico de las complicaciones que podrían presentarse.

Todo esto en conjunto, juega un papel fundamental en el desarrollo de la Hemorragia

Digestiva Alta.

1.2. JUSTIFICACION

La hemorragia digestiva alta es una urgencia médica muy frecuente, con una incidencia

aproximada anual que oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes. Representando

no sólo un elevado número de ingresos anuales, sino también, un consumo muy elevado

de recursos sanitarios.

4

Durante años el manejo de estos enfermos se ha realizado de manera poco científica

siguiendo exclusivamente los criterios del médico responsable, con más o menos

experiencia en la hemorragia digestiva, ya que no se habían estudiado estadísticamente

los factores que determinan un mayor o menor riesgo de resangrado.

El enfoque de este estudio estuvo dirigido a analizar e determinar los factores

predisponentes de mayor relevancia, la frecuencia en la que se presentan y la rapidez con

que permiten que se desarrolle la Hemorragia Digestiva Alta.

Otro de los motivos por los que se realiza este trabajo, es para el conocimiento y

determinación precoz de las Complicaciones clínicas que se presentan en esta entidad y

el progreso de las mismas una vez instaurada, el manejo adecuado de ellas, tratamiento y

pronóstico a corto y largo plazo, teniendo como objetivo dar a conocer medidas para

prolongar y tratar de asegurar la sobrevida del paciente.

Tomando en cuenta la información que se tendrá posterior a la realización de la

investigación, podremos tener datos más fidedignos para determinar cuáles han sido los

factores que con mayor frecuencia permitieron el desarrollo de la Hemorragia Digestiva

Alta, clasificándolos de acuerdo a su incidencia y de mayor a menor riesgo y así darlos a

conocer e informando que el primer eslabón de cambio es el estilo de vida.

Considero que este trabajo de investigación tiene todas las facilidades posibles para su

realización, ya que cuento con en primer lugar con el acceso a la información

directamente con el paciente, tanto los que ingresan al área de Emergencia como con

aquellos que se encuentran en el área de hospitalización, de tal manera que puedo hacer

un seguimiento de los casos desde el mismo momento en el que el paciente ingresa a la

institución médica con el cuadro clínico sugestivo de Hemorragia Digestiva, hasta su

diagnóstico definitivo, evolución, tratamiento y hasta de ser posible, el alta ambulatoria

o la complicación que se presente. Toda esta información me es accesible debido al rol

que cumplo en la Institución como Medico Interno.

Todo esto representa el recurso humano al que se me permitirá el acceso, los materiales

de los que tendré a mi disposición también están al alcance, y finalmente realizando un

5

buen estudio presupuestario, considero viable este estudio en el ámbito financiero

también.

Además de tener en cuenta el beneficio mutuo tanto para el Hospital como para mí, la

realización de este estudio también proporciona beneficios a la comunidad en general,

sobre todo a aquellos pacientes que ya tienen factores de riesgos predisponentes para el

desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y aún más para aquellos quienes aún pueden

cambiar sus hábitos y estilo de vida. Aquellos pacientes quienes ya se encuentran con

Complicaciones de esta entidad, pueden ser beneficiados con el aporte de los diferentes

manejos terapéuticos y farmacológicos eficaces y que han tenido mayor respuesta en la

actualidad.

Por lo tanto, puedo decir que este trabajo de investigación es viable ya que ofrece, a través

de la información conseguida, medidas para la prevención de la Hemorragia Digestiva

Alta, por medio del conocimiento de los factores que pueden desencadenarla, así como

también las medidas terapéuticas utilizadas para evitar el desarrollo de sus diversas

complicaciones, beneficiando de esta manera al centro hospitalario al proporcionar la

reducción de recursos humanos y materiales y a la población en general por medio de las

medidas a seguir para evitar la aparición de la Hemorragia Digestiva Alta.

1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA

Naturaleza: Es un estudio básico de observación directa y descriptiva.

Campo de la Investigación: Medicina Interna y Salud Publica

Área: Gastroenterología

Tema: Factores Predisponentes y Complicaciones Clínicas de la Hemorragia Digestiva

Alta.

Hospitalaria: Hospital Universitario de Guayaquil – 2013 – 2015.

1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores predisponentes de la Hemorragia Digestiva Alta y las

Complicaciones de mayor riesgo vital una vez instaurada la enfermedad?

6

1.5. OBJETIVOS

1.5.1. OBJETIVOS GENERALES

Determinar de la Hemorragia Digestiva Alta, los factores predisponentes más frecuentes

y las complicaciones clínicas de mayor relevancia que tienen riesgo vital en los pacientes

atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil, durante el periodo 2012 – 2015.

1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir los factores predisponentes para el desarrollo de la Hemorragia

Digestiva Alta y cuáles de ellos se presentan en mayor frecuencia.

Establecer relaciones entre los factores predisponentes y la rapidez en la

aparición de sangrado digestivo.

Determinar la relación existente entre la presencia de factores predisponentes de

la Hemorragia Digestiva Alta y la edad y el sexo de los pacientes.

Identificar la Complicación Clínica de mayor riesgo vital en orden de frecuencia

en los pacientes diagnosticados con Hemorragia Digestiva.

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. DEFINICION

Sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida

hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis, melena o ambas, cuyo

origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. (Zenen

Rodriguez Fernandez, 2009)

Se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que

alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. Cuando el sangrado ocurre en

cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente se configura el cuadro de

hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en

peligro la vida del paciente. (Rodriguez, 2010)

2.2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Tiene una incidencia aproximada de 100 casos por 100.000 habitantes/año. Más frecuente

en varones, mayores de 60 años. (F.J.Urrutia Sanzberro, 2012)

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada causa mayor de

morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de

determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la bibliografía

médica. (C., 2010). Estudios realizados informan que su incidencia global en los países

occidentales varia de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa 50

hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que no es real porque el 50

% de las hemorragias se producen durante la hospitalización. (Rodríguez, Epidemiology

of digestive bleeding, 2010).

A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por

este evento no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años, lo que obedece a

diversas circunstancias entre las que se encuentran el incremento de la edad de los

pacientes. Los adelantos referidos han tenido poca repercusión en las hemorragias por

várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas. La mortalidad global por

8

este síndrome oscila en la mayoría de las series entre 8 y 12% (según etiología, cuantía

del sangrado y enfermedades asociadas). (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

2.3. FACTORES DE RIESGO

La morbilidad y la mortalidad del paciente con un SDA se relaciona con ciertos factores

de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías,

inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen

de la hemorragia (arterial o venoso). La evolución y la mortalidad están muy relacionadas

con las causas.

Además de las características clínicas del paciente se considera que la edad representa un

factor de riesgo fundamental y predisponente debido a que según estudios representa una

mortalidad de 14 al 39%, en pacientes mayores de 60 años, a diferencia de una menor

mortalidad de 4 al 9 % en menores de 60 años. (Valencia, Cárdenas, & Chaparro, 2010)

Se pueden diferenciar tres grupos etiológicos con diferente significado pronóstico:

Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al síndrome de

Mallory Weiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluidas las

úlceras por estrés) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad

mínima.

Grupo de riesgo medio: constituido por el sangrado consecutivo a una úlcera

péptica, con una mortalidad relativamente baja a pesar de la elevada proporción

de las hemorragias persistentes (25-30 %), debido a la posibilidad de una

actuación (endoscópica o quirúrgica).

Grupo de alto riesgo: formado por las hemorragias de origen no precisado y por

las consecutivas a várices esofágicas que presentan una mortalidad en torno a 30

%.

(Hernandez, 2011)

9

2.4. CLASIFICACION

Existen varios métodos clínicos para clasificar hemodinámicamente una hemorragia

digestiva; uno de los más sencillos desde el punto de vista práctico es considerar la

hemorragia leve o grave:

Hemorragia Leve: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es superior a

100 mm Hg, el pulso es menor de 100 latidos por minuto, el aspecto de la piel es

normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios ni en la

tensión arterial ni en el pulso.

Hemorragia Grave: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es menor de

100 mm Hg y el pulso mayor de 100 latidos por minuto, acompañado de piel fría,

pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial

y el pulso.

(Dr Alejandro Paredes, 2010)

2.5. ETIOLOGIA

La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80 % de los enfermos, entre

ellas tenemos:

Ulcera Péptica

Representa el 50-75 % de casos. La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces

más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la

hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es

producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

Localización:

Bulbo duodenal

Curvatura menor

Zona prepilórica

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero

la duodenal, en general, es la más frecuente.

