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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
“TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA
DE LOS NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS DE EDAD EN EL
CONSULTORIO ODONTOLOGICO”
Odont. Valeria Montalvo Jaén
2010
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
Trabajo de Investigación como requisito para optar por
el Titulo de: Diploma Superior en Odontología Integral
“TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA
DE LOS NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS DE EDAD EN EL
CONSULTORIO ODONTOLOGICO”
Odont. Valeria Montalvo Jaén
2010
Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de Tutores del trabajo de Investigación
nombrados por el Consejo de Escuela de Post-grado de
la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil.
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Anteproyecto de trabajo de
investigación como requisito previo para optar por el
Titulo de: Diploma Superior en: Odontología Integral.
El trabajo de investigación se refiere a: “TÉCNICAS DE
MANEJO DE LA CONDUCTA DE LOS NIÑOS DE 2 A 6
AÑOS DE EDAD EN EL CONSULTORIO
ODONTOLOGICO”
Presentado por: Odont. Valeria Montalvo Jaén
Cedula:0704274200
Tutores
Dra. Adriana Amado PSIC. José Apolo Moran
Tutora Científica Tutor Metodológico
Guayaquil, Noviembre del 2010
AUTORIA
Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la
Autora.
Odont. Valeria Montalvo Jaén
AGRADECIMIENTO
En primer lugar quiero agradecer a Dios por darme la
oportunidad de hacer posible el presente trabajo, a las
personas que lo pudieron hacer realidad como fueron
mis tutores y al apoyo incondicional que he recibido día
a día por parte de mi querido esposo Patricio.
Odont. Valeria Montalvo Jaén
RESUMEN
Es importante dentro de la atención al paciente pediátrico que los
profesionales de la odontología conozcan a fondo las diversas técnicas
para el abordaje del comportamiento del paciente pediátrico. Las
edades entre 2 a 6 años son las más difíciles de tratar ya que podrán
marcar el comportamiento del niño a futuro. Por lo que muchas de las
veces algunos odontólogos prefieren no atender a estos pacientes. Pero
lo que se debe entender es que las diversas respuestas que el niño
presenta ante una situación extraña, como lo es el ambiente del
consultorio odontológico son más bien normales. Entonces se debe
tener claro los factores que determinan la conducta del paciente
pediátrico que van desde el miedo, la ansiedad, la rabia o la ira, el
cariño, hiperemotividad y ya dentro de la consulta odontológica
aparecen otros factores que son muy importantes y que colaboran para
determinar el comportamiento del niño, estos son: la actitud de los
padres, los diferentes tipos de padres, las experiencias negativas
previas, la duración de la visita, el miedo a lo desconocido, el ambiente
del consultorio. Por lo que para que el tratamiento logre concluir es
fundamental que el odontólogo determine las características
psicológicas de su paciente y sus necesidades particulares, mientras
mayor sea el conocimiento del odontólogo mayor serán las
probabilidades de éxito del tratamiento odontológico. La recopilación y
evaluación de la información a través de la anamnesis nos proveerá de
una guía para analizar y seleccionar la técnica más adecuada que se
empleara con cada paciente. Con toda la información presente el
conocimiento de las diversas técnicas de manejo de la conducta y el
saber seleccionarla es el paso fundamental y esencial en el tratamiento
odontológico. El criterio del odontólogo basado en su experiencia,
conocimiento y sensibilidad no estará exento de errores por lo que la
flexibilidad para rectificar demostrara la real capacidad del
profesional.
SUMMARY
It is important within the attention to the pediátrico patient who the
professionals of the odontolgy know the diverse techniques for the
boarding thorough the behavior of the pediátrico patient. The ages
between 2 to 6 years are most difficult to treat since they will be
able to mark the behavior of the boy future. Reason why many of
the times some odontólogos prefer not to take care of these patients.
But what one is due to understand it is that the diverse answers that
the boy presents/displays before a strange situation, as it is it the
atmosphere of the odontológico doctor's office are rather normal.
Then one is due to know clearly the factors that determine the
conduct of the pediátrico patient which they go from the fear, the
anxiety, the rage or the wrath, the affection, hiperemotividad. And
within the odontológica consultation they already appear other
factors that are very important and that they collaborate to
determine the behavior of the boy, these are: the attitude of the
parents, the different types from parents, previous the negative
experiences, the duration of the visit, the fear to the stranger, the
atmosphere of the doctor's office. By which so that the treatment
manages to conclude it is fundamental that the odontólogo
determines the psychological characteristics of its patient and his
particular necessities, while greater is the knowledge of the greater
odontólogo will be the probabilities of success of the odontológico
treatment. The compilation and evaluation of the information
through the anamnesis will provide to us with a guide to analyze
and to select the technique more suitable than was used with each
patient. With all the information it presents/displays the knowledge
of the diverse techniques of handling of the conduct and the
knowledge to select it is the fundamental and essential step in the
odontológico treatment. The criterion of the odontólogo based on its
experience, knowledge and sensitivity will not be free of errors
reason why the flexibility to rectify demonstrated the real capacity
of the professional.
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Caratula
Carta de aceptación de los tutores
Autoría
Resumen
Sumary
Índice general
Índice de fotos
Índice de gráficos
Introducción 1
1. Planteamiento del problema 2
1.1 Identificación del problema 2
1.2 Descripción del problema 2
1.3 Delimitación del problema 3
1.4 Formulación del problema 4
1.5 Objetivos de investigación 4
1.5.1Objetivo general 4
1.5.2 Objetivos específicos 4
1.6 Justificación de la investigación 4
1.7 Preguntas de investigación 6
1.8 Criterios para evaluar la investigación 7
2. Marco Teórico 8
2.1 Antecedentes del estudio 8
2.2 Fundamentos teóricos 12
2.2.1 Características generales del desarrollo del niño 12
2.2.1.1 Teoría Psicodinamica (Freud y Erikson) 16
2.2.1.2 Etapas del desarrollo cognoscitivo 18
2.2.1.3 Desarrollo emocional del niño. 19
2.2.1.4 Características de las emociones de los niños 20
2.2.2 Factores que determinan la conducta del paciente 22
2.2.2.1 Tipos de miedo. 23
2.2.2.2 Evolución de los temores según la edad 23
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
2.2.2.3 Ansiedad 26
2.2.3 Factores determinantes en la consulta odontopediat. 29
2.2.3.1 Actitud de los padres 29
2.2.3.2 Tipos de padres 30
2.2.3.3 Coeficiente intelectual, edad, sexo y cultura 32
2.2.3.4 Duraciones de la visita 33
2.2.3.5 Ambiente del consultorio 34
2.2.4 Manejo del paciente odontopediatrico 34
2.2.4.1 Comportamientos del paciente niño en la consulta 36
2.2.5 Técnicas para el manejo de la conducta del niño 38
2.2.5.1Técnicas de comunicación verbales 38
2.2.5.2 Técnicas de comunicación no verbales 43
2.2.5.3 Técnicas de enfoque físico 46
2.2.5.4 Otras técnicas. 51
2.2.6 Hipótesis del estudio 52
2.2.7 Variables de investigación 52
3. Diseño de la investigación 53
3.1 Tipo de investigación 53
3.2 Lugar de la investigación 53
3.3 Periodo de investigación 53
3.4 Recursos materiales 53
3.5 Universo y muestra 54
3.6 Métodos y tipos de investigación 54
3.7 Instrumentos de medición 55
4. Análisis de resultados 58
5. Conclusiones 61
6. Recomendaciones 62
7. Anexos 63
8. Bibliografía 76
INDICE DE GRAFICOS
Contenidos Pág
Graf. 1 Edades de los pacientes 58
Graf. 2 Estimuladores de conducta en niños de 2/33 años 59
Graf. 3 Indicadores conductuales 60
INDICE DE FOTOGRAFIAS
Contenidos Pág.
Foto 1 Etapas del Desarrollo. 63
Foto 2 Desarrollo intelectual y psicológico 63
Foto 3 Niña llorando 64
Foto 4 Paciente expresando temor 64
Foto 5 Niño con ataque de ira 65
Foto 6 Demostración de cariño 65
Foto 7 Empatía del profesional con el paciente 66
Foto 8 Ambiente adecuado del consultorio 66
Foto 9 Paciente relajado y colaborador 67
Foto 10 Niño con conducta incontrolada 67
Foto 11 Mediante el juego se logra el aprendizaje 68
Foto 12 Profesional realizando la técnica de la triple 68
Foto 13 Premiación 69
Foto 14 Ejemplo de la Técnica de Escape Contingente 69
Foto 15 Prof. utilizando lenguaje disfrazado / paciente 70
Foto 16 Tipos de Abrebocas 70
Foto 17 Tipos de abrebocas 70
Foto 18 Demostración de la Técnica 71
Foto 19 Utilización de la Técnica Mano sobre 71
Foto 20 Madre sujetando al niño 72
Foto 21 Madre apoyada sobre los codos 72
Foto 22 Madre en posición de montar 73
Foto 23 Niño echado sobre su madre 73
Foto 24 Demostración de la Técnica knee to knee 74
Foto 25 Demostración de la Técnica knee to knee 74
Foto 26 Niños usando Pedi-wrap 75
Foto 27 Niños usando Pedi-wrap 75
Foto 28 Papoose-board 75
INTRODUCCIÓN
El conocimiento del desarrollo psicológico constituye la base
para las relaciones entre el profesional y el niño; la
comunicación con los padres y las técnicas para la conducción
del niño dentro de la consulta odontológica. A pesar que la
mayoría de los niños son excelentes pacientes odontológicos, su
comportamiento es muy variable en el consultorio, pudiendo
observarse manifestaciones diferentes, tales como:
comportamientos agresivos, histéricos e incluso, temerosos y
aprensivos.
Por esta razón, en la atención del niño no existen dos casos
similares, cada paciente constituye una peculiaridad, puesto que
sus reacciones tienen que ver con las etapas de crecimiento y
desarrollo, las características de la salud del paciente, las
condiciones socio culturales de los padres y otros elementos que
hacen distintas las respuestas de cada niño en particular.
Existen modelos conceptuales y operativos que orientan el estilo
personal del profesional de la Odontología en el manejo del niño.
Cada profesional adoptará y desarrollará la técnica más adecuada
en función de las características del medio ambiente que lo
rodea. El propósito de este trabajo es el dar a conocer algunas
técnicas que debe poner en práctica el odontólogo para la
compresión y manejo de la conducta del niño, con el fin de
facilitar el tratamiento del paciente a la consulta odontológica.
Entre esas técnicas se mencionan: métodos afectivos en el
manejo de la comunicación, el cual aparece en la guía de la
Academia Americana de Odontopediatría, también se reseñan
otros métodos, como el manejo de la conducta con imágenes
visuales, moldeamientos, entre otras.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Falta de técnicas comunicativas y no comunicativas en el manejo
y la conducta de pacientes en el consultorio odontopediátrico.
Causa: Ambiente odontológico del consultorio, la vestimenta del
profesional y del personal auxiliar, Padres que amenazan a los
niños, Primera visita odontológica y en muchos de los casos la
atención a la fuerza.
Efecto: conducta de pacientes odontopediátricos.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La falta de colaboración por parte de los pacientes pediátricos
ante cualquier tratamiento odontológico y el temor en los padres
lo que retrasa el tratamiento y produce más consecuencias
negativas. Haciendo énfasis en la labor diaria del profesional
odontólogo es muy común encontrar niños que presentan miedo
o temor a la consulta, estos se pueden interpretar como un
mecanismo de defensa del niño ante lo desconocido o ante una
experiencia previa que le recuerda dolor.
Por ser estos pacientes menores de edad dependen de otras
personas para acudir al tratamiento por lo que sienten que su
integridad ha sido perturbada, en algunos casos debido al
carácter del niño y del entorno social y familiar en el que vive es
mucho más sencillo que accedan al tratamiento y cooperen.
Pero hay otros casos en los que se tiene que lidiar con niños
sobreprotegidos de los padres por diversas causas, maltratados
con un grado de abandono, lo que dificulta la labor del
odontólogo, es por eso que el profesional en su contacto diario
con los niños tiene que conocer el desarrollo físico, psicológico y
emocional de su paciente y el tipo de padres
En esta investigación abordare las principales técnicas de manejo
de conducta utilizadas en odontología tanto comunicativas como
no comunicativas , y también las consideraciones éticas que se
deben tener para atender a los niños, para que estos no se sientan
agredidos y en el futuro no causar secuelas que impidan la
culminación exitosa del tratamiento.
