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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA:
Tratamiento endodóntico en canino superior derecho con
pulpa no vital en un paciente adulto.
AUTORA:
María Paulina Mosquera Salazar
TUTOR:
Dr. Miguel Álvarez Avilés
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a: Tratamiento endodóntico en
canino superior derecho con pulpa no vital en un paciente
adulto.
Presentado por:
Mosquera Salazar María Paulina 120565807-1
Apellidos y Nombres Cédula de Ciudadanía
Tutores:
____________________ _____________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés Dra. Dolores Sotomayor
Tutor Académico Tutor Metodológico
_______________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011.
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente
trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
María Paulina Mosquera Salazar
AGRADECIMIENTO
Al finalizar un proyecto tan arduo como la elaboración de este trabajo de
graduación es inevitable que te asalte un muy humano egocentrismo que
te lleva a concentrar la mayor parte del mérito en ti mismo por haber
logrado una meta tan anhelada como esta. Sin embargo, al recordar y
analizar mi trabajo, pienso inmediatamente que la magnitud de ese logro
hubiese sido imposible sin la participación de personas e instituciones que
han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz término.
Por ello, es para mí un verdadero placer utilizar este espacio para ser
justa y consecuente con ellas, expresándoles mis agradecimientos.
En primer lugar, al pilar fundamental de mi vida, mi familia, por
estar siempre dándome la suficiente fuerza para seguir en esta
larga carrera, con su estima y esfuerzo.
A mis amados hermanos; Andrea por darme siempre el ejemplo de
perseverancia, y Gonzalo, gracias por estar conmigo y sacarme
una sonrisa en momentos difíciles.
A mi novio Galo, por ser alguien muy especial en mi vida, y por
demostrarme que en todo momento cuento con él.
A ese pequeño ser tan especial... Mauricio.
No puedo olvidar mis amigas que a pesar de haber dejado la
facultad, este año me ayudaron en todo lo que necesite: Lili,
Ximena y Andrea.
A todos los amigos que conocí en el transcurso de mi carrera, no
puedo dejar de decirles que el apoyo y los consejos sirvieron de
mucho, se que tuvimos y tenemos los mismos sueños; gracias a
los que están, a los que están lejos y a los que se fueron antes.
A aquellos compañeros que con el transcurso de los años se
convirtieron en amigos: Roberto, Karem, Lorena.
A la Facultad de Odontología y a mis profesores, en especial a mis
profesores de endodoncia.
DEDICATORIA
A mi Madre,
Por su apoyo incondicional, porque gracias a ella hoy escribo estas
palabras, por su paciencia, por su comprensión, por su empeño, por su
fuerza, por su amor, por ser tal y como es... porque la amo.
INDICE Carátula
Certificación de Tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción ............................................................................................... 1
Objetivo General ........................................................................................ 2
Objetivos Específicos ................................................................................. 3
CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica ................................................... 4
1.1. Pulpa Dental.- Generalidades ............................................................. 4
1.2. Componentes estructurales de la pulpa .............................................. 5
1.3. Poblaciones celulares de la pulpa normal ........................................... 6
1.4. Fibras ................................................................................................ 10
1.5. Vascularización ................................................................................. 11
1.5.1. Circulación Sanguínea ................................................................... 11
1.5.2. Circulacón linfática ......................................................................... 11
1.5.3. Inervación ...................................................................................... 12
1.6. Biopatología y consideraciones clínicas............................................ 14
CAPÍTULO 2.- Muerte Pulpar .................................................................. 16
2.1. Necrosis de la Pulpa Dental .............................................................. 16
2.2. Necrosis I ......................................................................................... 17
2.3. Necrosis II ......................................................................................... 17
CAPÍTULO 3.- Tratamiento de la Necrosis Pulpar ................................... 19
3.1. Necropulpectomía ............................................................................. 19
3.2. Medicación Intraconducto ................................................................. 20
CAPÍTULO 4.- Caso Clínico de Endodoncia ............................................ 22
4.1. Historia Clínica ................................................................................. 22
4.2 Interpretación Radiográfica ................................................................ 22
4.2.1. Osteítis Condensante..................................................................... 22
4.2.2. Absceso Periapical......................................................................... 23
4.3. Plan de Tratamiento.- Primera Cita ................................................... 25
4.4. Segunda Cita .................................................................................... 29
4.5. Componentes de Diversos Materiales Utilizados .............................. 32
4.6. Recomendaciones Postoperatorias .................................................. 41
Conclusiones ........................................................................................... 42
Recomendaciones ................................................................................... 43
Bibliografía ............................................................................................... 44
Anexos ..................................................................................................... 45
1
INTRODUCCIÓN
n el presente trabajo están plasmados todos los pasos realizados en un
caso de necrosis pulpar en el canino superior derecho con lesión
periapical, en el que realice una necropulpectomia, donde se demuestran
los conocimientos adquiridos en las diferentes cátedras de endodoncia,
durante la carrera de Odontología, los cuales siempre estuvieron
destinados a satisfacer las necesidades tanto de salud como de estética
del paciente
A continuación, se reflejan los diferentes conceptos, métodos y técnicas
para realizar el tratamiento de la necrosis pulpar, tratando de lograr la
completa rehabilitación de la pieza dentaria tratada, devolviendo
principalmente su función dentro de la cavidad bucal.
Además contiene variadas definiciones acerca de la pulpa dental, sus
componentes, su vascularización y otros temas de interés acerca del
órgano pulpar.
Está presente también la conceptualización de los diversos tipos de
necrosis pulpar para lograr su diferenciación, y también se ilustra
mediante imágenes y radiografías el caso clínico tratado.
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OBJETIVO GENERAL
Demostrar las técnicas necesarias para llegar al correcto
diagnóstico y tratamiento de la pieza con necrosis pulpar y lesión
periapical, utilizando el examen radiográfico y la historia clínica, así
como también los métodos, instrumentos y materiales; ya que al
realizar un diagnostico fallido este va a conllevar al error en el
tratamiento, haciendo así que con el transcurso del tiempo todo el
esfuerzo invertido al tratar la pieza dentaria desencadene el
fracaso de la endodoncia.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Dar a conocer cada uno de los pasos que se deben llevar a cabo
durante el tratamiento endodóntico del canino superior derecho que
presentaba necrosis pulpar.
Devolver la anatomía, función y estética de dicha pieza dentaria
dentro de la cavidad bucal, y lograr la eliminación de la lesión
periapical que hasta el momento del tratamiento afectaba al diente.
Lograr la completa recuperación Periodontal y ósea de la zona que
presentaba la patología; aplicando los conocimientos obtenidos
durante las cátedras de endodoncia con el fin de conocer,
comprender y aplicar metodologías que permitan que el tratamiento
endodóntico llegue al éxito.
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TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN CANINO SUPERIOR
DERECHO CON PULPA NO VITAL EN UN PACIENTE
ADULTO.
CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica
1.1. PULPA DENTAL.- GENERALIDADES
La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su
origen embriológico en la papila dental (tejido ectomesenquimático).
La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila
y tiene la particularidad de ser el único tejido blando el diente.
La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que
desde el punto de vista morfológico reproduce la forma del elemento
dentinario, por lo que cambia según la anatomía de los dientes.
La cámara pulpar en los premolares y molares puede dividirse, al igual
que su contenido pulpar, en porción coronaria y porción radicular. En la
zona coronaria la cámara posee un piso y un techo, donde encontramos
los cuernos pulpares, que son prolongaciones camerales que se dirigen
hacia las cúspides.
Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las
raíces y terminan en uno o varios orificios en el vértice distal de la raíz.
Dichos conductos se extienden, por lo tanto, desde la región cervical
hasta el foramen apical o ápice radicular. Se denomina pulpa radicular a
la porción tisular alojada en estos conductos. En el foramen apical la
pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del
ligamento periodontal a nivel del espacio indiferenciado de Back o
periápice.