10

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se

debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria

estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal. (Cárdenas, Herrera, & Galiano,

2011)

Mecanismo:

Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la

destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso. (M, 2010)

Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y

tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea

que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto

se favorece por la hipotensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea

posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-

muscular y enrollamiento de la capa endotelial. (Dr German Cabrera Romero,

2011)

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son: la

infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no

esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes

pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinérgico.

Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso

creciente de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE

menos gastroerosivos o la administración concomitante de inhibidores de la

bomba de protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestión prolongada de

AINE. (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

Lesiones Agudas de La Mucosa Gástrica

Estas lesiones pueden ser: Solitarias o múltiples (las más frecuentes).

Comprometen toda la mucosa (necrosis hemorrágica), sin llegar hasta la parte

muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas. (M, 2010)

11

La localización más frecuente es en el cuerpo, seguido del fondo y curvatura

mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura

menor. (Dr German Cabrera Romero, 2011)

Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20 % de las causas

de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clínicos

asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestión de AINE, alcohol, o

estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones

neurológicas graves, politraumatizados, entre otros. (Zenen Rodriguez Fernandez,

2009)

Las úlceras de estrés: Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales

agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este

caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el

flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa

gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por

administración de:

Corticoterapia prolongada

Antiinflamatorios no esteroideos

Alcohol: secretagogo gástrico

(Dr German Cabrera Romero, 2011)

Esofagitis

La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de aquella,

aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a

la presencia de una úlcera puede producirse un sangrado que clínicamente sea más

relevante. (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

Varices Esofágicas

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u

obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). (Bosch

J, 2009)

12

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro

de la várice y las úlceras postesofagitis. (Dr German Cabrera Romero, 2011)

Hernia Hiatal

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce

por esofagitis péptica por reflujo. (Dr German Cabrera Romero, 2011)

Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es

ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve

moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal. (Dr

German Cabrera Romero, 2011)

Síndrome de Mallory – Weiss

O desgarro de la mucosa esofágica. Laceración de mucosa se produce en la zona

de unión esofagástrica; entonces habrá arcadas y vómitos no hemáticos, seguidos

de hematemesis. Ocurre principalmente en sujetos alcohólicos. (Carlos Contardo

Zambrano, 2010)

Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrágicas. (Dr

German Cabrera Romero, 2011)

Lesión de Dieulafoy: arteria anormalmente larga que, a diferencia del resto de

los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele

ser causa de sangrado importante y recurrente, y se localiza habitualmente en la

región proximal de la cavidad gástrica. (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

13

Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos: Pueden romperse hacia el intestino

delgado. (Dr German Cabrera Romero, 2011)

Discrasias Sanguíneas

Vasculitis y Trastornos del Tejido Conectivo

(Dr German Cabrera Romero, 2011)

Uremia

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucosa

del estómago e intestino delgado. (Dr German Cabrera Romero, 2011)

(F, 2010)

2.6. CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas varían según localización, cuantía del sangrado y velocidad

de tránsito intestinal:

Hematemesis: vómito de sangre roja fresca o restos hemáticos digeridos (“posos

de café”). Descartar origen ORL y/o hemoptisis

Frecuencia Tipo de Lesion

Más frecuente

Úlcera gastroduodenal

Várices esofágicas

Lesiones agudas de la mucosa gástrica

(Gastritis erosiva)

Síndrome de Mallory-Weiss

Úlcera de Dieulafoy

Poco frecuentes

Duodenitis erosiva

Esofagitis péptica

Gastropatía hipertensiva portal

Pólipos

Lesiones vasculares (ectasias vasculares,

Enfermedad de Osler-Weber-Rendu,

hemangiomas)

Neoplasias

Causas raras

Fístula aorticomesentérica De origen

hepatobiliar (hemobilia)

De origen pancreático

14

Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Requiere que

la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volúmenes mayores

de 100-200 ml. Habitualmente indican HDA aunque pueden aparecer en HDB con

tránsito lento. Pseudomelena: hierro, bismuto, calamares en su tinta, morcilla,

regaliz.

Hematoquecia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica HDB aunque puede

aparecer en HDA con tránsito rápido y pérdidas importantes.

Anemia microcítica - hipocroma (hemorragia digestiva crónica)

Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: síncope,

hipotensión, disnea, ángor, taquicardia, mareo.

(Dr Alejandro Paredes, 2010)

2.7. MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNOSTICA

El objetivo inicial ante toda HDA será la valoración del estado hemodinámica del paciente

y la estabilización hemodinámica inicial; posteriormente procederemos a la confirmación

del sangrado, su localización y tratamiento definitivo según etiología. (Diaz C, 2012)

1. Valoración del estado hemodinámico:

GRAVEDAD

% DE

PERDIDA DE

VOLEMIA

ML TAS FC CLINICA

LEVE < 10% 500 > 100 < 100 Normal

MODERADA 10 – 20% 500 - 1000 > 100 > 100 Frialdad, palidez

GRAVE 20 – 35% 1000 - 1750 < 100 > 100 Agitación, oliguria

MASIVA > 35% > 1750 Shock, estupor, coma

(Diaz C, 2012)

Estabilización hemodinámica inicial: medidas generales, reposición de la volemia y uso

de hemoderivados.

Medidas generales:

Vía aérea:

15

IOT (hematemesis masiva, disminución del nivel de consciencia)

Oxigenoterapia

Vía venosa: canalizar 1-2 vías venosas periféricas gruesas (16-

18G)

Vía venosa central (HDA grave-masiva, cardiopatía, nefropatía)

Sondaje vesical (control de diuresis)

Sonda nasogástrica (interés diagnóstico, facilita endoscopia)

Reposición de la volemia:

Objetivos: TAS>100 mmHg, FC<100 pm, diuresis>30 ml/h

Reponer volemia con SF, RL o coloides. Ritmo de infusión según

estado hemodinámico (1000-2000 ml/h en casos graves).

Uso de hemoderivados:

Transfusión de concentrados de hematíes (consentimiento

informado):

Iniciar de forma precoz si HDA masivas, persistentes o con

hipotensión a pesar de fluidoterapia o presencia de síntomas graves

de anemia.

Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8g% o pacientes con

enfermedades graves y Hb<10g%.

Objetivos: Hb>10g%, Hto>30%

Transfusión de plasma fresco congelado (1 U/10-15 Kg peso) o

plaquetas (1U/10 Kg peso) si alteraciones graves de la coagulación,

transfusión masiva o trombocitopenia severa (<50.000/mm3).

(F.J.Urrutia Sanzberro, 2012)

Confirmación del Sangrado y Localización

Historia clínica:

Antecedentes personales: HDA previa, ulcus, cirrosis, hábitos tóxicos

(embolismo, AINE-s, esteroides, anticoagulantes), síndrome constitucional,

enfermedades asociadas.

16

Historia actual: patrón hemorrágico (tiempo de evolución, características

del sangrado), síntomas desencadenantes y acompañantes, síntomas de

hipovolemia)

Exploración física: TA,FC, estado de perfusión periférica (palidez, frialdad,

sudoración, relleno capilar), nivel de consciencia, estigmas de hepatopatía,

exploración abdominal (dolor, masas, megalias, peristaltismo), tacto rectal

(tacto rectal negativo no descarta HDA) (JD & Hardcastle JD, 2012)

Exploraciones complementarias:

Analítica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel

más bajo a las 24-72 h), ionograma, urea y creatinina (↑ urea/creat>100),

pruebas cruzadas.

Rx tórax y abdomen (descartar perforación)

Rx Baritada: Su sensibilidad en la detección de la fuente de hemorragia es

significativamente menor que la endoscopia; identifica la causa sólo en el

25-50 % de los pacientes, sin capacidad terapéutica y con el inconveniente

de impedir la realización de aquella al menos las 6-12 h posteriores como

consecuencia de la administración de bario. Por tanto, únicamente queda

reservada para aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la

realización de endoscopia. (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

ECG

Sonda nasogástrica (lavado y aspiración):

Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa)

Aspirado “en posos de café” (confirma HDA y orienta a inactividad)

Aspirado limpio (descarta HDA activa en esófago y estómago pero no

en duodeno)

Gastroscopia (previo consentimiento informado):

Indicaciones:

Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemático)

Sospecha sangrado por varices gastroesofágicas

Toda hemorragia grave (aunque sangrado autolimitado)

Previa estabilización hemodinámica

17

Clasificación De Forrest: Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y

determinar el riesgo de recidiva:


Arteriografía: indicada en HDA grave, masiva o persistente con

endoscopia no diagnóstica. Requiere flujo>0`5-1 ml/min. Permite

tratamiento angiográfico (embolización o inyección intraarterial de

vasopresina)

Gammagrafía Marcada con Tecnecio: En esta exploración la

acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia puede ser

detectada por el contador gamma. Se utilizará en aquellos casos de HDA de

origen no aclarado.

