universidad de guayaquil facultad piloto de...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
“Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en
los procesos hemorrágicos en cirugías dentales”
AUTORA
Cinthya Elizabeth Paredes Vega.
TUTOR:
Dr. Otto Campos Mancero.
Guayaquil, Julio del 2014
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo
para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de titulación se refiere a:
Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en los
procesos hemorrágicos en cirugías dentales.
Presentado por:
Cédula #
Cinthya Elizabeth Paredes Vega 0930415492
TUTORES:
Dr. Otto Campos Mancero. Dra. Fátima Mazzini de Ubilla R.MS.c.
TUTOR CIENTIFICO TUTOR METODOLOGICO
Dr. Miguel Álvarez A. MS.c.
DECANO (e)
Guayaquil, Julio del 2014
III
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
de la autora: Cinthya Elizabeth Paredes Vega.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por su amor y la sabiduría que me ha
brindado, a mis padres por sus consejos y ánimos que me han llevado a
perseverar y alcanzar mis metas.
A todos mis Doctores que a lo largo de mi carrera me han proporcionado
los conocimientos necesarios para así ser una futura profesional.
V
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo en primer lugar a Dios y a todas esas personas
que de alguna forma u otra pusieron ese granito de arena para que esto
funcionara.
A toda mi familia que sin esperar nada a cambio, han sido pilares en mi
camino y así, forman parte de este logro que me abre puertas
inimaginables en el desarrollo profesional.
VI
INDICE
Contenido Pág
Caratula I
Certificación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Indice VI
Indice de cuadros X
Resumen XI
Abstract XII
Introducción 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Descripción del problema 2
1.3 Formulación del problema 2
1.4 Delimitación del problema 2
1.5 Preguntas relevantes de investigación 3
1.6 Formulación de objetivos 3
1.6.1 Objetivo general 3
1.6.2 Objetivos específicos 3
1.7 Justificación de la investigación 4
1.8 Valoración crítica de la investigación 4
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la investigación 6
VII
2.2 Bases teóricas 7
2.2.1 Fenómeno de sangrado y la coagulación 7
2.2.1.1 Espasmo vascular 7
2.2.1.2 La formación de un agregado o trombo de plaquetas 8
2.2.1.3 La formación de fibrina 8
2.2.1.4 La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis 9
2.2.2 Factores intravasculares 10
2.2.3 Trastornos hemorrágicos 10
2.2.3.1 Pruebas y exámenes 11
2.2.3.2 El tratamiento depende del tipo de trastorno 11
2.2.4 Defecto Adquirido de la Función Plaquetaria 12
2.2.5 Púrpura Trombocitopénica Idiopática 13
2.2.5.1 Manejo odontológico 14
2.2.5.2 Síntomas y diagnóstico 15
2.2.5.3 Incidencias en cirugías dentales 16
2.2.6 Deficiencia del Factor I (Fibrinógeno) 17
2.2.6.1 Sintomas 17
2.2.7 Deficiencia del factor II 18
2.2.7.1 Pruebas y exámenes 19
2.2.7.2 Incidencias en cirugías dentales 19
2.2.8 Deficiencia del Factor V 19
2.2.8.1 Síntomas 20
2.2.8.2 Pruebas y exámenes 20
2.2.8.3 Incidencias en cirugías dentales 21
2.2.9 Deficiencia del Factor VII 21
2.2.9.1 Síntomas 22
2.2.9.2 Pruebas y exámenes 22
2.2.9.3 Incidencias en cirugías dentales 22
2.2.10 Hemofilia A 23
2.2.10.1 Causas, incidencia y factores de riesgo 23
2.2.10.2 Factores de riesgo: 23
2.2.10.3 Síntomas 24
VIII
2.2.10.4 Incidencias en cirugías dentales 25
2.2.10.5 Los exámenes para diagnosticar la Hemofilia A: 26
2.2.11 Hemofilia B 27
2.2.11.1 Síntomas 27
2.2.11.2 Incidencias en cirugías dentales 28
2.2.12 Deficiencia del Factor X 29
2.2.12.1 Causas 29
2.2.13 Deficiencia del Factor XI 30
2.2.13.1 Cuadro clínico y herencia 31
2.2.14 Deficiencia del Factor XII (Factor De Hageman) 31
2.2.14.1 Causas 32
2.2.15 Enfermedad de Von Willebrand 32
2.2.15.1 Síntomas 33
2.2.15.2 Historia clínica 33
2.2.15.3 Pruebas y exámenes 34
2.2.15.4 En cirugías dentales 34
2.2.16 Examenes de Laboratorio 36
2.2.16.1 Tiempo de protrombina 37
2.2.16.2 Tiempo de tromboplastina parcial activada 38
2.2.17 Valoracion de la historia clínica 41
2.2.17.1 Examen oral que determine: 42
2.2.17.2 Analítica preoperatoria: 42
2.2.18 Técnica Quirúrgica 42
2.3 Marco Conceptual 44
2.4 Marco Legal 44
2.5 Elaboracion de hipotesis 46
2.6 Variables de Investigacion 46
2.6.1 Variable Independiente 46
2.6.2 Variable Dependiente 46
2.7 Operacionalizacion de las Variables 47
IX
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Nivel de Investigación 48
3.2 Diseño de la Investigación 50
3.3 Instrumentos de recolección de Información 51
3.5 Fases Metodológicas 51
5. Conclusiones 54
6. Recomendaciones 55
Bibliografía 56
Anexos
X
INDICE DE CUADROS
Contenidos Pág.
Cuadro 1 Síntomas hemorrágicos de los factores de la coagulación. 59
Cuadro 2 Cascada Enzimática de la coagulación. 60
Cuadro 3 Incidencias de hemorragias trans quirúrgicas 61
Cuadro 4 Valores normales de las pruebas de coagulación 62
Cuadro 5Pruebas de detección deficiencias de los factores sanguíneos 63
XI
RESUMEN
El presente estudio de investigación trata con respecto del conocimiento de las alteraciones de los factores de la coagulación y como estos inciden en los procesos hemorrágicos durante las cirugías dentales: En el capítulo I se describe la problemática que pueden causar la falta de conocimiento de estos factores, sus causas y efectos, damos a conocer los objetivos y justificación de esta investigación haciendo énfasis en la necesidad de contar con los estudios requeridos ante la presencia de una hemorragia durante una cirugía dental: En el capítulo II hablaremos referente a los antecedentes en el que mencionamos publicaciones realizadas a temas relacionados con el presente tema de estudio y datos históricos en la que se basa esta investigación mencionando citas de distintos investigadores que han contribuido para el hallazgo de los factores sanguíneos, también de cada uno de los componentes que intervienen para que se produzca una normal coagulación y hemostasia, las alteraciones de las mismos, enfermedades genéticas o adquiridas que se producen, en el cual se incluirán los distintos tipos de hemorragias que se presentan en cada trastorno, asimismo mencionaremos las clasificaciones adecuadas, etiologías, incidencias, factores de riesgo, los síntomas más comunes, prevención, y el tratamiento directo de las hemorragias que se relacionan con la cavidad bucal, valoración de historia clínica los exámenes de laboratorio a realizar, las técnicas quirúrgica a este tipo de pacientes, posibles complicaciones y tratamiento de emergencia frente a estos casos: En el capítulo III daremos a conocer el nivel y diseño de esta investigación, los instrumentos de recolección de información utilizados en este estudio, también mostraremos los análisis y resultados, conclusiones y recomendaciones a seguir frente a estos casos. Palabras claves: Factores sanguíneos -procesos hemorrágicos –cirugía dental.
XII
ABSTRACT
This research study is about the knowledge of alterations in coagulation factors and how these processes affect bleeding during dental surgeries: In Chapter I the problems that can cause a lack of knowledge of these factors is described , its causes and effects, we present the objectives and rationale for this research emphasizing the need for the studies required in the presence of bleeding during dental surgery: Chapter II will discuss concerning the background in which publications mentioned issues related to this topic and historical data on which this research is based citing various quotes from researchers who have contributed to the finding of blood factors, also each of the components that are involved in produces a normal coagulation and hemostasis, the same abnormalities, genetic or acquired diseases that occur, in which the various types of bleeding that occur in each disorder will be included also mention proper classifications, etiologies, incidents, factors risk, the most common symptoms, prevention, and direct treatment of bleeding that are related to the oral cavity, medical history assessment laboratory tests performed, the surgical techniques such patients, potential complications and emergency treatment deal with these cases: In Chapter III we will present the level and design of this research, the data collection instruments used in this study also show the analyzes and findings, conclusions and recommendations to address these cases follow.
Keywords: blood factors - processes bleeding-dental surgery.
1
INTRODUCCIÓN
De las palabras del griego antiguo haima: sangre y regnýnar reventar
derivada a la palabra español hemorragia, y sirve como definición gráfica
del presente tema investigativo en el cual se incluyen los distintos tipos de
hemorragias que se pueden esperar durante las cirugías dentales debido
a las alteraciones de los factores sanguíneos desde una molesta
hemorragia hasta el desangramiento ya que los trastornos de la
coagulación constituye uno de los problemas de mayor interés al ser
considerados por el odontólogo en su práctica diaria. (Alling, 1982).
(Quintero Parada E, 2004) La mejor forma de evitar complicaciones
hemorrágicas tras procedimientos quirúrgicos bucales es siempre la
prevención y para ello es indispensable disponer de una historia clínica
del paciente, haciendo especial énfasis en los antecedentes de problemas
hemorrágicos tras alguna intervención, parto o extracción dentaria y
también en cuanto a antecedentes médicos tanto personales como
familiares, que pudieran influir en una correcta hemostasia.
Es necesario dar a correlacionar las clasificaciones adecuadas, las
etiologías, la prevención y el tratamiento directo de las hemorragias que
se relacionan con la cavidad bucal ya que es necesario crear conciencia
tanto al paciente como al especialista de los riesgos de hemorrágicos que
se pudieran presentar al momento de una cirugía dental y cómo actuar
frente a estas emergencias.
