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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Uso de resina en la prevención de caries en niños y adolescentes.
AUTOR:
Andrea Estefanía Chiriboga Martínez
TUTOR:
Dra. Dalia del Barco
Guayaquil, junio 2012
I
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como
requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de
Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Uso de resina en la prevención de caries en niños y
adolescentes”.
Presentado por:
Chiriboga Martínez Andrea Estefanía 070392709-5
Dra. Dalia del Barco Dr. Miguel Álvarez
TUTOR ACADEMICO TUTOR METODOLÒGICO
Dr. Washington Escudero Doltz
DECANO
Guayaquil, junio 2012
II
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del odontólogo
ANDREA ESTEFANIA CHIRIBOGA MARTINEZ
C.I. 070392709-5
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza,
perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, también
agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su
comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de
mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh
propuesto hasta el momento.
También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la Facultad de
Odontología que contribuyeron en mi formación profesional y personal a
través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que
enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar
por el camino de la ética mi vida profesional
Y por ultimo un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dra. Dalia del
Barco y Dr. Miguel Álvarez, por su generosidad al brindarme la
oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica y
profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales
para la concreción de este trabajo.
IV
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a mis padres Rocío Martínez y José Chiriboga
quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de
superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los
cuales dirijo mi vida. También a mis hermanas quienes, a pesar de
nuestras diferencias, siempre han estado a mi lado y sé que nunca me
dejaran sola. Y la dedicatoria mas especial, a mi hija Leah Camila quien
es mi pilar, mi motivo y mi razón de ser cada día mejor persona y
profesional.
V
INDICE GENERAL
CONTENIDOS PÁG.
Carta de aceptación de los tutores I
Autoría II
Agradecimiento III
Dedicatoria IV
Índice general V
Introducción 1
CAPÍTULO I 2
EL PROBLEMA 2
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Preguntas de investigación 2
1.3 Objetivos. 3
1.3.1 Objetivo General 3
1.3.2 Objetivos Específicos. 3
1.4 Justificación 3
1.5 Viabilidad. 4
CAPÍTULO II 5
MARCO TEORICO 5
Antecedentes 5
2.1 Fundamentos teóricos.
2.1.1 Morfología de las superficies con fosas y fisuras
2.1.1.1 Macromorfología en premolares y molares
temporales
2.1.2 Histopatología de las caries en fosas y fisuras
2.1.2.1 Placa Dental
2.1.3 Diagnostico de lesión inicial de caries en fosas y
fisuras
2.1.3.1 Investigación de la fisura
2.1.3.2 Introducción y tratamiento preventivo de
las caries
2.1.3.3 Instrucción de higiene oral
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VI
2.1.3.4 Técnicas de cepillado
2.1.4 Dieta
2.1.4.1 Nutrición
2.1.4.2 Interacción de la sacarosa y el
streptococcus mutans
2.1.5 Saliva
2.1.6 Relación entre dieta y caries
2.1.6.1 Endulzantes no cariogénicos
2.1.7 Opciones en el tratamiento de fosas y fisuras
2.1.8 Restauraciones preventivas con resina (RPR)
2.1.8.1 Efectividad de las restauraciones
preventivas con resina
2.1.8.2 Penetración
2.1.8.3 Retención
2.1.9 Indicaciones y contraindicaciones de las
restauraciones preventivas con resina
2.1.10 Técnica clínica: Aplicación de las RPR
2.1.11 Fundamento científico de la técnica de grabado
acido
2.1.11.1 Interfase entre esmalte y dentina
2.1.11.2 Contaminación salival del esmalte
grabado
2.1.12 Conocimientos y actitudes de los padres y el
odontólogo con respecto a los selladores
2.1.13 Relación entre eficacia y costo de los selladores
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2.2 Elaboración de Hipótesis. 36
2.3 Identificación de las variables 36
2.4 Operacionalización de las variables 37
CAPÍTULO III 38
METODOLOGÍA. 38
3.1 Lugar de la investigación 38
VII
3.2 Periodo de la investigación 38
3.3 Recursos Empleados 38
3.3.1Recursos Humanos 38
3.3.2 Recursos Materiales 38
3.4 Universo y muestra 38
3.5 Tipo de investigación 39
3.6 Diseño de la investigación 39
CAPÍTULO IV 40
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40
4.1 Conclusiones 40
4.2 Recomendaciones 40
Bibliografía 42
Anexos 45
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo capacitar a los
estudiantes y profesionales de odontología en el correcto uso de las
restauraciones preventivas con resina en la prevención de caries de
fosas y fisuras y así mantener la salud bucal de los niños. Es mayor la
atención que dirige la comunidad odontológica a la prevención de
caries dentales ya que los grupos con mayor riesgo de padecer esta
enfermedad son los niños, por lo tanto, la intervención debe ser
efectuada en edades tempranas para no dar lugar a que se instale la
patología. Nos damos cuenta la falta de conocimiento de los padres
sobre las caries, mala higiene bucal, mala alimentación, y falta de
recursos económicos. Las restauraciones preventivas con resina han
demostrado ser agentes efectivos en la prevención de la caries dental,
sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por
la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El
propósito de aplicar un material sellador es el de proteger una
superficie retentiva como son las fosas y fisuras, de difícil acceso para
la limpieza, susceptible de adquirir caries dental, a través de una
barrera física que impida la acumulación de bacterias patógenas. Las
propiedades preventivas de las restauraciones con resina se
manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y
adherido a la superficie dental con el fin de proteger las superficies de
fosas y fisuras de la caries dental. Por lo tanto, debemos estudiar y
conocer cuidadosamente los pasos para la correcta aplicación de este
tratamiento. El objetivo es disminuir el elevado índice de caries de
fosas y fisuras en niños educando a los pacientes a adquirir un mejor
cuidado bucal, llevar una alimentación sana y aplicar tratamientos
preventivos que sean efectivos, de fácil aplicación, y al alcance de
todos, así obtendríamos en un futuro niveles muy bajos de caries o
eliminar por completo la enfermedad bucal en niños y adolescentes.
Los métodos investigativos utilizados serán mediante bibliografías,
metodología científica, experiencia personal.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
En la clínica de odontopediatria de la Facultad Piloto de Odontología
podemos darnos cuenta de la mala higiene oral por parte de los pacientes
pediátricos, ya sea por falta de conocimientos de la técnica correcta de
cepillado, mala alimentación o por falta de recursos económicos. Incide en
un elevado índice de caries en los niños que son el mayor grupo que
padece esta enfermedad.
CAUSA VARIABLE INDEPENDIENTE.
Mala higiene oral por falta de conocimientos de la técnica correcta de
cepillado, mala alimentación, falta de recursos económicos.
EFECTO VARIABLE DEPENDIENTE.
Elevado índice de caries en niños y adolescentes.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Sera importante conocer la correcta técnica de cepillado?
¿Cree que es necesario llevar una alimentación sana baja en azúcar para
prevenir las caries?
¿Sera importante conocer las diferentes técnicas de prevención de
caries?
¿Cree que es necesaria la aplicación de las restauraciones preventivas
con resina en fosas y fisuras para la prevención de caries?
¿Sera importante conocer los pasos para la correcta aplicación de las
restauraciones preventivas con resina.
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1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL.
Capacitar a los estudiantes y profesionales de odontología en el correcto
uso de las restauraciones preventivas con resina en la prevención de
caries de fosas y fisuras para mantener la salud bucal en niños y
adolescentes.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Incluir en la prevención de caries el uso de la resina.
Describir la técnica de las restauraciones preventivas con resina paso a
paso.
Disminuir el índice de caries de fosas y fisuras en niños mediante este
tratamiento preventivo.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Esta investigación es realizada con el fin de de demostrar otra alternativa
en la prevención de caries de fosas y fisuras como es la restauración
preventiva con resina ya que al igual que los sellantes de fosas y fisuras,
este tratamiento de fácil aplicación nos permite reducir la incidencia de
caries en niños.
La morfología dental constituye uno de los agentes multicausales que
contribuyen al desarrollo de la caries, en virtud de su capacidad de
retener la placa dental y dificultar su remoción mediante las técnicas
convencionales de higiene bucal. Bajo el enfoque preventivo de la
odontología actual, los agentes selladores de resina han demostrado ser
una herramienta eficaz que modifica el comportamiento de los rasgos
morfológicos que configuran fosas y fisuras, por lo que su empleo dentro
de los programas de promoción y prevención en salud bucal es masivo.