Laparotomía: indicada en HDA grave, masiva o persistente cuya

hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografía. (Cárdenas,

Herrera, & Galiano, 2011)

2.8. TRATAMIENTO

2.8.1. Tratamiento General

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritaria para

la recuperación de la anemia. Para ello, mientras se efectúan las pruebas de

compatibilidad sanguínea previas a la administración de concentrados de hematíes (CH),

se pasarán soluciones cristaloides por vía endovenosa, en el plazo más breve posible, y la

cantidad se decidirá en función de la situación hemodinámica del paciente. Con

FORREST HEMORRAGIA ENDOSCOPIA RESANGRADO

I A Activa

Sangrado a Chorro 9.%

I B Sangrado babeante 60%

II A Reciente

Ulcera con vaso Visible 40 – 50%

II B Coagulo Adherido 20 – 30%

III Inactiva Lesión Limpia sin

Estigmas < 5%

18

frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada.

(Feu F, 2013)

Ante toda hemorragia es importante colocar una vía venosa central y una sonda vesical.

Se monitorizará al paciente con controles de presión arterial, frecuencia cardíaca y

respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diuresis horaria.

La cantidad de unidades de glóbulos (CH) que transfundir estará en función de las

pérdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situación general del

enfermo. Se deben mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dL. La

administración de plasma o plaquetas estará indicada únicamente cuando se detecte un

trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los

pacientes que toman anticoagulantes.

Cuando se sospecha o duda de una HDA, se deberá colocar una sonda nasogástrica y, en

caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarán lavados gástricos periódicos con el

fin de conocer la evolución de la hemorragia y como preparación previa a la práctica de

la endoscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva

hemorrágica deben permanecer ingresados en unidades de críticos o de sangrantes.

(Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

2.8.2. Tratamiento Definitivo según su Etiología

HDA No Varicosa:

Tratamiento médico

Ulcus Péptico: omeprazol (80 mg iv + 8 mg/hora) pantoprazol (40 mg iv/12-24 h)

Mallory-Weiss: metoclopramida (1 amp iv/8 h) Anti-H2, omeprazol, pantoprazol.

(Feu F, 2013)

Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, esclerosis con adrenalina):

indicado en lesiones Forrest I-a, I-b, II-a. Se puede repetir en caso de recurrencia

Tratamiento quirúrgico: indicado en HDA grave con inestabilidad

hemodinámica persistente, hemorragia grave recidivante tras tratamiento

endoscópico (al menos 2 intentos) o perforación. (GG, 2009)

19

Tratamiento angiográfico (embolización o inyección intraarterial de

vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de tratamiento

endoscópico y alto riesgo quirúrgico.

HDA Por Varices Gastroesofágicas:

Asociada a Hipertensión Portal (cirrosis hepática); mortalidad elevada; elevado

riesgo de encefalopatía hepática; mortalidad elevada (30-50%); recidiva

hemorrágica frecuente. (Bosch J, 2009)

Tratamiento Médico:

Somatostatina: 0`25 mg iv en 15 min (bolo inicial y tras recidiva hemorrágica). 3

mg en 500 cc SSF/12 horas durante 3-5 días.

Corrección coagulopatías (vitamina K, plasma fresco congelado)

Corrección trombocitopenia (trasfusión plaquetas)

Profilaxis antibiótica (Norfloxacino 400 mg/12h VO o SNG durante 7 días)

Medidas antiencefalopatía (lactulosa o lactitiol)

Tratamiento endoscópico:

Esclerosis endoscópica

Ligadura endoscópica con bandas elásticas (Banding)

Taponamiento con sonda-balón: control hemorrágico inicial del 80- 90%;

indicado en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento médico y endoscópico

(2 intentos); frecuente recidiva hemorrágica tras retirar taponamiento; no

mantener más de 36 h; frecuentes complicaciones graves.

Sonda de Sengstaken-Blakemore (varices esofágicas)

Sonda de Linton-Nachlas (varices gástricas)

TIPS (cortocircuito porto-sistémico intrahepático transyugular): indicado en

pacientes con deterioro de la función hepática y que por tanto no son buenos

candidatos a cirugía; alto riesgo de encefalopatía hepática. (Church N, 2011)

Tratamiento quirúrgico: en pacientes con hemorragia refractaria a tratamiento

farmacológico y endoscópico que conservan una buena función hepática (Child

A). (F.J.Urrutia Sanzberro, 2012)

20

2.9. COMPLICACIONES

Shock Hipovolémico:

Hipotensión severa

Taquicardia

Sudoración

Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular:

Oliguria

Neumonía por aspiración:

Fiebre

Disnea

Ángor hemodinámico:

Dolor torácico

Sudoración

(F, 2010)

2.10. VALORACION PRONOSTICA

Tanto antes como después de la endoscopia se debe realizar una valoración pronostica.

Como instrumento de soporte para la estratificación se recomienda el uso de escalas

pronosticas.

Las más conocidas son las de Rockall y la de Blatchford. La escala de Blatchford utiliza

datos clínicos y de laboratorio, mientras que la escala de Rockall incluye también

variables endoscópicas. Una puntuación de cero en la escala de Blatchford permite

identificar un pequeño subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podrían ser dados

de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente.

21

ESCALA DE ROCKALL

(Church N, 2011)

ESCALA DE BLATCHFORD

(Ondrejka P, 2010)

22

Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta

inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos

pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la

mortalidad.

Los criterios para el alta precoz son: úlcera de base limpia o mancha de hematina,

estabilidad hemodinámica, ausencia de enfermedades graves, fácil acceso al hospital y

adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.

Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de mayor gravedad que son

fundamentalmente aquellos con estigmas endoscópicos de alto riesgo que han requerido

tratamiento endoscópico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este

período, se recomienda un ingreso mínimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los

pacientes con hemorragias más graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de

sangrantes, en especial si presentan inestabilidad hemodinámica y/o hemorragia activa

persistentes. (Diaz C, 2012)

Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y

mortalidad tras el tratamiento endoscópico son:

Clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolémico

Endoscópicos: causa del sangrado (la úlcera péptica presenta un peor pronóstico

que las erosiones gastroduodenales o el síndrome de Mallory-Weiss), úlceras de

tamaño superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia,

especialmente hemorragia pulsátil y la localización en la cara posterior de bulbo

o porción alta de la curvatura menor gástrica.

23

CAPITULO III

MATERIALES Y METODOS

3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

Hospital Universitario De Guayaquil que pertenece a la parroquia pascuales y a su vez

engloba lo que es el distrito 09D06 Zona 8 y su dirección es Av. Perimetral Km 23 (junto

al mercado de transferencia de víveres).

3.2. UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1. Universo

El universo de mi estudio, constituye todos los pacientes diagnosticados con Hemorragia

Digestiva Alta atendidos tanto en el Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo

2012 – 2015.

3.2.2. Muestra

El cálculo de la muestra se realiza mediante la fórmula

𝑛 =𝑁𝜎2𝑍2

(𝑁 − 1)𝑒2 + 𝜎2𝑍2

Donde:

n = el tamaño de la muestra.

N = tamaño de la población.

𝜎 = Desviación estándar de la población que, generalmente cuando no se tiene su valor,

suele utilizarse un valor constante de 0,5.

Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no se

tiene su valor, se lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96 (como más

usual) o en relación al 99% de confianza equivale 2,58, valor que queda a criterio del

investigador.

e = Límite aceptable de error muestral que, generalmente cuando no se tiene su valor,

suele utilizarse un valor que varía entre el 1% (0,01) y 9% (0,09), valor que queda a

criterio del encuestador.

24

La total muestra será de 100 pacientes atendidos según los criterios de inclusión y

exclusión.

3.3. VIABILIDAD

Considero que este trabajo de investigación tiene todas las facilidades posibles para su

realización, ya que cuento con en primer lugar con el acceso a la información

directamente con el paciente, tanto los que ingresan al área de Emergencia como con

aquellos que se encuentran en el área de hospitalización, de tal manera que puedo hacer

un seguimiento de los casos desde el mismo momento en el que el paciente ingresa a la

institución médica con el cuadro clínico sugestivo de Hemorragia Digestiva, hasta su

diagnóstico definitivo, evolución, tratamiento y hasta de ser posible, el alta ambulatoria

o la complicación que se presente. Toda esta información me es accesible debido al rol

que cumplo en la Institución como Medico Interno.

