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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGO
TEMA:
Tratamiento endodóntico en canino superior izquierdo con
absceso alveolar crónico.
AUTOR:
Roberto Carlos Coloma Landires
TUTOR:
Dra. Nelly Vásquez
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo.
El trabajo de graduación se refiere a: Tratamiento endodóntico en
canino superior izquierdo con absceso alveolar crónico.
Presentado por:
Coloma Landires Roberto Carlos 092465107-8
Apellidos y Nombres Cédula de Ciudadanía
Tutores:
____________________ _____________________
Dra. Nelly Vásquez Dr. Miguel Álvarez
Académico Metodológico
_______________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011.
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo
de graduación son de exclusiva responsabilidad del autor.
Roberto Carlos Coloma Landires
AGRADECIMIENTO
Hay momentos en nuestras vidas en los que debemos recordar, después de
recorrer un largo camino, a aquellas personas que durante este periodo
significaron un verdadero apoyo para llegar a cumplir esta etapa tan
importante y sacrificada de mi vida.
Es satisfactorio y reconfortante llegar a este punto en el que debo demostrar
mi fortaleza y gratitud con los que estuvieron a mi lado durante este tiempo:
A mi hermosa madre, que gracias a su perseverancia, ayuda y
esfuerzo logro guiarme hacia el camino del éxito.
A mi padre que con sus consejos pudo hacer de mi una mejor persona
para poder sobresalir ante las diferentes dificultades que nos pone la
vida.
A mis hermanos que me sirvieron de ayuda en las diversas
circunstancias que se presentaron durante mis estudios.
A todos aquellos doctores que fuera de las aulas demostraron ser
amigos más que profesores.
A todas aquellas personas que me ayudaron con los casos que me
exigían las distintas cátedras y en especial a la MADRINA que
siempre estuvo presente cuando pudo ayudarme.
A Paulina, por ser incondicional.
Y finalmente al más importante, a Dios porque con su gracia me
mantuvo siempre con salud, inteligencia y fortaleza.
DEDICATORIA
A MIS PAPÁS:
Carlos Luis y Mariela Elizabeth
A MIS HERMANOS:
Luis Carlos, Carlos Andrés y Xavier Carlos
A MIS ABUELITOS:
Carlos Francisco e Hilda Lucila
Félix Roberto y Lesbia Glenda
Especialmente a los que están en el cielo.
ÍNDICE
Carátula
CERTIFICACION DE TUTORES
AUTORÍA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1
OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 3
CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica ....................................................... 4
1.1. PULPA NECRÓTICA CON LESIÓN PERIAPICAL ................................. 4
1.1.2. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS ............................................... 6
1.2. CLASIFICACIÓN DE LA PULPA NECRÓTICA ....................................... 6
1.2.1. Absceso Alveolar Agudo ...................................................................... 6
1.2.2. Absceso fénix ...................................................................................... 8
1.2.3. Granuloma periapical ........................................................................... 9
1.3. ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO ....................................................... 11
1.3.1. Etiología ............................................................................................. 11
1.3.2. Patogenia .......................................................................................... 11
1.3.3. Características Clínicas ..................................................................... 12
1.3.4. Características Radiográficas ............................................................ 12
1.3.5. Características Histológicas ............................................................... 13
1.3.6. Diagnóstico ........................................................................................ 13
CAPÍTULO 2.- Terapia del Absceso Alveolar Crónico ................................. 14
2.1. NECROPULPECTOMIA ....................................................................... 14
2.2. TIEMPOS DEL TRATAMIENTO DEL ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO
.................................................................................................................... 15
CAPÍTULO 3.- Técnicas del tratamiento en pulpa necrótica ........................ 17
3.1. APERTURA CAMERAL ........................................................................ 17
3.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA .......................................................... 17
3.3. MEDICACIÓN INTRADUCTO ............................................................... 18
3.4. TIPOS DE MEZCLAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO .......................... 19
3.5. MODO DE PREPARACIÓN DEL LA MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
.................................................................................................................... 21
3.6. MODO DE APLICACIÓN DEL HIDROXIDO DE CALCIO ..................... 23
3.7. CONDENSACION LATERAL ................................................................ 24
3.8. HIDRÓXIDO DE CALCIO ..................................................................... 25
3.9. OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR ................................... 30
CAPÍTULO 4.- Caso Clínico ........................................................................ 32
4.1. HISTORIA CLINICA. (VER ANEXO 1) .................................................. 32
4.2. INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA. ................................................. 32
4.3. TÉCNICA DE TRATAMIENTO .............................................................. 32
4.4. PRIMERA CITA .................................................................................... 32
4.5. SEGUNDA CITA ................................................................................... 36
CONCLUSIONES ........................................................................................ 40
RECOMENDACIONES ................................................................................ 41
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 42
ANEXOS ..................................................................................................... 43
1
INTRODUCCIÓN
A continuación, se detalla los diferentes conceptos acerca de necrosis
pulpar, el diagnostico y tratamiento que se debe realizar al presentar este
cuadro clínico,
La pulpitis o inflamación pulpar generalmente es el resultado de una agresión
bacteriana. Se trata de una infección de endodonto vital, que evoluciona
hacia una necrosis séptica de los tejidos endodontales. Del mismo modo una
pulpa vital puede necrosarse por un shock térmico o un traumatismo y ser
inicialmente estéril y posteriormente infectarse. En ambos casos el cuadro
es una infección endodontal que puede determinar una lesión periapical
inflamatoria aguda o crónica.
En el presente trabajo están plasmados todos los pasos realizados en un
caso de necrosis pulpar en el canino superior izquierdo, en el que realice una
necropulpectomia, donde se demuestran los conocimientos adquiridos en las
cátedras de endodoncia 1,2 y 3, durante la carrera de Odontología, los
cuales siempre estuvieron destinados a satisfacer las necesidades tanto de
salud como de estética del paciente
2
OBJETIVO GENERAL
Aplicar los conocimientos teóricos junto con la práctica clínica con el
fin de lograr la satisfacción del mismo al finalizar el tratamiento.
3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir los síntomas que llevaron a deducir que se trataba de una
necrosis pulpar.
Corroborar dicho diagnóstico por medio de las diferentes pruebas de
vitalidad para establecer un tratamiento eficaz.
Controlar la evolución del tratamiento endodóntico, a través de
controles radiográficos y clínicos.
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TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN CANINO SUPERIOR
IZQUIERDO CON ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO.
CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica
1.1. PULPA NECRÓTICA CON LESIÓN PERIAPICAL
Este término diagnóstico indica, que la pulpa no es vital, se ha producido la
necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrótica cuando esta no
responde a los test de sensibilidad. El diagnóstico exacto solo se obtendrá
cuando se inspeccione el conducto.
Bajo el diagnostico de pulpa necrótica se engloban diferentes situaciones
que deben tenerse en cuenta. Éstas incluyen si la pulpa necrótica se
encuentra en un diente anterior o posterior, si el diente ha desarrollado o no
una fístula, y si existe o no hinchazón. En primer lugar, el diente anterior será
mucho más sencillo de manejar que el diente posterior. En segundo, si existe
una fístula, en la mayor parte de las ocasiones el tratamiento será mucho
más sencillo si los síntomas del paciente sin mínimos. En tercer lugar, si
existe una hinchazón, debe determinarse el tipo de hinchazón, como
hinchazón localizada o no localizada (celulitis). Para cada una de las
situaciones se dispone de planteamientos terapéuticos adecuados, que se
comentarán por separado.