Los niños son seres humanos en formación, es por eso que el
ambiente que les rodea será el responsable de las actitudes que
vayan adoptando. Por eso el dentista desempeña un papel
importante, no se trata solo de conseguir comunicación y lograr
cambios de conducta, sino de comprender que el odontólogo
puede transformarse en una figura representativa en el entorno
del niño ya que lo ayudara a pasar, con éxito barreras de carácter
interpersonal, adaptación social, emocional y las relacionadas
con el instinto de preservación.
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
- Tema: “Técnicas de manejo de la conducta de los niños
de 2 a 6 años de edad en el consultorio odontológico”.
-
- Objeto de Estudio: conducta de los pacientes
odontopediátricos
- Campo de acción: Técnicas de manejo comunicativas y
no comunicativas en el consultorio odontopediátrico.
- Área: Postgrado
- Lugar: Facultad Piloto de Odontología.
- Tiempo: Periodo 2009-2010
- Espacio: Diplomado Superior en Odontología Integral
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo identificar las diferentes técnicas comunicativas y no
comunicativas para lograr una colaboración exitosa por parte del
niño en el consultorio odontopediatrico?
1.5 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.5.1OBJETIVO GENERAL
Realizar la revisión bibliográfica en relación a técnicas de
control de conducta comunicativas y no comunicativas en el
consultorio odontológico, específicamente en niños cuyas edades
oscilan entre los 2 y 6 años.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Definir, las variables que influyen en la conducta del niño
durante la atención odontológica.
- Identificar, diferentes tipos de comportamientos del niño
y técnica básicas para su manejo en el consultorio
odontopediátrico.
- Elaborar, un instrumento de medición a partir de los
indicadores presenten en la conducta de niños de 2 a 6
años frente a la consulta odontológica.
1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación justifica su desarrollo porque esisten
modelos conceptuales y operativos que orientan el estilo personal
del profesional de la Odontología en el manejo del niño. El
propósito de este trabajo es el dar a conocer algunas técnicas que
debe poner en práctica el odontólogo para la compresión y
manejo de la conducta del niño, con el fin de facilitar el
tratamiento del paciente a la consulta odontológica.
Entre esas técnicas se mencionan: métodos afectivos en el
manejo de la comunicación, el cual aparece en la guía de la
Academia Americana de Odontopediatría, también se reseñan
otros métodos, como el manejo de la conducta con imágenes
visuales, modelamientos, entre otras. No obstante, cabe señalar,
que no existen fórmulas mágicas, ni recetas prefabricadas en el
manejo de la conducta del niño en la relación triangular
odontólogo-niño-padre. Sin embargo, tiene especial influencia en
esta relación: la experiencia, el conocimiento bio-sicosocial del
paciente, así como también, el grado de sensibilización y
humanización del profesional de la Odontología.
Lo antes expresado resalta la importancia de aplicar las técnicas
de manejo de la conducta de los pacientes pediátricos y al saber
emplearlas adecuadamente provocara en el niño cambios de
conducta en el niño generando confianza y colaboración lo que
permitirá realizar con éxito un adecuado, tratamiento
odontológico y de esta manera prevenir y curar enfermedades
Su fin es lograr niños emocionalmente sanos y con un buen
comportamiento dentro de la consulta odontológica, con lo cual
conseguiremos eliminar los miedos y ansiedades, para crear en
ellos buenos hábitos de higiene y por ende lograr una baja en el
índice de las caries, aportando de esta manera al crecimiento y al
desarrollo en general y de sus piezas dentarias en particular
motivándolos a la participación activa de su salud bucal.
Además es imprescindible crear en los padres una cultura
adecuada desde los hogares y de comportamiento dentro del
consultorio odontológico que ayude a sus hijos a superar el temor
a ambientes nuevos, desconocidos, amenazadores y a entender la
función e importancia del odontólogo en el crecimiento del niño.
Al cumplir con estos aspectos lograremos un individuo adaptado
exitosamente dentro de la sociedad y capaz de apreciar el alto
valor tanto económico como la importancia de tener una cavidad
bucal sana lo que se reflejara en una buena salud en general.
Viabilidad.- Este trabajo es viable ya que contamos con amplia
literatura relacionada a las técnicas de manejo de la conducta del
niño dentro de la consulta odontológica y de las diferentes
técnicas de comportamiento que presentan los niños según la
edad en que se encuentren.
Con estos conocimientos lograremos elaborar un manual o guía a
seguir que pueda ser utilizado tanto por el profesional como por
el padre de familia.
1.7 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
- ¿Qué factores determinan la conducta del paciente
pediátrico?
- ¿Cuáles son las recomendaciones que deberían seguir los
padres durante la consulta odontológica?
- ¿Cuál debería ser el trato del profesional hacia el niño en
la consulta odontológica?
- ¿Cuáles son las características del comportamiento del
niño en sus distintas edades?
- ¿Cómo debería ser el ambiente odontológico adecuado?
- ¿Es adecuado ofrecer recompensas a los niños por su
buen comportamiento?
1.8 CRITERIOS PARA EVALUAR LA
INVESTIGACIÓN
La presente investigación se la evalúa a partir de los siguientes
parámetros:
Claro: el tema es redactado en forma precisa, fácil de
comprender e identificar sus variables.
Evidente: Tiene manifestaciones claras y observables sobre la
necesidad de identificar las diferentes técnicas comunicativas y
no comunicativas para lograr una colaboración exitosa por parte
del niño en el consultorio odontopediátrico.
Relevante: Importante para la comunidad odontológica
específicamente en Odontopediatría.
Factible: En relación a la factibilidad se dispone de Recursos
Humanos, económicos y materiales suficientes para realizar la
investigación, asimismo el tema aún no ha sido investigado.
Conveniente, en cuanto al propósito académico y la utilidad en
el contexto de la odontopediatría.
También tiene Implicaciones prácticas en el proceso de las
condiciones que debe cumplir un tratamiento odontológico en
especial en niños de 2 A 6 años de edad
La información expuesta tiene bibliografía actualizada y
opiniones de expertos, las mismas que se expresan en los antecedentes
del estudio. (Marco Teórico)
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
En el presente trabajo se realizan consultas bibliográficas de
autores como: Seger, Tollenda, Correa, Klatchoian, Mc-Donald
y Pinkhan; especialistas en materia odontopediatría, a través de
las cuales se pudieron deducir las diferencias significativas entre
las distintas causas del comportamiento del niño en la consulta
odontológica. Asimismo, Se detallan las variables que influyen
en la conducta del niño al inicio de su tratamiento odontológico
como son: el ambiente físico del consultorio, el odontólogo y su
personal asistente, los padres, el niño y la primera visita al
odontólogo.
También se mencionan las técnicas básicas que facilitan al
odontólogo el tratamiento clínico del paciente infantil, que
permiten proporcionarle un ambiente acogedor y una relación
afectiva y cariñosa, sobre la base de un abordaje psicológico
realizado con conciencia, honestidad y criterio objetivo, además
de tratar de lograr una adecuada comunicación entre el niño y el
odontólogo. Cabe resaltar que el ejercicio de la Odontopediatría
o Estomatología Infantil es una tarea difícil para un estomatólogo
general u odontopediatra, porque no puede, ni debe limitarse solo
a la prevención y solución de los problemas buco-dentarios.
El estudio lleva implícito también el desempeño de un papel
importante en los sectores psicológico y educacional, donde la
relación humana estomatólogo-niño-padres es fundamental para
el éxito del tratamiento estomatológico frente a las diversas
situaciones.
Para Seger,1 la aplicación de los conocimientos de psicología
favorece a una mejor integración de esta relación, pues permite
un diagnóstico global que envuelve síntomas somáticos y
psicológicos que necesitan estar correlacionados.
1 Seger L. Psicología e Odontología, uma abordagem integradora. 2. Ed. São
Paulo: Santos; 1988.p.165.
La relación entre el profesional y el niño puede considerarse
como base fundamental para la prevención del miedo durante el
tratamiento. En los niños hasta 6 años de edad, esta relación es
mediada por los padres, haciendo que la misma asuma un
formato triangular, principalmente cuando el paciente es incapaz
de la verbalización y mantiene dependencia estrecha de la madre.
Para Tollendal, 2 la infancia es la edad que más requiere
preparación psicológica por parte del profesional, y todo el
desarrollo posterior del tratamiento dependerá de cómo fue la
preparación inicial.
Según Correa, 3 los niños hasta los 3 ó 4 años experimentan más
miedo debido a factores tales como inmadurez en función del
estado de desarrollo cognoscitivo, ansiedad de separación de la
madre, ansiedad delante de extraños, etc., que hacen parte del
repertorio de miedos específicos o peculiares de los primeros
años del niño.
Klatchoian,4 por su parte, plantea que el miedo odontológico
como cualquier otro miedo infantil es probablemente
determinado por factores situacionales inespecíficos que tienden
a disminuir con el aumento de la edad y de la madurez. Así, tanto
el grado de madurez del niño como los trazos básicos de su
personalidad y el estado de ansiedad dependiente de esas
características, contribuyen a determinar el tipo de
comportamiento (cooperativo o no) en el consultorio. Este
mismo autor en el año 1998, planteó que el niño al expresar sus
miedos puede concretizar una manera de pedir ayuda. Sentir
2 Tollendal ME. Reflexões psicobiológicas em odontopediatria. São Paulo:
Artes Médicas; 1985.p.164. 3 Correa MSMP. Odontopediatria na primeira infancia. São Paulo: Santos;
1998.pp.1-22. 4 Klatchoian DA. Psicología odonpediátrica. San Pablo: Sarvier;1993.p.89.
miedo es parte de una infancia normal. Es la expresión de la
necesidad de dependencia del niño, y que este ocurre en
determinadas épocas de su vida y está ligado a las 4 dimensiones
de desarrollo del niño: la físico-motora, la cognoscitiva, la
emocional y la social.
Incluso también Existen factores que pueden agravar las causas
del miedo en el niño, entre los cuales tenemos: Estados de salud
del niño: los niños con una experiencia médica anterior positiva
tienden a colaborar más con el estomatólogo. En este sentido, lo
importante no es el número, sino la calidad emocional de las
anteriores consultas médicas.
Situaciones emocionales especiales: los desajustes familiares son
aspectos importantes que debemos tener en cuenta a la hora de
recoger datos del niño. Las familias que presentan desajustes
crónicos continuos determinan problemas mayores o menores en
ellos, que dependen de una serie de factores, e intervienen en el
comportamiento del niño en el consultorio.
Incluso los hogares destruidos pueden influir negativamente en el
desarrollo de la personalidad. Pueden llevar a sentimientos de
inferioridad, apatía y depresión. Sin embargo, los hogares
destruidos a veces son menos perniciosos para la formación del
carácter que los hogares con conflictos crónicos y completo
desajuste. Un hogar de elevado valor para la construcción del
carácter y de la personalidad, es un lugar cálido y amistoso,
donde siempre se busca la felicidad y donde la sociabilidad tiene
su importancia. Así, niños que provienen de familias en que
ocurren constantes discusiones entre los padres, hijos de padres
separados o de padres muy ocupados por problemas de trabajo o
de vanidad personal, normalmente demuestran inseguridad, una
cierta ansiedad en dependencia de la falta de estructuración
familiar.
También la forma en que el niño es tratado en casa y forma de
comportamiento familiar: el niño que vive en el seno de una
familia miedosa, también tenderá a exagerar esta característica.
Así, en familias en que se valoriza en exceso el miedo a
accidentes, a ladrones, al mar, a juegos propios de niños, los más
pequeños son más generalmente asustadizos y miedosos que
otros niños en iguales condiciones.
Forma en que el niño es tratado por el estomatólogo general u
odontopediatra: la mayoría de los niños muestran un cierto grado
de ansiedad y tensión al inicio del tratamiento.
Este grado es mayor cuanto peores hayan sido las condiciones
pretratamiento, es decir, para aquellos niños que ya pasaron por
experiencias desagradables, los que recibieron informaciones
distorsionadas con respecto al tratamiento, los de menos edad,
aquellos que pasaron por tratamientos médicos prolongados o
sufridos.
A estos niños debemos proporcionarles las condiciones más
favorables para que ocurra la disminución de la ansiedad y la
tensión, aunque para esto tengamos que provocar cierto retraso o
disminución en el ritmo de trabajo clínico. Generalmente esta
ansiedad y tensión disminuyen sensiblemente con palabras
tranquilizadoras de cariño, un toque físico, gestos delicados
durante el tratamiento odontológico.