Además con este trabajo investigativo intento de alguna manera retribuir el acceso que se

me presta para la realización del mismo, no solo con la institución, al proporcionar una

información detallada de los casos que se encuentran en el hospital y la manera de

determinar, analizar y estudiar los factores predisponentes y las complicaciones de la

Hemorragia Digestiva Alta, sino también al otorgar mayor conocimiento a la población

en general sobre las medidas a tomar para prevenir el desarrollo de esta enfermedad,

siendo esto una de las posibilidades para reducirle a nuestro Sistema de Salud Publica el

coste del cuidado de un paciente con Hemorragia Digestiva y en aquellos en los que ya

se ha instaurado la enfermedad, disminuir en lo mínimo las Complicaciones que se

puedan presentar.

Sin lugar a dudas, además del beneficio mutuo tanto para el Hospital como para mí, la

realización de este estudio también proporciona beneficios a la comunidad en general,

sobre todo a aquellos pacientes que ya tienen factores de riesgos predisponentes para el

desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y aún más para aquellos quienes aún pueden

cambiar sus hábitos y estilo de vida. Aquellos pacientes quienes ya se encuentran con

Complicaciones de esta entidad, pueden ser beneficiados con el aporte de los diferentes

25

manejos terapéuticos y farmacológicos eficaces y que han tenido mayor respuesta en la

actualidad.

Por lo tanto, puedo decir que este trabajo de investigación es viable ya que ofrece, a través

de la información conseguida, medidas para la prevención de la Hemorragia Digestiva

Alta, por medio del conocimiento de los factores que pueden desencadenarla, así como

también las medidas terapéuticas utilizadas para evitar el desarrollo de sus diversas

complicaciones, beneficiando de esta manera al centro hospitalario al proporcionar la

reducción de recursos humanos y materiales y a la población en general por medio de las

medidas a seguir para evitar la aparición de la Hemorragia Digestiva Alta.

3.4. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

3.4.1. Criterios de Inclusión

Pacientes de sexo masculino y femenino mayores de 40 años.

Pacientes que acudan al Servicio de Emergencia con síntomas de Hemorragia

Digestiva Alta.

Pacientes que presenten factores de riesgo para Hemorragia Digestiva Alta.

3.4.2. Criterios de Exclusión

Pacientes menores de 40 años.

Pacientes que presenten historias clínicas incompletas

26

3.5. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

3.5.1. Variable Independiente

Conceptualización Dimensiones Indicadores Técnicas Instrumentos

Hemorragia Digestiva Alta

La Hemorragia Digestiva Alta es

la pérdida de sangre originada en

el esófago, estómago y duodeno

hasta el ángulo de Treitz.

Esofágico: Manifestaciones de

hemorragia provenientes de

esófago, determinadas tanto por

la presencia visible del

sangrado (hematemesis) como

por vía endoscópica.

Gástricas:

Evidencia de Ulcera gástrica

por medio de endoscopia o

antecedente de gastritis y/o

ulcera gástrica.

Duodeno (sobre el ángulo de

Treitz):

Presencia melenas y

hematoquecia

Pacientes de ambos

sexos, mayores de 40

años que presenten

factores de riesgos y

manifestaciones

clínicas de

Hemorragia

Digestiva Alta.

Investigación

directa con el

paciente sobre la

presencia de

factores de riesgos

previa a la

manifestación de

síntomas y

posterior

diagnóstico de

Hemorragia

Digestiva Alta.

Historia Clínica

Datos Estadísticos

27

3.5.2. Variables Dependientes

Conceptualización Dimensiones Indicadores Técnicas Instrumentos

Factores Predisponentes

Es todo aquello que faciliten o

permita que en un organismo

(huésped) se instale y permanezca

una enfermedad. Factores

predisponentes de una enfermedad

son justamente aquellos que te

predisponen a una posible causa de

enfermedad y pueden ser de parte

biológica o social.

Son todos aquellos elementos

que se relacionan con la

aparición y desarrollo de la

Hemorragia Digestiva Alta.

Edad y Sexo

Patologías

Concomitantes

Antecedentes

Personales de Ulcera

Hábitos relacionados

con el Tabaco y el

Alcohol

Uso Indiscriminado

de AINES

Investigación

directa con el

paciente sobre la

presencia de

factores de riesgos

previa a la

manifestación de

síntomas y

posterior

diagnóstico de

Historia Clínica

Datos Estadísticos

28

Complicaciones Clínicas

Una complicación es una

dificultad añadida que surge en el

proceso de una enfermedad,

distinto de las manifestaciones

provocadas por ella. Una

complicación muestra una

complejidad que requiere de una

atención especial para poder ser

resuelta.

Entidades que aparecen en

durante la estancia

intrahospitalaria y

extrahospitalaria posterior al

diagnóstico de Hemorragia

Digestiva Alta.

Hemorragia

Digestiva Alta.

29

3.6. TIPO DE INVESTIGACION

Tipo de observación directa Descriptiva, Cuantitativa y Cualitativa

3.6.1. MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN

Bibliográfica-documental, Exploratoria, y Descriptiva.

3.6.2. TIPOS DE ESTUDIOS

En este caso se trata de una investigación de tipo transversal o de los factores de

predisponentes para el desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y las Complicaciones

Clínicas posterior a la instauración de la enfermedad en el servicio de hospitalización y

emergencia del Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil, el cual se lo determinara

mediante el estudio de los antecedentes y hábitos sociales de cada paciente encontrados

en la Historia Clínica de los mismos.

30

3.7. CRONOGRAMA

2015-2016 JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO

MAYO ABRIL

PRIMERA

SEMANA

Entrega y

Corrección

del Tema

Reunión con

tutor y guía

para otorgar

información

definitiva

del tema

Reunión con

guía para

petición de

fuentes de

información

para

elaboración

de marco

teórico

Reunión con

tutor para

discusión y

Elaboración

del

planteamiento

del problema

Reunión

con tutor

para

formulación

de aspectos

prioritarios

Reunión

con guía

para la

revisión del

marco

teórico

Reunión

con tutor

Tabulación

final de

datos

estadísticos

Entrega de

solicitud

para

petición de

fecha de

sustentación

SEGUNDA

SEMANA

Revisión de

fuentes

primarias

Formulación

de objetivos

Entrega de

Datos

Estadísticos

por parte

del Dpto.

de

Estadística

del

Hospital

Desarrollo

de tablas y

gráficos

estadísticos

Sustentación

de tesis

TERCERA

SEMANA

Revisión de

fuentes

secundarias

Recopilación

de datos para

el marco

teórico

Entrega del

anteproyecto

al tutor.

Reunión

con tutor

para

revisión

Tabulación

de datos

estadísticos

Discusión

del tema

CUARTA

SEMANA

Elaboración

de un

borrador

Formulación

de preguntas

al tutor

Corrección

entregada por

parte del tutor

del anteproyecto

Reunión

con tutor

Entrega de

datos

estadísticos

a tutor

Conclusiones

31

3.8. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

Los principios éticos de las investigaciones biomédicas en seres humanos comenzaron a

formularse después de revelarse las atrocidades cometidas por los nazis durante la

Segunda Guerra Mundial. (Jose Salvador, 2014)

Toda investigación con seres humanos debe realizarse de acuerdo con cuatro principios

éticos básicos: el respecto a las personas y su autonomía, la beneficencia, la no

maleficencia y la justicia. Por lo tanto, pongo a bien mi compromiso de respetar a todas

las personas involucradas en el desarrollo de esta investigación, a tener presente su

autonomía como seres humanos y como pacientes, identificarme y ser prudente sin

importar raza, sexo e ideología; me comprometo a dirigir todo mi esfuerzo en busca de

los beneficios para estos pacientes y para las demás personas que encontraran en esta

investigación un medio de información y una herramienta para el manejo de las

complicaciones de esta entidad; comprometida al ciento por ciento a hacer el bien en

todos los sentidos posibles poniendo de manifiesto todo mi conocimiento y trabajando

con responsabilidad y ahínco, humildad y humanismo y dirigir todo lo aprendido a la

prevención, recuperación y rehabilitación del paciente.

Me comprometo a no violar el derecho a la confidencialidad de los casos de pacientes a

estudiar en esta investigación, a prestar toda la información requerida a los pacientes

involucrados en este estudio y a actuar de manera justa y benevolente antes, durante y

después de la realización de este proyecto.

3.9. RECURSOS A EMPLEAR

Recurso humano: Tutora, Revisora, Personal de estadística del Hospital Universitario,

Residentes del área de emergencia, Pacientes y Familiares de los pacientes.