No obstante, el éxito clínico aun existen fallas diagnosticas de
odontólogos y auxiliares de higiene bucal, quienes no evalúan durante el
4
diligenciamiento de la historia clínica el modo como se comporta la
morfología dental, siendo esta altamente variable en cada uno de los
individuos. En la presente revisión de literatura, se describen los rasgos
morfológicos dentales cuya expresión y variabilidad influyen en la
retención de la placa dental, y se hace referencia a la eficacia de las
restauraciones preventivas en resina en el control de la morfología dental
como agente retenedor de placa dental.
1.5 VIABILIDAD.
Esta investigación es viable ya que se cuenta con la infraestructura
necesaria, herramientas técnicas de las clínicas de la Facultad Piloto de
Odontología así como el recurso humano para ser llevada
adecuadamente. También se cuenta con los estudios y experiencias de
profesionales que podemos encontrar en libros, páginas de internet, y
artículos que nos brindan datos importantes ya que esta investigación
proveerá a los estudiantes y profesionales de odontología los
conocimientos necesarios para el estudio de las restauraciones
preventivas con resina y su aplicación en la prevención de caries en niños
y adolescentes.
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO.
ANTECEDENTES
Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de
enfermedad que se inicia desde la aparición de microporosidades, como
un resultado de la desmineralización, hasta la ocurrencia de la cavitación,
por lo tanto, se ha incrementado la preocupación sobre el rol de la
prevención primaria y secundaria para detener la caries.
Para la época de G. V. Black, no había métodos efectivos para la
prevención de las lesiones cariosas tempranas. La prevención era, en
naturaleza, mecánica; donde se incluían fosas y fisuras cariadas y sanas
llevándolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa,
porque se creía que en esas zonas era menos factible la acumulación
bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de
estructura dental sana; hoy en día, la prevención y el tratamiento de la
caries dental debe estar basado en la detección apropiada de la caries en
sus etapas más tempranas, es decir, no sólo detectar cavidades sino
también signos tempranos de desmineralización y actividad de la
enfermedad.
Desde la década de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron
tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotomía
profiláctica) consistentes básicamente en la obturación de los surcos y
fisuras, con una modificación leve de la anatomía dentaria o sin ella, para
reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos métodos
también eliminaban tejido sano. Se utilizaron diversos agentes químicos
como selladores, como por ejemplo: solución de nitrato de plata,
ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina
de plata.
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En 1955 se introdujo la técnica de grabado ácido, Buonocore predijo que
la técnica se usaría para sellar los puntos y fisuras para prevención de
caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces
de unirse a la estructura dental.
El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR)
evolucionó del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontología
preventiva. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen
en 1977. Es una extensión natural de la filosofía preventiva de sellar las
zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofía de restauración de
la caries mínima (restauración mínimamente invasiva). Con el
advenimiento de las técnicas y los composites, las restauraciones
preventivas o minirestauraciones se difundieron rápidamente y hoy se
utilizan en todas partes del mundo.
La técnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flúor, puede
presentar un gran efecto en la reducción del índice de caries oclusal. Los
selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965)
específicamente para prevenir la caries en la región de fosas y fisuras y
se ha demostrado que son muy eficaces.
Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios
(fresas de menor diámetro), con el surgimiento de la técnica de grabado
ácido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas
compuestas y vidrio ionomérico) y con la constatación que las
restauraciones realizadas a través de procedimientos clásicos fallan y
necesitan sustitución en pocos años, varios autores pasaron a defender la
necesidad de procedimientos más conservadores y biológicos para el
tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarán que el
diente entre al ciclo restaurador.
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Las RPR constituyen una evolución moderna de procedimientos
preventivos tradicionales que comenzaron a aplicarse en la década de
1930. Simonsen se basó para realizarlas y clasificarlas en que la
aparición de la caries es más frecuente en oclusal de dientes posteriores
debido a su anatomía particular, que las fosas y fisuras son un nicho
ecológico favorable a la acumulación de microorganismos y alimentos y
también a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente
realizadas en esta área. Este es uno de los métodos más adecuados para
restaurar una lesión incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una
caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los
postulados básicos de la medicina, para curar, en primer lugar no se debe
producir otro daño.
El primer objetivo de la Odontología Restauradora debe ser procurar el
enfoque más conservador posible en un procedimiento restaurador. Si el
enfoque falla, siempre es posible utilizar una técnica más radical. El reto
ha sido el desarrollo de métodos donde lesiones de caries mínimas
puedan restaurarse sin la remoción de una cantidad significativa de
estructura dentaria, mientras la caries es prevenida simultáneamente del
ataque de otros puntos y fisuras, en la misma superficie.
Leverett y col (1983), han estudiado el costo y rentabilidad del tratamiento
con los sellantes incluyendo la reposición del sellante perdido frente al
tratamiento con amalgama y llegaron a la conclusión de que los sellantes
no se justifican en pacientes con caries inactivas pero que son muy
rentables en pacientes con caries activas.
Aunque se ha escrito mucho sobre la eficacia, seguridad y costo beneficio
de los sellantes, sólo en los últimos años han ganado popularidad como
procedimiento de prevención de la caries, siempre y cuando se apliquen
con diligencia y en el caso adecuado. Los sellantes deben colocarse en
aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo a la caries dental,
sin importar la edad.
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Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera
protectora en las fosas y fisuras naturales del esmalte, las cuales están
fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los
microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y
causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos
medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo
de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca
seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción
amortiguadora de la saliva.
Hoy en día, ha ocurrido un resurgimiento en la investigación sobre la
efectividad de los sellantes de fosas y fisuras. Esto puede ser atribuido a
que el público en general se ha interesado a cerca de la prevención
potencial de la caries por parte de los sellantes de fosas y fisuras. Con el
conocimiento derivado de las investigaciones sobre los adhesivos de
unión a la dentina y las resinas compuestas, los estudios de los sellantes
de fosas y fisuras y de unión al esmalte están recibiendo el beneficio de
técnicas de evaluación de materiales mejorados lo cual es otra razón para
esta renovada actividad.
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1.1 MORFOLOGIA DE LAS SUPERFICIES CON FOSAS Y FISURAS
La susceptibilidad a caries en superficies con fosas y fisuras se relaciona
con la forma y profundidad de estas. Debido al interés en la formación de
caries en estas superficies, se cuenta con un sistema de clasificación
detallado de fosas y fisuras. Se describen dos tipos principales: 1) fisuras
superficiales, en forma de V amplia, presentan autoclisis y son resistentes
a las caries, y 2) fisuras profundas y estrechas, en forma de I, presentan
una abertura demasiado pequeña en forma de boca, con una base larga
que se extiende hasta la unión dentina-esmalte. La fisura característica
contiene una prolongación orgánica, compuesta de epitelio reducido del
esmalte, microorganismos que forman la placa dental y residuos bucales.
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La fisura proporciona un nicho protector para la acumulación de placa, la
velocidad con que producen caries en estas superficies se relaciona con
la profundidad de la fisura que esta próxima a la unión entre dentina y el
esmalte y la dentina subyacente, la cual es muy susceptible a las caries.
La morfología de las superficies oclusales varía de un diente a otro y de
un individuo a otro.
La disposición morfológica de las fosas y fisuras es muy variable e
irregular, no solo la manera como se distribuyen topográficamente sobre
las superficies dentales, sino también su profundidad, de manera que en
una misma fosa o fisura, la profundidad, el ángulo de entrada oclusal, la
amplitud y el grosor del esmalte pueden ser muy variables.
Histo-embriológicamente la morfología de la corona de los dientes inicia
su desarrollo en el estadio de campana temprana con la formación de las
cúspides. Las células del epitelio interno proliferan y empiezan a producir
activadores e inhibidores que controlan el depósito de capas de esmalte
subsecuentes desde el vértice hacia el cuello de la corona a partir de un
centro de formación o nudo de esmalte (enamel knot). Los genes que
codifican y controlan la expresión del activador y el inhibidor modulan el
ritmo y cantidad del esmalte, con lo que las cúspides, crestas y tubérculos
son moldeados en su formación y elevación dejando entre ellas fosas y
fisuras.
I. Shour en 1953 y H. F. Schroeder en 1982 sugirieron que las fosas y
fisuras se desarrollan en la medida que los ameloblastos localizados en
las vertientes de las cúspides que confluyen hacia el centro entre dos
centros de formación, cesan su actividad.
De esta forma, una vez mineralizada la corona de los dientes, la
configuración y disposición morfológica de las fosas y fisuras no cambiará
por sí sola y no será sometida a ningún cambio ontogénico, a excepción
de la atrición de la superficie oclusal durante la función, el desarrollo de
lesiones cariogénicas por acumulación de placa dental o enfermedades
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congénitas que afecten la estructura de los tejidos dentales o estimulen la
producción de dentina reparativa.