El diente con una pulpa necrótica habitualmente no tendrá respuesta al frío o
a otras pruebas térmicas, ni tampoco responderá a una prueba pulpar
eléctrica. El diente puede ser sensible a la masticación o a la persecución,
aunque esto no es llamativo para el diagnóstico y sólo pasa a ser significativo
cuando se considera la reducción oclusal en la conclusión del
desbridamiento del conducto
5
1.1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
No existen verdaderos síntomas diferenciados en las pulpas necróticas ya
que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están destruidas. Sin
embargo, se puede originar dolor en los tejidos peris radiculares, inflamadas
a causa de la degeneración pulpar.
Con respecto a la intensidad y duración de la odontalgia, Seltzer y Bender
señalan que cuando ésta no está presente, es probable que exista necrosis
del tejido pulpar. Por otra parte, la presencia de tumefacción de la mucosa
sobre la región apical del diente y la presencia de una fístula indican que la
pulpa ha experimentado una necrosis.
Las pruebas térmicas y eléctricas son negativas. Aunque frente a estímulos
eléctricos, puede haber una reacción positiva en los casos de necrosis por
licuefacción debido a la presencia de electrolitos y a la persistencia de alguna
fibra nerviosa. Por otra parte, el calor puede producir dolor al dilatarse el
contenido gaseoso del conducto.
Por lo común, hay una falta de respuesta ante la prueba eléctrica cuando la
pulpa está necrótica, pero esto no es infalible. Si además, hay una falta de
respuesta a las pruebas térmicas, es muy probable que el diagnóstico sea de
necrosis.
Cierto cambio de color de la corona puede acompañar a la necrosis pulpar
en los dientes anteriores pero este signo diagnóstico no es fiable. La
descomposición del tejido pulpar y la hemólisis condicionan la aparición de
este cambio de color. Roberto y Comelli, afirman que la alteración del color
de la corona del diente es un indicativo de la pérdida de vitalidad de la pulpa.
A la transiluminación se presenta pérdida de la translucidez y la opacidad se
extiende a toda la corona
6
La necrosis pulpar puede ser parcial o total. La necrosis total es asintomática
antes de afectar al ligamento periodontal puesto que los nervios de la pulpa
carecen de función. La necrosis parcial quizás sea difícil de diagnosticar,
dado a que puede provocar alguno de los síntomas asociados con la pulpitis
irreversible
Cuando la muerte pulpar es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a
la persistencia de tejido vital en una porción del conducto radicular.
1.1.2. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
Es una situación indolora que no se acompaña de signos radiográficos. Sin
embargo, el examen radiográfico puede evidenciar una cavidad de caries o
restauración sin la debida protección del complejo pulpodentinario. En
algunos casos puede observarse un aumento del espacio del ligamento
periodontal.
De acuerdo con Seltzer y Bender, a través del examen radiográfico pueden
obtenerse datos objetivos que constituyen un auxiliar valioso del diagnóstico
del estado pulpar, tales como: la profundidad de la cavidad cariosa,
restauraciones extensas y profundas, la presencia de fracturas radiculares,
reabsorciones externas e internas, ancho del conducto y de la cámara
pulpar.
1.2. CLASIFICACIÓN DE LA PULPA NECRÓTICA
1.2.1. Absceso Alveolar Agudo
Respuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidos periapicales
causada por contaminantes procedentes del conducto pulpar que producen
cantidades constantemente crecientes de exudado inflamatorio (edema),
7
infiltración leucocitaria y supuración. Constituye el resultado de la
exacerbación de la periodontitis apical aguda en una pulpa necrótica.
Clínica:
Dolor palpitante, frecuentemente intenso y continuo, que se acompaña a
menudo de una sensación localizada de plenitud. El paciente puede
presentar fiebre. A menos que se establezca una vía de drenaje, la respuesta
exudativa puede extenderse de forma difusa, creando zonas periféricas de
celulitis.
La inflamación periapical de los incisivos puede producir una hinchazón de
los tejidos blandos labiales; en los caninos superiores puede afectar a los
tejidos del ala e la nariz; y en los premolares superiores puede producir
hinchazón palpebral.
Diagnóstico:
Los tejidos blandos vestibulares pueden inflamarse y volverse sensibles a la
palpación. La reabsorción del hueso cortical superpuesto y la localización de
la masa supurante bajo la mucosa producen una hinchazón. La tumefacción
puede ser localizada o difusa (celulitis), fluctuante o firme.
El diente responsable es sensible a la percusión, puede tener un ligero
aumento de la movilidad y las pruebas de vitalidad son negativas.
Radiográficamente se puede observar desde una ausencia total de cambios,
si la inflamación es muy rápida, hasta una radiolucidez delimitada.
Tratamiento:
Siempre que sea posible, debemos dejar drenar el absceso a través del
conducto (a veces es necesario instrumentar hasta una lima nº 30 para que
drene). El drenaje se facilitará mediante una presión digital suave en la
mucosa adyacente a la tumefacción y la aspiración positiva de la cámara de
8
la pulpa Si no es posible terminar el tratamiento de conductos, debemos
dejar una medicación intraconducto y cerrarlo con una obturación provisional.
La incisión y el drenaje a través de los tejidos tienen pocas indicaciones
(inaccesibilidad al ápice a través de los conductos). Y siempre que la
hinchazón esté localizada y tenga una consistencia fluctuante.
Si se consigue el drenaje se considera innecesario el tratamiento antibiótico
en pacientes con tumefacciones localizadas. Se considera apropiado usar un
antibiótico sistémico para cualquier tumefacción difusa; en pacientes
inmunodeprimidos y en pacientes con signos sistémicos de enfermedad
(fiebre, malestar general).
1.2.2. Absceso fénix
Absceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crónica preexistente
al quedar contaminada o infectada por elementos procedentes del conducto
radicular necrótico o endodonciado.
Diagnóstico:
Los síntomas del absceso fénix y los del absceso apical agudo son idénticos.
Cuando se aprecia una radiotransparencia periapical extensa, la lesión se
denomina absceso fénix.
Periodontitis periapicales asintomáticas
Respuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante un irritante
pulpar. No producen dolor debido a la disminución de la presión
intraperiapical, por debajo del umbral.
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Clínica:
Lesión periapical asintomática, que sólo se manifiesta en las radiografías.
Diagnóstico:
Tanto la percusión como las pruebas de movilidad dan resultado negativo.
Muchas veces, el paciente dirá que aunque el diente no le duele, lo siente
“diferente” o “hueco” a la percusión. A veces se observa movilidad debido a
una gran pérdida de hueso perirradicular. Con frecuencia se observa un
cambio de coloración debido a la pérdida de translucidez, la hemolisis de
eritrocitos o la descomposición de tejido pulpar. Todas las pruebas de
vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes
polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan tejido
nervioso viable en uno de sus conductos. Radiográficamente se puede
observar una zona radiolúcida grande o pequeña, difusa o circunscrita. La
inflamación y destrucción son siempre mayores que lo que se observa en las
radiografias. Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o
menor exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son más frecuentes
entre las lesiones de mayor tamaño.
Tratamiento:
Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico (quistes
verdaderos).
1.2.3. Granuloma periapical
Forma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollo de un tejido
de granulación como respuesta a la irritación pulpar mantenida. Si los
contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso agudo (a.
Fénix).
10
Tratamiento:
Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de los conductos
radiculares, el granuloma puede completar su cicatrización y reparación.
1.2.4. Quiste
Respuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de
lesiones crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las
lesiones de periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se
caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y
llena de líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa
periférica.
Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:
Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una
mucosa epitelial.
Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los
conductos radiculares.
Tratamiento:
Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después e la terapia
endodóntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical
verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodóntico (este tipo de
lesiones tienden a la autoperpetuación ya que no dependen de la presencia
de irritantes en el conducto radicular). En estos casos será necesaria la
cirugía periapical.
