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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA
TEMA:
Técnicas de exodoncias múltiples con alveoloplastia en la
adaptación de prótesis inmediata.
AUTOR
Ingrid Estefanía Pérez Lino
Tutor:
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc
Guayaquil, junio 2012
I
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo
para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Técnicas de exodoncias múltiples con alveoloplastia en la
adaptación de prótesis inmediata”
Presentado por:
Pérez Lino Ingrid Estefanía 092206594-1
Apellidos y Nombres Cédula de Ciudadanía
TUTORES
_________________________ _________________________
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc
Tutor Académico Tutor Metodológico
__________________________
Dr. Washington Escudero Doltz.
Decano
Guayaquil, Junio 2012
II
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la alumna.
Ingrid Estefanía Pérez Lino.
092206594-1
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza,
perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo
agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su
comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de
mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me he propuesto
hasta el momento.
También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de
odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a
través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que
enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar
por el camino de la ética mi vida profesional.
Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dra. Fátima
Mazzini, por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su
capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de confianza,
afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo.
IV
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a mis padres Sra. Emma Lino Lino y Sr. Brasil Pérez
coello, y, quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo
duro y de superarse día a día así como los diferentes valores humanos
bajo los cuales dirijo mi vida, también dedico el esfuerzo a mi pequeño
hijo Cristopher Acosta Pérez quien ha estado conmigo dándome su amor
y cariño y por el cual me he motivado a salir adelante en este camino de
formación profesional, a todos ellos por bridarme su apoyo constante e
incondicional en todo momento.
V
INDICE GENERAL
Certificacion de tutores ......................................................................................... I
Autoria ................................................................................................................. II
Agradecimiento ................................................................................................... III
Dedicatoria ......................................................................................................... IV
Indice general ...................................................................................................... V
Introducción ......................................................................................................... 1
CAPITULO I ........................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA ............................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema. ......................................................................... 3
1.2 Preguntas de investigación. ........................................................................... 3
1.3 Objetivos ........................................................................................................ 4
1.3.1 Objetivo general ............................................................................................ 4
1.3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 4
1.4 Justificación de la investigación ..................................................................... 4
1.5 Viabilidad ....................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ....................................................................................................... 6
2. MARCO TEORICO .......................................................................................... 6
Antecedentes ....................................................................................................... 6
2.1 Fundamentos teóricos. .................................................................................. 7
2.1.1 Exodoncia dental .......................................................................................... 7
2.1.2 Indicaciones. .................................................................................................. 9
2.1.3 Caries dental.................................................................................................. 9
2.1.4 Enfermedad periodontal. ............................................................................ 10
2.1.5 Dientes supernumerarios. ........................................................................... 10
VI
2.1.5.1 Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situación. ........... 10
2.1.5.2 Dientes relacionados con quistes............................................................. 11
2.1.5.3 Dientes relacionados con tumores. ......................................................... 11
2.1.5.4 Tumores de origen. .................................................................................. 11
2.1.5.5 Dientes en áreas a irradiar. ...................................................................... 12
2.1.5.6 Dientes en focos de fracturas. ................................................................. 12
2.1.5.7 Dientes como focos de infección. ............................................................ 12
2.1.5.8 Indicaciones protésicas. ........................................................................... 13
2.1.5.9 Indicaciones estéticas. ............................................................................. 14
2.1.6 Indicaciones sociales. .................................................................................. 14
2.1.7 El síndrome metabólico. ............................................................................. 14
2.1.8 Contraindicaciones de la exodoncia dental. ............................................... 15
2.1.8.1 Contraindicaciones locales ....................................................................... 15
2.1.8.2 Contraindicaciones generales. ................................................................. 17
2.1.9 Fundamento de la técnica. .......................................................................... 19
2.1.9.1 Planificación de la cirugía. ........................................................................ 19
2.1.10 Tiempos quirurgicos .................................................................................. 20
2.1.10.1 Asepsia. .................................................................................................. 20
2.1.10.2. Anestesia. .............................................................................................. 22
2.1.10.3 Sindesmotomía. ..................................................................................... 30
2.1.10.4 Prehensión. ............................................................................................ 31
2.1.10.5 Luxación. ................................................................................................ 31
2.1.10.6 Movimientos extrusivos. ........................................................................ 32
2.1.10.7 Tratamiento de la cavidad. .................................................................... 32
2.1.10.8 Sutura. .................................................................................................... 32
2.1.10.9 Tratamiento farmacológico. ................................................................... 32
VII
2.1.11 Alveoloplastia. ........................................................................................... 34
2.1.11.1 Descripción de la técnica. ...................................................................... 35
2.1.11.2 Técnica quirúrgica de la alveoloplastia con fines protésicos. ................ 36
2.1.12 Prótesis inmediata. ................................................................................... 36
2.1.12.1 Tipos de prótesis inmediata. .................................................................. 37
2.1.12.2 Ventajas de las prótesis inmediatas. ...................................................... 38
2.1.12.3 Contraindicaciones de las prótesis inmediatas. .................................... 39
2.1.12.4 Cuidados e higiene de la prótesis inmediata. ........................................ 40
2.1.12.5 Cuidados post-operatorio. ..................................................................... 40
2.1.12.6 Cuidado de su boca. ............................................................................... 41
2.2 Elaboracion de hipotesis. ............................................................................. 42
2.3 Identificacion de las variables. .................................................................... 42
2.4. Operacionalización de las variables ............................................................ 42
CAPÍTULO III .................................................................................................... 43
3 METODOLOGÍA. ............................................................................................ 43
3.1 Lugar de la investigación. ............................................................................ 43
3.2 Periodo de la investigación. ......................................................................... 43
3.3 Recursos empleados. .................................................................................. 43
3.3.1 Talento humanos. ....................................................................................... 43
3.3.2 Recursos materiales. ................................................................................... 43
3.4 Universo y muestra. ..................................................................................... 43
3.5 Tipo de investigación. .................................................................................. 43
3.6 Diseño de la investigación. .......................................................................... 44
CAPÍTULO IV .................................................................................................... 45
4 CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES. ................................................... 45
4.1 Conclusiones. .............................................................................................. 45
4.2 Recomendaciones. ..................................................................................... 46
VIII
Bibliografía......................................................................................................... 47
Anexos .............................................................................................................. 49
1
INTRODUCCIÓN
Existen en nuestra práctica, pacientes con poli-restos radiculares y piezas
con indicación de exodoncias, que por diversas causas no se someten a
las mismas, a nuestro parecer el miedo es una de las principales causas.
No tratadas correspondientemente, derivan en reiteradas consultas en los
servicios de urgencias (guardia del hospital) con infecciones agudas,
flemones dentarios, celulitis faciales, dolor intenso, etc.; siendo la
conducta terapéutica la medicación con antibióticos y analgésicos, pero
no se someten a seguir con la indicación de las exodoncias para resolver
correctamente la patología.
Cuando tenemos que realizar exodoncias de varias piezas dentales la
podemos realizar todas en una misma intervención, desde un grupo
dentario a extracciones de todas las piezas de la boca.
Por lo tanto es importante conocer el protocolo quirúrgico para realizar
estas intervenciones para un tratamiento operatorio exitoso y a la vez una
excelente recuperación. Recalcando que es muy importante realizar una
excelente historia clínica que abarque desde la anamnesis, examen
clínico, Rx, y exámenes complementarios de laboratorio para saber si el
paciente está apto para realizarse o no la intervención quirúrgica.
En el proceso de realizar exodoncias múltiples, se debe realizar una
alveoloplastía que es la remodelación del hueso alveolar, para conseguir
más uniformidad de ellos y que la prótesis tenga mejor adaptación. La
alveoloplastía debe ser respetuosa con el hueso, hay que eliminar lo
menos posible, ya que de por sí la remodelación natural de las heridas
lleva a una disminución espontánea de hueso alveolar, ya que estas
intervenciones casi siempre conllevan a la colocación de una prótesis
provisional inmediata.
El objetivo de este estudió es demostrar que el paciente no necesita pasar
un periodo de tiempo desdentado para poder colocarse una prótesis
2
evitando así todos los inconvenientes estéticos, fisiológicos y psicológicos
que acarrea tal estado, por lo tanto para prevenir este problema según las
investigaciones realizadas es realizar la alveoloplastía para preparar los
maxilares para que reciban una prótesis provisional inmediata antes del
cierre de las brechas quirúrgicas, teniendo excelentes resultados
devolviéndole al paciente estética y la salud oral. Basando esta
investigación en metodología científica y bibliográfica.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Lamentablemente existe un descuido en la población por el cuidado de su
higiene oral y frecuentemente los pacientes acuden al odontólogo por la
presencia de caries o enfermedad periodontal (periodontitis) pero ya en
un estado irreversible, cuando ya está afectando el resto de su salud, por
lo tanto se llega a un punto en el que la mejor opción es llegar a la
exodoncia.
Por consiguiente al hablar de extracciones se debe de tener en cuenta
que tenemos que devolver al paciente salud y estética por lo tanto
debemos de confeccionar una prótesis para reemplazar las piezas
perdidas y que el paciente este menos tiempo edéntulo, se le recomienda
realizar todas las exodoncias necesarias en un mismo acto quirúrgico.
Ciertos pacientes presentan temor al realizarse varias extracciones a la
vez, pero debemos de explicar al los beneficios de esta técnica en donde
está indicada la alveoloplastía además podrá adaptar una prótesis
inmediata al momento de la extracción devolviendo salud, estética y por
qué no decirlo confianza al paciente. Es por ello que se pretende
determinar. ¿Cuáles son las técnicas de exodoncias múltiples con
alveoloplastía en la adaptación de prótesis inmediata?
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Qué es una exodoncia?
¿Qué es una exodoncia múltiple?
¿Tiempos quirúrgicos de una exodoncia?
¿Cuándo se deben realizar exodoncias múltiples con alveoloplastía?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para realizar
exodoncias múltiples?