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Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig es la que
determina la forma y el número de raíces y; por ende, de los conductos.
Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro
de raíz, que abre en un agujero único central o ligeramente desviado en
sentido distal. Sin embargo, pueden formarse conductos laterales o
accesorios, como también terminar a manera de un delta apical, cuya
complejidad varía de una pieza dentaria a otra. En el caso de existir
conductos laterales, el tejido periodontal. Los canales accesorios, si bien
pueden encontrarse a cualquier nivel radicular, son más frecuentes en el
tercio apical.
El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad por el depósito
continuo de dentina secundaria y, también por la aposición localizada y
deformante de la dentina terciaria que se produce como respuesta ante
distintos tipos de noxas.
El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y
funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como complejo
dentino pulpar.
Desde el punto de vista estructural los cuerpos de los odontoblastos sel
ocalizan en la interfase existente entre la pulpa y la dentina y su
prolongación principal o proceso odontoblástico se ubica en el interior de
los túbulos dentinarios. Desde el punto de vista embriológico, ambos
tejidos dentinario y pulpar, tienen su origen en la papila dentaria y
funcionalmente los odontoblastos son los responsables de la formación y
mantenimiento de la dentina. Por todas estas razones se les considera
como un tejido biológico único, pero de características histológicas
diferentes.
1.2. COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PULPA
Desde el punto de vista estructural la pulpa dental es un tejido conectivo
laxo. Ricamente vascularizado e inervado. En su periferia (unión pulpa-
dentina) se ubican los odontoblastos que son células especializadas que
se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina.
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La pulpa está formada por: 75% de agua y 25% de materia orgánica,
constituida por células y matriz extracelular (MEC) representada por fibras
y sustancia fundamental.
1.3. POBLACIONES CELULARES DE LA PULPA NORMAL
Odontoblastos: son células específicas o típicas del tejido pulpar,
situadas en su periferia y adyacente a la predentina. Los odontoblastos
pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina y conforman la capa
odontoblástica. Dicha capa es semejante a un epitelio cilíndrico
pseudoestratificado en la región coronaria y, a un epitelio cilíndrico simple
de aspecto columnar más bajo en la zona radicular. El tamaño celular es
mayor en la corona que en la raíz. Las variaciones morfológicas están en
directa relación con su actividad funcional. Losodontoblastos adoptan la
forma de células cilíndricas altas (40 µm) con núcleos grandes de
localización basal, cuando se encuentran en su máxima actividad
secretora. El citoplasma es intensamente basófilo por su alto contenido en
ácido ribonucleico.
Ultra estructuralmente los odontoblastos presentan un retículo
endoplasmático rugoso muy extenso, que ocupa gran parte del
citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El
complejo de Golgi de localización supranuclear está muy desarrollado,
yen su cara madura exhibe numerosos gránulos de contenido filamentos
ordenados a manera de cuentas. El citoplasma posee, además,
abundantes mitocondrias, cuya función principal es liberar energía para
ser utilizada en sus procesos metabólicos. En la prolongación
odontoblástica de un odontoblasto joven (activo), se observan vesículas
secretoras y escasas organelas. El cito esqueleto constituido por micro
túbulos y micro filamentos es el encargado de mantener la forma celular,
especialmente a nivel de la prolongación cuando la célula realiza los
movimientos de retroceso en su actividad dentino genética.
Los micro filamentos refuerzan la prolongación odontoblástica en la base
de lamisca formando un velo o barra terminal, especie de banda que
7
lateralmente se relaciona con los complejos de unión. Los odontoblastos se
asocian unos a otros a través de sistemas de unión para formar lacapa
odontoblástica. El proceso odontoblástico y sus pequeñas ramificaciones
laterales son los responsables de transportar y liberar por un mecanismo de
exocitosis, los gránulos maduros al espacio extracelular.
Con respecto a las variaciones de longitud, de la prolongación
citoplasmática enel interior del túbulo dentinario, su extensión promedio
puede oscilar entre 0,2 a 0,7 mm. Por otra parte, trabajos realizados
demuestran que puede llegar hasta la conexión amelo dentinaria. Dichas
variaciones han sido asociadas con el estado de maduración del diente.
Se ha sugerido que el proceso odontoblástico ocupa toda la longitud de
los túbulos sólo en las primeras fases del desarrollo, mientras que en un
diente adulto las prolongaciones pueden presentar distintas longitudes.
Aunque alcanzan en algunos casos excepcionales la dentina periférica,
las prolongaciones ocupan, en general, sólo el tercio interno de la dentina.
El odontoblasto maduro es una célula altamente diferenciada que ha
perdido la capacidad de dividirse. Los nuevos odontoblastos que se
originan en los procesos reparativos de la dentina lo hacen a expensas de
las células ectomesenquimáticas, aunque se cree que pueden derivar de
los fibroblastos pulpares; sin embrago este mecanismo es todavía
desconocido. La fibronectina juega un importante papel mediador en la
diferenciación de las células ectomesenquimales en odontoblastos.
Fibroblastos: los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y
citoplasma basófilo, con gran desarrollo de las organelas que intervienen
en la síntesis proteica. El núcleo, generalmente, elíptico exhibe uno o dos
nucleolos evidentes.
Son las células principales y más abundantes del tejido conectivo pulpar,
especialmente en la corona, donde forman la capa denominada rica enlas
células. Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras: colágenas,
reticulares y elásticas y sustancia fundamental de la pulpa. En pulpas
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jóvenes se ha descrito que estas células poseen largas y delgadas
prolongaciones citoplasmáticas poco notables al MO, conectadas
mediante complejos de unión a otros fibroblastos, adquiriendo un aspecto
de sin sitio morfológico, pero no funcional. En la pulpa adulta se
transforman en fibrocitos tomando una forma ovalada, con un núcleo de
cromatina más densa y un citoplasma escaso débil, con organoides
reducidos. En los procesos de reparación o de naturaleza inflamatoria del
tejido conectivo suele variar su morfología, así como el número de células
y el desarrollo de las organelas en el seno de las mismas. Es decir, que
los fibrocitos pueden diferenciarse y volver a ser fibroblastos ante distintos
estímulos.
Se ha comprobado en cultivos celulares que los fibroblastos pulpares
sintetizan fibronectina. La fibronectina es una glicoproteína extracelular,
que actúa como mediador de adhesión celular, uniendo las células entre
sí y éstas a los componentes de la matriz. Además, se dice que la unión
de la fibronectina con el colágeno tipo III constituye el sustrato químico de
las fibras reticulares de la pulpa. En síntesis, el aspecto alargado,
fusiforme o estrellado que presentan los fibroblastos, depende del tipo de
matriz extracelular en la que se encuentren inmersos. Por lo general, se
ubican entre las fibras colágenas, las cuales se orientan en las distintas
direcciones del espacio. Los fibroblastos tienen por función formar,
mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa.
Son células multiformes, pues tienen también la capacidad de degradar el
colágeno, como respuesta ante estímulos fisiológicos del medio interno.
Existen poblaciones de fibroblastos fenotípicamente diferentes, que
poseen distintas propiedades químicas y funcionales, y que dan origen al
os diversos tipos de colágeno.
Células ectomesenquimáticas o células madres
Son denominadas también mesenquimaticas indiferénciales, que derivan
de las crestas neurales.
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Estas células tienen la capacidad de dar lugar a distintas células como:l
os fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos y ocasionalmente
odontoblastos como respuesta biológica.
Llegan a disminuir con la edad, lo cual trae aparejado una reducción de
autodefensa de la pulpa.
Generalmente, se llegan a ubicar en la región subdontoblástica o
próximos a los capilares, por lo que también se le suele llamar pericitos.
Vinculada con la microvascularización pulpar.
Macrófagos
Son células que por su capacidad de fagocitosis, pertenece al sistema de
defensa fagocítico mononuclear. Su función consiste en digerir
microorganismos, remover bacterias y eliminar células muertas además
de elaborar enzimas de tipo de las hidrolizas acidas, que facilitan su
migración dentro del tejido conectivo.