El objetivo de la presente investigación bibliográfica es determinar las
alteraciones de los factores de la sangre y su nivel de incidencia en las
hemorragias en pacientes atendidos odontológicamente.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El desarrollo académico-profesional del estudiante de odontología implica
un conocimiento integral acerca de la salud oral y los aspectos implícitos
de los diversos cuadros clínicos que se presentan cotidianamente en los
pacientes, específicamente los relacionados a los factores sanguíneos y
casos de hemorragias en cirugías dentales y su nivel de incidencia.
El odontólogo debe contar con los conocimientos necesarios al
presentarse una urgencia en la atención odontología los riesgos a los que
estamos expuestos.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El desconocimiento parcial o total de las causales de estas alteraciones
de los factores sanguíneos puede potencializar el riesgo de la integridad
del paciente en una urgencia médica, ante lo cual el especialista dental le
será menester estar en capacidad de actuar frente a una eventual
complicación hemorrágica e identificar su origen, naturaleza y tipo con el
fin de llevar a cabo un correcto procedimiento que englobe una práctica
segura y eficaz en el desempeño profesional.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide el desconocimiento de procedimientos a seguir en
urgencias dentales en pacientes relacionados a las alteraciones de los
factores sanguíneos en los procesos hemorrágicos, en cirugías dentales?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en
los procesos hemorrágicos en cirugías dentales.
Objeto de estudio: Alteraciones de los factores sanguíneos.
3
Campo de acción: Procesos hemorrágicos en cirugías dentales.
Área: Pregrado.
Período: 2013-2014
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN
¿Por qué se alteran los factores de la coagulación?
¿En la actualidad se considera como herramienta importante el
conocimiento de los diversos trastornos hemorrágicos en los factores
sanguíneos en un caso clínico?
¿Cuál sería el alcance del correcto procedimiento ante una urgencia de
naturaleza hemorrágica relacionada a los factores sanguíneos?
¿Los estudiantes de la facultad de odontología conocen y practican los
métodos que se utilizan ante un paciente con trastornos hemorrágicos?
¿Se debe promover una participación más activa del estudiante de
odontología para este tipo de emergencias?
¿Es importante fomentar el interés del estudiante hacia este tipo de
estudio?
¿Qué medidas preventivas deben darse a conocer antes de realizar una
cirugía dental ante un paciente con trastornos hemorrágicos?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de
incidencia en los fracasos hemorrágicos en cirugías dentales.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las alteraciones de los factores de la sangre y su nivel de
incidencia en cirugía dental.
Definir los exámenes de hemograma.
Analizar toda la información acerca del nivel de incidencia de las
alteraciones de los factores sanguíneos.
4
Elaborar recomendaciones a seguir durante el tratamiento del paciente
para brindarle el conocimiento necesario.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: la presente investigación es de notable importancia
debido a que el especialista dental podrá disponer de una herramienta de
consulta frente a eventualidades relacionadas a los factores de la sangre
y sus posibles trastornos e incidencia en casos clínicos.
Relevancia social: La comunidad universitaria y sociedad general se
beneficiara del presente estudio debido a que el profesional dental podrá
informarse acerca de ésta problemática en estudio.
Implicaciones prácticas: La investigación solucionara los posibles
problemas que podrían surgir debido al desconocimiento de los aspectos
estudiados en el presente trabajo.
Valor teórico: los datos e información obtenida sirve para el desarrollo de
futuros trabajos, debido a que cada paciente requiere un tratamiento
específico de acuerdo al trastorno del factor sanguíneo que padezca.
Utilidad metodológica: Este trabajo demuestra que la relación entre los
trastornos de los factores sanguíneos influyen directamente durante las
intervenciones quirúrgicas. En ese caso se sugiere tener en cuenta estos
tipos de aspectos estudiados para entender y evaluar clínicamente a los
pacientes que presenten este tipo de trastornos
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Evidente: Trastornos de los factores sanguíneos incide en pacientes con
cuadros clínicos de hemorragias dentales ante lo cual debe conocerse su
incidencia.
Concreto: Es de importancia disponer de una herramienta bibliográfica
que enmarque esta problemática en pro de su solución.
5
Relevante: El desconocimiento del correcto proceder frente
eventualidades relacionadas ante esta problemática crea la necesidad de
incentivar el dominio de este tema de estudio.
Contextual: El desempeño del especialista y su rol hacia la sociedad
respecto del paciente conlleva a desarrollar e incentivar el mejoramiento
continuo en sus prácticas profesionales.
Factible: Una de las finalidades del presente estudio es su utilidad y
aplicabilidad en los procedimientos del especialista dental que brinde
viabilidad a la práctica profesional.
Identifica productos esperados: La utilidad de la investigación radicara
en la disponibilidad de entonación relevante acerca del tema a
desarrollarse y ampliar el conocimiento integral de la sintomatología y/o
reacciones de los pacientes.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los aspectos de los factores sanguíneos han sido constantemente de
interés, debido a que un correcto diagnóstico y su respectivo tratamiento
en una cirugía dependen de un profundo dominio del tema en mención.
Las manipulaciones o tratamientos que ocasionan la extravasación de
sangre, constituyen un riesgo importante para los pacientes con trastornos
de la hemostasia. (Quintero Parada E, 2004)
Publicaciones contemporáneas indican un avance en casos de cirugía
oral, (Pedemonte, 2005) desarrollaron terapias con medicación
anticoagulante, no registrando complicación alguna en ninguno de sus 49
pacientes.
(Sanchez, España 2009) En su tesis doctoral “Manejo odontológico en
pacientes con alteración en la hemostasia” tiene como objetivo exponer
las razones por la cual el profesional odontólogo debe conocer los
principios de la hemostasia y las características principales de pacientes
con este tipo de trastornos para que esta técnica sea viable y segura.
El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinólisis
ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño
calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará
fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea.
Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias
difíciles para el médico y para el paciente. Desde el punto de vista
histórico esta novedad. (Dubois, 2009)
En la sangre y en los tejidos se han encontrado más de 50 sustancias
importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea; unas que
estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la
7
coagulación llamadas anticoagulantes. (Hall, 2011).
El que la sangre se coagule no depende del equilibrio entre estos dos
grupos de sustancias. (Hall, 2011).
En el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes,
por lo que la sangre no se coagula mientras esta en circulación en los
vasos sanguíneos. Pero cuando se rompe un vaso, se activan los
procoagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los
anticoagulantes, y así aparece el coagulo. (Hall, 2011).
(Benitez, 2012) En su tesis “Complicaciones en cirugía dentoalveolar en
pacientes bajo terapia anticoagulante” tiene como objetivo determinar las
complicaciones que se presentan durante y después de la cirugía en
pacientes ambulatorios que se encuentran bajo terapia anticoagulante.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 FENÓMENO DE SANGRADO Y LA COAGULACIÓN
Hay una clasificación internacional de 13 constituyentes sanguíneos que
participan en la coagulación sanguínea, estos factores de coagulación se
designan con números romanos del I al Xlll, representando el orden en
que fueron identificados y no el orden en que desempeñan un papel
dentro de la coagulación.
Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la hemostasia se consigue
mediante diversos mecanismos:
2.2.1.1. Espasmo vascular. Inmediatamente después de que se lesiona
o se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca su contracción y
reduce el flujo de sangre procedente del vaso roto.
El objetivo del primer estadio de la coagulación se refiere a la activación
de la tromboplastina por el rápido sistema tisular extrínseco y por el
sistema intrínseco o extravascular de acción más lenta, contribuyendo
ambos a una vía común que produce tromboplastina activada.(Hall, 2011).
8
Con respecto al sistema extrínseco, fundamentalmente todos los tejidos
contienen un complejo de sustancias conocidas como tromboplastina
factor lll que es activada por la reacción enzimática de la B-globulina,
proconvertina factor VII(Hall, 2011)
Y el calcio .libre factor IV. La producción del factor VII por el hígado
depende de la vitamina K. El sistema intrínseco se inicia por la activación
del factor de Hageman factor XII por contacto de la íntima irregular o el
colágeno. (Hall, 2011)
2.2.1.2 La formación de un agregado o trombo de plaquetas sobre la
superficie vascular lesionada. Las plaquetas constituyen el trombo
plaquetario, el cual proporciona la hemostasia primaria o provisional, y
también intervienen en la coagulación plasmática.
(Quintero Parada E, 2004)
Las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales que han
quedado expuestas por la lesión. Las plaquetas producen serotonina y
tromboxano A2 que realizan tres funciones: aumentar la adhesión
plaquetaria iniciada, aumentar la vasoconstricción del vaso o vasos
sanguíneos y por último contribuir a la activación de los factores de la
coagulación X y II. (Quintero Parada E, 2004)
Dependiendo de la magnitud de la rotura del vaso, las plaquetas
requieren una proteína plasmática, denominada factor de Von Willebrand,
que le permite su adhesión a la matriz endotelial subepitelial expuesta.
La adhesión de estas plaquetas en la zona de la lesión vascular va
seguida rápidamente por la agregación de grandes cifras de plaquetas
para formar el tapón plaquetario, completándose así la hemostasia
primaria. (Quintero Parada E, 2004).
2.2.1.3 La formación de fibrina. El objetivo del tercer estadio del sistema
de coagulación es convertir el fibrinógeno soluble factor I en fibrina
insoluble.
9
El fibrinógeno por acción de la trombina es convertido en monómero de
fibrina que se agrega para formar polímeros de fibrina.
Las pequeñas cantidades del factor estabilizante de la fibrina factor XIII
que es activado por la trombina y el ion calcio, produce el
entrecruzamiento de los polímeros de fibrina formando el colágeno de
fibrina. (Alling, 1982).
Estos factores de coagulación son proteínas, de las que se distinguen tres
grupos: factores dependientes de la vitamina K, factores sensibles a la
trombina y factores de contacto.(Alling, 1982).
La transformación de protrombina en trombina se considera que ocurre
por dos vías, aunque en realidad éstas interactúan
constantemente.(Alling, 1982).
2.2.1.4 La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis. Este
proceso destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza
por la activación de la plasmina a partir de un precursor inactivo del
plasma, el plasminógeno. (Murillo, 2003).