¿Qué pacientes requieren realizarse extracciones múltiples?
4
¿Qué es la alveoloplastía?
¿Indicaciones de la alveoloplastía?
¿Qué tipo de sutura es recomendable realizar en las extracciones
múltiples?
¿Cuáles son los beneficios de realizar prótesis inmediatas?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar que la técnica de exodoncia múltiple con alveoloplastía es la
más adecuada para la adaptación de prótesis inmediata.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar los pacientes aptos para realizar exodoncias múltiples.
Establecer las técnicas quirúrgicas para realizar exodoncias múltiples con
alveoloplastía.
Conocer los procedimientos adecuados a ser aplicados para que los
maxilares y sus estructuras asociadas sean aptas para la recepción de
prótesis inmediatas.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El hombre tiene en su boca la expresión más importante desde el
nacimiento hasta su muerte, es por ello que la pérdida de los dientes es
un hecho traumático en la vida de una persona. La causa principal de
exodoncia, es debido a las enfermedades más frecuentes que son las
caries y la enfermedad periodontal. Otras por traumatismos y
tumoraciones, a la vez pueden faltar piezas dentarias por agenesia
(ausencia del germen dentario) o por inclusión dentaria (falta de
erupción).La prótesis dentales son instrumentos o aparatos
confeccionados en los laboratorios dentales, cuya misión es la de suplir
las piezas dentarias perdidas, para restablecer la función masticatoria,
5
mejorar la estética del paciente, ya que la falta de piezas dentarias
produce un hundimiento de partes blandas y produciendo un efecto
antiestético marcado.
La pérdida de una o más piezas dentarias causa déficit en la eficacia
masticatoria con consecuencias tanto funcionales como orgánicas
ocasionando muchas enfermedades gástricas al no triturar
adecuadamente los alimentos, sin dejar a tras el ámbito psicológico del
paciente que al perder sus piezas dentales presenta una baja de
autoestima porque estéticamente no se ven bien. En especial si al tener
que hacer varias extracciones las realizan en varias intervenciones y
alargan el periodo en adaptación de una prótesis. Por lo tanto el siguiente
trabajo busca primordialmente demostrar que al tener que realizar varias
exodoncias, las podemos realizar todas en un mismo acto quirúrgico ya
que al realizar la alveoloplastía podemos adaptar una prótesis inmediata,
devolviéndole al paciente la estética y a la vez levantar su autoestima.
Además el presente trabajo de investigación quiere contribuir a que
estudiantes y demás personas relacionadas con la carrera odontológica
cuenten con material para poder aplicarlo tanto en su vida estudiantil
como profesional.
1.5 VIABILIDAD
Este trabajo de investigación es viable ya que cuenta con la biblioteca de
la facultad de la que puedo consultar, comparar y obtener información,
también con el internet como las diferentes páginas web de búsqueda,
como Google Académico, Wikipedia, Tareas electrónicas y más, así como
el talento humano para ser llevada adecuadamente.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
Realizando una investigación en los archivos de la Biblioteca de la
Facultad de Odontología de la universidad de Guayaquil, se comprobó
que no existen temas de tesis similares al que se está presentando:
técnicas de exodoncias múltiples con alveoloplastía en la adaptación de
prótesis inmediata. Se puede decir que la historia de la Cirugía Bucal y
Maxilofacial es en principio una combinación de la historia de la cirugía y
la odontología. La Cirugía es tan antigua como la humanidad. Carecemos
de tradición escrita sobre sus orígenes, por lo cual debemos apoyarnos en
hallazgos prehistóricos (pinturas, esqueletos, instrumentos, etcétera) y en
la observación de aquellos pueblos que aún viven anclados en la
prehistoria para darnos una idea aproximada de cuáles fueron sus inicios.
La historia de la cirugía bucal es muy extensa. El desarrollo de la cirugía
maxilofacial es demasiado prolijo para ser siquiera esbozado en esta
pequeña introducción. La espiral del progreso y el desarrollo no deja de
crecer en este campo, adueñándose de los avances que se producen en
especialidades afines.
Existen alusiones a los problemas quirúrgicos bucales desde casi 3.000
años A.C. No obstante, la cirugía bucal como especialidad definida
comienza en el Renacimiento. Esta idea de especialidad se puede
encontrar ya en los tratados dentales escritos en el siglo XVI, época en la
que también se empieza a notar una sensible separación de la cirugía
bucal y la general, así como de la cirugía practicada por los barberos. De
esta forma en el siglo XIX, la cirugía bucal queda establecida como una
disciplina.
7
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.1.1 EXODONCIA DENTAL
La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se
ocupa de extraer los dientes, mediante unas técnicas e instrumental
adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del
mismo, del lecho óseo que lo alberga.
Es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus
alvéolos con el menor trauma posible. Es una cirugía laboriosa que
requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia se
producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy
complejas. La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad
con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto
como eran los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P.
Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se
consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y
los más depurados principios quirúrgicos.
Se puede asegurar que la exodoncia, acto quirúrgico mínimo y elemental,
es la base de la Cirugía Bucal, bien sea como extracción simple o
quirúrgica de un resto radicular, o bien se trate de un diente con anomalía
de posición o situación más o menos ectópica. Por otra parte no sería
exagerado argumentar que a través de las conexiones anatómicas,
fisiológicas y patológicas entre órgano dentario y el resto de las
estructuras cérvico faciales, se estaría alcanzando, con la exodoncia, el
comienzo de la Cirugía Maxilofacial. En este sentido no conviene olvidar
la posibilidad de una celulitis difusa, una osteomielitis o una fractura
osteomandibular, como complicaciones post-exodoncia que implican
actuaciones a nivel maxilofacial.
Se debe considerar que, a pesar de las medidas de prevención y de las
modernas técnicas de conservación y reconstrucción, la extracción
8
dentaria sigue prodigándose, y que en ciertos medios sociales es el único
tratamiento odontológico recibido. Así, la Sanidad pública española, y en
materia odontoestomatológica, solo cubre atenciones de tipo quirúrgico.
De los tratamientos que realizan un estomatólogo u odontólogo general, a
nivel público o privado, la extracción dentaria representa más del 90% de
su actividad.
Un hecho importante, y que requiere reflexión, es la histórica relación
entre la extracción dentaria y el dolor. Es indudable que la angustia y el
temor han acompañado siempre a la práctica de la Odontología. En la
mayoría de las ocasiones con una base real debido a las malas técnicas,
al empleo de métodos de anestesia inadecuados, al escaso interés que el
profesional presta a la intervención o a la mala preparación para llevarla a
feliz término. La extracción dentaria es una operación elemental y sencilla,
pero no simple en el sentido peyorativo de la palabra. La exodoncia no
debe suponer un riesgo en cuanto a su realización y pos-operatorio
correspondiente. Las complicaciones habituales de hemorragia, infección
y dolor que acompañaban en el pasado a todo acto quirúrgico, han sido
superadas, logrando que la exodoncia sea una técnica aparentemente
fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas complicaciones posoperatorias.
Sin embargo, no hay que olvidar que éstas pueden aparecer en cualquier
momento y de la forma más inesperada, y que cuando se presentan, se
convierten en auténticas urgencias con la responsabilidad que el
profesional contrae y la actuación necesaria e indispensable para resolver
el problema creado.
El Odontólogo debe, por tanto, estar preparado para continuar hasta el
final toda exodoncia. Es más lícito y correcto, ante la presunción de una
extracción difícil, diferir la misma y enviarla al profesional que esté
debidamente capacitado, que embarcarse en una aventura de incierto
desenlace.
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En el caso de tener que realizar exodoncias múltiples con el fin de
preparar los maxilares para que reciban más tarde aparatos protésicos. La
exodoncia ha de ser planeada y efectuadas con miras protésicas. Esto
significa que los rebordes alveolares deben quedar después de la
exodoncia, de tal manera, que la colocación de la prótesis no se vea
molestada o dolorosa.
2.1.2 INDICACIONES.
Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de
los dientes permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos
más frecuentes de extracción dentaria son la caries y la enfermedad
periodontal. Se deben considerar además otras causas, como son:
dientes retenidos, supernumerarios, anomalías de posición y situación,
dientes temporales, dientes relacionados con quistes y tumores. Las
indicaciones quirúrgicas categóricas no deben ser alteradas por
consideraciones protésicas, es decir que toda porción dentaria o no, que
deba ser eliminad por razones terapéuticas no debe ser conservada por
razones protéticas, pues en tal caso la prótesis dejaría de ser terapéutica.
Las indicaciones de la exodoncia múltiples serán, por tanto, las
siguientes:
2.1.3 CARIES DENTAL.
Es una enfermedad multifactorial bacteriano infecciosa que se caracteriza
por la desmineralización de las partes orgánicas y por el deterioro
posterior de sus partes orgánicas como consecuencia de la caries cuyo
amplio proceso destructivo impide un tratamiento conservador. Otras
veces son alteraciones periodontales por la evolución progresiva de la
caries con necrosis pulpar y periodontitispulpar, que provoca un absceso
peri apical, osteítis, celulitis o sinusitis no solucionables mediante
tratamiento endodóncico (conductos inaccesibles) o quirúrgico
conservador (legrado apical o apiceptomía). Estas periodontitis pueden
10
obedecer a causas independientes de la caries, traumáticas o
fisicoquímicas. Los fracasos repetidos de tratamientos endodóncico,
quirúrgicos conservadores y la persistencia de trayectos fistulosos
condicionan igualmente la extracción (grafico1).
2.1.4 ENFERMEDAD PERIODONTAL.
La enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad dentaria y
presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento
conservador, es una indicación frecuente de extracción. Una vez
convencidos de esta necesidad es más oportuno realizar las extracciones
inmediatamente que esperar a que la enfermedad produzca una mayor
reabsorción ósea de la cresta alveolar.