Con respecto a su estructura; tiene un núcleo cuya morfología es
característica, escotado y ligeramente excéntrico. Su citoplasma solo
puede ser visualizado por técnicas con colorante (azul tripan o tintachina).
Células dendríticas
Se caracterizan por expresar moléculas de clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad, por poseer una morfología ramificada con tres o más
prolongaciones citoplásmicas y un diámetro de 50 µm
Se distribuyen en la pulpa en dos áreas: región perivascular ( zona mas
interna de la pulpa) y la región paraodontoblástica (zona mas externa de
la pulpa).
Su función consiste en participar en el proceso de iniciación de la
respuesta inmunológica primaria. Estas células capturan los antigenos,
los procesan y luego emigran hacia los ganglios linfáticos a través de los
vasos linfáticos. Una vez allí las células maduran transformándose en
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potentes células presentadoras de antígenos que posteriormente exponen
a los linfocitos T.
Otras células del tejido pulpar:
Los linfocitos, las células plasmáticas y en ocasiones, eosinófilos y
mastocitos. Los mastocitos tienen una distribución perivascular. Son
células redondeadas con abundantes gránulos citoplasmáticos.
Intervienen en los procesos antiflamatorios del tejido pulpar, por la
liberación de histamina que aumenta la permeabilidad de los capilares y
venulas, lo que produce edema. Los efectos de la histamina son
contrarrestados por la histaminaza producida por los eosinofilos.
1.4. FIBRAS
Fibras colágenas: constituidas por colágeno de tipo I, que representa el
60 % del colágeno pulpar.
Son escasas y dispuestas en forma irregular (pulpa coronaria) y paralela
(zona radicular).
Fibras reticulares: formadas por delgadas fibrillas de colágeno III
asociadas a fibronectina. Estas fibras se llegan a distribuir en forma
abundante en el tejido mesenquimatico de la papila dental. Llegan a
constituir el plexo de Von Corp.
Fibras elásticas: son muy escasas y están localizados en los vasos
sanguineos aferentes. Su principal componente es la elastina.
Fibras de oxitalan oSustancia fundamental
Constituida por, proteoglicanos y agua. Los proteoglicanos tiene un
núcleo proteico y cadenas laterales de glicosaminoglicanos.
El componente principal es el acido hialuronico y en menor proporción se
encuentra el condroitin sulfato y el dermantan.
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El acido hialuronico le confiere viscosidad y cohesión. Esta propiedad
permite extirpar la pulpa sin que se rompa durante los tratamientos
endodonticos.
1.5. VASCULARIZACIÓN
1.5.1. CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
Los vasos sanguíneos penetran la pulpa acompañados de fibras
nerviosas sensitivas y autónomas y salen de ella a través del conducto
apical, debido al reducido tamaño de la pulpa, estos son de pequeño
calibre y las arteriolas son de mayor tamaño (150µm de diámetro); en su
recorrido llegan a la región de la pulpa central. Tienen una túnica íntima
endotelial y una túnica media de músculo liso poco desarrollada. El
músculo liso en los vasos pulpares tienen receptores α y β adrenérgicos.
Frente a una lesión hay una vasoconstricción inicial seguida de una
vasodilatación y se aumenta la permeabilidad vascular (mediada
porneuropéptidos) lo que provoca un proceso inflamatorio con edema,
calor y dolor. En la región coronaria los vasos se ramifican, disminuyen de
calibre y forman el plexo capilar subodontoblástico. La sangre capilar que
fluye hasta la región coronaria es casi el doble que la región radicular. La
red capilar se localiza en la zona basal, su función es nutrir a los
odontoblastos. Presenta predominio de capilares de tipo continuo y el 5%
del total es de tipo fenestrado. Los capilares de tipo continuo poseen
células endoteliales muy delgadas, estas con abundantes invaginaciones
de superficie (vesículas de pinocitosis) acompañadas de proyecciones
citoplasmáticas, se unen por uniones ocluyentes.
1.5.2. CIRCULACIÓN LINFÁTICA
Es un sistema primitivo si se compara con la que poseen otras regiones
del organismo. Actualmente se sabe de la existencia de numerosos vasos
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linfáticos en la parte central de la pulpa y en menor número en la zona
periférica próxima a la capa odontoblástica.
Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de
extremos ciegos, de paredes muy delgadas, cerca de la zona oligocelular
de Weil y la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la linfa en
vasos recolectores de pequeño tamaño. Las células endoteliales exhiben
numerosas uniones intercelulares y se encuentran escasos pericitos de
distribución irregular.
Con métodos especiales se ha evidenciado que estos vasos abandonan
la región de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos
sanguíneos y, salen por el agujero apical, para drenar en los vasos
linfáticos mayores del ligamento periodontal. Los linfáticos provenientes
de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos
submentonianos, mientras que los linfáticos d los dientes posteriores lo
hacen en los ganglios linfáticos submandibulares y cervicales profundas.
1.5.3. INERVACIÓN
Tiene una doble inervación, sensitiva y autónoma, a cargo de fibras
nerviosas mielínicas y amielínicas que llegan a la pulpa junto con los
vasos a través del foramen apical.
La inervación autónoma está constituídas por fibras amielínicas tipo
simpáticas. Los axones amielínicos provienen del ganglio cervical superior
y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la túnica muscular delas
arteriolas. Estas fibras son de conducción lenta e intervienen en el control
del calibre arteriolar (función vascomotora)
Se ha observado que los axones simpáticos contienen vesículas con un
material denso que contienen transmisores catecolamínicos
(noradrenalina).
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La inervación sensitiva está constituída por fibras aferentes sensoriales
del trigémino. Son fibras del tipo Ay también amielínicas de tipo C. Las
fibras A son de conducción rápida y responden a estímulos
hidrodinámicos, táctiles, osmóticos o térmicos que transmiten la sensación
de un dolor agudo y bien localizado. Estas fibras se distribuyen
fundamentalmente en la zona periférica de la pulpa.
Los nervios mielínicos en la pulpa coronaria se ramifican
considerablemente. En la zona basal de Weil, dichas ramificaciones
constituyen el plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow.
Histológicamente, el plexo está ya bien desarrollado cuando el diente ha
erupcionado. Se ha demostrado que algunas fibras del plexo continúan su
recorrido entre los espacios interodontoblásticos, donde pierden su vaina
mielínica. Las fibras nerviosas al finalizar sobre los cuerpos de los
odontoblastos o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los
túmulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos
contactos fibra nerviosa o prolongación odontoblástica actuarían como
receptores sensoriales aferentes jugando un papel fundamental en la
sensibilidad dentinaria.
Las fibras C amielínicas de naturaleza sensorial poseen una velocidad de
conducción lenta y se distribuyen en general en la zona interna de la
pulpa y no responden a los estímulos hidrodinámicos. La estimulación de
estas fibras da origen a una sensación de dolor sordo mal localizado y
prolongado en el tiempo.
Matthews ha establecido que algunas fibras sensoriales se ramifican de
tal manera que una rama se constituye como terminación sensorial,
propiamente dicha, y otra lo hace como terminación nerviosa vascular.
Cuando se estimula la terminación sensorial el impulso viajaría a los
centros nerviosos y, así mismo, a la rama que inerva la estructura
vascular. Este dispositivo permite el denominado reflejo axónico de tal
manera que la estimulación mecánica o eléctrica a nivel de la dentina o a
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nivel de la zona más interna de la pulpa da origen a la vasodilatación de
los vasos existentes en la misma, debido a la liberación en ellos de los
péptidos vasodilatadores existentes en la rama nerviosa que termina en la
estructura vascular. El incremento de presión tisular y del fluído intersticial
origina el desplazamiento del mismo hacia los túmulos dentarios
expuestos, lo cual ayuda a proteger la pulpa d la difusión hacia el interior
de sustancias nocivas.