11
1.3. ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO
El Absceso Alveolar Crónico es una infección de poca intensidad y larga
duración, de origen pulpar, en el hueso alveolar periapical. Es consecuencia
natural de la muerte pulpar, con extensión de un proceso infeccioso
periapical, o resultar de un absceso agudo preexistente o terapia
endodóntica inadecuada. Generalmente es asintomático, detectado por
presencia de una fístula o mediante radiografías de rutina observándose en
general una zona radiolúcida difusa que se proyecta al tejido sano. Los
gérmenes más comúnmente identificados son Estreptococos Alfa
Hemolíticos de baja virulencia.
El tratamiento consiste en la eliminación de la infección del conducto
radicular, pulpectomía no vital y obturación del espacio. En realidad, un
absceso crónico puede ser considerado como una extensión periapical de la
infección de una pulpa necrótica; la diferencia está solamente en el grado. El
pronóstico puede variar de dudoso a favorable dependiendo de la
operatibilidad de los conductos, grado de destrucción de la pieza dentaria y
tejido de soporte óseo.
1.3.1. Etiología: Es la reacción inflamatoria del tejido conjuntivo periapical,
leve y prolongada, a los irritantes provenientes del sistema de conductos
radiculares, como bien se ha explicado. Se dice que es la secuela de un
absceso apical agudo, después de establecerse un drenaje libre del pus o
ser la consecuencia de un tratamiento de conductos mal realizado.
1.3.2. Patogenia: Se forma al aumentar los irritantes dentro del conducto
radicular, en el seno de una periodontitis apical crónica incipiente o
granuloma periapical preexistentes o puede ser secundario a un absceso
apical agudo que ha encontrado una vía de drenaje. Las zonas establecidas
son similares a las de un granuloma periapical, con la excepción de que hay
gran cantidad de pus alrededor del ápice dentario.
12
1.3.3. Características Clínicas: Se caracteriza por la aparición de un
flemón y la formación activa de pus que drena a través de un trayecto
fistuloso o como le referiría un paciente "pequeño absceso en la encía con
mal sabor en la boca". Puede producir un dolor leve si el trayecto fistuloso
está obstruido por un coagulo o por la proliferación del epitelio mucoso, pero
por lo general es asintomático. Algunos autores como Smulson, Hagen y
Ellenz, denominan a esta fase sintomática como absceso apical subagudo.
Es importante saber que también puede presentarse en dientes con
tratamiento endodóntico previo irregular o defectuoso. La fístula se observa
clínicamente como un mamelón irregular con un orificio central permeable a
la exploración por sondas o conos de gutapercha; por lo general se localiza
en vestibular a pocos milímetros del ápice responsable, en algunas
ocasiones la fístula puede localizarse hacia palatino proveniente de un
incisivo lateral superior o un primer molar superior.
Cuando el diente presenta una cavidad abierta, el drenaje puede hacerse a
través del conducto radicular.
A las pruebas diagnósticas el diente involucrado responde negativamente y
puede estar ligeramente sensible a la masticación y percusión, en algunos
casos existe un poco de movilidad. A la palpación sobre apical puede haber
ligera molestia y se puede sentir un poco de tumefacción.
1.3.4. Características Radiográficas: Radiográficamente por ser una
lesión incluida dentro de las periodontitis apicales crónicas, evidentemente
habrá una imagen radiolúcida asociada al diente afectado.
Autores como Lasala y Grossman refieren que radiográficamente se puede
observar como una imagen radiolúcida difusa de tamaño variable,
diferenciando a esta lesión del granuloma, explicando que en éste último la
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imagen radiolúcida es más circunscrita. Pero ambos concluyen diciendo que
hacer el diagnóstico entre ellas es muy difícil.
Es importante introducir un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y
tomar una radiografía para confirmar el diente involucrado y sabe de dónde
proviene la fístula (de una raíz en específico, del centro de la lesión o de la
furcación).
1.3.5. Características Histológicas: En la zona exudativa se
observan grandes masas de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.
Generalmente estos polimorfonucleares se encuentran en el centro de la
lesión, y en la periferia se pueden observar linfocitos, plasmocitos y
fibroblastos que comienzan a formar una cápsula. El trayecto fistuloso según
Harrison y Larson (1976), suele estar tapizado por tejido de granulación o por
epitelio escamoso estratificado. Estudios como el de Valdehaug afirman que
mientras más largo es el trayecto fistuloso, existe mayor probabilidad de que
éste esté tapizado por epitelio.
1.3.6. Diagnóstico: La característica clínica principal de esta entidad es
la descarga intermitente de pus a través de una fístula, lo que nos sugiere
que estamos en presencia de un absceso apical crónico, pero no lo podemos
confirmar a menos que realicemos una biopsia.
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CAPÍTULO 2.- Terapia del Absceso Alveolar Crónico
2.1. NECROPULPECTOMIA
Ante los casos de Absceso Alveolar Crónico, el tratamiento es la
necropulpectomía, que es la eliminación de todo el tejido necrótico que está
al interior de los conductos. Su finalidad es controlar la infección, tratar de
neutralizar al máximo el componente bacteriano que está en el sistema de
conductos y lograr posteriormente la reparación de los tejidos periapicales.
Una vez establecidos el diagnóstico y la terapia endodóntica, hay que hacer
una serie de maniobras previas al tratamiento endodóntico en sí, para
mejorar todas las condiciones del campo donde vamos a trabajar:
Destartraje, eliminación de restauraciones defectuosas (para que no se filtre
despues nuestra preparación, eliminación de caries, regularización de planos
y bordes para tener referencias estables al momento de hacer la
conductometría, eliminar tejido sin sustentación dentinaria (o bien,
complementarlo con un ionómero para que tenga más resistencia), controlar
la oclusión (la periodontitis pos-tratamiento endodóntico se produce por dejar
a la pieza con trauma oclusal).
Luego de realizadas las maniobras previas debemos ver las radiografías
previas, en ambos tratamientos.
Deben ser recientes; son imprescindibles, si no las tenemos no podemos
realizar el tratamiento
15
Una vez establecidos el diagnóstico y la terapia endodóntica, hay que hacer
una serie de maniobras previas al tratamiento endodóntico en sí, para
mejorar todas las condiciones del campo donde vamos a trabajar:
Destartraje, eliminación completa de restauraciones defectuosas (para que
no se filtre después nuestra preparación), eliminación de caries,
regularización de planos y bordes para tener referencias estables al
momento de hacer la conductometría, eliminar tejido sin sustentación
dentinaria (o bien, complementarlo con un ionómero para que tenga más
resistencia), controlar la oclusión (la periodontitis pos-tratamiento
endodóntico se produce por dejar a la pieza con trauma oclusal)
Luego de realizadas las maniobras previas debemos ver las radiografías
previas.
Una vez realizadas las maniobras previas y teniendo la radiografía reciente,
podemos empezar con la terapia en sí.
2.2. TIEMPOS DEL TRATAMIENTO DEL ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO
Cuando se trata de casos con alteraciones periapicales crónicas como los
abscesos crónicos, granulomas y quistes (necropulpectomía II), en donde ya
existe una propagación bacteriana intensa en los conductos radiculares y
hueso alveolar, un promedio de hasta 10 millones de especies bacterianas.
En estos casos está indicado la realización del tratamiento en dos citas o
tiempos, así como el empleo de soluciones altamente bactericidas como el
hipoclorito de sodio al 2.5%. Desde el punto de vista biológico está justificado
el emplear esta solución como irrigante, ya que los dientes con lesión
periapical crónica están invadidos por las bacterias y sus productos tóxicos.