2.2 FUNDAMENTOS TEORICOS
2.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL
DESARROLLO DEL NIÑO
Luego del proceso de concepción y nacimiento los que
representan un cambio de ambiente de uno hiperprotegido, donde
sus órganos y sistemas se forman, pasamos a otro no tan seguro,
pero a su vez muy rico en estímulos para el desarrollo y
cumplimiento de su destino, en el cual el niño se arrastrará,
caminará y explorará con todos sus sentidos lo desconocido de su
mundo interior y exterior. (Foto 1)
A esta altura, el odontólogo puede hacerse la pregunta de cuál es
la significación de estos antecedentes para sus acciones
rutinarias. El propósito de esta revisión es observar cómo se
producen los cambios, la velocidad con que adquiere rasgos y
conductas, ya que las secuencias del desarrollo continuaran
durante gran parte de la infancia y adolescencia y aun después de
una cierta estabilización del crecimiento.
El proceso de crecimiento no es solo un avance continuamente
agradable; existe un precio por cada paso que dé en su vida. El
desarrollo motor, enriquece las posibilidades de exploración y
contacto, pero al mismo tiempo posibilita traumas y accidentes.
El desarrollo intelectual permite anticipar con agrado situaciones
positivas futuras y también preocuparse por este futuro no
siempre claro.
Los nuevos progresos del niño atraen y amenazan, se le vera
balancearse entre progreso y retroceso, sentimientos mezclados
de querer cambiar y temor a los cambios, una situación que
acompañara al hombre durante toda su vida.
Durante todo este proceso están ocurriendo acontecimientos
mezclados de crecimiento y desarrollo, de madurez y
aprendizaje. Para que el aprendizaje ocurra, el niño debe poseer
la madurez suficiente obtenida a través del crecimiento y
desarrollo.
Así, por ejemplo, es imposible enseñar a caminar a un niño hasta
que este no haya madurado los sistemas necesarios para dicha
práctica. Para el odontólogo es importante recordar que el niño
no está a veces preparado, no tiene madurez suficiente para
determinados aprendizajes, por ejemplo introducirlo
gradualmente en las experiencias odontológicas, enseñar
cepillado, o controlar un habito.
Determinar el nivel de maduración que es una realidad presente y
no una meta distante, será el propósito de la descripción de las
áreas del desarrollo, sin cuyo conocimiento resulta difícil
modular las acciones y conductas requeridas de profesional
cuando este debe interactuar con un paciente infantil. (Foto 2)
En todos los niveles de madurez los niños muestran formas de
comportamiento que, con el tiempo, serán modificadas o
abandonadas, que incluye aquellos como horas de sueño, aseo,
cuidado personal, etc. Son normales, durante un periodo, las
actividades de succión nonutricional; el profesional deberá saber
cuando esta conducta deja de ser típica, para aconsejar o
intervenir en su interrupción.
Esta sobreentendido en el proceso de desarrollo la persistencia de
conductas arcaicas, en que el niño, en vez de cambiar, mantiene
un patrón de conducta anterior. Esta persistencia puede abarcar
desde los hábitos moderadamente malos, hasta formas complejas
de conducta que perturben la personalidad del niño. Estas pueden
estar presentes aun en el adulto; por ejemplo, a causa de
sobreprotección se puede mantener una condición de
dependencia y de evitar esfuerzos que, racionalizada, puede
llegar a enmascararse hasta ser inaparente, pero que explica
algunas reacciones atípicas. Este principio contribuye a explicar
también que el desarrollo no ocurre homogéneamente en todas
las áreas; así, una persona o un niño, muy maduro en algunos
aspectos, puede presentar pautas de conductas propias de etapas
anteriores.
Finalmente, en esta breve revisión de principios generales es
oportuno recordar que muchas conductas de los niños pueden no
ser explicables o útiles en un momento dado, si no que
constituyen una preparación de futuro desarrollo.
El reconocer esta característica ayuda a comprender algunas
manifestaciones de la infancia. La resistencia de un niño de dos
años a ser ayudado en una actividad que claramente sobrepasa su
capacidad, se explica al representar un ensayo de independencia
que será requerida en el futuro próximo.
En conclusión, a pesar de todas las variaciones, avances y
regresiones temporarias, el desarrollo continúa. Cada área del
desarrollo representa un avance, de menor a mayor complejidad,
de una manera deseablemente armónica para el desarrollo
integral de la persona.
La naturaleza del crecimiento mental.- El crecimiento mental es
un proceso de formación de modalidades o patrones de conducta
que determina la organización del individuo, llevándolo al estado
de madurez psicológico utilizando tres redes neurales, estas son:
Neuronas autónomas, que organizan las funciones vegetativas y
viscerales.
Neuronas sensomotrices, que proporcionan innumerables
regiones sensibles en la piel y mucosas, en articulaciones y
músculos, en una serie de órganos de los sentidos, y nervios que
se distribuyen en la musculatura corporal gruesa y fina,
controlando desde las actividades posturales hasta el movimiento
más delicado.
La tercera red está relacionada con la memoria, el lenguaje, la
ideación, que intervienen en las formas voluntarias, simbólicas e
imaginativas de la conducta.
Estas tres redes constituyen un solo sistema que preserva la
unidad del organismo y sostiene la individualidad del feto,
infante y niño.
Las areas del desarrollo.- Los desarrollos se describirán en
cuatro áreas, que aíslan artificialmente diversos tipos de
actividades que están en realidad íntimamente ligadas. Es
necesario comprender cuanto se deben las unas a las otras:
Área de conductas motrices.- Se entiende a estas como las
reacciones posturales: manipulación, locomoción, coordinación
general del cuerpo, y ciertas actitudes motrices específicas.
Área de conducta adaptativa.- Es una categoría que incluye
todas aquellas adaptaciones de carácter perceptual, manual,
verbal y de orientación, que reflejan la capacidad del niño para
acomodarse a las constructividad y utilización.
Lenguaje.- Abarca toda las formas de interacción con otros,
incluyendo la expresión dramática, la comunicación y la
comprensión.
Conducta personal social.- Incluye las reacciones personales
del niño frente a otras personas y frente a estímulos culturales,
entre los cuales están aquellos propios del desarrollo emocional:
su adaptación a la vida domestica, a la propiedad, a los grupos
sociales y a las convenciones de la comunidad.
Desarrollo Psicológico del niño.- El desarrollo psicológico debe
considerarse como una serie de procesos por medio de los cuales
las tendencias individuales heredadas genéticamente interactúan
con los factores ambientales particulares para modelar el curso
de una trayectoria en el comportamiento del niño.
Los factores que influyen en el desarrollo psicológico del niño,
como el temperamento, personalidad y las aptitudes
cognoscitivas, son producto de esta interacción. Las metas de la
psicología del desarrollo son describir y explicar este proceso
según principios generales que puedan emplearse en educación,
medicina, como ayuda a los padres, o en otros ámbitos como la
odontología.
El comportamiento humano se estudia desde el ámbito de la
psicología desde varias perspectivas para explicar los aspectos
del desarrollo psicológico (emocional, cognoscitivo y social).
Las principales teorías o modelos son:
2.2.1.1 Teoría Psicodinamica (Freud y Erikson)
De acuerdo con esta perspectiva, las acciones de una persona las
causan los impulsos biológicos y sociales. La conducta externa,
es decir, la conducta observable, debe explicarse en función de
fuerzas internas. Los conflictos, las tenciones, la angustia y la
frustración alimentan las motivaciones del funcionamiento
humano. El psicoanálisis ha intentado valorar la importancia del
inconsciente y, especialmente, la de los impulsos, elaborando
una nueva teoría del inconsciente desde un punto de vista
dinámico, en términos de conflicto, de interacciones y
oposiciones de las fuerzas existentes: impulsos sexuales e
instintos, contra impulsos de origen social, principio de placer y
principio de la realidad, energía de los impulsos y energía de la
carga afectiva.
Teoría del aprendizaje (Skinner y Sears).- De acuerdo a esta
teoría el comportamiento humano es producida por eventos
ambientales y controlados por las consecuencias de estos. Es lo
que se conoce como el enfoque estimulo-respuesta; y significa
que una persona continuara realizando las acciones que en el
pasado estuvieron seguidas de consecuencias favorables, pero
que no emprenderá conductas cuyos efectos han sido
desfavorables.
Teoría Cognoscitivas (PIAGET).- Este modelo amplia el
estudio del comportamiento mas allá de los limites de las
reacciones conductuales a los estímulos externos, y da más
relevancia a la actividad exclusivamente humana, el
pensamiento. Prestan especial atención a los procesos internos
mediante los cuales los individuos interpretan los eventos
externos y planean la respuesta a estos.
La psicología cognoscitiva emplea también métodos rigurosos de
investigación, centrándose en el proceso de adquirir y utilizar el
conocimiento y como este influye en el comportamiento.
También da importancia a la adaptación que, siendo
característica de todo ser vivo, según su grado de desarrollo,
tendrá diversas formas o estructuras.
Asimismo introduce el concepto equilibración para explicar el
mecanismo regulador entre el ser humano y su medio.
2.2.1.2 Etapas del desarrollo cognoscitivo
Para Piaget el desarrollo cognoscitivo se divide en cuatro
periodos, y cada periodo contiene comportamientos
cualitativamente distintos. Estas son:
Periodo motosensorial (0-2 años).- En este periodo radica el
descubrimiento de la relación entre las sensaciones y el
comportamiento motriz. Entre las características que podemos
mencionar durante este periodo tenemos:
El bebe presenta experiencias bucales como, la
succión.
Antes de los seis meses no le teme a extraños.
A los doce meses presenta los primeros signos de
independencia.
A los dieciocho meses la palabra favorita es no, y
comienza a dar sus primeros pasos.
No le gusta esperar, depende de los adultos, tiene
temor de ser separado de sus padres.
Periodo preoperatorio (2 a 6 años).- Trata sobre el
descubrimiento de las operaciones mentales, como planes,
estrategias y reglas para resolver y clasificar problemas. Las
características que sobresalen en este periodo son:
Hay un desarrollo mayor del lenguaje y hace
garabatos.
Es exigente y manipulador.
A los tres años empieza razonar.
Empieza hacer amigos.
Disminuye el temor a ser separado de sus padres.
Comienza a decir sus primeras frases, edad del
cómo y por qué.
Se puede razonar con él.
Periodo de las operaciones concretas (de 7 a 11 años).- En
este periodo aumenta la capacidad de sus procesos u operaciones
mentales desde los objetos concretos hasta los términos
puramente simbólicos. Entre las características típicas de este
periodo tenemos:
Presenta ansias de aprender.
Reconoce y comprende el dolor.
Reconoce la autoridad y posee un sistema de
valores.
No acepta críticas y suele presentar rabietas.
Posee un grado de autodisciplina.
Periodo de las operaciones formales (12 a 18 años).- Este
periodo se centra principalmente en la capacidad para considerar
muchas posibles soluciones a un problema y la capacidad de
probar dichas posibilidades sistemáticamente. Entre las
características típicas de este periodo tenemos:
Presenta rebeldía, y rechazo a sus padres.
Se preocupa excesivamente por su estética y por
ser aceptado por sus amigos.
Inicio del despertar de sus necesidades sexuales.
2.2.1.3 Desarrollo emocional del niño.
En el desarrollo de la personalidad del niño hay, paralelamente,
la aparición, maduración y control de los estados emocionales y
sus manifestaciones. El odontopediatra se enfrentara muchas
veces con pacientes infantiles que reaccionaran básicamente en
este aspecto.
En la vida del niño, el desarrollo de las emociones da sentido y
significado a actividades vitales y sirve de motivación y
referencia. Al igual que en otras conductas, aquellas emociones
que se experimentan frecuentemente se transforman en una
actitud frente a la vida. Como es lógico, el niño está expuesto a
emociones agradables y desagradables, que lo harán sentirse feliz
o insatisfecho. Por lo general, las personas que tienen recuerdos
predominantemente gratos de su infancia, son mejor adaptados
como adolescentes y adultos que los que poseen recuerdos
ingratos.
Durante el periodo neonatal es posible observar reacciones
simples de placer y displacer. Respuestas de desagrado
provocadas por movimientos bruscos, ruidos intensos,
inmovilización, etc., y respuestas placenteras cuando el niño es
mecido o acariciado.