1.6. BIOPATOLOGÍA Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS
La pulpa cuya integridad es importante para mantener la vitalidad del
diente, puede sufrir alteraciones como consecuencia de agresiones tanto
exógenas como endógenas Cuando ocurre una agresión de cualquier tipo
la pulpa reacciona, causando una inflamación llamada “pulpitis”, existen
dos clasificaciones para la pulpitis:
Pulpitis Reversible.- Es una enfermedad inflamatoria suave a moderada
de la pulpa causada por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz
de regresar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo. Se
caracteriza por ser un dolor no localizado, agudo y que cede después de
aplicar un estímulo doloroso. También se le conoce como “hiperemia
dental”, La hiperemia puede aparecer después de un tratamiento
odontológico o después de un traumatismo dentario.
Pulpitis Irreversible.- Es una enfermedad inflamatoria persistente de
pulpa, causada por un estímulo nocivo. Se caracteriza por la aparición de
dolor tras la aplicación de un estímulo y la persistencia de dicho dolor una
vez retirado éste, o por la aparición de dolor de forma espontánea, sin
haber aplicado ningún estímulo sobre el diente. La pulpitis irreversible
deberá ser tratada siempre, ya que no se puede recuperar, bien haciendo
una endodoncia, si el diente es insalvable, una extracción.
Según el grado de afectación del tejido pulpar, y de la afectación o no del
tejido periapical, presentará diferente sintomatología:
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En primer lugar.- Pulpitis Crónica: Dolor más o menos intenso,
localizado, principalmente aparece al contactar con el diente afectado en
la masticación, aunque también responde de forma intensa al frío o al
calor. Es menos frecuente que los dos siguientes tipos de pulpitis
irreversible.
En segundo lugar.- Pulpitis Aguda Serosa: Se caracteriza por un dolor
agudo, localizado, que no cede tras la aplicación de un estímulo doloroso,
principalmente el frío, aunque el calor o el contacto con determinados
alimentos también pueden producir dolor.
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CAPÍTULO 2.- Muerte Pulpar
2.1. NECROSIS DE LA PULPA DENTAL
La pulpa tiene unas características anatómicas y estructurales que la
hacen fácilmente alterable debido a diferentes motivos, como pueden ser,
entre otros, procesos periodontales (vecindad), alteraciones Iatrogénicas,
infecciones y afectación del paquete vasculonervioso (está rodeada de
tejidos duros que impiden la expansión). La necrosis pulpar podría dar
lugar a un dolor de tipo neurítico.
Al diagnóstico se llega gracias a la sintomatología, pudiendo apoyarse en
la radiografía, en la palpación tisular de los puntos dolorosos, en la
aplicación de estímulos eléctricos, calor, etc.
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por
un entorno inextensible como es la dentina, con una circulación
sanguínea terminal y con una zona de acceso circulatorio (periápice) de
pequeño calibre.
Todo ello, hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy
limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir.
El tejido pulpar también puede ser afectado por una infección retrógrada,
a partir de los canalículos secundarios, desde el ligamento periodontal o
desde el ápice durante un proceso de periodontitis.
Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de
algunos factores intrínsecos, pueden avanzar rápida o lentamente hacia la
muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos metabólicos de
este órgano.
La necrosis pulpar generalmente es asintomática, pero hay una alteración
en el color de la dentina coronaria. El examen radiográfico puede
evidenciar restauraciones mal ajustadas o una cavidad de caries,
podemos también observar el ensanchamiento del espacio del ligamento
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periodontal, denotando que jamás debemos considerar una alteración
pulpar como estanca, dado que aunque no sea evidente, compromete al
periodonto. La prueba del tallado de la cavidad será de gran valor en los
casos de dudas de diagnostico.
2.2. NECROSIS I
Sin lesión Radiográfica visible. La necrosis pulpar significa la muerte de la
pulpa y el cese de los procesos metabólicos de la pulpa, con la
consecuente pérdida de su estructura, como así también de sus
defensas naturales, El tejido pulpar en descomposición ó desintegración,
permite el libre acceso de microrganismos al conducto radicular, los
cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó
propagación.
En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se
observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta
principalmente por microrganismos aeróbios.
La microbiota de dientes con necrosis tipo I, se evidencia que los
microrganismos están dentro de la luz del conducto radicular. En estas
condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos
naturales de las defensas orgánicas que, en estos momentos, se
encuentran concentrados en el Periápice y en todos los tejidos vivos del
sistema de conductos radiculares.
2.3. NECROSIS II
Con lesión Radiográfica Visible, Microorganismos. G (-) Anaerobios.
Liberan Lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos
importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en
la región periapical.
Las necrosis II presentan bajo porcentajes de éxito en los tratamientos
porque hay predominio de bacterias anaerobias G (-), con alta
18
concentración de endotoxina en la región apical y periapical lo cual
determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan
microrganismos protegidos por el biofilm.
19
CAPÍTULO 3.- Tratamiento de la Necrosis Pulpar
3.1. NECROPULPECTOMÍA
La Necropulpectomía cuyos vocablos son necro que significa muerto y
pulpectomía que en odontología se refiere a la extracción de la pulpa
dental, es un tipo de tratamiento endondóntico realizado en dientes no
vitales.
El tratamiento de necropulpectomia, es la eliminación de todo el tejido
necrótico que está al interior de los conductos; cuya finalidad es controlar
la infección, tratar de neutralizar al máximo el componente bacteriano que
está en el sistema de conductos y lograr posteriormente la reparación de
los tejidos periapicales.
Una vez establecidos el diagnóstico y la terapia endodóntica, hay que
hacer una serie de maniobras previas al tratamiento endodóntico en sí,
para mejorar todas las condiciones del campo donde vamos a trabajar:
Destartraje, eliminación de restauraciones defectuosas (para que no se
filtre despues nuestra preparación, eliminación de caries, regularización
de planos y bordes para tener referencias estables al momento de hacer
la conductometría, eliminar tejido sin sustentación dentinaria (o bien,
complementarlo con un ionómero para que tenga más resistencia),
controlar la oclusión (la periodontitis pos-tratamiento endodóntico se
produce por dejar a la pieza con trauma oclusal).
Luego de realizadas las maniobras previas debemos ver las radiografías
previas, en ambos tratamientos deben ser recientes; son imprescindibles,
si no las tenemos no podemos realizar el tratamiento
20
3.2. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO.
En los casos de canales radiculares que requieren más de una visita para
finalizar el tratamiento, existen la cantidad suficientes de bacterias dentro
del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del conducto
radicular entre citas.
Con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de las bacterias.
Se deja un 10% remanente de microrganismos en los conductos los
cuales pueden potencialmente proliferar entre citas.
Las medicaciones dentro del conducto se han propugnado para promover
la desinfección o erradicación de microrganismos en los túbulos
dentinarios.
La falta de medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxitos en
conductos infectados de 95% a 68%
La medicación intraconducto
Debe presentar:
Acción antibacteriana
Baja Toxicidad
Especificidad
Difusibilidad.
Debe lograr:
Eliminación de Microorganismos.
Prevención de infecciones y reinfecciones del conducto radicular.
El uso de la Medicación Intraconducto se fundamente por
No hay garantía clínica de eliminación completa de tejido y bacterias.
21
No hay manera de determinar clínicamente la extensión inicial de la
penetración de microorganismos en los túbulos dentinarios en conductos
infectados.
La medicación intraconducto da una resistencia a la contaminación
externa menor entre visitas.
Recordar que no hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un
conducto que no esté limpio o que supere un pretratamiento defectuoso y
el descuido en el cierre de la cavidad de acceso.
La decisión de Cuándo y Qué usar como medicación intraconducto,
depende de Diagnóstico Clínico y Pronóstico a largo plazo.
Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos
intraconducto también están dirigidos a mantener en bienestar del
paciente, ya que:
Eliminan microorganismos.