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De este modo al terminar la primera cita se recomienda la medicación tópica
entre sesiones con hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado
(calen PMCC, SS.WHITE), ya que se ha demostrado que este medicamento
destruye las especies anaerobias por la acción de hidróxico de calcio y a los
aerobios por el alto poder bactericida del paramonoclorofenol alcanforado,
aunque este último es irritante, su proporción de 2.5:7.5 con alcanfor ha
reducido enormemente este potencial y por el contrario la acción bactericida
ha sido mayor. La obturación de los canales radiculares de los dientes con
lesión periapical crónica, se realiza en otra sesión desde los ocho días hasta
los 60 días pos medicación con calen PMCC, esto va a depender in-
dudablemente del tamaño que tenga la lesión periapical crónica.
Como es sabido, el tratamiento de los conductos radiculares no termina con
la obturación, debe existir un periodo de control clínico y radiográfico de dos
a tres años como mínimo, y éste se inicia desde el primer mes hasta el sexto
(mínimo). Las opiniones de los autores varían en relación con el tiempo de
control para tener una definición en cuanto al éxito o fracaso del tratamiento
endodóntico.
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CAPÍTULO 3.- Técnicas del tratamiento en pulpa necrótica
3.1. APERTURA CAMERAL
Es el acto operatorio por medio del cual abrimos la cámara pulpar, que nos
permitirá un acceso directo a la entrada de los conductos radiculares. En
esta etapa debemos tener presente la importancia de conocer de forma
precisa la morfología interna de la cámara pulpar, pues el acceso coronal no
es nada más que la proyección mecánica de la anatomía interna del diente
sobre su superficie. También es de extrema importancia conocer los
principios fundamentales que rigen este acto operatorio.
Un acceso coronal realizado de acuerdo con los principios actuales debe
incluir el desgaste compensatorio, que en los dientes anteriores superiores
corresponde a la remoción del hombro palatino, mientras que en los molares,
corresponde a la remoción de la convexidad de las paredes de la cámara
pulpar, principalmente las mesiales, y que además incluye la forma de
conveniencia.
3.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
La preparación biomecánica consiste en el acceso directo al límite CDC, o a
sus proximales a través de la cámara pulpar y del conducto preparándolos
adecuadamente, para una perfección, fácil y perfecta obturación, así como
del tratamiento.
Esa etapa se realiza, utilizando diferentes tipos de instrumentación, como:
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Métodos clásicos (convencionales)
Métodos no convencionales
Preparación escalonada con retroceso programado.
Preparación escalonada con retroceso anatómico.
Dilatación de dos tercios coronales con fresas o con instrumentos
especiales, complementada con preparación escalonada.
Métodos que aplican el principio corona/ápice sin ejercer presión.
Métodos que incluyen elementos rotatorios.
Instrumentación ultrasónica.
Instrumentación oscilatoria.
Instrumentación con limas de níquel titanio accionadas a motor.
3.3. MEDICACIÓN INTRADUCTO
Ese paso del tratamiento endodóntico consiste en lograr que el sistema de
conductos radiculares sea un medio impropio para el desarrollo y
proliferación bacteriana, destruyendo o inhibiendo los microorganismos que
escaparon de la acción de la preparación biomecánica.
Por la propia definición, podemos concluir que esta fase es peculiar de las
necropulpectomias II y completa el combate a los microorganismos
instalados en la luz del conducto radicular y principalmente en sus
ramificaciones, en las reabsorciones apicales (infección extrarradicular) en el
biofilm bacteriano apical, iniciado por la acción de la preparación
biomecánica.
Podemos entonces concluir, que la desinfección o la descontaminación del
sistema de conductos radiculares en los casos de necropulpectomias II, se
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obtendrá por la aplicación conjunta de la preparación biomecánica y de la
medicación tópica entre sesiones.
Con el perfeccionamiento de las técnicas para la colecta de microorganismos
anaerobios obligatorios del conducto radicular, varios trabajos demostraron la
gran incidencia de estos gérmenes principalmente en dientes con lesión
periapical crónica.
Considerando que el p-monoclorofenol alcanforado, es relativamente eficaz
contra los anaerobios y altamente activo sobre los aerobios más resistentes
al tratamiento, mientras que el hidróxido del calcio es poco eficaz sobre los
aerobios estrictos, pero acentuadamente activo sobre los anaerobios Gram
negativos, recomendamos como medicación tópica entre sesiones en las
necropulpectomias II, la asociación de ambos.
3.4. TIPOS DE MEZCLAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO
PASTAS ALCALINAS O DE HIDROXIDO DE CALCIO:
El hidróxido de calcio se utiliza como medicación temporal en el tratamiento
de los conductos mezclado con diversos vehículos constituyendo pastas
denominadas alcalinas por su elevado pH.
VEHÍCULO IDEAL DE LAS PASTAS ALCALINAS:
Permitir una disociación lenta y gradual de los iones calcio e hidroxilo.
Disminuir la solubilidad para que la liberación en los tejidos sea lenta.
Mantener su capacidad de estimular la aposición de tejidos calcificados
VEHÍCULOS UTILIZADOS EN LAS PASTAS ALCALINAS:
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Acuosos: agua, solución salina, suero Fisiológico, solución de
metilcelulosa, anestésicos
Viscosos: glicerina, polietilenglicol y propilenglicol.
Oleosos: aceite de oliva, de silicona, ácidos oleicos y Linoléico.
PASTAS ALCALINAS CON VEHÍCULO ACUOSO:
Agua, solución salina, solución de metilcelulosa, anestésicos y otras
soluciones acuosas.
Liberación rápida de iones.
Solubilizarían rápida en los tejidos.
Reabsorción por los macrófagos.
Fácil eliminación del conducto.
Indicación:
En el tratamiento intraconducto de dientes con periodontitis apical por
periodos breves (semanas); acción antibacteriana.
PASTAS ALCALINAS CON VEHÍCULOS VISCOSOS Y OLEOSOS:
Viscosos: glicerina, polietilenglicol y propilenglicol.
Disminuyen la solubilidad de la pasta.
Prolongan la liberación iónica.
Aceites: aceite de oliva, de silicona, ácidos oleicos y linoléico.
Retardan más la liberación iónica.
Prolongan su actividad en el interior de los conductos.
Indicación:
En técnicas de apicoformación.
CARACTERÍSTICAS DE LAS PASTAS ALCALINAS:
21
Componente principal: hidróxido de calcio; se le asocian sustancias que
mejoran su uso clínico y sus propiedades físico-químicas:
Mantienen sus propiedades: pH elevado, disociación iónica.
Mejoran su fluidez.Incrementan su radiopacidad.
No endurecen.
Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales a mayor o menor
velocidad según el vehículo con el que están preparadas.
Se preparan simplemente adicionando al polvo agua, o bien se utilizan
preparados comerciales.
3.5. MODO DE PREPARACIÓN DEL LA MEDICACIÓN
INTRACONDUCTO
Cuando el hidróxido de calcio se usa como medicación temporal
intraconducto, se emplean preparados que no fraguan, y que se solubilizan y
reabsorben en los tejidos vitales.
El vehículo más usado para ser mezclado con el hidróxido de calcio es el
agua destilada, aunque entre los más frecuentes también se encuentran la
solución anestésica, clorhexidina, suero fisiológico, paramonoclorofenol
alcanforado, yodoformo y propilenglicol.
Para rellenar el conducto con hidróxido de calcio, se puede utilizar una pasta
industrializada; o preferiblemente preparar una pasta en el momento del uso,
utilizando hidróxido de calcio puro, en polvo, disponible en casas comerciales
o fabricado por un laboratorio farmacéutico.