A. Zoubov en 1977 sugirió que el patrón de trazado de surcos y fisuras,
establecido en el proceso de calcificación durante la morfogénesis, se
comporta de la misma manera que las huellas dactilares, siendo diferente
y específico en cada individuo, a lo que denominó odontoglífica.
Las fisuras han sido clasificadas de acuerdo a la morfología de su
extensión y profundidad, la cual influye en su capacidad de retener placa,
ofrecer resistencia a los agentes de higiene bucal y en su susceptibilidad
de contribuir al desarrollo de caries.
L. M. Silverston manifestó que el 83% de las lesiones producidas por
caries se inician en las fosas y fisuras, presentes en las superficies de los
dientes. Por lo general el ataque se inicia en la entrada de las fisuras
siendo su primera manifestación en el esmalte de manera sub-superficial.
En las fisuras tipo V la retención de placa dental y desarrollo de caries
ocurre en el fondo, en las tipo U ocurre en la entrada, y en las I, K y Y
ocurre a lo largo de toda su extensión. Macroscópicamente la lesión se
observa como un cambio de color marrón oscuro o negro que se puede
distribuir de manera parcial o total por toda la extensión oclusal de la
fisura.
2.1.1.1 Macromorfología en Premolares y Molares Temporales
Dentro de la variabilidad de la morfología dental de las superficie
oclusales de los premolares y molares, se destacan la gran variabilidad de
cúspides y la configuración del patrón de surcos principales y accesorios
que confluyen a una o varias fosas, lo que los constituye en sitios con alta
frecuencia de proclividad de caries, al igual que las superficies proximales
mesial y distal en el área de contacto interproximal.
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Los rasgos morfológicos que incluyen la formación de surcos se destacan
los tubérculos paramolares. Estos son poco frecuentes y considerados,
especialmente en la literatura odontológica, como cúspides
supernumerarias o mal denominadas malformaciones. Básicamente
consisten en cúspides adicionales ubicadas en las superficies vestibular o
palatina (lingual) de los dientes posteriores, tanto superiores como
inferiores, de los cuales son ampliamente reconocidos la cresta disto-
sagital en la superficie vestibular de los segundos premolares superiores,
la cúspide Carabelli en la superficie palatina de la cúspide mesio-palatina
de los primeros y segundos molares superiores, el paraestilo o bucoestilo
ubicado en la superficie vestibular de los molares superiores, y el
protostílido presente en la superficie vestibular de los primeros molares
inferiores.
En cuanto al protostílido vale la pena resaltar que es un rasgo morfológico
que presenta gran confusión dentro del contexto clínico odontológico. La
expresión punto P o "foramen secum" de este rasgo constituye una
pequeña fosa sobre el surco de desarrollo vestibular de los molares
inferiores la cual solo se extiende en el esmalte.
Este rasgo morfológico comúnmente es confundido por odontólogos e
higienistas orales como una lesión del esmalte producida por caries cuya
solución terapéutica incluye una preparación mecánica de la cavidad y
posterior restauración con materiales tipo resina o amalgama. Dada la
naturaleza del rasgo morfológico como agente retenedor de placa dental,
su manejo se debe realizar con técnicas conservadoras como son la
aplicación de un agente sellador de resina o la colocación de una resina
fluida previa odontotomía profiláctica y técnica adhesiva.
Similar confusión suele presentarse con la cúspide de Carabelli, la cual es
reconocida como un tubérculo que puede variar su tamaño entre una
pequeña prominencia hasta una cúspide de gran tamaño que forma parte
de la tabla oclusal de los primeros y segundos molares superiores. Lo que
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se debe tener en cuenta es que este rasgo morfológico presenta siete
variaciones de las cuales la primera se considera ausente, de la segunda
a la cuarta se expresa como una fosa o surcos que configuran las formas
"V", "Y" o "II", y a partir de la quinta se considera una cúspide como tal.
Ante el desconocimiento de la variabilidad de este rasgo, las expresiones
fosomorfas son frecuentemente diagnosticadas como caries y por ende su
tratamiento manejado con los conceptos clásicos de la operatoria
convencional, en lugar de un manejo conservador y preventivo.
Otros rasgos morfológicos dentales que se expresan en la superficie
oclusal de los premolares superiores e inferiores son las crestas
accesorias, los tubérculos intersticiales, la cresta central, los surcos
linguales de los molares superiores la reducción del hipocono (reconocido
en el contexto odontológico como talón) y el puente de esmalte; y de los
molares inferiores son las denominadas cúspides 6 (entre las cúspides
distovestibular y distolingual) y 7 (entre las cúspides mesiolingual y
distolingual), el pliegue acodado (vertiente de la cúspide mesiolingual) y el
patrón cuspídeo (patrón de contacto de las vertientes de las cúspides
mesiovestibular, distovestibular, mesiolingual y distolingual en la fosa
central), los cuales presentan una frecuencia significativa en los diferentes
grupos poblacionales americanos.
La expresión de estos rasgos influye en la configuración del patrón de
contacto de las cúspides principales mediante la configuración de sistema
de surcos que se constituyen en agentes potenciales para la retención de
placa dental.
2.1.2 HISTOPATOLOGIA DE LAS CARIES EN FOSAS Y FISURAS.
En un momento se pensó que la formación de caries en fisuras
comenzaba en la base de estas, y afectaba la superficie más profunda de
la estructura dental subyacente, antes de que el proceso carioso atacara
las paredes y vertientes de la fisura. Sin embargo, este no es el caso, ya
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que las vertientes que forman la fisura son lo primero en verse afectado
por la enfermedad. La primera evidencia histológica de la formación de la
lesión se presenta en el orificio de la fisura, casi siempre representada por
dos lesiones bilaterales independientes en el esmalte que compone las
vertientes cuspideas o compuestas. Al avanzar la lesión, se afectan las
profundidades de las paredes de la fisura, y las dos lesiones
independientes se conglutinan en una sola lesión contigua en la base de
la fisura. El esmalte de la base se afecta en mayor grado que el de la
vertiente de la cúspide, y la lesión se disemina en sentido lateral a lo largo
del esmalte adyacente a la profundidad de la fisura, y con facilidad hacia
la unión entre la dentina y el esmalte. Una vez que el proceso carioso
afecta la dentina, la susceptibilidad de la dentina y su densidad, que es
mayor a la del esmalte, favorece el avance de la lesión. Con el tiempo se
presenta cavitación de la fisura, a causa de pérdida de soporte mineral y
estructural del esmalte y la dentina afectada adyacente, lo cual produce
una lesión factible de detección a nivel clínico. El proceso de formación de
caries en fosas y fisuras se debe a la presencia de una penetración
orgánica en la fisura. Esta actúa como amortiguador contra los residuos
ácidos de la placa y constituye una barrera de difusión, que disminuye el
ataque acido en la base de la fisura durante la fase inicial de la formación
de caries.
Aunque se ha demostrado la gran eficacia de la administración sistémica
y tópica de fluoruro para prevenir las caries en superficies lisas, las
superficies de esmalte con fosas y fisuras reciben protección mínima de
estos agentes. La razón de que el fluoruro sea menos eficaz para prevenir
las caries en estas superficies se relaciona con la profundidad total del
esmalte de las superficies lisas comparada con la subyacente en la fisura.
En las superficies lisas se encuentra por lo menos 1mm de esmalte
superficial con respecto a la unión entra la dentina y el esmalte. La base
de una fosa o fisura puede estar relativamente cerca o encontrarse dentro
de la dentina. Cuando se presenta caries en una fisura, la afección rápida
de la dentina subyacente produce una lesión franca que puede detectarse
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a nivel clínico. Cuando hay formación de caries en el esmalte de una
superficie lisa, se daña una cantidad considerable antes de afectar la
dentina. Cuando hay fosas y fisuras en una superficie lisa, el patrón de
afección es idéntico al que se observa en las superficies oclusales, y el
avance factible de detección de la lesión a nivel clínico se relaciona con el
menor grosor del esmalte presente y la forma de la fosa y fisura.
2.1.2.1 Placa Dental.
La placa dental se constituye en una biopelícula muy similar a otras que
se pueden encontrar en otros lugares del cuerpo humano, la cual es una
asociación funcional de una o varias especies (hasta 1000) de
microorganismos inmersos en matrices de polímeros extracelulares y
productos del metabolismo celular, capaces de captar iones y nutrientes
del medio ambiente. Esta biopelícula dental se compone de saliva,
polisacáridos extracelulares y una diversidad de microorganismos
(principalmente bacterias) que se asocian a manera de una comunidad
que ocupa diferentes nichos ecológicos de tal manera que puede
colonizar las superficies dentales. Algunas de las especies bacterianas
que componen esta biopelícula se caracterizan por ser cariógenas, como
el Streptococcus mutans, cuya aparición en edades tempranas favorece
el desarrollo de caries dental cuando aparecen las condiciones
ambientales favorables, y los Lactobacillus y Actinomyces, los cuales
colonizan igualmente, las superficies dentales y presentan propiedades
cariógenas al producir ácidos como metabolitos finales del proceso de
fermentación de los alimentos.