2.1.5 DIENTES SUPERNUMERARIOS.
Los más frecuentes son a nivel incisivo superior, con la presencia de dos
supernumerarios o uno situado en la línea media (mesiodens) por distal
del tercer molar o a nivel de los caninos superiores. Estos dientes
constituyen una aberración embriológica de la lámina dentaria en la
formación de los folículos dentarios y deben ser diagnosticados
precozmente para realizar su extracción y así evitar problemas de retraso
en la erupción de los dientes permanentes.
2.1.5.1 Dientes erupcionados con anomalías de posición y de
situación.
Son dientes en mesio, disto, vestíbulo, linguo o giroversión, situados en
su lugar habitual o ectópicamente a nivel vestibular, palatino o lingual. Los
dientes más afectados por estas causas son los caninos y los premolares
superiores e inferiores.
La extracción, en estos casos, obedece a razones estéticas, ortodóncicas
o protésicas.
11
2.1.5.2 Dientes relacionados con quistes.
Los dientes causantes de quistes inflamatorios, radiculares, pueden ser
tratados conservadoramente realizando un tratamiento endodóncico
correcto, previo a la enucleación de la cápsula quística. Sin embargo,
cuando el tejido óseo, periodontal o radicular está muy afectado por el
proceso quístico, el diente o dientes involucrados deben ser extraídos. En
los quistes disembrioplásticos, como son los foliculares o dentígenos, se
suelen eliminar, en el mismo tratamiento, la cápsula quística y el diente
causante. Cuando se trata de individuos jóvenes, el diente puede
evolucionar espontáneamente o ayudado por una tracción ortodóncicas.
2.1.5.3 Dientes relacionados con tumores.
Con gran frecuencia aquellos dientes implicados en una patología
tumoral, sea ésta benigna o maligna, deben ser extraídos junto con la
extirpación del proceso tumoral vecino. Estos tumores son de origen y
pronóstico diverso. Así, tumoraciones de los tejidos blandos de origen
hiperplásico inflamatorio, como por ejemplo los epúlides, exigen la
extracción del o de los dientes responsables para evitar la recidiva
tumoral.
2.1.5.4 Tumores de origen.
Óseo, fibromas, mixomas, osteomas y osteoclastomas, de naturaleza
benigna, engloban dientes en su crecimiento que precisarán una
extracción, tumores malignos, epiteliales o conjuntivos, a nivel de los
maxilares o de las mucosas que los recubren, en general carcinomas,
sarcomas, mielomas o linfomas, serán tratados con cirugía radical
incluyendo los dientes implicados en el proceso tumoral, y en el margen
de seguridad exigido en este tipo de intervenciones.
12
2.1.5.5 Dientes en áreas a irradiar.
En los tumores malignos que incluyen en su protocolo radioterapia es
posible la aparición de una osteorradio necrosis, como complicación pos
irradiación; esta lesión es más frecuente a nivel mandibular. Para evitar la
infección añadida de este hueso necrosado se recomienda extraer
previamente los dientes infectados, desvitalizados e incluso sanos, que se
encuentran en el campo a irradiar.
2.1.5.6 Dientes en focos de fracturas.
Una cuestión muy debatida ha sido la de qué hacer con los dientes
implicados en un trayecto fracturario tras un traumatismo maxilofacial.
Clásicamente estos dientes se incluían como indicación absoluta de
extracción para no alterar los mecanismos fisiológicos de reparación ósea.
Hoy en día, con las posibilidades de prevención de la infección, y siempre
bajo criterios personalizados, se permite la conservación de un diente
siempre que éste no esté infectado y sea utilizable para una
correcta oclusión del segmento óseo posterior.
2.1.5.7 Dientes como focos de infección.
El problema de la infección focal es tan antiguo que ya Rush, en 1819,
llamó la atención sobre el mismo. Sin embargo fue a comienzos de siglo
cuando en América comenzó la llamada Fiebre de la Infección Focal y la
relación, por tanto, de procesos dentarios con diversas alteraciones a
distancia.
Estas deuteropatías endocarditis, glomerulonefronitis, oftalmopatía,
dermatosis, fueron directamente relacionadas con la existencia de un
granuloma dentario. Sin embargo, al margen de la presencia bacteriana,
en los considerados focos infecciosos dentarios, no debe olvidarse la
existencia de vasos sanguíneos que, a la vez que producen bacteriemias,
dan paso a toxinas y al desencadenamiento de procesos alérgicos o de
auto-nocividad y, por último, la presencia de nervios sensitivos y
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vegetativos dentro del granuloma que dan lugar a fenómenos reflejos,
alteraciones vegetativas y tróficas como son las placas de alopecia o las
zonas hiperestéticas.
De todas estas consideraciones surgió una actitud drásticamente
extraccionista. Todo diente con lesión peri apical, granuloma,
desvitalizado correcta o incorrectamente era extraído. Actualmente esta
actitud está muy cuestionada: es muy difícil relacionar un determinado tipo
de lesión con el proceso general. Otras alteraciones pueden intervenir:
dientes incluidos, áreas de condensación óseaPpero por otra parte, es
más difícil todavía para el odontólogo precisar si esta lesión actúa como
foco dentario. Solo la prueba de desaparición de la fenomenología
general tras la extracción, confirmaría el diagnóstico.
Ante estos pacientes se debe mantener una actitud prudente. Hay que
utilizar todos los medios posibles de diagnóstico, clínico y radiológico,
realizar técnicas conservadoras que eliminen los factores de riesgo en los
dientes normalmente implantados. Es obligatoria una protección
antibiótica adecuada que prevenga la exacerbación de una afección
cardíaca, renal o reumática en general.
2.1.5.8 Indicaciones protésicas.
Cuando se realiza el diseño de una prótesis, ciertos dientes en
situaciones o posiciones incorrectas, con acusadas extrusiones por falta
de antagonismo, aisladosPdeben ser eliminados para conseguir una
buena oclusión, la estabilidad necesaria o una mejor estética. Así, a nivel
mandibular, se sigue un criterio más conservador dada la dificultad de
estabilidad de las prótesis.
En el maxilar superior, ésta es más fácil de conseguir y prima la estética.
Puede ser aconsejable, por tanto, extraer algún diente aislado a nivel
anterior y construir una prótesis completa.
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2.1.5.9 Indicaciones estéticas.
Existen casos de mal posiciones o de dientes que interfieren con una
prótesis y que puede estar indicada su extracción por razones estéticas.
No debe olvidarse que existen pacientes que no permiten un tratamiento
ortodóncico o que anteponen lo estético a lo funcional.
2.1.6 INDICACIONES SOCIALES.
Aunque parece injustificable, es incuestionable la existencia de ciertos
condicionantes económicos que pueden obligar a la extracción. Por
supuesto, serán dientes cariados o infectados susceptibles de
tratamientos conservadores, restauradores o endodóncicos que permitan
su mantenimiento en el proceso alveolar. Existen, en estos casos,
enfermos que no pueden soportar la carga económica que estos
tratamientos representan y que, por otra parte, no se contemplan en las
prestaciones actuales de la Seguridad Social.
2.1.7 EL SÍNDROME METABÓLICO.
Es una enfermedad que ha resultado de la disminución en ejercicios y el
incremento en la ingesta calórica que ha tenido lugar en la población
estadounidense en los últimos 30 años. Esta enfermedad puede consistir
en las siguientes características: obesidad abdominal; nivel de triglicéridos
elevado; niveles de colesterol de lipoproteína de alta densidad reducidos;
deterioro en los niveles de glucosa en ayuna.
Cada una de estas características puede resultar en arteriosclerosis,
incrementando el riesgo de infarto del miocardio y de apoplejía. Conservar
los dientes y las encías saludables es vital para las personas que
padecen del MetS debido a su tendencia a desarrollar enfermedad
vascular. Como se mencionó anteriormente, las personas que pierden sus
dientes, especialmente los dientes molares posteriores, pueden alterar
sus elecciones de alimentos, al optar por una dieta asociada con el riesgo
elevado de padecer de una CVD.
15
Adicionalmente, se ha encontrado que las personas desdentadas tienen
un índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés)
significativamente más alto comparado con personas dentadas similares,
y estos niveles de BMI parecen ocurrir por un incremento en el consumo
de alimentos hipercalóricos, dulces y suaves que propician la obesidad.
Las dentaduras completas y parciales removibles no parecen compensar
la eficacia de masticación de los dientes perdidos, ni mejoran
significativamente la ingesta nutricional. Sin embargo, existe cierta
evidencia limitada de la mejora en la ingesta nutricional de los pacientes a
los que se les ha colocado implantes dentales. El aumento del riesgo de
una CVD en pacientes con MetS hace que sea vital para los dentistas el
considerar tratamientos que intenten conservar la dentición natural,
maximizando la eficacia de masticación e incrementando la probabilidad
de consumir alimentos que no fomentan la arteriosclerosis.
2.1.8 CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DENTAL.
Actualmente tienen una menor importancia. La mejora del estudio del
paciente en el periodo posoperatorio, de su estado psicofísico, la
protección antibiótica, las técnicas de anestesia, el medio y personal
adecuado hacen que sean escasas las situaciones en que el diente no
puede ser extraído.
Clásicamente se describían contraindicaciones absolutas y relativas. Las
primeras hoy, prácticamente, no se consideran. En realidad se trataría de
condiciones locales o generales que exigen un retraso en el tratamiento
quirúrgico hasta que éstas se normalicen o estén cubiertos los posibles
riesgos o complicaciones.
2.1.8.1 Contraindicaciones locales
a) Pericoronaritis aguda. b) Dientes incluidos en neoplasias. c)Dientes
incluidos en zona irradiada. d) Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA).
e) Estomatitis herpética. f)I nfección con celulitis aguda descontrolada.
16
Pericoronaritis aguda.
Contraindicación producto de la presencia de micro-flora mixta, pero
particularmente anaerobia, muy agresiva.