En este caso el hidróxido de calcio en polvo, debe mezclarse con un vehículo
acuoso, de los anteriormente citados, hasta obtener la consistencia deseada.
22
Para ello, debemos poner sobre una loseta de vidrio esterilizada una
pequeña cantidad de hidróxido de calcio puro, y a su lado, algunas gotas de
agua destilada.
Luego mezclar con una espátula lentamente los dos componentes, llevando
paulatinamente el polvo al líquido, hasta obtener una mezcla homogénea y
cremosa
Cuando se requiere prolongar la acción del hidróxido de calcio durante más
de una semana, como ocurre en los tratamientos de apicoformación, se
recomienda un vehículo viscoso como el propilenglicol o la glicerina.
En casos de hemorragias pulpares provocada por la extirpación pulpar o por
una sobre instrumentación del conducto durante la primera visita; se debe
mezclar el hidróxido de calcio hasta conseguir una pasta consistente y la
colocarla en la cámara pulpar, atacándola dentro de los conductos con la
ayuda de una lima embolada en algodón, fabricada por el profesional.
La pasta de hidróxido de calcio debe llenar por completo la totalidad del
conducto, para ello es útil realizar una radiografía de comprobación. El
hidróxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores
recomiendan añadir a la mezcla de hidróxido de calcio, una pequeña
cantidad de yodoformo, que aumentará considerablemente su radiopacidad
para detectarlo radiograficamente. También existen preparados comerciales
de hidróxido de calcio con yodoformo,, u otros que incorporan sulfato de
bario para darle radiopacidad
En los dientes en los que ha fracasado el tratamiento endodóntico, las
bacterias más prevalentes son las anaerobias facultativas, especialmente el
Enterococcus faecalis; en estos casos se recomienda mezclar una
23
proporción de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado,
obteniendo buenos resultados
3.6. MODO DE APLICACIÓN DEL HIDROXIDO DE CALCIO
Se realiza la introducción de la pasta acuosa de hidróxido de calcio en los
conductos radiculares mediante un léntulo preferiblemente manual, o con
una lima llevándolo hasta la constricción apical.
Algunos autores recomiendan que una vez se haya rellenado el conducto, se
coloque una punta de gutapercha del mismo calibre que el último instrumento
utilizado, para evitar los espacios vacíos y para facilitar el traspaso de una
ligera cantidad de pasta más allá del foramen apical por su acción
antiinflamatoria, alcalinizante y antiexudativa .
Caliskan también apoya esta conducta en casos de lesiones crónicas con
presencia de fístula.
Una vez llenado el conducto con hidróxido de calcio, debemos limpiar la
cámara pulpar, colocar una bolita de algodón y sellar adecuadamente la
cavidad de acceso con un cemento temporal resistente, ya que un mal
sellado puede favorecer la filtración de saliva, la cual inhibirá la acción del
hidróxido de calcio, y esto llevará probablemente al fracaso del
procedimiento.
Es difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una
segunda sesión; ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el
sellado. Se sugiere irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5%.
Después de esto colocar EDTA líquido con una pipeta y dejar que actúe
durante 5 minutos y realizar una última irrigación con hipoclorito de sodio,
24
para remover la pasta de hidróxido de calcio remanente, y propiciar así las
condiciones óptimas para la obturación definitiva del conducto.
3.7. CONDENSACION LATERAL
La técnica de la condensación lateral de puntas de gutapercha en frío es la
más empleada por todos los endondoncistas, su relativa sencillez, el control
del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han
determinado la preferencia en su elección. Se considera una técnica patrón,
cuya eficacia se compara con otras técnicas mas novedosas.
Su eficacia en obliterar el espacio del conducto supera las técnicas de punta
o cono único utilizadas hasta finales de la pasada década de los sesenta.
Muchos conductos presentan una sección oval, imposible de rellenar con una
sola punta. Incluso en la zona próxima a la constricción apical, en la que es
factible obtener en los conductos estrechos una sección circular, la punta
redondeada de las puntas de gutapercha es difícil que ajuste por sí misma a
las paredes del conducto.
Algunos autores, como Schilder, opusieron a la técnica de la condensación
lateral por considerar que las puntas de gutapercha quedarían en el interior
de un mar de cemento, sin formar una masa densa y que era imposible
obligaterar con ella los conductos laterales. Otros autores, como Weine,
niegan esta afirmación, habiendo demostrado que con esta técnica se
consigue una masa compacta de puntas de gutapercha, con una mínima
capa de sellador. Por otra parte, ninguna técnica puede obturar todos los
conductos laterales y foraminas apicales; los que se observan en las
radiografías son os algunos de los que existen. La obturación de estos,
25
desde el punto de vista clínico, parece ser bastante irrelevante para
conseguir la reparación hística.
Con la técnica de compactación lateral se pueden obturar la inmensa
mayoría de casos. En conductos muy curvos o con grandes irregularidades
pueden estar más indicadas otras técnicas que utilizan gutapercha
plastificada por calor.
3.8. HIDRÓXIDO DE CALCIO
Características del hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio es utilizado más comúnmente en el tratamiento de
conducto como medicamento intraconducto. Su uso se ha incrementado con
respecto a otros medicamentos tradicionales como los compuestos fenólicos
y los aldehídos, que han declinado en popularidad por un número de buenas
razones. Aunque no existen recomendaciones específicas sobre cuándo
debería colocarse hidróxido de calcio, la indicación general es en la necrosis
pulpar.
Introducido por B.W. Herman en 1920, el hidróxido de calcio es un polvo
blanco, granular, amorfo y fino, con la fórmula Ca(OH)2 y un peso molecular
de 74,08. Se obtiene por calcinación del carbonato cálcico y posee marcadas
propiedades básicas, como un pH muy acalino, aproximadamente de 12,4, lo
cual le confiere propiedades bactericidas. Su densidad es de 2,1, puede
disolverse ligeramente en agua y es insoluble en alcohol con la particularidad
de que al aumentar la temperatura disminuye su solubilidad.
Debido a su baja solubilidad, una gran cantidad de hidróxido de calcio puede
ser compactado dentro del conducto con poco riesgo de irritación periapical.
Posee una actividad cauterizante y por su consistencia de pasta restringe
físicamente la formación de colonias bacterianas en el espacio del conducto.
26
Ha sido utilizado para una amplia variedad de propósitos que incluyen
protector de cavidades, recubrimiento pulpar directo e indirecto, pulpotomía
vital, medicación del conducto radicular entre citas, prevención de resorción
radicular, reparación de perforaciones iatrogénicas, tratamiento de fracturas
radiculares horizontales y como constituyente de selladores del conducto
radicular. Tiene la capacidad de inducir la formación de tejido duro, causa
oclusión intratubular, tiene acción antibacteriana y capacidad de disolver
tejidos.
Las pastas de hidróxido de calcio actúan como una barrera físicomecánica
que retarda significativamente la recontaminación del conducto. Sin
embargo, ante la presencia de fluídos biológicos o tejidos que poseen
sustancias buffer, los efectos antibacterianos pueden llegar a ser limitados.
El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehículos que por lo
general no tienen actividad antibacteriana significativa. A estas
combinaciones se les denominó pastas alcalinas por su elevado pH y se
caracterizan por:
a) Estar compuestas principalmente por hidróxido de calcio, pero asociado a
otras sustancias para mejorar sus propiedades físicas o químicas
b) No endurecen
c) Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor
velocidad según el vehículo con el que están preparadas
d) Puede prepararlas uno mismo, simplemente adicionando al polvo agua, o
bien utilizarse preparados comerciales
e) En el interior de los conductos se emplean como medicación temporal.