La acción impulsora que ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve
limitada por la misma trombina, actuando como un seguro, que evita que
la hemostasia vaya más lejos del hecho de restablecer el vaso dañado,
prolongándose en el tiempo.(Murillo, 2003).
Esta acción limitadora la realiza la trombina activando un receptor que se
encuentra a nivel de la membrana endotelial que se denomina
trombomodulina.(Murillo, 2003).
Desde el momento que la trombina se une a este receptor se produce la
denominada proteína e, que es un potente inhibidor de la coagulación.
La cesación espontánea y controlada comprende consideraciones que se
superponen con respecto a los factores intravasculares, que incluyen las
plaquetas sanguíneas, el calcio y la proteína de la coagulación; factores
extravasculares que incluyen metabolismo general, los sistemas
orgánicos, los tejidos conectivos y los tejidos mucosos y cutáneos, y los
10
factores vasculares, que incluyen el metabolismo general y el tipo, el
tamaño y la localización de los vasos sanguíneos.(Murillo, 2003).
2.2.2 FACTORES INTRAVASCULARES
Las plaquetas con sus funciones de adhesión y agregación, forman un
tapón hemostático en los pequeños vasos. En los grandes vasos otra
función de plaquetas, la retracción del coagulo, desempeña un papel
importante en el cierre de una abertura o una rotura de los vasos
sanguíneos.(Alling, 1982).
El coagulo intravascular de plaquetas no se propaga indefinidamente y ,
por lo tanto produce serias consecuencias debido a la conversión de
fibrinógeno soluble a fibrina insoluble que absorbe la trombina producida
por la protrombina durante la coagulación de la sangre.(Alling, 1982).
Una vez que la hemostasia se ha establecido y comienza la reparación
de la herida, las ubicuas plaquetas tienen aún otra función que es la lisis y
la remoción de la fibrina.
(Alling, 1982).
2.2.3 TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
Son un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el
proceso de coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden
llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado después de una
lesión. El sangrado también puede iniciarse de manera espontánea. La
coagulación normal de la sangre involucra hasta 20 proteínas plasmáticas
diferentes, conocidas como factores de la coagulación o factores de la
coagulación sanguínea. (Kessler, 2007).
Estos factores interactúan con otros químicos para formar una sustancia
llamada fibrina que detiene el sangrado. Se pueden presentar problemas
cuando faltan ciertos factores de la coagulación o éstos están muy bajos.
Los problemas de sangrado pueden ir desde leves hasta
severos.(Kessler, 2007).
11
Algunos trastornos hemorrágicos están presentes desde el nacimiento y
se transmiten de padres a hijos (hereditarios). Otros se desarrollan por:
Enfermedades como deficiencia de vitamina K y enfermedad
hepática severa.(Kessler, 2007).
Tratamientos como el uso de medicamentos para detener los coágulos de
sangre (anticoagulantes) o el uso prolongado de antibiótico.
Los trastornos hemorrágicos también pueden resultar del hecho de tener
células sanguíneas que promueven la coagulación de la sangre
(plaquetas) en muy baja cantidad o funcionando en forma
deficiente.(Kessler, 2007).
Estos trastornos también pueden ser hereditarios o adquiridos. Los
efectos secundarios de ciertos medicamentos con frecuencia llevan a las
formas adquiridas.(Kessler, 2007).
Los problemas que ocurran dependen del trastorno hemorrágico
específico y de su gravedad.
2.2.3.1 Pruebas y exámenes
Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC)
Tiempo de sangría
Tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
Examen de agregación plaquetaria
Tiempo de protrombina (TP)
Tratamiento
(Kessler, 2007)
2.2.3.2 El tratamiento depende del tipo de trastorno y puede incluir:
Reposición del factor
Transfusión de plasma fresco o congelado
Transfusión de plaquetas
12
Otras terapias
(Kessler, 2007)
2.2.4 DEFECTO ADQUIRIDO DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA
Son enfermedades o afecciones que hacen que los elementos de la
sangre necesarios para la coagulación (plaquetas) no trabajen
apropiadamente. El término “adquirido” significa que estas enfermedades
o afecciones no están presentes al nacer.(McMillan).
Con los trastornos plaquetarios, puede haber demasiadas o muy pocas
plaquetas o plaquetas que no funcionen bien. Algunas afecciones
provocan cambios tanto en el número como en el funcionamiento de las
plaquetas. Cualquier trastorno plaquetario afecta la coagulación
sanguínea.(McMillan).
Estos trastornos se pueden presentar al nacer (congénitas) o se pueden
desarrollar posteriormente debido a otra enfermedad o afección o sin una
causa conocida. En muchos casos, el conteo de plaquetas puede ser
normal o incluso alto, pero habrá evidencia de un trastorno
hemorrágico.(McMillan).
Los trastornos de la médula ósea (que pueden tener números
anormalmente altos de plaquetas) se tratan con transfusiones de
plaquetas, extrayendo las plaquetas de la sangre (trombocitaféresis) o
quimioterapia para tratar la afección.(McMillan).
Los defectos del funcionamiento de las plaquetas causados por
insuficiencia renal se tratan con diálisis o un medicamento llamado
desmopresina (ddAVP). Los problemas plaquetarios causados por
medicamentos se tratan suspendiendo el medicamento, el uso cuidadoso
de medicamentos puede reducir el riesgo defectos adquiridos de la
función plaquetaria relacionados con fármacos. El riesgo también se
puede disminuir con el tratamiento de otros trastornos. Algunos casos no
se pueden prevenir.
13
Son problemas que se presentan con las plaquetas, uno de los elementos
de la sangre necesarios para la coagulación sanguínea normal. Congénito
quiere decir presente desde el nacimiento.(McMillan).
Las personas con estos trastornos generalmente tienen antecedentes
familiares de un trastorno hemorrágico que causa sangrado prolongado
después de cortaduras menores o cirugía, o tendencia a la formación de
hematomas.(McMillan).
El síndrome de Bernard-Soulier ocurre cuando las plaquetas carecen de
una sustancia que las adhiere a las paredes de los vasos sanguíneos y es
un trastorno que puede ocasionar un sangrado intenso.(McMillan).
La trombastenia de Glanzmann es una afección causada por la falta de
una proteína requerida para que las plaquetas se aglutinen y también
puede causar un sangrado intenso.(McMillan).
El trastorno por defecto de almacenamiento intraplaquetario (también
llamado trastorno de secreción plaquetaria) se debe a uno de varios
defectos o anomalías que causan hematomas o sangrado fácilmente y es
causado por el almacenamiento defectuoso de sustancias dentro de las
plaquetas. Estas sustancias generalmente se secretan para ayudar a las
plaquetas a funcionar apropiadamente.(McMillan).
2.2.5 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
La PTI es una enfermedad relativamente frecuente, en la que se produce
una alteración de plaquetas aislada en individuos sanos. Manifestaciones
clínicas.
Se manifiesta bajo dos formas: aguda y crónica. La PTI aguda se
presenta con más frecuencia en niños, aunque puede ocurrir a cualquier
edad.
Se caracteriza por un inicio súbito con trombocitopenia, que da lugar a
hematomas, hemorragias y petequias, pocos días o semanas después de
14
una enfermedad vírica.(Quintero Parada E, 2004).
Suele ser un proceso autolimitado, que remite, en general sin secuelas.
La PTI crónica es más frecuente en adultos y su inicio puede ser súbito o
insidioso.
Es tres veces más común en mujeres que en hombres y su etiología es
desconocida, pero el mecanismo patogénico es una destrucción
periférica de las plaquetas, de base inmunológica con la detección de
anticuerpos antiplaquetarios.(Quintero Parada E, 2004).
La clínica deriva del déficit plaquetario, por lo que consiste en
hematomas y hemorragias de gravedad variable, así como petequias y
equimosis. Manifestaciones orales. (Quintero Parada E, 2004).
En muchas ocasiones las manifestaciones orales de la trombocitopenia
suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden
observar como petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de
localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea
oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. (Quintero
Parada E, 2004).
También son frecuentes pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias
de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas.
El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión.
2.2.5.1 Manejo odontológico
Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente
con enjuagues oxidantes, pero pueden requerir transfusiones
plaquetarias para detener la hemorragia.
Una buena higiene oral, tratamiento periodontal conservador ayudan a
eliminar la placa y el cálculo que potencian las hemorragias. Para el
tratamiento dental son deseables niveles plaquetarios mayores de
50.000/mm3. (Quintero Parada E, 2004).
15
El tratamiento de urgencia durante los episodios trombocitopénicos
graves consiste en el tratamiento endodóntico, antibiótico y analgésico
evitando los AINES que impidan la agregación plaquetaria, de tipo no-
salicilato. Las hemorragias postoperatorias se pueden controlar con
colágeno microfibrilar.(Quintero Parada E, 2004).
2.2.5.2 Síntomas y diagnóstico
Los síntomas pueden aparecer de manera súbita (variante aguda del
trastorno) o desarrollarse de forma más sutil (forma crónica). Los
síntomas consisten en manchas rojas en la piel del tamaño de la cabeza
de un alfiler, magulladuras inexplicables, sangrado de encías y nariz y
presencia de sangre en las heces. (Corp).
Los médicos llevan a cabo el diagnóstico cuando al analizar muestras de
sangre y médula ósea detectan valores bajos de plaquetas y un
incremento en la destrucción de las mismas en lugar de una disminución
en su producción.
No se detectan otras causas de trombocitopenia.(Corp).
Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando
los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por
ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes
mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr
hemostasia, de lo contrario se envía al especialista.
En casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el
tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas
antinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se
continuará el tratamiento endodóntico.
Se evitará en ciertos casos el uso de técnica anestésica
troncular.(Socorro, 2004).
Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar
utilizar acetaminofén.
16
Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del
cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar controlar la
placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar
emergencias hemorrágicas.(Socorro, 2004).
Valores Normales: Varían de acuerdo con la edad, el género y el método.