Recurso físico: Instalaciones del Hospital, Computadoras del Hospital, Formularios de

encuestas. Historias clínicas de Medicina Interna.

3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN E DATOS

La recolección de datos para el análisis de los factores predisponentes de la Hemorragia

Digestiva Alta, es a base de la información proporcionada por el Departamento de

Estadística del Hospital Universitario, el cual nos brindara las facilidades para tener

32

acceso a las historias clínicas de los pacientes hospitalizado en la Emergencia de dicha

institución, además de las notas de evolución de cada paciente a estudiarse de las cuales

nos enfocamos primordialmente en los antecedentes y hábitos del paciente para

determinar los factores predisponentes y para determinar las complicaciones de la

Hemorragia Digestiva Alta y cuál ha sido la de mayor riesgo vital utilizamos las

evoluciones de cada paciente.

3.11. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS DATOS

La información obtenida de los datos estadísticos, historias clínicas y notas de evolución

de cada paciente proporcionados por el Departamento de Estadística del Hospital

Universitario de Guayaquil, serán procesados a través del programa SPSS Statistics

v23.0.0, para de esta manera sintetizar y analizar los resultados y finalmente realizar las

conclusiones de este estudio, tomando en cuenta los criterios de mejora continua que

busca el método Seis sigma.

3.12. PRESUPUESTO

De acuerdo al análisis de todos los recursos a utilizar, se empleara un presupuesto de $200

dólares Americanos para la realización de este estudio.

PRESUPUESTO

Materiales Costo

Suministros de Oficina $ 20,00

Revisión Bibliográfica $ 30,00

Impresiones $ 40,00

Tinta de impresora $ 40,00

Anillado $ 10,00

Empastado $ 30,00

Varios $ 30,00

TOTAL $ 200,00

33

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSION

Durante el periodo 2013 a 2015 en el servicio de Emergencia del Hospital Universitario

de Guayaquil, se registraron 425 pacientes que ingresaron por Hemorragia Digestiva, de

los cuales 313 fueron diagnosticados de Hemorragia Digestiva Alta y algunos de ellos

eran reincidentes.

Para nuestro estudio y tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, de estos

313 pacientes elegimos aquellos que cumplieran dichos criterios, dentro de los cuales, el

de mayor relevancia para que entraran en este estudio, era que fueran pacientes mayores

de 40 años. De los 313 pacientes se tomó una muestra de 100 pacientes para la

realización de esta investigación.

En el siguiente cuadro, se muestra gráficamente el Universo y la Muestra de este

estudio.

Tabla 1: Total de Casos según Universo y Muestra

TOTAL DE CASOS A ESTUDIAR

UNIVERSO 313

MUESTRA 100

PORCENTAJE 31,9%

313

100

0

50

100

150

200

250

300

350

UNIVERSO MUESTRA

CA

SOS

TOTAL DE CASOS A ESTUDIAR

Ilustración 1: Total de Casos según Universo y Muestra

34

Fuente: Hospital Universitario De Guayaquil

Elaborado: Por Investigador

En la siguiente tabla, se muestra la frecuencia con la que se desarrolló la Hemorragia

Digestiva Alta según el grupo etario.

Tabla 2: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según el Grupo Etario

Ilustración 2: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Grupo

Etario



ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Según el estudio realizado, observamos que en nuestra muestra el grupo etario en que

predomino el desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta, fueron los pacientes de entre los

sesenta a setenta años de edad, con una edad promedio de 64 años y cuyo grupo etario

nos revelo un porcentaje mayor a la tercera parte de la muestra estudiada que corresponde

al 34%, seguida casi con un porcentaje similar, los grupos etarios de entre la quinta a

FRECUENCIA DE HDA SEGÚN EDAD

RANGO DE EDAD 40 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 79 > 80 TOTAL

CASOS 17 20 34 19 11 100

PORCENTAJE 17% 20% 34% 19% 11% 100%

1720

34

19

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

40 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 79 > 80

CA

SOS

GRUPO ETARIO

FRECUENCIA DE HDA POR EDAD

35

sexta a inicios de la sexta década de la vida y pacientes que superan los 70 años de edad.

Con un 17% se presentaron los pacientes de entre la cuarta y quinta década de la vida y

finalmente y en menor frecuencia los pacientes que superan los 80 años de edad. Según

este estudio se vio en menor frecuencia la Hemorragia Digestiva Alta en pacientes

mayores de 80 años ya que estos debido a las complicaciones relacionadas con

comorbilidades y enfermedades subyacentes, mueren por causas ajenas a la Hemorragia

Digestiva Alta, incluso antes de que esta se presente.

La siguiente tabla muestra el desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según el

género.

Tabla 3: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Género

FRECUENCIA DE HDA POR GENERO

GENERO CASOS PORCENTAJE

MASCULINO 61 61%

FEMENINO 39 39%

TOTAL 100 100%

Ilustración 3: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta según Género



61

39

0

10

20

30

40

50

60

70

MASCULINO FEMENINO

CA

SOS

FRECUENCIA DE HDA POR GENERO

36


Según el estudio realizado, observamos que la Hemorragia Digestiva Alta es de

predominio en el sexo masculino, teniendo un 61% en relación con el sexo femenino que

tiene un 39%, considerando de esta manera que existe una diferencia poco menos de 50%.

En la siguiente tabla, se muestra los antecedentes que representan factor de riesgo para el

desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta, y cuál de ellos es el de mayor predominio

para la aparición de esta enfermedad.

Tabla 4: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta en relación a los Antecedentes

Personales

FRECUENCIA DE HDA SEGÚN ANTECEDENTES PERSONALES

APP AINES GASTRITIS TABAQUISMO ALCOH/TAB HEPATOPATIA TOTAL

CASOS 28 25 9 25 13 100

PORCENTAJE 28% 25% 9% 25% 13% 100%

Ilustración 4: Desarrollo de Hemorragia Digestiva Alta en relación a los

Antecedentes Personales



28

25

9

25

13

0

5

10

15

20

25

30

AINES GASTRITIS TABAQUISMO ALCOH/TAB HEPATOPATIA

CA

SOS

ANTECEDENTES

DESARROLLO DE HDA SEGUN

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

37


Según nuestra muestra, estadísticamente el antecedente de mayor relevancia para el

desarrollo de la Hemorragia Digestiva, está el uso indiscriminado de los AINES, teniendo

un 28%, seguido de la Gastritis y los hábitos sociales como el Alcoholismo y el

Tabaquismo, los cuales representan el 25% de nuestro estudio, un 13% de los pacientes

que desarrollaron Hemorragia Digestiva Alta tenían como antecedente Hepatopatía

crónica y finalmente el Tabaquismo fue un factor predisponente en un 9%.

A continuación, se ha desglosado los casos por año en los que los pacientes estuvieron

ingresados en la Emergencia del Hospital Universitario.

En la siguiente tabla, se muestra la tabla estadística de la Hemorragia Digestiva Alta en

relación a los antecedentes personales de cada paciente y la edad promedio en la que se

presentó la enfermedad, durante el año 2013.


Promedio en la que se presentó – Año 2013.

ESTADISTICA SEGÚN ANTECEDENTES Y EDAD - PERIODO 2013

ANTECEDENTES HEPATOPATIA AINES ALCO. +

TABAQ.

GASTRITIS

/ ULCERA TABAQ. TOTAL

Casos 4 10 5 25 5 28

Edad promedio 63 63 64 64 63 63,4

Porcentaje 14,3% 35,7% 17,9% 89,3% 17,9% 100%

38

Ilustración 5: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según

Antecedentes y la Edad Promedio en la que se presentó – Año 2013.




Según los datos obtenidos en el análisis de los antecedentes de los 28 de pacientes

hospitalizados en el área de emergencia con diagnóstico de hemorragia digestiva alta en

el periodo 2013, la mayor frecuencia de esta enfermedad se halla en pacientes con

antecedentes de Gastritis/Ulcera que representa el 89.3% del total de los casos, seguida

con un 18% pacientes cuyo antecedente ha sido el uso indiscriminado de AINES, son

pacientes de quienes inicialmente se sospechó la presencia de ulcera gástrica y/o péptica

y que durante su estadía se logró la confirmación de dicha sospecha por medio de una

videoendoscopia. Se mostró igual porcentaje en pacientes que consumían alcohol y

tabaco, en un 17,9%, y finalmente pero no de menor importancia, las hepatopatías

mostraron un 14,3% como antecedentes en pacientes que desarrollaron Hemorragia

Digestiva Alta. Todos los casos se presentaron con una edad promedio de 63 años,

excepto los casos con antecedentes de consumidores de Alcohol y Tabaco que estuvieron

con una edad promedio de 34 años.