La formación y maduración de la placa dental obedece al desarrollo de
una secuencia ordenada que se puede dividir en cinco fases; en la
primera la biopelícula evoluciona a partir de la agregación de
componentes salivales (glucoproteínas ricas en prolina, estaterina y
fibronectina) sobre el esmalte dental, formando lo que se conoce como
película orgánica adquirida. En una segunda fase, a partir de dicha
15
biopelícula, los colonizadores tempranos aerobios (inicialmente cocos
Gram+) invaden y se adhieren al esmalte organizando colonias
microbianas en los que se conoce como adhesión bacteriana primaria.
Pasados de dos a cuatro días, invaden bacilos y filamentos Gram+, y
organismos anaeróbicos Gram-, los cuales aumentan en potencial
patogénico de la biopelícula y conforman la adhesión bacteriana
secundaria. Ya en una cuarta fase, la placa bacteriana madura contiene
colonizadores tardíos (espirilos y espiroquetas), las cuales consisten en
bacterias filamentosas que conforman una biopelícula cohesiva altamente
patogénica, que podrán, desarrollar caries a partir de la desmineralización
de los tejidos dentales. De igual forma, en una quinta fase, algunos
grupos de bacterias se liberan de la matriz por erosión o migración y
colonizan otras superficies, lo que se ha denominado desprendimiento
activo.
Por tal razón, la biopelícula se comporta como una comunidad ecológica
heterogénea capaz de ocupar diferentes ecosistemas de la cavidad oral
(epitelio oral, dorso de la lengua, superficies dentales supragingivales y
subgingivales), con alto sinergismo, gran cooperatividad metabólica,
resistencia a las defensas del huésped y resistencia a los antimicrobianos
2.1.3 DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INICIAL DE CARIES EN FOSAS Y
FISURAS
El diagnostico de la lesión inicial de caries en fosas y fisuras es difícil de
establecer y más aun cuando hay que decidir un plan de tratamiento. En
el diagnostico clínico se deben recoger tres factores:
Incluir el diagnostico de riesgo de caries, este se establece
después de realizar la anamnesis, exploración cuidadosa y
pruebas complementarias que ayuden a realizar un diagnostico
previo de riesgo de caries de esa persona.
16
Diagnosticar la profundidad de la lesión, las lesiones del esmalte y
no solo las lesiones cavitadas ya que es importante para parar la
progresión de la lesión.
Incluir el diagnostico de actividad de la lesión. La actividad de la
lesión y el riesgo de caries son importantes para la decisión
diagnostica.
Conocer las características de la Lesión: Esta puede ser activa o detenida
y es importante diagnosticar la actividad. La evolución de una lesión
activa a una detenida o inactiva se acompaña de cambios característicos
en los rasgos de la superficie de la lesión.
Lesión en Esmalte: La lesión inicial de esmalte activa tiene apariencia
opaca, blanquecina y superficie rugosa. La lesión inicial de esmalte
detenida tiene apariencia oscura debido a la incorporación de material
orgánico extrínseco y al tacto es dura. Estas áreas son más resistentes al
desafío cariogénico.
Lesión en Dentina: La lesión activa en dentina o superficie radicular es
blanda de color marrón claro o amarillento. La lesión inactiva es lisa, dura
y puede tener una coloración muy oscura.
2.1.3.1 Investigación de la fisura.
La dificultad de llegar a un diagnóstico acertado hace que en algunos
casos se llegue al diagnóstico definitivo después de investigar la fisura.
Este concepto también llamado "biopsia del diente" consiste en eliminar
tentativamente una mínima cantidad de tejido cariado mediante una fresa
pequeña y a alta velocidad, permitiendo al operador establecer la
extensión y gravedad de la lesión. No es necesario anestesiar al paciente
para realizar esta maniobra, la cual implica que, posteriormente, debe
obturarse esa cavidad.
17
2.1.3.2 Introducción y Tratamiento Preventivo de las Caries.
El tratamiento preventivo de las caries se define como el proceso por el
cual el odontólogo detiene el proceso carioso y la pérdida de tejido
dentario, por métodos químicos o quirúrgicos, devolviendo la armonía
estructural, funcional y estética del diente. La caries se clasifica de
diferentes formas ya que el tratamiento es diferente de acuerdo al tipo de
que se trate. Según su ubicación puede clasificarse en caries de fosas y
fisuras, caries interproximales y caries de superficies lisas. Según el tejido
afectado, caries en esmalte, en dentina y caries radiculares. Y según su
profundidad son caries incipientes, superficiales, medias, profundas, y
penetrantes.
El tratamiento preventivo de las caries es un proceso muy complejo, en el
que intervienen numerosos factores interrelacionados, que influyen en la
prevención de caries. Cada uno de estos factores son relevantes en el
riesgo de caries.
El riesgo de caries se preocupara de establecer el pronóstico de la
aparición de nuevas lesiones, es decir, el riesgo del paciente de
desarrollar la enfermedad, ya sea por mala higiene bucal, mala
alimentación o falta de recursos económicos.
La higiene oral debe ser óptima. Las superficies dentales libres de placa
no se carían. La eliminación diaria de la placa mediante la seda dental, el
cepillo y los enjuagues es la mejor medida para prevenir la caries.
2.1.3.3 Instrucción de Higiene Oral.
Se recomienda que en el paciente pediátrico la instrucción de higiene oral
sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser
debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisión
del procedimiento. Es recomendable que el cepillo sea pequeño, diseñado
especialmente para niños; de cerdas suaves, y que sus puntas formen un
plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto.
18
Generalmente no se recomienda la utilización del hilo dental en niños
pequeños. Los diastemas y espacios primates, característicos de la
dentición decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin
necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los niños mayores y
adolescentes si deben utilizarlo. El hilo dental puede ser encerado o no,
pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta
cuando sea presionado sobre la superficie proximal de los dientes.
2.1.3.4 Técnicas de Cepillado.
Existen muchas técnicas, pero cabe destacar que más que la técnica lo
más importante es la minuciosidad, el cuidado con el que se realiza el
cepillado, consiguiendo así el mismo resultado con cualquiera de las
técnicas.
Cabe destacar las distintas técnicas existentes aunque no todas ellas son
utilizadas:
Técnica de fregado u horizontal: Es una técnica sencilla y la más
recomendada en niños. Consiste simplemente en “fregar” los dientes con
movimientos horizontales.
Técnica circular o de Fones: Es la técnica recomendada en niños más
pequeños, dada la menos destreza a la hora del cepillado dental.
Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del niño cerrada,
abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior. Así se
consigue remoción de placa y masajear las encías.
Técnica vertical: Con los dientes contactando se cepillan de arriba hacia
abajo y de abajo hacia arriba.
Técnica del rojo al blanco: Se cepilla desde las encías hacia el diente. Los
penachos se sitúan en la encía y vamos cepillando de arriba hacia abajo
en la arcada superior y de abajo hacia arriba en la arcada inferior.
19
Técnica de Bass: Es la más efectiva. Situamos el cepillo con una
inclinación de 45º. Realizamos movimientos vibratorios anteroposteriores
sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Los movimientos deben ser
cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que
las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo, así conseguimos
desmenuzar la placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en
adultos. Se deben cepillar de dos a tres piezas siguiendo la secuencia
explicada. En las superficies oclusales se hace movimientos de fregado
rápido para eliminar los restos de alimentos.
2.1.4 DIETA.
Se denomina dieta al total ingerido en solido y líquidos, incluyendo los
componentes no-nutritivos. Los constituyentes de la dieta se ponen en
contacto con los dientes, sus tejidos de soporte y la placa bacteriana. De
este modo, la dieta puede tener un efecto local en la cavidad bucal
reaccionando con la superficie del esmalte y sirviendo de sustrato a los
microorganismos.
2.1.4.1 Nutrición.
La disponibilidad de algunos nutrientes es un poderoso factor selectivo en
la cavidad bucal y puede afectar drásticamente la composición de los
ecosistemas microbianos. Existen cuatro fuentes: la saliva, el fluido
crevicular, la dieta del huésped y, como se ha visto, los productos de otras
bacterias. La disponibilidad de estos recursos puede variar en las diversas
regiones de la boca y de un mismo diente, lo cual explica la diversidad de
placas bacterianas que pueden describirse atendiendo a su población
microbiológica. En algunas circunstancias una especie residirá solamente
en un econicho donde esté presente su factor específico de desarrollo.