Hombres menores de 50 años: 0 - 15 mm/hora
Hombres mayores de 50 años: 0 - 20 mm/hora
Mujeres menores de 50 años: 0 - 25 mm/hora
Mujeres mayores de 50 años: 0 - 30 mm/hora
(Medicentro).
2.2.5.3 Incidencias en cirugías dentales
Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades
hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de
los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica
odontológica.
Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento
odontológico de estos pacientes.(•Marisol Benito, 2004).
Trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la
atención de estos pacientes. Mientras no se tenga la seguridad por parte
del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto
quirúrgico.(•Marisol Benito, 2004).
Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por
encima de 100.000 plaquetas por mm3.
Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tópica en
combinación con celulosa oxidada así como el uso de antifibrinolíticos
para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia.(•Marisol
Benito, 2004).
Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.
17
La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en
encía.(Saúl., 1996).
2.2.6 DEFICIENCIA DE FACTOR I (FIBRINÓGENO)
La deficiencia de factor I (también llamado fibrinógeno) es un trastorno
hemorrágico hereditario provocado por un problema con el factor I.
Ya sea porque el cuerpo produzca menos fibrinógeno del que debiera o
debido a que el fibrinógeno no funciona adecuadamente, la reacción de
coagulación se interrumpe prematuramente y el coágulo sanguíneo no se
forma.(Federacion Mundial de la Hemofilia).
La deficiencia de factor I es un término que abarca diversos trastornos
relacionados, conocidos como defectos congénitos del fibrinógeno.
La afibrinogenemia (ausencia total de fibrinógeno) y la hipofibrinogenemia
(bajas concentraciones de fibrinógeno) son efectos cuantitativos; es decir
que la cantidad de fibrinógeno en la sangre es anormal. (Federacion
Mundial de la Hemofilia).
La disfibrinogenemia es un defecto cualitativo en el que el fibrinógeno no
funciona de la manera en que debiera.
La hipodisfibrinogenemia es un defecto combinado que incluye tanto
bajas concentraciones de fibrinógeno como alteraciones en su función.
La afibrinogenemia es un trastorno autosómico recesivo, lo cual quiere
decir que ambos padres deben ser portadores del gen defectuoso a fin de
transmitirlo a sus hijos.
Como todos los trastornos autosómicos recesivos, la afibrinogenemia se
encuentra con mayor frecuencia en regiones del mundo donde los
matrimonios entre parientes cercanos son comunes. (Federacion Mundial
de la Hemofilia).
La hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia e hipodisfibrinogenemia pueden
18
ser ya sea recesivas (ambos padres son portadores del gen) o
dominantes (solo uno de los padres es portador y transmisor del gen).
Todos los tipos de deficiencia de factor I afectan tanto a varones como a
mujeres.(Federacion Mundial de la Hemofilia).
Los síntomas de la deficiencia de factor I varían dependiendo del tipo de
trastorno que tenga cada persona.
2.2.6.1 Síntomas comunes
Hemorragias nasales (epistaxis)
Propensión a los moretones
Periodos menstruales abundantes o prolongados (menorragia)
Hemorragias musculares
Hemorragias articulares (hemartrosis)
Hemorragia del muñón del cordón umbilical al nacer
Hemorragias en la boca, particularmente después de cirugías o
extracciones dentales
Hemorragias anormales durante o después de lesiones, cirugías.
Hemorragia anormal posterior a la circuncisión
Problemas durante el embarazo (incluyendo abortos)
(BuenasTareas.com, 2013).
2.2.7 DEFICIENCIA DEL FACTOR II
Es un problema de coagulación de la sangre que ocurre cuando hay una
falta de una sustancia (protrombina) que se necesita para que la sangre
coagule. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de reacciones que
ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la
coagulación. El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores
de coagulación. Cuando falta 1 o más de estos factores de coagulación,
generalmente hay una probabilidad más alta de sangrado.(Kessler, 2007).
Este trastorno ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente factor II, una
importante proteína en la coagulación de la sangre. La deficiencia del
19
factor II que se transmite de padres a hijos (hereditaria) es muy poco
frecuente.
Ambos padres deben ser portadores para transmitírselo a sus
hijos.(Kessler, 2007).
Con mucha frecuencia, la deficiencia del factor II es causada por: Falta
(deficiencia) de vitamina K por el uso prolongado de
antibióticos, obstrucción de las vías biliares y absorción inadecuada de los
nutrientes por parte del tracto intestinal.(Kessler, 2007).
Uso de medicamentos para prevenir la coagulación (anticoagulantes
como warfarina o Coumadin).
2.2.7.1 Pruebas y exámenes
Análisis del factor II
Tiempo parcial de tromboplastina
Tiempo de protrombina (TP)
(Kessler, 2007).
2.2.7.2 Incidencias en cirugías dentales
Usted puede controlar la pérdida de sangre recibiendo infusiones de
plasma fresco o congelado o concentrado de factores coagulantes en la
sangre. (Kessler, 2007).
Si el trastorno es causado por una falta de vitamina K, puede tomarla por
vía oral, a través de inyecciones subcutáneas o por vía intravenosa.
Diagnosticar un trastorno hemorrágico es importante, de manera que el
médico pueda tener cuidados adicionales si usted necesita cirugía y
pueda evaluar o advertirle a otros miembros de la familia que podrían
estar afectados.(Kessler, 2007).
2.2.8 DEFICIENCIA DEL FACTOR V
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos y afecta la capacidad
de la sangre para coagularse. La deficiencia del factor V es causada por
20
una falta del factor V. Cuando faltan ciertos factores de la coagulación o
están bajos, la sangre no coagula en forma apropiada. (MV, 2011)
La deficiencia del factor V es poco común y puede ser causada por:
Un gen defectuoso del factor V que se transmite de padres a hijos
(hereditario).
Un anticuerpo que interfiere con la función normal de este factor.
Usted puede adquirir un anticuerpo que interfiere con el factor V:
Después de dar a luz
Después de ser tratado con un cierto tipo de goma de fibrina.
Después de una cirugía.
Con enfermedades autoinmunitarias y determinados cánceres.
Algunas veces se desconoce la causa.
La enfermedad es similar a la hemofilia, excepto que el sangrado
intrarticular es menos común. En la forma hereditaria de deficiencia del
factor V, un antecedente familiar de un trastorno hemorrágico es un factor
de riesgo.(MV, 2011).
2.2.8.1 Síntomas
Frecuentemente, se presenta sangrado excesivo con los períodos
menstruales y después del parto. Otros síntomas pueden abarcar:
Sangrado dentro de la piel
Sangrado de las encías
Hematomas excesivos
Hemorragia nasal
Pérdida de sangre excesiva o prolongada con una cirugía o
traumatismo
2.2.8.2 Pruebas y exámenes
Análisis del factor V
21
Pruebas de la coagulación sanguínea, como el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) y el tiempo de protrombina
Tiempo de sangría
(MV, 2011)
2.2.8.3 Incidencias en cirugías dentales
En Pérdida de sangre excesiva o prolongada con una cirugía o
traumatismo se le administrarán infusiones de plasma fresco o de plasma
fresco congelado durante un episodio de sangrado o después de la
cirugía. Estos tratamientos corregirán la deficiencia temporalmente.(MV,
2011)
2.2.9 DEFICIENCIA DEL FACTOR VII
Es un trastorno hereditario en el cual la falta (deficiencia) de la proteína
factor VII en el plasma lleva a que se presente sangrado anormal. Cuando
uno sangra, el cuerpo inicia una serie de reacciones que ayudan a que la
sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación.
El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores de
coagulación. Cuando falta uno o más de estos factores de coagulación,
generalmente hay una probabilidad más alta de sangrado.(Kessler, 2007).
Este trastorno ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente factor VII, una
importante proteína en la coagulación de la sangre. Con mucha
frecuencia, una deficiencia del factor VII es causada por: Falta de vitamina
K debido al uso prolongado de antibióticos, obstrucción de las vías
biliares o absorción deficiente de vitamina K de los intestinos. Algunos
bebés nacen con deficiencia de vitamina K.(Kessler, 2007).
Enfermedad hepática grave.
Uso de fármacos que impiden la coagulación (anticoagulantes como
warfarina o Coumadin).
22
Es muy raro nacer con deficiencia del factor VII, que se debe a la
incapacidad del cuerpo para producir dicho factor VII funcional.
2.2.9.1 Síntomas
Sangrado de las membranas mucosas
Sangrado intrarticular
Sangrado intramuscular
Hematomas excesivos
Sangrado menstrual excesivo
Sangrado nasal (epistaxis)
2.2.9.2 Pruebas y exámenes
Tiempo parcial de tromboplastina ( TPT).
Actividad del factor VII en el plasma.
Tiempo de protrombina (TP).
(Kessler, 2007).
2.2.9.3 Incidencias en cirugías dentales
Diagnosticar un trastorno hemorrágico es importante, de manera que el
médico pueda tener cuidados adicionales si usted necesita cirugía y
pueda evaluar o advertirle a otros miembros de la familia que podrían
estar afectados.(Kessler, 2007).
Los pacientes pueden controlar los episodios de sangrado recibiendo
plasma normal, concentrados de factor VII o factor VII producido
genéticamente (recombinante) por vía intravenosa (IV). Las personas
necesitan tratamiento frecuente durante los episodios de sangrado,
debido a que el factor VII no dura mucho tiempo dentro del cuerpo.
Se puede usar igualmente una forma del factor VII llamada Novo
Seven.(Kessler, 2007).
Si una falta de vitamina K está causando el trastorno, usted puede tomar
dicha vitamina por vía oral, a través de inyecciones subcutáneas o por vía
intravenosa.(Kessler, 2007).
23
2.2.10 HEMOFILIA A
Es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del factor
de coagulación sanguínea VIII. Sin suficiente cantidad de este factor, la
sangre no se puede coagular apropiadamente para detener el sangrado.
(Carcao M, 2012).
2.2.10.1 Causas, incidencia y factores de riesgo
La hemofilia A es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al
cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma.
Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen
del factor VIII en uno de los cromosomas no funciona, el gen en el otro
cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor VIII. Los
hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal forma
que si el gen del factor VIII en ese cromosoma es defectuoso, tendrán
hemofilia A. Por esto, la mayoría de las personas con hemofilia A son
hombres.(Carcao M, 2012).
Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor VIII, se considera
portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a
sus hijos.
En una mujer que porte el gen defectuoso, cualquiera de los hijos
varones tendrá un 50% de probabilidad de tener hemofilia A, mientras que
cualquiera de las hijas tendrá un 50% de probabilidades de ser portadora.
Asimismo, todas las hijas de hombres hemofílicos son portadoras del gen
defectuoso. Hay disponibilidad de pruebas genéticas para los padres que
tengan alguna preocupación.(Carcao M, 2012).
2.2.10.2 Factores de riesgo:
Antecedentes familiares de sangrado
Ser hombre
24
En raras ocasiones, los adultos pueden desarrollar un trastorno
hemorrágico similar a la hemofilia A, esto puede pasar después del parto
(posparto), en personas con ciertas enfermedades autoinmunitarias como
la artritis reumatoidea, en personas con ciertos tipos de cáncer (con
mayor frecuencia linfomas y leucemias) y también por razones
desconocidas (llamada “idiopática”). (Carcao M, 2012).
Aunque estas situaciones son poco frecuentes, pueden estar asociadas
con sangrando grave e incluso potencialmente mortal.
2.2.10.3 Síntomas
La hemofilia está causada por distintas anomalías genéticas. La gravedad
de los síntomas depende de la manera en que una determinada anomalía
genética afecta a la actividad de los factores VIII y IX. (Corp).
Cuando la actividad desciende por debajo del uno por ciento de la normal,
se producen episodios de graves hemorragias que se repiten sin razón
aparente.(Corp)
Las personas con una actividad de coagulación del 5 por ciento de lo
normal suelen padecer solo hemofilia leve.
Los síntomas ciento de la normal suelen padecer sólo hemofilia leve.
Los síntomas pueden abarcar:
Sangrado al interior de las articulaciones y el correspondiente dolor
y edema
Sangre en la orina o en las heces
Hematomas
Hemorragias de vías urinarias y digestivas
Sangrado nasal
Sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentales y
cirugía
Sangrado espontáneo
(Kessler, 2007).
25
2.2.10.4 Incidencias en cirugías dentales
Los episodios de hemorragia no provocada son muy poco frecuentes,
aunque la cirugía o las heridas pueden ocasionar una hemorragia
incontrolable, que puede llegar a ser mortal. (Carcao M, 2012).
La hemofilia más leve a veces no se diagnostica, aunque algunas
personas con una actividad de coagulación que oscila entre el 10 y el 25
por ciento de la normal pueden sufrir una hemorragia excesiva después
de una operación, una extracción dental o una herida importante.
Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la
vida cuando se presenten en respuesta a una cirugía o a un trauma.
Quienes padecen hemofilia deben evitar situaciones que pueden provocar
hemorragias. Deben ser muy cuidadosos con sus dientes para evitar las
extracciones.
Si quienes padecen formas más leves de hemofilia deben someterse a
extracciones de dientes o a otro tipo de cirugía, dependiendo de la
gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de factor
VIII o desmopresina (DDAVP) antes de extracciones dentales y una
cirugía con el fin de prevenir el sangrado.(Carcao M, 2012).
En un estudio a pacientes con hemofilia se les administraron 20 mg/kg de
ácido tranexámico y una infusión simple de factor VIII o IX, dependiendo
del caso, para llegar a un nivel del 30% del factor ausente, antes de la
extracción dental. Las complicaciones hemorrágicas no se diferenciaron
de la población normal, con lo que concluyeron que se puede realizar
extracciones con un menor disconfort para los pacientes.(Quintero Parada
E, 2004).
La aplicación de enjuagues de ácido tranexámico, son de gran utilidad, ya
que estos inhiben la fibrinólisis, (se recomienda dosis de 10 mil por 2
minutos, 4 veces al día, durante una semana). (Quintero Parada E, 2004).
26
Entre otros agentes tópicos que también están disponibles para el control
del sangrado, se encuentran la esponja de gelatina, el óxido de celulosa,
los tapones de fibrina o trombina y el colágeno. No se deben prescribir
analgésicos que contengan aspirina.(Quintero Parada E, 2004).
Es importante tener en cuenta que los pacientes hemofílicos
constantemente están sometidos a tratamientos de reposición o
transfusiones, con lo cual tienen mayor riesgo de ser contagiados por el
virus de la hepatitis o el sida, por lo que en la consulta se deben mantener
las medidas de profilaxis para evitar el contagio tanto de personal como
de otros pacientes que asistan a la consulta.(Quintero Parada E, 2004).
Es recomendable realizar el máximo de tratamiento durante la terapia de
reposición del factor deficitario. Recientemente se ha descrito un protocolo
de actuación para el manejo de los pacientes con hemofilia A.(Quintero
Parada E, 2004).
El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los
profesionales que se ocupan de la salud.
Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los
pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por
el temor a las hemorragias por el cepillado dental.(•Marisol Benito, 2004).
Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias
para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones
contando con la ayuda inmediata del hematólogo.(•Marisol Benito, 2004).
2.2.10.5 Los exámenes para diagnosticar la hemofilia A:
Actividad baja del factor VIII sérico
Tiempo de protrombina normal
Tiempo de sangría normal
Nivel normal de fibrinógeno
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado
27
2.2.11 HEMOFILIA B
Es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del factor
IX de coagulación de la sangre. Sin suficiente cantidad de este factor, la
sangre no se puede coagular apropiadamente para controlar el sangrado.
(MV, 2011).
La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al
cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma.
Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen
del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro
cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX.
Los hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal
forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso,
tendrán hemofilia B. La mayoría de las personas con hemofilia B son
hombres. (MV, 2011).
Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor IX, se considera una
portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a
sus hijos. Los niños nacidos de tales mujeres tienen un 50% de
probabilidad de padecer hemofilia B y las niñas tienen un 50% de
probabilidad de ser portadoras.(MV, 2011)
Todas las hijas de hombres hemofílicos son portadoras del gen
defectuoso.
Los factores de riesgo para la hemofilia B abarcan:
Antecedentes familiares de sangrado
Ser hombre
2.2.11.1 Síntomas
La gravedad de los síntomas puede variar y las formas graves se
manifiestan en forma temprana.
El sangrado es el síntoma principal de la enfermedad y, a menudo, se
observa por primera vez cuando el bebé es circuncidado.
28
Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando el bebé
comienza a gatear y caminar.
Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la
vida. Los síntomas primero se pueden presentar después de una cirugía
o una lesión.
La hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio.
Los síntomas pueden abarcar:
Sangrado dentro de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema
Sangre en la orina o en las heces
Hematomas
Sangrado excesivo después de la circuncisión
Hemorragia de vías digestivas y urinarias
Sangrado nasal
Sangrado prolongado a raíz de heridas, extracciones dentales y cirugía
Sangrado espontáneo.
(MV, 2011).
2.2.11.2 Incidencias en cirugías dentales
Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos
severos y moderados previamente preparados y autorizados por el
hematólogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las
hemorragias profundas.
Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Utilizar pre
medicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos
grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y
aprehensivos, la cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía
parenteral para evitar hematomas.
Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva. Los dientes
primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben
realizar con el menor trauma posible.
29
No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas,
hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con
gasa se realiza cada 30 minutos.
En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague
bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas
por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa
humedecida con el antifibrinolíticos por 20 minutos.
Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá
ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es
nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia por
vía oral.
Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura
con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual
tiene acción antifibrinolítica.
Las personas que nacen con déficit del factor VIII o que adquieren este
déficit con el tiempo mediante la formación de anticuerpos que lo
inactivan, necesitan la administración de factor VIII en determinadas
situaciones (antes de una cirugía, tras heridas o hemorragias graves).
2.2.12 DEFICIENCIA DEL FACTOR X
Es un trastorno causado por la presencia de muy poca cantidad de una
proteína llamada factor X en la sangre, lo cual lleva a problemas de
coagulación.(Kessler, 2007).
2.2.12.1 Causas
Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan
a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la
coagulación.
El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores de
coagulación.
30
Cuando falta uno o más de estos factores de coagulación, generalmente
hay una posibilidad más alta de sangrado.(Kessler, 2007).
La deficiencia del factor X a menudo es causada por un defecto en el gen
de dicho factor que se transmite de padres a hijos. Esto se denomina
deficiencia hereditaria del factor X.
El sangrado varía de leve a intenso. La deficiencia del factor X también se
puede desarrollar debido a otra afección o uso de medicamentos,
denominada deficiencia del factor X adquirida, la cual es común. (Kessler,
2007).
Puede ser causada por falta de vitamina K, amiloidosis, enfermedad
hepática grave y uso de fármacos para prevenir la coagulación
(anticoagulantes como warfarina y Coumadin).
Algunos bebés nacen con deficiencia de vitamina K. Ver
también: sangrado por deficiencia de vitamina K en recién nacidos, las
mujeres con deficiencia del factor X pueden tener sangrados menstruales
profusos y hemorragias después del parto. Los niños recién nacidos que
padecen esta enfermedad pueden presentar sangrado más prolongado de
lo normal después de la circuncisión.(Kessler, 2007).
La deficiencia del factor X afecta a 1 de cada 500,000 personas.
2.2.13 DEFICIENCIA DEL FACTOR XI
Las personas con deficiencia de factor XI pueden necesitar una terapia
específica para intervenciones quirúrgicas, accidentes y extracciones
dentales.
Existen varios tipos de terapia disponible entre los que se incluyen plasma
fresco congelado, concentrados de factor XI, goma de fibrina, fármacos
antifibrinolíticos, desmopresina y posiblemente factor VII recombinante
activado. (Hemofilia, 2004).
31
Cada una tiene ventajas y riesgos que tienen que ser sopesados. El
concentrado de factor XI puede estar indicado en procedimientos con un
riesgo importante de hemorragias, especialmente en pacientes jóvenes
con deficiencia severa, pero su uso en pacientes mayores se ha
relacionado con fenómenos trombóticos.