Hacen inerte el contenido de los conductos radiculares.
Previenen o controla el dolor postoperatorio.
Mejoran la acción anestésica.
22
CAPÍTULO 4.- Caso Clínico de Endodoncia
El paciente acude a la clínica de Internado por presencia de una caries
en el canino superior derecho indicando que su molestia principal es el
empaquetamiento de alimentos.
4.1. HISTORIA CLÍNICA (Ver Anexo 1)
4.2 INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA
Radiografía periapical zona de canino superior derecho, pieza #13.-
Corona presenta imagen radiolucida disto palatina, compatible con caries,
que compromete los cuernos pulpares, cámara pulpar amplia, forma
trapezoidal. Presenta una raíz recta de forma cónica, conducto amplio y
recto. Espacio periodontal ligeramente engrosado. Ápice y Periápice
presenta sombra radioIúcida compatible con osteítis condensante.
Trabeculado óseo normal. Cortical alveolar normal.
4.2.1. OSTEÍTIS CONDENSANTE
Con frecuencia se forman zonas localizadas de hueso esclerótico dentro
de los maxilares. El hueso aparece en la radiografía como una zona de
densidad aumentada que puede ser difusa o definida. Si es bien definida,
no sigue ningún patrón en particular, y en cuánto a forma y límites son por
lo general irregulares, en este caso de osteítis condensante el hueso
esclerótico se forma por consecuencia directa de la infección periapical o
Periodontal de larga data.
Al eliminar la infección la densidad radiográfica del hueso afectado vuelve
casi siempre a ser en parte o por completo normal.
23
En la zona periapical pueden aparecer evidencias de osteítis condénsate,
antes de la degeneración completa de la pulpa dentaria cuando esta aun
responde a las pruebas de vitalidad y todavía no hay infección periapical
aguda con osteítis destructiva o rarefaciente.
Cuando existen lesiones periodontales antiguas, también se producen a
menudo osteítis condensantes similares; pero en este caso queda bien
claro, que la causa de esta patología periapical es aquella amplia caries
disto palatina que presenta la pieza dentaria.
4.2.2. ABSCESO PERIAPICAL
La primera manifestación radiográfica de la instalación de un procedo
inflamatorio en el periápice de un elemento dentario se caracteriza por un
aumento del espacio de la membrana Periodontal (línea radiolúcida) y
rompimiento de la lámina dura (línea radiopaca que rodea la raíz de todas
las piezas dentarias).
De este modo, es de suma importancia para llegar al diagnostico
radiográfico y confirmar el diagnóstico presuntivo, la investigación y
visualización de este límite anatómico y radiográfico.
Así procesos inflamatorios agudos y de corto tiempo (24 a 48 horas), no
presentan normalmente otras alteraciones radiográficas. Pasada esta fase
inicial y persistiendo el proceso inflamatorio, se empieza a observar un
área radiolúcida de contornos difusos, asociada al ápice de unn diente
desvitalizado.
El tamaño del área y el grado de radiolucidez de la misma son
consecuentes a la desmineralización o lisis ósea.
El absceso periapical, es un proceso supurativo agudo o crónico.
Normalmente son consecuencia de una infección pulpar oriunda de una
24
caries en la mayoría de los casos, pudiendo también tener origen en
traumatismos u otros problemas causados por diferentes factores.
Histológicamente esta zona está compuesta principalmente de leucocitos
vivos y ocasionalmente linfocitos.
Los vasos sanguíneos se presentan dilatados. Observando un infriltrado
de células inflamatorias y en torno del área de supuración la presencia de
exudado seroso.
Una vez realizadas las pruebas de vitalidad y la interpretación
radiográfica, el resultado en el diagnóstico fue una Necrosis Pulpar, su
tratamiento será la necropulpectomía y el pronóstico sería favorable para
el diente y desfavorable para la pulpa, la técnica a utilizar fue la apico
coronal y se realizó en dos citas
En la odontometría se obtuvo:
Longitud aparente: 31mm
Longitud real: 28 mm
Biomecánica:
Primera Lima #15
Lima Final #50
25
4.3. PLAN DE TRATAMIENTO.- PRIMERA CITA
RADIOGRAFÍA PREOPERATORIA.
Usando una regIa milimetrada, mido la pieza a tratar desde el borde
incisal hasta el ápice de la raíz, obtuve una longitud total de 31 mm
conocida como longitud aparente.
ANESTESIA LOCAL. TÉCNICA INFILTRATIVA.
Coloque anestésico tópico a nivel de la encía del paciente, para poder
realizar el tratamiento con tranquilidad sin que el paciente siente las
molestias causadas por el clamp y por la aguja al momento de anestesiar.
Realizo una técnica infiltrativa para evitar que al poder provocar dolor,
esto desencadene algún contratiempo. Esta técnica consiste en inyectar
una pequeña cantidad de solución anestésica en la región apical del
diente.
Anestesia del Nervio Dentario Anterior.
Reseña anatómica.- Los nervios dentarios anteriores se separan del
nervio maxilar superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, medio
centímetro detrás del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de
la pared anterior del seno maxilar, y se dividen en tres ramas que van a
inervar el incisivo central, el lateral y el canino; por sus anastomosis con
los nervios dentarios medios, puede tomar parte de la inervación de los
premolares (arco nervioso externo).
Después de dar estos nervios dentarios anteriores, el maxilar superior
sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orifico se
abre en un ancho penacho terminal, inervado en el parpado inferior, el ala
de la nariz, labia superior, con sus capas dérmicas, muscular y mucosa y
la cara bucal de la encía.
26
Técnica de la inyección.- El dedo índice de la mano izquierda reconoce
los elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el
orificio suborbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al
descubierto la región del ápice del canino. Se punza en el fondo del surco
vestibular, llevando la jeringa desde el canino en dirección de la papila sin
tocar hueso, hasta llegar al orificio buscado. Cuando el dedo índice
percibe la aguja, estamos en el sitio deseado. Se inyectan unas gotas de
anestesia para permitir las maniobras posteriores. En este momento se
levanta la jeringa, buscando la dirección del conducto, y por tacto se
penetra en él sólo en una profundidad de medio centímetro, la solución
deberá penetrar en éI con ayuda de masajes circulares suaves realizados
sobre piel.
Anestesia del Nervio Nasopalatino.
Reseña anatómica.- En la bóveda palatina, sobre la línea media y por
detrás de los incisivos centrales, se encuentra en el orificio exterior del
conducto palatino anterior, formado a su vez por la unión de dos canales
palatinos, perteneciente a cada uno a1 borde interno de las apófisis
palatinas del hueso maxilar superior de cada lado. Estos nervios
nasopalatinos o palatinos anteriores, inervan la parte anterior del paladar
hasta la altura del canino. El orificio coincide con la papila palatina, que es
muy visible, haciendo abrir 1a boca al paciente.
Técnica de la anestesia.- Can la jeringa Carpulle se punciona en la base
de la papila, del lado derecho o izquierdo, pero en el cuerpo mismo de
este elemento anatómico. "Es menester acordarse de que esta papila está
compuesta de tejido fibroso, ricamente inervado, lo cual lo hace
extraordinariamente sensible". Después de atravesar la mucosa o
llegando al conducto palatino, se deposita muy lentamente la solución
anestésica.
27
PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.
Seleccioné el clamp para la pieza a tratarse (canino). Realice un
aislamiento absoluto clamp-arco-dique can el fin de evitar la
contaminación del campo operatorio y la aspiración de instrumentos y
productos químicos utilizados durante el tratamiento, para luego proceder
a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la boca para el
aislamiento total de la cavidad.
APERTURA CAMERAL Y ACCESO.