Primero se da antibióticos, antiinflamatorios, pedimos una buena higiene
con jeringa en la zona con una mezcla de solución de agua oxigenada,
así aportamos oxígeno a la zona y cambiamos el medio, eso alivia el
dolor. Una vez que está controlado el estado general del paciente, en dos
días más se puede realizar el tratamiento quirúrgico y eliminar la causa.
Dientes incluidos en neoplasias.
En neoplasia maligna la exodoncia de un diente está contraindicada
porque podría generar una bacteriemia y con ello la diseminación del
proceso tumoral. Lo que se debe hacer es eliminar en bloque todo el
segmento mandibular. Dientes incluidos en zona irradiada.
El paciente ya fue sometido a radiación y si después de esto necesita
alguna intervención quirúrgica, debe ser bajo cobertura antibiótica, y ser lo
menos invasivo posible.
La radiación genera secuestros óseos producto de la osteorradionecrosis
caries cervicales,
Alteración de las glándulas parótidas, xerostomía, mucositis, estomatitis,
por ello estos pacientes deben quedar en buen tratamiento de flúor.
Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA)
Paciente comprometido sistémicamente, presenta decaimiento y estado
febril. Si realizamos una exodoncia el resultado no será favorable. Por lo
tanto se trata primero la enfermedad base, con antibioterapia, profilaxis,
derivarlo al periodoncista, cambio de hábitos de higiene y luego realizar la
exodoncia.
17
Estomatitis herpética
Cuadro generalizado, tratar primero enfermedad base, y luego se realiza
la exodoncia.
2.1.8.2 Contraindicaciones generales.
Son o alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del
médico internista y a demorar la intervención por peligro de
descompensación o aparición de complicaciones que agravan el cuadro
general. En este sentido es de vital importancia tener en cuenta:
la diabetes mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e
hipertensos, hepáticos, renales, hipertiroideos, epilépticos, con
insuficiencia suprarrenal, la diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis,
agranulocitosis, la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los
enfermos psíquicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con
la menstruación, y a los enfermos seniles.
Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran
una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar
anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es
aconsejable realizar exodoncia dental en ayunas. En los diabéticos
haremos protección antibiótica.
En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realiza
la exodoncia dental durante el día de descanso, ya que están fuera del
efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con
antibióticos.
Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en
casos de sida, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con
quimioterapia antes de realizar una exodoncia dental.
18
En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe
realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis
bacteriana, se suele usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la
exodoncia dental y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se
usa eritromicina o clindamicina.
En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar
tratamientos de exodoncia dental hasta pasados 6 meses del infarto.
En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos, antes debían dejar el
tratamiento, durante 3 días. En la actualidad, en la mayoría de los casos
se puede hacer la exodoncia dental en combinación con el hematólogo, y
realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido
tranexámico aplicado localmente en forma de gasa impregnada y
haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues.
En la menstruación no está contraindicada la exodoncia dental, de todas
maneras está aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del sangrado.
En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos
locales sin vasoconstrictores.
En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el
hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el
tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc.
En embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la
exodoncia dental, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de
gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto.
Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se
pueden producir grandes hemorragia.
19
Post-tratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se
puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia
al menos durante un año.
La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a
extraer o a los tejidos vecinos.
En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos
está contraindicada la extracción aislada del diente, debido a los peligros
de hemorragia, mala cicatrización, crecimiento y difusión del tumor. En
estos casos, la extracción siempre se hará en el bloque de la masa
tumoral con los márgenes de seguridad recomendados.
2.1.9 FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA.
El conservadorismo debe ser la guía principal. En esto coinciden todos los
autores si bien unos resecan más hueso que otros. Se realiza un mínimo
de elevación de encía adherida, de manera que se exponga un mínimo de
hueso adyacente.
La amplia retracción de los tejidos aumenta la reabsorción ósea y oblitera
los surcos. Siempre hay que tener presente que en algún momento la
persona puede decidir colocarse una prótesis. Por lo tanto hasta en las
exodoncias simples, hay que practicar una alveoloplastía, con presión
digital de las corticales. En aquellos dientes que por no tener ningún
elemento adyacente debe reducirse el collar de hueso en el momento de
la extracción, para ir conformando un reborde en forma de U.
2.1.9.1 Planificación de la cirugía.
Se deberá tener en cuenta que en estas prácticas debe haber un
odontólogo y un ayudante como mínimo, en el acto quirúrgico. Tomar las
medidas universales en lo que respecta a normas de bioseguridad y
antisepsia. De ahora en más, consideraremos como exodoncias
20
múltiples a aquellas que abarcan por lo menos a un sector completo de la
boca. Hay que planificar de ante mano, todo el acto quirúrgico.
2.1.10 TIEMPOS QUIRURGICOS
2.1.10.1 Asepsia.
El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia,
es la preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los
objetivos de cualquier técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta
razón es importante conocer y poner en práctica las medidas y barreras
que las eviten.
Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y desprovista de
toda substancia insoluble en el medio antiséptico.
Que el objeto se mantenga en total inmersión en el líquido antiséptico.
Que este permanezca completamente cubierto por el líquido antiséptico,
el tiempo necesario para lograr su esterilización, lo cual, es casi imposible
lograr, de ahí que solamente tengan cualidades antisépticas.
La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y desinfectar los
tegumentos con una substancia antiséptica, con una pinza larga de anillos
estéril, y una torunda de gasa también estéril, impregnada de dicha
substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada de esta
maniobra, no toquen los tejidos del paciente.
La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia,
describiendo círculos concéntricos y con movimientos lentos pero
vigorosos; si se emplea una substancia colorante (tintura de yodo o
timerosal), mejor conocido como merthiolate, se puede eliminar con suero
fisiológico estéril y para ello se impregna una torunda de gasa estéril con
las pinzas y se repite la operación de barrido del centro a la periferia, de la
misma forma que en el paso anterior. Una vez desinfectada la región se
21
procede a delimitar el campo operatorio, mediante campos de tela, en
número de tres a cuatro, o bien se coloca un campo de tela hendido.
La disposición del campo operatorio es importante, pero no menos, la
colocación del instrumental y material sobre la charola o sobre la
superficie destinada para ello. Siempre debe seguirse un mismo orden en
la colocación y uso de instrumentos y material, el cual no debe alterarse
durante el tiempo transquirúrgico.
El orden de colocación debe estar de acuerdo con el desarrollo de la
intervención, de tal forma que cada grupo de instrumentos se
corresponderá a cada tiempo quirúrgico:
Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte,
luego los instrumentos de hemostasia, se continua con el material de
sutura y por último el resto del instrumental especializado e indicado para
realizar la intervención planeada.
Que este permanezca completamente cubierto por el líquido antiséptico,
el tiempo necesario para lograr su esterilización, lo cual, es casi imposible
lograr, de ahí que solamente tengan cualidades antisépticas.
La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y desinfectar los
tegumentos con una substancia antiséptica, con una pinza larga de anillos
estéril, y una torunda de gasa también estéril, impregnada de dicha
substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada de esta
maniobra, no toquen los tejidos del paciente.
La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia,
describiendo círculos concéntricos y con movimientos lentos pero
vigorosos; si se emplea una substancia colorante (tintura de yodo o
timerosal), mejor conocido como merthiolate, se puede eliminar con suero
22
fisiológico estéril y para ello se impregna una torunda de gasa estéril con
las pinzas y se repite la operación de barrido del centro a la periferia, de la
misma forma que en el paso anterior. Una vez desinfectada la región se
procede a delimitar el campo operatorio, mediante campos de tela, en
número de tres a cuatro, o bien se coloca un campo de tela hendido.
La disposición del campo operatorio es importante, pero no menos, la
colocación del instrumental y material sobre la charola o sobre la
superficie destinada para ello. Siempre debe seguirse un mismo orden en
la colocación y uso de instrumentos y material, el cual no debe alterarse
durante el tiempo trans-quirúrgico.
2.1.10.2. Anestesia.
Se recomienda anestesia local o regional dependiendo de la zona a
intervenir, utilizándose una dosis mínima que da como resultado una
anestesia eficaz. Debiendo tener en cuenta que la dosis tóxica es de 7
tubos de anestesia en el adulto (70 – 80 kg)
Nervio maxilar superior
Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente
sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina que es la parte más
superior y posterior de la fosa pterigomaxilar da la colateral más
importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino.El nervio
esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio
esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad
son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar
superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio
o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue después hacia
delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior;
ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la
órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario.
23
Nervios palatinos
Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia
para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores
superior y medio, nervio faríngeo de Bock-, mientras que otras sí tienen
interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino
posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino. Estos últimos van a
encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que
conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no
proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar
superior.
Nervios alveolares superiores
Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anterior-
colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el
nervioinfraorbitario; también se describen como nervios dentarios
superiores. Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa de
todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de
las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior.
Nervio infraorbitario
Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo
de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser
papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba
exteriorizándose a través de agujero infraorbitario y distribuyéndose por
las partes blandas de la región anterior de la cara a las que inerva.
Terminales y colaterales del nervio maxilar superior: 1. Nervio alveolar
superior posterior. 2. Nervio infraorbitario.3. Nervio palatino anterior. 4.
Nervio naso palatino.
24
Anestesias para el maxilar superior
El nervio maxilar superior es la segunda rama del trigémino. Es sensitivo,
y tiene como colateral más importante el nervio esfeno palatino; éste a su
vez tiene como colaterales a los nervios palatinos posterior, medio y
anterior, y su rama terminal es el nervio naso palatino.
El nervio maxilar superior también da otras colaterales de interés como
son los nervios alveolares superiores posterior, medio -que es
inconstante-, y anterior; éste ya nace del tramo final donde el nervio
maxilar superior recibe el nombre de nervio infraorbitario.
Nervio naso palatino
En realidad es doble ya que se anestesian simultáneamente los nervios
derecho e izquierdo que emergen juntos la gran mayoría de veces por un
único agujero.