En los ecosistemas creviculares, una alta proporción de los
microorganismos utilizan preferentemente proteínas como fuente de
nitrógeno (síntesis de nuevas proteínas y ácidos nucleicos) y como fuente
de carbono (para síntesis de componentes celulares y fuentes
20
energéticas); normalmente, los carbohidratos son utilizados como fuente
de energía. Esa situación en el crevice se explica por la riqueza de
proteínas en el área: proteínas séricas, células epiteliales descamadas y
elementos figurados de sangre. Los productos característicos de este
metabolismo proteico (ácidos orgánicos, gases y aminas) explican el olor
fétido en daño avanzado de estas zonas, como en sacos periodontales, o
gingivitis ulceronecrotizante.
Desde el punto de vista de caries, un aumento de carbohidrato refinado,
particularmente sacarosa, tiene un peso de evidencia abrumador al
señalar al azúcar como el elemento más importante en la dieta como
factor en etiología de las caries.
Utilizando el modelo de placa bacteriana en una fisura oclusal, lo primero
que se observa en esas condiciones, placa y sacarosa, es una acidez
marcada. La respuesta acidogénica se detecta hasta una hora después
que el azúcar haya sido consumido o eliminado por autoclisis. Esta acidez
mantenida se explica por el catabolismo de polisacáridos intracelulares.
2.1.4.2 Interacción de la sacarosa y el Streptococcus Mutans.
La investigación ha demostrado consistentemente que esta especie de
estreptococo resulta ser la más agresiva y ha sido implicada como causa
de caries en la especie humana, aunque haya otros gérmenes con
potencial cariogénico.
La adherencia del Streptococcus Mutans se concibe ahora como un
proceso en dos fases: la primera con el microorganismo unido a la
película adquirida, y la segunda utilizando derivados del metabolismo de
la sacarosa, como puentes de unión intercelular, produciendo así
adherencia con los componentes de aquella.
Al ser metabolizada la sacarosa por el estreptococo se produce un
número de polisacáridos derivados de los componentes de aquella:
fructanos (levano) y glucanos (dextrano, mutano), los cuales son
21
extracelulares, y polisacáridos intracelulares (amilopectina, glucógeno),
además de la producción de ácidos orgánicos.
Los polisacáridos extracelulares son utilizados para unir las células
bacterianas entre sí y para adherirse a la superficie dentaria (uniones
glucano- mediadas). Se ha sugerido que algunos resultan incluso
utilizables como reserva nutricional; en cambio, los polisacáridos
intracelulares representan reserva energética.
El papel clave de la sacarosa en el proceso de caries ha sido explicado en
términos termodinámicos. Los glucanos son necesarios para la segunda
fase de adherencia del S. Mutans y la síntesis extracelular de glucanos
depende del metabolismo de la sacarosa por glucosil-transferasa. Esas
enzimas son capaces de conservar la relativamente alta energía de la
unión entre dos carbonos anomericos, C1 de glucosa y C2 de fructosa,
presentes en la sacarosa. El uso de esta energía por las bacterias puede
explicar la alta cariogenecidad de la sacarosa al compararla con otros
carbohidratos, como para aislarla como el factor predisponente individual
de la dieta más importante en establecer ambiente carioso.
2.1.5 SALIVA.
Las tres principales variables ya examinadas- superficie dentaria,
microorganismos y sustrato- tendrían como resultado de su interacción,
caries, con predecible tiempo de latencia y velocidad de progreso. La
variación individual, que es más bien la regla, se debe a la naturaleza
multifactorial de cada una de las entidades aludidas: diferentes tipos de
esmalte, diversos ecosistemas bacterianos, múltiples combinatorios de
nutrientes.
A esta situación compleja se agrega la acción modificadora de saliva, que
incluye directa e indirectamente en el comportamiento de las tres,
aisladamente o en conjunto.
22
La saliva es una mezcla compleja de fluidos, producto de secreción de las
glándulas salivales principales, accesorias y de fluido crevicular. La
secreción es regulada por los sistemas simpáticos y parasimpáticos, y con
notables variaciones circadianas, con un máximo, para la mayoría de las
personas, a las cinco de la tarde y un mínimo durante el sueño. En los
niños, el volumen de secreción puede variar por su estado fisiológico y
también emocional. Se la puede comparar como un océano de aniones,
cationes, no-electrolitos, aminoácidos, proteínas, carbohidratos, y lípidos,
además de sales e inmunoglobulinas, cuyo oleaje llega a la superficie de
la placa bacteriana y el esmalte en una marea diurna de intensidad
variable.
Teóricamente, la saliva puede influir en la patogenia de las caries de
cuatro modos generales:
a) Limpieza mecánica (autoclisis, clearance).
Hay que recordar que a pesar del gran nivel de secreción salival en
el hombre (valores aproximados al litro cada 24 horas), esta es
producida mayormente en respuesta a la estimulación que
acompaña a la masticación y las comidas, y que durante el reposo
la secreción es baja, respondiendo a un individual ciclo circadiano.
Durante el sueño la secreción es prácticamente nula.
El flujo salival (volumen por unidad de tiempo) parece ser
inversamente proporcional al grado de actividad cariosa: a medida
que aumenta, hay una mayor tendencia al arrastre de sustrato
cariogénico, además, en volúmenes mayores, se observa una
mayor concentración en la saliva de varios constituyentes.
A pesar de evidencia no conclusiva, se estima que el lavado por
saliva es necesario para remover o neutralizar los iones hidrogeno
generados cerca o en la interface placa-esmalte.
En condiciones extremas, todas las situaciones que producen
xerostomía (anti colinérgicos para ulcera duodenal, radiación
parotidea, etc.) resultan en el inicio de caries irrestricta.
23
b) Reducción de la solubilidad del esmalte.
Muchos factores están involucrados en el mantenimiento de la
integridad de las estructuras dentarias. La contribución de la saliva
se estima derivada de la presencia de calcio y fosfato y en menor
proporción de magnesio y flúor. Los niveles reales del total de
estos elementos en saliva es difícil de determinar, al variar según
se trate de saliva estimulada o de reposo y al ser diferente el nivel
en la secreción de cada glándula.
El esmalte está formado por fosfato de calcio hidratado, apatita, en
la forma de cristales, los cuales están en un fluctuante equilibrio
físico-químico con los lípidos que lo bañan, existiendo un
intercambio entre saliva y superficie de esmalte, un proceso
constante de disolución y reprecipitación, denominado efecto tidal,
o de marea.
La presencia de estos minerales en saliva mantiene la integridad
del esmalte en pH adecuados, contribuyendo además a la
maduración de estos tejidos. En el caso particular de los fosfatos
se ha observado una reducción de solubilidad, además de cierto
poder tampón. Al flúor se le atribuye un efecto protector al reducir
notablemente la solubilidad del esmalte, y favorecer la
remineralización.
c) Neutralización.
Varios factores contribuyen a la capacidad de la saliva para
contrarrestar el acido, introducido directamente o producido en
boca. Estos incluyen el pH de la saliva durante la secreción, la
capacidad tampón (amino-urea) y un posible factor de baja de pH.
El pH de la saliva es extremadamente variable. Puede elevarse con
el aumento de flujo a valores cercanos a neutralidad y es en
general más bajo en las mañanas y mucho más alto en las
comidas.
24
Posiblemente más importantes que el pH intrínseco es la
capacidad tampón, derivada del sistema de acido carbónico-
bicarbonato, de la presencia de amonio y de la liberación de este
ultimo a partir de urea. Igualmente, se ha indicado un péptido
salival, presente en individuos caries-resistentes, que actúa como
factor de alza de pH que ayuda a la eliminación de glucosa y
aumenta la formación de bases.
d) Actividad antibacteriana.
El mayor interés en la relación saliva y caries se centra en las
actividades antibacterianas de la lizosima y lactoperoxidasa, al
igual que el sistema inmunológico. La participación de la lizosima
es posiblemente menor. Este agente antibacteriano inespecífico se
encuentra en otros productos secretorios, particularmente en las
lágrimas: su concentración es baja en saliva.
La saliva, como otras secreciones exocrinas, es rica en
inmunoglobulina secretoria, cuyo estudio está en sus inicios,
existiendo muchos puntos por dilucidar con respecto a la función y
mecanismos como agente modificador en la génesis de caries.