Antes que el niño cumpla su primer año de vida hay expresiones
emocionales reconocibles para el adulto, con repertorio más
complejo: alegría, miedo, enojo, seguido de emociones que
requieren de mayor desarrollo intelectual: felicidad, curiosidad,
envidia, ansiedad, celos.
Las circunstancias que las manifiestan cambian con la edad del
niño, según evoluciona su madurez, intereses y escala de valores.
(Foto 3)
Las emociones se muestran en respuestas cada vez mas
especificas. Al principio, el displacer se expresa llorando o
gritando; con la edad hay otras manifestaciones agregadas:
resistencia, arrojar cosas, poner el cuerpo rígido, etc.
2.2.1.4 Características de las emociones de los niños
Hay varias diferencias notables entre las emociones de los niños
pequeños y aquellas de los adolescentes y adultos. Las hay
incluso entre niños menores y mayores. La compresión de este
hecho evitara al adulto considerar las respuestas infantiles como
inmaduros y castigarlos por no comportarse “como deberían”.
Para poder interpretar bien el significado de la emoción infantil,
es necesario el conocimiento de determinados rasgos que la
caracterizan. Estos rasgos son:
Brevedad: Normalmente, las emociones del niño pequeño son
de corta duración, unos pocos minutos tal vez, terminando
bruscamente, sobre todo si se lo distrae. Al expresar el niño su
emoción manifiestamente, se “desahoga” en breve plazo.
Intensidad: La crisis del niño son de una intensidad que rara vez
se aprecia en el adulto, careciendo de proporción entre el
estimulo y la respuesta, lo que a veces constituye una fuerte
sorpresa para los adultos.
Transitoriedad: Hay cambios rápidos de un estado a otro
opuesto (crisis de llanto y risa con los ojos aun llenos de
lágrimas). Estos cambios parecen incomprensibles para el
adulto, a menos que se piense en el rápido desgaste de las
emociones en los niños, la poca atención que prestan y lo fácil
que se distraen y sumado a esto su insuficiente desarrollo
intelectual.
Frecuencia: Si la emoción está presente en casi todas las
actividades del ser humano, el adulto no siempre las exterioriza,
este ha aprendido que las crisis emocionales conllevan alguna
forma de castigo social, por eso las controlan. Los niños al
contrario reaccionan todas las veces posibles.
Con el desarrollo, que es la interacción entre el ser y su medio,
las emociones cambian en forma y fuerza. En la medida que el
niño crece se va modificando la manifestación emocional.
El niño pequeño, si desea algo, lo quiere inmediatamente, sin
considerar lo que vale o significa, si es peligroso para él o para
los otros, si no lo obtiene se enfada con los llantos o patalea. Si
se asusta, llora, grita, se esconde o corre. Si está contento, ríe o
bailotea, aunque otros puedan pensar que se regocija de la
desgracia ajena.
Los padres, la sociedad, enseñan a los niños a adoptar formas
socialmente aceptables de conducta, las cuales, en esencia,
controlan la expresión emocional, en una forma necesaria de
adaptación. La fuerza de la expresión, varía con la edad,
dependiendo del desarrollo de las capacidades intelectuales, de
los cambios de interés y la escala de valores.
2.2.2 FACTORES QUE DETERMINAN LA CONDUCTA
DEL NIÑO
Entre los factores que determinan la conducta del niño
detallamos los siguientes:
Miedo.- El miedo es una reacción o actitud frente a una amenaza
real que surge de un objeto externo aceptado como perjudicial, y
corresponde en el plano psicológico a la respuesta física de
dolor. El miedo tiene por lo tanto un fundamento real, y se puede
expresar con palabras a que ese teme. Los miedos son normales
en el curso del desarrollo, son inevitables y pueden analizarse
desde un punto de vista evolutivo.
Las situaciones y objetos que desencadenan estas reacciones de
miedo se modifican con la edad, y tienen que ver con el
sentimiento de supervivencia en cada momento evolutivo, en
función de las capacidades que han adquirido. Es un indicador
del nivel de conciencia que se tiene del estado de desarrollo de
uno mismo y de las consecuencias que derivan de ello, a la vez
que es un indicador de la mejor comprensión del entorno y sus
peligros. (Foto 4)
2.2.2.1 Tipos de miedo.-
Miedo o temor objetivo. El miedo objetivo es aquel producido
por estimulación directa de los órganos sensoriales que están en
contacto físico con la experiencia. Por tanto, resulta de la
verdadera experiencia (miedo aprendido). Por ejemplo: niño que
ha padecido una experiencia dolorosa en un consultorio médico o
en un hospital.
Temor o miedo subjetivo.- El miedo subjetivo es aquel que se
basa en sentimientos y aptitudes que hayan sido sugeridas al niño
por quienes lo rodean, sin necesidad de que el niño haya
padecido el incidente en lo personal. Así pues, es el resultado de
una asociación de ideas, de la imaginación, de la inseguridad en
la relación con una situación poco habitual (miedo adquirido).
Ejemplo: niño que padece este tipo de temor por la sugerencia de
padres, alumnos y compañeros de colegio. Los niños más
pequeños son más proclives a la sugestión.
2.2.2.2 Evolución de los temores según la edad
La primera infancia esta por lo general protegida del miedo-
estimulo, estimulación que empieza a aumentar a partir del
primer año. Los temores pueden ser racionales e irracionales,
pero, en cualquier caso, su fundamento se establece en la
experiencia del niño.
Otro mecanismo es por imitación del miedo adulto, de hermanos
mayores y compañeros de juegos. Las experiencias
desagradables representan otra causa del miedo: médicos,
dentistas, hospitales, animales y gente extraña. El miedo también
puede originarse en situaciones experimentadas a través del cine,
televisión o narraciones, aunque este estimulo no sea
experimentado directamente por el niño, sino vivido a través de
su imaginación.
Lo que asusta a un niño depende, además de la edad, de un
amplio número de factores. Diferencias sexuales en sí mismas no
son responsables de reacciones distintas, debiéndose más bien a
la presión social sobre los varones (no es de hombrecitos
temerles a las culebras).
Es más importante el ambiente, el aprendizaje y la valoración
sociocultural del entorno del niño, de esto dependerán muchos
temores y explica deferencias individuales. El dentista debe
reconocer, sin embargo, que la respuesta del niño al miedo-
estimulo puede variar ampliamente debido a la condición de este
en el momento, ya sea, por cansancio, inseguridad, enfermedad,
entre otras.
Con el fin de facilitar la comprensión del paciente infantil, se
puede clasificar del siguiente modo la evolución de los temores
según la edad.
Primera infancia: en la primera infancia los temores o miedos
más comunes son: ruidos fuertes, desplazamientos bruscos,
lugares y objetos extraños, lugares altos, soledad, dolor.
Periodo preescolar: Es el periodo máximo de temores
específicos, como: médicos, dentistas, policías, fantasmas,
esqueletos, el cuco. Estos últimos con el progreso de la
capacidad de imaginar.
Periodo preescolar tardío: en este periodo los temores o
miedos más comunes son: la oscuridad, quedarse solo, a lo
imaginario y sobre natural.
Periodo escolar: en este periodo además del temor a lo
imaginario, hay temor a los elementos naturales (truenos, rayos,
tempestad). Daño corporal, al ridículo, a los fracasos, a la
pérdida de imagen y deterioro de la autoestima.
Los estímulos productores de miedo son bastante típicos. Al
examinarlos, el dentista puede concluir que muchas de sus
actividades pueden ser incluidas dentro de ellos y que a veces es
posible disminuir su capacidad de producir miedo al restarle la
intensidad. Por ejemplo, el estimulo súbito e inesperado produce
miedo, se disminuirá su intensidad explicando lo que se va hacer
y hacerlo lento y calmadamente sin movimientos bruscos.
Otra característica de miedo-estimulo es que sea novedoso y
extraño, lo que hace aconsejable presentar a los niños los
elementos de la consulta, aparatos e instrumentos. Se ha
observado repetidamente que el miedo a la odontología a los
dentistas disminuye en medida que el niño se familiariza con las
acciones del profesional.
Las formas de respuesta del miedo dependen del desarrollo
emocional del niño. En un niño menor de tres años la respuesta
al miedo es típicamente de desvalimiento, el llanto del niño
solicita ayuda, este se esconde, oculta la cara y se aparta de todo
lo que puede ser el estimulo que está provocando la respuesta, ya
sea gateando, escondiéndose tras una persona u objeto, hasta que
el peligro pasa, o el lo crea así.
Con la edad puede cesar el llanto exagerado y las actividades
motoras masivas, pero se perfeccionan las expresiones faciales a
los tres años y medio, el niño se protege diciendo no. Los niños
mayores se apartan de la situación que les produce miedo
demostrando rechazo que asume a veces la forma de pataleta. La
timidez, es otra forma expresiva, consiste en gestos como
retorcerse los dedos, mirar de reojo y ocultar la cara con los
brazos.
2.2.2.3 Ansiedad
La ansiedad es un estado emocional que se origina de fuentes
internas como fantasías y expectativas no reales. Es imposible
separar totalmente el temor de la ansiedad ya que aquel nunca se
expresa sin un cierto grado de ansiedad. Es una reacción que
acontece ante situaciones menos específicas que el miedo.
Se distinguen dos tipos de ansiedad: ansiedad normal o útil, y
ansiedad patológica o neurótica.
Ansiedad normal o útil.- Hablamos de una ansiedad normal o
útil cuando nos encontramos ante un nivel de ansiedad moderada
que encaja dentro del conjunto de respuestas normales o
adaptativas ante una situación extraña y nueva. Por ejemplo, la
visita a la consulta odontológica.
Ansiedad patológica o neurótica.- Este tipo de ansiedad no
guarda relación con el peligro que supuestamente la provoca, y
continúa incluso después de que haya desaparecido el peligro.
Aquí aparecen los conflictos internos de la personalidad. Este
tipo de ansiedad es una barrera frente a los tratamientos
odontológicos y consideramos su eliminación deseable. Existe la
posibilidad de que el niño aprenda estrategias negativas para
manejar su ansiedad y escaparse de la situación dental
manipulando a sus padres. Son niños que saben que gritando,
llorando, desobedeciendo, no siguiendo las instrucciones o
pataleando van a despertar sentimientos de compasión,
frustración, vergüenza en los padres y se escaparan sin recibir el
tratamiento que necesitan.
Rabia o Ira.- La reacción airada constituye en la infancia una
respuesta emocional más frecuente que el temor, al existir en el
ambiente causas más abundantes. La rabia constituye un
excelente modo de llamar la atención y satisfacer deseos.
En general, casi todas las situaciones que provocan rabia en un
niño, y en pocos adultos, son aquellas que contienen un elemento
de sujeción temporal; de esta manera puede dar rabia la
interferencia de movimientos por terceros, o por falta de
habilidad. En épocas muy tempranas en niños de meses, puede
obtenerse respuestas de esta índole si se les impiden los
movimientos. (Foto 5)
En la primera infancia, los niños responden con explosiones de
ira si se les atrapa ambas manos, puede parecer exagerado que se
ponga rojo de indignación ante algo tan insignificante.
Con los niños de edad escolar el dentista debe recordar, que
llamarles la atención y hacerles comparaciones con quienes se
portan mejor, y tratarlos a estos como llorones o cobardes, puede
dar lugar a un alejamiento de la colaboración, por ira, manifiesta
o no, violenta o no, pero en todo caso constituirá una barrera para
la comprensión mutua.
El preescolar y el escolar son más destructivos que el niño
pequeño, la duración de la pataleta puede ser sostenida, además
de violenta y destructiva, pudiendo dar golpes, patadas o
mordiscos. Si no puede alcanzar a la persona o cosa identificada
como responsable, añade nuevos elementos como tirarse al suelo,
tirarse del pelo o contener la respiración.
Cariño.- Esta es una relación emocional dirigida hacia una
persona, animal o cosa indicando una consideración especial,
amistad y deseo de ayudar. En el niño pequeño, el cariño aparece
espontáneamente, provocado por un estimulo social. (Foto 6)
El primer cariño el niño lo expresa hacia personas, siendo
objetos, (juguetes regalones), sustitutos de un ser humano. Hasta
los cinco meses, el cariño es indiscriminado hacia cualquier
persona que demuestre afecto, empezando a existir preferencias
los seis meses.