Técnica básica
El agujero palatino anterior -por donde sale el paquete vásculo-nerviosos
naso palatino está ubicado en la línea media del paladar; coincide con la
papila retroincisal o palatina, que está situada unos 5 mm por detrás de
los cíngulos de los incisivos centrales superiores. Hay dos formas de
iniciar la punción: una directamente sobre la papila retroincisal , que es
realmente dolorosa, mientras que la otra es indirecta puesto que en primer
lugar requiere la anestesia, desde el vestíbulo, de la papila inter incisal.
Algunos preconizan la variante indirecta pero en tres tiempos ya que
hacen, antes de todo, la anestesia de la mucosa del vestíbulo mediante
una infiltración interincisal submucosa por encima de la papila interdental.
Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar
frontalmente desde vestíbulo, e inyectar sólo 0,1-0,2 cc de la solución
anestésica. Se retira la aguja, y se espera un par de minutos hasta
constatar que se ha formado una zona isquémica por palatino que
25
interesa la papila retroincisal; a partir de este momento ya podremos
proseguir como en la técnica directa. Lo que pretende la técnica indirecta
es -gracias a la anestesia de la papila interincisal- evitar el dolor vivísimo
que supone la anestesia directa de la papila retroincisal.
Cuando se quiera entrar directamente, será imprescindible que el
paciente-con la cabeza híper extendida- abra al máximo la boca ya que la
presencia de los incisivos no permite una punción perpendicular a la
mucosa; una vez anestesiada la papila retroincisal se profundizará en
sentido paralelo al eje longitudinal de los incisivos superiores. Tanto Sala
garay como Malamed aconsejan, a fin de minimizar el dolor de la punción
de la papila retroincisal, hacerla de entrada superficial y ligeramente
decantada -no en pleno centro- inyectando unas gotas de la solución
anestésica; justo después, sin retirar la aguja, ya se podrá penetraren el
interior del conducto. Jorgensen aconseja quedarse a la entrada del
foramen, pero advierte que si el procedimiento tiene que durar un tiempo
considerable puede se conveniente efectuar la inyección dentro del propio
conducto, aunque recomienda no sobrepasar los 5 mm.; la cantidad de
solución inyectada es de entre 0,25 y 0,5 CC. Sea cual sea la variante
técnica, la aguja será corta puesto que el agujero palatino anterior está
entre 2 y 4 mm por debajo de la mucosa.
Estructuras anestesiadas
La anestesia conseguida con la técnica directa -o sea la debida al nervio
naso palatino en exclusiva- afecta el bloque incisivo canino sin llegar al
primer premolar, aunque hay quien la limita sólo a los incisivos y,
contrariamente otros, como Malamed, se muestran algo más generosos y
llevan este límite hasta la mitad mesial del primer premolar. Las
estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino: mucosa,
periostio y cortical interna; la inervación pulpar queda inalterada. El
paciente nos refiere el entumecimiento de la parte anterior del paladar, y
26
opcionalmente de parte del labio superior si hemos hecho la técnica
indirecta en tres tiempos.
Complicaciones propias
Cuando se efectúa una penetración exagerada -superando los 10
mm.Sellega al interior de las fosas nasales con consecuencias poco
trascendentes: pasó de la solución anestésica primero en la nariz, y
después –vía coanas-hacia la faringe que es cuando el paciente lo nota.
Difícilmente, aunque Jorgensen lo mencione, esto puede provocar una
infección. En esta técnica el paso de la solución anestésica a la faringe es
bastante frecuente pero no debido a este mecanismo.
A retro; lo más frecuente es que exista un reflujo sobre todo cuando se
utiliza la punción lateralizada de la papila retro-incisal, ya que la densidad
de la fibromucosa no admite demasiada cantidad de solución anestésica.
A pesar de que el nervio va acompañado por los vasos satélites, el
porcentaje de aspiraciones hemáticas, según Malamed, es inferior al
1%.Otras complicaciones que pueden verse son la inflamación residual de
la papila interdental -técnica indirecta- que se resuelve espontáneamente
en cuestión de días, y posibles efectos de necrosis de la fibromucosa en
relación con la punción lateralizada de la papila retroincisal y
especialmente con una concentración exagerada de vasoconstrictores en
la solución anestésica.
Indicaciones
No tendrá, por sí sola, ninguna indicación para los tratamientos
odontológicos conservadores ni para las exodoncias convencionales
porque con ella no se consigue una anestesia pulpar. En cambio, sus
indicaciones recaen básicamente en los procedimientos quirúrgicos que
afecten la vertiente palatina como gran parte de la cirugía del canino
incluido y las penetraciones de incisivos retenidos. También será útil en
caso de exodoncias múltiples, y asimismo para determinada cirugía que
27
utiliza la vía vestibular pero que debido a su envergadura -quistes de la
pre maxila tenga una proximidad patente con la cortical interna del maxilar
superior.
Nervio palatino anterior
En muchos textos se emplea también la terminología de anestesia del
nervio palatino mayor.
Técnica básica
Recordemos que el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente con
los vasos acompañantes, por el agujero palatino posterior. Pese a que
algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresión" - Lepero
se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-, generalmente nos
guiamos por referencias anatómicas vecinas. La situación de este agujero
palatino posterior suele describirse demasiado adelantada en la mayoría
de los tratados en opinión de Roda y Blandón: asíse puede leer que este
orificio está situado a plomo, respecto a la raíz palatina del segundo
molar, en un punto equidistante de la línea media y del borde gingival;
para estos autores estaría en un 57% de individuos a nivel del tercer
molar y hasta ligeramente distal respecto a éste. Cuando faltan los
molares, podemos imaginar el agujero palatino posterior a1-1,5 cm por
delante del borde posterior del paladar óseo, y a 1,5 cm del rafe palatino.
Como veremos después, la precisión de la topografía de este foramen no
tiene aquí demasiado sentido porque siempre se va a buscar el nervio en
una situación más anterior. El acceso a esta zona se facilitará haciendo
abrir al máximo la boca al paciente quien tendrá la cabeza en híper
extensión. Aun así deberemos entrar la jeringa desde la comisura labial
opuesta; el cuerpo de la jeringa quedará apoyado sobre los premolares
inferiores contralaterales. La aguja a emplear ha de ser corta, ya que el
grosor a atravesar es sólo de unos 2 mm. Se evitará una inyección
demasiado distal -por ejemplo a plomo del tercer molar- pues no interesa
28
anestesiar los nervios palatinos medio y posterior ya que obtendríamos la
insensibilización del paladar blando que es bastante molesta. Por tanto el
lugar ideal para la punción suele ser algo más por delante de la
emergencia del nervio, como por ejemplo a pico de la raíz palatina del
segundo molar o en un punto todavía más anterior que éste.
Es preferible actuar en dos tiempos; primero, anestesia de la mucosa, y
cuando se observa que se vuelve blanca (isquemia), se esperan unos
5segundos, y entonces se profundiza hasta tener contacto con el hueso.
Si para la primera fase sólo se necesita una gota, para la segunda con 0,3
cc ya basta y una dosis de 0,5 cc debe considerarse como máxima.
Estructuras Anestesiadas. La anestesia conseguida corresponde a la
encía del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer
molar, además de la fibromucosa, el periostio y el paladar óseo
exceptuando la zona de la pre maxila que está inervada, como ya hemos
dicho, por el nervio nasopalatino.
El paciente nos referirá que nota la parte posterior del paladar como
entumecida. Ya hemos mencionado que una punción demasiado posterior
conseguirá la anestesia de los nervios palatinos medio y posterior que
inervan úvula y paladar blando-; esto se manifestará clínicamente con
molestias transitorias a la fonación y sobre todo a la deglución.
Complicaciones propias
La más grave es la hemorragia por punción de los vasos -sobre todo de la
arteria- que acompañan el nervio; con una técnica correcta, el porcentaje
de aspiraciones positivas según Malamed es inferior al 1%.La necrosis de
la fibromucosa palatina es otro riesgo inherente a la exageración de la
cantidad de solución anestésica inyectada y a su composición demasiado
rica en vasoconstrictores.
29
Indicaciones
Al no lograrse la anestesia pulpar, no estará aconsejada para las
maniobras odontológicas conservadoras ni para la exodoncia. Su interés
radica en la cirugía por vía palatina -injertos de fibromucosa, cirugía
periapical de raíces palatinas- o aquella que, realizada por vía vestibular y
debido a su envergadura afecte la integridad de la cortical palatina, tal es
el caso de exodoncias múltiples, la extracción quirúrgica de un resto
radicular palatino-con abordaje vestibular-, el cierre quirúrgico de
comunicaciones buco sinusales, la cirugía implantológica, etc.
Nervio alveolar superior anterior
Técnica básica
Clásicamente se describen dos vías de penetración: una intra bucal que
es más difícil, y una extra bucal o transcutánea que permite una
introducción más fácil de la aguja dentro del conducto; esta última es poco
empleada por el rechazo psicológico del paciente.
Vía intrabucal
Describiremos en primer lugar la técnica intrabucal. La acción de la mano
izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse
ligeramente por encima del punto donde creemos que estará situado el
agujero infraorbitario; los dedos índices y medio pellizcan suavemente el
labio superior y lo desplazan hacia arriba.
En la técnica intrabucal, una penetración real dentro del conducto sólo
puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca casi
cerrada, el pabellón de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la
punción debe seguir una dirección postero externa; una introducción
paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone
Malamed- no permitirá la penetración dentro del conducto sino que sólo
se podrá quedar justo en la entrada.
30
Por tanto, iniciaremos la punción en el fondo del vestíbulo y la dirigiremos
en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido de la punta
de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al
orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm. En pura
lógica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario y transcurrir por
su interior como mínimo unos 5 mm, aunque las descripciones
anatómicas nos sitúan la separación de ambos nervios –alveolar superior
anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infraorbitario. La cantidad
de solución anestésica a inyectar es de 1 CC.