14,3%

35,7%

17,9%

89,3%

17,9%

62

62,5

63

63,5

64

0

5

10

15

20

25

30

HEPATOPATIA AINES ALCO. + TABAQ. GASTRITIS /ULCERA

TABAQ.

EDA

D

CA

SOS

ANTECEDENTES DE HDA - PERIODO 2013

Casos Edad promedio

39

La siguiente tabla, muestra la aparición de la Hemorragia Digestiva Alta según los

antecedentes pero en relación al género.

Pacientes masculinos hospitalizadas en el área de emergencia con diagnóstico

de hemorragia digestiva alta en el periodo 2013

Tabla 6: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los Antecedentes en

relación al género.

Ilustración 6: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los

Antecedentes en relación al género.



SEXO MASCULINO

ANTECEDENTES CASOS PORCENTAJE

AINES 6 32%

ALCOH + TABAQ 4 21%

GASTRITIS 1 5%

HEPATOPATIA 3 16%

TABAQUISMO 5 26%

TOTAL GENERAL 19 100%

AINES32%

ALCOH + TABAQ

21%

GASTRITIS5%

HEPATOPATIA16%

TABAQUISMO26%

ANTECEDENTES DE HDA - PERIODO 2013 -SEXO MASCULINO

40


Pacientes masculinos hospitalizadas en el área de emergencia con diagnóstico de

hemorragia digestiva alta en el periodo 2013

De acuerdo a los datos evaluados de los antecedentes de los 19 de pacientes hospitalizados

en el área de emergencia con diagnóstico de hemorragia digestiva alta, el 32% tiene

antecedentes haber consumido AINES por larga data, el 26% tiene antecedentes de

tabaquismo, un 21% tiene antecedentes de ser consumidores de Alcohol y Tabaco, un

21% tiene antecedentes de Hepatopatía, y finalmente 5% de Gastritis.

Pacientes femeninos hospitalizadas en el área de emergencia con diagnóstico


Tabla 7: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los Antecedentes

en relación al género – Año 2013

SEXO FEMENINO


AINES 3 33%

ALCO. + TABAQ 1 11%

GASTRITIS 4 44%

HEPATOPATIA 1 11%

Total general 9 100%

41


Antecedentes en relación al género – Año 2013




De acuerdo a los datos obtenidos de los antecedentes de los 9 de pacientes hospitalizados

en el área de emergencia con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta, el 45% tiene

antecedentes Gastritis, el 33% lo representaban los pacientes con antecedentes de

consumo indiscriminado y por largo tiempo de AINES, y finalmente un 11% lo

comparten los pacientes con antecedentes de Hepatopatía y consumidores de Alcohol y

Tabaco.

Pacientes hospitalizados en el área de emergencia con diagnóstico de



Promedio en la que se presentó – Año 2013.


TABAQ.

GASTRITIS


Casos 2 7 5 5 1 20

Edad promedio 63 73 65 69 63 67

Porcentaje 10% 35% 25% 25% %5 100%

AINES33%

ALCO. + TABAQ11%

GASTRITIS45%

HEPATOPATIA11%

ANTECEDENTES DE HDA - PERIODO 2013 -SEXO FEMENINO

42






Según los datos obtenidos en el análisis de los antecedentes de los 20 de pacientes

hospitalizados en el área de emergencia con diagnóstico de HDA, en el periodo 2014, se

puede notar las frecuencias más altas de esta enfermedad se halla en pacientes con

antecedentes de consumo de ANIES con un 35% en una edad promedio de 73 años, así

mismo, encontramos el 25% de pacientes con antecedentes de Gastritis con edad

promedio de 69 años y pacientes que fueron consumidores de Alcohol y Tabaco

respectivamente con edad promedio de 65 años, un 10% de los pacientes presentaban

antecedes de Hepatopatía y un 5% con antecedentes de Tabaquismo, ambos antecedentes

con edad promedio de 63 años.

10%

35%

25% 25%

5%

6162636465666768697071727374

0

1

2

3

4

5

6

7

8


TABAQ.

EDA

D

CA

SOS


Casos Edad promedio

43



Tabla 9: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según los Antecedentes en

relación al género – Año 2014.

SEXO MASCULINO


AINES 4 27%

ALCOH + TABAQ 5 33%

GASTRITIS 3 20%

HEPATOPATIA 2 13%

TABAQUISMO 1 7%



Antecedentes en relación al género – Año 2014.





en el área de emergencia con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta y de sexo

masculino, el 33% tiene antecedentes ser consumidores de Alcohol y Tabaco, seguida

por el consumo de AINES en un 27% y a los pacientes que tuvieron antecedentes de

AINES27%

ALCOH + TABAQ

33%

GASTRITIS20%

HEPATOPATIA13%

TABAQUISMO7%


44

Gastritis representaron el 20% y aquellos con antecedentes de Hepatopatía constituyeron

el 13% y finalmente el 7% le correspondieron al 7%.

Pacientes femeninos hospitalizadas en el área de emergencia con diagnóstico


Tabla 10: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según Antecedentes y

la Edad Promedio en la que se presentó – Año 2014.

SEXO FEMENINO


AINES 3 60%

GASTRITIS 2 40%

Total general 5 100%






Según los datos obtenidos, de los 5 casos de sexo femenino que se presentaron en la

Emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil, solo se encontraron como

antecedentes la Gastritis y el consumo indiscriminado de AINES, de los cuales un 60%

AINES60%

GASTRITIS40%


45

correspondió a los pacientes que consumían AINES y el 40% restante correspondió a los

pacientes con antecedentes de Gastritis.

Pacientes hospitalizados en el área de emergencia con diagnóstico de


Tabla 11: Desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta según Antecedentes y la

Edad Promedio en la que se presentó – Año 2015.

ESTADISTICA SEGÚN ANTECEDENTES - PERIODO 2015


TABAQ.

GASTRITIS


Casos 7 12 15 15 3 52

Edad promedio 63 63 65 69 63 67

Porcentaje 13,5% 23,1% 28,8% 28,8% 5,8% 100%






De acuerdo a los datos obtenidos durante el año 2015 de los pacientes hospitalizados en

la Emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil, obtuvimos que el 28,8%

correspondían a pacientes con antecedentes de Gastritis y consumidores de Alcohol y

13,5%

23,1%

28,8% 28,8%

5,8%

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16


TABAQ.

EDA

D

CA

SOS


Casos Edad promedio

46

Tabaco respectivamente, con edades promedios de 65 años quienes consumían Alcohol

y Tabaco y 69 años quienes tenían Gastritis. Seguido con un 23,1% aquellos pacientes

con antecedentes de ser consumidores de AINES de larga data, con una edad promedio

de 63 años, un 13,5% lo representaron aquellos pacientes que padecían Hepatopatía

Crónica y un 5,8% lo constituyen los casos que presentaron como antecedentes el

consumo de Tabaco solamente con una edad promedio de 63 años ambas.





SEXO MASCULINO


AINES 2 7%

ALCOH + TABAQ 14 52%

GASTRITIS 3 11%

HEPATOPATIA 6 22%

TABAQUISMO 2 7%


47







en el área de emergencia con diagnóstico Hemorragia Digestiva Alta, el 52% tiene como

antecedentes de haber sido consumidores de Alcohol y Tabaco, seguida del 22% por

aquellos pacientes que padecían Hepatopatía Crónica, el 11% lo constituyen los casos que

presentaban antecedentes de Gastritis, los casos con antecedentes de ser consumidores

de AINES está dado por un 8% y finalmente un 7% presento antecedentes de tabaquismo.

AINES8%

ALCOH + TABAQ

52%

GASTRITIS11%

HEPATOPATIA22%

TABAQUISMO7%


48

Pacientes femeninos hospitalizadas en el área de emergencia con diagnóstico de




SEXO FEMENINO


AINES 10 40

ALCOH + TABAQ 1 4

GASTRITIS 12 48

HEPATOPATIA 1 4

TABAQUISMO 1 4







Según los datos obtenidos de los antecedentes de los 25 de pacientes de sexo femenino

hospitalizados en el área de emergencia con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta,

el 48% presento como antecedentes Gastritis, los casos que presentaron antecedentes de

AINES40%

ALCOH + TABAQ

4%

GASTRITIS48%

HEPATOPATIA4%

TABAQUISMO4%


49

ser consumidores de larga date de ANIES representan un 10% de todos los casos, y un

4% fueron constituidos por pacientes con antecedentes de Hepatopatía Crónica,

consumidores de Alcohol y Tabaco respectivamente.