En la segunda mitad del primer año se comporta cariñosamente
con sus familiares y con algún miedo a extraños. Durante el
segundo año se incluye a sí mismo, a sus juguetes y otras
posesiones. Hacia el cuarto año la independencia en formación
permite establecer relaciones de cariño con otros, considerados
como amigos.
El niño es egocéntrico y, en general, sentirá más afecto por
aquellos que le dan más, le expresan cariño, le acompañan más
tiempo o le castigan menos. El factor más importante es que los
niños necesitan afecto, en una forma apropiada a su fase de
desarrollo.
El dentista tiene que conocer cuáles son estas. El niño de año y
medio puede aceptar un cariño explicito, siempre y cuando este
sea legitimo. La demostración de interés por la actividades,
vestimenta, y posiciones de un niño de cuatro a cinco años, es
deseable para un ser que está en el proceso de individualización
y que quiere sea reconocido su derecho a ser persona aparte.
El niño mayor de seis años no acepta por lo general las
expresiones exageradas de cariño, incluso en su vocabulario,
expresa su cariño y admiración sobriamente. Más bien busca
aprobación y aceptación a su manera de actuar, ya que el elogio
es un estimulo necesario a quien está en el proceso de hacer
cosas por sí mismo.
Hiperemotividad.- La hiperemotividad es un aumento de la
frecuencia e intensidad de las experiencias emocionales. En el
adulto tiene la vida coloreada por la indiferencia, por un
sentimiento casi imperceptible de satisfacción, de preocupación o
de aburrimiento, lo que podría denominarse equilibrio.
El niño alcanza difícilmente esta condición, por tener demasiadas
motivaciones nuevas, internas y exteriores. En ciertas
oportunidades, por causas físicas como enfermedades, fatiga, o
cambios endocrinos, por causas psicológicas como aumento de la
inteligencia, adaptación ambiental, y otras el niño experimenta
crisis emocionales.
El papel del odontólogo en estas oportunidades muy claro, ya
que por naturaleza del ambiente y episodios de su accionar
clínico pueden ser señalados como agente causal, en
consecuencia, debería evitar verse involucrado emocionalmente
por una respuesta aparentemente dirigida a su persona y más bien
adecuar sus acciones de tal modo que permita al niño la
adaptación.
2.2.3 FACTORES DETERMINANTES EN LA CONSULTA
ODONTOPEDIATRICA
2.2.3.1 Actitud de los padres
Los padres y el entorno familiar tienen importancia en la
trasmisión de los miedos a los niños. Los miedos subjetivos
pueden ser adquiridos por imitación. Se debe enseñar al niño que
la odontología no debe temerse, y nunca debe utilizarse esta
como una amenaza o un castigo. Ejemplo: si comes golosinas
tendrás que ir al dentista.
2.2.3.2 Tipos de padres
Padres que protegen al niño en exceso
Padres manipuladores
Padres hostiles
Padres negligentes
Padres que protegen al niño en exceso: Este tipo de padres
retrasan la maduración psicológica del paciente, el niño se
mostrara agresivo cuando se contradigan sus deseos, es difícil de
esta forma establecer una comunicación.
Las causas para que estos padres actúen de esta manera puede
ser debido a que la madre tuvo un embarazo o parto complicado,
o quizás estos padres recibieron en su infancia poco cariño. El
deber del profesional radica en educar a los padres indicando las
consecuencias de no realizar el tratamiento.
Padres manipuladores: Este tipo de padres piensan que con la
imposición de su autoridad sus hijos se comportan de una forma
adecuada en la consulta pero lo que se produce es un retraso en
el tratamiento con conductos evasivas.
Estos padres manifiestan demasiadas exigencias, por lo general
presentan niños tímidos, sumisos, y temerosos. El deber del
odontólogo es proceder a realizar la explicación detallada de lo
que vamos a realizar y establecer las normas del consultorio.
Padres hostiles: Este tipo de padres dudan de la necesidad del
tratamiento de sus hijos, por lo general presentan experiencias
anteriores negativas con otros profesionales, tienen conceptos
equivocados de odontología. Este tipo de padres el profesional
debe tratarlos con paciencia explicándoles detalladamente
nuestro tratamiento y los procedimientos para realizarlos.
Padres negligentes: Este tipo de padres en general los
descubrimos en las citas de tratamiento, se presentan en la
consulta inicial como los padres ideales pero con las citas de
tratamientos vemos que nos las cumplen de forma correcta y no
siguen nuestras indicaciones.
Estos padres no colaboran en mejorar las condiciones que
producen la enfermedad. El odontólogo debe educarlos para que
acepten y colaboren con el tratamiento con mucha motivación y
en ocasiones indicándoles que son los responsables de la salud
bucal del niño.
Experiencias previas negativas.- Las experiencias previas
negativas siempre suponen una dificultad adicional para
conseguir la colaboración de los niños. No tan solo son
importantes las experiencias odontológicas sino también las
médicas. La información máxima de experiencias negativas
anteriores nos ayuda a enfocar los tratamientos.
Separación de los padres y miedo a lo desconocido.- La
presencia de los padres durante los tratamientos sigue siendo un
tema de controversia entre quienes ejercen la odontopediatría. En
condiciones ideales el miedo a la separación de los padres se
presenta a los tres años.
Para los niños más pequeños, la presencia de la madre o el padre
representa una gran ayuda; indudablemente es un factor que
produce seguridad. Sin embrago, conforme el niño crece, la
presencia de los padres resulta menos importante, e incluso
puede influir negativamente y deteriorar el contacto entre el
profesional y el niño. Los padres distraen, el niño busca despertar
sentimientos en ellos y el profesional se ve obligado a dividir su
atención entre el niño y su familia.
Cuanto más nerviosa, insegura y tensa sea la reacción de los
padres mayor es el riesgo de que el niño reaccione también de
forma ansiosa y negativa. Por el contrario, si muestran seguridad
y calma, el joven paciente es muy probable que reaccione de
forma similar. A mayor nivel de ansiedad de los padres más les
costara aceptar su ausencia en los tratamientos.
En los últimos años ha habido una mayor tendencia de los padres
a querer estar con sus hijos durante los tratamientos,
probablemente por la influencia del sentimiento de falta de
dedicación a éstos debido a la incorporación de ambos padres en
el mundo laboral. Cada profesional tendrá que decidir
individualmente en función de sus preferencias, su forma de ser
y el perfil de los padres.
El miedo a lo desconocido se presenta paulatinamente entre los
tres y seis años. El niño equilibrado emocionalmente será capaz
de reaccionar frente a un extraño amistoso más con curiosidad
que con miedo o agresividad.
2.2.3.3 Coeficiente intelectual, edad, sexo y cultura
No existen muchos estudios que correlacionen el coeficiente
intelectual con la ansiedad, el miedo y la colaboración en el
ámbito dental. Al parecer los niños con un coeficiente intelectual
más bajo y aquellos superdotados con un coeficiente muy alto
son los que sienten más miedo hacia la odontología.
Es lógico que los niños más pequeños presenten más ansiedad en
el ámbito dental. A medida que crecen y maduran tienden a
presentar conductas más apropiadas, mayor colaboración y
menos miedos.
De todas maneras, el perfil psicológico de cada niño puede ser
tan o más importante que la edad para determinar las conductas
de los niños en las consultas. No parecen encontrarse diferencias
en miedos hacia la odontología más marcadas en uno u otro sexo.
Resulta extremadamente difícil establecer si existen diferencias
entre grupos culturales en los que existen patrones distintos de
educación y costumbres. Incluso la comparación de razas dentro
de una misma cultura o país es difícil, puesto que las condiciones
y las presiones sociales sobre cada grupo no acostumbran a ser
las mismas.
2.2.3.4 Duraciones de la visita
Se aconseja que las visitas no sean demasiado largas, sobre todo
en los niños más pequeños. El tiempo de atención que pueden
ofrecer es realmente corto, y parece lógico suponer que con
visitas largas las posibilidades de perder la cooperación lograda
aumentan.
Los odontopediatras aconsejan realizar en una sola sesión todo
el tratamiento necesario por cuadrantes para de esta manera
reducir el número de sesiones. Tendremos que elegir lo más
conveniente para cada niño.
Las visitas por la mañana son preferibles a las visitas por la tarde
en niños de más corta edad, ya que por la mañana no están tan
cansados como por la tarde, y pueden ofrecer mayor
rendimiento. Además el profesional está menos cansado, y, por
ello, más preparado para enfrentarse a conductas negativas.
2.2.3.5 Ambiente del consultorio
El consultorio siempre será para el niño un ambiente
amenazador, en donde se encontrara con máquinas extrañas,
donde gente desconocida le realiza procedimientos de los cuales
desconoce su importancia y necesidad. (Foto 7)
El odontopediatría, debe tener en cuenta que la sala de espera
debe ser luminosa, agradable, cálida, el niño debe sentirse
tranquilo, relajado, debe tener libros para niños, juguetes, mesas,
y sillas adecuadas puede tener elementos tranquilizantes como
una pecera, un televisor con programas infantiles, recreativos,
música relajante.
En el consultorio se debe evitar ruidos excesivos, los colores
muy fuertes, se debe suavizar la impresión no permitiendo la
vista de aparatos o instrumental que aterre al niño. (Foto 8)
2.2.4 MANEJO DEL PACIENTE ODONTOPEDIATRICO
El éxito en el tratamiento de los niños está relacionado
directamente con el conocimiento, por parte del dentista, de sus
características sicológicas y necesidades particulares. Mientras
mayor sea este conocimiento, obtenido en el entrenamiento
formal, experiencia o ambas, mayores son las posibilidades de
tener buenos resultados en las tres importantes áreas de la
conducción del paciente.
Estas áreas incluyen : la predicción de la conducta en la situación
clínica, el manejo adecuado de problemas conductuales y, en el
caso de menores inadecuadamente tratados con anterioridad,
mejor habilidad para explicar, racionalizar y modificar las
circunstancias que motivaron los trastornos.
El dentista debe estar capacitado para medir la habilidad de su
paciente para manejar situaciones nuevas y su disposición para
adaptarse y cooperar con las diversas actividades que representa
el tratamiento.
Una de las áreas que proveen mayor recompensa en odontología
es la conducción exitosa de un niño, ya que la primera
experiencia de estos deja a menudo una impresión indeleble. El
momento más adecuado para elaborar una imagen adecuada de la
odontología, es la infancia, cuando es posible reducir los
sentimientos negativos e incluso hostiles hacia el dentista,
formando así una base para futuras interacciones positivas.
Evaluación del paciente.- La evaluación del paciente infantil
tiene que ser muy rigurosa, para evitar calificarlo
inadecuadamente. Su objetivo es diseñar un modo de
acercamiento con las conductas observadas. El proceso puede
resumirse así:
Recopilación de información:
Conducta observada en la sala de espera
Información personal social e histórica (entrevista a
padres)
Edad del paciente y de sus padres
Estado socioeconómico
Socialización
Temores relevantes
Historia medico dental
Experiencia de los padres
Desde el punto de vista de reacciones frente al odontopediatra,
dos factores han sido detectados como un mayor valor negativo:
la expectativa desfavorable de los padres y la ansiedad del niño
al ver personas extrañas. Si la información es ambigua o confusa,
debe recogerse mayores antecedentes: hablar con el niño,
permitirle explorar el ambiente, observando con mayor detalle, la
entrevista con los padres se hará más acuciosa. En el caso de que
las conductas observadas y los antecedentes reunidos sean
congruentes, se puede pasar a una segunda etapa.
Análisis.- Aquí se hace un estudio de la información y se
formulan conclusiones. Así se posibilita la predicción de la
conducta del niño durante el tratamiento y se decide el método
que se seguirá en la etapa siguiente.
Prueba.- Si la interpretación parece incorrecta, hay que buscar
nueva información y revisar el análisis. Si este proceso ha sido
adecuado, el método de tratamiento del niño tendrá éxito en la
situación clínica.