Los problemas de la introducción de la aguja dentro del conducto
infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan
quedarse justo en la entrada, depositar allí la solución anestésica, y
facilita su penetración gracias a suaves masajes circulares efectuados
sobre la piel.
Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes esta
técnica no completada se ha de considerar como una anestesia del nervio
infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior anterior. Si
se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto carece de
techo óseo -muchas veces es más un canal que un conducto-, pasará
solución anestésica dentro de la cavidad orbitaria.
2.1.10.3 Sindesmotomía.
Consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de
las inserciones ligamentosas que unen a este con la encía. Se consigue
introduciendo el sindesmótomo en el surco gingivo-dentario y
recorriéndolo en todo su contorno. Se puede realizar de manera roma con
sindesmótomo, periostótomo o de manera cortante con bisturí.
El instrumento se introduce en el surco gingival para separar o cortar las
fibras que se insertan al margen gingival en el cuello del diente y las fibras
transeptales que pasan de un diente al siguiente. Si esto se hace en
31
forma correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento
periodontal. (grafico2).
2.1.10.4 Prehensión.
La punta de la parte activa del fórceps se introducen profundamente bajo
la encía despegada con el objeto de asir el diente por sus caras vestibular
y lingual, a nivel del cuello dentario, para evitar la fractura de la corona
que se produciría si la presión se hiciese sobre ella. El eje de la parte
activa del fórceps debe seguir el eje dentario
2.1.10.5 Luxación.
La desarticulación del diente se conseguirá al romper las fibras del
ligamento periodontal y al producirse la dilatación del alvéolo; para ello se
pueden imprimir varios tipos de movimientos.
Movimiento intrusivo: Se empuja el diente hacia el alveolo para cambiar la
localización y la dirección de las fibras del ligamento periodontal, ya que
las fibras que mayor resistencia oponen a la extracción son las oblicuas
que una vez se hace este movimiento intrusivo se tornan horizontales.
Movimiento de lateralidad: Realizado en sentido vestíbulo lingual, por
medio del cual se dirige el diente alternativamente hacia lingual o palatino
y hacia vestibular, incidiendo más sobre el lado vestibular que es el que
menor resistencia ofrece. Estos movimientos de vaivén se hacen
progresivamente mayores hasta conseguir la ruptura de las fibras
periodontales y la dilatación del alveolo; si sobrepasamos estos
movimientos, se producirá la fractura del diente o del alvéolo.
Movimiento de torsión o rotación: Se puede realizar en dientes
unirradiculares en torno a su eje longitudinal. Nunca en multirradiculares.
32
2.1.10.6 Movimientos extrusivos.
Se realizan una vez esta luxado el diente y es la avulsión o exodoncia
propiamente dicha.
Exodoncia.
Es el último movimiento que se aplica sobre un diente y se hace paralelo
al eje dentario. (Grafico 3)
2.1.10.7 Tratamiento de la cavidad.
Realizamos el cure taje del fondo de los alvéolos, retiramos restos de
quistes y granulomas, lavado profuso de la zona con solución fisiológica,
reposicionamos el colgajo en función de lo cual realizará el corte con
tijeras para encía de puntas o papilas del colgajo que puedan interferir en
la cicatrización, nuevamente se realizara un lavado.
2.1.10.8 Sutura.
En caso de haber realizado incisiones compensadoras, los primeros
puntos tendrán por finalidad reposicionar el colgajo, utilizando punto
simple.
Luego, realizamos sutura continua, preferentemente la festoneada, la cual
ofrece como ventajas la reducción de cantidad de nudos, el paciente
siente menos molestias, facilita la higiene bucal y su posterior remoción es
más simple. (Grafico 6 y 7).
2.1.10.9 Tratamiento farmacológico.
Los principios activos con actividad antimicrobiana, es decir, los
antibióticos, ejercen una toxicidad selectiva sobre las bacterias
interfiriendo en estructuras de las que carecen las células de los animales
homeotermos o aprovechando las diferencias existentes entre los micro-
organismos y los macroorganismos en la biosíntesis proteica, la síntesis
del ácido fólico o en la replicación del material genético. La penicilina V ha
33
dejado de ser el antibiótico de elección para dar paso a la aminopicilina,
en general en combinación con un inhibidor de la ß-lactamasa, debido a
que muchos de los gérmenes patógenos implicados en las infecciones
dentales se han vuelto resistentes a la penicilina. En caso de alergia a la
penicilina se puede administrar clindamicina o un antibiótico macrólido
como alternativa. Todo tratamiento antibiótico lleva asociado el riesgo de
alterar la flora intestinal o la flora vaginal. Casi todas las intervenciones
odontológicas se acompañan de una bacteriemia transitoria. Por este
motivo se debe administrar una profilaxis antiinfecciosa a todos los
pacientes con inmunodepresión, ya sea patológica, ya sea secundaria a
una supresión farmacológica del sistema inmunitario.
El uso de antibioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico frente a la
posibilidad de infección postoperatoria (69,70). Sin embargo, una parte de
autores recomiendan el uso de la profilaxis basándose en el descenso
significativo de complicaciones posquirúrgicas como el dolor, el trismus, el
retraso en la cicatrización de la herida y la tumefacción (71-74). En un
reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos se
comparó la eficacia de la antibioterapia pre y postoperatoria con placebo.
En el estudio se aleatorizó a los pacientes en tres grupos: Grupo placebo,
grupo de profilaxis preoperatorio (amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125
mg en una sola dosis antes de la cirugía) y grupo de profilaxis
postoperatoria o tratamiento preventivo (amoxicilina/ácido clavulánico
2000/125 mg cada 12h durante 5 días comenzando dentro de las 3 horas
después de la cirugía). La prevalencia de infección postquirúrgica fue
significativamente mayor (P = 0,006) en el grupo de pacientes tratado con
placebo (16%) que en el grupo de pacientes que recibió amoxicilina/ácido
clavulánico 2000/125 mg, bien como profilaxis preoperatoria (5,3%), bien
como profilaxis postoperatoria (2,7%). En las intervenciones que
precisaron osteotomía, el tratamiento preventivo fue mejor que la profilaxis
preoperatorio y el placebo (24%, 9% y 4%, respectivamente).
34
El dolor postquirúrgico se produce como respuesta a la lesión tisular y a
los fenómenos reparativos que el organismo pone en marcha; está
relacionado con los procesos inflamatorios que ocasionan dolor, edema,
aumento de la temperatura local, etc. El dolor alcanza una intensidad de
moderada a grave a las 5 horas, en cambio el edema alcanza el punto
máximo entre 48 y 72 horas después de extraer los terceros molares
retenidos. La máxima concentración de prostaglandinas en una agresión
tisular aguda aparece simultáneamente con el pico de intensidad de dolor
postoperatorio. De los AINES más empleados en la clínica dental, el
Ibuprofeno es el más conocido.
El analgésico ideal, debe cumplir las siguientes condiciones: elevada
potencia analgésica, rapidez de acción, duración prolongada del efecto
analgésico, sin riesgo de adicción y tolerancia, bajo riesgo de reacciones
adversas y comodidad de administración. Los AINES han sido, hasta
ahora, los fármacos de elección en el tratamiento del dolor dental; sus
propiedades analgésicas y antiinflamatorias se atribuyen a la inhibición de
la vía de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). (grafico4).
2.1.11 ALVEOLOPLASTIA.
Es el procedimiento quirúrgico empleado para remodelar los procesos
alveolares con la finalidad de conseguir una mayor uniformidad y que la
prótesis removible parcial o completa tenga mejor adaptación. Se debe
eliminar el menor hueso posible, ya que la remodelación post-exodoncia
implica una disminución del hueso alveolar. Es importante eliminar todas
las espículas y bordes óseos puntiagudos para dejarlo lo más redondeado
posible. La eliminación extensa produjo mejores resultados a corto plazo,
pero después se observó una reabsorción mucho más rápida, razón por la
cual nos manejamos con una técnica más conservadora.
Consiste en la reducción de las porciones agudizadas o elongadas de las
apófisis alveolares y la eliminación de las áreas socavadas o
35
prominencias, esto se realizará con pinza gubia; seguidamente se lima la
zona ósea.
Con el dedo se investigan crestas y bordes, se puede bajar el colgajo y
comprobar la regularidad de los rebordes, de ser necesario se realizarán
las correcciones correspondientes.
La cantidad de hueso a resecar con fines protésicos debe ser
relativamente escasa. Y como los protesistas aconsejan conservar toda la
arcada alveolar posible para que sirva de apoyo a la futura prótesis, solo
se eliminan las aristas óseas, los bordes óseos filosos y cortantes, los
tabiques interdentales e interradiculareshata una altura prudente. Esta
parte de la operación se realiza con pinzas gubias. El alisamiento final del
hueso se hace con limas para hueso o fresas redondas grandes.
2.1.11.1 Descripción de la técnica.
Se realiza una incisión a nivel del reborde alveolar por ejemplo si se
realizaron las extracciones en zona de anteriores de canino a canino.
Para levantar un colgajo mucoperióstico por vestibular y palatino. A
continuación realizamos la ostectomía conescoplo o pieza de mano
eliminando las aristas y bordes cortantes. Los tabiques interdentales e
interradiculares se eliminan con pinza gubia. Una vez regularizado todo el
proceso alveolar, reposicionamos el colgajo, eliminando el excedente de
tejido gingival si fuese necesario.
La alveoloplastía, es la reconstrucción de un alveolo mediante la cirugía
plástica, usualmente con un injerto o implante de ser necesario. En
ocasiones después de una o varias extracciones dentales el alveolo se ve
deformado formando protuberancias imperfectas que impiden el perfecto
acoplamiento de una prótesis removible.
Cuando se realiza la extracción de los dientes al cicatrizar se formal mal
formaciones como el caso de abajo. Luego se colocan puntos o se deja
una gasa para la formación de coagulo y no haya contaminación por
36
alimento la higiene tiene que ser impecable del paciente para evitar una
infección por acumulación de alimento.