Can la ayuda de una fresa redonda de diamante comence a eliminar el
tejido cariado que encontre, segui desgastando en forma inclinada, en un
ángulo de 45º (ángulo formado por Ia fresa de la pieza de mano y el eje
longitudinal del diente), profundice hasta llegar al techo de 1a cámara
pulpar y la elimine, dándole una forma triangular de base inferior a la
apertura. Luego cambie a una fresa Endo-Z para alisar las paredes de la
cavidad y el orificio del conducto de entrada. Su finalidad también es la
eliminación de tejido remanente y tener una mayor visibilidad del
conducto. Por último con una sonda endodóntica DG16 se localiza el
conducto, teniendo presente siempre usar este explorador y no usar limas
ya q estas podrían romperse.
NEUTRALIZACIÓN DEL CONTENIDO.
Previo a la Odontometría, realice la eliminación del contenido del
conducto can la irrigación de la cámara pulpar y la entrada del conducto
radicular con hipoclorito de sodio, en concentración de 0.9%, a manera de
tres tiempos, siguiendo tercio a tercio la raíz. Por sus características
asépticas, disolvente alcalino, que al estar en contacto con un medio
ácido, este es neutralizado.
ODONTOMETRÍA.
En este paso realizamos la determinación correcta de la longitud real del
diente que tiene por objetivo asegurar que los procedimientos
28
endodónticos se realicen dentro de los límites del conducto radicular. Con
la cámara pulpar limpia y seca, procedo a introducir la lima tipo K # 15 de
31mm de longitud (primera serie), de la longitud aparente del diente,
basándose en la radiografía preoperatoria.
Como la longitud aparente del diente fue de 31mm, se puso un tope de
caucho en la lima tipo K, se lo introduje en el conducto hasta que el tope
de caucho este en contacto con la parte más saliente del borde incisal. A
continuación se toma una segunda radiografía, con la lima introducida en
el conducto para obtener la longitud real del conducto, la cual fue de 28
mm.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL CONDUCTO.
La preparación del Sistema de Conductos es un conjunto de
procedimientos mecánicos, can la ayuda de productos químicos que tiene
por finalidad de limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular y así
crear condiciones óptimas para poder condensarlo. La técnica a utilizar es
Ápico-Coronario.
Con la lima tipo K # 15 (primera serie) y con la longitud de trabajo de 28
mm, comenzamos el limado del conducto con movimientos giratorios en
sentido horario entre un cuarto y media vuelta de una manera lenta y
moderada, desplazándola por todas las paredes.
Con la ayuda de una jeringa descartable, irrigamos el conducto con
hipoclorito de sodio, en concentración 0.9%, Su finalidad es la lubricación
del instrumento y de agente blanqueador. Luego se introduce la lima tipo
K #20 Y de esa manera continué limando e irrigando el conducto hasta
terminar con la lima # 50 de la segunda serie.
Procedí a secar el conducto con conos de papel # 50 (segunda serie) con
la longitud de trabajo de 28 mm, hasta que el conducto quede
completamente seco.
29
MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Y OBTURACIÓN PROVISIONAL.
Se dejó en el interior del conducto un medicamento ya que el tratamiento
se realizo en dos citas.
Preparé una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero
fisiológico y lo lleve al interior del conducto con una lima de trabajo limpia
#50 (segunda serie) girando el instrumento en sentido contrario a las
manecillas del reloj.
Se coloca una torunda de algodón seco y obturamos de manera
provisional con Cavit, para sellar la cavidad y evitar la contaminación.
4.4. SEGUNDA CITA
ANESTESIA LOCAL.
Anestesie nuevamente al paciente para evitar las molestias explicadas
anteriormente
PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.
Volví a realizar el aislamiento absoluto igual que en la primera cita (clamp,
arco, dique) para evitar contaminación y otros factores ya explicados.
RETIRO DEL MATERIAL OBTURADOR PROVISIONAL, LAVADO Y
SECADO.
Se retira el material de obturación provisional can una fresa de diamante
redonda o cilíndrica, la torunda de algodón, con la misma lima #50
realizando movimientos de rotación en sentido horario, retire el material
intraconducto y lavo el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de
30
eliminar cualquier residuo y secamos con conos de papel el interior del
conducto.
CONOMETRÍA.
Seleccioné un cono de gutapercha del mismo calibre del último
instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo
usada para la conformación. Tome el cono # 50 (segunda serie) y con la
misma longitud de trabajo (28 mm) lo introduje en el conducto haciéndolo
llegar hasta el ápice. Se toma una tercera radiografía para confirmar el
nivel de la adaptación apical del cono maestro, en caso de no estar en el
límite correcto se realizan las adaptaciones necesarias
OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR.
Esta etapa es la fase final del tratamiento endodóntico y tiene por objetivo
llenar, sellar y aislar el conducto tanto de los tejidos peri apicales como
del medio bucal. La técnica de obturación que se hizo fue la Técnica de
condensación lateral, con los siguientes pasos:
Se prepara el cemento obturador (Sealapex), con la ayuda de una loseta
de vidrio y una espátula de cemento.
Si el cono maestro (#50, segunda serie) quedó bien adaptado,
procederemos a su cementación. Esto lo realizaremos untando el cono
con el cemento sellador y llevándolo al conducto hasta la posición
correcta.
Se procede a realizar la condensación lateral. Una vez que nuestro cono
maestro fue colocado en el conducto, se introducirá en el conducto el
espaciador llevándolo lo más apicalmente posible por ejemplo a unos 2
mm de la longitud de trabajo. Se va retirando el espaciador lentamente
31
con movimientos de izquierda derecha y de esta manera nos quedará un
espacio para colocar nuestro primer cono accesorio.
Ahora se toma un cono accesorio o secundario (#20, primera serie)y se
introduce el cono secundario en el espacio dejado par el instrumento.
Se repitió este procedimiento hasta llenar el conducto con la mayor
cantidad posible de conos accesorios, los que junto con el cono principal y
el sellador serán los responsables de la obturación tridimensional del
conducto.
Se corta el mechón que se ha formado con un gutaperchero a nivel de la
entrada del conducto para que no se produzcan cambio de color de la
corona (discromía) por remanente de conos o del cementa untado.
RADIOGRAFÍA POST-OPERATORIA
Finalmente tomé otra radiografía para observar que el conducto este lleno
completamente, a la cual llamamos radiografía final.
OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD.
Después de realizar el corte de los conos, se limpia la cámara pulpar con
una bolita de algodón con alcohol para eliminar todo remanente de
material obturador y a continuación se coloca lonómero de Vidrio como
base cavitaria para proceder a realizar la obturación final de la cavidad
con resina de foto curado, consiguiéndose con esto que no haya filtración
ni recontaminación del conducto.
32
CONTROL DE OCLUSIÓN.
Eliminamos los excesos de Resina para que no haya molestias en el
momento de ocluir. Se Ie dice al paciente que realice Ios movimientos
mandibulares (apertura y cierre, protrusivos y retrusivos) con la ayuda del
papel de articular extrafino y se desgasta donde haya marcado el papel.
Se toma una cuarta radiografía, que es la Postoperatoria para verificar
que la condensación del conducto esté en óptimas condiciones.
4.5. COMPONENTES DE DIVERSOS MATERIALES UTILIZADOS
Utilice el equipo de diagnostico, material e instrumental para aislamiento,
e instrumental endodóntico como limas, regla millimetrada, fresas, etc
Dentro de los materiales Ionómero de Vidrio, Cemento de obturacipon,
Hipoclorito de sodio, Cavit.
HIPOCLORITO DE SODIO.
El hipoclorito de sodio es altamente germinicida, función que para Dakin
se realiza por clorinación de la materia orgánica; en este proceso, el cloro
reemplaza el hidrógeno de los aminoácidos, componentes de las
proteínas.
En presencia de materia orgánica, el hipoclorito de sodio se transforma en
anhídrido hipocloroso. Esta sustancia al instante se descompone,
liberando cloro, que es un elemento químico altamente bactericida.
El hipoclorito de sodio presenta varias propiedades ventajosas para su
utilización en las necropulpotomías, entre las cuales están las siguientes.