2.2.4.1 Comportamientos del paciente niño en la consulta
Para el odontopediatra es muy importante poder categorizar
objetivamente las conductas que los niños presentan en la
consulta; estas pueden observarse desde los primeros contactos
y debidamente evaluadas, si se quiere actuar individualmente
frente a ellas. Sin esta fase habrá una tendencia a aplicar métodos
rígidos que podrían resultar no efectivos. Si se puede observar el
aspecto de cooperación de los pacientes, factor de innegable
importancia para el clínico, los niños pueden agruparse en:
Cooperadores: La mayoría de los niños puede clasificarse
dentro de este grupo. Por lo general se encuentran relajados con
un mínimo de temor, entusiastas en ocasiones, estableciendo con
el dentista una rápida y fácil comunicación, su capacidad de
adaptación les permite terminar con éxito sus tratamientos. (Foto
9)
Cooperadores potenciales: En esta categoría se encuentran los
niños problema. Su conducta no es cooperadora, pero a
diferencia del grupo anterior su conducta puede ser modificada
favorablemente; algunas manifestaciones típicas en este grupo
son descritas a continuación:
Conducta incontrolada, suele observarse en niños
menores de 3 a 6 años, en su primera visita al odontólogo
.Puede reaccionar con pataletas, que pueden empezar en
la sala de espera o incluso antes de que el niño llegue a la
consulta. Se caracteriza por llanto fuerte, movimientos
bruscos de brazos y piernas, tirarse al suelo y resistir
intentos de pararlo.
El niño debe ser retirado de la sala de espera ya que la
conducta negativa puede generar una reacción en cadena
en los otros niños, finalmente debe establecerse una vía
de comunicación, si esto no se logra será imposible
explicar los procedimientos. (Foto 10)
Conducta desafiante, puede estar presente en niños de
diversas edades, pero es más típica en aquellos de edad
escolar, con expresiones tales como no quiero, vete. Una
actitud firme y clara por parte del odontólogo suele tener
resultados dramáticos. Al desafiar la autoridad del
odontólogo, el niño demuestra cierto valor. Con técnicas
adecuadas ese coraje puede ser controlado y empezar el
tratamiento odontológico.
Resistencia pasiva, se observa con frecuencia en niños
mayores, aproximándose a la adolescencia. Si son
forzados a estar en la consulta pueden rebelarse, se
requiere comprensión de su conducta y establecer una vía
de comunicación reconociendo sus causales.
Timidez, Es una forma leve de negativismo que manejada
erróneamente puede pasar a transformarse en una
conducta incontrolada. Sus manifestaciones pueden ser
sutiles y más difíciles de describir. Se esconden tras su
mamá, sin embargo no resisten mucho cuando se les
separa, suelen aguantar las lágrimas. La timidez debe ser
identificada por ser pacientes en riesgo de desarrollar
miedo.
Cooperador tenso, Es un límite entre conductas negativas
y positivas, los niños aceptan el tratamiento pero hay
varios signos corporales que delatan tensión: sigue los
movimientos del odontólogo con los ojos, hay temblor en
la voz, transpiración en las manos, cejas y labio superior.
Es fácil equivocarse con un niño así; si el odontólogo, muy
ocupado o poco observador, no hace un diagnostico de la
situación, y actúa en consecuencia el paciente, aunque acepte el
tratamiento, tendrá una mala imagen del odontólogo desde el
punto de vista de la sensibilidad y la empatía.
2.2.5 TECNICAS PARA EL MANEJO DE DE LA
CONSULTA
2.2.5.1Técnicas de comunicación verbales
Lenguaje pediátrico.- Es importante la elección del lenguaje
apropiado por parte del odontólogo y de su equipo. Debe ser un
lenguaje que pueda entender y sustituir por expresiones
moderadas. Al seleccionar el lenguaje hay que elegir objetos o
situaciones familiares, y explicar las cosas de forma que las
entiendan, pero no engañar o mentir con las explicaciones.
El niño se siente alabado si se le juzga mayor de lo que es, y a la
mayoría le gusta oír hablar al profesional de algún tema curioso,
lo que permite desviar la atención la atención de los
procedimientos dentales. En niños más pequeños se puede añadir
algo de fantasía a la conversación.
Distracción.- Se puede definir como un elemento activo y que,
debe sugerirse con naturalidad para desviar la atención del niño
sobre un determinado procedimiento. Su objetivo es disminuir la
probabilidad de percibir una acción como desagradable,
aumentando así la tolerancia del niño.
Un ejemplo de ello puede ser preguntar o interesarnos por temas
ajenos a nuestro tratamiento durante la preparación para la
anestesia (¿qué deportes prácticas en el colegio? ¿Qué vas hacer
en las vacaciones?), siempre intentando captar la atención del
niño.
Es importante que el odontólogo muestre interés para iniciar una
conversación si la edad del niño lo permite, si se tratase de niños
pequeños hay que utilizar otros métodos de distracción, como
pueden ser juegos.
Ludoterapia.- Es muy importante el juego infantil sano en
psicología, pues son muchas sus posibilidades pedagógicas y
terapéuticas que ayudan a superar diferentes problemas
educativos.
Este método es recomendado en la segunda fase del desarrollo
(entre los dos y cuatro años de edad) en la cual el niño a través
del juego, dejándose llevar por la fantasía, empieza ya a poner
metas en sus acciones. Es decir, se puede utilizar el juego como
medio de educación. Además, puede tener un efecto terapéutico
que permite la descarga de fuerzas sobrantes, temor y ansiedad,
ayuda a compensar sentimientos contradictorios, así como
refuerza el instinto de imitación. (Foto 11)
En nuestra consulta, el juego principalmente tiene su mayor
interés como elemento terapéutico para eliminar tensiones y
miedos mediante la distracción del niño, lo que le hace perder la
seriedad a la situación dental. El juego debemos iniciarlo
nosotros mismos, pues así nos mostramos más accesibles y
reforzamos la comunicación con el paciente infantil.
Es necesario disponer de ayudas (marionetas, juegos
electrónicos, etc.) que faciliten captar su atención. Un momento
adecuado para su introducción puede ser después de realizar la
aplicación de la anestesia local.
Dependiendo de la edad y del nivel de madurez del niño,
precisara más o menos de nuestra participación en el juego; con
un niño de tres años representaremos con marionetas un cuento,
mientras que con el niño de siete años puede ser suficiente
cualquier juego electrónico.
Control de voz.- Esta técnica tiene como objetivo restablecer
una comunicación perdida debido a una conducta no
colaboradora. Es muy efectiva para interpretar conductas
inapropiadas justo en el momento en que se inician, Y lo es
menos cuando estas ya están muy establecidas.
Consiste en un cambio súbito y abrupto de tono de voz, para
tratar de conseguir la atención del niño y remarcar la intención
de que es el propio profesional quien toma las decisiones. Es más
importante el tono de voz que lo que se dice en concreto, la
expresión facial debe trasmitir la misma intención.
El clínico, en ocasiones puede realizar control de voz solo con la
expresión facial.
Cuando de nuevo captamos la atención del niño, se le agradece
su colaboración e interrupción de su mala conducta, dándole las
explicaciones e instrucciones necesarias de manera suave y
agradable. A esta parte de la técnica se le denomina cambio de
ritmo. En ningún caso debe considerarse como un escape para el
profesional de su ansiedad o enfado.
Técnica de la triple e (explique-enseñe-ejecute).- A esta
técnica también se la conoce como La técnica de Decir-Mostrar-
Hacer. Se basa en una recopilación de conceptos de la teoría del
aprendizaje; su idea es familiarizar al niño mediante una
aproximación al ambiente e instrumentos de la consulta dental.
Debe llevarse a cabo de la siguiente manera: a) decir y explicar
al niño lo que se le va hacer con el fin de reducir la ansiedad y el
miedo; b) mostrar al niño como se va a llevar a cabo la técnica, y
c) ejecutar la técnica tal como se le ha explicado y demostrado.
Ejemplo: profilaxis con copa de goma.
Decir: Voy a limpiar tus dientes con este tipo de cepillo especial,
tú puedes ver que cuando aprieto este botón gira y con la pasta
dejara tus dientes limpios. (Foto 12)
Hacer: ahora deja que limpie tus dientes, gracias.
Es una técnica sencilla y de fácil aplicación, y para que resulte
efectiva se ha de pasar de un estadio a otro sin interrupción, y de
manera continua desde que el niño entra en la consulta hasta que
sale de ella. No aplicaremos esta técnica para procedimiento
como la anestesia local o tratamientos que impliquen sangrado.
Disminuir la ansiedad de los padres.- Las actitudes sociales
han cambiado en los últimos años a una mayor participación de
los padres durante el tratamiento, lo que lleva a la necesidad de
explicar el diagnostico y el plan de tratamiento de acuerdo con
las necesidades del niño, de manera que permita a los padres
seguir la situación, pero no implicarlos en el tratamiento, pues
terminan interviniendo para proteger a su propio hijo, lo cual
desemboca en una situación embarazosa y perjudicial para el
propio tratamiento.
No hay duda de la influencia de la ansiedad de los padres sobre
la conducta del niño; sentimientos de temor fácilmente
transmitidos a los niños, ya no solo en ambientes familiares, sino
también por medio de las acciones y reacciones durante el
tratamiento del niño.
En ocasiones, ofreciendo mas información a los padres sobres las
técnicas disponibles para controlar la ansiedad de su hijo
aumentaremos, por un lado, la aceptación por parte de estos de
las diferentes técnicas, y, al mismo tiempo, ayudará a disminuir
su propia ansiedad y conocer las posibles ayudas para su hijo.
Por otra parte, fundamental que el momento de las explicaciones
a los padres deben realizarse sin la presencia de los niños,
nuestro tono de voz transmita confianza y seguridad, así como
modular nuestro volumen de manera que ayude a controlar su
ansiedad.
En cuanto al momento del tratamiento, dependiendo de la edad
del niño, la mayoría de los profesionales prefiere que los padres
esperen en la zona de recepción, pues, en general, la
colaboración del niño es mucho mejor, y, sobre todo, puede
ayudar a disminuir la ansiedad de los padres. Aunque en algunos
casos dependiendo del perfil de los padres y niños, puede ser
mejor su presencia durante el tratamiento.
2.2.5.2 Técnicas de comunicación no verbales
Consiste en la utilización de actitudes tales como cambio en la
expresión facial, postura y contacto físico, para dirigir y
modificar el comportamiento. Su objetivo es establecer
comunicación con el paciente y controlar la forma como percibe
sus emociones, puede usarse en todos los pacientes,
especialmente es muy útil en aquellos de temprana edad, que aún
no han desarrollado la comunicación verbal.
Refuerzo positivo.- Esta técnica busca reforzar una conducta, se
trata de felicitar al niño cuando exhibe un comportamiento
deseado. Es importante hacer el refuerzo inmediatamente y
repetirlo varias veces, con el objeto de condicionar positivamente
la conducta. Generalmente se utiliza acompañada de las técnicas
de decir-mostrar-hacer y de refuerzo negativo. Foto 13
En cuanto a los regalos o premios al final de la cita son útiles
como reforzadores sociales y para establecer una buena empatía
con el paciente, sin embargo no son condicionantes ya que no
pueden ser utilizados inmediatamente. El objetivo de esta técnica
es actuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que
repita un comportamiento deseado.
Refuerzo negativo.-Pretende modificar un comportamiento no
deseado mediante la eliminación de una causa de mal
comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo
condicionando su regreso a una mejoría del comportamiento. Por
tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y
de manera repetida. Generalmente se utiliza en combinación con
el control de voz, para expresar desaprobación.
El reforzamiento negativo no debe confundirse con castigos, que
están contraindicados y generan una actitud negativa hacia el
tratamiento. Las promesas realizadas para condicionar el
comportamiento deben ser factibles, inmediatas y siempre deben
cumplirse, no cumplir con lo prometido o no decir la verdad
destruye la confianza del paciente en el odontólogo.
El objetivo de esta técnica es modificar en comportamiento
disruptivo de un paciente mediante el conocimiento de su
respuesta motora. Esta técnica está indicada para pacientes que
hayan desarrollado una capacidad de comunicación oral. Esta
técnica está contraindicada en niños de corta edad que carecen de
un desarrollo emocional comunicativo.
Distracción contingente.- Consiste es desviar la atención del
paciente durante el procedimiento, al tiempo que se condiciona
su conducta mediante el manejo de contingencias. Puede hacerse
con la ayuda de medios audiovisuales o auditivos, y más
recientemente, con la realidad virtual.
Estos medios se usan condicionados a un comportamiento
adecuado. Es importante utilizarlos en conjunción con decir-
mostrar-hacer, antes de iniciar el tratamiento, con el objeto de
que el paciente entienda el funcionamiento de la técnica.
El objeto de esta técnica consiste en distraer al paciente del
tratamiento, con el fin de disminuir su ansiedad, puede ser usada
en cualquier paciente, no es muy recomendada para pacientes de
muy corta edad ya que estos no han desarrollado bien la
comunicación verbal.