Si se va a emplear plasma fresco congelado, es preferible obtener uno de
los productos viralmente inactivados.(Hemofilia, 2004).
2.2.13.1 Cuadro clínico y herencia
La deficiencia de FXI se distingue clínicamente de las hemofilias A y B por
la ausencia de hemorragias articulares y musculares espontáneas y por
su incidencia en personas de cualquier sexo.
Fue identificada por primera vez en una familia judía. Dos hermanas
sufrieron hemorragias después de extracciones dentales y
amigdalectomía y su tío materno sufrió hemorragias después de una
extracción dental, pero tuvo una circuncisión infantil normal.(Hemofilia,
2004).
Las personas con una deficiencia severa de FXI (FXI: C inferior a 15 - 20
u/dl) generalmente corren el riesgo de hemorragias excesivas después de
una cirugía y lesión.
No obstante, paradójicamente, algunas personas con deficiencia severa
no tienen una tendencia hemorrágica.
En contraste con las hemofilias A y B severas, generalmente las
hemorragias espontáneas no son características, aunque pueden ocurrir.
(Hemofilia, 2004).
2.2.14 DEFICIENCIA DEL FACTOR XII (FACTOR DE HAGEMAN)
Es un trastorno hereditario que afecta a una proteína (factor XII)
involucrada en la coagulación de la sangre.(Kessler, 2007).
32
2.2.14.1 Causas
Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de reacciones que ayudan
a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de coagulación.
El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores de
coagulación. (El XII es un factor de coagulación en esta serie de
reacciones.)
Cada factor tiene una reacción que desencadena la próxima reacción. El
producto final de la cascada de coagulación es el coágulo de sangre.
Cuando falta uno o más de estos factores de coagulación, generalmente
hay una probabilidad más alta de sangrado.(Kessler, 2007).
Una deficiencia del factor XII no provoca que la persona afectada sangre
de manera anormal, pero la sangre tarda más tiempo de lo normal para
coagularse en un tubo de ensayo.
Generalmente no hay síntomas.
2.2.14.2 Pruebas y exámenes
La deficiencia del factor XII por lo regular se encuentra cuando se hacen
exámenes de coagulación para pruebas de detección rutinarias.
Análisis del factor XII
Tiempo parcial de tromboplastina ( TPT).
2.2.15 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Es el trastorno hemorrágico hereditario más común. Las epistaxis,
gingivorragias y metrorragias son las complicaciones más frecuentes.
Puede sospecharse el diagnóstico en pacientes con antecedentes de
hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos
sexos. (Quintero Parada E, 2004).
El tiempo de hemorragia es un parámetro fundamental para establecer el
diagnóstico, ya que está alargado en todos los casos. El TTPA puede ser
normal o alargado, dependiendo de la cantidad de factor VWF circulante.
33
La enfermedad de von Willebrand es causada por una deficiencia del
factor de von Willebrand, que ayuda a las plaquetas de la sangre a
amontonarse (aglutinarse) y adherirse a las paredes de los vasos
sanguíneos, lo cual es necesario para la coagulación normal de la sangre.
Existen varios tipos de la enfermedad de von Willebrand.(Quintero Parada
E, 2004).
El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de un trastorno
hemorrágico.
2.2.15.1 Síntomas
Sangrado menstrual anormal
Sangrado de las encías
Hematomas
Hemorragias nasales
Erupción cutánea
Nota: la mayoría de las mujeres con sangrado menstrual prolongado no
tienen enfermedad de Von Willebrand.(Quintero Parada E, 2004).
2.2.15.2 Historia clínica
En la historia clínica se debe interrogar sobre la fecha de inicio de eventos
hemorrágicos, comportamiento hemorrágico post extracciones dentales o
cirugías, en la mujer las características de cantidad y duración de sus
ciclos menstruales. (Chile).
En relación con sus antecedentes mórbidos consultar por enfermedades
hepáticas, tiroideas y renales así como antecedentes de anemia
ferropriva. Un elemento a destacar es sobre el antecedente de consumo
de drogas y medicamentos especialmente el uso de AINES que pueden
explicar la causa de la hemorragia.(Chile).
La aspirina y muchos otros fármacos utilizados para la artritis pueden
empeorar la hemorragia porque interfieren con la función de las
plaquetas. Quienes padecen el síndrome de Von Willebrand pueden
34
tomar paracetamol (acetaminofén) para calmar el dolor, ya que este
medicamento no inhibe la función de las plaquetas.(Chile).
2.2.15.3 Pruebas y exámenes
Los análisis de laboratorio pueden mostrar que la cantidad de plaquetas
es normal pero que el tiempo de sangría es anormalmente prolongado. El
tiempo de sangría es el tiempo que transcurre hasta que cesa una
hemorragia tras efectuar un pequeño corte en el antebrazo. (Corp).
Para llegar al diagnóstico, se puede efectuar un análisis para evaluar la
cantidad de factor Von Willebrand en la sangre. Como el factor Von
Willebrand es la proteína que transporta el factor VIII en la sangre, la
concentración del factor VIII en la sangre también suele ser baja.
Entre los exámenes que se pueden llevar a cabo para diagnosticar esta
enfermedad se cuentan:
Tiempo de sangría
Tipificación de la sangre
Nivel del factor VIII
Examen de agregación plaquetaria
Conteo de plaquetas
Prueba del cofactor de ristocetina
Pruebas específicas para el factor de von Willebrand
2.2.15.4 En cirugías dentales
En el pasado, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von
Willebrand y Hemofilia requería de transfusión y hospitalización
prolongada.
La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la
coagulación mejoró esta situación, pero existía el riesgo de infecciones
virales y la formación de inhibidores de los factores. En la actualidad los
productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo.
35
Las manifestaciones más comunes son las hemorragias orales
espontáneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u
otras intervenciones quirúrgicas bucales.
Si se presenta algún trauma o se programa una cirugía, se puede
suministrar crioprecipitado (DDAVP, por sus siglas en inglés) para elevar
los niveles del factor von Willebrand, con lo cual disminuye la tendencia al
sangrado. Además, plasma fresco o ciertas preparaciones del factor VIII
se pueden utilizar para disminuir el sangrado.
El objetivo es el control de la hemorragia, y para ello se intentarán
normalizar dos parámetros: el tiempo de hemorragia y la concentración de
factor VIII. Algunos subtipos de la enfermedad de von Willebrand no
responden al DDAVP, por lo que se debe determinar el subtipo antes de
confiar en el DDAVP en caso de sangrado significativo.
Además, se puede hacer un ensayo con el acetato de desmopresina
(DDAVP) antes de la cirugía para comprobar si aumentan los niveles del
factor de von Willebrand.
El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de
las hemorragias y la gravedad de la enfermedad en cada paciente.
La anestesia troncular se debe evitar por la posible formación de
hematomas. En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento
dental, el uso de ácido ε-aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado,
puede reducir la hemorragia preoperatoria. El ácido tranexámico (AMCA),
es otro agente antifibrinolítico sistémico; la dosis recomendada en cirugía
oral es de 15-25 mg/kg, tres veces al día.
Otras dosis recomendadas recientemente son del EACA, 60 mg/kg cada 4
a 6 horas y del AMCA 20-25 mg/kg cada 8-12 horas; pueden ser
administrados por vía oral, intravenosa o tópica.
Al igual que en la hemofilia, se puede administrar desmopresina (1-
deamino-8-D- arginina vasopresina), que es un análogo sintético de la
36
hormona hipofisaria antidiurética vasopresina. Una sola perfusión
intravenosa de DDAVP de 0,3-0,4 μg/kg, diluida en 50-100 ml de solución
salina, induce un rápido aumento (30 min) del nivel plasmático del factor
vWF, de 3 a 5 veces por encima del nivel basal.
En general las altas concentraciones de factor VIII y vWF se mantienen en
plasma por lo menos de 8-10 horas. Se pueden repetir cada 12 o 24
horas, si es necesario.
Este fármaco también está disponible en concentrados subcutáneo y de
administración intranasal, a dosis de 0,3 μg/kg Y 300 μg respectivamente,
lo cual puede ser de utilidad para el tratamiento en casa.
En un estudio se evaluaron altas dosis de DDAVP intranasal,
administrando 1,5 mg/ml, como profilaxis en procedimientos dentales, en
333 pacientes con hemofilia y enfermedad de von Willebrand tipo I.
El resultado fue catalogado como excelente o bueno en el 95% de los
casos. Los resultados demuestran eficacia y seguridad al utilizar el spray
intranasal con altas dosis de DDAVP para el control de episodios de
sangrado, en pacientes con niveles bajos de factor VIII, von WilIebrand, o
ambos.
El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los
profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y
odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores
de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el
cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevención y
motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias
complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo.
2.2.16 EXAMENES DE LABORATORIO
Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche
algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan
verificar u orientar su perfil de coagulación.
37
Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes.
2.2.16.1 Tiempo de protrombina (p.t o tiempo de quick):
Se define como el tiempo en segundos necesario para la formación del
coágulo después de la adición de calcio y tromboplastina al plasma. La
prueba mide la integridad de la vía extrínseca del sistema de coagulación
sanguínea. La principal aplicación clínica de la prueba es el control de la
anticoagulación oral con warfarínicos. (Medicentro)
El plasma debe ser separado de las células lo más rápido posible y
refrigerarlo si no es procesado inmediatamente, teniendo en cuenta que
su procesamiento debe hacerse antes de cuatro horas después de haber
tomado la muestra. (Medicentro).
Su procesamiento se puede hacer de forma manual o foto-óptico (RA-50).
(Medicentro).
Técnica: Incubar 0.2 ml de plasma a 37 grados, agregar 0.2 ml de
simplastin mezclar y cronometrar, hasta la formación de hilos de fibrina.
Resultado expresado en SEGUNDOS: Tiene el inconveniente de que
depende del reactivo utilizado; incluso un cambio en el lote de reactivo
puede alterar el tiempo de coagulación. (Fernández Álvarez C.).
Resultado expresado como RATIO: Es el cociente entre el TP del
paciente y el TP de un individuo normal. Es el más útil para usar en
condiciones normales. (Fernández Álvarez C.).