PH alcalino. Entre 9 y 11, lo cual Ie permite neutralizar la acidez del tejido
necrótico descompuesto o infectado o ambas cosas; esto transforma el
medio impropio para el desarrollo bacteriano es desde la primera sesión.
33
Disolvente de material orgánico, Grossman indica que una pulpa puede
disolverse por completo entre 20 mm., y 2 horas. Gutiérrez y
colaboradores señalan que esta solución disuelve material necrótico,
mientras que la solución fisiológica no lo hace.
Esta propiedad permite una mayor y mejor limpieza de las áreas
inaccesible a los instrumentos endodónticos presentes en los conductos
radiculares, como istmos a irregularidades anatómicas, en Ias cuales el
hipoclorito de sodio podrá disolver el material orgánico que se encuentra
en ellas.
Asimismo, deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias,
toxinas, restos alimenticios, etc., transformándolas en material fácilmente
eliminable del conducto.
Otro dato importante informando es que las concentraciones de 0.5 y 5%
tuvieron 1a misma efectividad antimicrobiana, por lo que recomiendan la
utilización de la solución al 0.5% por ser menos tóxica.
Son utilizados en bajas concentraciones como el liquido de Dakin 0.5% de
cloro activo y la solución Milton 1 % de claro activo en concentraciones
medianas 2.5S/o de claro activo o en altas concentraciones como la soda
Glosada 4 - 6 % de cloro activo.
Buena capacidad de limpieza, Poder antibacteriano efectivo, Neutralizante
de productos tóxicos, Disolventes de tejidos orgánicos, Acción rápido,
desodorizante y blanqueador.
HIDRÓXIDO DE CALCIO.
Este material es muy usado como medicamento intraductal, ya que es
eficaz contra la mayoría de patógenos del conducto radicular. Es capaz
de neutralizar endotoxinas bacterianas y de tejido orgánico. La duración
de efecto antimicrobiano depende de la concentración y volumen de la
34
pasta. Este material es barato, fácil de colocar, y fácil de retirar del
sistema del conductos.
No produce pigmentación, no afecta material de obturación temporal. Está
recomendado para el tratamiento de la reabsorción de inflamación
externa, por' su acción antimicrobiana.
Propiedades físicas, químicas y biológicas.
Estimula la calcificación, de una manera muy clara, activa los procesos
reparativos por' activaci6n osteobUlstica; al au mental' en pH en los
tejidos dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es
beneficioso porque ademas inhibe la actividad osteoc1astica.
Antibacteriano. Kodukula en 1988, relata que las condiciones del
elevado pH baja la concentración de iones de H+ ; y la actividad
enzimática de la bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de
los conductos radiculares (Cuek. 1976).
Disminuye el Edema.
Destruye el Exudado.
Genera una barrera mecánica de cicatrización apical.
Sella el sistema de conductos (Merida. 1985)
Equilibrada Toxicidad al ser mezclado con solución fisiológica o
anestesia.
Disminución de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
Ventajas.
Además de todas las propiedades nombradas, es un material de
mucha difusión, fácil manipulación y sencilla aplicación. También es de
bajo costo y amplio mercado a nivel mundial.
Según Ribas y col, en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales
fraguables de hidróxido de calcio:
35
Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y por lo tanto se
solubiliza en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).
Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que no permite la
difusión del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH (Hydrex).
También existe el Hidróxido de Calcio en polvo; que mezclado con
agua destilada es usado comúnmente para los procedimientos a nivel de
los conductos radiculares.
Aplicaciones Clínicas.
Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias
pulgares induce a la reparación por formación de dentina secundaria.
Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición
de 05mm a 155mm.
Pulpotomías: Induce a la formación de una barrera cálcica por'
amputación pulgar.
Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución del
3 al 5%; es un agente lavante y arrastra al material necrótico.
Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el
exudado una gelificación que a la larga provoca una acción trombolítica
por Ia absorción.
CONOS DE GUTAPERCHA.
Composición.
Oxido de Zinc, radioopacificador y resinas o ceras, por sus adecuadas
propiedades físicas, químicas y biológicas, es el material más utilizado a
lo largo de los años.
36
SEALAPEX (SYBRAN/KERR)(BASE - CATALIZADOR)
Composición.
Hidróxido de calcio 25%, Sulfato de Vario 18.6%, Óxido de Zinc 6.5%,
Dióxido de Titanio 5.1%, Estearato de Zinc 1.0%. En una mezcla de etil -
tolueno - sulfonamida, mutilen - Metil - Salicilato, Isobutil - Sodilicilato y
Pigmento.
Características.
Para prepararlo se usan porciones iguales de base y catalizador. Es un
sellador con tiempo de trabajo y endurecimiento muy prolongado que se
endurece con el conducto radicular en presencia de humedad.
Su plasticidad y conocimiento son adecuados, mientras que su
radioopacidad es escasa tiene alta solubilidad, por lo tanto poco
estabilidad, esa solubilidad es la que Ie permite liberar el hidróxido de
calcio en el medio en que se encuentra.
CAVIT.
Componentes:
Oxido de Zinc
Sulfato de calcio Glicolacetato
Polivinil acetato y trietanolamina.
CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO.
37
Composición:
Esta dada por la combinación de vidrio de aluminosilicato mono polímeros
de ácido acrílico.
Polvo: Es un vidrio de aluminiosilicato y otros componentes que
mejoran sus características, con una formula de vidrio de fluoruro-aluminio
silicato de calcio.
Liquido: es una solución que tiene aproximadamente 50% de
copolimeros de ácido poli acrílica etaconico con estabilizadores.
Al mezclar el calcio can el aluminio de vidrio reacciona can el polímero del
ácido a poli acrílico para formar una estructura cruzada. Se forma una
matriz que es un gel que mantiene unidas las partículas sin reaccionar.
Características.
El cementa de Ionómero de Vidrio sobresale merecidamente en 1as
investigaciones más recientes, con dos características que justifican su
utilización: posee una gran adhesión al esmalte y a la dentina, mientras
que contribuye a la liberación lenta de flúor.
La liberación de flúor promueve junto al esmalte una configuración
molecular que lo hace más resistente a la agresión de ácidos bacterianos,
además que favorece la remineralización de estructuras
desmineralizadas. Junto con la dentina promueve la formación de dentina
esclerótica, sellando los canalículos dentinarios, lo que hace a ese tejido
más resistente a la caries e irritación química que podría agregar a 1a
pulpa.
Ventajas:
Liberación de flúor.
Efecto anticariogénico.
38
Afinidad con el sustrato dentinario.
Mayor adhesión potencial a los tejidos dentarlos.
Desventajas:
Difícil pulimento.
Resistencia subóptima al agua.
Alto riesgo de microfiltración.
Fractura en cavidades compuestas.
Limitaciones estéticas.
TERAPÉUTICA
a) Receta
Una vez culminado el tratamiento, debido al uso de las limas, así como la
presión que ejerce el clamp sobre la mucosa que se encuentra alrededor
del diente que se está tratando, va a existir ligero dolor e inflamación
Con el fin de evitar estas molestias al paciente, recete 6 tabletas de
Relmex de100 mg; indicando al paciente que debía tomar una tableta
cada 12 horas durante 3 días
b) Descripción del medicamento.
RELMEX
Nombre genérico. Nimesulide
Nombre comercial. Relmex
Presentaciones.
Comprimidos: Caja por 20.
Suspensión oral: Frasco por 60 mL, sabor a tutti frutti.
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Gotas pediátricas: Frasco por 10 mL, sabor a tutti frutti.
Composición.
Cada COMPRIMIDO contiene:
Nimesulide 100 mg
Excipientes, c.s.p. 1 comprimido
Descripción.
RELMEX contiene nimesulide, un antiinflamatorio, analgésico y
antipirético, que difiere de los AINES clásicos en su estructura y perfil
farmacológico, pertenece a la clase química de las sulfonanilidas y se
caracteriza por ser un inhibidor preferencial de COX-2 lo que le convierte
en un potente antiinflamatorio, y muestra propiedades adicionales en
términos de sus efectos sobre la síntesis y liberación de los mediadores
de la inflamación.