Si existe una buena cicatrización se torna rosado pálido o blanco si es
muy pronto para observarlo como el ejemplo. Si a las semanas después
de las extracciones se aprecia la deformación del proceso o el hueso
quedo afilado en algunas partes si existe la posibilidad de complicaciones
para el alojamiento y desalojamiento de la prótesis se puede realizar la
alveoloplastía según el caso.
2.1.11.2 Técnica quirúrgica de la alveoloplastia con fines protésicos.
La alveoloplastía y la exodoncia, con el fin de preparar un maxilar para la
prótesis, pueden hacerse en toda la extensión de la arcada, o de otro
modo dividir la operación en dos o tres zonas; estos procedimientos están
en relación con el número de dientes a extraerse y estado del paciente.
En general preferimos dividir la arcada superior en tres segmentos: un
segmento posterior derecho (a) que se extiende desde el espacio
interdentario entre canino y primer premolar hacia atrás; un segmento
posterior izquierdo (b) que tiene los mismos límites y un segmento anterior
(c) comprendido entre canino y canino, al cual si no se oponen razones
especiales, le realizamos el tratamiento de prótesis inmediata. (Igual
consideración hay que hacer para el maxilar inferior). (grafico5)
2.1.12 PRÓTESIS INMEDIATA.
Entendemos como prótesis inmediata aquella prótesis que se colocan
inmediatamente después de las exodoncias. Ello implica que se
confecciona la prótesis antes del acto quirúrgico, y que durante la
intervención se regulariza los maxilares, con el fin de poder colocar dicha
prótesis inmediatamente después de finalizar el acto quirúrgico. Desde el
punto de vista clínico, la prótesis, funciona, al parecer, como una férula o
apósito que favorece la cicatrización y el paciente aprende a usarlos
37
aparatos con mayor rapidez, evitando as/ un periodo prolongado durante
el cual permanece edéntulo.
La interferencia con la masticación y la fonación es mínima. La prótesis
inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes
remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. La
prótesis casi inmediata empieza poco después de la extracción de los
dientes puesto que se coloca el aparato 2 o 3 semanas después de las
exodoncias. Muchos pacientes usan con comodidad las prótesis
inmediatas bien diseñadas, estables, retentivas y con buen ajuste oclusal
durante muchos meses antes de que la reabsorción del hueso alveolar
haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en consecuencia, es
necesario que los aparatos inmediatos estén bien diseñados,
adecuadamente construidos y sean eficientes.
2.1.12.1 Tipos de prótesis inmediata.
En función de los dientes que deban ser extraídos, y en función del
número de dientes remanentes, tanto la planificación protésica como la
quirúrgica pueden ser muy distintas. Cuando en una boca bien
conservada se efectúa la extracción de uno o varios dientes y la solución
rehabilitadora es una prótesis fija, la cirugía deberá ser más
conservadora. La eliminación de hueso de la cresta alveolar interproximal,
entre el diente extraído y el diente remanente, producirá la desaparición
de la papila dental correspondiente. (grafico 8) Esto es más importante en
el grupo anterior, ya que estas pequeños variaciones no comprometen la
función de la prótesis y su único compromiso es el estético.
Este compromiso se mantiene si la planificación posterior es colocar una
prótesis fija sobre implantes, aunque provisionalmente se utilice una
prótesis removible. Por ello es imprescindible ser meticulosos durante las
exodoncias, procurando que las maniobras realizadas no favorezcan la
reabsorción ósea. Cuando la solución protésica sea la colocación de una
38
prótesis removible dento-muco-soportada, bien sea de nueva confección
o aprovechando la que el paciente este usando, las técnicas quirúrgicas
variaran en función de los dientes que deban ser sustituidos, siempre
valorando la funcionalidad de la prótesis, así como su inserción.
Si los dientes que van a ser sustituidos quedan en posición dento
soportada, la cirugía será más conservadora que si están en posición
mucosoportada, donde deberemos regularizar las superficies, con el fin de
que la mucosa no quede comprometida entre la presión de la prótesis y
las irregularidades óseas. Cuando la solución protésica sea la colocación
de una prótesis removible mucosoportada, bien, sea parcial o total, hay
que evitar que las zonas depresión queden sobre crestas óseas irritantes.
En cualquier caso, siempre debemos ser lo más cuidadosos posible, ya
que la rehabilitación protésica sobre implantes, cada vez más utilizada,
siempre requiere un buen volumen de hueso remanente.
La substitución inmediata de los dientes naturales no es, por lo general,
un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes de
exodoncias problemáticas, cuando existe una gran pérdida ósea
adyacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad
periodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de trastornos
interóseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada
prótesis casi inmediata para tales personas. No existen indicaciones
específicas para determinados pacientes, pero la prótesis inmediata
puede satisfacer distintos requisitos.
2.1.12.2 Ventajas de las prótesis inmediatas.
Así pues, la realización de una prótesis inmediata en un paciente con una
edad y estado general adecuados, sin la presencia de infección local y
con los factores anatómicos favorables presenta múltiples ventajas a
destacar:
39
Hemostasia más correcta. La prótesis actúa como apósito controlándola
hemorragia y protegiendo los alvéolos y el coagulo sanguíneo.
Curación más rápida. La prótesis promueve la cicatrización protegiendo
los alvéolos expuestos e impidiendo la penetración de alimentos en la
herida. Reabsorción ósea menor. El hueso es contorneado por la prótesis.
Mantiene el tono muscular adecuado, evitando el colapso labial y el
hundimiento de las mejillas, que pueden alterar la fisonomía, la mímica e
incluso la voz. Restaura la eficacia masticatoria lo mejor posible. Mejora la
fonación, deglución y respiración, y no se alteran sus mecanismos
reflejos.
El paciente acopia mejor las exodoncias y psicológicamente se siente más
apoyado, al no tener que interrumpir sus actividades al verse desde el
primer momento con dientes. Se conserva la dimensión vertical y no se
produce una perdida inmediata de altura. Los dientes de la prótesis
inmediata pueden colocarse en la misma posición que los que posee el
paciente y con su misma morfología, lo cual puede contribuir a limitar
posibles lesiones o alteraciones sobre la articulación temporo-mandibular.
Como desventaja podemos remarcar que esta técnica precisa más tiempo
y mayores gastos económicos para su correcta realización (mas citas en
el consultorio y preparación de varias prótesis con retoques periódicos).
2.1.12.3 Contraindicaciones de las prótesis inmediatas.
Las contraindicaciones son alteraciones de paciente tipo diabetes, debido
a la mala cicatrización, enfermedades sanguíneas y hemáticas, y
alteraciones cardiacas. La edad del paciente suele ser un factor negativo,
y lo toleran mejor las mujeres que los hombres. Hay casos que la prótesis
provisional a quedado como definitiva debido a la gran adaptación del
paciente, aunque es nuestra obligación indicarle al paciente que hay que
realizar una nueva prótesis para mejorar el ajuste y la oclusión. Cuando
se ha colocado las prótesis el paciente debe evitar sacarse la prótesis
hasta que disminuya el edema post- operación.
40
En el momento de la colocación de la protesis, debido a que el paciente
esta anestesiado, no percibe dolor de la protesis, cuando pasa el efecto,
anestésico puede notar los puntos de presión. Él paciente deberá acudir a
la consulta para retocar la prótesis.
Recomendaciones al paciente portador de prótesis inmediata (grafico 9).
Utilizar el tratamiento con antibiótico y antiinflamatorio que se le haya
prescrito, a las dosis y durante el tiempo indicado. Pasada las 24 horas
puede enjuagarse la boca. Seguir una dieta blanda y fría. No quitarse las
prótesis en las primeras veinticuatro horas por que la encía se inflama y
dificultara el volver a colocarlas, aparte de poder desencadenar una
hemorragia, esperar a la primera revisión. Los primeros días procurar
cerrar la boca y masticar con cuidado para no y no sobrecargar las
encías. Por la misma razón conviene que inicialmente mastique
suavemente alimentos blandos, pasando poco a poco a comer alimentos
de mayor consistencia.
2.1.12.4 Cuidados e higiene de la prótesis inmediata.
Después de cada comida debe aclarar la prótesis y la boca. Las prótesis
se deben limpiar al menos una vez al dia con un cepillo especial para
prótesis (o un cepillo de uñas) con cerdas de nylon y un dentífrico, o mejor
jabona para evitar la formación de sarro. Después aclárelas bien con
agua.
Conviene quitar las prótesis antes de dormir para que las mucosas
descansen unas horas. En el caso de que la prótesis inferior sea completa
es imprescindible quitarla, para evitar atragantársela durante el sueño.
2.1.12.5 Cuidados post-operatorio.
Se debe impartir las mismas indicaciones que para una exodoncia simple,
incluyendo hielo o frío en la zona, analgesia preferentemente AINE, y de
41
ser necesario antibiótico terapia. Se retira la sutura a los 7 días, previo un
buche con antiséptico local (clorhexidina al 2 % durante un minuto).
2.1.12.6 Cuidado de su boca.
Durante las primeras 4 horas después de la cirugía, póngase una bolsa
de hielo sobre el área afectada. No se cepille los dientes en las áreas que
tiene sutura. Si lo desea, puede limpiarla con una torunda de algodón
sumergida en un colutorio bucal. Cepíllese normalmente los demás
dientes. Malestar. Es natural sentir algo de dolor después de cualquier
cirugía en la boca. Si se le recetó medicación, tómela según las
instrucciones, y si se le recetan antibióticos tómeselos todos, según se le
haya indicado.
Inflamación. A veces, puede producirse un hematoma en la zona de la
cirugía, que desaparecerá al cabo de 7 días. Hemorragia Después de la
cirugía tendrá un poco de hemorragia. Evite escupir, enjuagar o chupar,
porque esto alterará la cicatrización. Si persiste la hemorragia, doble una
gasa y colóquela en la zona haciendo presión durante 30 minutos. No
abra la boca ni hable. Si transcurridos los 30 minutos, continúa
sangrando, repita la operación varias veces.