Resultado expresado como TASA: No tiene utilidad, pero se sigue
usando como vestigio histórico. Si se dice que un paciente tiene una
tasa de protrombina de un 50% equivale a decir que el tiempo que
tarda en coagular su plasma es igual al de un paciente normal con el
plasma diluido a la mitad. (Fernández Álvarez C.).
Resultado expresado como ratio internacional normalizado (INR):
38
Se usa en el tratamiento con anticoagulantes orales, y se hizo
necesario debido a la distinta sensibilidad de las tromboplastinas
comerciales usadas como reactivo.
Cada tromboplastina comercial tiene un índice de sensibilidad
internacional (ISI) que se obtiene al compararla con una
tromboplastina patrón de la OMS. El ISI interviene en el cálculo del
INR del modo siguiente: INR = RatioISI.
(Fernández Álvarez C.).
2.2.16.2 Tiempo de tromboplastina parcial activada (kptt, ptt, aptt)
Se define como el tiempo en segundos necesario para formación de
coágulo después de la adición de calcio y fosfolípidos al plasma citratado
pobre en plaquetas.
El PTT mide la integridad de la vía intrínseca de la coagulación,
encontrándose alargado también en coagulación
Intravascular diseminada, disfibrinogenemias, afibrinogrenemia,
hepatopatías severas, deficiencia de vitamina K, también es utilizado en
control de la anticoagulación con heparina. (Medicentro)
Su procesamiento se hace de forma manual o foto-óptico (Ra-50)
Técnica: Incubar por 2 min. Reactivo, agregar 0.1 mil del plasma,
incubar por 5 min, agregar el cloruro de calcio 0.1 mil cronometrar hasta la
formación del coagulo.
Valor de referencia: 25 - 39 segundos con una diferencia no mayor de
10 segundos con el control. En los recién nacidos es más largo y solo a
partir de los seis meses el resultado es similar al de los adultos.
Un valor es considerado crítico cuando el resultado es mayor de 70
segundos.
El PTT reemplaza el tiempo de coagulación que en la actualidad no tiene
ninguna utilidad clínica. (Medicentro).
39
Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor
normal varía entre 150.000 a 500.000 x mm3.
Tiempo de sangría: permite conocer la calidad de las plaquetas en su
función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.
Retracción del coagulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo
se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.
Tiempo de Coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su
tiempo normal va de 4 a 10 min.
TPT: Mide la vía intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima
de 5” con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.
TP: Mide la vía extrínseca y no debe estar por encima de 2.5” con
respecto al testigo; de lo contrario será patológico.
TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del
fibrinógeno en fibrina. Y no debe estar por encima de 2.5” con respecto al
testigo; de lo contrario sería patológico.
Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal
está entre 200 y 400mgs
Factor XIII: debe de estar presente
Es importante que el odontólogo y estomatólogo conozcan la enfermedad
y sus complicaciones, además deben ser capaces de explicar al paciente
cómo un buen cuidado dental minimiza el riesgo de la intervención.
El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención, comenzando por la
educación tanto del paciente como de los padres en relación con el
cuidado dental. Una buena higiene oral ayuda a reducir la hemorragia
gingival.
El uso de fluoruros, sellantes de fisuras, consejos en la dieta para
restringir el consumo de azúcar y una inspección dental regular a edades
40
tempranas son medidas importantes que favorecerán la vida del diente en
boca. Prevenir la enfermedad periodontal es también importante.
En el caso de que ya no se pueda realizar una pauta preventiva, sino que
haya que realizar tratamientos invasivos, debe considerarse la estabilidad
y el control de la enfermedad.
Es decir, el paciente debe tener su pauta de reposición de factor
deficitario, dependiendo del tratamiento a realizar, por lo que es
indispensable consultar con el hematólogo.
Para prevenir los hematomas en la realización de una radiografía dental,
o por el uso de aspiradores, se puede colocar espuma en la punta de la
goma o una gasa en los instrumentos.
La mayor parte de los tratamientos conservadores se pueden realizar sin
reposición del factor, aunque se recomienda el uso del dique de goma
para prevenir lesiones de los tejidos blandos. Los dientes primarios deben
ser extraídos en cuanto comiencen a moverse.
Cuando la radiografía revela sólo unión al tejido blando, hay que plantear
un programa de higiene, dos días antes de hacer la extracción. La cirugía
oral en pacientes con hemofilia requiere un manejo especial en
colaboración con el hematólogo.
La cirugía oral menor de los casos no complicados y que tengan niveles
estables del factor ausente, puede ser realizada por el dentista o un
cirujano oral, con la ayuda y asistencia del hematólogo.
Las cirugías mayores en pacientes que tengan inhibidores contra el factor
VIII, deben ser realizadas en un centro hospitalario.
Además, hay que realizar estudios complementarios de la coagulación y
de los niveles de los factores y niveles de hematíes.
Hay que comprobar si el paciente tiene inhibidores del factor VIII, para
determinar si el tratamiento de reposición será admitido.
41
Desde hace algunos años, se está administrando desmopresina
(DDAVP), en perfusión intravenosa continua de una solución isotónica de
50 ml, durante 15 min.
Como medida profiláctica para la cirugía dental ofrece buenos resultados,
reduciendo las complicaciones postoperatorias, por lo que se recomienda
la utilización de este fármaco para la prevención del sangrado en cirugía
menor. Zanon y cols, en un trabajo, realizaron extracciones en pacientes
hemofílicos y pacientes control.
2.2.17 VALORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es fundamental en el manejo de cualquier tipo de
paciente, los síntomas y signos que pueden sugerir enfermedad
hemorrágica pueden ser de dos tipos:
Los que se ven más frecuentes en las alteraciones de los factores de la
coagulación y aquellos que son más comunes en trastornos de la
hemostasia primaria, plaquetarios o vasculares y se conocen
generalmente como púrpuras o síndrome purpúrico.
En estos pacientes es importante realizar tratamiento dental preventivo
para minimizar la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Además se
debe realizar una buena historia clínica, ya que las enfermedades
sistémicas pueden agravar la tendencia al sangrado.
A continuación se mencionan algunas pautas que se deben seguir antes
del tratamiento dental:
Se debe realizar una historia clínica completa, que incluya:
Valoración de la condición médica del paciente, determinando la
necesidad de administrar profilaxis antibiótica.
Presencia de factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado.
Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral
42
2.2.17.1 Examen oral que determine:
Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;
Valoración del estado gingival
2.2.17.2 Analítica preoperatoria:
Hemograma: hematíes, leucocitos, plaquetas
Coagulación: tasa de protrombina, TTP, INR, tiempo de sangría
Se recomienda conocer el INR el mismo día de la intervención.
El rango terapéutico de IINR está entre 2-5; para la realización de cirugías
menores debe ser menor de 3,5, y el sangrado puede ser controlado con
medidas locales o tópicas, que ya han sido explicadas en apartados
anteriores. Pacientes con INR superior a 3,5 y con otros factores de riesgo
(coagulopatÍas, aspirina, enfermedad hepática), deben ser tratados en
ámbito hospitalario.
2.2.18 TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se recomienda utilizar sutura reabsorbible, para disminuir el riesgo de
sangrado, al no ser preciso retirar los puntos.
Después de la cirugía se puede utilizar un apósito de gasa con ácido
tranexámico, durante 20 minutos.
Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos cada 6 horas (7
días). En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda
paracetamol y/o codeína. (Medicentro)
Los procedimientos de operatoria dental pueden realizarse con un INR de
hasta 3. No se recomienda realizar ningún tratamiento en la cavidad bucal
con un INR superior a 3,5.
Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcan el riesgo
de hemorragia postoperatoria como: hielo, dieta blanda, evitar enjuagues
y cuerpos extraños intraorales, evitar hábitos de succión y evitar ejercicios
físicos violentos.
43
En todos los casos se recomiendan la interconsulta con el médico
responsable.
El odontólogo debe conocer los procedimientos simples para el control de
la hemorragia, como son el uso de esponja de gelatina, la celulosa-
oxidasa, el ácido tranexámico y los apósitos de colágeno, entre otros.
(Quintero Parada E, 2004).
El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa principal. A partir de
aquí, trataremos las alteraciones de la coagulación, según predominen en
la clínica los fenómenos trombóticos o hemorrágicos.
En caso de hiperfibrinólisis severa, y cuando el sangrado no responde al
tratamiento sustitutivo intenso, puede estar indicado el uso de
antifibrinolíticos a las dosis habituales (ácido traxenámico, amchafibrin,
caproamin).
Si predomina la trombosis, idifulminans o isquemia acral, tratamiento
anticoagulante con: Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10 UI/Kg/h
IV perfusión continua.
Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular cada 12 h (sólo en casos
de trombosis de grandes vasos, generalmente asociado a CID crónica, se
emplean dosis más altas, con el objetivo de alargar el PTTa 1,5 veces).
También puede valorarse (a comentar con hematología):
Proteína Ca recombinante.
Concentrados de ATIII (50 a 100 UI/Kg/24h).
Una respuesta adecuada se manifiesta por la detención de la hemorragia,
aumento del recuento de plaquetas y del fibrinógeno y una disminución
del DD, con recuperación de los test de coagulación.
Se debe tratar de mantener una cifra de plaquetas superior a
50.000/mm3, el fibrinógeno > 100 mg/dl, el INR < 2 y el TTPa 1,5 veces
inferior al normal.
44
2.3 MARCO CONCEPTUAL
La hemostasia es un mecanismo constituido por varios sistemas
biológicos interdependientes, cuya finalidad es conservar la integridad y
permeabilidad del sistema circulatorio; es decir, que el término hemostasia
significa prevención de la pérdida de sangre.
Los trastornos hemorrágicos son un grupo de afecciones en las cuales
hay un problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo.
Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y
prolongado después de una lesión.
La cirugía bucal es parte de la odontología que trata del diagnóstico y del
tratamiento quirúrgico y coadyuvante de las enfermedades, traumatismos
y defectos de los maxilares y regiones adyacentes.