Escape contingente.- Se busca que el paciente tenga el control
de la situación, de modo que con una indicación suya, por
ejemplo al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el
tratamiento. Debe además usarse con un condicionamiento, por
ejemplo, que el odontólogo detenga el tratamiento siempre y
cuando el disruptivo, mediante el condicionamiento y el
autocontrol del paciente. Esta técnica está indicada en pacientes
que tengan un desarrollo emocional e intelectual que les permita
entender la técnica. Foto 14
Desensibilizacion.- Se emplea para reducir los temores y
tensiones del paciente, se logra con escenas imaginarias,
vocabulario disfrazado, aumento gradual del tratamiento. Al
relajarse en paciente tenemos una respuesta positiva y vamos
progresivamente introduciendo estímulos más amenazantes a
medida que el paciente se desensibiliza. (Foto 15)
Modelado.- Esta técnica es llamada también aprendizaje por
imitación, se realiza mediante la observación del
comportamiento adecuado de otro paciente. Debemos
asegurarnos que el observador este alerta para captar las
características positivas del modelo. Nuestro procedimiento debe
ser ejecutado con mucha seguridad.
Sugestión e hipnosis.- Como ya se ha comentado
anteriormente, la selección de las palabras adecuadas y su
utilización con un tono positivo y de confianza, sin prisas y con
suavidad, puede producir la respuesta deseada en el paciente
infantil, así como un efecto calmante en su ánimo.
En algunos casos, por medio de la hipnosis es posible modificar
conductas no deseadas, pero para esto es necesario un
entrenamiento clínico previo. En general, los niños con
capacidad de comunicarse y los adolescentes son sujetos idóneos
para la sugestión y la hipnosis, pues fácilmente, y de manera
rápida, pueden ser influidos como si de un juego se tratase.
2.2.5.3 Técnicas de enfoque físico
Se definen como aquellas técnicas que limitan o controlan los
movimientos de los niños para su protección al realizar los
tratamientos dentales. Estas técnicas no se utilizan como castigo,
sino como procedimientos clínicos aceptados con base científica
para llevar a cabo en determinadas situaciones. Si se aplican
correctamente estas técnicas en los casos indicados y de una
forma profesional, no suponen ningún daño sicológico para el
niño.
Los objetivos básicos de estas técnicas son: a) ganarse la
atención del niño; b) enseñarle la conducta apropiada que se
espera de él; c) darle más seguridad mediante el contacto
corporal y controlarle sus movimientos; d) protegerlo de
lesiones, y e) hacer más fácil el procedimiento dental tanto para
el niño como para el clínico.
La principal indicación para su utilización es en urgencias
dentales con niños descontrolados y en pacientes neurológicos
que no pueden controlar sus movimientos. La alternativa de esta
técnica son los tratamientos bajo sedación o anestesia general.
Estas técnicas deben aplicarse en una atmosfera relajada, con
tranquilidad, siempre como parte de un tratamiento y jamás con
connotaciones de castigo. Hay que ser consciente de lo que se
realiza al aplicarlas y tratar de que el niño tenga sentimientos
positivos respecto a si mismo.
Consideraciones:
Solo deben utilizarse después de haber agotado las posibilidades
de tratamiento con las técnicas convencionales. Siempre deben
ser consideradas antes de planificar el tratamiento con anestesia
general.
Se emplean como parte un tratamiento, no como un castigo.
La principal finalidad es la protección del paciente.
Se empleara todo el tiempo necesario para explicar a los padres
por qué y cómo se utilizan, así como obtener el consentimiento
de los padres. A los niños debe explicarse de forma cariñosa los
motivos y la manera en que se llevara a cabo.
Bloques de mordida, abrebocas
Tipos de Abrebocas.- Se emplean para el control de la abertura
de la boca. Estaría indicado para algunos niños que necesitan el
recordatorio de que deben permanecer con la boca abierta o que
incluso se niegan a abrirla. Existen distintos dispositivos con
diferentes tamaños que se selecciona en función de la edad del
niño, y que en el caso de utilizarlos se les atara un hilo de seda
como dispositivo de seguridad. (Foto 16 y 17)
Mano sobre boca.- Esta es una técnica muy controvertida, que
está entrando en desuso. Consiste en la aplicación firme de la
mano del profesional sobre la boca del niño, cuando este se
encuentra en pleno ataque de histeria o rabieta con gritos, con el
fin de aislar el sonido y establecer la comunicación.
La asistente controla manos y piernas para frenar la agitación y
evitar patadas, en voz baja y suave se le dice al oído que está
actuando de forma inadecuada y que retiraremos la mano en el
momento en el que esté dispuesto a cooperar.
Generalmente, mediante gestos, miradas y expresiones faciales,
el niño indica que está dispuesto a ayudar, entonces el clínico
retira la mano y elogia inmediatamente su conducta. Se utiliza
en conjunción con la técnica de control de voz. No debe
utilizarse colocando la mano simultáneamente sobre la boca y
nariz impidiendo la respiración.
Antes de aplicarla, se recomienda obtener consentimiento escrito
y verbal de los padres. El objetivo de esta técnica es establecer
comunicación con el paciente y ejercer autoridad sobre él, está
indicado para pacientes sanos con una comunicación verbal
desarrollada y un potencial de cooperación, que sin embargo
exhibe un comportamiento desafiante y rebelde. (Foto 19)
Esta técnica está contraindicada para pacientes de corta edad, que
no tengan capacidad para cooperar, pacientes inmaduros
emocionalmente, o discapacitados física o mentalmente.
En la silla odontológica
Se puede optar por la realización de la atención con el niño
echado en la silla odontológica en posición horizontal, teniendo
su cabeza apoyada por el auxiliar, que permanece sentado al lado
izquierdo y con la mama acomodada en diversas posiciones lo
que facilitara su participación activa durante la atención.
La mama podrá quedarse de pie al lado de la silla odontológica,
pero de forma que no interfiera con el espacio de trabajo del
profesional.
Caso sea necesario, podrá sujetar las manos y apoyarse sobre la
rodilla del hijo, con la finalidad de contener los movimientos de
las piernas. Con este método se ha mostrado que los niños
quedan más confiados con la presencia de la madre y es posible
obtener un buen punto de apoyo para la realización de los
procedimientos. (Foto 20)
La madre podrá permanecer echada en la silla odontológica,
frente al niño, de cubito apoyada sobre los codos, de modo que al
contener las manos y las piernas del hijo, se quedaran
posicionadas lateralmente a su cuerpo. (Foto 21)
La madre podrá quedarse sentada en la silla odontológica, en
posición de montar, frente al niño, teniendo libertad para
participar de la atención de su hijo que está colaborando, sin
necesidad de esfuerzos, con el propósito de evitar movimientos
inadecuados durante la realización de los procedimientos
odontológicos. (Foto 22, y 23)
En la hamaca especial para niños
Las hamacas hechas para niños, son utilizadas frecuentemente
hasta la edad de los 2 años. Existen algunos modelos, entre ellos
la MACRI, la MAPE y la EASY BABY.
En la silla bebe confort
Es una sillita adaptada a la silla odontológica, es confortable para
el bebe y puede ser utilizada principalmente en la edad de 2 a 12
meses.
En los brazos de la madre en la silla del escritorio
Es un método eficiente para posicionar al paciente,
principalmente en el examen inicial. La madre se sienta en una
silla del escritorio, sujetando al niño en sus brazos.
La cabeza del niño es apoyada sobre el brazo derecho de la
madre, el odontólogo se sienta a la derecha de la silla y sujeta la
cabeza del niño con sus puños derecho e izquierdo, mientras usa
el espejo y el explorador para el examen. El asistente se sienta
frente a la silla para que pueda hacer las anotaciones referentes al
examen clínico e inmovilizar las piernas del niño, caso sea
necesario. (Foto 24 y 25)
El dentista y la madre permanecen sentados en las sillas a una
misma altura, quedando frente a frente y manteniendo sus
rodillas en contacto. Las piernas de la madre y del profesional
forman una camilla en la cual el niño será echado. La madre
sujeta los brazos del paciente, mantiene sus piernas
inmovilizadas, a través de una leve presión ejercida por sus
brazos, mientras el profesional apoya la cabeza. Esta posición
también es conveniente para demostrar las técnicas de higiene
bucal a los padres y examen clínico en la edad de 0 a un año.
Inmovilización médica por parte del profesional
Consiste en mantener el control de la cabeza e interceptar los
movimientos no apropiados de brazos y piernas del niño y por
parte del profesional y sus auxiliares. En determinados
procedimientos, como la aplicación de la anestesia local, se
requiere que el profesional posicione su brazo alrededor de la
cabeza del niño para evitar los movimientos de esta y mientras
tanto la auxiliar controla los movimientos de los brazos hacia la
jeringa.
Para muchos niños, el hecho de que una auxiliar apoye su mano
sobre la de ellos es suficiente para frenar sus reacciones bruscas
y además se sienten protegidos. Sin embargo, otros niños
presentan conductas más descontroladas que requieren que el
profesional tenga que actuar de una forma más activa.
Inmovilización médica mediante dispositivos
específicos
Cuando el personal clínico ya no puede controlar los
movimientos de los niños, se recurre a dispositivos de limitación
física específicos para el control de todo el cuerpo, como toallas
y dispositivos comerciales como el Pedi-Wrap (dispositivos de
nylon con cierres de velcro) es un dispositivo que cubre de los
hombros a los pies, protegiendo al dentista y al paciente contra
movimientos repentinos. El tejido es leve, perforado, cerrado con
tiras coloridas de pega-pega lo que facilita su colocación y
remoción. (Foto 26 y 27) El Papoose-Board (tabla rígida con
envoltorio de tela) es un tejido conectado a un soporte de cuerpo
y cabeza semiflexibles, colocado sobre la silla odontológica.
Estas técnicas de enfoque físico, a pesar de sus fundamentos
científicos y su conocimiento por parte de los odontopediatras,
pueden crear cierta confusión en los padres y especialmente en
aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias
dentales negativas. En la actualidad es mayor la participación de
los padres durante el tratamiento, aunque existen técnicas que
los padres prefieren más que otras, ya que con mayor
información aumenta la aceptación de las distintas técnicas.
(Foto 28) Entre las más aceptadas son la imitación, la técnica de
la triple E, entre las que producen mayor desagrado es la
limitación física.
2.2.5.4 Otras técnicas.- Existen otros métodos que, aunque
lentamente, van adquiriendo mayor aceptación, como las
técnicas de relajación, distracción al crear un momento de
confusión, la música e incluso la acupuntura. Su principal
dificultad es el tiempo necesario para su aplicación y la
necesidad de un entrenamiento previo por parte del profesional.
Sedación.- Con esta técnica pueden administrarse fármacos por
vía oral, nasal o rectal.
Sedación oral a menudo no es muy recomendable debido a los
vómitos, la estasis gástrica y la absorción incompleta, además la
sobredosificación es irreversible.
Sedación rectal la absorción por vía rectal es excelente ya que
su absorción es más fiable y controlable.
Sedación endovenosa tiene la ventaja que es una técnica
controlable y fácilmente reversible, pero como la mayoría de los
niños se asustan de las agujas, es una forma poco adecuada para
administrar un fármaco a niños muy ansiosos.
Sedación con oxido nitroso.- La sedación con óxidoso nitroso
resulta muy útil para aliviar la ansiedad, funciona muy bien en
niños ansiosos pero cooperadores. Los niños que no cooperan no
suelen permitir que se les coloque la mascarilla sobre la nariz.
Es necesario que el niño tenga edad suficiente para comprender
lo que sucede durante la intervención, es recomendable efectuar
una sesión de prueba para estimar la dosis correcta. Esta técnica
está contraindicada cuando los niños presentan obstrucción de las
vías respiratorias altas, niños psicóticos y otras.
2.2.6 HIPOTESIS DEL ESTUDIO
Si los odontólogos cuentan con una guía adecuada para el control
de la conducta en niños de 2 a 6 años de edad en la consulta
odontológica, se encuentran preparados para prevenir todo tipo
de inconvenientes que pudieran afectar el proceso de tratamiento
oral.
2.2.7 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variable Independiente: guía de técnicas para el control de
conducta en niños de 2 a 6 años de edad en la consulta
odontológica. Variable dependiente: contando con una guía de
acciones para odontología infantil prevenimos inconveniente y
el niño los padres de familia confiarían de nuestra atención.