En síntesis, se postula que el estreptococo, anaerobio facultativo,
no hemolítico, acidogénico, productor de polisacaridosintra y
extracelulares, cumple con los postulados de Koch, esto es: no se
encuentra en ausencia de caries, puede crecer en cultivo,
reproduce la enfermedad al infectar animales gnotobioticos, puede
ser recuperado de las lesiones así inducidas y cultivado y,
finalmente, produce anticuerpos en el huésped. El problema reside
en identificar los antígenos.
De esa manera la antípoda en tecnología al cepillo dental como
arma antibacteriana, es la vacuna contra la caries, objetivo de
investigación por más de cincuenta años. Ha venido acercándose
más a la realidad con el reconocimiento del Str. Mutans como el
microorganismo dominante en esta patología y con los grandes
25
avances en la comprensión del funcionamiento de los sistemas de
inmunología bucal.
Para que la vacuna sea operante, debe recordarse que daría
protección frente al S. Mutans y no frente a otros microorganismos,
sin que la inoculación de antígenos tenga efectos perjudiciales en
el huésped, como se ha encontrado.
La saliva puede ser analizada por diferentes medios con fines
diagnósticos de diverso orden, así como su pH, la velocidad de
recuperación de neutralidad después de un ataque acido y su
capacidad de tamponamiento. Hay medios para estimar el número
de determinados microorganismos, específicamente el Str. Mutans,
con el propósito de mejorar la evaluación del riesgo del paciente al
existir una buena correlación entre microorganismos presentes en
saliva y la población en la placa bacteriana.
2.1.6 RELACION ENTRE DIETA Y CARIES.
Debido a que la dieta es uno de los factores etiológicos más importantes
para el desarrollo de la caries dental es imprescindible su estudio durante
el examen del paciente. En la alimentación del paciente debemos tener en
cuenta dos factores: los nutricionales que ejercen efectos sistémicos
sobre la dentición y tejidos blandos orales; y los dietéticos que ejercen un
efecto local o directo sobre la dentición y los tejidos blandos orales.
Esta demostrada la relación entre los alimentos que contienen azúcar y la
actividad cariogénica, pero el riesgo de caries también depende de otros
factores independientes de la composición del alimento, como son: 1. La
consistencia física de los alimentos que contienen azúcar ya que los
alimentos adhesivos o pegajosos son mas cariogénicos que los no
retentivos; 2. Frecuencia de la ingesta de alimentos cariogénicos ya que
cuanto más frecuente sea la ingesta, mayor será la actividad cariogenica
debido a que la bajada de pH ocurre un mayor número de veces. El riesgo
aumenta si esta ingesta se produce entre las comidas; 3. Momento de la
ingestión porque el consumo de alimentos cariogénicos entre comidas es
26
más peligroso que si los mismos se ingieren durante las comidas. El flujo
salival y los movimientos masticatorios tienden a eliminar los alimentos de
la boca, además la actividad tampón de la saliva neutraliza los ácidos que
se forman y el pH se normaliza más rápido cuando la cantidad de saliva
sea mayor. El peor momento para ingerir alimentos cariogénicos es
inmediatamente antes de acostarse porque la boca esta en reposo
completo durante el sueño; 4. Composición de los alimentos ya que
existen ingredientes de algunos alimentos que pueden tener un efecto
“protector” contra la caries dental.
Escala de peligro de los alimentos cariogénicos:
Alimentos azucarados adhesivos consumidos entre comidas. El riesgo
aumenta al aumentar la frecuencia, especialmente si se consumen antes
de acostarse.
Alimentos azucarados adhesivos consumidos durante las comidas.
Alimentos azucarados no adhesivos consumidos entre comidas
Alimentos azucarados no adhesivos consumidos durante las comidas.
Alimentos desprovistos de azúcar.
2.1.6.1 Endulzantes no cariogénicos.
Edulcorantes artificiales: Productos con intenso poder de endulzar, no
calóricos y no cariogénicos. Los más utilizados son sacarina, ciclamato,
aspartame, acesulfamo de potasio, thaumatina, etc.
Sustitutos del azúcar no cariogénicos: Derivan de los carbohidratos, tiene
capacidad endulzante menor o igual que la sacarosa. Son de origen
natural y los más utilizados son sorbitol, manitol, lactitol, maltitol, lycasin,
palatinit, y xilitol, entre otros.
27
2.1.7 OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DE FOSAS Y FISURAS
Son cinco los tratamientos opcionales para fosas y fisuras que el
odontólogo puede considerar: 1) observación sola, 2) aplicación de
sellantes, 3) restauración preventiva con resina, 4) restauraciones
preventivas (con ionomero de vidrio y resina; solo con ionomero de vidrio;
con sellador y amalgama), y 5) restauración con amalgama, ionomero de
vidrio o resina compuesta para dientes posteriores.
Las restauraciones preventivas con resina, en la que se utiliza una técnica
de grabado acido, es un procedimiento clínico aceptado para restaurar
fosas y fisuras aisladas y evitar al mismo tiempo las caries en las demás
fosas y fisuras no afectadas. En 1978, Simonsen introdujo esta técnica
como opción para el sellado de fosas y fisuras dudosas o la restauración
de toda la superficie con amalgama. Esta consiste en ampliar las fosas y
fisuras eliminando el esmalte o dentina afectado por caries. Según el
grado de erradicación, se utiliza una resina con relleno o sin él para
restaurar la cavidad. El material sellador se aplica sobre las demás fosas
y fisuras remanentes, así como en todas las restauradas.
Al inicio se describió tres tipos de restauraciones preventivas. El tipo I de
restauración preventiva con resina casi no requiere la preparación de las
fosas y fisuras antes de la aplicación. La restauración preventiva tipo II se
define por la preparación mínima de fosas y fisuras, con una región o
regiones pequeñas de caries con afección de la dentina. La resina
compuesta con relleno se coloca en áreas de exposición a la dentina
después que se aplica la base, y las demás fosas y fisuras se cubren con
sellante para estas. La resina preventiva tipo III utilizada cuando la
afección de la dentina es más extensa y necesita que se restaure la
preparación con material compuesto posterior después de que se aplica la
resina de unión sin relleno o el agente de unión a la dentina. Solo se
preparan las fosas y fisuras con caries que tiene importancia clínica, ya
que las fosas y fisuras intactas sin evidencia de caries, no se incluyen en
28
las preparaciones. Tampoco es necesario eliminar mas estructura dental
para favorecer la retención.
Con las restauraciones de resina e ionomero de vidrio y las de ionomero
de vidrio solo no es necesario eliminar la estructura dental adicional con
fines de retención. Estas restauraciones dependen de la adhesión
mecánica y fisicoquímica de los materiales a la estructura dental. Es
evidente que todas estas técnicas innovadoras tiene un objetivo común:
conservar la estructura dental, eliminando solo el esmalte y dentina
cariosa.
2.1.8 RESTAURACIONES PREVENTIVAS CON RESINA (RPR).
Básicamente cuando tenemos lesiones pequeñísimas de caries o dudas
de que si existe o no caries en algunos tejidos, lo que podemos hacer
aquí es introducir una fresa, abrir estos surcos de manera tal de poder
chequearlos, revisarlos y luego sellarlos, con el mínimo de pérdida de
tejido dentario. Para ello contamos con varios elementos como el sistema
de fisurotomía (son fresas muy pequeñas y diseñadas para abrir el surco,
con tronco cónico de extremo redondo, de forma tal, que si existen caries
en la dentina en este extremo, nos permite eliminarlas. Poseen hojas lisas
de metal que van puliendo la superficie de nuevo, pero sin dejar una gran
cantidad de prismas sueltos); por lo tanto, permite hacer una exploración
del surco que es conservadora, y que al mismo tiempo permite eliminar el
tejido alterado y luego sellar, en dependencia de la cavidad que hemos
hecho.
2.1.8.1 Efectividad de las restauraciones preventivas con resina.
Las restauraciones preventivas pueden definirse como la eliminación
selectiva del tejido cariado, su posterior restauración y la subsiguiente
protección del sistema de fisuras sano mediante la colocación de un
sellador de fisuras. Las resinas como restauraciones preventivas, son
materiales de uso odontológico empleados para sellar, aislar, obturar o
bloquear las fosas y fisuras que caracterizan la morfología de los dientes,
29
constituyen una técnica ultra conservadora que forma parte de los
procedimientos de prevención de caries dental en el nivel de atención
primaria junto con las actividades de valoración del índice de placa dental,
la promoción y prevención de la higiene bucal, la profilaxis, el detartraje
supragingival, la aplicación tópica de fluoruro y el pre-diagnostico. Las
resinas preventivas son una barrera física que actúa como obstáculo
entre el huésped susceptible (individuo), el agente causal (bacterias) y el
ambiente propicio (placa dental), de manera que controla la morfología de
las zonas de alto riesgo cariogénico (fosas y fisuras) y modifica su
comportamiento evitando la retención de placa dental y por lo tanto el
desarrollo de caries.