El diagnóstico y el tratamiento adecuado de estos pacientes dependen del
conocimiento profundo de los mecanismos normales de la hemostasia y
de los análisis que estudian estos mecanismos.
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
45
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
46
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Revisando las alteraciones de los factores sanguíneos, evitaremos
procesos hemorrágicos en cirugías dentales.
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 Variable independiente: Alteraciones de los factores sanguíneos
2.6.2 Variable dependiente: Procesos hemorrágicos en cirugías
dentales.
47
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES Definición
conceptual
Definición
operacional
Indicadores Dimensiones
Variable Independiente Alteraciones de los factores sanguíneos
Define los diversos trastornos de los factores sanguíneos cualitativamente
Describe los diferentes signos y síntomas que se puede presentar en un paciente.
Empleando medidas y recomendaciones a seguir en caso de complicaciones hemorrágicas
Es una investigación que determina las características de cada alteración y las normas a seguir en las clínicas de cirugía.
Variable Dependiente Procesos hemorrágicos en cirugía dentales.
Describe las complicaciones específicas presentes en los casos clínicos.
Permite conocer los distintos procesos hemorrágicos presentes debido a las alteraciones de los factores de la coagulación ya sean genéticos o adquiridos
Para evitar complicaciones hemorrágicas mayores según el caso.
Para una cirugía exitosa es necesario conocer aspectos como: historia clínica, antecedentes y demás aspectos relacionados entre el paciente y complicaciones hemorrágicas.
48
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados
para llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios
exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda,
Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas
confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986),
quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y
explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de
estudio de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los
datos que se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros
componentes del proceso de investigación son distintos en estudios
exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. En la práctica,
cualquier estudio puede incluir elementos de más de una de estas cuatro
clases de investigación.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El nivel de investigacion se refiere al grado de profundidad conque se
abordo un objeto de estudio y el campo de accion. Se trata de una
investigacion ecploratoria, descriptiva y explicativa.
Investigación Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la
investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados
a nivel teóricos. (p.41)
Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998).
La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de
49
ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo,
principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por
medios impresos, audiovisuales o electrónicos. (p.6)
Investigación Exploratoria: Es aquella que se efectúa sobre un tema u
objeto desconocido o poco estudiado, por lo que sus resultados
constituyen una visión aproximada de dicho objeto, es decir, un nivel
superficial de conocimiento. Los estudios exploratorios se efectúan,
normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o problema de
investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes.
Los estudios exploratorios en pocas ocasiones constituyen un fin en sí
mismos, por lo general determinan tendencias, identifican relaciones
potenciales entre variables y establecen el 'tono' de investigaciones
posteriores más rigurosas" (Dankhe, 1986, p. 412).
Investigación Descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar
las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis.
(Dankhe, 1986). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de
vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se
selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas
independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se
investiga.
Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la
descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,
composición o procesos de los fenómenos” (p.35)
Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de
relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se
caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante
pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas
estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como
50
propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos
o variables.
Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los
hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este
sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la
determinación de las causas (investigación postfacto), como de los
efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus
resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de
conocimientos. (Investigación y comunicación, en C. Fernández-Collado y
G.L., Dankhe, 1976)
Investigación de Campo: En los diseños de campo los datos se obtienen
directamente de la realidad, a través de la acción del investigador.
Para la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (2001) la
investigación de campo es: El análisis sistemático de problemas en la
realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos, entender
su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o
predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos característicos de
cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en
desarrollo. Los datos de interés son recogidos en forma directa de la
realidad; en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos
originales o primarios. (p.5)
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo presenta un enfoque cualitativo en detalle los diversos tipos
de factores sanguíneos y sus alteraciones de naturaleza hemorrágica.
Se dispondrá de información de primer nivel de fuentes bibliográficas,
estadísticas y casos clínicos de los archivos disponibles que serán útiles
para alcanzar los objetivos planteados en el presente estudio.
51
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Libros de tratado de fisiología
Libros de cirugía maxilofacial
Publicaciones de artículos relacionados en la web
Revistas científicas
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la
concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos
del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de
fundamentación del problema en el que el investigador descubre la
pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra
el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado.
La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el
investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de
investigación.
Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre
nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar
nuestro problema de investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación.
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la
finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro
objeto de investigación.
52
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma
forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a
nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una
conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase
anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de
nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al
objeto del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a
prueba? ¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más
ricos y que se ajusten más a nuestro tema de investigación?
Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de
estudio? ¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de
la investigación?
Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual
y operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por
cada una de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas?
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde
qué perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las
más adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el
momento en el que decidimos si resulta más conveniente pasar una
encuesta o "hacer un grupo de discusión", si debemos construir una
escala o realizar entrevistas en profundidad. Y debemos explicar además
cómo vamos analizar los datos que recojamos en nuestro estudio.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más
atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de
forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do
previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la
finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o
verificar relaciones entre variables.
53
Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de los
datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el
investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un
determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el
contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores
enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la
misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla
llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica
clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber
ineludible para cualquier investigador.
54
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en la presente investigación
concluimos en que el odontólogo debe tener conocimientos básicos, para
identificar las alteraciones de los factores de la sangre, así poder tratar a
este tipo de pacientes y evitar posibles hemorragias durante una cirugía
dental.
La identificación oportuna de las alteraciones de los factores de la sangre
incide en el control de hemorragias durante las cirugías dentales.
Los exámenes de hemograma son de gran ayuda en las investigaciones
de los trastornos hemorrágicos, mediante un estudio clínico y de
laboratorio muy cuidadoso, para así prevenir cualquier complicación.
Un correcto análisis acerca de cómo inciden las alteraciones de los
factores sanguíneos en cirugías de los factores sanguíneos y sus
incidencias es beneficioso en el tratamiento del paciente puesto que el
odontólogo debe tener el entendimiento necesario de las manifestaciones
clínicas de los trastornos hemorrágicos, a fin de proporcionar un mejor
tratamiento odontológico al paciente y evitar complicaciones no deseadas.
55
6. RECOMENDACIONES
Disponer de la historia clínica, exámenes de laboratorio y antecedentes
del paciente para así diferenciar si se trata de una alteración de tipo
hereditaria o adquirida.
Al momento de la profilaxis dental o intervenciones quirúrgicas, el
paciente no debe presentar infección activa.
Administrar antibióticos profilácticos tras la cirugía para prevenir la
infección postoperatoria, que pueda dificultar el control del problema
hemorrágico.
Evitar el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar
acetaminofén.
Informar al paciente acerca de su estado de salud, tratamiento a seguir,
explicándole que con un cuidado dental apropiado y medidas profilácticas,
la intervención del odontólogo será menor, reduciendo el riesgo de
posibles complicaciones hemorrágicas.
Consultar con el hematólogo que lleva el caso del paciente antes de
realizar cualquier tratamiento.
Elaborar una guía a seguir durante el tratamiento del paciente debido a
que la propensión al sangramiento profuso hace de estas personas un
grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las
complicaciones trans y post-operatorias y así poder realizar un correcto
diagnóstico de la enfermedad y un plan de tratamiento adecuado.
56
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58
AN
EX
OS
59
CUADRO 1
Síntomas hemorrágicos de las deficiencias poco comunes de los factores
de la coagulación.
Fuente: Registro internacional de trastornos hemorrágicos raros (RBDS)
60
CUADRO 2
Cascada Enzimática de la Coagulación.
Fuente: Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos
Kustner E, López J. Hemostasia y tratamiento odontológico.
61
CUADRO 3
Asociación entre diversas variables categorizadas y la presencia de
hemorragia transquirúrgica en 170 pacientes con algún tipo de cirugía
electiva.
Fuente: biblioteca virtual scielo.org.mx
62
CUADRO 4
Valores normales de los resultados de las pruebas de coagulación
Fuente: Gustavo Kruger Cirugía Buco Maxilofacial / quinta edición.
PRUEBA VALOR NORMAL
Tiempo de coagulación 5 a 15 minutos
Tiempo de protrombina (TP) 70% a 100% de lo normal, 11 a
12,5 segundos
Tiempo de Tromboplastina parcial
(TTP) (activado)
30 a 45 segundos
Tiempo de generación de
tromboplastina (TGT)
8 a 12 segundos
Recuento plaquetario 150.000 a 300.000 por mm3
Retracción del coagulo El coagulo de un individuo normal
se va a reducir a la mitad de su
masa original dentro de una hora
después de coagular y esta
contraído totalmente para las 24
horas.
Tiempo de sangría 2,5 a 9,5 minutos
Prueba del torniquete Hasta 5 petequias en un círculo de
3,25 cm al cabo de 5 minutos de
presión intermedia entre las
presiones sistólica y diastólica.
Fibrinógeno 170 a 410 mg/100 ml
Lisis del coagulo de sangre entera
diluida
No hay lisis dentro de las 2 horas
Prueba de la lisis de la
euglobulina
No hay lisis dentro de las 2 horas
63
CUADRO 5
Pruebas de detección para las deficiencias de los factores de
coagulación.
Fuente: Gustavo Kruger Cirugía Buco Maxilofacial / quinta edición.
DEFECTO Tiempo de
coagulación
Tiempo de protrombina Tiempo de
tromboplastina
parcial
Tiempo de
generación de
tromboplastina
Factor I Normal/prolongado Normal/prolongado Prolongado Normal
Factor II Normal/prolongado prolongado Prolongado Normal
Factor V Normal/prolongado prolongado Prolongado Prolongado(plasma
solamente)
Factor VII Normal prolongado Normal Normal
Factor VIII Prolongado Normal Prolongado Prolongado(plasma
solamente)
Factor IX Normal/prolongado Normal Prolongado Prolongado(suero
solamente)
Factor X Normal/prolongado Prolongado Prolongado Prolongado(suero
solamente)
Factor XI Normal/prolongado Normal Prolongado Prolongado(suero y
plasma)
Factor XII Prolongado Normal Prolongado Prolongado(suero y
plasma)
Factor XIII Normal Normal Normal Normal
+Factor 3
plaquetario
Normal Normal Normal Prolongado(sustituc
ión de plaquetas)