3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación constituyo el plan general (plan de
trabajo a seguir) del investigador para obtener respuestas a sus
interrogantes o comprobar la hipótesis de la investigación. La
presente investigación es de tipo no experimental ya que se
observo los fenómenos tal y como ocurren naturalmente, sin
intervenir en su desarrollo.
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva transversal ya el objetivo de este diseño fue medir
una o más características del comportamientos de niños de
niños de 2 a 6 años en el consultorio dental. También es
retrospectiva ya que se observa primero la manifestación del
fenómeno y posteriormente se intenta identificar sus causas.
Toda esta información recopilada contribuirá de forma relevante
a comprobar la hipótesis planteada y a su vez cumplir con los
objetivos de la investigación.
3.2 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Hospital Santa Teresita del Cantón Santa Rosa, Provincia de El
Oro.
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
El periodo es de 60 días.
3.4 RECURSOS MATERIALES
Libros de Odontopediatría.
Revistas especializadas
Artículos en internet.
Historia clínica
Cámara fotográfica
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA
Son 1044 fichas de historias clínicas de niños de 2 a 6 años
atendidos en el Hospital Santa Teresita del Cantón Santa Rosa de
la provincia de El Oro, utilizando una muestra significativa de
313 fichas.
3.6 METODOS Y TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Los métodos utilizados son de tipo cualitativo, cuantitativo y por
ultimo pero el más importante descriptivo bibliográfico.
Método Cualitativo: La investigación cualitativa se refiere
principalmente al entendimiento del comportamiento humano y
las razones que lo gobiernan. Busca explicar las razones de los
diferentes aspectos de tales comportamientos.
Método Cuantitativo: La investigación cuantitativa es aquella
que permite examinar los datos de manera numérica.
Método Descriptivo: La investigación descriptiva consiste en
llegar a conocer las situaciones, costumbres y actividades
predominantes a través de la descripción exacta de las
actividades, objetos, procesos y personas.
Método Bibliográfico: El método bibliográfico es muy
importante ya que proporciona el conocimiento de las
investigaciones existentes (teorías, hipótesis, experimentos,
instrumentos y técnicas usadas) acerca del tema o problema que
investigamos.
3.7 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
Datos de Filiación
Nombre del paciente:
Edad: Dirección:
Sexo: Teléfono:
Escuela:
Nombre de los padres:
Tipo de padres: Casados ( ) Separados ( ) Madre
soltera ( ) Padres ausentes ( )
Con quien acudió a la consulta:
Cuantos hermanos tiene:
Visitas previas al odontólogo:
Cual fue el motivo de la consulta:
Indicaciones Conductuales
Agresividad____________________
Hiperactividad__________________
Ansiedad ______________________
Fobia dental____________________
Tímidos_______________________
Sin temor______________________
Estimuladores de conducta
Instrumental__________________
La bata del odontólogo__________
El consultorio_________________
El tipo de atención_____________
Experiencias negativas previas___
Sala de espera________________
Otros pacientes_______________
Tipos de padres: Sobreprotectores__________
Manipuladores______________
Hostiles____________________
Negligentes_________________
Ruidos amenazadores______________
Técnicas que tranquilizan la conducta
Dialogar antes de la intervención__________________
Ambiente decorativo infantil_____________________
Bata con logos infantiles________________________
Música relajante_______________________________
Recompensa por buen comportamiento_____________
Recalcar el valor de la atención dentaria____________
Uso del elogio________________________________
Duración de la visita___________________________
Recopilación de datos
En el Hospital Santa Teresita, del Cantón Santa Rosa donde se
realizo la recopilación de datos es una zona urbana que se
encuentra rodeada por varias escuelas. Entre ellas se encuentran
la Escuela Jacinto Granda, La Escuela de Niñas Ciudad de Santa
Rosa, La Escuela Julio Betancourt, La Escuela Walter Córdova,
la Escuela José María Ollague y la Escuela Imbabura.
La mayoría de estos niños son atendidos en el Hospital Santa
Teresita, muchos de estos niños pertenecen a familias de un nivel
económico medio y bajo.
Un gran número de estos niños provienen de un hogar
desintegrado debido a la migración de sus padres por lo que estos
quedan al cuidado de abuelos, tíos y hermanos mayores.
Otros vienen de hogares en que ambos padres se ven en la
necesidad de trabajar dejando sus hijos solos y sin el debido
cuidado lo cual se manifiesta en el momento de la consulta ya
que por lo general estos niños presentan problemas de adaptación
que hace difícil y provoca en muchos de los casos que no se
pueda concluir con el tratamiento odontológico.
En ambos casos esto acarrea problemas en los niños, ya que estos
al permanecer sin la debida supervisión no cuentan con buenas
normas de higiene bucal lo que se refleja en una deficiente salud
oral y en su manera de comportarse dentro de la consulta.
4. ANALISIS DE RESULTADOS
Grafico.1: edades de los pacientes
Grafico de la Autora
En este estudio podemos observar que la mayoría de los
pacientes atendidos están dentro de los tres y cinco años de edad.
0
20
40
60
80
100
2 años 3 años 4 años 5 años 6 años
Edades de los pacientes
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
0
10
20
30
403
3 E
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Estimuladores de conducta en niños de 2 a 3 años
33 ElInstrumental
15 La bata delodontologo
7 El Consultorio
2 El Tipo deatencion
Grafico.2: edades de los pacientes
Grafico de la Autora
Mediante la encuesta y los datos recopilados podemos observar
que los pacientes atendidos presentan mayor temor primeramente
al instrumental utilizado por el odontólogo, luego de esto la
siguiente causa en importancia son las experiencias negativas
previas y en el tercer lugar se encuentra compartido por los
ruidos y la bata del odontólogo.
Grafico.2: edades de los pacientes
Grafico de la Autora
También nos demuestra que el mayor indicador conductual que
presentan los pacientes es en primer lugar la fobia dental (27%),
luego le sigue de cerca los hiperactivos (25%) y en tercer lugar
los agresivos (21%)
5. CONCLUSIONES
67 Agresivos
21%
78 Hiperactivo
s25%
33 Ansiosos11%
86 Fobia dental27%
14 Timidos4%
35 Sin temor11%
Indicadores Conductuales
AgresivosHiperactivosAnsiososFobiadentalTimidos
Es esencial que todos los profesionales involucrados en el área
odontológica deban tener los conocimientos suficientes y
adecuados para de esta manera conseguir la empatía con el
paciente pediátrico y lograr la colaboración efectiva durante la
visita del niño a la consulta odontológica.
Es fundamental que el odontólogo esté familiarizado y domine
las diversas técnicas de manejo de la conducta del paciente
pediátrico y con ello pueda elegir la más acorde al paciente para
lograr la culminación exitosa de los tratamientos
odontolologicos, sin causar traumas o fobias en los niños, las
cuales puedan repercutir en su futura salud bucal.
Por medio de la anamnesis y observación del paciente el
profesional debe identificar la conducta de cada niño, y con ello
saber elegir la técnica más adecuada para abordar a ese paciente,
con lo cual se hará más fácil la rehabilitación del niño.
Los padres juegan un papel fundamental en el tratamiento dental
de los niños ya que ellos son una influencia en el
comportamiento de sus hijos, por lo cual el profesional debe
conocer los diversos tipos de padres y saber cómo tratarlos,
aconsejarlos y explicarles las técnicas hacer usadas en el
tratamiento de sus hijos, para que estos no vayan a entorpecer el
procedimiento odontológico y este sea culminado con éxito,
evitando de esta manera que los tratamientos odontológicos
queden inconclusos provocando la perdida a temprana edad de
sus piezas dentales, lo cual traería consecuencias negativas no
solo en su salud bucal sino en su estado de salud general.
6. RECOMENDACIONES
Es importante que los padres acudan con sus hijos desde muy
temprana edad a la consulta odontológica para visitas de
prevención con la finalidad de que ellos se familiaricen con el
profesional odontológico.
El odontólogo debe educar a los padres de los niños precio a la
consulta sobre las normas del consultorio y explicarles que es lo
que no deben decir frente al niño durante la consulta
odontológica para no provocarles temor y dificultar el
tratamiento.
Antes de realizar el procedimiento e profesional debe entablar
una relación de amistad interesándose en su mundo, para lograr
que este colabore con el tratamiento.
El profesional odontólogo debe explicar tanto al niño como a los
padres el procedimiento y las técnicas que van a ser usadas de
una forma muy sencilla y didáctica para que sean captadas y de
esta manera lograr la confianza de ambos en la consulta.
El personal de auxiliares de odontología debe estar debidamente
capacitado para poder asistir al odontólogo durante la realización
del procedimiento y saber controlar cualquier tipo de
eventualidad que se presente durante el tratamiento debido a la
conducta de los niños.
7. ANEXOS
Foto 1 Etapas del Desarrollo
(www.instituto-integrar.com)
Foto 2 Desarrollo intelectual y psicológico
(www.bebesymas.com)
.
Foto 3 Niña llorando
(www.decopeques.com)
Foto 4 Paciente expresando temor
(Foto tomada en el Hospital Santa Teresita)
Foto 6 Demostración de cariño.
(Odontopediatría en la Primera Infancia Pag.158)
Foto 7 Empatía del profesional con el paciente.
(//bebe-blog.org)
Foto 8 Ambiente adecuado del consultorio
(Foto tomada del consultorio de la Dra. Adriana Amado)
Foto 9 Paciente relajado y colaborador
(www.cuidadoinfantil.net)
Foto 10 Niño con conducta incontrolada
(Odontopediatría en la Primera Infancia Pag.159)
Foto 11 Mediante el juego se logra el aprendizaje
(Foto tomada en consultorio de Dra. Adriana Amado)
Foto 12 Profesional realizando la técnica de la triple E
(www.monografias.com)
Foto 13 Premiación
(Odontopediatría en la Primera Infancia Pag.134)
Foto 14 Ejemplo de la Técnica de Escape Contingente
(www.cyberpediatria.com)
Foto 15 Profesional utilizando lenguaje disfrazado con su
paciente
BLOQUES DE MORDIDA, ABREBOCAS
Foto 16 y 17 Tipos de Abrebocas
(Odontopediatría en la Primera Infancia pag.128)
(Foto tomada en Consultorio de Dra. Adriana Amado)
MANO SOBRE BOCA
Foto 18 Demostración de la Técnica
.
.
Foto 19 Utilización de la Técnica Mano sobre Boca
(Odontopediatría en la Primera Infancia Pag.159)
Foto 20 Madre sujetando al niño.
(Foto tomada en el Hospital Santa Teresita)
Foto 21 Madre apoyada sobre los codos
Foto 22 Madre en posición de montar
(Odontopediatría en la Primera Infancia Pag.136)
Foto 23 Niño echado sobre su madre
(Salud Bucal del Bebé al Adolescente)
KNEE TO KNEE (RODILLA CON RODILLA)
Foto 24 y 25 Demostración de la Técnica knee to knee
Foto 26 y 27 Niños usando Pedi-wrap
(www.medi-kid.com)
Foto 28 Papoose-board
(ing.medscape.com)
8. BIBLIOGRAFIA
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Edición, Editorial latinoamericana, Mexico. Páginas 21
– 39.
2. Bezerra, Da Silva Lea, 2008, Tratado de
Odontopediatría, Tomo 2, Editorial Amolca, Bogota –
Colombia. Páginas 1030 – 1037.
3. CAMERON, R. Widmer, 1998, Manual de Odontologia
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4. ELIAS Podesta Mario Cesar, 2001, Odontopediatría y
Prevención en la Salud Bucal, Lima – Perú.
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Pediátrica, Editorial Amolca, Caracas – Venezuela.
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7. FINN Sidney, 1998, Odontología Clínica, diagnostico y
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Odontopediatría Editorial Amolca, Caracas –
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11. LEANCHE Barberia, 2001, Odontopediatría, 2da
Edición, Editorial Masson, Barcelona – España. Páginas
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12. LEYT Samuel, 1987, Odontología Pediátrica, Editorial
Mundi S.A.C.I.F., Buenos Aires – Argentina. Páginas
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Livraria Santos Editora, Sao Paulo – Brasil. Páginas 125
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18. RAYMOND Braham, 1989, Odontología Pediátrica,
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26. Nahás Maria, Odontopediatria en la Primera Infancia,
Livraria Santos Editora, Sao Paulo – Brasil. Páginas 125
– 152.