El añadido de sustancias al hidróxido de calcio tiene diversas finalidades:
facilitar su uso clínico, mantener sus propiedades biológicas (pH elevado,
27
disociación iónica), mejorar su fluidez, incrementar la radiopacidad. El
vehículo ideal debe: permitir una disociación lenta y gradual de los iones de
calcio (Ca) e hidroxilo (OH); permitir una liberación lenta en los tejidos, con
una solubilidad baja en sus fluidos; no tener un efecto adverso en su acción
de favorecer la aposición de tejidos calcificados.
Se utiliza mezclado con 3 tipos principales de vehículos acuosos, viscosos y
oleosos. El primer grupo está representado por sustancias solubles en agua,
que incluyen agua, solución salina y anestesia dental con o sin
vasoconstrictor. También lo son la solución Ringer, suspensión acuosa de
metilcelulosa o carboximetilcelulosa y solución detergente aniónica. Cuando
el hidróxido de calcio es mezclado con una de estas sustancias se liberan
rápidamente iones de Ca e OH-.
Comúnmente los vehículos acuosos, tales como solución salina, agua
destilada o anestesia, no afectan significativamente el pH de las soluciones
de hidróxido de calcio. Altas concentraciones de glicerina o propilenglicol
reducen la conductividad de las soluciones de hidróxido de calcio, sugiriendo
que no se disocia en estos vehículos y por lo tanto disminuyen su efectividad
como medicamento intraconducto.
Dentro de los vehículos viscosos, se han empleado glicerina, polietilenglicol y
propilenglicol, con el objetivo de disminuir la solubilidad de la pasta y
prolongar la liberación iónica. El alto peso molecular de estos vehículos,
minimiza la dispersión del hidróxido de calcio dentro de los tejidos y mantiene
la pasta en el área deseada por mayores intervalos. La pasta que contiene
estos vehículos puede permanecer en el conducto por 2-4 meses.
Los vehículos oleosos son sustancias no solubles en agua que promueven
una difusión y solubilidad de la pasta más baja. Dentro de ellos se
encuentran: aceite de oliva, aceite de silicona, y diversos ácidos grasos como
el oleico y linoléico. Retardan aun más la liberación iónica y permiten esta
28
acción dentro del conducto durante períodos prolongados sin necesidad de
remover la medicación.
Las situaciones clínicas que requieren una rápida liberación iónica en el
comienzo del tratamiento requieren una pasta de hidróxido de calcio que
contenga un vehículo acuoso; mientras que situaciones clínicas que
requieren una liberación uniforme y gradual, una pasta que contiene
vehículos oleosos se usa para una disociación iónica muy lenta.
Recientemente se han presentado unas puntas de gutapercha que
incorporan hidróxido de calcio en su composición, para ser utilizadas con
mayor comodidad como medicación temporal. La punta de gutapercha que
libera hidróxido de calcio tiene un potencial de alcalinización no sólo
significativamente más bajo comparado con el uso de una suspensión
acuosa, y este potencial no puede mantenerse por más de tres días.
En su fabricación, la cantidad de hidróxido de calcio incorporada en una
punta de gutapercha Nº 35 es un 58% del peso; esto fue computado y es 0,7
gramos de polvo de hidróxido de calcio por diente basado en el peso
promedio de la punta o probablemente, contiene también un químico que
permite que el ambiente intraconducto influya probablemente en la
disociación del hidróxido. En este estudio se demostró que las puntas de
hidróxido de calcio mantienen unilateralmente un pH de 9,5 x 57 horas,
mientras que la solución acuosa lo mantiene por un promedio de 203 horas.
El estudio de Roach et al demostró que las puntas de hidróxido de calcio son
inefectivas en la prevención de la recontaminación del sistema de conducto,
tanto preparados comerciales como el hidróxido de calcio mezclado con
solución salina son altamente efectivos como medicamento intraconducto
antimicrobiano.
29
Con respecto a los cambios de pH que puedan presentarse con los vehículos
empleados, Solak y Oztan, utilizando un medidor de pH digital y evaluando
vehículos acuosos como agua, dos soluciones anestésicas y solución
fisiológica, determinaron con los resultados que los cuatro vehículos
demostraron cambios de pH similares que se encuentran entre 11 y 12
Debido también a su alto pH, el hidróxido de calcio como uimedicamento
intraconducto actúa como un agente efectivo en la remoción de detritos
tisulares que permanecen en las paredes del conducto radicular, es decir,
tiene la capacidad de disolver tejido orgánico. Esto lo demostraron Wadachi
et al, quienes con los resultados obtenidos con escaneo con microscopio
electrónico demostraron que el tratamiento con hidróxido de calcio a corto
plazo podía disolver la mayoría del tejido pulpar sobre la pared del conducto,
excepto la predentina.
La acción disolvente del hidróxido de calcio puede colaborar en la etapa de
desbridamiento y así favorecer la desinfección del conducto. A la luz de los
conocimientos actuales los efectos disolventes del hidróxido de calcio no son
tan enérgicos como para solubilizar espesas redes de colágeno o predentina,
por lo cual sigue siendo más eficaz el hipoclorito de sodio.
Con respecto Al tiempo en el cual debe ser empleado, en el estudio de
Sjögren et al.(114) se demostró que el hidróxido de calcio es altamente
efectivo en la destrucción de la flora del conducto radicular persistente,
cuando los conductos fueron medicados por 7 días.
Su espectro antibacterial limitado no afecta a todos los miembros de la
microbiota endodóntica. Además, las propiedades fisicoquímicas de estas
sustancias pueden limitar su efectividad en la desinfección del sistema del
conducto completa después de su uso por un corto tiempo.
30
Una desventaja del hidróxido de calcio es que se asume que pierde el efecto
hacia microorganismos específicos del conducto radicular, es difícil de
remover del conducto, y a su vez puede disminuir el tiempo de fraguado de
los selladores a base de óxido de zinc eugenol.
Mecanismo de acción del Hidróxido de Calcio
El hidróxido de calcio tiene un alto poder bactericida y es tal vez la
medicación más empleada en endodoncia como complemento de la
preparación biomecánica. Su acción antiséptica se debe fundamentalmente a
su alto pH, que hace incompatible el desarrollo bacteriano en su contacto.
La acción del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto puede
ser explicada por la difusión de iones hidroxilos a través de la dentina, lo cual
influye en el crecimiento y multiplicación bacteriana. El efecto de su pH altera
el transporte de nutrientes y componentes orgánicos a través de la
membrana citoplasmática, inhibiendo las actividades enzimáticas que son
esenciales para la vida bacteriana, tales como metabolismo, crecimiento y
división celular, y ejerciendo una acción tóxica para la bacteria.
También activa la fosfatasa alcalina, una enzima hidrolítica íntimamente
relacionada con el proceso de mineralización del tejido. Por estas razones,
se cree que el hidróxido de calcio presenta dos propiedades enzimáticas
esenciales: inhibición de las enzimas bacterianas por su efecto antibacterial y
activación de las enzimas tisulares, tal como la fosfatasa alcalina, la cual
favorece la restauración del tejido a través de la mineralización
3.9. OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR
La obturación del conducto radicular consiste en sustituir el contenido de la
cavidad pulpar por sustancias que, además de permitir un sellado lo más
31
hermético posible, sean inertes o antisépticas, bien toleradas por el
organismo y si es posible, que estimulen la reparación apical y periapical.
Esta etapa operatoria, a pesar de que todavía se considera un campo que
necesita mejoras, constituye el cierre seguro de un tratamiento endodóntico
bien realizado y bien dirigido.