DATOS ESTADISTICOS DE LAS COMPLICACIONES DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

En la siguiente tabla se muestran los 100 casos de pacientes que ingresaron a área de

Emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2012 – 2015 y los

datos estadísticos de los que presentaron complicaciones y los que no tuvieron ninguna.

Tabla 14: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2013 -

2015

Ilustración 14: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo

2013 - 2015



SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES TOTAL

CASOS 43 57 100

PORCENTAJE 43% 57% 100%

43

57

0

10

20

30

40

50

60

SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES

CA

SOS

TOTAL DE CASOS CON Y SIN

COMPLICACIONES

50


Según los datos obtenidos, un 57% de los casos presentaron complicaciones, las cuales

se describirán a continuación y un 43% de los casos no presentaron ninguna

complicación. Una de las razones para que estos pacientes no hayan presentado ninguna

complicación, se debe a que la mayoría de ellos estaban entre la Cuarta a inicios de la

Sexta década de vida, además de haber recibido un diagnostico precoz y haber acudido

de manera inmediata al hospital.

A continuación se presenta una tabla donde se muestra las complicaciones de la

Hemorragia Digestiva Alta y el orden de presentación en nuestros casos de estudio.

Tabla 15: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo 2013 - 2015

Ilustración 15: Complicaciones de la Hemorragia Digestiva Alta – Periodo

2013 - 2015



COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA –

PERIODO 2013 - 2015

COMPLICACIONES ANGOR H SHOCK H IRA NPA TOTAL

CASOS 21 34 1 1 57

PORCENTAJE 36,8% 59,6% 1,8% 1,8% 100%

21

34

1 1

36,8%

59,6%

1,8% 1,8%0

10

20

30

40

50

60

70

ANGOR H SHOCK H IRA NPA

CA

SOS

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

51


De acuerdo con los datos recibidos por el Departamento de Estadística del Hospital

Universitario de Guayaquil, según los pacientes que ingresaron en la Emergencia durante

el periodo de estudio y que presentaron complicaciones, revelaron los siguientes datos

según el orden de frecuencia: 59,6% de los casos presentaron como complicación Shock

Hipovolémico, de los cuales se reportaron 10 casos de muerte a consecuencia de esta

complicación, seguida del Ángor Hemodinámico con un 36,8% de frecuencia, de los

cuales se reportaron 3 pérdidas vitales; y finalmente se reportaron un 1,8% de casos en

los que las complicaciones que se presentaron fueron Insuficiencia Renal Aguda por

Necrosis Tubular y Neumonía por Aspiración respectivamente.

52

4.1. DISCUSION

De acuerdo con los datos proporcionados por el Departamento de Estadística del Hospital

Universitario de Guayaquil, se registró el ingreso de 313 pacientes al área de Emergencia

con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta durante el periodo 2012 – 2015, de los

cuales se tomó una muestra de 100 pacientes para este estudio, debido a que estos

cumplían los requerimientos establecidos en los criterios de inclusión y exclusión.

Se tomó en cuenta principalmente la edad de los pacientes, de debían ser pacientes

mayores de 40 años, y de acuerdo a esto se observó que el grupo etario que presento

mayores caso de Hemorragia Digestiva Alta fueron aquellos que se encontraban entre la

Sexta a Séptima década de la vida, al igual que el estudio realizado por la Dra. Basto

Valencia en un hospital del Perú en el año 2010, donde dichos estudios revelaron que la

el grupo etario con mayores casos de Hemorragia Digestiva Alta fueron aquellos mayores

de 60 años con un porcentaje del 39%. (Valencia, Cárdenas, & Chaparro, 2010)

El Articulo de Urgencias Digestivas publicado por el Dr. Urrutia Sanzberro manifiesta

también que los pacientes mayores de 60 años tienden a presentar con mayor frecuencia

sangrados digestivos, los cuales relacionados con la clínica, los han descrito como

provenientes del tubo digestivo alto, indica además que estos son pacientes que tienen

una alta morbimortalidad, no solo por la edad sino también debido a la presencia de

enfermedades concomitantes que agravaría el estado hemodinámico del paciente.


Según el estudio realizado por el Dr. Rodríguez Fernández y colaboradores en su

publicación sobre la conducta de la Hemorragia Digestiva Alta en el anciano, menciona

que en ellos es frecuente encontrar la atrofia y la insuficiencia funcional del aparato

digestivo. Manifiesta que se puede constatar un adelgazamiento de la mucosa que

ocasiona gastritis atrófica con aumento de leucocitos y agregados linfoides y del tejido

conectivo en las capas inferiores e hipertrofia, e hipotonía de las capas musculares con

disminución de la actividad secretora tanto de la ptialina como del ácido clorhídrico, los

jugos digestivos gastrointestinales y pancreáticos y reducción de la capacidad de

absorción. Además, indica que coexisten zonas de hipertrofia regenerativa parcial que

53

ocasionan un cuadro estructural que produce mamelones e invaginaciones y en ocasiones

existen inflamaciones silentes que originan erosiones sangrantes. (Rodríguez Fernández,

Acosta González, Fong Estrada, & Pagés Gómez, 2010)

Esto explicaría y la alta frecuencia de la Hemorragia Digestiva Alta en el anciano, cuyos

estudios coinciden con el realizado en este trabajo de investigación.

Otro de los factores de gran importancia que se tomó en cuenta para este estudio, es el

sexo del paciente, cuyos datos estadísticos nos revelo que existe una mayor

predisposición aquellos pacientes del sexo masculino en relación con los del sexo

femenino, dándonos porcentajes del 61% en el sexo masculino y del 39% en el sexo

femenino, casi un 50% más en hombres que en mujeres.

Esto concuerda con varios estudios realizados, uno de ellos es el publicado por Dr.

Almeida Varela, quien estudio casos de pacientes del Hospital Calixto García de la ciudad

de la Habana y cuyos resultados tuvieron porcentajes similares a los de nuestro estudio,

es decir, que el sexo masculino tuvo gran predominio sobre los casos cuyas pacientes eran

del sexo femenino con un porcentaje casi del doble, en una relación de 2:1

respectivamente. Estos porcentajes fueron del 67% en pacientes masculinos y del 33% en

pacientes del sexo femenino. (Ricardo Almeida Varela, 2011)

En relación con los antecedentes patológicos y hábitos sociales de los pacientes

estudiados en esta investigación, el de mayor relevancia fue en aquellos que habían sido

consumidores durante un largo tiempo de Antiinflamatorios No Esteroides, a quienes

durante su estancia en el Hospital, se les realizo un diagnostico endoscópico,

observándose en casi el 85% de ellos ulceras pépticas sangrantes, y posterior a ello el

diagnóstico definitivo de Hemorragia Digestiva Alta. En nuestro estudio se revelo que

del 100% de los pacientes, el 28% de estos habían tenido antecedentes de haber

consumido AINES durante un largo tiempo y de manera indiscriminada.

Así mismo, en un estudio realizado en Perú en el año 2010 por el Dr. Salvatierra revelo

que el 49% de los casos estudiados tenían como antecedentes haber consumido AINES

por más de 12 meses, lo que concuerda con nuestro estudio que uno de los factores

54

predisponentes para el desarrollo de Ulcera Péptica/Gástrica y posterior aparición de la

Hemorragia Digestiva Alta es el consumo excesivo e indiscriminado de Antiinflamatorios

No Esteroides. (Laytén, y otros, 2011)

Seguido de este antecedente, se encuentra con un 25% la Gastritis y con una cifra similar

el consumo de Alcohol y Tabaco. La Gastritis debido a la erosión de la mucosa gástrica

y posterior ulceración de la misma es la que va a provocar el sangrado digestivo, lo que

se observó en casi todos los pacientes estudiados que tenían diagnóstico previo de

gastritis, llegaron al Servicio de Emergencia con sangrado digestivo.