Dieta. El día de la cirugía se recomienda comer solamente alimentos
suaves y fríos. Después del primer día, manténgase en una dieta suave y
blanda. No coma alimentos duros o condimentados.
Dormir. Durante la primera noche después de la cirugía, deberá colocar
dos almohadas para dormir, teniendo la cabeza más alta que los pies y de
esta manera, evitará en gran parte la inflamación de la zona quirúrgica.
No se debe. Fumar puesto que el humo irrita los tejidos operados y
retarda la cicatrización. Tampoco debe, durante las 24 horas siguientes a
la cirugía.
42
2.2 ELABORACION DE HIPOTESIS.
Si se aplica la técnica de exodoncias múltiples con alveoloplastia para
adaptación de prótesis inmediata se mejorara la estética y calidad de vida
del paciente.
2.3 IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES.
Independiente: si se aplica la técnica de exodoncias múltiples con
alveoloplastia para adaptación de prótesis inmediata.
Dependiente: se mejorara la estética y calidad de vida del paciente.
2.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION
CONCEPTUAL INDICADORES ITEMS
Si se aplica la técnica de exodoncias múltiples con alveoloplastia para adaptación de prótesis inmediata.
Procedimiento en el que se realizan varias extracciones en un mismo acto quirúrgico. Alveoloplastia, es hacer una remodelación del hueso alveolar para que la prótesis tenga mejor adaptación y sea colocada inmediatamente luego de la intervención.
Identificacion de las técnicas adecuadas a seguir antes durante y después de la intervención quirúrgica
Descripción de la técnica más adecuada
de exodoncias múltiples con alveoloplastia para la adaptación de prótesis inmediata
se mejorara la estética y calidad de vida del paciente
Estado en el cual el paciente no se ve afectado estéticamente al perder sus piezas dentales.
Identificar las posibles causas que conllevan a realizarse exodoncias múltiples que conlleven a la adaptación de una prótesis.
tratamientos a
realizarse luego
de las
exodoncias
múltiples
43
CAPÍTULO III
3 METODOLOGÍA.
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología Clínica Integral.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.
Guayaquil Septiembre del 2011 – Junio 2012
3.3 RECURSOS EMPLEADOS.
3.3.1 TALENTO HUMANOS.
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc. (TUTOR METODOLOGICO)
Alumna: Ingrid Estefanía Pérez Lino.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES.
• Libros de cirugía maxilofacial.
• Computador, internet páginas web.
• Impresora, hojas.
• Folletos de cirugía y de prótesis inmediata.
• Revistas de cirugía y de prótesis inmediata.
• Cámara Fotográfica.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA.
Es descriptiva, por lo tanto aquí no utilizamos universo y muestra.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación es de tipo participativa, ya que combina, la
forma de interrelacionar la investigación y las acciones en un determinado
campo seleccionado por el investigador, con la participación de los sujetos
investigados. El fin último de este tipo de investigación es la búsqueda de
44
cambios en la comunidad o población para mejorar las condiciones de
vida.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
La investigación de esta tesis será de tipo descriptiva ya que aquí se
describen las situaciones o eventos, también se busca especificar las
propiedades, características y los perfiles de personas o grupos, además
de que mide diversos aspectos, dimensiones o competentes del
fenómeno a investigar. Y en esta tesis se analizará las características de
estas personas y después se convierte en estudio correlacionar, ya que
estos miden el grado de relación entre las variables y después miden y
analizan la correlación.
45
CAPÍTULO IV
4 CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES.
4.1 CONCLUSIONES.
La tesis que realizamos ha contribuido de manera muy importante para
identificar y resaltar los puntos que hay que cubrir y considerar para llevar
a cabo una técnica de exodoncias múltiples con alveoloplastía en la
adaptación de prótesis inmediataexitosa. Nos deja muchas cosas
importantes que reflexionar y muchas otras las ha reforzado como puntos
angulares para llevar a cabo una buena implementación.
Como mencionamos a lo largo de este documento una de los problemas
más frecuentes son los pacientes jóvenes que padecieron periodontitis
agresiva generalizada representa un desafío debido a la reducción
horizontal y vertical de los procesos alveolares que dan como resultado la
disminución en el soporte, la estabilidad y retención de las prótesis
totales. la periodontitis agresiva generalizada, es una enfermedad
periodontal poco común que se caracteriza clínicamente por la pérdida de
inserción y destrucción ósea severa.
La pérdida de dientes causa un impacto psicológico importante, ya que el
paciente se ve privado de una parte importante de su propia identidad y
puede sufrir inadaptación, repercutiendo en su bienestar psicosocial y por
ende en la calidad de vida, por lo tanto la rehabilitación del paciente no
sólo debe considerar un plan de tratamiento adecuado desde el punto de
vista clínico y de laboratorio, sino que es importante tener en cuenta el
aspecto psicológico.
Concluyo diciendo que con la adaptación de una prótesis luego de realizar
todas las extracciones indicadas y la remodelación del alveolo podemos
adaptar una prótesis devolviéndole la salud y estética al paciente. Y que
no se vea afectado su estado emocional
46
4.2 RECOMENDACIONES.
Analizar los pacientes que son actos y los que no para realizarse
exodoncias múltiples. Prescribir Antibiótico para tomar antes y después de
la extracción, como profilaxis. Resaltar las ventajas de la remodelación del
alveolo post- extracción.
Reconocer una vez más los beneficios de este tratamiento y acentuar que
cualquier desviación en la aplicación de una técnica correcta puede
provocar iatrogenia y, por consiguiente, lesiones bucales prevenibles.
Indicar al paciente lo que debe hacer o no luego de esta cirugía y el
correcto uso de una prótesis inmediata para ayudar a la cicatrización.
47
BIBLIOGRAFÍA
1. Cirugía buco máxilo-facial. Laskin, 1re reimpresión año 1987.
2. Cirugía buco máxilo-facial. Kruger, 6ta reimpresión año 2000.
3. Cirugía bucal. Ries Centeno, 6ta edición.
4. Cosme Gay Escoda, Leonardo BeriniAytés tratado de cirugía bucal.
5. División de Estudios de Postgrado e investigación. Facultad de
Odontología. Universidad Nacional autónoma de México.Este
artículo puede ser consultado en versión completa en: www.
medigraphic.com/ facultad odontología unam
6. Exodoncias múltiples - Cirugía Maxilofacial - Odontologia -
Odontologia odontologia-online.com
7. Edo, E., Exodoncia en Exploración y Técnicas en Cirugía Oral. Edit.
Univ. Complutense. Madrid, 1983.
8. Donado, M., Exploración y Técnicas en Cirugía Oral y Maxilofacial.
Edit. Univ. Complutense. Madrid, 1983.
9. La Cirugía Bucal como especialidad. Principios básicos de la
Cirugía Bucal. Estudio clínicon y radiológico del paciente.
Información y consentimiento.
10. Laskin, D. M., Cirugía Bucal y Maxilofacial. Edit. Panamericana.
Buenos Aires, 1987.
11. Od. Gustavo Martínez - Jefe del Servicio de Odontología del
Hospital Zonal ChosMalal, Neuquén, Argentina.
48
12. Od. Luis Parnisari - Hospital ChosMalal - Ex Coordinador Zonal de
Odontología Zona Sanitaria III (Neuquén), Argentina Colaboró: Od.
Florencia Tenaglia - Rotante.
13. http://www.google.com.ec/imgres?q=exodoncias+multiples&hl=es-
419&sa=X&biw=1441&bih=620&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=4ule
3bBnz7TC5M:&imgrefurl=
14. http://www.odontologiaonline.com/verarticulo/Exodoncias_multiples.
html&docid=yTv1dmb3VCMPmM&imgurl=
15. http://www.odontologia-online.com/casos/part/GMA/GMA01/
16. http://www.odontologia-
online.com/verarticulo/Exodoncias_multiples.html.:
17. http://www.clinicaabad.com/es/tratamientos/cirugia-bucal
18. http://es.wikipedia.org/wiki/Exodoncia_dental.
19. http://dentaltzomatzi.wordpress.com/2009/10/14/alveoloplastia/
20. http://tecnicasdentales.com.at/wp-content/upload:/2012/02/enfilado-
dentario-protesis-inmediatajpg
49
ANEXOS
50
Grafico # 1
Poli-restos radiculares
Fuente: http://www.scielo.isciii.es/pdf/peri/v19n2/original2.pdf
51
Grafico # 2
Sindesmotomía
Fuente: http://www.clinicaabad.com/es/tratamientos/cirugia-bucal
52
Grafico # 3
Extracciones multiples
Fuente: http://www.clinicaabad.com/es/tratamientos/cirugia-bucal
53
Grafico # 4
Piezas dentales extraidas
Fuente:
http://www.odontologiaonline.com/verarticulo/Exodoncias_multiples.html&
docid=yTv1d
54
GRAFICO # 5
SE HACE LA INCISION CON UN BISTURI
Fuente:
http://dentaltzomatzi.files.wordpress.com/2009/10/alveopla1.jpg?w=300
55
GRAFICO # 6
SE COMIENZA A MODELAR LA ZONA ABULTADA DE LA ZONA
Fuente: http://dentaltzomatzi.files.wordpress.com/2009/10/alveopla1.jpg?w=300
56
GRAFICO # 7
SUTURA DE LA ZONA CON VARIOS PUNTOS
FUENTE: http://dentaltzomatzi.wordpress.com/2009/10/14/alveoloplastia/
57
Grafico # 8
Enfilado
FUENTE: http://tecnicasdentales.com.at/wp-
content/upload:/2012/02/enfilado-dentario-protesis-inmediatajpg
58
Grafico # 9
Adapatcion en boca
FUENTE: http://tecnicasdentales.com.at/wp-
content/upload:/2012/02/colocacion en boca-protesis-inmediatajpg
59
60