El conducto radicular bien obturado, es un reflejo de las aptitudes técnicas
del profesional y en consecuencia, comprueba el éxito obtenido en todos los
actos operatorios anteriores a esa etapa operatoria, se recomiendan las
siguientes opciones.
Técnica clásica con el uso de cementos a base de Hidróxido de calcio
complementado con condensación lateral activa de conos de
gutapercha auxiliares.
Técnica biológica controlada, complementada con condensación
lateral activa de conos de gutapercha auxiliares.
Técnica clásica con el uso de cementos a base de resina epoxi.
Técnica clásica con el uso de cementos a base de resina epoxi
asociada al hidróxido de calcio.
32
CAPÍTULO 4.- Caso Clínico
4.1. HISTORIA CLINICA. (VER ANEXO 1)
4.2. INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA.
Pieza #23.- La corona se veía anormal debido al tallado realizado, la cámara
totalmente atresica, una raíz recta de forma cónica, conducto atrésico y recto.
Espacio periodontal ligeramente engrosado. Pequeña sombra radiolúcida
difusa en el ápice y Periápice normal. Trabeculado óseo normal. Cortical
alveolar normal.
4.3. TÉCNICA DE TRATAMIENTO
Se realizó este tratamiento en dos citas:
4.4. PRIMERA CITA
RADIOGRAFÍA PRE-OPERTORIA
Tomamos una radiografía periapical de la pieza dentaria para así conocer
todos los detalles necesarios para la buena realización de un diagnóstico y
del tratamiento endodóntico.
ANESTESIA
Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las molestias
del clamp, procedimos a anestesiar el diente a endodonciarse.
33
Se realiza la anestesia infiltrativa utilizando una aguja corta, penetramos por
vestibular en el pliegue que divide el labio de la encía, pliegue mucogingival o
bucolabial en la zona en la que se encuentra la pieza para anestesiar.
Cuando se inyecta pequeña cantidad de solución anestésica en la región
apical del diente que va a operarse, la solución se difunde a través del
periostio, la porción cortical y el hueso y finalmente alcanza el nervio dentario
anterior, debido a la proximidad de la raíz a la superficie exterior del maxilar,
es posible obtener buena anestesia con este procedimiento.
Este método produce anestesia de la pulpa y de los tejidos blandos del lado
del labial, en el lugar de la inyección.
Por palatino hacemos la punción en el trayecto del palatino anterior para
provocar analgesia durante el tratamiento endodóntico.
PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Dique de goma, Clamp),
para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la
boca para el aislamiento total de la cavidad. El Clamp fue colocado en la
misma pieza a nivel cervical.
APERTURA Y ACCESO CAMERAL
El canino, generalmente presenta un solo conducto. Muy rara vez pueden
tener dos conductos en una misma raíz.
La apertura la realice a nivel del cíngulo en la cara palatina con una fresa
redonda de diamante,
34
Se debe lograr que las paredes de la cámara sean paralelas entre sí,
mediante desgastes compensatorios, utilizando fresas de Batt o Endo Z de
baja velocidad, para favorecer la localización de los conductos, y su acceso
directo apical y para alisar las paredes de la cavidad para que al momento
del limado no haya obstrucción y además se debe retirar los restos de
dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular, la disolución de
agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular, incluyendo la capa
de desecho que se produce en la superficie de la dentina por acción de los
instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios.
VACIAMIENTO DEL CONTENIDO RADICULAR
Antes de la exploración, con el fin de reducir la cantidad o agresividad de ese
contenido, se inició la neutralización con la irrigación de la cámara pulpar y la
entrada del conducto radicular con hipoclorito de sodio en concentración del
1 al 5%, por sus características como antiséptico y disolvente de materia
orgánica.
Preparada la primera lima (#15) se empieza a la extracción del contenido
pulpar por medio de tercios, primero el tercio cervical, luego el tercio medio y
por último el tercio apical hasta el CDC, 2mm antes del ápice.
CONDUCTOMETRIA
Consiste en introducir la primer lima #15 con una longitud de trabajo de
20mm la cual la medí con una regla milimetrada.
Se realizo la biomecànica usando la tècnica corono apical.
La pieza dentaria presentaba una longitud aparente de 22mm, la longitud del
instrumento fue de 20mm.
Luego coloqué la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo y pase a
tomar una radiografía la cual la denominamos conductometría.
35
Usando la técnica corono apical, empecé con el limado del conducto con
movimientos de rotación y de retiro, para luego irrigar el conducto, con
hipoclorito, recordando que irrigar no significa inyectar.
El hipoclorito de sodio presenta varias propiedades ventajosas para su
utilización en las necropulpotomías, las cuales permiten una mayor y mejor
limpieza de las áreas inaccesible a los instrumentos endodónticos presentes
en los conductos radiculares.
El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección y la
lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la lima # 20 y
de esa misma forma continué limando e irrigando el conducto y llegué a la
lima #40.
Procedí a secar el conducto con conos de papel hasta que quede bien seco.
MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
Por ser un tratamiento realizado en dos sesiones se dejó en el interior del
conducto un medicamento.
Se preparó una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero
fisiológico y fue llevado al interior del conducto con la última lima de trabajo,
girando el instrumento en sentido antihorario, es decir contrario al sentido de
trabajo.
OBTURACION PROVISIONAL
Seguido a esto se puso el material provisional CAVIT sellando el diente y
evitando así la filtración o la contaminación que podrían ocasionar el fracaso.
36
4.5. SEGUNDA CITA
ANESTESIA
Se debe de anestesiar nuevamente al paciente para que al momento de la
colocación no haya molestia con el clamp.
AISLAMIENTO
De la misma manera que en la primera cita, se realizó el aislamiento absoluto
(Arco, Clamp y Dique de goma) para facilitar las maniobras siguientes y
seguir cumpliendo con las condiciones de asepsia.
RETIRO DEL MATERIAL PROVISIONAL
Retiramos el material provisional con la pieza de mano a alta velocidad con
una fresa cilíndrica de diamante.
RETIRO DEL MATERIAL INTRACONDUCTO
Con la misma lima con la que depositamos el medicamento intraconducto lo
removimos haciendo movimientos de rotación en sentido horario, siempre
irrigando el conducto para lograr eliminar todo el material y además ayudar a
la desinfección del conducto.
LAVADO Y SECADO DEL CONDUCTO
Usamos alguna sustancia quelante para terminar de realizar la
instrumentación biomecánica del conducto, El termino quelación hace
referencia a la remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria
mediante un agente químico, el cual lo que hace es captar iones metálicos
tales como magnesio, calcio, sodio, potasio y litio, del complejo molecular a
37
donde están adheridos. El efecto de las sustancias quelantes no es de
desmineralización sino de descalcificación de un tejido mineralizado.
Un material quelante adecuado debe contar con propiedades tales como ser
solvente de tejido y detritos, tener baja toxicidad, tener baja tensión
superficial, eliminar la capa de desecho dentinario, ser lubricante, inodoro y
sabor neutro, ser de acción rápida, de fácil manipulación, incoloro,
mecanismo de dosificación simple; tiempo de vida útil adecuado.
Lo ideal es crear una superficie dentinaria lo más limpia posible; por tal razón
la sustancia quelante es una ayuda para lograr este fin, ya que se usa como
irrigante, a veces como lubricante al contar con componentes de glicerina o
cera, y otras como descalcificante de conductos calcificados. Dentro de los
quelantes mas usados en endodoncia están el EDTA (ácido
etilendiaminotetraacetico), RC-prep, y EDTAC y el Gly Oxide.
Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar
cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma medida que la
última lima secamos el interior del conducto.
CONOMETRÍA
Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre un número menor al último
instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo usada
para la conformación.
Se tomó el cono # 35 ya que la última lima empleada fue la # 35 y con la
misma longitud real de trabajo (19mm) se lo introdujo en el conducto y se
procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste y resistencia discreta a
la tracción que son las cualidades que debe reunir este primer cono
denominado cono maestro, luego se tomó una radiografía para confirmar el
nivel de su adaptación apical.
38
OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR.- Tècnica de condensaciòn
lateral
La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el
llenado de la porción conformada del conducto con materiales antisépticos
que promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen el proceso de
reparación.
La técnica de obturación que se siguió fue la siguiente: Técnica de
condensación lateral:
Se preparó el cemento obturador Sealapex.
Se tomó el cono principal # 40, un poco de cemento y se lo introdujo con
lentitud en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de la longitud
real de trabajo.
Con un espaciador digital de calibre #25 compatible con el espacio ya
existente en el conducto se procedió al calibrado del mismo.
Se tomó un cono accesorio o secundario y girando el espaciador en sentido
antihorario se lo retiró e inmediatamente se introdujo el cono secundario en
el espacio dejado por el instrumento.
Se repitió este procedimiento con otros conos accesorios (#15, 20, 25) hasta
llenar el conducto con la mayor cantidad posible de conos accesorios, los
que junto con el cono principal y el sellador Sealapex serán los responsables
de la obturación tridimensional del conducto.
Tomamos una radiografía una vez terminado de condensar con el penacho
que formaron los conos.
Una vez que en la radiografía observamos que la obturación está bien
condensada y que llega al ápice y el conducto está completamente obturado,
cortamos el penacho que se ha formado con un gutaperchero y con la ayuda
39
de un mechero a nivel de la entrada del conducto para que no se produzcan
cambio de color de la corona.
RADIOGRAFÍA POST-OPERATORIA
Por último se tomó otra radiografía para observar que el conducto este lleno
completamente, a la cual llamamos radiografía final.
OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD
Hecho el corte de los conos, se limpió la cámara pulpar con una bolita de
algodón embebida de alcohol para eliminar todo remanente de material
obturador y a continuación se coloca Ionómero de Vidrio a la entrada del
conducto para evitar la contaminaciòn y luego se puso coltosol como material
provisional consiguiendo con esto que no haya filtración ni recontaminación
del conducto.
CONTROL DE OCLUSIÓN
Eliminamos los excesos del material para que no haya molestias, con la
ayuda de la turbina y papel de articular.
RADIOGRAFIA FINAL
Finalmente se retiró el aislamiento absoluto y se tomó una última radiografía
para controlar que haya un buen sellado del conducto y una correcta
colocación del material provisional.
40
CONCLUSIONES
Las conclusiones a las que he llegado una vez concluido mi proyecto son:
Una vez que la pulpa dental ha colapsado, las únicas soluciones son la
extracción o la terapia endodóntica.
El uso de los métodos realizados durante el tratamiento de
necropulpectomia debe ser correcto y totalmente estéril para llegar al éxito
Estas técnicas adquieren mayor valor de aplicación, cuando el tratamiento
endodóntico una vez terminado, va acompañado de un buen tratamiento de
operatoria dental para evitar la recontaminación del conducto
Lo que distingue el trabajo de un tratamiento endodóntico en pieza
necrótica es el resultado que se da con el seguimiento radiográfico del
paciente.
La eliminación de los microorganismos dentro del conducto no solo
depende de la instrumentación biomecánica sino también de la medicación
intraconducto.
Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o
irritación química, no van a determinar un tipo de tratamiento endodóntico
diferente, toda necrosis se deberá tratar mínimo en dos citas.
41
RECOMENDACIONES
El éxito del tratamiento de necropulpectomía va a depender directamente de
un correcto diagnóstico al que debemos llegar por medio de la radiografía pre
operatoria para identificar usando nuestros conocimientos la patología
existente y además, realizar las distintas pruebas para determinar si la pieza
está o no vital.
Tratar de mantener el conducto radicular fuera de contaminación, valiéndose
de un buen aislamiento que siempre deberá ser absoluto y del uso de
sustancias irrigadoras.
Establecer buenas relaciones con los pacientes para que puedan prevenir
futuras lesiones causadas por la poca importancia que se la da a la higiene
oral.
42
BIBLIOGRAFÍA
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Canalda, C/Brau, E:ENDODONCIA TÉCNICAS CLINICAS Y BASES
CIENTÍFICAS 2da Edición – 2006
Freitas, Aguinaldo de: RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA 1era edición -
2002
Grossman LI. Endodontia practica. 3/aed. Rio de Janeiro
Leonardo, M. ENDODONCIA. TRATAMIENTO DE LOS CONDUCTOS
RADICULARES. 1ra ed. 1994. pg. 52-62
Rodriguez Ponce, A. ENDODONCIA CONSIDERACIONES
ACTUALES 2003 pg. 348
43
ANEXOS
44
CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
TRATAMIENTO ENDODONTICO EN CANINO
SUPERIOR IZQUIERDO CON ABSCESO ALVEOLAR
CRÓNICO
45
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
46
47
48
NEXO 2
Operador y Paciente. Caso Clínico de Endodoncia Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
49
ANEXO 3
Radiografía inicial para diagnóstico. Caso Clínico de
Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R.. 2010
50
ANEXO 4
Apertura Y Acceso cameral. Caso Clínico de Endodoncia.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
51
ANEXO 5
Radiografías de conductometría, conometría y post
operatoria. Caso clínico de endodoncia. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
52
ANEXO 6
Penacho. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
53
ANEXO 7
Restauración Final de la pieza dentaria. Caso Clínico de
Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
54
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
55
CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN PREVENTIVA DE TERCER MOLAR SUPERIOR
56
57
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
58
FOTO 2
Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Cirugía.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
59
FOTO 3
Pre Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
60
FOTO 4
Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
61
FOTO 5
Post Operatorio y Sutura. Caso Clínico de Cirugía. Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
62
FOTO 6
Pieza Extraída. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
63
CASO CLÍNICO DE OPERATORIA DENTAL
RESTAURACION DE CUARTA CLASE
64
65
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Operatoria Dental.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
66
FOTO 2
Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Operatoria
Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
67
FOTO 3
Pieza Dentaria con fractura mesio incisal. Caso clínico de
Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
68
FOTO 4
Conformación de la cavidad con aislamiento absoluto.
Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
69
FOTO 5
Pieza a tratarse, cavidad conformada y matríz adaptada.
Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
70
FOTO 6
Restauración Final Pulido y abrillantado. Caso clínico de
operatoria dental. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
71
CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS
72
73
74
75
76
77
78
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Periodoncia.
Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
79
FOTO 2
Radiografías de Diagnóstico. Caso Clínico de Periodoncia.
Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
80
FOTO 3
Pre Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
81
FOTO 4
Pre Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
82
FOTO 6
Operatorio Superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica
de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
83
FOTO 7
Operatorio Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica
de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
84
FOTO 8
Post Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
85
FOTO 9
Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
86
FOTO 10
Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Coloma, R. 2010
87
CASO CLÍNICO DE SELLANTES
SELLAMIENTO DE PUNTOS Y FISURAS
88
89
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Sellantes. Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
90
FOTO 2
Pre Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
91
FOTO 3
Pre Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
92
FOTO 4
Ameloplastía Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
93
FOTO 5
Ameloplastía Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
94
FOTO 6
Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
95
FOTO 7
Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Coloma, R. 2010
96
FOTO 8
Post Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
97
FOTO 9
Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010
98
FOTO 10
Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Coloma, R. 2010