Además, posee escasa acción inhibidora de la ciclooxigenasa 1 (COX-1),
lo que provee de una mejor tolerabilidad gastrointestinal y una mejor
acción terapéutica, comparado con los AINES clásicos que inhiben
significativamente la síntesis de prostaglandinas.
Además, nimesulide es también un inhibidor no competitivo de la
liberación de histamina desde los mastocitos tisulares, lo que le dota de
actividades antianafilácticas y antihistamínicas, propiedad inusual para un
AINE, de importancia terapéutica en pacientes con asma y sensibles al
ácido acetilsalicílico.
Indicaciones.
El RELMEX está indicado en niños, adultos y ancianos, para una variedad
de procesos dolorosos, inflamatorios y febriles de diverso origen en varias
40
áreas de la medicina, y en pacientes intolerantes al ácido acetilsalicílico y
otros AINES.
Efectos adversos.
El tratamiento con RELMEX se ha asociado con baja incidencia de
efectos adversos.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al nimesulide. Embarazo y lactancia.
Precauciones.
No administrar a pacientes con severa falla renal, ni a pacientes con
afecciones gastrointestinales. El paciente que durante el tratamiento con
nimesulide presente alteraciones de las pruebas de función hepática o
manifieste síntomas compatibles con daño hepático (anorexia, náusea,
vómito, ictericia) debe ser atentamente controlado y el tratamiento
interrumpido. Este paciente no deberá ser tratado nunca más con
nimesulide.
Dosis y Administración.
El RELMEX se administra por vía oral, 2 veces al día.
Adultos: 100 mg 2 veces al día.
Niños: 5 mg/kg/día dividida en 2 tomas.
41
4.6. RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
Cumplir con la receta administrada.
No masticar con esa pieza los primeros días.
No exceder en la masticación. El paciente no se debe exceder en el
desgarramiento de alimentos duros ya que la duración de la restauración
depende mucho del cuidado del paciente.
Mantener una buena higiene bucal.
Regresar a las citas posteriores para tener un control posterior del
tratamiento de conducto tomando radiografías a los 3 meses, 6 meses y
al año para verificar si no existe complicaciones posteriores como
problemas periapicales.
42
CONCLUSIONES
Mediante el proceso de la elaboración de este trabajo, se logró
cumplir el objetivo específico que fue el de demostrar el tratamiento
realizado en el canino superior derecho del paciente que fue
tratado, estableciendo la secuencia de pasos para que se realice
de manera eficaz, por lo que las conclusiones serían:
El uso de los métodos realizados durante el tratamiento de
necropulpectomia debe ser correcto y totalmente estéril para
llegar al éxito
Estas técnicas adquieren mayor valor de aplicación, cuando
el tratamiento endodóntico una vez terminado, va
acompañado de un buen tratamiento de operatoria dental
para evitar la recontaminación del conducto
Lo que distingue el trabajo de un tratamiento endodóntico en
pieza necrótica es el resultado que se da con el seguimiento
radiográfico del paciente.
43
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones que puedo brindar una vez concluido mi
trabajo:
Usar cuidadosamente los instrumentales y materiales con el fin de
evitar las posibles falsas vías, así como la intoxicación del paciente
con sustancias cáusticas como el hipoclorito de sodio.
Al momento de realizar el tratamiento, es indispensable realizar un
aislamiento absoluto, que permita mantener la cavidad libre de los
posibles contaminantes que puedan existir en el proceso.
Una vez terminado el tratamiento es necesario concluir con la
restauración definitiva de la pieza dentaria para evitar las
filtraciones y recontaminación.
Es necesario guiar al paciente principalmente en el camino de la
prevención, para evitar que con el pasar del tiempo desencadenan
las grandes cavidades cariosas que dan como resultado
infecciones pulpares.
44
BIBLIOGRAFÍA
Baumann, M. /Beer, R.: ENDODONCIA, 2da edición – 2008
Canalda C, / Brau, E.: ENDODONCIA TÉCNICAS CLÍNICAS Y
BASES CIENTÍFICAS, 2da edición – 2006
Freitas, Aguinaldo de: RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA 1era
edición -2002
Gibilisco, Joseph A.: DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO EN
ODONTOLOGÍA, 5ta edición – 1988
Leonardo, Mario. ENDODONCIA. Tratamiento de los conductos
radiculares. 1ra ed. ED. Medica Panamericana. Argentina 1994. pp.
Soares /Golberg: ENDODONCIA TECNICA Y FUNDAMENTOS,
1era edición-2002
Stock C,/ Hartcourt B.: ATLAS DE ENDODONCIA , 2da edición
1996
www.dentopolis.com última actualización 12 de enero/2010
www.slideshare.net/ncassis/ionomero-de-vidrio PPP 8 meses atrás
www.vademecum.es
45
ANEXOS
46
CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
TRATAMIENTO ENDODONTICO EN CANINO
SUPERIOR DERECHO CON PULPA NO VITAL EN
PACIENTE ADULTO
47
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
48
49
50
ANEXO 2
Operador y Paciente. Caso Clínico de Endodoncia Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
51
ANEXO 3
Radiografía inicial para diagnóstico. Caso Clínico de
Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
52
ANEXO 4
Apertura Y Acceso cameral. Caso Clínico de Endodoncia.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
53
ANEXO 5
Radiografías de conductometría, conometría y post
operatoria. Caso clínico de endodoncia. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
54
ANEXO 6
Penacho. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
55
ANEXO 7
Restauración Final de la pieza dentaria. Caso Clínico de
Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
56
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
57
CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN PREVENTIVA DE TERCER MOLAR
SUPERIOR
58
59
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
60
FOTO 2
Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Cirugía.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
61
FOTO 3
Pre Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera M, 2010
62
FOTO 4
Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
63
FOTO 5
Post Operatorio y Sutura. Caso Clínico de Cirugía. Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
64
FOTO 6
Pieza Extraída. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
65
CASO CLÍNICO DE OPERATORIA DENTAL
RESTAURACION DE SEGUNDA CLASE
66
67
68
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Operatoria Dental.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
69
FOTO 2
Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Operatoria
Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
70
FOTO 3
Pieza Dentaria con amalgama mesio oclusal. Caso clínico
de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
71
FOTO 4
Conformación de la cavidad con aislamiento absoluto.
Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
72
FOTO 5
Pieza a tratarse, cavidad conformada y matríz adaptada.
Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado
de la Facultad Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
73
FOTO 6
Restauración Final Pulido y abrillantado. Caso clínico de
operatoria dental. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
74
CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS
75
76
77
78
79
80
81
82
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Periodoncia.
Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
83
FOTO 2
Radiografías de Diagnóstico. Caso Clínico de Periodoncia.
Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
84
FOTO 3
Presentación del Caso de Periodontitis. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
85
FOTO 4
Pre Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
86
FOTO 5
Pre Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
87
FOTO 6
Operatorio Superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica
de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
88
FOTO 7
Operatorio Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica
de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
89
FOTO 8
Post Operatorio. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de
Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
90
FOTO 9
Post Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
91
FOTO 10
Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
92
FOTO 11
Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de
Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad
Piloto de Odontología. Mosquera, M. 2010
93
CASO CLÍNICO DE SELLANTES
SELLAMIENTO DE PUNTOS Y FISURAS
94
95
FOTO 1
Operador y Paciente. Caso Clínico de Sellantes. Clínica
de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
96
FOTO 2
Pre Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
97
FOTO 3
Pre Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
98
FOTO 4
Ameloplastía Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
99
FOTO 5
Ameloplastía Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
100
FOTO 6
Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
101
FOTO 7
Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes.
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Mosquera, M. 2010
102
FOTO 8
Post Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
103
FOTO 9
Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010
104
FOTO 10
Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de
Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Mosquera, M. 2010