2.1.8.2 Penetración.
Las restauraciones preventivas en resina presentan una baja viscosidad
por lo que penetran las fosas y fisuras de la morfología de los dientes. La
resina infiltra las microporosidades producidas por el grabado acido del
esmalte con lo cual aseguran su retención, adaptación y selle marginal.
Se puede afirmar que mientras menos viscoso sea un agente sellador de
resina, mayor es su penetración y retención micromecánica.
2.1.8.3 Retención.
Se pueden encontrar muchos artículos que evidencian que las
restauraciones preventivas con resina cuentan con una alta capacidad de
retención, la cual se debe a la naturaleza misma de la morfología de las
fosas y fisuras y al grabado acido del esmalte que permite la unión física o
traba micromecánica del agente sellador.
2.1.9 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS
RESTAURACIONES PREVENTIVAS CON RESINA.
Las restauraciones preventivas con resina pueden realizarse en
superficies oclusales de molares y premolares, fosa vestibular de molares
inferiores y surco palatino de molares superiores.
30
Una restauración preventiva con resina está indicada cuando la lesión de
caries en fosas y fisuras es pequeña y discreta, cuando la caries abarca
en extensión una porción mínima de la fisura y el proceso está detenido
en esmalte, o bien ha llegado a dentina, pero no existe afectación pulpar.
Están indicadas tanto en dentición temporal como permanente.
Estas restauraciones están contraindicadas en lesiones extensas de
caries de la superficie oclusal, cuando hay presencia de caries proximal,
en pacientes con incidencia de caries elevada y en pacientes no
colaboradores.
2.1.10 TECNICA CLINICA: APLICACIÓN DE LAS RPR
Colocación de restauraciones preventivas con resina. Este tipo de
restauraciones requieren los mismos pasos que la aplicación de sellantes,
excepto que deben eliminarse las caries de fosas y fisuras aisladas. La
técnica es muy sencilla ya que se elimina una cantidad mínima de tejido
dentario.
Paso 1: Aislamiento de la superficie dental de la contaminación salival con
dique de hule, aunque muchos clínicos prefieren utilizar rollos de algodón,
con succión adecuada para eliminar la saliva del campo operatorio.
Paso 2: Eliminación de caries de fosas y fisuras aisladas con el uso de
una fresa redonda o periforme, en una pieza de mano de alta velocidad.
La preparación cavitaria resultante depende de la cantidad de caries
presente. La lesión debe eliminarse sin incorporar fuerza de retención en
la preparación.
Paso 3: Limpieza de la superficie dental utilizando una pasta de piedra
pómez sin fluoruro, aplicada con una copa de caucho o un cepillo de
cerdas con punta en un ángulo adecuado. Se enjuaga la superficie dental,
para eliminar la pasta profiláctica y los residuos bucales. Una vez que la
superficie dental se limpia a fondo, se enjuaga y seca con aire.
31
Paso 4: Colocación de base o recubrimiento en la cavidad, si hay
exposición de dentina, es necesario aplicar hidróxido de calcio o ionomero
de vidrio antes del grabado acido.
Paso 5: Grabado acido de la superficie dentaria aplicando el agente de
grabado en la superficie dental con un cepillo fino, una torunda de
algodón o una miniesponja, de acuerdo con los tiempos recomendados
por el fabricante. En el caso de dientes primarios el tiempo de exposición
es de 30 s. Se frota suavemente la superficie dental con el aplicador del
grabador, alcanzando cualquier fosa y surco vestibular y lingual
presentes. Se enjuaga la superficie dental grabada con un rocío de agua y
aire por 30 s, lo cual elimina el agente grabador y los productos de
reacción de la superficie del esmalte grabado. Se seca la superficie
durante 15 s con aire comprimido no contaminado. Si se utiliza
aislamiento con algodón en este momento deben reemplazarse,
verificando que no ocurra contaminación salival del esmalte grabado. El
esmalte grabado y seco debe tener un aspecto opaco blanco.
Paso 6: Colocación de la resina y el sellador aplicando una capa delgada
de agente de adhesión dentinaria en la preparación, seguido de un
material de resina compuesta diluido para una cavidad tipo 2, o una resina
compuesta en dientes posteriores con una cavidad tipo 3. Se expone el
material fotocurable a la fuente de luz visible para iniciar la reacción. Se
aplica sellador sobre el área restaurada y en las fosas y fisuras intactas
ya grabadas. Con la restauración de resina preventiva tipo I, se aplica
sellador solo en la superficie dental, incluyendo el esmalte y el preparado.
Paso 7: Exploración de la superficie dental sellada y restaurada para
identificar las fosas y fisuras que quizá no hayan quedado selladas, y
observar si hay burbujas en el material. De encontrarse deficiencias, se
aplica material adicional. Se retira el dique o los rollos de algodón.
Paso 8: Evaluación de la oclusión de la superficie dental sellada, se valora
si hay material excedente, el cual se ajusta si es necesario. Se evalúa el
32
depósito inadvertido de resina en regiones interproximales mediante un
explorador y el paso de hilo dental entre las regiones de contacto.
Paso 9: Reevaluación periódica de la restauración, y reaplicación de
sellador cuando es necesario. Durante los exámenes normales de
revisión es importante evaluar de nuevo la superficie dental sellada y
restaurada para comprobar si hay pérdida del material presencia de
caries. Quizá se requiera reparar las regiones restauradas y reaplicar
sellador periódicamente.
Aunque las restauraciones preventivas al igual que los sellantes parecen
técnicas muy simples, el índice de fracaso es muy alto cuando no se
presta atención estricta a los pasos de grabado acido. Evitar la
contaminación con saliva en la superficie del esmalte, una vez que este
se encuentra grabado, reviste particular importancia para el éxito del
procedimiento de grabado acido.
2.1.11 FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA TECNICA DE GRABADO
ACIDO.
A partir de los años 50, se realizo varios estudios clínicos y de laboratorio
para identificar el tipo adecuado de de acido, la concentración y el tiempo
de grabado con características de adhesión optimas y perdida mínima de
la superficie del esmalte. El acido fosfórico de 35 a 40%, aplicado de 15 a
60 s para dientes permanentes y primarios, ha mostrado que reduce la
perdida de la superficie del esmalte. Los tiempos de grabado
recomendados en la actualidad son de 20 s para dentición permanentes y
30 s para la primaria. En los casos de dientes con fluorosis el tiempo de
grabado debe ampliarse.
El grabado acido de la superficie del esmalte produce cierto grado de
porosidad. El esmalte sano grabado con acido fosfórico se ve
microscópicamente afectado en tres niveles. En primer lugar; el grabado
elimina una zona estrecha de esmalte, de esta manera la placa y las
33
películas orgánicas de la superficie y subsuperficie se disuelven
eficazmente. También se eliminan de la superficie del esmalte los cristales
minerales inertes, produciendo una superficie mas reactiva, aumenta el
área superficial y reduce la tensión superficial que permite que la resina
humedezca con mayor facilidad el esmalte grabado. Debido a las grandes
porosidades creadas por el proceso de grabado, esta zona se distingue
de manera cualitativa del esmalte sano adyacente con el uso de luz
polarizada. La región final es la zona porosa cuantitativa, la cual tiene
porosidades pequeñas que solo pueden identificarse por métodos
cuantitativos con el uso de microscopio de luz polarizada. Después del
grabado acido y la creación de estas zonas, se aplica material en el
esmalte grabado, y la resina penetra en las porosidades creadas. Esto
crea adhesión creada entre el esmalte grabado y la resina.
La exposición del esmalte sano al acido fosfórico presenta tres
características de patrones de grabado. El patrón de grabado tipo 1 pierde
los centros de los prismas, pero la periferia del prisma permanece. El tipo
2 pierde la periferia del prisma y el centro parece relativamente intacto. El
patrón de grabado de tipo 3 muestra una superficie de rugosidades
generalizadas y porosidad, sin exposición de los centros de los prismas o
sus periferias. Es posible encontrar los tres tipos de patrón de grabado
uno junto al otro. No se ha observado que tipo de patrón de grabado se
relacione con mayor disminución de los índices de retención del sellador,
ni incidencia de caries.
2.1.11.1 Interfase entre Esmalte y Dentina.
Después de la aplicación del sellador en una superficie oclusal grabada,
las fosas y fisuras se ocluyen con la resina. La morfología de la superficie
pasa de estar constituida por placa y residuos que se acumulan con
facilidad, a ser una superficie de autoclisis, sin fosas ni fisuras evidentes.
La estrecha interfase entre el esmalte y resina no permite microespacios
detectables entre esta y el esmalte grabado.