Cifras similares encontramos en el estudio realizado por la Dra. Basto Valencia en un

Hospital de Lima, estudio publicado en el año 2010, donde pacientes diagnosticados de

Hemorragia Digestiva Alta y con antecedentes de gastritis y ulcera péptica constituyen

un 30%. (Valencia, Cárdenas, & Chaparro, 2010)

Otros estudios realizados, también tienen similitud con nuestro estudio con respecto al

antecedente de ser consumidores de Alcohol y Tabaco, uno de esos estudios, es el

realizado por la Dra. Basto Valencia en el Hospital de Lima donde de los casos de

pacientes con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta un 35% represento a los que

tenían antecedentes de ser consumidores de Alcohol y Tabaco. (Valencia, Cárdenas, &

Chaparro, 2010)

La Dra. Basto explica que el efecto deletéreo del etanol al producir daño mucoso está

asociado principalmente a erosiones y hemorragia subepitelial con edema circundante,

con leve a moderado incremento de las células inflamatorias de la mucosa, se postula que

la injuria celular se debería a las propiedades lipofílicas inherentes del etanol y/o a la

interrupción de la barrera mucosa gástrica o daño directo a los pequeños vasos sanguíneos

de la mucosa. (Valencia, Cárdenas, & Chaparro, 2010)

Los pacientes con antecedentes de Hepatopatía Crónica, representaron un 13% en nuestro

estudio, en realidad, tuvimos pocos pacientes con antecedentes de Hepatopatía, pero

descompensados a nivel hepático.

55

Según el estudio realizado en la Unidad de Hígado de un hospital de Perú, sus cifras no

coinciden con nuestro estudio, en aquel estudio los pacientes ingresaron por Hemorragia

Digestiva de origen varicial a causa de hepatopatía en un 38%, y la Hemorragia Digestiva

Alta de causa varicial en un 3,2%, estas cifras están casi en los extremos en relación a

nuestro estudio. (C, M, Román, & E, 2011)

Finalmente, nuestro último antecedente y con un porcentaje del 9% de todos los casos fue

el tabaquismo, cifra mayor respecto al estudio realizado por el Dr. Zenen Rodríguez cuya

muestra de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta, presentaron un 2,2% de pacientes

con antecedentes de consumo de tabaquismo. (Zenen Rodriguez Fernandez, 2009)

Creo que dicha cifra ha cambiado debido a que con el paso de los años, el consumo de

tabaco se ha incrementado de una manera exponencial.

En este estudio, se investigó también los casos que presentaron complicaciones y los que

no, dando un porcentaje del 43% de casos que no manifestaron ninguna complicación y

un 57% de pacientes que si presentaron complicación. Cabe recalcar que los pacientes

que no presentaron complicación, fueron en pacientes que cursaban entre la cuarta y

quinta década de la vida, siendo la edad un factor de riesgo vital en pacientes que

presentan además diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta y que hacen complicaciones.

Dentro del 57% de los casos que presentaron complicaciones, tenemos como resultado de

que la complicación que predomino y que además tuvo mayores causas de muerte, fue el

Shock Hipovolémico con un 59,6% del total de los casos con complicaciones. En nuestro

estudio, el Shock Hipovolémico repercutió en un 29,4% sobre los pacientes causándole a

este porcentaje la muerte, considerando al Shock Hipovolémico como la complicación de

mayor riesgo vital sobre los pacientes diagnosticados con Hemorragia Digestiva Alta.

En el estudio realizado por el Dr. Almeida Varela nos manifiesta que “El 94 % de los

pacientes tuvo choque hipovolémico como causa directa del fallecimiento, lo cual nos da

la medida de cuán frecuente es esta complicación en los pacientes que sangran, para las

cuales hay que estar preparados y contar con los recursos que faciliten el tratamiento.”

(Ricardo Almeida Varela, 2011). La causa de muerte por Shock Hipovolémico esta en

56

relación con el sexo, la edad y el tiempo de sangrado que en la mayoría de los casos, fue

un sangrado leve pero de larga data.

Como segunda complicación que represento riesgo vital en los casos estudiados, fue el

Ángor Hemodinámico con un 36,8%, causando la muerte en un 14,2%, es decir 3 de los

21 pacientes que presentaron esta complicación, fallecieron por infarto súbito. Cabe

recalcar que a pesar de que la causa de fallecimiento de estos pacientes fue el Ángor

Hemodinámico, la edad jugo un factor fundamental.

De todos los estudios realizados, la complicación que siempre está presente es el Shock

Hipovolémico, en las revisiones realizadas no se ha evidenciado de Ángor Hemodinámico

como causa de muerte en las Hemorragias Digestivas Altas.

La Insuficiencia Renal y la Neumonía por Aspiración representaron el 1,8% de las

complicaciones en los casos estudiados. Cabe recalcar que la Insuficiencia Renal Aguda

no solo tuvo relación con la Hemorragia Digestiva Alta, sino también que el paciente

llego con deshidratación severa además del sangrado digestivo y las melenas. También

considero referir que la Neumonía por Aspiración se presentó en un paciente mayor de

80 años y que además de su Hemorragia Digestiva tenia secuelas de un Evento

Cerebrovascular hace aproximadamente 1 año atrás, así que no los consideramos una

complicación directa de la Hemorragia Digestiva Alta en nuestros pacientes.

57

CAPITULO V

5.1. CONCLUSIONES

En este estudio, se describieron cuales fueron aquellos factores predisponentes de mayor

importancia de los pacientes diagnosticados con Hemorragia Digestiva Alta, siendo el

primero de ellos, el uso indiscriminado de AINES con un 28% del total de los casos,

considerándolo el primer y mayor factor predisponente para el desarrollo de esta

enfermedad.

Se determinó con este estudio, que existe una estrecha relación entre la Edad y la

Hemorragia Digestiva Alta, siendo un 34% de presentación en pacientes que se

encontraban entre la Sexta y Séptima década de la vida, considerando que a mayor edad

existe mayor riesgo de presentar sangrado digestivo, sobre todo si además de la edad se

suman enfermedades concomitantes, que generalmente sucede en pacientes mayores.

También con este estudio se logró determinar que existe una estrecha relación entre el

desarrollo de la Hemorragia Digestiva Alta y el sexo del paciente, dando un 61% en el

sexo masculino y un 39% en el sexo femenino, predominando en el sexo masculino con

una relación de 2:1 sobre el sexo femenino.

De entre los factores predisponentes y de riesgo del desarrollo de la Hemorragia Digestiva

Alta hubo una rápida aparición en los pacientes que presentaban como antecedentes el

consumo de AINES y enfermedades como gastritis y ulcera gástrica /péptica, estos

pacientes con dichos antecedentes refirieron una mayor rapidez en la aparición de

sangrados digestivos y además de haber sido reincidentes en el servicio de Emergencia.

Se identificaron por orden de frecuencia cuales fueron las complicaciones de mayor

riesgo vital, siendo el Shock Hipovolémico la principal causa de muerte en los pacientes

diagnosticados con Hemorragia Digestiva Alta, con un porcentaje del 59,6% en relación

a las demás complicaciones, coincidiendo con estudios realizados internacionalmente

tanto en la complicación como en las cifras porcentuales.

58

5.2. RECOMENDACIONES

Dado los resultados de este estudio, es recomendable en primer lugar tener en cuenta los

hábitos sociales y alimenticios de los pacientes desde el momento de su ingreso, así como

también los antecedentes personales sin dejar de lado el sexo y la edad del paciente.

Realizar un diagnóstico precoz desde el ingreso del paciente, relacionando la clínica de

ingreso con los antecedentes del paciente. Además también tener muy presente al

momento de realizar el diagnostico de Hemorragia Digestiva Alta, la edad y sexo del

paciente ya que si nos encontramos frente a un paciente que este dentro de la Sexta y

Séptima etapa de la vida y que además sea del sexo masculino, debemos actuar de

inmediato, con un tratamiento médico – quirúrgico dependiendo de la etiología. No con

ellos queremos decir que a pacientes de menor edad y del sexo femenino se le deba dar

menor importancia, no, es que de acuerdo a este estudio el sexo femenino y no es un

factor de riesgo de sangrado digestivo.

Se debe evaluar al paciente con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta con un grupo

medico multidisciplinario, Médicos Internista, Gastroenterólogos, Intensivistas,

Cirujanos, Imagenologos y Nutricionistas para que el paciente tenga una cobertura total

frente a cualquier complicación que se presente además de su sangrado digestivo.

Educar al paciente desde el momento en el que se le diagnostica enfermedades

desencadenantes de Hemorragia Digestiva Alta como gastritis, ulcera péptica, cirrosis,

darle a conocer las consecuencias a largo plazo en el caso de que ellos no tengan cuidado

en primer lugar con su alimentación, hábitos sociales y sobre todo en el tratamiento a

seguir desde el momento de su diagnóstico.

Finalmente es considerable recalcar en los pacientes, el uso indiscriminado de los AINES

ya que siendo este uno de los mayores factores de riesgo para desencadenar erosión de la

mucosa gástrica y posterior sangrado digestivo, es de gran relevancia educar a los

pacientes sobre las consecuencias del uso prolongado de estos medicamentos.

59

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ANEXOS

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