34
Los selladores penetran en las microporosidades creadas en la superficie
del esmalte durante el procedimiento de grabado. La infiltración en el
esmalte grabado forma prolongaciones de resina, proporcionando medios
mecánicos para la retención del sellador. Es posible aumentar la longitud
de las prolongaciones de resina cuando se permite que la resina curada
con luz visible penetre el esmalte grabado durante 10 s o más, antes de
que se inicie la reacción de polimerización.
Las prolongaciones de resina proporcionan medios mecánicos para la
retención del sellador, ya que estas prolongaciones rodean los cristales
del esmalte y confieren resistencia a la desmineralización por los
productos finales ácidos de la placa.
2.1.11.2 Contaminación salival del Esmalte grabado.
Quizá la razón más frecuente del fracaso del sellador sea la falta de
cuidado en el aislamiento adecuado del esmalte grabado para evitar la
contaminación con saliva. Es probable que un alto nivel de pérdida de
selladores y presencia de caries haya sido porque la saliva contaminaba
el esmalte grabado y evitaba la penetración de la resina en las
porosidades del esmalte.
La protección del esmalte grabado de la contaminación salival se
considera la clave del éxito en la técnica de grabado acido. En caso de
contaminación salival, la superficie dental debe aislarse nuevamente de la
saliva, enjuagarse y secarse del todo. Es necesario repetir el grabado
completo antes de colocar la resina.
Por lo general se utilizan dos métodos de aislamiento contra la
contaminación salival: el dique y los rollos de algodón. La jeringa de aire y
agua es una fuente de contaminación del grabado acido, aunque también
es posible que el aceite o agua contaminen la línea de aire. En tal caso se
deposita una delgada película de aceite o agua en la superficie grabada,
con lo cual se impide la penetración de la resina en el esmalte grabado.
35
2.1.12 CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS PADRES Y EL
ODONTOLOGO CON RESPECTO A LOS SELLADORES.
Los conocimientos de los padres y médicos sobre la importancia que tiene
la prevención de caries son indispensables para mejorar la higiene bucal
en lactantes y niños de corta edad. Hay algunos factores asociados a los
progenitores de los pacientes que se relacionan con el hecho de que
acepten la aplicación de selladores a sus hijos como medida de
prevención.
El conocimiento que tienen los padres acerca de lo que son los cuidados
dentales preventivos y de restauración pueden proporcionar al odontólogo
una idea del acervo de conocimientos de los padres y la necesidad de
ofrecer instrucciones para la prevención de caries. Pese a que la mayoría
de los padres comprende la importancia de la profilaxis personal,
restauración de dientes cariosos y necesidad de reducir el consumo de
sacarosa, un porcentaje grande no está seguro del efecto que surten los
selladores en la prevención de caries. A medida en que aumenten los
conocimientos y actitudes básicas en torno a esta medida de protección,
las solicitudes de los padres y médicos para que se evalúe al niño y se le
apliquen selladores incrementara la incidencia del uso de selladores en la
población odontológica pediátrica y adolescente.
2.1.13 RELACION ENTRE EFICACIA Y COSTO DE LOS
SELLADORES.
El uso de selladores era antes limitado a causa de las dudas en relación
con su eficacia y costo. Con el uso de un programa de mantenimiento de
selladores que incluyera el costo de la colocación inicial del sellador,
segunda aplicación del sellador y colocación de la restauración cuando el
sellador falle, el costo total de este tipo de programa seria de 25% menor
que el de la restauración de superficies no selladas en presencia de
caries.
36
Cuando el costo de un programa preventivo que integra selladores se
compara con el gasto de la colocación de restauración, es necesario
considerar el valor intangible de mantener las superficies dentales sin
caries y fomentar una incidencia baja de estas en la población de niños y
adolescentes.
2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS
Si al hacer el estudio de las restauraciones preventivas con resina se
evitaría las caries de fosas y fisuras en los niños.
2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.
Independiente: Si al hacer el estudio de las restauraciones preventivas
con resina.
Dependiente: se evitaría las caries de fosas y fisuras en niños y
adolescentes.
37
2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable independiente
Variables intermedias
Indicadores Metodología
Si al hacer el estudio de las restauraciones
preventivas con resina
Efectividad 100% 99-
80% 79-
50% 49-10%
Investigativo
Bibliográfico Descriptivo
Tiempo de tratamiento
Rápido
Medio Lento
Costo terapéutico
Alto Medio Bajo
Cuidado del tratamiento
Máximo Medio Mínimo
Adherencia a los tejidos
Mayor Medio Menor
Variable dependiente
Se evitaría las caries de fosas
y fisuras en niños y
adolescentes.
Problemas Periodontales
Siempre Casi
Siempre Nunca
Higiene bucal Muy
buena Buena Mala
Alimentación Muy
buena Buena Mala
Éxito del tratamiento
100% 99-80% 79-
50% 49-
10%
38
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Clínica de Odontopediatria de la Facultad Piloto de Odontología.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Periodo Lectivo 2011-2012.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 RECURSOS HUMANOS
Autora: Andrea Estefanía Chiriboga Martínez.
Tutor: Dra. Dalia del Barco.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Revistas Científicas.
Internet.
Libros de Odontopediatria.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
Este trabajo de es de tipo descriptivo ya que se describirán las técnicas
clínicas para la correcta aplicación de las restauraciones preventivas con
resina y de tipo experimental ya que las técnicas descritas se las aplicara
en el paciente odontopediatrico para la prevención de caries y así obtener
un tratamiento exitoso.
39
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo bibliográfico ya que la información sobre el
estudio de las restauraciones preventivas con resina la obtuvimos
mediante libros de odontopediatria, artículos, páginas de internet. Es de
tipo cualitativo ya que al estudiar las restauraciones preventivas con
resina y su técnica clínica al ser aplicada correctamente se evita el
fracaso en el tratamiento.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Observación directa, ya que después del tratamiento preventivo aplicado
debemos seguir una revisión periódica del paciente para observar el
efecto post-operatorio durante los próximos meses y así determinar si el
tratamiento fue exitoso.
40
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
En la actualidad existen diferentes tratamientos para la prevención de
caries, esto se debe a que cada profesional adopta el tratamiento más
conveniente a su criterio y el que más ha practicado, basándose en los
conocimientos básicos de la resina y la correcta técnica clínica para su
aplicación en la prevención de caries, partiendo de un buen diagnostico
clínico, conociendo el campo operatorio a trabajar y previniendo los
posibles complicaciones, de esta manera se obtiene un tratamiento
exitoso.
Al terminar esta investigación la conclusión más importante es reconocer
la importancia de la prevención de caries mediante un tratamiento eficaz
haciendo uso de la correcta técnica clínica en la aplicación de las
restauraciones preventivas con resina y así disminuir la incidencia de
caries de fosas y fisuras en niños.
4.2 RECOMENDACIONES
Si bien es cierto que la anatomía de las superficies dentales,
especialmente la oclusal, se constituye en un agente causal de caries al
retener la placa dental y dificultar su eliminación, se hace necesario
realizar un correcto diagnostico de la morfología dental, esto es
determinar la expresión de los rasgos morfológicos dentales coronales, y
comprender el valor potencial de retención de placa y la susceptibilidad de
ser controlados con los hábitos de higiene bucal de cada individuo, la
profilaxis profesional y la aplicación de fluoruro. En caso contrario se debe
optar por tratamientos preventivos conservadores como es el caso de
aplicación de agentes selladores, reconocidos hoy en día como
restauraciones preventivas de resina, para los cuales existen indicaciones
que incluyen el índice de placa dental, la edad, la capacidad psicomotora,
41
los estados patológicos sistémicos y el nivel socioeconómico del paciente;
además de un diagnostico correcto del estado de salud dental, la
identificación del comportamiento de la morfología dental, y el protocolo
clínico del material preventivo que se va a emplear.
Una de las recomendaciones principales antes de aplicar el tratamiento
preventivo, es la total limpieza del campo operatorio y evitar, en la mayor
cantidad posible, la contaminación con saliva del esmalte grabado para
así obtener resultados favorables en el tratamiento de prevención de
caries.
Tomando en cuenta esta sencilla recomendación lograremos la ventaja
significativa del ahorro de tiempo en el tratamiento como también facilitar
el trabajo al operador disminuyendo su estrés.
De igual forma, en todo caso que se apliquen agentes selladores de
resina se deberá complementar la educación en higiene bucal con
técnicas de cepillado especificas, uso de seda dental, empleo de agentes
quimioterapéuticos para el control de la placa, y controles mediante
profilaxis profesional y aplicación tópica de fluoruro.
42
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45
ANEXOS